PRONAP 2018 Criptorquidia

2 Capítulo
Responden los expertos
Coordinador
Dr. Salomón Danón
Médico pediatra.
Prof. Adjunto de Cátedra de Pediatría,
Universidad Nacional de La Rioja.
Introducción
En la era del aluvión de informaciones científicas, éstas se nos presentan masificadas y
difundidas por medios de comunicaciones que incluyen las redes sociales, con el riesgo
de no tener el rigor de controles. En estas circunstancias surgen muchos temas que
basculan entre lo adecuado, lo dudoso y lo contraindicado en corto lapso y hasta en
una misma publicación.
No hay tiempo para acceder a toda la actualidad, procesarla, evaluarla y, si fuera nece-
sario, cambiar conductas.
La consecuencia de tal vorágine es, en muchos casos, no poder tener una actitud ante
situaciones médicas que sea unánime y segura. Los expertos en dichas situaciones nos
pueden aportar claridad a partir de su visión especializada.
Se han seleccionado ocho eventos frecuentes en la atención pediátrica, cada uno con
una respuesta dada por un experto en el tema.
Objetivos
Actualizar los conocimientos relacionados a los siguientes eventos
frecuentes en la atención pediátrica:
• Traumatismo de cráneo.
• Enuresis.
• Criptorquidia.
• Encopresis.
• Berrinches.
• Uso de flúor en pediatría.
• Apendicitis.
• Soplos.
Identificar las recomendaciones que realizan los expertos sobre
diagnóstico y tratamiento de los mismos.
68 Coordinador: Salomón Danón • Responden los expertos

Traumatismo craneoencefálico
cerrado en menores de 2 años
Dr. Roberto Jabornisky
Cátedra 1 de Pediatría II. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes. Argentina.
Glosario
ARM Asistencia respiratoria mecánica
LIC Lesiones intracraneanas
TAC Tomografía axial computada
TCE Traumatismo craneoencefálico
TCEL Traumatismo craneoencefálico leve
Ante un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve cerrado sin pérdida de

conocimiento, ¿qué datos del evento son importantes para tener en cuenta?
Diversas instituciones han tratado de buscar herramientas que permitan un manejo más
pertinente del traumatismo craneoencefálico leve (TCEL). Las mismas han intentado
visualizar aquellas variables que se asocian al trauma de cráneo con implicancias clíni-
cas serias como ser muerte, necesidad de cirugía, necesidad de asistencia respiratoria
mecánica (ARM), o necesidad de internación por más de 2 noches.
A partir de estos datos han elaborado Reglas de Decisión Clínica o “herramientas” para
acompañar al médico a la toma de decisiones al lado del paciente. Las Reglas de Deci-
sión Clínica coinciden respecto a una serie de circunstancias predictoras de alto riesgo
de presencia de lesiones intracraneanas (LIC).
Variables del paciente asociadas a LIC: edad y antecedentes personales del pa-
ciente con TCEL. La edad menor de 2 años es uno de los factores de riesgo para desa-
rrollar LIC en casos de TCEL.
Cuanto menor la edad mayor es la posibilidad de LIC luego de un

TCEL. Algunos niños pueden no tener signos o síntomas al inicio.
Antecedentes personales del paciente con TCEL: la recopilación de datos sobre el

estado de salud del niño previo al evento también es importante. Niños con patologías
neurológicas previas (por ejemplo: portadoras de derivaciones ventrículo peritoneales,
alteraciones neurológicas previas, diátesis hemorrágicas, epilépticos) o que estén utili-
zando medicaciones que puedan alterar su sensorio, deben ser evaluados inicialmente
PRONAP 2018 • Módulo 2 • Capítulo 2 69

en forma más estricta. Aquellos niños que estén recibiendo anticoagulantes también
deben ser observados más detalladamente habida cuenta de la posibilidad de LIC.
Variables del contexto asociadas a LIC: altura de la caída y severidad del mecanis-
mo de producción del evento.
Las caídas son la principal causa del TCEL, sobre todo en meno-
res de 2 años de edad, representando el 85% de las consultas.
La mayoría son caídas simples (53%), seguidas por las caídas desde las escaleras
(24%), los tropezones con caída desde la propia altura del niño (13%), desde los brazos
de un adulto (8%) y un 2% que abarca otros mecanismos. Aunque desde cualquier altu-
ra puede presentarse LIC y/o fractura de cráneo, las caídas desde distancias superiores
a 90 centímetros tienen más posibilidades de causarlas. Respecto a la severidad del
mecanismo de producción del evento, la información que brindan las circunstancias de
cómo se produjo la lesión es muy importante y por ello es esencial interrogar sobre las
mismas a familiares o personas que observaron lo sucedido.
¿Cuáles son los signos y síntomas de alarma que sugieren

una lesión intracraneal?
El abordaje inicial del paciente con TCEL DEBE estar dirigido a

la búsqueda de signos y síntomas asociados a la presencia de
una lesión intracraneal.
Esto se logra mediante un exhaustivo y completo examen físico del paciente. Si el mis-
mo es normal, se deben tener en cuenta diferentes signos y síntomas que pueden ser
predictivos de una LIC. (Tabla 1)
Tabla 1: Predictores de Lesiones intra-craneanas en menores de 2 años
< 2 años
Sensorio alterado (Ver texto)
Fractura de cráneo palpable
Pérdida de conocimiento ≥ 5 seg
Mecanismo de injuria severo (Ver texto)
Cefalohematoma no frontal
No actúa normalmente según referencia de los padres
Fuente: Tomado con permiso de Sandra Cagnasia de su presentación en el 36° CONARPE,
adaptado de Kupperman y cols, Lancet, 2009.

Pérdida de la conciencia: es un elemento que los pediatras usan con frecuencia
como antecedente para indicar la realización de una TAC. En la evaluación de la pérdida
de la conciencia debe tenerse en cuenta la duración, la edad del paciente y si fue aisla-
da o acompañada de otra signo-sintomatología. De todos modos, la ausencia de pérdi-
da de la conciencia no debe considerarse un dato tranquilizador si el niño es menor de
2 años. En una población de niños de esta edad, sometidos a intervenciones quirúrgi-
cas, se observó que el 43% no había tenido pérdida de la conciencia.
Anormalidades en cuero cabelludo: se debe examinar el cráneo con especial cui-
dado, en busca de deformidades o puntos dolorosos. En niños menores de 2 años de
edad es muy común la presencia de cefalohematomas, presentándose la mayoría de
los TCEL con los llamados “chichones”. La presencia de anormalidades en el cuero
cabelludo parece asociarse con una mayor probabilidad de fractura de cráneo y/o LIC.
Greenes y col. observaron que estas últimas estaban asociadas con el tamaño del
cefalohematoma, su ubicación y la edad del paciente. Por ello propusieron una escala
de decisión clínica con una puntuación de 3 a 8 puntos. Existe un fuerte incremento del
riesgo de fractura de cráneo y LIC en pacientes con puntuación de 3 o más por lo que
algunos autores sugieren que estos últimos deberían ser evaluados por TAC. (Tabla 2)
Tabla 2: Escore de Greenes para evaluar el riesgo de trauma de cráneo con

implicancias clínicas serias acorde a la fractura de cráneo en lactantes
Tamaño del Localización del

Puntos de Riesgo Edad del paciente
cefalohetoma hematoma
0 >12 meses Ninguno Frontal
Pequeño
1 6-11 meses Occipital
(apenas palpable)
Mediano
2 3-5 meses Temporal/Parietal
(fácilmente palpable)
Grande
3 0-2 meses
(pastoso-palpable)
Fuente: Adaptado de Greenes DS Pediatric Emergency Care 2001.
La ubicación de los cefalohematomas también es importante. Los parietales y tempora-

les se asocian a altas probabilidades de fractura de cráneo (76 y 57% respectivamente);
los occipitales menos (8%) y los frontales aún menos (4%). Las LIC se presentaron en
33% de los parietales; 25% de los temporales y en ningún caso de los occipitales o
frontales. Por lo tanto, sólo la localización parietal del cefalohematoma fue identificado
como un predictor independiente de LIC.
La ausencia de lesiones del cuero cabelludo en los menores

de 2 años no descarta fractura de cráneo o LIC.

En menores de 3 meses con grandes cefalohematomas debe evaluarse la presencia de
fractura de cráneo. En esta edad, la asociación de la fractura de cráneo y el cefalohe-
matoma lleva la posibilidad de LIC al 30%. Otra lesión importante es la fractura de base
de cráneo, donde el 27% se asocia a LIC. Las fracturas de cráneo lineales tienen poca
asociación con las LIC, no así aquellas donde hay depresión ósea.
Historia de vómitos: la presencia de uno o más vómitos aislados no presenta una
mayor importancia, ya que no se ha podido demostrar que los vómitos sean un factor
de riesgo independientede LIC. A pesar de ello, si esto se presenta con algunos de los
otros predictores como ser alteración de la conciencia, signos de fractura de base de
cráneo, pérdida de conciencia, mecanismo de injuria severo o cefalea severa, la presen-
cia de vómitos es un factor predictor de LIC. Por lo tanto, la presencia de vómitos ais-
lados raramente se asocia a la presencia de LIC, pero además, el número exacto de
episodio de vómitos no cambia el riesgo de lesiones intracraneanas o trauma
de cráneo con implicancias clínicas serias.
Cefaleas: determinar si un niño pequeño tiene cefalea puede ser una tarea difícil. En
los niños de 2 a 18 años puede ser considerado como un predictor de LIC.
Alteraciones del sensorio y/o conducta: la alteración del sensorio, definida como
una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow de 14 o menos, agitación, somnolen-
cia, respuesta lenta o cuestionamiento repetitivo, es uno de los predictores que más se
asoció a LIC sobre todo en los menores de 2 años y más aún si se asociaba a fractura
de cráneo. El riesgo es de alrededor del 4%. A los anteriores puntos es muy importante
agregarles la opinión de los padres sobre el estado del niño, sobre todo si es menor de
2 años, habida cuenta que en esta edad puede ser engorroso valorar otras variables
como la presencia de cefaleas.
En resumen, en un niño con TCEL deben valorarse

su sensorio y sus conductas, aunque ello no necesariamente
es indicativo de LIC.
Convulsiones: las convulsiones postraumáticas ocurren en menos del 10% de los

niños con trauma de cráneo y pueden estar asociadas con LIC. Por lo tanto, la presen-
cia de convulsiones postraumáticas en niños con un examen neurológico normal no se
asocia a LIC y no es indicación de profilaxis anticonvulsivante.
¿Cuánto tiempo y cómo se debe hacer la observación en el hogar y/o el hospital?

