Dr.

Javier Figueroa
Diplomado en Implantología Quirúrgica
USS Concepción

Anatomía aplicada a la implantología oral

Lo primero es saber en que sustrato estamos trabajando. Los huesos están formados por tejido compacto y
por tejido esponjoso. El tejido compacto forma la capa externa de los huesos, es una capa dura y pobremente
vascularizada. El tejido espon-joso está incluido dentro del tejido compacto que esta for- mado por láminas
óseas con areolas en comunicación entre sí y llenas de médula ósea. (figura 1). El periostio es una membrana
fibrosa, blanquecina, que recubre adheriéndose a los huesos salvo en las superficies articulares, esta
membrana tiene una función fundamental en el desarrollo y en la vascularización de los huesos.

El primer detalle a tener en cuenta es que la vascularización de nuestro sustrato es pobre, por lo tanto
tendremos que tomar precauciones a la hora de diseñar nuestras incisiones y ser cuidadosos de no lesionar
los pocos vasos existentes. Si no sabemos su exacta localización no podremos respetar las estructuras
vasculares colindantes. Y además tendremos que ser cuidadosos de no dañar el periostio ya que es una matriz
vascularizante.

MAXILAR
El maxilar superior esta situado craneal a la cavidad bucal, caudal a la cavidad orbitaria y distal a las fosas
nasales. Participa en la formación de las paredes de estas tres cavidades por lo tanto cada vez que realicemos
un fresado estaremos actuando en mayor o menor medida sobre ellos.

El maxilar superior es voluminoso y sin embargo ligero debido a la existencia de una cavidad, el seno maxilar,
que ocupa los dos tercios del espesor del hueso. La configuración externa del maxilar superior es muy
irregular. No obstante, se puede reconocer en él una forma cuadrilátera y distinguirle dos caras, una externa
y otra interna, y cuatro bordes. (figura 2, 3 y 4).
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La calidad ósea que encontraremos en estas áreas implantológicas superiores será un hueso poco denso y
muy trabeculado sobretodo cuanto más nos dirijamos hacia distal, dato de importancia puesto que en
ocasiones deberemos fresar algún milímetro menos de diámetro para conseguir la estabilidad del implante
con la compresión del hueso hacia las paredes del lecho. En otras ocasiones se deberán utilizar condensadores
óseos para compactar ese hueso antes de la colocación de los implantes. Debido a las características de hueso
maxilar y también en algún caso mandíbula, se puede fresar sin irrigación, la fresa piloto se introducirá hasta
la profundidad deseada a 50 r.p.m. sin dicha irrigación (entre 30 y 50 r.p.m.). Si notamos dificultad de avance,
la sacaremos del alveolo y desalojaremos el hueso retenido en la fresa en un recipiente de cristal estéril.

Hablar de maxilar superior exclusivamente es erróneo a la hora de referirnos a zonas anatómicas

implantológicas superiores, en realidad estamos hablando de unas zonas implantológicas maxilares, aunque
el hueso maxilar es el receptáculo principal de nuestros implantes oseointegrados, otros huesos como son el
palatino y el esferoides forman parte de este área maxilar superior.

El hueso maxilar es par y se fusiona en la línea media por la sutura intermaxilar y constituye el centro del
macizo facial superior, forma parte de la cavidad bucal, del paladar óseo, de las fosas orbitarias, de las nasales
pterigopalatina y de la fosa zigomática

Tomando como referencia la eminencia canina y la cresta zigomática alveolar que son dos estructuras
fácilmente de- tectables realizando una palpación en el vestíbulo, delimi- tan las tres áreas implantológicas
superiores (Figura 5):

Zona anterior: Desde la sutura intermaxilar hasta la eminencia canina.

Zona media: Eminencia canina y la cresta zigomática-alveo- lar o infratemporal

Zona posterior: Distal a la cresta zigomática-alveolar.

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Zona Anterior.

Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivos y caninos. Hay que tener en cuenta antes de elegir la
inclinación de los implantes la concavidad vestibular haciendo un buen despegamiento a espesor total hasta
ver bien el fondo del vestíbulo, para que los implantes no fenestren por vestibular.

El limite anterior esta formado por la sutura intermaxilar, en la cara vestibular de esta zona encontramos una
cor- tical fina y una estructura anatómica, la escotadura nasal que limita con la del lado contrario formando
el orificio piriforme.

Posterior a la escotadura y justo por delante de la eminen- cia canina encontramos una depresión, la fosita
mirtiforme, de la que tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a las raíces de los
incisivos superiores y que sirve de origen para el músculo de igual nombre.

