Microbiología

ACTINOMYCES

Es un genero de bacterias Gram positivas que suelen vivir de manera natural en la boca. las vías
respiratorias y el tracto intestinal. Aunque generalmente no cause problemas pueden provocar
infecciones si entran a tejidos profundos a través de una herida o ruptura de la piel. Una de las
infecciones mas comunes causada por ACTYNOMYCES es la actinomicosis.

ACTINOMICOSIS: Es una infección crónica pseudotumoral (Tumor no benigno) localizada pero

progresiva de origen endogeno y no contagiosa caracterizada por la formación de abcesos
crónicos y masas de tejido inflamatorio a menudo en la cara y el cuello, pero hay casos donde
se presenta en lugares como el abdomen o la pelvis. Esta bacteria tiende a formar filamentos
largos y ramificados lo que le da una apariencia similar a un hongo bajo el microscopio, pero es
una bacteria.

Las manifestaciones se ven de acuerdo a la región afectada

-Cervicofacial: Es la forma más común (representa el 50-70% de los casos) y afecta la cara y el
cuello, a menudo después de una infección dental

-Torácica: Afecta los pulmones y el área alrededor del pecho esta representa aproximadamente
entre el 15-20% de los casos

Abdominal: Afecta el abdomen a menudo después de una cirugía o infección gastrointestinal

representa del 10-20% de los casos

-Pélvica: Asociada con el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) en mujeres (10-20%)

AGENTE ETIOLOGICO

Esta enfermedad es causada por un grupo de bacterias Gram positivas pertenecientes al

género Actinomices Las bacterias que agrupa esta familia se caracterizan por ser de formas
bacilares filamentosas ramificadas o no, con alguno de sus extremos dilatados y con tendencia
a fragmentarse en elementos cocoides o bacilares. Por lo que su largo es variable.

Son organismos anaerobios y anaerobios facultativos

Se tiñen con la tinción de Gram no son acido alcohol resistente son inmóviles y no esporulados
y pueden poseer delicadas fibrillas extracelulares

FAMILIA ACTINOMYCETACEAE (nombre de la familia al que pertenece

actinomyces
el G.Actinomyces)
Actinobaculun,
Arcanobacterium Se ubican los géneros
Mobiluncus
El género actimomyces es el que tiene mayor interés como posible
Varibaculun patógeno y en él se ubican varias especies a saber. A.Israelii,
A.naeslundi, A.viscosus A.odontolyticus y hasta cuarenta especies más
FilifactorPropioniba
.Estos microorganismos forman parte de la microbiota oral dominante
cterium
El género Propionibacterium contiene a P Propionicu y P.acne ,
Trueperella
conforman un género diferente y pertenecen a otra familia porque
tienen la característica de producir ácido propionico como consecuencia del metabolismo de
los hidratos de carbono El Ppropionico se lo encuentra como integrante del ecosistema oral EL
P acné es responsable de la alteración cutánea de ese nombre

Como ya se ha dicho el habitad normal de todos estos gérmenes es la cavidad bucal en especial
las zonas con baja tensión de oxígeno, como por ejemplo el surco gingival. Las bolsas
periodontales los cálculos dentales, las cavidades cariosas los capuchones que recubren los
tercios molares, las zonas periimplantarias y las criptas amigdalinas estos microorganismos
pueden formar biofilm o placa in vitro también se los aísla del tubo digestivo y de la vagina
aunque se cree que el foco primario siempre es la boca.

Los identificados con mayor frecuencia son pacientes con manifestaciones clínicas de
actinomicosis. Son en orden de frecuencia decreciente A,israelii A, odontoliticus P propionicus
Aviscosus A, naeslundii

Estos microrganismos se encuentran con cierta frecuencia junto con otros, también
pertenecientes a la microbiota normal de la boca o de otras regiones donde asciende la
enfermedad puede ser considerada una infección mixta asociada en la que las bacterias
actuarían sinérgicamente los microorganismos que se han identificado como asociados en las
localizaciones cervicofaciales corresponden a los generos Haemophilus capnocylophaga y
actinobacillus .