Las decisiones a tomar con el niño con TCEL tendrán en cuenta la presencia o no de
predictores de LIC (Ver Tabla 1). El valor predictivo negativo y la sensibilidad de estos
puntos es cercano al 100%. Por lo tanto, un niño con TCEL y examen físico normal SIN
NINGUNO de los predictores de LIC, tiene muy bajo riesgo de la misma (menor al 1%).
Estos niños pueden ser observados en el consultorio o Sala de Emergencias por una
hora o enviados a su casa con pautas de alarma. Se deberá valorar adecuadamente el
medio adonde regresa el niño, sobre todo la capacidad de los cuidadores de reconocer
o detectar la aparición de los predictores de LIC al menos por las siguientes 12 horas.

Respecto a este último tiempo no hay especificaciones de las entidades científicas.
La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda que: “los pacientes asintomáticos
pueden ser dados de alta al cuidado de padres o tutores confiables. Se deben pro-
porcionar instrucciones escritas que describan los signos que se deben observar
(por ejemplo, empeoramiento del dolor de cabeza, vómitos persistentes, dificultad para
despertar), a quién contactar en dicho caso y cuándo volver para el seguimiento”.
En aquellos niños con TECL que haya presentado alguno de los síntomas en forma
asilada se sugiere una observación clínica de al menos 6 horas otorgándose el egreso
en el momento que el niño se encuentre asintomático. Si el niño mejora se lo envía a su
casa con las mismas pautas de alarma referidas más arriba.
En niños con examen físico normal y TAC normal No es necesaria su internación para
observación. Pero si no mejora, acorde a la Sociedad Canadiense de Pediatría, “…
debe ser ingresado al hospital con una evaluación de los signos vitales y el nivel de
conciencia cada 2 a 4 h, debiéndose administrar hidratación intravenosa a los pacien-
tes con vómitos persistentes. Si los síntomas persisten después de 18 a 24 horas está
indicada la realización de una TAC, si esto aún no ha sucedido. Una TAC con hallazgos
positivos debe ser discutida con un neurocirujano, y una TAC negativa pero síntomas
persistentes debe ser discutida con un médico con experiencia en el tratamiento del
TCEL”.
En los niños menores de dos años de edad, particularmente en los menores de 12 me-
ses, se recomienda mayor precaución. Si bien los tiempos de observación pueden ser
los mismos que los señalados, los problemas en la evaluación clínica y la importancia
de identificar el trauma abusivo, puede hacer necesario extender el período de obser-
vación con reevaluaciones frecuentes. En el lactante deben hacerse además algunas
consideraciones. La presencia de una fractura de cráneo > 4 mm de ancho aumenta el
riesgo de desarrollar un quiste leptomeníngeo, debiéndose organizar el seguimiento de
estos pacientes. En los casos de sospecha de traumatismo craneal abusivo, se puede
indicar la hospitalización y siempre se requiere derivación a las autoridades locales de
protección infantil.
¿Quiénes deben recibir estudios de imágenes, radiografías, TAC, etc.?

El actual manejo del TCEL está sobre todo centrado en determinar quiénes son los
niños que necesitan un estudio por imágenes. La presencia de una fractura de cráneo
lineal parece ser un factor de riesgo independiente para las lesiones intracraneales,
pero no es necesario realizar radiografías de cráneo de manera rutinaria en todos los
pacientes. Los menores de 2 años presentan particularidades. Actualmente, diversos
autores y entidades respaldan la realización de radiografías de cráneo en presencia de
un cefalohematoma grande y pastosos en un niño menor de dos años. En las lesiones
penetrantes o aquellas con una sospecha de fractura de cráneo deprimida se puede
indicar una radiografía del cráneo, aunque lo que más se realiza es una TAC que brinda
más información.

Bibliografía
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prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. (CHALICE group).
ArchDis Child 2006;91:885-91.
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Fundación Sociedad Argentina de Pediatría; 2009.
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important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160-70.
• Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, y cols. Pediatric Emergency Research Canada (PERC). Head Injury
Study Group. The CATCH rule: a clinical decision rule for the use of computed tomography of the head
in children with minor head injury. Can Med Assoc J 2010;182:341-348.
Enuresis
Dr. Guillermo Blanc
Especialista en Urología General. 1990-1994.
Fellow en Urología Pediátrica y Cirugía Urológica Reconstructiva.
Pontificia Universida de Católica de PoA. RGS Brasil: 1994-1996.
Fellow in Pediatric Urology. Miami Children´s Hospital: 2012,
2013, 2015.
Director: Consultorios Urológicos Especializados.
Ciudad de Santa Fe. Argentina.
¿Qué es enuresis?
La ausencia del control urinario nocturno en una etapa

posterior a lo esperado se denomina enuresis. No es una
enfermedad, sino que corresponde a un signo o síntoma.
El colchón no está mojado porque lo desea (generalmente) sino que no es capaz de

controlar una micción nocturna utilizando los mecanismos que un ser humano dispone
para que esto no suceda.
¿Cuál es la secuencia de esta maduración?

En palabras cotidianas, primero nos dejamos de hacer caca de noche, luego de día.
Controlamos luego voluntariamente una micción diurna y por último logramos desarro-
llar el control involuntario nocturno de la micción. No por casualidad este evento suce-
de al final, porque es un paso madurativo muy complejo en donde intervienen varios

factores: cerebro, médula, velocidad de transporte de órdenes neurológicas, desarrollo
completo del sistema urinario, desarrollo hormonal, sistema de vigilia y sueño y la coor-
dinación muy sofisticada entre todos ellos.
En términos generales la duración estimada de los cuatro escalones madurativos se
produce a los tres años y medio. La maduración vésico-esfinteriana conlleva una du-
ración aproximada de 40 meses. La primera etapa, refleja, la podemos observar con el
cambio de pañales o temperaturas, sale un chorro de orina. La segunda o intermedia
o de vejiga inestable, se manifiesta al colocarle la ropa interior y mirándose ellos los
genitales, producen una micción que no pueden controlar y limpiamos el piso constan-
temente. La tercera, madurez vésico-esfinteriana, controlan el deseo miccional hasta
llegar a un espacio físico determinado.
Debemos aguardar hasta los 5 años de edad para evaluar

y tratar pues posee una tasa de evolución favorable
(colchones secos) del 15% por año.
Hasta hace un tiempo, la enuresis y sus incorrectos tratamientos estaban en el segundo

puesto de gastos farmacológicos luego del cáncer.
A los 6 años de edad 10 de cada 100 niños poseen enuresis. A los 18 años, 1 de 200
adolescentes la poseen y si no son diagnosticados-tratados a tiempo los signos y sín-
tomas comienzan a reaparecer luego de los 35 a 40 años de vida fundamentalmente en
paciente de sexo femenino aparentemente asociado a cambios evolutivos hormonales.
¿Cuáles son las causas por la que se produce la enuresis?

Fundamentalmente porque la vejiga está llena (de noche) si hay escapes diurnos ya no
es una enuresis simple o monosintomática sino que se le asocia incontinencia urinaria
lo que la transforma en enuresis compleja. Si la materia fecal es seca o gruesa, posee
dolores para defecar, tiene la ropa interior con olor a pis de día o está mojada, sale co-
rriendo con urgencia para orinar, se aprieta los genitales o cruza las piernas dando salti-
tos, tienen que parar varias veces en un viaje para que orine, convierten a una enuresis
primaria o secundaria simple en compleja.
¿Qué debemos hacer en la consulta?

El buen interrogatorio sobre los datos antes mencionados, son claves para orientar el
diagnóstico. A esto debe seguir el examen físico completo donde, siempre debemos
revisar a los pacientes sus regiones anteriores o posteriores.
Ver genitales: uretras dobles, orinadoras vaginales (enseñen a orinar con las rodillas
separadas, secar labios menores con papel y dedos perpendiculares a la vulva y que
cuenten hasta seis así la orina sale de la vagina y mancha menos la ropa, además de
apoyar totalmente las plantas de los pies en una superficie horizontal).

Estudios complementarios: debemos solicitar análisis de sangre y orina incluyendo
urocultivo. En los pacientes con poliuria nocturna la densidad urinaria es frecuente-
mente baja. La ecografía renal bilateral y fundamentalmente la vesical son importan-
tes, primero para detectar alteraciones visibles por este método. La capacidad vesical
máxima, el espesor vesical en mm a capacidad máxima y el residuo post micción (RPM)
nos invitan a pensar, de ser el primero superior a 2 mm y el segundo superior al 20%
de la capacidad vesical fisiológica por edad, que podría existir una obstrucción urinaria
inferior. Sea funcional o anatómica.
Los profesionales nos debemos acostumbrar a no aceptar exámenes incompletos y a
no solicitar estudios complementarios que no sabemos interpretar completamente.
Otras de las valoraciones corresponden a: cartilla miccional de 24 h que ayuda a observar
frecuencia miccional diaria y volumen de cada micción, y acercará el dato si la vejiga po-
see capacidad fisiológica funcional adecuada (edad en años x 30 + 30) informado en ml;
así como la frecuencia miccional diaria (3 a 6 u 8 episodios diarios según autores).
La flujometría computada con electromiografía perineal superficial simultánea, ha añadi-
do importantes datos sobre función vesical indirecta y coordinación de esfínteres. Todo
lo mencionado es importante para un correcto diagnóstico y adecuado tratamiento, en
muchas ocasiones multifarmacológico prolongado.
¿Como se trata un niño enurético?