La cortical palatina es más gruesa en este área que en el resto del maxilar, la cara nasal del maxilar al
articularse forma la cresta nasal que en su tercio anterior se eleva y forma la cresta incisiva que se prolonga
por la espina nasal anterior. En su cara palatina por detrás de los alvéolos de los centrales superiores,
encontramos una fosita ovalada (forma variable) la fosita incisiva donde encontramos la salida de los vasos
palatinos anteriores y nervios nasopalatinos; la altura varia desde 17,6mm en su punto más anterior (Lang
1995) hasta 11,66 en su zona más posterior (Hass- mann 1975) este conducto tiene una inclinación de 20º con
respecto al plano medio sagital.

El límite posterior en la cara palatina existe un surco que corresponde a los vestigios de la sutura incisiva; la
atrofia del maxilar en esta zona provoca una disminución de la altura de la arcada que en casos de
reabsorciones muy extre mos nos podemos encontrar muy próximos a la basal de la espina nasal anterior.

Cuando tengamos que colocar un implante en esta zona tendremos que tener en cuenta que en muchos casos
encontraremos una perdida de la cortical vestibular por lo que iniciaremos el fresado del implante hacia
palatino huyendo del defecto para conseguir la situación final deseada del implante. Además para la
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colocación de los implantes en 11 y 21 deberemos tener en cuenta la fosita incisiva para no realizar la
compresión del nervio.

En esta zona tendremos una buena zona de colocación pudiendo incluso utilizar la basal de las fosas nasales
como anclaje (figura 7).

Zona Media.

Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y posteriormente por la cresta zigomática-
alveolar. Seria la zona que alberga a premolares y molares. La eminencia canina sería una zona noble de hueso
para colocar implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra una depresión muy marcada,
la fosa canina, que se correspondería a las raíces de los premolares (figura 8).
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Su cara palatina esta formada por gran parte de la apófisis palatina del maxilar donde encontramos multitud
de pequeños orificios vasculares que nos facilitan la vascularización, es frecuente encontrar en esta zona un
accidente, el torus Palatino medio. En la zona palatina también encontramos dos surcos: el surco palatino
lateral, que alberga el ramo principal de la arteria palatina mayor y se encuentra más profundo, y el surco
palatino interno por donde discurre el nervio palatino mayor. Para la colocación de implantes no deberemos
invadir esos espacios. En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes anatómicos mas limitantes en
la colocación de implantes en la zona del maxilar superior, el seno maxilar o antro de Highmoro antes de
pensar en elevarlo habrá que pensar en delimitarlo y situarlo. Esta limitado por tres pilares que le ayudan a
soportar las fuerzas de la masticación, el pilar canino en la parte anterior a nivel de la eminencia canina, el
pilar zigomático en la parte externa a nivel de la cresta infratemporal y el pilar pterigoideo entre la apófisis
pterigoides y la tuberosidad del maxilar. El seno puede estar relacionado con la zona posterior dependiendo
de su extensión. Deberíamos considerar al seno como una cavidad mixta, es la dependencia más importante
de las fosas nasales pero también es un seno dentario debido a su relación con las raíces de ciertos dientes.
Alcanza su desarrollo a los 12 años coincidiendo con la erupción del segundo molar; su tamaño se estabiliza a
los 15 años son variables y asimétricos con un volumen medio de 10-15 cm3 reduciéndose en los pequeños
hasta los 5-6 cm3 y llegando hasta los 20cm3 llegando a invadir el hueso malar en los grandes.
Podemos hacernos una idea de cómo va a ser el seno si nos fijamos en el cuerpo del maxilar. Su pared anterior
o quirúrgica tiene su limite anterior en la eminencia canina, distal a esta se encuentra la fosa canina. La
profundidad de la fosa canina nos dará una idea de cómo va a ser ese seno, si encontramos una fosa muy
marcada, el seno que tendremos será muy pequeño y viceversa, por lo tanto el tamaño del seno será
inversamente proporcional al tamaño de la fosa canina. Por eso es muy importante en el examen inicial
realizar una palpación exhaustiva vestibular reparando en la profundidad de los accidentes anatómicos.

El seno maxilar es lobulado y presenta un orificio que le co- munica con el meato medio, es importante en las
cirugías implantarías de elevación de seno maxilar no obturar este conducto llamado de drenaje, aunque su
cierre no es fácil ya que su posición elevada en el seno lo protege de esta cirugía.

Zona Posterior.

Es la zona distal a la cresta zigomática-alveolar, correspondería a la zona del segundo y tercer molar, es una
zona conflictiva a la hora de colocar nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia palatino y presenta un
saliente: la tuberosidad del maxilar que se continua con el triángulo retromolar de la maxila que comienza a
reabsorverse en la 5.o década de la vida. El tipo de hueso será predominantemente esponjoso (figura 9).
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Otros dos huesos que participan en esta zona implantológica son el palatino mediante su apófisis piramidal, y
el esfenoides con su apófisis pterigoides. El Prof. Rodríguez Vázquez considera la denominación de implantes
pterigoideos como no exacta, ya que en realidad están siendo anclados en la apófisis piramidal del hueso
palatino, esta apófisis es una zona de hueso compacto que nos dará una buena estabilidad ósea en caso de
reabsorciones severas del maxilar.

