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    GINECOLOGIA

    MANEJO DE MASAS ANEXIALES

    Masas anexiales: “Estructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos que puede ser palpada en el examen
    bimanual o visualizada en imágenes”

    Datos básicos:

     Alrededor de un 10% de las mujeres tendrán en su vida alguna cirugía por masa ovárica
     La incidencia de quistes malignos sintomáticos en la premenopausia es de 1:1000, aumentando a 3:1000
    después de los 50
     10% de las masas diagnosticadas como ováricas, terminan no siéndolo
     La diferenciación preoperatoria entre masa ovárica benigna o maligna en la premenopausia es difícil y no
    existe algoritmos diagnósticos claros

    Tipos de masas anexiales

    BENIGNAS MALIGNAS
    Ováricos : Primarios:
     Quiste funcional  Carcinoma epitelial
     Endometriomas  Células germinales
     Serosos  Cordones sexuales
     Mucinosos  Endometroide
     Teratoma maduro

    No ováricos: Secundarios: metástasis


     Quistes paratubarios
     Hidrosalping
     Abscesos tubo ováricos

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    GINECOLOGIA

    Quiste seroso

    Quiste endometriosico

    Teratoma

    Diagnóstico:

     Historial y examen físico:


     Factores de riesgo:
     Nuliparidad
     Historia de esterilidad
     DIU
     Antecedente de endometriosis ovárica
     Antecedentes familiares de cáncer de ovario, mama y colon
     Pre o postmenopausica
     Criterios clínicos:
     Sintomatología
     Masa móvil o fija, quística o solida
     Ascitis
     Relación con el ciclo menstrual
     Evolución
     Laboratorio
     Recuento de leucocitos
     Hemograma
     PCR
     Enzimas hepáticas
     Creatinina
     Marcadores tumorales: son moléculas (generalmente glucoproteinas) que pueden estar elevadas en
    presencia de un cáncer, bien como reacción del huésped ante el tumor o bien como producto del
    propio tumor. Son detectables en diferentes fluidos biológicos.
    ¿Cuáles? CA125, BHCG, ALFA FETO PROTEINA, LDH
    ¿Cuándo se pide?

    ATB Página 2
    GINECOLOGIA

     El CA125 no se debería tener en cuenta en la paciente premenopausica con diagnostico


    ultrasonografico de quiste simple de ovario. Si deben solicitarse en pacientes por debajo de
    40 años con masas anexiales complejas: BHCG, alfa feto proteína, LDH
     Se solicita CA125 siempre en paciente postmenopausica ante cualquier masa anexial, ya sea
    simple o compleja

    NO ES
    ESPECIFICO!!

    DEBE IR
    ACOMPAÑADO
    DE UN CONTEXTO

     Estudio por imágenes


     Ecografía transvaginal: método más costoefectivo
     Se categoriza utilizando las reglas de IOTA, y permite clasificar a las masas anexiales como
    benignas (B-rules) o malignas (M-rules)

    B-rules M-rules
    Unilocular Tumor solido irregular
    Presencia de componente solido menor a 7 mm Ascitis
    Presencia de sombra acústica Al menos 4 estructuras papilares
    Quiste multilocular menor a 100 mm diámetro Tumor sólido, multilocular, bordes irregulares y
    un diámetro mayor a 100 mm
    No tiene doppler positivo Presencial flujo sanguíneo, doppler +

     Clasificación GI-RADS: Clasifica las masas anexiales basándose en los hallazgos ecográficos.
    Sensibilidad 92%, especificidad 97%, valor predictivo positivo 85%, valor predictivo negativo
    99%
    Si se le suma el marcador tumoral CA125, aumenta la sensibilidad del método

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    GINECOLOGIA

     Resonancia magnética nuclear: se utiliza cuando la ecografía transvaginal ha sido poco sensible para
    la detección de cáncer de ovario o ante la sospecha de una masa anexial compleja

    El manejo racional de la paciente con intención de reducir morbilidad se basa en:

     Manejo conservador cuando sea posible


     Uso de la vía laparoscópica siempre que sea posible evitar la vía convencional
     Derivar al ginecólogo oncólogo cuando sea necesario

    ATB Página 4
    GINECOLOGIA

    Conductas a tener en cuanta dependiendo de la historia clínica, edad y factores de riesgo, CA125 y ecografía
    transvaginal

    1. Conducta expectante: paciente sin factores de riesgo, marcadores normales y ecografía muestra quiste
    simple, sin aspecto patológico
    2. Conducta quirúrgica: paciente con factor de riesgo, marcadores elevados y quiste complejo
    3. Continuar estudiando: ya que no se obtuvieron la información adecuada y requiere de estudios más
    específicos, como por ejemplo la RMN

    Resonancia magnética: consideraciones

     La ECOGRAFIA es la primera prueba a realizar ante la sospecha de una masa ovárica indeterminada
     La Resonancia Magnética pélvica supone en la actualidad la mejor técnica para la caracterización tisular de
    masas anexiales
     El riesgo que tiene una masa indeterminada por ecografía de resultar finalmente maligna es muy bajo
     En la minoría de casos en que esta masa resulta maligna, la Resonancia Magnética generalmente aporta un
    diagnóstico precoz.
     Cuando el estudio de esta masa lo realizamos mediante Resonancia Magnética la correlación radiológico-
    quirúrgica es mucho mayor que con ecografía

    Manejo: en función de

     Edad
     Tipo de lesión
     Sintomática/asintomática
     Evolución de la lesión

    DIFERENTES SITUACIONES:

    Mujer con quiste simple asintomático:

     QUISTE SIMPLE MENOR DE 5 cm: No requiere seguimiento (fisiológicos. Resolución espontanea en 3 meses)
     QUISTE SIMPLE DE ENTRE 5 Y 7 cm: Seguimiento anual con ecografía y aquellos de mayor tamaño RMN o
    conducta quirúrgica. Mayor riesgo de torsión
     Los ACO no sirven para solucionar patologías ovárica funcional, se resuelve espontáneamente

    Mujer con quiste simple asintomático persistente:

     No existe un consenso basado en evidencia respecto al tamaño de quiste donde debe ser considerada
    conducta quirúrgica
     Se utiliza un diámetro arbitrario entre 50-60mm para seguir con conducta expectante a pesar de la
    persistencia del quiste en pacientes asintomáticas

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    GINECOLOGIA

    Masa anexial compleja o sintomática

    Conducta quirúrgica:

     ¿Vía laparoscópica?
     ¿Aspiración del quiste vs disección?
     ¿Ooforectomia?

    VIA LAPAROSCOPICA

     Es la vía de elección para manejo de la masa ovárica benigna que se presume benigna, se asocia a una
    morbilidad postquirúrgica menor, recuperación más corta
     Es costo-efectivo

    ASPIRACION

     La aspiración de los quistes ováricos tanto por vía vaginal como laparoscopica, se asocia a una alta tasa de
    recurrencia, por lo cual no es de elección

    DISECCION

     Se debe disecar y extraer la capsula del quiste

    OOFORECTOMIA

     Disminuye la función cognitiva en pacientes postmenopausicas


     Aumenta la probabilidad de cáncer de colon
     No útil como prevención de futura cirugía de ovario. Solo un 0.8 a 5.5% fueron reoperadas
     Aumento de riesgo de infarto de miocardio
     54% más de fracturas osteoporoticas
     Alteración en vida sexual
     Aumento de riesgo de parkinson, demencia, compromiso cognitivo cuando la ooforectomia fue antes de los
    45 años
     Aumento de riesgo de cáncer de pulmón

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