La enuresis es un síntoma. Lo aliviaremos, no curaremos. El colchón seco, reclamado
por los padres, se puede obtener en el 70% al 80%.
Se comienza con medidas generales: tratar la constipación de manera alimentaria y si es
necesario farmacológicamente (puede ser polietilenglicol) en forma prologada, no menos
de 9 a 18 meses, que es el tiempo que tarda el colon para rescatar su diámetro fisiológico
(Ley de Laplace). Las medidas urinarias son las ya relatadas: enseñar a orinar.
Para la enuresis monosintomática (poliuria nocturna) una de los fármacos más utilizados
es la desmopresina (DDAVP) que posee una acción renal inhibidora en formación (no
hormonal) de orina. Una actual formulación sublingual ha facilitado su uso.
Una de las peores decisiones que podemos tomar como médicos es cambiar medi-
caciones sin correctas reevaluaciones, esto resultará en resistencias farmacológicas
difíciles de franquear. Se observa: subdosificación farmacológica, incorrectos horarios,
incorrectos tiempos de administración
Dosis de desmopresina: 0,2 a 0,4 mg VO o 120 mcg a 240 mcg sublingual. También se
presenta en spray nasal.
El tratamiento en enuresis primaria con capacidad vesical reducida, más efectivo y
duradero es el condicionante (alarma), posee sensores que a la primera gota que los
toque suena una alarma que despierta al niño. No disponible en Argentina en forma
directa. Sin embargo, en un número considerable de pacientes, sucede que las alarmas
despiertan a toda la familia y no al paciente pues este posee alteraciones del sueño y
vigilia con umbral muy alto del despertar.
La microelectro estimulación parasacra o presacra (sin punciones ni dolor, solo electro-
dos de superficie y una microcomputadora), está siendo asociada a la oxibutinina con
buenos resultados y en algunos casos hasta reemplazado a dicho fármaco.

Observaciones recientes han demostrado una relación directa entre enuresis y bullyng.
Los niños hiperactivos, con alteraciones del comportamiento, TDA o desadaptación,
poseen tres veces más posibilidades de sufrir enuresis compleja.
Bibliografía
• Halms K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis. An international evidence based management
strategy. Journal of Urology 2004;171(6): 2545-61.
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• Vande Walle J, Rittig S. Practical Consensus guidelines for management of Enuresis. Original Article.
EUR J Ped 2012;171:971-983.
Criptorquidia
Dr. Guillermo Blanc
Especialista en Urología General. 1990-1994.
Fellow en Urología Pediátrica y Cirugía Urológica
Reconstructiva. Pontificia Universida Católica de PoA. RGS
Brasil. 1994-1996.
Fellow in Pediatric Urology. Miami Children´s Hospital: 2012,
2013, 2015.
Director: Consultorios Urológicos Especializados. Ciudad
de Santa Fe. Argentina.
Ex Profesor Asociado Urología. Facultad de Ciencias
Médicas UNL ext SF. Ex Profesor Asociado UAP. Facultad
de Ciencias de la Salud. Urología, sección Pediátrica.
¿En qué deberíamos pensar cuándo no hallamos los testículos en las bolsas?
Deberíamos inmediatamente pensar en testículos retráctiles (aquellos que ascienden y
descienden según diferentes situaciones) y en testículos no descendidos. Las dos pato-
logías son diferentes y con diferentes tratamientos.
Ahora bien, existe una gama de testículos no descendidos que se debe tener en cuenta:
1. Criptorquídia vera.
2. Testículos desaparecidos (vanishing testis).
3. Retracciones testiculares secundarias.
4. Ectopía testicular.

1) La criptorquidia, corresponde a la ausencia de descenso, completa e incompleta a
través de su normal trayecto anatómico de descenso. 2) Los testículos desaparecidos
o anorquia se refiere a una gónada que en su camino de descenso, por diferentes causas,
la principal, torsión del cordón espermático prenatal, pierde totalmente su característica
de gónada y se convierte en una pequeña cicatriz de esfacelo. 3) Las retracciones (no
testículos retráctiles) son procesos de ascenso gonadal, generalmente a la región ingui-
nal homolateral, permanente, debido a procesos cicatrízales quirúrgicos hernioplastias o
procesos de fibrosis inguinal evolutivas relacionadas al crecimiento y desarrollo o incom-
pleta elongación del cordón espermático. 4) Ectopía testicular se reserva para designar
a las gónadas que han descendido a través de un trayecto anormal, pueden encontrarse
a nivel suprapúbico, en la bolsa contralateral, perianal, muslo superior interno.
¿Cómo deben estar los testículos en un recién nacido?
Debemos revisar los genitales siempre al nacimiento, y en

forma completa. Los testículos deben estar ya descendidos
completamente al momento de nacer,
el complejo mecanismo de descenso se completa
al octavo mes de gestación.
Si no están: ¿pueden descender espontáneamente luego del nacimiento?

Sí, podemos esperar un descenso espontáneo hasta el cuarto mes postnatal, luego de
esa edad, si encontramos un testículo en su bolsa es que no era una criptorquidia vera.
Generalmente, habría sido un testículo retráctil. En trabajos realizados en más de cinco
mil pacientes criptorquídicos no se encontraron casos de descenso testicular esponta-
neo luego del tercer mes postnatal. Podríamos afirmar que en la mayoría de los casos
es una situación endocrinológica. La urología pediátrica colabora a resolver la patología
cuando fuera necesario. Una situación orgánica estaría dada por falta de descenso tes-
ticular ante una fibrosis fetal inguinal, lo cual es muy raro de observar.
¿Hay correlación entre criptorquidia, hidrocele y hernia inguino-escrotal?

Al formarse completamente un testículo retroperitonealmente, el peritoneo emite una
digitación hueca desde la región inguino-abdominal fetal hasta el fondo de la hemibolsa
escrotal, esa formación es parte de lo que conocemos como Gubernaculum Testis, la
denominamos conducto peritoneo-vaginal. Es como el interior de un dedo de guante.
Al llegar la gónada al fondo del escroto pasando por el trayecto inguinal en formación y
por fuera de ese saco, la gónada es envuelta por el conducto referido y luego el mismo
se cierra superiormente en forma de embudo quedando como remanente un ligamento,
ligamento de Cloquet. Al no descender el testículo el conducto peritoneal puro no se
oblitera pudiendo introducirse en el mismo, líquido peritoneal (hidrocele) o una víscera
intrabdominal (hernias).

Si una criptorquidia se asocia a hernia inguinal se debe operar
al momento del diagnóstico.
¿Un testículo criptoquídico posee más predisposición a formar tumores?

Si, esto se debe a que en desarrollo gonadal se han provocado interferencias celula-
res que pueden generar anomalías de las mismas, favoreciendo en el transcurso de
los años, la formación de tumores malignos, tomando como origen a esas células que
llamamos generalmente displásicas.
Cuanto más ascendido está el testículo, más probabilidad de

tumores, llegando a una cifra del 7% al 12%. La mayoría de
estos tumores en criptorquídias aparecen en la pubertad.
¿Qué estudios son útiles en casos de criptorquídias?

El diagnóstico es ejercido fundamentalmente por la correcta semiología, siempre apli-
cando jabón líquido sobre las zonas a examinar para evitar el dolor de la compresión y
deslizamiento de nuestros dedos.
En los casos de testículos no palpables o en pacientes con sobrepeso puede pensar-
se en realizar estudios complementarios iniciando con la ecografía de partes blandas
inguinal. Los especialistas recibimos al 87% de los pacientes derivados con la ecografía
ya realizada.
Luego de los 3 meses de espera sin que descienda el testículo:

¿qué debemos hacer?
Con respecto a una criptorquídia simple, los consensos son difíciles de establecer entre
las diferentes especialidades. Teniendo en cuenta que luego de los tres meses de vida
un testículo que está fuera de lugar, comienza a tener pequeñas lesiones microcicatri-
zales germinales, se aconseja en términos generales realizar la cirugía llamada orqui-
dopexia entre los seis y doce meses de vida en los nacidos a término.
Si el paciente es diagnosticado a mayores edades se impone el acto operatorio de la
misma manera. Las gónadas, con el tiempo y la elevada temperatura, van sufriendo un
proceso de hipotrofia evolutiva pudiendo finalizar en atrofia gonadal; eso lo debemos
evitar.

¿Cuándo usamos tratamiento hormonal?
En general el tratamiento hormonal con gonadotrofina coriónica humana u otros fárma-
cos, estaría reservado para casos puntuales, como ser: evidenciar la presencia gonadal
funcional en testículos criptoquídicos no palpables bilaterales, mejorar el estado
anatómico del cordón espermático y el testículo en testis no palpables o criptorquídicos
muy elevados facilitando en alguna medida el proceso quirúrgico. Otros usos son para
descenso testicular en pacientes con criptorquidias bajas yuxta-peneanas. Además,
mejoramiento de la celularidad reproductiva cuando se utiliza en el primer trimestre
postnatal.
Si además de criptorquidia, el recién nacido tiene anormalidades

peno-uretrales, ¿cómo actuamos?
Ante estas observaciones la primera idea que debemos tener es que podemos estar
en presencia de un niño con trastorno de la diferenciación sexual. No se invoca solo la
atención en el diagnóstico sino la urgente necesidad de pensar que podríamos estar
observando una hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sales, lo que en ocasio-
nes condiciona la sobrevida de un paciente.
Se considera siempre una urgencia médica.
¿Cuándo deberíamos derivar al paciente?

