BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

TEMA 8 – APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR

HONGOS Y PARÁSITOS

NOMBRE: MARÍA LUCIA CORTÉS PROFESOR: MUÑOZ

HONGOS

1. INTRODUCCION

Aumento incidencia infecciones fúngicas invasivas de forma continua (últimas décadas). Afecta sobre todo a
pacientes inmunodeprimidos de diversa etiología.

Aparición de nuevos hongos patógenos en infecciones sistémicas.

El elevado uso de antifúngicos: aparición de resistencias(especialmente en pacientes con SIDA y pacientes en

tratamiento inmunosupresor)

Anfotericina B patrón oro de eficacia en el tratamiento sistémico, pero...

• Tasa de respuesta terapéutica en aspergilosisinvasiva 55%

• Resistencia en cepas de Candidaspp, S. prolificans, Aspergillus spp
• Elevada toxicidad (renal, …)
• La candida auris está dando muchos problemas en pacientes hospitalarios.

1.2. Un número limitado

− Menor incidencia etiológica que bacterias y virus (aunque 1.700 millones de personas sufren infecciones fúngicas)
− Restricción geográfica de varias micosis
− Micosis en inmunocompetentes (mayoría curso leve y localización cutánea-mucosa)
− Estudios limitados: pared fúngica compleja y diversa, eso ha hecho que exista una dificultad del hallazgo de dianas
terapéuticas compatibles

El antifúngico ideal se caracteriza por las siguientes características pero no existe ningún antifúngico ideal.

• Fungicida y de amplio espectro

• Adecuada difusión (paso BHE)
• Eliminación renal
• Toxicidad baja
• Limitada inducción de resistencia
• Dosis única (posología)
• Coste reducido
• Inmunoestimulante

1
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
1.3. Desarrollo de antifúngicos

Los años 90 presionó bastante para el desarrollo

de medicamentos para pacientes VIH.

1.4. Nuevo interés por los antifúngicos

Tenemos muchos pacientes que necesitan de estos

medicamentos, como pacientes con la dermatitis del
pañal.

Además, se ha mejorado el diagnostico, hoy en día

tenemos muchos métodos para obtener un diagnostico
más fino. El profesor comenta que antes ponía infección
por tricofiton y hoy en día, llegamos a nivel de género y de
especie.

Además, tenemos la necesidad de mayor antifúngicos

sobre todo por las candidas albicans (hongos levaduriformes)

1.5. Modo de acción de antifúngicos

Principales dianas de los antifúngicos, sobre todo el

mayor numero se concentra en inhibidores de la
síntesis de membrana e inhibidores de la síntesis de
la pared.

Ahora se están poniendo las pilas, hay mayor

investigación y se describen nuevas dianas que no se
habían descrito anteriormente.

No vamos a hablar de las azasordarinas y las nikomicinas.

La griseofulvina es un antifúngico de hace mucho tiempo.

Bloquea los microtúbulos.

El problema que tiene es la toxicidad.

2
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
1.6. Nuevos fármacos y dianas antimicóticos

- Acilhidrazonas perjudican la producción de glucosilceramida

- T-2307 eIlicicolinaH actúan inhibiendo los complejos de la cadena respiratoria mitocondrial
- AR-12, olorofilmy mohangamidasse dirigen a las enzimas relacionadas con el metabolismo
- Tacrolimusy Ciclosporina inhiben la vía de la calcineurinafúngica (Crz1).ACS, acetil-CoAsintetasa

En las membranas de los hongos tienen ergosterol.

2. FÁRMACOS

2.2. Alilamidas

Compuestos sintéticos
o Naftilina(1981)
o Terbinafina

• Inhiben escualenoepoxidasa
• Producen la disrupción de membrana por depósito de lípidos (terbinafina)
• Uso: Dermatomicosis

2.3. Azoles y derivados

• Compuestos sintéticos heterocíclicos de 5 átomos con uno o más grupos N

• Inhibición síntesis de ergosterolpor inhibición o bloqueo de lanosterol14-α-
demetilasa dependiente de citocromo P-450
• Variabilidad farmacocinética

3
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

Existen algunos que son de vía tópica. Por otra parte, no hay receta médica y debe haber un rendimiento económico
porque todos los laboratorios tienen uno o varios derivados azólicos

2.3.1. Voriconazol

Triazol de amplio espectro

Indicaciones:
• Levaduras y Aspergillus resistentes a FCZ
• Dermatofitos
• Resistencia:
• Fusariumspp, Scedesporiumprolificans, especies de Zygomycetos

→ No es activo frente a Mucor ni Rhizopus

2.3.2. Ravuconazol

Triazol de 2ª generación de amplio espectro

Indicaciones:
• Aspergilosisinvasiva
• Candidosisdiseminada resistente al fluconazol
• Infecciones por Scedosporiumspp. y Fusarium spp.
• Tratamiento empírico en pacientes con elevado riesgo de IFI

En algunos se comportan como fungiestáticos y otros como fungicidas.

