TALLER DE DIABETES MELLITUS

“Insulino terapia y antidiabéticos”

Presentado por:
Zharick Mendoza Carrillo
ID: 801173
Zharick Granados Canoles
ID: 815156
Luis Fernando Ortiz Amaya
ID: 817052
Andrea Fragoso
ID:
Bonny Sarmiento de la Ossa
ID: 828729
Oswaldo Jose Barros Gomez
ID: 828143

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
ASIGNATURA: FARMACOLOGÍA CLÍNICA
SANTA MARTA D.T.C.H.
2024
DIABETES MELLITUS
CASO 1: Paciente femenino de 77 años, con DM tipo 2, de 7 años de evolución, en
tratamiento con dieta, ejercicio y metformina 850 mg. 1-0-1. Asintomática, Peso 79 Kg.
Talla 1,51. IMC 34, Última analítica: HbA1c 8,1 %, Creatinina 0,87, Nos trae perfiles con
predominio de valores elevados en los períodos postprandiales. ¿Deberíamos intensificar el
tratamiento Farmacológico o solo subir metformina a 2 gr/día e insistir en Medidas no
farmacológicas? ¿Cuál sería el tratamiento?
Resolución:
¿Deberíamos intensificar el tratamiento Farmacológico o solo subir metformina a 2 gr/día
e insistir en Medidas no farmacológicas?
- La hemoglobina glicosilada objetivo control de una persona con diabetes tipo 2 de
la tercera edad se encuentra por debajo del 7,5 – 8%, esta paciente de 77 años
muestra una HbAc de 8,1%, una cifra levemente por encima del valor limítrofe de
las cifras objetivos, pero que junto con el predominio de valores elevados de
glucosa en periodos posprandiales pone en manifiesto la necesidad de reforzar el
manejo tanto en medidas farmacológicos y no farmacológicas para mejorar el
control glucémico.

- Debido a que la paciente presenta un cuadro clínico de 7 años evolución en

tratamiento con monoterapia con metformina (Biguanidas) 850mg que en 3 meses
no ha logrado los valores de HbAc objetivos para retrasar progresión a
complicaciones crónicas, se sugiere terapia doble con inhibidor del SGLT2
(Cotransportador Sodio-Glucosa 2), el cual tiene eficacia intermedia en la
disminución de los valores de HbAc y contribuye a disminuir el peso, lo cual resulta
particularmente beneficioso en este caso dado que, por su IMC de 34, la paciente se
haya en obesidad grado 1

¿Cuál sería el tratamiento?

- Se decide agregar al esquema Dapagligofoxina de 5 mg en asociación con
Metformina de 1000mg una vez al día independiente de la ingesta de alimentos. Es
importante tener precaución con el efecto adverso principal de los inhibidores del
SGLT2, la deshidratación.
- Reforzar medidas no farmacológicas, haciendo énfasis en la actividad física que
puede incluir caminatas de 300 minutos a la semana y en la dieta como factores que
promoverán la pérdida de peso y por tanto la mejoría de los valores glucémicos.
- Si en 3 meses no ha presentado mejoría de los valores objetivos controles de HbAc
y glucemias se considerará la indicación de una terapia con un tercer
hipoglicemiante
Medicamento Dapagliflozina

Grupo farmacológico Inhibidores de la SGL2

Dosis 5 a 10 mg una vez al día, como

tratamiento de D.M
Vía de administración Vía oral
Bloquear la reabsorción de glucosa del
segmento S1 del túbulo contorneado
Mecanismo de acción proximal, incrementando la excreción
renal de glucosa.
Vulvovaginitis, balanitis e infecciones
genitales relacionadas o del tracto urinario;
hipoglucemia (cuando se usa con
sulfonilurea o insulina); mareos; erupción;
Efectos adversos dolor de espalda; disuria, poliuria;
aumento del hematocrito, disminución del
Clcr durante tratamiento inicial,
dislipidemia.
-Aumenta el efecto diurético de: tiazidas y
diuréticos del asa.
Mayor riesgo de deshidratación e
hipotensión.
- No se recomienda el uso de esta durante
Contraindicaciones el segundo y tercer
trimestres de embarazo ni durante la
lactancia.
- Ajustar dosis con: insulina y secretagogos
de insulina (p. ej.
sulfonilureas). Mayor riesgo de
hipoglucemia.
- No iniciar en pacientes con TFG < 25
ml/min

CASO 2: Un hombre caucásico obeso, de 66 años, se presentó en un Centro universitario

de diabetes para recibir asesoramiento sobre su tratamiento para la diabetes. Su diabetes fue
diagnosticada hace 10 años en pruebas de rutina. Inicialmente recibió metformina, pero
cuando su control se deterioró, la metformina se suspendió y se inició el tratamiento con la
insulina. El paciente estaba recibiendo 50 unidades de insulina glargina y un promedio de
25 unidades de insulina aspartato antes de las comidas. Nunca había consultado a un
educador en diabetes, ni a un dietista. Controlaba su glucemia cuatro veces al día. Fumaba
medio paquete de cigarrillos por día. En el examen físico su peso fue de 132 kg (BMI,
39.5); presión sanguínea 145/71, y estaban presentes signos de neuropatía periférica
leve. En las pruebas de laboratorio se notó un valor de la HbA1c de 8.5%, albúmina en la
orina 300 mg/g creatinina (normal <30), creatinina sérica 0.86 mg/dL (0.61-1.24), colesterol
total 128 mg/dL, triglicéridos 86 mg/dL, colesterol HDL 38 mg/dL y colesterol LDL 73
mg/dL (con atorvastatina 40 mg diarios). ¿Cómo tratarías a este paciente?