En criptorquídias unilaterales con testículo palpable, luego de los tres meses de vida. En
casos más complejos o a edades mayores, al momento del diagnóstico.
Bibliografía
• Bay K, Baln K M, Skakkebaek N. Reviews. Testicular Descent: INSL 3, Testosterona, Genes and the
Intrauterine milleu. Nature Reviews/ Urology University Department of grow and reproduction.
Copenhagen. Denmark 2011;8:187.
• Husman D A. Cap 34 A. Cryptorquidism. Clinical Pediatric Urology Fourth Edition. Barry Belman. Lowell
R. King 7-9 Pratt Street, London. 2002.
• Campbell-Walsh. First Edition. Expert Consult. Elsevier. Wen Kavoussi and co. With Access Code. 2017.

Encopresis
Dr. Fernando Alonso
Psiquiatra Infanto Juvenil y Pediatra. Responsable del
Sector Paidopsiquiatría del Hospital Provincial de Rosario.
Docente de la Carrera de Posgrado de Pediatría en la UNR.
¿Cuándo podemos hablar de encopresis?

La encopresis, es un trastorno de la eliminación menos frecuente que la enuresis pero
que genera muchos conflictos de relación, con más consecuencias a largo plazo.
Habitualmente la continencia intestinal se logra antes

que la urinaria, por eso el diagnóstico de encopresis se
plantea a partir de los 4 años.
Además de la constipación crónica, ¿cuáles son las causas en la esfera psíquica?

Si bien las causas de constipación son muchas, en la clínica psiquiátrica observamos
una frecuente asociación de la encopresis con cuadros psicopatológicos (retraimiento,
cuadros obsesivos, antisocial, relación simbiótica). La organización anal es un punto
crucial en el armado de la estructura psíquica. Alrededor de los 2 años, tiempos en que
el desarrollo neurológico para el control de esfínteres se completa, los niños/as presen-
tan sensaciones en la zona anal (de necesidad fisiológica, tanto como de placer) que
permite la organización funcional de aparato digestivo. El aprendizaje del control de
esfínteres es para el niño/a, una situación vincular, la primera norma social donde debe
postergar un placer (expulsar las heces) o ceder algo propio (esperar el momento y lu-
gar que la cultura designa). Por eso, para algunos, este aprendizaje puede no ser vivido
como un logro, como una adquisición cultural, sino como una pérdida narcisista.
¿Cómo se clasifica la encopresis?

La encopresis puede ser primaria o secundaria. La encopresis primaria (no se ad-
quirió nunca el control esﬁnteriano) es un trastorno en la estructuración psíquica. El
control no se instauró como pauta interna, hay una falla en la represión de la obtención
de satisfacción en la zona anal y en la internalización del sistema de normas. Cuando
hablamos de encopresis secundaria (fracaso del control esfinteriano previamente
alcanzado), ya sea por una gran regresión o por un logro precario de control adquirido,
es más un síntoma simbólico a ser interpretado así como un indicador de problemas en
el camino de la individuación (rechazo a dejar de ser pequeño).

¿Cómo se presentan los niños encopréticos?
En la clínica, como lo plantea Beatriz Janin, podemos diferenciar a niños que “pierden”
las heces indiscriminadamente, los que las “eliminan” voluntariamente y a los que se
“les escapa”, con constipación y eliminación por rebasamiento.
Los que pierden: no tienen registro de sensaciones, muestran una dificultad en dife-
renciar el afuera y el adentro, el yo del otro, el cuerpo biológico del imaginario y por lo
tanto el mundo exterior les resulta persecutorio (autismo, psicosis).
Los que se hacen encima: por lo general registran la necesidad de evacuar y eligen
un lugar y un modo para satisfacerla. En estos casos predomina la agresividad y con-
ducta oposicionista y muchas veces se asocia a situaciones de mudanza, nacimiento,
separaciones parentales, secretos familiares o historias de violencia.
A los que se les escapan las heces: por lejos los más frecuentes, son niño/as cons-
tipados y presentan encopresis por rebasamiento. Aquí predomina el placer inconscien-
te en la retención y la investidura de las heces como objeto hiper-valioso al que no se
puede renunciar.
Vale aclarar que, estas diferencias no siempre son tan definidas, así como hay niño/as
que pueden fluctuar entre los grupos. Lo que nos importa, no es el síntoma en sí mismo
(entendiendo que se trata solo de un intento del niño/a de aplacar otro malestar), sino
más bien qué función cumple en cada niño/a y qué significado inconsciente tiene para
él o ella.
Considero entonces, que todo paciente encoprético debe ser

evaluado por un especialista en salud mental que realice
un abordaje “caso por caso” rescatando la singularidad del
síntoma para cada niño/a.
Parafraseando a Winnicott, la encopresis, tanto como la enuresis, más que un trastorno

que desafía el arsenal terapéutico médico, se trata de un síntoma, una organización psí-
quica de extrema complejidad, un mecanismo que usan algunos niño/as para denunciar
obstáculos que le dificultan el desarrollo emocional.
Bibliografía
• Janin B. El sufrimiento psíquico en los niños. Psicopatología infantil y constitución subjetiva.
5ta edición, 2017. Buenos Aires, Noveduc.
• Owens C, Farrelly Quinn S. Lacanian Psichoanalysis with babies, children, and adolescents: Further
notes on the child. Kernac Books, First pubished in 2017.

Berrinches
Dr. José Kremenchutsky
Pediatra. Miembro Titular de la SAP. Coautor del Libro
El Desarrollo del Cachorro Humano, Noveduc 2009.
Cocoordinador del curso: Miradas e Interrogantes en torno
al Desarrollo Infantil, SAP 2015/17.
¿Cómo abordarlos el niño con berrinches?

A los adultos los berrinches de los niños les generan preocupación. Cómo lo abordan
depende en parte del temperamento de cada progenitor y del momento vital y de inter-
cambio con su hijo. Otro factor lo constituye la posibilidad de los padres de interrogarse
por el síntoma, su origen y la capacidad de generar cambios para disminuir la tensión.
¿Cuándo aparecen los berrinches?

En general aparecen alrededor de los dos años. Hacen un pico entre los dos y los tres
para decrecer después de los cuatro. El hecho de estar cansado, hambriento o enfermo
hace que el niño manifieste más sus rabietas. Para los niños muchas veces es su forma
de autoafirmación y de lograr lo que quieren, llegando al desborde ante la frustración.
Cuando ceden, es el momento de la palabra. Así aprenden que existe espacio para ex-
presarse y aunque no siempre resulte lo que ellos esperan, pueden sentir que el mundo
no desaparece y cambiar su forma de expresar la negativa.
La tolerancia a la espera, a la frustración, a tener en cuenta al

otro y a poder poner en palabras lo que sienten y necesitan,
es para los chicos, un aprendizaje paulatino.
¿Existe un berrinchómetro para medir intensidad y patología?

La expresión mayor es el espasmo del sollozo. Depende de cada situación y del mo-
mento en que los padres sienten que excede su capacidad de contención familiar, para
requerir de un tercero a fin de entender el sentido de lo que sucede. Puede ser que el
niño tenga mayor participación en su origen, por temperamento o por alguna situación
traumática prenatal (RCIU, prematurez, etc.). En alguna situación las rabietas represen-
tan el síntoma que expresa una patología: esos niños que no pueden salir del llanto, que
se desarman y quedan “fundidos” al piso sin tono muscular, puede ser una alerta para
pensar en una dificultad en la constitución subjetiva y tal vez el indicio de un trastorno
en el desarrollo. En rara situación, si se acompaña de un fenotipo y actitudes de voraci-
dad con la comida, podría despertar la sospecha de Síndrome de Prader Willi.

Por el lado de los padres podemos pensar que intervienen en su facilitación, cuando se
ve dificultado el apego por un vínculo temprano que no logra consolidarse con ritmos y
rutinas, cuando hay mala decodificación del llanto, cuando hay permanente temor por lo
que le sucede al niño y quejas infundadas. Así mismo cuando hay tensión familiar o se le
habla poco o intentan poner reglas muy rígidas. También cuando hay violencia, en situa-
ciones de cambios, mudanza, enfermedad de algún integrante cercano de la familia. Se
puede ver con más frecuencia en niños con mucha sobreprotección, muy mirados y con-
trolados todo el tiempo. Datos que pueden hacer presumir un ambiente no calmo ni ade-
cuado para el niño. El límite es la línea entre lo permitido y lo prohibido, abre posibilidades
y contiene al niño en un marco de seguridad y confianza. Es una tarea de los padres que
no está escrita y se adecua día a día, a cada niño y a cada situación que se plantea.
¿Qué aconsejamos a los padres?
La caída de la función de los padres, “no sabemos que más

hacer con él” potencia las reacciones de desborde.
Es importante la posibilidad de que los padres permanezcan calmos, que recuerden

que en general son situaciones normales, que no es culpa de ellos y que su hijo no es
“un niño malo” por hacer esas escenas. Se puede ensayar alguna forma de distracción,
pero la estrategia para minimizar la duración e intensidad de la rabieta es “ignorar” el
comportamiento. La palabra debe recomenzar en forma serena, una vez que concluyó
la reacción ofreciendo alternativas sin ceder a la exigencia del niño. Cuando nos con-
sultan es porque el síntoma rebalsó el canal natural de la familia, donde las respuestas
deben contener al niño. Entonces el pediatra debe abrir un espacio de escucha tratando
de ubicar de dónde viene esa conducta.
Evaluar la complejidad del entorno. Poder investigar que está queriendo decir el niño y
entenderlo como una forma de expresar un sufrimiento o un padecer que no puede ser
dicho de otra manera. Permitir a través del relato que pueda desplegar su sentido.
Ir a su origen sin intentar acallarlo y desaconsejar el refuerzo positivo “te doy un cara-
melo” o negativo “al rincón cinco minutos y no te movés” que no busca su motivo sino
su supresión, persistiendo el padecimiento. Pensar la manera en que los padres pue-
den establecer cambios en los reclamos, en la tolerancia, en la manera de establecer
los límites, en la forma pensar otra estrategia familiar. También tener en cuenta que es
una forma del niño de reafirmar su subjetividad, de apuesta para sostener su situación,
mostrando su “tela”. Por lo tanto, es a la vez preocupante que un niño entre los dos
y cuatro años no haga berrinches. El empecinarse en el “no”, le posibilita sostenerse
como diferente. El “no quiero” implica la acción de poner una valla a la imposición del
otro que le permite reafirmar su autonomía. Un adulto que esté, sostenga su no y con-
tenga al niño sin ceder con facilidad, sino poniendo alguna palabra allí, es importante.
Entonces preocupan los extremos: tanto lo excesivo en tiempo

y modalidad, sin posibilidad de recuperación y de palabra,
como la ausencia en esta edad de reacciones
que hablan de la reafirmación del yo.