FACTOR DESENCADENANTE DE LA ENFERMEDAD

Dado que estos géneros forman parte de la biota bucal es necesario que exista un factor
desencadenante para que se inicie la enfermedad. Estos factores siempre son

-Trauma o cirugía: Las bacterias actinomices suelen causar infecciones cuando se introduce en
tejidos profundos a través de heridas, traumatismos o procedimientos quirúrgicas

-Mala higiene oral: La falta de cuidado en la higiene bucal puede llevar a infecciones dentales o
faciliten la invasión bacteriana

-Inmunosupresión: Personas con sistema inmunológico debilitados son más susceptibles a

desarrollar esta infección

. Uso prolongado de dispositivos médicos: Como dispositivos intrauterinos (DIU) que puede
facilitar la entrada de las bacterias

Entre los traumas constantes se destacan el efecto del roce de una cavidad cariosa persistente,
el trauma por dientes en mal posición, las restauraciones desbordantes, la enfermedad
periodontal avanzada y una periodontitis de los terceros molares entre otros. Los tejidos
inflamados o con soluciones de continuidad facilitan la invasión por parte de estos gérmenes

EPIDEMIOLOGIA

La actinomicosis es una enfermedad de distribución global, pero es más común en áreas donde
la atención dental y la higiene son deficientes. La actinomicosis es más común en hombres que
en mujeres, posiblemente debido a una mayor prevalencia de hábitos como el consumo de
tabaco y alcohol que afectan la higiene oral puede afectar a cualquier edad y en cualquier
época del año. Los casos más tempranos que se dan son los seis años y otros se presentan a
una edad avanzada. La enfermedad, en general, excluye a los lactantes y a los niños que
atraviesan la primera infancia. se la considera una enfermedad rara debido a su baja incidencia
sus síntomas pueden confundirse con otra enfermedades dificultad para diagnosticar .
CLÍNICA

Las localizaciones más frecuentes son a nivel de la cabeza y el cuello, le siguen en orden
decreciente las formas que asientan en el tórax y las regiones abdominal y pelviana, entre
otras. La incidencia de las formas que se observan en el sector cefálico se aproxima al 65% de
los casos. En esta zona pueden presentarse manifestaciones intra orales y extra orales. Entre
las segundas la ubicación más común es en el área subangulomandibular, le siguen el área
geniana, submentoniana ocular, tempo rofacial, los ganglios, las glándulas salivales, los senos
maxilares y las fosas nasales

Actinomicosis cervicofacial la forma más común conocida como mandíbula leñosa se

caracteriza por la aparición de una masa dura y no dolorosa en la mandíbula o cuello, que
eventualmente puede volverse dolorosa con el tiempo. se desarrollan fistulas que drenan pus
A veces adquiere el aspecto de un granuloma ulcerado o excepcionalmente el de un nódulo,
cuando aún no se ha reblandecido. Se propaga por contigüidad, de manera excepcional por vía
sanguínea en general no hay compromiso ganglionar a pesar de se han descrito casos de
enfermedad en esos órganos Cuando se localiza en el Angulo mandibular el trismus es un
síntoma temprano si no se establece el diagnóstico correcto cuanto antes, pueden quedar
cicatrices muy visibles

Cuando el enfermo a sido medicado con antibióticos en la creencia de tratarse de un absceso

peri dentario común, el cuadro clínico no es típico y se dificulta su diagnostico

La patología que solo afecta la región intra oral puede asentar en la encía, en la lengua en las
amígdalas, en tejidos periimplantarios y en absceso periodontales. Además, se ha demostrado
la participación de Actinomyces en caries abscesos periapicales como se ha demostrado que en
ciertas condiciones in vitro el citoplasma se calcifica puede formar calculo dental e incluso
salival

Actinomicosis torácica: Afecta principalmente los pulmones. Pero puede extenderse a la pleura
y a pared torácica presenta signos como tos crónica dolor torácico fiebre y pérdida de peso.
puede simular una tuberculosis o un carcinoma pulmonar la invasión de la pared torácica
puede llevar a la formación de trayectos fistulosos puede estar relacionado con la aspiración de
secreciones orales o trauma o cirugía en la región torácica

Actinomices abdominal: Es la menos común y afecta principalmente al apéndice ciego se

presenta con dolor abdominal crónico. fiebre. pérdida de peso y algunos casos con obstrucción
intestinal. La formación de abscesos y trayectos fistulosos que drenan pus hacia la superficie de
la piel es normal esto se debe a una cirugía abdominal previa, o apendicitis

Actinomicosis pélvica: Afecta principalmente a mujeres a consecuencia del trauma que

producen los dispositivos intrauterinos (DIU) presenta dolor pélvico crónico y síntomas
ginecológicos como sangrado vaginal anormal que a veces es confundido.