Resolución:

Es un paciente complicado con una amplia gama de opciones de tratamiento. En primera

instancia, comenzaríamos con la implementación de educación conductual para promover
un estilo de vida saludable. Esto incluiría la concientización sobre la importancia de reducir
gradualmente el consumo de tabaco, fomentar la práctica de ejercicio de intensidad leve a
moderada durante al menos 30 minutos al día, cinco días a la semana, y derivar al paciente a
un nutricionista para la elaboración de una dieta personalizada junto con sus
recomendaciones.
Dado que el paciente presenta varios criterios de riesgo cardiovascular, considerando su
edad y la cronicidad de la diabetes durante 10 años sin mejoría en los resultados analíticos,
se decide optar por la terapia farmacológica para tratar la hipertensión arterial. Aunque la
edad cronológica del paciente podría considerarse dentro de los parámetros normales,
teniendo en cuenta las características propias del envejecimiento, se elige recetar un
antagonista del receptor de angiotensina II (ARA 2) como losartan 50 mg/día para el
tratamiento de la hipertensión arterial. Se ajustará la dosis según la respuesta, considerando
que el metabolismo del paciente es más biliar que renal y presenta proteinuria, además de la
expresión de los receptores AT2 y MAS que ofrecen un efecto cardioprotector. También se
contempla la posibilidad de agregar un antagonista del receptor de mineralocorticoides,
como la eplerenona 25 mg/día, ajustando la dosis según la respuesta, ya que esto
proporciona un efecto diurético y vasodilatador. Ambos tipos de medicamentos tienen
actividad antiproteinúrica.
La exenatida es un medicamento inyectable utilizado para mejorar el control del azúcar en
sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Estimula al páncreas para liberar insulina
cuando los niveles de azúcar en sangre son altos, y también reduce la liberación de
glucagón, una hormona que eleva el azúcar en sangre. Además, enlentece el vaciado
gástrico, lo que ayuda a que los niveles de azúcar en sangre aumenten más lentamente
después de una comida. La exenatida regula el porcentaje de glicemia significativamente y
se logran mantener los niveles esperados se mantiene el uso de este medicamento.
Añadiendo que este fármaco ayudaría a regular la obesidad.
Se mantendrá el tratamiento actual con las penicilinas utilizadas, con la opción de aumentar
la insulina glargina a 100-200 UI. Se suspenderá el tratamiento con atorvastatina debido a la
fluctuación de los lípidos en rangos normales. También se considera la adición de
dapagliflozina, un inhibidor del transportador SGLT-2. Se programarán controles periódicos
de la hemoglobina glicosilada cada 2-3 meses, así como de la fructosamina de manera
semanal o quincenal. Se realizarán análisis de la función renal y de los niveles de
triglicéridos, colesterol total, HDL y LDL.
CASO 3: Mujer de 65 años. IMC 34. • DM tipo 2 de 11 años de evolución. • Tratamiento
con sulfonilureas (glibenclamida 15 mg día) y metformina a dosis máximas. Analítica: •
HbA1c 8,9%. Hace 4 meses 8%., Controles glicemia:193, 182, 175, 181, 174 y 182
mg/dL. colesterol total 228 mg/dL, triglicéridos 186 mg/dL, colesterol HDL 28 mg/dL y
colesterol LDL 173 mg/dL. ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?
¿Modificarías el tratamiento? ¿Cómo? Elabora un plan de manejo.
Resolución:
¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?
El control metabólico de la paciente tiene un mal pronóstico, ya que encontramos los
indicadores de la patología fuera de los rangos sugeridos para el manejo de la DM2. La
paciente cuenta con una obesidad leve, además, las analíticas como es la HbA1 está
aumentada en relación con el examen del 4rto meses anterior, por encima del valor
recomendado, <7%. Los controles glicémicos se mantienen elevados por encima de 180
mg/dL mayormente y el perfil lipídico tiene un perfil poco favorable, con colesterol total,
triglicéridos y LDL elevados, y el HDL disminuido, por lo que el tratamiento no está
cumpliendo con la meta para tratar la patología.
¿Modificarías el tratamiento?
Sí, ya que no está cumpliendo el objetivo del tratamiento de la DM2, además de tratar
también la obesidad y el perfil lipídico.
Plan de manejo
Se sugiere cambio en el tratamiento farmacológico y se insta a implementar tratamiento
no farmacológico, como hábitos saludables en el estilo de vida, ejercicio moderado 5 días
a la semana con 15-30 min diarios, una dieta balanceada, disminución del consumo de
azucares y carbohidratos como harinas refinadas y gluten, alimentos bajos en sal y buena
hidratación.
En el tratamiento farmacológico se sugiere agregar un fármaco mas del grupo de los
agonistas GLP1, ya que estos además de favorecer el control glucémico, ayudan en la
perdida de peso del paciente.
A demás, se formula Atorvastatina para mejorar el perfil lípido de la paciente y reducir
riesgos cardiovasculares.

