CUADRO PÓLIZA - RECIBO

PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO

Capital Suscrito Bs. 0,03 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 0,03 RENOVACIÓN
R.I.F. : J-00148811-1

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2105096 Vigencia Póliza Desde:10/12/2022 Hasta: 10/12/2023 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 10/12/2022 09:17 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : DOLARES

DATOS DEL TOMADOR

Nombre / Razón Social del Tomador: SOL BRIGITTE DEL CARMEN GOMEZ DIAZ Cédula / RIF :V-6511406- Zona Postal:
Dirección : Ciudad : Teléfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos: SOL BRIGITTE DEL CARMEN GOMEZ DIAZ Cédula / RIF :V-6511406- Profesión y Ocupación : COMERCIANTES (FUERA
Teléfono :
Dirección de Hab.: Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: DAIHATSU Modelo: TERIOS Placa: AA738KR Clase Plan:
Serial Carrocería: 8XAJ210G099512137 Serial Motor: 3SZ4CILINDROS Año: 2009
Tipo De Vehículo: RUSTICOS Uso: PARTICULAR Color: BLANCO Plan: DRC - 015
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: Be-Go AWD - Automatico Clase de Modelo: CAMIONETA
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DESCUENTO/RE
RAMO COBERTURAS DEDUCIBLE TASA PRIMA
ASEGURADA CARGO

EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 3.000,00 0,00 8.00

DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 700,00 0,00 4.00
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 700,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 700,00 0,00 2.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 210,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 210,00 0,00 2.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 700,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 700,00 0,00 1.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 210,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 210,00 0,00 3.00

FUNERARIOS INDIVIDUAL DL GASTOS DE ENTIERRO 3.000,00 7.00

D: Descuento / R: Recargo
TOTAL PRIMA A PAGAR: 27.00
Intermediario: Beneficiario Preferencial : Control: 000000000000005

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:

DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 6218869 13519839 Vigencia Recibo Desde: 10/12/2022 Hasta: 10/12/2023
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 19/11/2022 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: 08/12/2022 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto DL . 27.00

08/12/2021

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº83
ORIGINAL

CUADRVEH.RDF VR 14.0 08/12/2021 03:59 PM

 CUADRO PÓLIZA - RECIBO
PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
Capital Suscrito Bs. 0,03 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 0,03 RENOVACIÓN
R.I.F. : J-00148811-1

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2166540 Vigencia Póliza Desde:10/12/2022 Hasta: 10/12/2023 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 10/12/2022 09:17 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES

DATOS DEL TOMADOR

Nombre / Razón Social del Tomador: SOL BRIGITTE DEL CARMEN GOMEZ DIAZ Cédula / RIF :V-6511406- Zona Postal:
Dirección : Ciudad : Teléfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: SOL BRIGITTE DEL CARMEN GOMEZ DIAZ Cédula / RIF :V-6511406- Profesión y Ocupación : COMERCIANTES (FUERA
Teléfono :
Dirección de Hab.: Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: DAIHATSU Modelo: TERIOS Placa: AA738KR Clase Plan:
Serial Carrocería: 8XAJ210G099512137 Serial Motor: 3SZ4CILINDROS Año: 2009
Tipo De Vehículo: RUSTICOS Uso: PARTICULAR Color: BLANCO Plan: 106 - 017
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: Be-Go AWD - Automatico Clase de Modelo: CAMIONETA
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DESCUENTO/RE
RAMO COBERTURAS DEDUCIBLE TASA PRIMA
ASEGURADA CARGO

RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAÑOS A COSAS 0,48 0,00 .01

VEHICULOS INDIVIDUAL DAÑOS A PERSONAS 0,60 0,00 .00
D: Descuento / R: Recargo
TOTAL PRIMA A PAGAR: .01
Intermediario: Beneficiario Preferencial : Control: 000000000000000

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:

DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 6218870 13519840 Vigencia Recibo Desde: 10/12/2022 Hasta: 10/12/2023
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 19/11/2022 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: 08/12/2022 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 0.01

08/12/2021
OFICINA PRINCIPAL

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº83
ORIGINAL