La actinomicosis que compromete algunos de estos sitios, en especial las zonas cervicofaciales
y torácica, puede diseminarse hacia el sistema nervioso central y originar abscesos cerebrales o
meningitis en esta región provocando dolor de cabeza. Confusión, convulsiones y otros signos
neurológicos focales.
FACTOTES DE PATOGENICIDAD

Los microorganismos del género actinomyces no producen toxinas y elaboran pocas enzimas,
por lo que su acción patógena se debe a su capacidad de adherirse a la superficie dentaria a
través de fibrillas extracelulares y a la producción de una matriz cuando hay hidratos de
carbono en el medio. Se forma un homopolímero que es una cadena de monómeros que es
capaz de activar el complemento. También está comprobado que existen fenómenos de
congregación bacteriana que son microorganismos que forman o formaran la segunda capa
sobre aquellos que están previamente adheridos a la película pudiendo ser homotipica o
hetero típica. Estos son más difíciles de fagocitar. Poseen escasa actividad proteolítica( la
proteólisis es la degradación de las proteínas por acción del sistema proteolítico de las
bacterias ácido lácticas produciendo pequeños péptidos y aminoácidos libres) produciendo
ácidos. En trabajos realizados in vitro se ha demostrado que tienen actividad osteoclástica
(proceso del cuerpo de descomponer el hueso para volver a construirlo).

Estas patogenizan como consecuencia de un traumatismo, los tejidos necrosados les brindan
las condiciones óptimas de desarrollo y allí actuarían compitiendo por los nutrientes con las
células del hospedador.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA

Generan poca respuesta inmune, son poco antigénicos. Se realizan pruebas de inmunodifusión
en gel de agar para diferenciar especies.

La inmunofluorescencia, ha permitido separar especies y serotipos. Está prueba se basa en los

antígenos, principalmente polisacáridos, de las paredes celulares.

ANATOMIA PATOLOGICA

Lo más típico es la formación de granos. Al realizar el examen histopatológico se comprueba

que estos consisten en verdaderas micro colonias. El centro del grano se ve violáceo (color
violeta) tanto en técnicas de Gran para tejidos como con la tinción de hematoxilina-cosina. Así
podemos apreciar en la zona delicados filamentos bacilares dispuestos en forma radiada, lo
que explica el nombre al microorganismo (actino: rayos) --Estos filamentos se mantienen
unidos por fosfato de calcio. Alrededor de esta zona central hay otra acidófila, de color rojizo
Que corresponde a las clavas, constituidas por proteínas y diversas sales; se trata de una
respuesta del organismo u hospedador. Se cree que es un complejo antígeno-anticuerpo.

La histopatología es útil pero no permite establecer la diferencia de géneros necesaria para

saber si se trata de un actinomyces o una nocardia. Estás provocan un cuadro clínico
indistinguible, pero son sensibles a antibióticos. No todas las especies de Actinomyces son
capaces de estimular la formación de granos. De tal forma, la ausencia de estos no excluye el
diagnóstico de esta enfermedad.

CULTIVOS

Siendo microorganismos de desarrollo lento algunos los llaman gérmenes exigentes debido a
que no todos crecen igual en los mismos medios. Se aconseja utilizar bacterias constituidas
por distintos medios de cultivo enriquecidos y en condiciones de anerobiosis, debiendo ser
incubados a 37° C cómo mínimo durante 15 días. Hay quienes aconsejan esperar hasta 4
semanas antes de descartarlos como negativos. Salvó A. viscosus, los demás microorganismos
del género Actinomyces son catalasa-negativos.
DIAGNÓSTICO

Primero debe hacerse un minucioso examen clínico, con interrogatorio exhaustivo, que permita
verificar causas predisponentes y desencadenantes.

La palpación de los ganglios posibilita un primer diagnóstico diferencial con otras lesiones que
se acompañan de aumento del volumen ganglionar.

Es conveniente solicitar un estudio radiográfico, lo que permitirá evaluar el compromiso óseo.

Si ya existen fistulas, el diagnóstico clínico es más fácil, pero como en otras enfermedades
infecciosas, el diagnóstico etiológico es el único de certeza.

Para las localizaciones cervicales debe obtenerse pus, ya sea a partir del drenaje de las fistulas
o por punsion-aspiracion de la zona reblandecida ; la recolección y el traslado de la muestra
debe ajustarse a las normas establesidas.