Mientras que las apófisis pterigoides son unas finas láminas óseas que salen del esfenoides y poco anclaje
lograríamos por lo tanto sería más correcto hablar de implantes palatinos o en todo caso implantes
piramidales. Además, si en nuestras preparaciones sobrepasamos la apófisis piramidal, no llegaríamos a anclar
en las laminas pterigoideas sino que invadiríamos la fosa pterigoidea (figura 10).
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MANDÍBULA
En las zonas implantológicas inferiores solo esta implicado un hueso la mandíbula. Debemos definir dos zonas
óseas mandibulares. El hueso alveolar que sustenta a los dientes y su presencia o ausencia depende de la
existencia o no de dientes; y el hueso basal relacionado con las inserciones musculares, que en caso de grandes
reabsorciones será el hueso remanente.

La mandíbula tiene un trabeculado denso rodeado por una cortical gruesa. Tilman at cols observaron en 1983
que la cortical mandibular es mas gruesa en la cara lingual de la zona incisiva y en el vestibular de la zona
molar, esta caracte- rística nos marcará la inclinación de nuestras preparaciones. Podemos definir dos zonas
implantológicas determinadas por el orificio mentoniano (figura 11):

Zona Anterior: delante del orificio mentoniano.

Zona Posterior: detrás del orificio mentoniano.

ZONA ANTERIOR:

Es la zona más noble que probablemente nos encontremos en implantología, tanto como lechos receptores
de nuestros implantes oseointegrados como de zona donante de hueso para la realización de injertos óseos.

Anatómicamente el mejor hueso donante se encuentra a unos 10mm de la basal mandibular ya que es la zona
que más esponjosa posee. En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la sínfisis mentoniana, sobre
la línea media se encuentra la protuberancia mental y cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral
el tubérculo mental. Parasinfisariamente se encuentran las fositas mentonianas. A cada lado de las fositas
parte la línea oblicua externa que acaba situándose en la rama de la mandíbula, por encima de ella se
encuentran las depresiones y los salientes de los alvéolos dentarios.

En la cara vestibular de esta zona anterior debemos tener en cuenta la angulación sinfisaria mandibular que
en el nacimiento es de 75º reduciéndose en la edad adulta a 62,71 y llegando a ser de 52,57 en el anciano
Lang y Öder 1984. Será de interés a la hora de calcular la angulación de los implantes a este nivel.
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Esta zona antero inferior es la zona que más tratamientos implantológicos va a recibir. Un tratamiento muy
común es el de edéntulos totales en el que busquemos una solución implantológica que posibilite la sujección
de implantes en maxilar inferior, para lo que tendremos que tener en cuenta una serie de factores

Primero: esta angulación a nivel vestibular en un anciano edéntulo. Nunca podremos hacer un fresado
paralelo al plano medio sagital sino que tendremos que ver esa angulación sinfisaria (figura 12).

Segundo: la cortical vestibular es más fina que la lingual, por lo cual el inicio del fresado de la preparación se
realizará cerca de la cortical lingual para conseguir que el im- plante termine situado en la posición deseada.
En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apófisis geni (figura 13) y una depresión la fosita sublin-
gual. Es importante realizar un correcto despegamiento a espesor total y así poder observar tanto la
concavidad vestibular como la depresión lingual, evitando invadir el es- pacio blando en la zona lingual y
también no dejar espiras expuestas en la cara vestibular.

Al realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y respetamos los vasos terminales (ramas de la
arteria lingual y sublingual) y al reposicionar el colgajo aportaremos vas- cularización en una zona ósea que en
el edéntulo de larga evolución es pobre en terminales sanguíneos y con una densidad ósea alta que en muchos
casos nos obligará a realizar fresados más agresivos en intensidad, sometiendo al lecho óseo a una
temperatura elevada, ya que por muy cuidadosos que seamos en nuestra irrigación continua durante nuestro
fresado, cuando nos encontremos a 13mm de profundidad difícilmente conseguiremos una buena
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refrigeración de la zona apical de nuestra preparación, así que si unimos un cuidadoso fresado eligiendo la
intensidad y la angulación adecuada, una continua irrigación y la conservación de las estructuras vascu lares
periféricas nos dará muchas probabilidades de conseguir una correcta oseointegración de los implantes.

Por esto, respecto a la cirugía de implantes, debemos tener en cuenta la entrada de un ramo de la arteria
sublingual en la mandíbula entre las dos apófisis geni superiores, esta irrigación será importante para la
correcta osteointegración de los implantes parasinfisarios.