Bibliografía
• Manavella N. De niños y no tan niños. Cap. Bienvenido Síntoma pag. 90. Ed. Letra Viva, 2013.
• Schlemenson S y col. El placer de criar la riqueza de pensar. pag. 60 cap. Del límite al padre.
Alejandrina Meza. Noveduc 2005.
• Walter HJ, et al. Disruptive, impulse-control, and conduct disorders. En: Nelson. Texbook of Pediatrics
20 th ed. Philadelphia PA: Elsevier; cap 29.2016.
• Janin B. El sufrimiento psíquico en los niños, pag 79. Noveduc 2011.
• Kremenchuzky J y col. El desarrollo del cachorro humano. Cap 10, pag 123. Noveduc 2009.
Fluor en pediatría
Dra. Silvia Sorokin
Dra. en Odontología. Docente Cátedra integral niños y
adolescentes. Facultad Odontología. Universidad
Nacional de Córdoba. Docente Odontopediatria clínica.
Fundación Creo. Córdoba.
¿Debemos indicar flúor en pediatría para prevenir caries?

Para que el flúor ejerza su acción cario-preventiva debe estar en forma iónica, es decir,
como fluoruro (F-). La mayor cantidad ingresa al organismo a través del agua de consu-
mo y algunos alimentos (en escasa proporción): mariscos, té, coco, cereales, verduras
(espinaca, tomate, lentejas, papas, etc.), carnes, etc. Se absorbe a nivel gastrointestinal
rápidamente, pasando a los líquidos circulantes que lo distribuyen a los huesos y dien-
tes, donde se encuentra en su mayor concentración, sobre todo en la superficie externa
de los mismos y a otros tejidos. El resto es eliminado por vía renal y en muy pequeña
proporción por heces. El ajuste del nivel de fluoruro a una concentración óptima (1 ppm:
1 parte por millón) en el abastecimiento de suministros de agua pública es un método
beneficioso y económico para reducir la incidencia de la caries.
El esmalte dental es un verdadero quimiógrafo, está en permanente intercambio ióni-
co, por lo que la presencia de niveles adecuados de flúor en el medio ambiente bucal
interfiere en la formación del biofilm bacteriano (o placa bacteriana); en la liberación de
ácidos que producen desmineralización como así también permite revertir estos proce-
sos, mediante la remineralización.
Según la bibliografía, el F- ejerce su acción a diferentes niveles:
• Nivel dentario: el esmalte dental está constituido por cristales de hidroxiapatita. Al
incorporarse el ión F- a estos cristales, sustituyendo parcialmente los iones (OH) oxi-
drilos (cuya unión es muy lábil), se forma flúorhidroxiapatita dando lugar a cristales y
uniones más resistentes, es decir, menos solubles a los ácidos, “mejor construidos”.
• Sobre el biofilm: como inhibidor enzimático, el F- interfiere en los procesos metabóli-
cos de los microorganismos presentes en el biofilm.

El ión Flúor se incorpora por 2 vías:
- Vía Endógena: durante el periodo de formación del diente fundamentalmente por
ingesta del agua de consumo y/o alimentos que lo contengan. También existen los
suplementos fluorados ya sean gotas o comprimidos. La Asociación Latinoamericana
de Odontología Pediátrica no respalda su uso en situaciones en que el agua fluorada
no está disponible.
- Vía Exógena: (a la que se le está dando cada vez más importancia): mediante la
utilización de diferentes compuestos de aplicación profesional como geles, barnices,
lacas; pastas dentífricas y colutorios, prescriptas por el odontopediatra, en las con-
centraciones adecuadas de acuerdo a la edad y al riesgo cariogénico del niño.
Fluoración del agua de consumo: según la OMS, la fluoración del agua (cuando ésta
no contiene los niveles óptimos) constituye el medio más eficiente, inocuo, practicable y
económico del que se dispone en la actualidad como medida preventiva-terapéutica a
nivel de Salud Pública.
• Concentración óptima: 1 ppm F-. Estudios realizados recientemente informan que en
los países industrializados no hay diferencia significativa en la prevalencia de caries
dental teniendo mayor o menor concentración de agua fluorada. Estos resultados es-
tarían indicando que el hábito de cepillado con dentífricos fluorados y la concientiza-
ción del autocuidado prevalecen en estas poblaciones. Pero en países en desarrollo
(como el nuestro) la utilización del agua fluorada, como medida de salud pública, aún
se tornan necesarios. (Figura 1)
Figura 1: Mapa de concentración de flúor en el agua de consumo en la República

Argentina
Baja: <0,5 mg/l
Media: 0,6 a 1,2 mg/l
Alta: >1,3 mg/l
Fuente: Giglio Máximo J. Prevencion es Salud.

Manual de Actualizacion. Departamento Odontológico.

¿Cuáles son las consecuencias de su exceso?
La exposición crónica a dosis altas de flúor provoca reacciones de diferentes células
y tejidos, siendo la célula más sensible el ameloblasto (célula del esmalte dentario).
Cantidades mayores a 1,5 ppm F- en el agua de consumo, afectan al ameloblasto
produciendo la FLUOROSIS DENTAL ENDÉMICA CRÓNICA, enfermedad que se define
como un defecto cualitativo y/o cuantitativo del esmalte, secundario a un aumento de la
concentración de fluoruro en el microentorno de los ameloblastos durante la formación
del esmalte.
Se presenta en diferentes grados
• más de 2 ppm F- manchas blancas.
• 3 a 4 ppm F- pigmentación: veteado marrón.
• 6 a 7 ppm F- erosiones, porosidad e hipoplasias.
• más de 8 ppm F- puede producir también osteosclerosis.
Figura 2: Manifestaciones clínicas de la Fluorosis Dental
Zonas endémicas de fluorosis: La Pampa, oeste de Buenos Aires, sur de Córdoba, La

Rioja, este de Catamarca y Santiago del Estero.
La Intoxicación aguda produce la muerte del individuo. La

dosis letal aguda es de 2,5 a 5 g en el adulto 50 mg por kg de
peso en el niño ingeridos en una sola vez. Lo que nos habla
del amplio margen de seguridad de los productos utilizados
en odontología tanto por vía endógena como exógena.
¿Qué es lo que el pediatra debe saber?

Luego de todo lo expuesto, considero muy importante destacar el valor de la interdis-
ciplina. El pediatra es el profesional que está en contacto con el niño (y sus padres)
desde su nacimiento, y debe reconocer que los dientes son órganos que forman parte
de la cavidad bucal y cumplen una función tan importante que hay una profesión que se
encarga de ellos, y de sus tejidos de sostén: la odontopediatría.

Por tal motivo, saber derivar oportunamente, desde que
aparecen los primeros dientes permitirá hacer prevención
y no curación, o la solución temprana del problema.
La odontopediatría cuenta con numerosos recursos para lograrlo y para hacer “grata” la
situación odontológica, desde un abordaje atraumático.
Durante el 1er año de vida, el bebé está en estrecha relación con su madre. Un alto nivel
de Streptococus mutans en la saliva de la madre es un factor de riesgo de caries en su
hijo, y mientras más temprana sea la adquisición de estas bacterias a través de la saliva
(especialmente antes del año), mayor será el riesgo de caries de ese niño.
Está probado que la adquisición de hábitos de higiene oral y

dieta de los padres, incide directamente en la salud bucal de
su hijo.
La remoción de la placa bacteriana sobre la superficie dental, a través del cepillado

con pastas fluoradas (acordes a la edad), 2 veces por día, sobre todo a la noche antes
de dormir; es el método más efectivo para evitar y/o detener la caries. Por lo tanto se
recomienda iniciar el cepillado ni bien erupcionan los primeros dientes. (Figuras 4 y 5)
Aunque es muy importante promover la autonomía infantil, la supervisión y repaso del
cepillado por parte de los padres se indica hasta los 7, 8 años. Los odontopediatras
recomendamos el uso de pastas que contengan aproximadamente 500 ppm de F- en
niños hasta los 5 a 6 años y de 1.000 ppm a partir de esa edad, siempre establecien-
do 1 plan individualizado, de acuerdo al caso clínico en particular, y a otras variables a
tener en cuenta. La enseñanza de técnicas de higiene y la aplicación tópica de fluoru-
ros, por parte del profesional es una excelente medida para mantener la salud bucal.
Es más, la embarazada debe acudir al odontólogo, no solo para recibir asesoramiento,
sino para disminuir su carga bacteriana.
Figuras 4 y 5: Dedil de silicona para la higiene bucal del bebé

Bibliografía
• Andaló L, Tenuta, J, Noronha, S, IssáoMyaki, S. Uso de fluoruros. Manual de Referencia para
Procedimientos Clínicos en Odontopediatría. 2a Edición; 2017:57-62.
• Bordoni, Escobar Rojas, Castillo Mercado. Mecanismos de acción de toxicidad de los fluoruros
(pág. 299-316) y Uso de los fluoruros y tecnologías de remineralización (pág. 317-332).
Odontología Pediátrica, 2010.
• Sorokin S. Prevención en Odontopediatría: Fase preventiva. Consideraciones terapéuticas,
Manual de Cátedra (Integral niños y adolescentes, área odontopediatría, Facultad de Odontología,
UNC; 2016:1-29.
• McDonald R, Avery D. Caries dental en el niño y el adolescente; Odontología para el niño y el
adolescente, 9ª edición; 2014:194-200.
• Guía de Salud Bucal Infantil para Pediatras. ALOP (2016). Asociación Latinoamericana de Odontología
Pediátrica. Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/publicaciones/
Apendicitis
Dr. Javier Svetliza
Especialista Consultor en Cirugía Pediátrica,
Jefe de Unidad de Cirugía Pediátrica del H.I.G.A.
Dr. José Penna de Bahía Blanca, Argentina.
¿Cuáles son los síntomas y signos para no llegar tarde?