El diagnóstico de laboratorio se basa en el examen directo del material. Primeramente, debe

observarse macroscópica mente el pus para detectar la presencia de granos y si se los
encuentra, habrá que realizar los preparados aplastándolos entre dos portaobjetos. Si no hay
granos, se hace un extendido con el pus, y se lo colorea con la técnica de Gram. Es aconsejable
realizar otros preparados con técnicas de ácido resistencia y para microorganismos ácido-
alcohol resistentes con el fin de diferenciarlos de otros actinomycetales, como Nocardia, y de
las micobacterias.

Cómo estos gérmenes pertenecen al mismo orden, son morfológicamente similares. Si se

confirma que se trata de microorganismos grampositivos, el material conveniente diluido o si
son granos, lavado (en varios cambios de agua destilada estéril). Se inocula en 3 o 4 tubos que
contengan agar blando-infusión de cerebro-corazón.

Otro tubo con este medio se puede suplementar con suero y conviene utilizar medio de
trioglicolato. Se incuba por espacio de 7 a 15 días y se examina periódicamente para apreciar
las colonias. Estás asientan lejos de la superficie del medio de cultivo, por ser anaerobias. Se
trata de colonias compactas y blancas. También es aconsejable sembrar en cajas de petri que
contengan Agar cerebro-corazón y agar sangre e incubar en jarra de anaerobiosis; estás deben
examinarse con el microscopio a las 24 o 48 horas para ver si hay desarrollo de micro colonias,
que pueden ser muy características .

El agar sangre A. odontolyticus produce colonias pigmentadas de color rosado y a-hemolisis,

característica que permite diferenciarlo de otros gérmenes de este género.

Estos pasos conducen al diagnóstico de la enfermedad; si se quiere tipificar la especie, habrá

que me recurrir a diversas pruebas bioquímicas, a la inmunofluorescencia.

Las técnicas de biología molecular son otros recurso, Esto solo tiene un interés epidemiológico
o de investigación puesto que para el tratamiento lo único imprescindible es el diagnóstico del
género.

El antibiograma no arroja datos concluyentes; por otra parte, ya se conoce la sensibilidad de

estos microorganismos. Si no responden a los antimicrobianos, es por qué el esquema que se
está usando no tiene en cuenta la dosis correcta y el plazo en qué deben administrarse.
NOCIONES DE TRATAMIENTO

Son particularmente sensibles a las penicilinas, a las Amoxicilinas o a otros antibióticos que
actúen sobre la pared celular como las cefalosporinas.

En los pacientes alérgicos a la penicilina puede usarse eritromicina.

Lo importante es que la actinomicosis responda a dosis de antimicrobianos más elevadas que

las usadas para otros procesos purulentos, su tiempo de administración debe ser bastante
prolongado. Esto se debe a la dificultad del antibiótico para alcanzar el centro del grano.

En nuestro medio para las manifestaciones cervicales se han obtenido buenos resultados con
tratamientos de un mes a un mes y medio, en ocasiones asociando el antimicrobiano con algún
otro específico para gérmenes anaerobios estrictos como el metronidazol.

Debe aprovecharse el momento en que el paciente está bajo tratamiento específico para
eliminar las causas predisponentes, si es que está aún persisten.

Muchas veces es necesario recurrir a la eliminación quirúrgica de los focos de necrosis para
acortar y favorecer el tratamiento.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

La evolución y pronostico de la actinomicosis dependen de gran medida de la detección

tratamiento temprano.

Evolución: Lenta y progresiva .Sin tratamiento la infección puede extenderse a tejidos

adyacentes incluyendo huesos y órganos formando fistulas y abscesos

Complicaciones: Si no se trata puede causar osteomielitis abscesos extensos y en casos graves

sepsis

Pronostico:Historia clínica y examen fisico cultivo microscopia estudios de imagen tomografías

computalizadas y biopsia

PREVENCION

Cómo se trata de una enfermedad endógena que obedece fundamentalmente a los

microorganismos que forman parte del microbiota dominante, los esfuerzos deben dirigirse a

- disminuir la localización por estos gérmenes.

 A tal efecto, es necesario tratar las caries
 -mejorar la enfermedad periodontal
 -evitar la sobrecarga por lo más biológicas que resulte posible
- enseñar técnicas adecuadas de higiene.

Lo que es imposible evitar son los dientes en mal erupción o las extracciones laboriosas que
estos provocan.

Si es necesario realizar otro tipo de intervenciones, incluso de cirugía general, en la que el

paciente es intubado a través de la boca, es imprescindible que este se encuentre en
condiciones de salud, De esta forma, se evitará la vehiculizarían de estas bacterias a otras zonas
del organismo.