CASO 4: Paciente masculino de 50 años, 60 Kg de peso, ingresa a la unidad de cuidados

intensivos con diagnóstico médico de cetoacidosis diabética, sepsis severa y neumonía
lobar derecha. Hermodinámicamente inestable con apoyo de vasopresor, hiperglucemia e
hipertermia, con descontrol metabólico en estado hiperosmolar, acidosis metabólica,
deshidratación hidroelectrolítica y leucocitosis. Signos Vitales: Tensión arterial 100/60
mmHg (requerimiento de inotrópico: norepinefrina), Frecuencia Cardiaca de 150 latidos por
minuto. Temperatura corporal de 38.0 °C, Frecuencia respiratoria (programada en VM).
Laboratorio: Glucosa de 326 mg/dl. Urea 38.5. Creatinina 1.9, Na. 140 mEq/l. K 2.8 mmol
/L. Leucocitos: 14,800. Gasometría Arterial pH 7.2. pCO2 10 mmHg. HCO3 12 mmHg.
SO2 92 %. Lactato 2.2 mmol/L, Perfusión Renal: Diuresis de 3.4 ml/kg/hr (Poliuria). ¿Cuál
sería el tratamiento racional para este paciente?

Resolución:
Osmolaridad Plasmática: 2x140+326/18+38.5/6 = 304 mmol
Anion GAP
= ([Na+]) – ([Cl-] + [HCO3-])
Objetivos
Correción:
-Deshidratación
-Trastornos hidroelectrolíticos
-Hiperglicemia
-Tratamiento de causa desencadenante

Comenzar inmediatamente el tratamiento y la reanimación de la sepsis y el shock séptico ya

que son emergencias médicas. En la reanimación de la hipoperfusión inducida por sepsis se
recomienda administrar al menos 30 ml/kg de líquidos cristaloides IV en las primeras 3
horas. Después de la reanimación inicial mediante el aporte líquido, la continuación de la
administración de líquidos adicionales debe guiarse por frecuentes reevaluaciones del
estado hemodinámico.
Debido a su estado hiperosmolar hiperglucémico, con cetoacidosis diabética, se le debe
administrar una cantidad de líquido de SSN 0,45% para llevar a su estado normal basal.
Corregimos el potasio, debido a que se encuentra en 2.8 mmmol/l. Requiere la reposición
de entre 20 y 30 mEq (20 a 30 mmol) de potasio por cada litro de líquido administrado por
vía intravenosa con el fin de mantener una potasemia de entre 4 y 5 mEq/L (4 y 5 mmol/L).
La hiperglucemia se corrige con 0,1 unidades/kg de insulina regular en bolo intravenoso,
seguido por una infusión intravenosa continua de 0,1 unidad/kg/hora en solución fisiológica
salina.
En este caso la dosis seria de 6 UI de insulina (0.6x60).
Si la glucemia no desciende entre 50 y 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) durante la primera
hora, deben duplicarse las dosis de insulina.
Las cetonas deben comenzar a desaparecer en las siguientes horas si se administran dosis
suficientes de insulina. No obstante, mientras se resuelve la acidosis, la depuración de las
cetonas puede parecer retrasarse debido a la conversión del beta-hidroxibutirato en
acetoacetato (que es la “cetona” medida en la mayoría de los laboratorios hospitalarios). El
pH y la concentración séricos de bicarbonato también deben mejorar rápidamente, pero la
normalización de las concentraciones séricas de bicarbonato puede tardar 24 h.
Cuando la glucemia alcanza un valor < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) en adultos, debe
agregarse dextrosa al 5-10% a los líquidos infundidos por vía intravenosa para reducir el
riesgo de hipoglucemia. La concentración de dextrosa puede ajustarse y la dosis de insulina
puede reducirse para mantener la glucosa entre 150 y 200 mg/dL (8,3 a 11,1 mmol/L), pero
la infusión IV continua de insulina regular debe mantenerse hasta que la brecha aniónica se
haya reducido en 2 análisis de sangre consecutivos y la sangre y la orina se mantengan
negativas para las cetonas.
Para el tratamiento de la Neumonía:
Oxigenoterapia y cefotaxima o ceftriaxona asociada a una fluoroquinolona con actividad
antineumocócica elevada (levofloxacino) o a un macrólido (Nivel III) (azitromicina: 500
mg/24 h) o fluoroquinolonas (levofloxacino: 500-1000mg/día), ambos bactericidas frente a
este microorganismo son los antibióticos de elección (Nivel III).
No sin antes enviar cultivos microbiológicos (incluyendo el hemocultivo) para identificar
correctamente al patógeno encargado de la neumonía.