En el limite posterior encontramos una estructura limitante el agujero mentoniano, clásicamente se dice que
está aproximadamente en la zona del segundo premolar a unos 25mm de la sínfisis mandibular, aunque
recientes estudios realizados lo sitúa a 20-31mm de la sínfisis mentoniana (Vázquez at cols.). En el niño esta
más cerca del borde in- ferior que del borde alveolar, en el adulto se podría decir que esta equidistante, y en
caso de edéntulos podría llegar a estar a nivel oclusal de la encía. También hay que tener en cuenta que el
nervio forma un bucle a este nivel que emerge por un orificio orientado hacia arriba y hacia atrás con un borde
cortante. Una vez analizada esta estructura podemos ver que aunque coloquemos nuestros implantes en la
zona anterior alejado de la salida del mentoniano, si no tenemos cuidado de localizar la salida del mentoniano
lo podríamos lesionar tanto a la hora de realizar una descarga (intentar evitar descargas verticales siempre
que podemos), como a la hora de realizar una incisión supracrestal (caso de edéntulos con gran atrofia
dejando el nervio al mismo nivel que la cortical superior, incluso llegando a emerger en la zona lingual) , como
a la hora de despegar, si no tenemos en cuenta que el orificio tiene un borde posterior cortante podemos
lesionar el bucle al tensarlo sobre dicho borde cortante).

Hasta ahora hemos hablado de edéntulos totales pero existe una situación que da mucha problemática a la
hora de reponer con implantes cualquier incisivo inferior. Tenemos que saber que además de partir el bucle,
del orificio mentoniano parte un conducto, el conducto incisivo, que continua hasta emerger en la zona incisal
dando la salida del nervio incisivo, el cirujano puede cortarlo con su preparación pudiendo llegar a
comprometer la vitalidad de las piezas vecinas o producir una neuralgia muy dolorosa por compresión de
dicho nervio que se soluciona fácilmente dando una vuelta atrás en la rosca. En el edéntulo total dicho nervio
deja de tener sentido y carece de importancia, puesto que normalmente se atrofia.

ZONA POSTERIOR:

Parte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior. En esta zona lo más representativo a la
hora de colocación de implantes será una prominencia ósea muy mar- cada en la zona lingual. Debemos tener
la máxima consideración con esta región puesto que los únicos casos descritos en la literatura de muerte en
implantología se localizan a este nivel, por invasión de este espacio y desgarro de la arteria sublingual,
produciendo tal edema que se produce el compromiso de las vías aéreas superiores y la consecuente muerte
del paciente.

El conducto del nervio dentario inferior visto en una radiografía panorámica tiene dos corticales bien definidas
una superior y otra inferior. La cortical inferior es más gruesa que la superior por lo que nos será muy útil a la
hora de trazar el recorrido del nervio, sobretodo en aquellas radiografías donde no se ve con claridad el
conducto (figura 14). Esto quiere decir que si solamente vemos una de las corticales, ésta será la inferior y a
partir de aquí sabremos que el recorrido del nervio será 3mm superior a esta línea, con lo cual sabremos hasta
dónde debemos fresar dejando siempre un margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del
nervio no es apreciable durante el fresado. También podemos calcular la anchura del canal del nervio si
tomamos como referencia la anchura existente en el tramo de entrada del nervio en la mandíbula y trasladar
esta anchura al resto del conducto, pues el canal toma aquí su máximo grosor (figura 15).
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Una de las ramas del nervio mandibular es el nervio lingual. En la región más posterior de la mandíbula el
nervio lingual es superficial y además en un 25% de la población está íntimamente relacionado con la tabla
lingual de la mandíbula en la zona del tercer molar; por lo que el despegamiento por esta zona deberá ser lo
mas cuidadosa posible, para no comprometer su inervación. En caso de realizar despegamiento siempre será
a espesor total.

CONCLUSIÓN

Así pues, del mismo modo que es impensable la planifica- ción de cualquier obra arquitectónica sin un correcto
cono- cimiento de la base sobre la que vamos a edificar, en cirugía sería no solo impensable, sino mala praxis
el aventurarse a realizar la apertura de un campo quirúrgico sin el conoci- miento exhaustivo y preciso de las
regiones anatómicas so- bre las que vamos a intervenir. No debemos olvidar que la implantología, aunque se
haya “sacado” del quirófano y llevado a nuestros gabinetes den- tales, sigue siendo una cirugía. Por ello, no
debemos pro- vocar situaciones que comprometan su vida con nuestra mala praxis o desconocimiento de
situaciones que puedan convertir esta mal llamada cirugía menor en la mayor de las cirugías por sus
consecuencias.