MICROBIOLOGIA DE LOS PROCESOS ENDODÓNTICOS DR.

MICROBILOGIA DE LOS PROCESOSO ENDODÓNTICOS

La endodoncia es la disciplina que estudia las enfermedades de la pulla dentaria y

mantiene una estrecha relación con la microbiología. La pulpa dental es un tejido conjuntivo que

se encuentra en el interior de una cámara de dentina y se relaciona con el área periapical a través

del agujero apical. La porción coronal del diente está recubierta de esmalte y la porción radicular,

de cemento. La integridad del esmalte y de la dentina protege la pulpa y constituye una barrera

física que no obstante, al estar encerrada en su interior, le impide la distensibilidad.

Por otra parte, a través del agujero apical, la pulpa presenta una limitada comunicación

vascular y nerviosa con el resto del organismo. Estos dos hechos, junto con la ausencia de una

circulación colateral eficaz, determinan una importante dificultad para la reparación de los

distintos cuadros inflamados que tienen lugar en la pulpa. El tratamiento endondóntico, cuyos

objetivos finales son eliminar los microorganismos en los conductos radiculares e impedir la

contaminación de los tejidos periapicales mediante una obturación eficaz.

ETIOLOGÍA
Las principales causas que pueden alterar las barreras que protegen la pulpa dental son

endógenas y exógenas.

Endógenas: enfermedades generales como la diabetes, la hipofosfatemia u otros procesos

idiopáticos pueden ocasionar una lesión pulpar.

Exógenas: son las más prevalentes y pueden clasificarse en: físicas, químicas y

microbianas. En este último, caso la microbiota oral, es la que causa más frecuentemente agresión

en la pulpa dental, para ello se necesita una puerta de entrada que permita infectarla.

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN ENDODÓNTICA

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A pesar de la protección natural que posee la pulpa dental, algunas bacterias pueden

invadirla, aunque normalmente, las defensas del hospedador detienen el proceso infeccioso. El

cuadro clínico y la gravedad de estas infecciones están relacionados con la interacción entre la

microbiota, presente en los conductos radioculares y en la cámara pulpar tras la infección

bacteriana, y la respuesta defensiva del hospedador.

 Vías de invasión microbiota: las principales vías de acceso a través de las cuales los

microorganismos pueden llegar a la pulpa dental o a los tejidos apicales y ejercer su

acción patogénica son las que se indican a continuación.

 Comunicación directa de la cavidad oral con la pulpa.

Lesión por caries,
Facturas dentales
Grietas o fisuras del esmalte
Maniobras operatorias

 Túbulos dentinarios: La causa más prevalente de infección de la pulpa dental es la

comunicación con la dentina cariada a través de los túbulos dentinarios.

 Vía periodontal: En las enfermedades periodontales puede producirse la destrucción del

aparato de inserción del diente. Si la pieza afectada presenta un conducto lateral o un

conducto en el techo de la furca en los dientes multirradiculares o la profundidad de la

bolsa periodontal alcanza la proximidad del agujero apical, puede irritarse o contaminarse

la pulpa dental, con su consiguiente inflamación. Estas lesiones pulpares tienen unas

implicaciones importantes clínicas, debido a la dificultad de su diagnóstico.

 Filtraciones marginales de las restauraciones: Se producen a través de la interfase

existente entre el material de restauración y el diente.

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 Contigüidad: la infección apical en dientes adyacentes, las alteraciones óseas como la

osteítis y la osteomielitis y la presencia de quistes en áreas apicales en el propio diente

conducen con frecuencia a la necrosis pulpar.

 Anarcoresis: es el mecanismo por el cual las bacterias pueden colinizar e infectar la

pulpa dental a través del torrente circulatorio. No obstante, para que dicha infección se

produzca, debe existir un proceso inflamatorio en el tejido pulpar que incapacite a los

mecanismos de defensa y que posibilite las condiciones necesarias para la colonización

bacteriana.

 Agresión microbiana: La agresión bacteriana del tejido pulpar es responsable de la

aparición de un proceso inflamatorio que dependerá, entre otros aspectos de las

características de los microorganismos.

 Factores que afectan a la colonización: entre ellos caben destacar:

Puerta de entrada y dosis infecciosa: el número de bacterias que colonizan la pulpa

dental será mayor según aumente el tamaño de la puerta de entrada a la infección. Esta

será aguda si la infección se produce por un gran número de bacterias en un tiempo corto

y por el contrario, será crónica, si la puerta de entrada es pequeña y el período de tiempo,

largo.

Adherencia y proliferación local: Las características morfoestructurales de la

cámara pulpar y de los conductos radiculares, al encontrarse las bacterias protegidas

frente a los mecanismos de arrastre y frente a la acción del sistema inmunitario, debido al

compromiso vascular que sufre el tejido pulpar, ofrecen unas condiciones ideales para la

adhesión y la proliferación bacteriana.

 Factores que afectan a la capacidad de producir daño.