El apéndice es un órgano tubular cuyo extremo distal es de tan variable ubicación, que
puede estar en contacto con la vejiga, con el recto, con el músculo psoas, con el colon,
con el intestino delgado, y aunque más raro, hasta con el duodeno y la vesícula biliar.
Para que una apendicitis se produzca (lo que le ocurrirá a una de cada 20 personas
en algún momento de la vida), es necesario que su luz se obstruya. Y como la pared
apendicular constituye per se un verdadero órgano linfoide, se comprende mejor por
qué algunas virosis intestinales e incluso respiratorias, preceden en 12 a 72 horas a la
hiperplasia linfo proliferativa que generará la propia oclusión apendicular. La obstruc-
ción mecánica (originada casi siempre por coprolitos, más raramente por parásitos y
excepcionalmente por vólvulo, y cuerpos extraños), ocupa entre un 10% y un 30% de la
etiología.
Si queremos evitar un diagnóstico tardío, debemos tener en cuenta la variabilidad de
signos y síntomas relacionados con la ubicación de la punta del apéndice (que es lo
primero que se inflama, y por contigüidad, inflama a los tejidos vecinos). Así, no es raro
encontrar disuria con sedimentos patológicos, o pujos y tenesmo. La etiología viral
podrá adicionar más factores confundentes, ya que una odinofagia podría coexistir con
la apendicitis. Si queremos llegar a tiempo, una suerte de “timer” debiera activarse en
nuestra cabeza desde que sospechamos el diagnóstico. Pues la secuencia de eventos
sigue una línea temporal que varía según la edad.

En los menores de 5 años, la peritonitis puede establecerse
entre 12 y 24 horas posteriores a la obstrucción apendicular.
Los niños de entre 5 y 8 años, pueden demorarse 24 a 36
horas hasta la complicación. Mientras que los mayores de 8
años podrán tolerar 48 horas o más.
Es importante ser conscientes de: ¿cuánto tiempo de evolución lleva el niño al inicio de
la consulta? y ¿cuánto tiempo le vamos a agregar hasta descartar una apendicitis (lo
puedo resolver en mi Centro)?
En nuestros registros, el dolor abdominal estuvo presente en el 100% de los niños; los
vómitos en el 70%; la fiebre superior a los 38 °C se constató en el 52% de los ingresos;
náuseas y diarrea estuvieron presentes en el 7% cada uno; disuria en el 6%; y odinofa-
gia en el 3,6%. Estos 3 últimos no debieran confundirnos a la hora de descartar una
apendicitis.
El Dr. Alvarado hace más de 30 años, ponderó 3 síntomas; 3 signos; y 2 valores de la-
boratorio a los que asignó un puntaje generando un Score:
Síntomas, signos o laboratorio Puntaje

Migración del dolor al cuadrante inferior derecho 1
Anorexia 1
Náuseas o Vómitos 1
Defensa en el cuadrante inferior derecho 2
Descompresión dolorosa 1
Elevación de la temperatura 1
Leucocitosis 1
Desviación a la izquierda de los leucocitos 1
La capacidad predictiva para apendicitis cuando el Score da

un puntaje superior o igual a 7, puede ser mayor al 90%.
Hay que tener muy en cuenta que no es aplicable debajo de los 5 años y una de las
recomendaciones surgidas es enviar a la casa a los niños con Score igual o menor a 4,
observar en internación a quienes tengan 5 ó 6, y operar a quienes tengan 7 o más.
Tal es la vigencia de este Score, que existen aplicaciones en Google Play (Apendicitis
1.1 gratuita, para Android), y en la tienda de Apple (MEDCALX, en su versión paga para
IOS), que ejecutan el cálculo y la recomendación.

¿Qué estudio debo solicitar?
Lograr un uso inteligente de los estudios complementarios requiere contestar
dos preguntas:
- ¿Servirá el estudio para definir o modificar la conducta final con mi paciente?
- ¿Cuánto más adicionará el pedido de dicho estudio a la línea de tiempo que va desde
el inicio de la afección hasta el tratamiento final?
Dicho esto, la radiografía simple de abdomen de pie, podría sellar el diagnóstico al
menos en un 10% de los niños, toda vez que un coprolito sea la causa. Luego, será ca-
paz de arrojar signos indirectos como el borramiento del psoas derecho, la incurvación
de concavidad derecha de la columna, o la presencia de un íleo regional.
La ecografía, es de gran utilidad para detectar quistes foliculares y adenitis mesen-
téricas ayudándonos a definir conductas en cuadros más confusos. La detección del
apéndice dependerá de su situación anatómica, de la etapa evolutiva del proceso, del
espesor del panículo adiposo, de la presencia de meteorismo, y finalmente de la expe-
riencia del operador. El diámetro del apéndice se considera normal hasta los 6 milíme-
tros, mientras que valores mayores serán sugestivos de inflamación. También existen
signos indirectos de apendicitis, como el aumento de la ecogenicidad de la grasa peri
apendicular, o la presencia de líquido a su alrededor. Se trata de un estudio de sensibili-
dad razonable, y buena especificidad. Sin embargo, la mano del cirujano sigue teniendo
mayor capacidad predictiva que la ecografía, a tal punto que el margen de error si no se
contara con ningún estudio complementario, seria alrededor del 10%. La ecografía no
debiera ser solicitada si la demora en su ejecución pudiera implicar una postergación
del tratamiento (en numerosos centros, las apendicitis no se operan después de las 11 ó
12 de la noche, quedando para el día siguiente). Retrospectivamente, toda ecografía “no
concluyente”, donde igualmente se llamó a consulta al cirujano, solo sirvió para agregar
más horas al proceso diagnóstico y terapéutico. Existen algunos grupos, con intencio-
nes de racionalizar el pedido de ecografía únicamente cuando el Score de Alvarado
sea igual a 5, 6, ó 7 (mandando a casa a los de 4 o menos, y enviando directamente a
tratamiento a los de 8, 9 y 10).
La Tomografía Axial Computada (TAC) posee una gran resolución diagnóstica pu-
diendo en ciertas ocasiones, superar a la mano del cirujano. No podemos desconocer
que en numerosas instituciones de países desarrollados suele ser un estudio casi de
rutina en el proceso diagnóstico de apendicitis. Pero su alto costo y baja disponibilidad
en la gran mayoría de las instituciones públicas de América Latina, nos obliga a seguir
apelando al componente artesanal, reservándola para los cuadros más conflictivos.
Nuestra elevada tasa de apendicitis complicadas

–que llega a triplicar a la de países desarrollados–
no se debe a la falta de tecnología sino a la demora
en los procesos diagnósticos o terapéuticos.

Ya sea por la consulta tardía previa automedicación, o por la necesidad de derivar al
niño a Centros de Salud a más de 50 ó 100 km de su lugar de origen. Aunque menos
frecuente, también debemos mencionar la demora diagnóstica o terapéutica, una vez
que la consulta se produjo (ya sea porque se envió a casa a un niño con apendicitis
aguda por algún hallazgo confundente, o porque el paciente llega derivado por la noche
a un sitio donde el cirujano pediatra está “al teléfono”).
¿Es posible el manejo no quirúrgico?

El tratamiento médico es la primera opción en todo plastrón apendicular. La adhe-
sión de órganos y tejidos vecinos puede ser tan firme, que el riesgo de lesión es extre-
mo.
Aquí la ecografía cobra protagonismo en el seguimiento, pues la masa puede ser sólida
(heterogénea), o presentar un centro líquido (plastrón abscedado) que podremos drenar
en forma percutánea y como único gesto. Una intervención mayor podría ser necesaria
cuando exista una obstrucción intestinal que se prolongue en el tiempo, aunque en tér-
minos generales, más del 50% de los plastrones no requerirán más que un curso de 3
a 5 días de antibióticos endovenosos, para completar 10 ó 15 días por vía oral en forma
ambulatoria.
¿Puede usarse manejo conservador también en

las apendicitis no complicadas?
Desde hace muchos años se ha descripto el manejo exclusivo con antibióticos en la
población adulta, demostrándose una tasa de éxito superior al 70%, consiguiéndose
así, una rápida reinserción laboral, y evitando la exposición a una anestesia general y a
una cirugía que no está exenta de riesgo. El éxito del tratamiento médico está asociado
a la institución temprana del mismo (apendicitis congestivas y flegmonosas). Algunas
apendicitis gangrenosas podrán también responder bien, pero en este punto es donde
se empiezan a ver los fracasos.
En la población infantil se han realizado numerosos estudios muy bien diseñados que
han podido replicar los resultados conseguidos en los mayores. Si bien en los comien-
zos no se realizaba manejo conservador en los niños de 5 años o menos, hoy ya existen
grupos que realizan tratamiento médico incluso por debajo de los 3 años.
El tratamiento suele consistir en 24 ó 48 h de antibióticos por vena, que se comple-
mentan por vía oral para completar 7 ó 10 días en total. Los menores de 5 años podrán
requerir hasta 5 días de manejo endovenoso, y luego 10 días más de antibióticos orales.
Aunque el manejo médico resulte exitoso, existen dos preguntas que no son fáciles de
responder:
- ¿Fue realmente una apendicitis?
No tenemos anatomía patológica, y aún la TAC, no está exenta de falsos positivos.
La respuesta solo podrá ofrecer grados de certidumbre. Por ejemplo, si en mi
hospital las apendicectomías con apéndices normales son del 7%, podremos
responder que las chances de haber manejado exitosamente una apendicitis
sin cirugía, fueron del 93%.

- ¿Puede volver a padecer una apendicitis?
Si el tratamiento fue precoz, las posibilidades de restitución ad íntegrum del apéndice
son muy altas. Entonces, el paciente podrá volver a formar parte del lote poblacional
pasible de sufrir una apendicitis aguda en algún momento de su vida.
Como el manejo conservador en la infancia no ha pasado la prueba del tiempo, es-
tamos inhibidos de hacer mayores pronósticos en ese sentido. No obstante, la infor-
mación disponible nos obligará muy pronto a comunicar sobre su existencia y será la
familia, informada correctamente, la que opte sobre el tratamiento a realizar. Segura-
mente nos preguntarán “¿Qué haría Ud. con su hijo?” Entonces los podremos contagiar
con nuestra respuesta. Pero si una apendicectomía se complica y no hemos informado
sobre la opción del manejo conservador, estaremos indefensos ante un futuro reclamo.
Tendremos que estar muy atentos a las próximas comunicaciones, y sobre todo, a la
evidencia científica.
Bibliografía
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RevCir Infantil (1996);6(1):32-6.
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• Zhang H, Ba Y, Wang W. Nonoperative management of appendiceal phlegmon or abscess in children
less than 3 years of age. World Journal of Emergency Surgery 2018;13:10.

Soplos
Dra. Ana Schroh
Especialista en Cardiología Pediátrica.
Magister en Investigación Clínica (UNCuyo).
Doctor en Medicina (UNCuyo).
Ex-Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital Pediátrico
Dr. Humberto J. Notti. Mendoza. Argentina.
¿Cómo distinguir un soplo inocente en la atención primaria?

El reconocimiento auditivo acerca de que si un soplo es inocente o no depende de de-
sarrollar una serie de habilidades semiológicas. Además de las características auditivas
propias del sonido que estamos evaluando y llamamos soplo, es necesario realizar una
evaluación cardíaca completa para detectar cualquier signo evidente de enfermedad
cardiovascular.
Un soplo cardíaco no es sinónimo de una enfermedad, solo

es un sonido, que puede indicar o no un problema cardíaco
subyacente. También debemos recordar que muchas
enfermedades cardíacas potencialmente graves
pueden NO manifestarse a través de soplos.
Debemos comenzar la valoración cardiovascular con una completa anamnesis; inte-

rrogar sobre antecedentes familiares relevantes (muerte súbita en menores de 40 años,
diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas, etc.); la presencia de signos y
síntomas específicos como disnea, dificultad en la alimentación; sudoración excesiva;
cianosis, palpitaciones, pre-síncope o síncope, dolor torácico, diuresis (oliguria), dolor
abdominal.
Durante la inspección debemos valorar la facie (normal, descompuesta, sindrómica,
etc.), la presencia de cianosis o anemia, deformaciones torácicas, cicatrices quirúrgi-
cas, pobre desarrollo pondo-estatural, sudoración profusa, taquipnea, edemas, etc.
Con la palpación hay que constatar la frecuencia cardíaca y respiratoria, presencia o
no de hepatomegalia, presión arterial en mayores de 3 años, presencia y simetría de los
pulsos carotideos, radiales, femorales y pedios. La palpación de los pulsos periféricos
radiales y femorales es fundamental dentro del examen cardiovascular, pues con esta
sencilla maniobra podemos diagnosticar una coartación de aorta si detectamos ausen-
cia o disminución importante de pulsos femorales respecto de los radiales. El frémito es
el equivalente palpatorio del soplo cardíaco. Se producen cuando hay soplos significati-
vos, generalmente patológicos.

Cuando auscultamos el corazón distinguimos normalmente el 1º y 2º ruido cardíaco
generado por el cierre de las válvulas cardíacas que los podríamos representar por
los sonidos "lubb-dupp; lubb-dupp". Los soplos cardíacos son sonidos de fondo que
se escuchan durante el ciclo cardíaco y que son producidos por el movimiento de la
sangre en el corazón o cerca de él. Debido a que es un sonido en general suave, como
un murmullo, para escucharlo es necesario que la habitación donde se examina al niño
esté silenciosa. También juega un rol importante el espesor de la pared torácica del
niño o adolescente y la velocidad de la sangre (sobre todo en los tractos de salida del
ventrículo izquierdo y derecho) al momento de realizar la auscultación.
La velocidad de la sangre suele ir incrementándose en forma progresiva desde el naci-
miento a la adolescencia. A mayor velocidad, mayor intensidad del ruido generado. Hay
situaciones que incrementan la velocidad de la sangre en determinados momentos de
la vida como la actividad física, el embarazo, la fiebre, la anemia, y las fases del creci-
miento rápido como la adolescencia.
Recordar que el examen cardiovascular y los ruidos cardíacos son normales en un pa-
ciente al que se le ausculta un soplo funcional. En la auscultación de soplos es conve-
niente regirse por algunas pautas que permitan orientarnos sobre el origen de dichos
soplos. Es importante definir el momento del ciclo cardíaco en el cuál son audibles, la
duración, su localización, tonalidad, intensidad y forma, su irradiación y los efectos de
la respiración y las modificaciones producidas por maniobras específicas. Pueden ser
sistólicos (si lo auscultamos entre el 1° y 2° ruido cardíaco) o diastólicos (si lo ausculta-
mos después del 2° ruido cardíaco) o sistodiastólicos si se los ausculta durante las dos
fases del ciclo cardíaco.
Las características clínicas más frecuentes de un soplo inocente son:
- Se auscultan al comienzo de la sístole (protomesosistólicos).
- Son de corta duración y de baja intensidad.
- Su intensidad es creciente-decreciente (en rombo).
- Tienen escasa irradiación.
- Se modifican con los cambios de posición y no se acompañan de frémito ni se aso-
cian a ninguna enfermedad cardíaca.
¿Cuándo derivar al cardiólogo?

Se debe dervivar cuando:
- Existe un fenotipo sospechoso de síndrome genético (Marfan, Down, Turner,
Williams, Noonan, etc).
- Por el interrogatorio se detectan:
o Antecedentes familiares relevantes (muerte súbita en menores de 40 años; miocar-
diopatía hipertrófica, etc).
o Antecedentes personales importantes (prematurez, pobre crecimiento pondoesta-
tural, infecciones respiratorias recurrentes, malformaciones congénitas digestivas,
genitourinarias o neurológidas).

- El motivo de consulta puede poner en evidencia una enfermedad cardíaca de base
(disnea de reposo o esfuerzo; palpitaciones, dolor torácico, síncope o presíncope,
arritmias cardíacas, hipertensión arterial, etc).
- Se producen los síntomas durante la realización de ejercicios físicos.
- De la inspección y palpación surgen datos significativos (cianosis, pulsos femorales
débiles o ausentes, frémitos, etc).
- A la auscultación se detectan anomalías en los ruidos cardíacos o soplos probable-
mente patológicos (holosistólico, telesistólico, diastólico o sistodiastólico).
Un soplo debe ser considerado sospechosamente patológico cuando:
- Se acompaña de alteraciones de los ruidos cardíacos (clics; desdoblamiento amplio y
fijo del 2° ruido o ausencia de desdoblamiento).
- Los soplos sistólicos ocupan en forma pareja toda la sístole (holosistólicos) o son
tardíos (telesistólicos) como en el prolapso de válvula mitral.
- Son muy intensos y se acompañan de frémito, si se incrementan con la posición
de pie.
- Si son diastólicos o continuos. Los soplos diastólicos o sistodiastólicos suelen ser
siempre patológicos, aunque la excepción son los soplos o zumbidos venosos.
Recordar que siempre el soplo debe ser referido en el contexto

de un completo examen cardiovascular. Todo soplo que no
tenga características de normal requiere que el paciente sea
referido a un centro hospitalario para su estudio, pues la
precisión del diagnóstico determinará el tratamiento y evitará
posibles complicaciones.
De igual forma, ante la duda de la “normalidad” de un soplo se sugiere referir al pacien-

te a un especialista para su confirmación.
¿Con qué urgencia debemos derivar al niño al cardiólogo?

La derivación debe ser urgente en los recién nacidos con saturación inferior a 95%
en el miembro superior derecho o caída de la saturación superior a 3 puntos respecto al
miembro inferior constatada después del 2° día de vida previo al alta hospitalaria y reali-
zada al menos en 2 o 3 oportunidades; cuando no se palpen con dificultad los pulsos
femorales; cuando el niño presente taquicardia y taquipnea; dificultad para alimentarse,
pobre crecimiento pondoestatural. Cuando el 2° ruido sea único aún sin soplos; cuando
el soplo tenga características de orgánico.
En el niño mayor cuando manifieste síntomas vinculados al ejercicio (disnea, palpita-
ciones, dolor torácico, etc.) o episodios sincopales o hipertensión arterial o arritmias
cardíacas. La evaluación por especialista es recomendable en todos los pacientes con
síndromes genéticos, aunque el exámen cardiovascular sea normal (alta prevalencia de
ductus silentes, CIA, etc.).