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Las alteraciones ocasionadas en el tejido pulpar son el resultado de la acción lesiva, entre

otros factores, de exotoxinas, endotoxinas, enzimas y metabolitos. Un buen número de

bacterias involucradas en los procesos pulpares y periapicales poseen estos elementos de

virulencias.

Respuestas de hospedador

Si la microbiota, acceden a la pulpa dental por cualquiera de las vías expuestas

anteriormente, se produce como resultado de una inflamación de la pulpa, conocida como

pulpitis. Esta puede ser reversible o irreversible, aspecto que dependerá básicamente de la

repuesta defensiva del hospedador, por un aparte y de la capacidad infecciona de las

bacterias.

La respuesta del hospedador frente al a agresión microbiana se basa, en primer lugar, en el

depósito de dentina terciaria de Kutler. Dentro de la pulpa en las primeras etapas de la

infección, puede tener lugar una respuesta inflamatoria aguda con predominio de la

fagocitosis. Posteriormente, puede sobrevenir una respuesta inflamatoria crónicas con

reacciones inmunitarias asociadas.

El aporte vascular del tejido pulpar tiene lugar a través del agujero apical. Si se desarrolla

una inflamación amplia, puede tener lugar una necrosis pulpar. Una vez que la pulpa ha

claudicado, las defensas del hospedador tienen poca influencia en las posteriores

interacciones microbianas que se produzcan dentro de los conductos radiculares.

BACTERIOLOGÍA DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS ENDODÓNTICOS

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Con el desarrollo de las técnicas para bacteriología anaerobias, la identificación de

especies anaerobias en las muestras pulpares se ha convertido en algo no solo posible, sino

frecuente. Bystron y Sundqvist informaron que las especies más prevalentes pertenecían a los

géneros Fusobacterium, bacteroides y peptostreptococcus y que eran anaerobias, más del 90%

de las cepas aisladas. Los trabajos posteriores en este campo coinciden en términos generales,

con estos datos. Dado que cualquier bacteria localizada en la cavidad oral, las vías

respiratorias altas, los senos paranasales, la nasofaringe o el tubo digestivo puede acceder a la

pulpa dental, podría pensarse que las bacterias implicadas serna numerosas.

Esto es cierto solo en parte debido a que determinadas especies bacterianas no se pueden

reproducir en los conductos radiculares y otras pierde su patotenidad al cambiar las

condiciones fisicoquímicas y nutricionales. No obstante, estas nuevas condiciones

ambientales favorecen a ciertos patógenos facultativos que encuentran unas condiciones

ambientales favorecen ciertos patógenos facultativos que encuentran unas condiciones ideales

para desarrollar su patogenicidad.

MICROBIOTA RELACIONADA CON LA PATOLOGÍA ENDODÓNTICA EN

DIENTE VITALES.

La via de acceso que utilice la microbiota para infectar a la pulpa de diente vitales

determina la composición microbiana de la infección.

Si la comunicación de la pulpa con la cavidad oral se produce a través de una caries

amplia o de un traumatismo, la pulpa se encontrará expuesta a toda la microbiota oral. Las

bacterias que se han aislado de forma más prevalente son estreptococos del grupo viridans, y

lactobacillus spp. En las capas superficiales de la pulpa se pueden identificar Neisseria spp.

Haemophilus parainfluenzae.
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Bacterium Spp y S epidemidis, a medida que la necrosis de la pulpa avanza apicalmente,

las bacterias anaerobias estrictas serán las que predominen en particular cocos grampositivos

y bacilos gramnegativos. Si las bacterias acceden a la pulpa dental lo hacen a través de una

bolsa periodontal.

Vía de acceso Microbiota más frecuente

Caries amplia o traumatismo • Cualquier bacteria oral

• Predominio de estreptococos del grupo viridans y Lactoba

cillus spp.

Túbulos dentinarios • Bacterias cariógenas.

• Predominio de estreptococos del grupo viridans, Lactobaci

llus spp. y Actinomyces naeslundii

Vía periodontal • Bacterias grampositivas

• Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp. y Propioni

bacterium spp., Rothia dentocariosa

Contigüidad • Bacterias causantes del proceso original

Anacoresis • Bacterias del proceso septicémico

Microorganismos aislados más

frecuentemente
Staphylococcus aureus
Estreptococos orales
Peptostreptococcus spp.
Actimonyces spp.
Eubacterium spp.
Capnocytophaga spp.
Campylobacter spp.
Elkenella corrodens.
Porphyromonas spp.
Prevotella spp.
Mitsuokella dentalls
Selenomas spp.
Lactobacillus spp.
Veillonella spp.
Enterococcus spp.
Treponemas orales4
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Microbiota relacionada con la afección endodóntica de dientes con necrosis pulpar.

La infección de la pulpa necròtica se puede producir a través de las mismas vías que la de

la pulpa vital, pero a diferencia de estos casos, en los que la extensión de la infección es gradual,

en la pulpa necròtica la evolución es incontrolable. Normalmente, en las primeras etapas de las

necrosis pulpares se aísla un promedio de seis especies bacterianas, aunque en la exacerbación de

la infección pueden aislarse hasta 12 a 15, predominando especies de los géneros

Porphyromonas y Prevotella

MANIFESTACIONES CLINICAS

Como se reflejó anteriormente, la microbiota patógena o los productos derivados de su meta-

bolismo pueden acceder a la pulpa dentaria a través de distintas vías, donde ejercerán su acción

lesiva ocasionando distintos cuadros clínicos.

Hiperalgesia
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Este cuadro clínico se caracteriza por una respuesta dolorosa intensa procedente del diente ante

un estímulo físico o químico, que cede segundos después de retirar el estímulo que lo ocasionó.

Es la primera respuesta del tejido pulpar frente a la agresión microbiana y constituye un

mecanismo de alarma.

Pulpitis sintomática

Se caracteriza por un dolor espontáneo o inducido que no cede tras la retirada del estímulo que lo

ocasionó. En su presentación aguda, el dolor es intermitente y, a medida que la infección se

generaliza, aumenta su frecuencia de aparición y su duración. . Este dolor es mayor por la noche

debido a la posición, y el paciente lo localiza en el diente causal. Cuando es crónica, el dolor es

moderado, difuso y de difícil localización, y puede irradiarse a otras zonas. En caso de necrosis

pulpar puede existir un dolor espontáneo de intensidad variable.

Pulpitis asintomática

Se caracteriza por una respuesta inflamatoria del tejido pulpar y no se percibe dolor en el

diente problema. Esto se debe a una disminución de la presión intrapulpar, de tal forma que no se

traspasa el umbral de excitabilidad de los receptores del dolor. Si el tejido necrótico no se

contamina, la necrosis pulpar también puede cursar sin dolor.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÒGICO EN ENDODONCIA

La información que aporta permite: a) identificar el agente o agentes etiológicos

implicados en la infección pulpar y b) determinar el grado de esterilidad del conducto radicular

previamente a su obturación.

Métodos de diagnóstico microbiològico utilizados en endodoncia

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Los métodos utilizados en endodoncia para determinar la presencia de bacterias en los

conductos radiculares^ son básicamente dos: examen directo y cultivo.

Examen directo

Permite un diagnóstico rápido. Se realiza extendiendo la muestra sobre un porta objetivos,

procedimiento posteriormente para a su fijación.

Cultivo
Es el método más extendido. Los defensores de realizarlo de forma sistemática

consideran imprescindible obtener dos cultivos negativos sucesivos antes de proceder a la

obturación de los conductos.

A su vez, las dificultades inherentes a la toma de muestras, derivadas de su posible

contaminación, y a la identificación de la microbiota por profesionales sin experiencia,

justifican el que no se tomen cultivos de forma sistematizada. Por otra parte, no hay datos

científicos que demuestren la existencia de una mayor frecuencia de fracasos en tratamientos de

conductos realizados en dientes en los que no se hace un cultivo de control, respecto a los

efectuados en dientes cuya esterilidad ha sido comprobada antes de su obturación.

Debido a lo ya expuesto, la toma de muestras microbiológicas en la terapéutica endondóntica

no se realiza actualmente de forma sistematizada; parece que sus indicaciones serían: a)

pacientes con procesos endondóntico resistentes al tratamiento convencional y b) pacientes

inmunodeprimidos, con objeto de identificar y tratar focos primarios de infección.

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Método de recogida de una muestra del conducto radicular para realizar el cultivo

microbiològico

Una vez que se ha seleccionado el medio de transporte idóneo (p. ej., un caldo regenera-

do como tiogliolato o Schaedler o medio semisólido previamente reducido y esterilizado

PRAS), es necesario asegurarse de que no se contaminará la muestra. Para ello se aísla el campo

mediante un dique de goma. Los conductos radiculares deben estar preparados. Un minuto

después de esta descontaminación, se irriga con solución fisiológica. A continuación utilizando

una pinza estéril, se toman puntas de papel estériles y se introducen en el conducto radicular,

procurando que la punta de papel no se contamine al contactar con la corona del diente, el dique

de goma o cualquier otra estructura. La punta de papel tiene que llegar al tercio apical del

conducto radicular y se mantiene durante un minuto en este lugar para, posteriormente, retirarla

e introducirla en el medio de transporte. Se tomarán dos puntas de papel por conducto radicular.

El transporte y siembra se. realizará lo más rápidamente posible para garantizar la viabilidad de

la microbiota presente en la muestra.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico puede estar indicado en situaciones concretas como: a)

pulpitis sintomáticas irreversibles purulentas en las que ha habido una sobre instrumentación

iatrogénica: b) pulpitis sintomáticas irreversibles purulentas con síntomas intensos; c) necrosis

pulpares y d) pacientes inmunodeprimidos. Como se ha reflejado anteriormente, Ia microbiota

implicada en las infecciones pulpares es polimicrobiana y mixta; y algunas de las especies

aisladas más frecuentemente en estas infecciones, como es el caso de las especies de Prevotella,

pueden sintetizar betalactamasas, de tal forma que son resistentes a los antibióticos

betalactámicos.
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