¿Que estudios debe solicitar el pediatra?
Sólo la interconsulta a un cardiólogo pediatra.
El especialista determinará después de la evaluación del paciente que estudios comple-

mentarios solicitará. Recordar que solo un electrocardiograma no excluye ni certifica la
presencia de cardiopatía.
¿Hay mitos en la auscultación cardíaca pediátrica?
Sí. Los más frecuentes son:
- Si no hay soplo no hay enfermedad cardíaca (falso).
- Un soplo siempre indica enfermedad cardíaca (falso).
- Los soplos funcionales no deben auscultarse después de los 7 años (falso).
- Cuando ausculto un soplo el niño/adolescente no puede realizar actividad física (falso).
- Solicito un ECG para valorar el soplo y si es normal descarto patología cardíaca (falso).
Bibiografía
• Castillo N M E. Soplos Inocentes. Rev. Chil. Pediatr. 2000; 71 (1): 61-64.
• Fonseca-Sánchez LA, Bobadilla-Aguirre A, EspinoVela J. Soplo normal, inocente o inorgánico.
Acta Pediatr Mex 2015;36: 50-54.
• Yi Michael S. Evaluation of heart murmurs in children: Cost-effectiveness and practical implications.
J Pediatr 2002;141:504-11.
• Allen H D, Driscoll David J, Shaddy R E, Feltes T F. Moss and Adams' Heart Disease in Infants,
Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williansv-Wilkins on the Internt; 2008.
• Flores TL, Garrido GL. Estudio de los soplos cardiacos en la edad pediátrica. Acta Pediatr Mex
2012;33(5):252-257.

Autoevaluación 2
Identifique como verdadero o falso los siguientes enunciados
1. La posibilidad de una lesión intracraneana luego de un traumatismo

craneoencefálico leve (TCEL) aumenta cuanto menor es la edad del niño.
V F
2. Las caídas son la principal causa del TCEL, sobre todo en menores de 2 años de edad,
representando el 85% de las consultas.
V F
3. Para diagnosticar y tratar la encopresis se debe aguardar hasta los 5 años.
V F
4. A los 18 años, 10 de cada 200 adolescentes poseen enuresis.
V F
5. Los niños hiperactivos, con alteraciones del comportamiento, TDA o desadaptación, poseen tres
veces más posibilidades de sufrir enuresis compleja.
V F
6. Si una criptorquidia se asocia a hernia inguinal se debe operar al momento del diagnóstico.
V F
7. La expresión mayor del berrinche es el espasmo del sollozo.
V F
8. Una vez que concluyó el berrinche, la palabra debe recomenzar en forma serena, ofreciendo alterna-
tivas aunque sin ceder a la exigencia del niño.
V F
9. Se recomienda iniciar el cepillado ni bien erupcionan los primeros dientes y aconsejar la supervisión
y repaso del cepillado por parte de los padres hasta los 7, 8 años.
V F
10. Ante la presencia de un soplo es necesario que el pediatra indique la realización de un electrocardio-
grama.
V F
98 Ejercicio de Autoevaluación N º 2
2 Autoevaluación
11. En los menores de 5 años, la peritonitis puede establecerse entre 12 y 24 horas posteriores a la
obstrucción apendicular.
V F
12. Los niños de entre 5 y 8 años, pueden demorarse 24 a 36 horas hasta la complicación. Mientras que
los mayores de 8 años podrán tolerar 48 horas o más.
V F
Responda las siguientes consignas

1. Relacione la columna de la derecha con la de la izquierda.
Criptorquidia a) Se reserva para designar a las gónadas que han descendido a través de
un trayecto anormal, pueden encontrarse a nivel suprapúbico, en la bolsa
.......... contralateral, perianal, muslo superior interno.
Testículos b) Procesos de ascenso gonadal, generalmente a la región inguinal homolateral,

desaparecidos permanente, debido a procesos cicatrízales quirúrgicos hernioplastias
o anorquia o procesos de fibrosis inguinal evolutiva relacionados al crecimiento y
.......... desarrollo o incompleta elongación del cordón espermático.
Retracciones c) Se refiere a una gónada que en su camino de descenso, por diferentes

(no testículos causas, la principal, torsión del cordón espermático prenatal, pierde
retráctiles) totalmente su característica de gónada y se convierte en una pequeña
.......... cicatriz de esfacelo.
Ectopía
testicular d) Ausencia de descenso, completa e incompleta a través de su normal
trayecto anatómico de descenso.
..........
2. Mencione por lo menos tres circunstancias que indiquen la derivación al cardiólogo pediátrico.
.....................................................................................................
...............................................................................................................
Ejercicio de Autoevaluación N º 2 99
Autoevaluación 2
3. Mencione por lo menos tres características que indiquen que un soplo puede ser considerado sospe-
chosamente patológico.
.....................................................................................................
...............................................................................................................
Analice y resuelva la siguiente situación

1. A las 3 de la madrugada consultan a la guardia los padres de Manuel de 9 me-
ses por una caída de la cama donde lo habían dejado durmiendo. Nadie vio cómo
sucedió, solo sintieron un ruido, escucharon el llanto y lo encontraron en el suelo.
Los padres están muy angustiados. Al examen clínico presenta una tumefacción
grande en la región frontal derecha, blanda. El niño está sin llanto y la madre refiere
que no ha presentado vómitos en el trayecto al centro de salud. Al examen, el niño está tranquilo y
solo presenta secreción mucosa nasal.
A. ¿Cuáles son los factores de riesgo de sospecha de lesión intracraneana (LIC) para tener en cuenta?
.....................................................................................................
...............................................................................................................
B. Teniendo en cuenta las características de Manuel, ¿debemos solicitar estudios de imágenes?

.....................................................................................................
...............................................................................................................
C. ¿Cuál es la conducta más adecuada?

.....................................................................................................
...............................................................................................................
100 Ejercicio de Autoevaluación N º 2

2 Clave de Respuestas
Identifique como verdadero o falso los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. Habitualmente la continencia intestinal se logra antes que la urinaria, por eso el diagnóstico de
encopresis se plantea a partir de los 4 años.
4. Falso. A los 6 años de edad 10 de cada 100 niños poseen enuresis. A los 18 años, 1 de cada 200
adolescentes poseen enuresis.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Falso. Sólo la interconsulta a un cardiólogo pediatra. El especialista determinará que estudios comple-
mentarios solicitar. Un electrocardiograma no excluye ni certifica la presencia de cardiopatía.
11. Verdadero.
12. Verdadero.
Responda las siguientes consignas

1. Relacione la columna de la derecha con la de la izquierda.
Ausencia de descenso, completa e incompleta a través de su normal trayecto

Criptorquidia
anatómico de descenso.
Testículos Se refiere a una gónada que en su camino de descenso, por diferentes causas,
desaparecidos o la principal, torsión del cordón espermático prenatal, pierde totalmente su
anorquia característica de gónada y se convierte en una pequeña cicatriz de esfacelo.
Procesos de ascenso gonadal, generalmente a la región inguinal homolateral,
Retracciones
permanente, debido a procesos cicatrízales quirúrgicos hernioplastias o procesos
(no testículos
de fibrosis inguinal evolutiva relacionados al crecimiento y desarrollo o incompleta
retráctiles)
elongación del cordón espermático.
Se reserva para designar a las gónadas que han descendido a través de un trayecto
Ectopía
anormal, pueden encontrarse a nivel suprapúbico, en la bolsa contralateral,
testicular
perianal, muslo superior interno.
Clave de Respuestas N º 2 101

Clave de Respuestas 2
2. Se debe dervivar al cardiólogo pediátrico cuando:

- Existe un fenotipo sospechoso de síndrome genético.
- Se detectan: antecedentes familiares y/o antecedentes personales importantes.
- El motivo de consulta puede poner en evidencia una enfermedad cardíaca de base.
- Se producen los síntomas durante la realización de ejercicios físicos.
- De la inspección, palpación y auscultación surgen datos significativos.
3. Un soplo debe ser considerado sospechosamente patológico cuando:

- Se acompaña de alteraciones de los ruidos cardíacos (clics; desdoblamiento amplio y fijo del
2° ruido o ausencia de desdoblamiento).
- Los soplos sistólicos ocupan en forma pareja toda la sístole (holosistólicos) o son tardíos
(telesistólicos) como en el prolapso de válvula mitral.
- Son muy intensos y se acompañan de frémito, si se incrementan con la posición de pie.
- Son diastólicos o continuos. Los soplos diastólicos o sistodiastólicos suelen ser siempre
patológicos, aunque la excepción son los soplos o zumbidos venosos.
Analice y resuelva la siguiente situación

1. Manuel.
A. Edad: menor de 2 años entre los factores de riesgo para desarrollar LIC en casos de TCEL.
Antecedentes del niño: patologías previas. Altura de la caída. Aunque cualquier altura puede presen-
tarse con LIC y/o fractura de cráneo, las caídas desde distancias superiores a 90 centímetros (cm)
tienen más posibilidades de causarlas. En el 7% de los niños caídos de alturas mayores 90 cm se
observaron fractura de cráneo y/o LIC. Mecanismo de produccion del evento. Alteración del sensorio.
Fractura de cráneo palpable. Pérdida de conocimiento mayor a 5 seg. Cefalohematoma no frontal. No
actuar normalmente. Convulsiones.
B. Los menores de 2 años presentan particularidades. Actualmente, diversos autores y entidades respal-
dan la realización de radiografías de cráneo en presencia de un cefalohematoma grande y pastosos en
un niño menor de dos años.
C. La observación por 1 h.
Si no presenta: pérdida de conciencia, vómitos, signos de cefalea severa, signos de fractura deprimida
ni de base de cráneo, alteración del sensorio y no tiene un mecanismo de injuria severa, debe conti-
nuar la observación en la casa con instrucciones por escrito de pautas de alarmas.
102 Clave de Respuestas N º 2

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2 Capítulo

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68 Coordinador: Salomón Danón • Responden los expertos

Ante un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve cerrado sin pérdida de

Cuanto menor la edad mayor es la posibilidad de LIC luego de un

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Tamaño del Localización del

Fuente: Adaptado de Greenes DS Pediatric Emergency Care 2001.

La ubicación de los cefalohematomas también es importante. Los parietales y tempora-

La ausencia de lesiones del cuero cabelludo en los menores

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PRONAP 2018 • Módulo 2 • Capítulo 2 79

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