2.4. Antibióticos poliénicos

Polieno: serie de cadenas alifáticas insaturadas con Anillo lactónicotipo macrólido. Algunos ejemplos son:
• Nistatina(1949)
• AnfotericinaB(1956): S. nodosus
• Hay diversas moléculas descritas altamente tóxicas (Pimaricin/exclusivamente ocular)

4
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
Tiene efectos reconocidos como el
• Daño oxidativo sobre lípidos de membrana
• Inmunoestimulacion de macrólidos
• Alteración de membrana mediante la formación
de poros y desestabilización de la bicapa lipídica

Se reconoce como antifungiestático muy potente, siendo

de gran uso tanto en levaduriformes como hifas septadas.

2.4.1. Nistatina

• Insoluble en agua
• Uso tópico: candidosis
• Forma liposomialintravenosa : nistatina en formulación liposomial

2.4.2. Anfotericina B

• Actividad sobre hongos “patógenos oportunistas” (<1 µg/ml)

• Resistencia natural de hongos productores de cromoblastomicosis
• Resistencias poco frecuentes(¿?)

Recordar que la anfotericina B se considera como el patrón de oro.

Tiene diversas formulaciones

• AmBColoidal –desoxicolato-
• AmBColoidal en dispersión(ABCD; Amphocil®o Amphotec®)
• AmBcomplejo lipídico(ABLC; Abelcet®)
• AmBliposomial(Interés actual) (L-AMB; Ambisome®)

La actividad in vitro de Anfotericina B es:

• Candidaspp. Incluyendo especies azol-resistentes)

• Aspergillusspp.
• Cryptococcus neoformans
• Mucorspp.
• Blastomyces dermatitidis
• Coccidioides immitis
• Histoplasma capsulatum
• Paracoccidioides brasiliensis

Susceptibilidad reducida o resistencia a AnfotericinaB

• C. lusitaniae
• C. krusei
• C. neoformans
• Trichosporonspp.
• A. Terreus
• S. apiospermum
• Fusarium spp.
• C. carrionii
• F. pedrosoi
5
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

2.5. Griseofulvina

Mecanismo de acción:

• Bloquea los miucrotúbulosintracelulares

• Inhibición de la mitosis por alteración del huso mitótico durante la división celular

2.6.Inhibidores de pirimidinas

Interfiere con la síntesis de proteica por la sustitución del uracilo. Atraviesa la membrana meníngea, ya que es
hidrosoluble.

• 5-Flucitosina(1964) Análogo fluoradode la citosina

• Inhibición de DNA y RNA. Interferencia síntesis proteica por sustitución de uracilo
• Flucitosinaes desaminada por hongos produciendo 5-fluorouracilo
• Hidrosoluble (LCR)
• Administración oral (no IV)

2.7.Lipopéptidos: candinas o equinocandinas

Impide el desarrollo de la pared, desplazando la molécula natural, y por tanto no se forma esa pared fúngica.
Consituyó una herramienta clave en pacientes trasplantados, y VIH con aspergilosis y candidiosis sistémicas que
son los dos cuadros más graves de nuestro medio.

• Inhibidores de la síntesis de glucano(licopéptido)

• Caspofungina: semisintética soluble en agua
• Micafungina
• Anidulafungina
• Aminocandina

2.7.1. Caspofungina en estudios in vitro

No se correlaciona de resultados in vitro con in vivo. Podemos encontrar una excelente sensibilidad para
caspofungina pero no hay una respuesta clínica adecuada.

• Activo frente a hongos filamentosos y diversos hongos dimórficos(AspegillussppyCandidaspp)

• Actividad limitada frente a C. neoformans

Problemas:
o No existen métodos normalizados para determinar sensibilidad a inhibidores de la síntesis de glucano
o Resultados de las pruebas no se correlacionan necesariamente con el resultado clínico

La ventaja es que no requiere ajustar la dosis, que es muy útil en pacientes ancianos con insuficiencia hepática,
de manera que nos podemos mover emopíricamente y se utiliza en aspergilosis invasiva que no responde a otros
ttos. Por tanto, no necesario ajuste de dosis en pacientes ancianos, en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia
hepática leve

6
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

Indicaciones
• Tratamiento de la aspergilosisinvasiva en pacientes refractarios a agentes antimicóticos convencionales o con
problemas de tolerancia
• Amplio espectro de actividad

2.7.2. Caspofungina y Anidulafungina

Lipopéptido semisintético, obtenido a partir de A. nidulans

Amplio espectro:
- Fungicida frente a Candidaspp
- Fungistático frente a Aspergillusspp y hongos dematiáceos

2.8. Otros antifúngicos y coadyuvantes

• Yoduro potásico
o Mecanismo desconcido
o Esporotricosiscutánea
o Ausencia de actividad in vitro
• Ciclopiroxolamina
• Haloprogina
• Tolnaftato
• Undecilenato
• Ácido bórico
• Antisépticos y queratolíticos
o Ácido salicílico
• Soluciones de sulfato de cobre
• Ácido undecilénico

3. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

3.1. Terapia combinada

Hay una escasa evidencia clínica y nuevas dianas suguieren nuevas combinaciones

- Interés en micosis invasoras

- Evidencia de sinergia Equinocandinas y Azoles frente a cepas de Aspergillus (e xperimentación).
- Validación de combinaciones en placas microtitulación con A fumigatus A terreus y A flavus con Voriconazol con
Micafungina
- No demostrada correlación de los resultados obtenidos in vitro y la respuesta clínica
- Los efectos sinérgicos son específicos de cada cepa no del tipo de hongo.
- Combinación Voriconazol con Terbinafina muestra actividad in vitro frente a cepas de F usarium
- Efectos sinérgicos o antagónicos de Anfotericina B e Itraconazol frente a Aspergillus son dosis dependientes

3.2. Estudio de sensibilidad de antifúngicos: es necesario

• Menor actividad de AnfotericinaB sobre A. terreusque sobre otras especies de Aspergillus

• Scedosporium apiospermium sensible a varios antifúngicosvsS. prolificanscon resistencia global
• Desarrollo resistencias secundarias por profilaxis y tratamientos empíricos
• Frecuente resistencia en poblaciones altamente susceptibles

7
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
3.3. Problemas del estudio de sensibilidad antifúngicos

Tenemos muchas limitaciones SOBRE TODO EN HONGOS FILAMENTOSOS (en los levaduriformes está más
establecido), algunos van perdiendo efectividad durante el periodo de incubación. En hongos filamentosos el periodo
de incubación puede ser de varios días, algunos tienen de 15 días, de manera que no podemos medir una acción
inhibitoria de una molécula que va perdiendo la efectividad en la inhibición de la síntesis de ergosterol.

3.4. Resistencia a antifúngicos

• Bombas de flujo
• Alteración de la diana
• Además también hay una resistencia inducida, que es la que inducimos por el mal uso de antifúngicos, por
ejemplo en la resistencia por fluconazol en pacientes con candida albicans.

- Resistencia en filamentosos poco habitual. Existencia especies multi-resistentes (Scedosporiumo Fusarium)

- Candida albicans 50 de las infecciones por levaduras sensibilidad a Fluconazol en la mayoría de los casos
- Aumento de resistencia a Fluconazol en Cryptococcus neoformans áreas con 50% cepas)

CUESTIONES

El voriconazol está indicado para las siguientes micosis, excepto:

Aspergilosis invasiva
Candidosisdiseminada resistente a fluconazol
Pacientes con alto riesgo de infección fúngica invasiva
Infecciones por Mucorspp. o Rhizopusspp.

El tratamiento de una onicomisispuede exigir el uso de:

Un derivado azólico tópico por 2 semanas
Un derivado poliénico oral por 2 semanas
Un derivado azólico tópico y por vía oral de manera prolongada
Un queratolítico tópico por 1 semana

8
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
Ni la primera ni la segunda puede ser, porque los tratamientos son mas largos, de al menos 6 meses. Un tratamiento
oral es inadecuado, no es pertinente por la toxicidad y difícil manejo, es un coadyuvante, además un queratolitico en
una semana no es resolutivo
→ Por tanto, la respuesta adecuada es una distribución en laca, derivado azolico tópico y de manera prolongada.

En relación a la Caspofungina, es cierto que:

Es activa en los cuadros de aspegillosisinvasivas
Es activo en las candidiosispor Candidasp. resistentes a azoles
No es necesario el ajuste de dosis en pacientes con afectación renal
Todas las afirmaciones anteriores son ciertas

ANTIPARASITARIOS

1. INTRODUCCION

Importancia de las parasitaciones (frecuencia)

o Geohelmintos
o Protozoosisintestinales
o Malaria
o Esquistosomiosis
o Filariosis linfática

La tabla que tenemos en la derecha está distribuida por orden de frecuencia.

Plasmodium falciparum son los que más cuadros de resistencias produce.

Características
- Similitud con estructuras celulares
- Necesidad creciente de antiparasitarios
- Enfermedades emergentes/re-emergentes
- Disponibilidad en España variable
- Toxicidad variable. Hay una GRAN VARIABILIDAD de comportamentos de estos fármacos, toxicidad, espectro de
acción variable, y a diferencia de otras enfermedades infecciosas,
- Ausencia de vacunas

Esto ha dado que, a día de hoy en día, la mayoría de los médicos se manejan de manera muy regular los
antiparasitarios, el problema que da lugar son las resistencias que debemos evitar.

▪ En general: fármacos antiprotozoariosno activos frente a helmintos y viceversa… pero

o Albendazol activo para ambos grupos: es un antiprotozoario, y también es una propuesta con los
parasitarios.
o Ivermectica(antihelmíntico) activo frente a ectoparásitos: se ha dado como posible tratamiento para covid
pero no sirve, no tiene ninguna eficacia para covid.
▪ Actividad/espectro variable según fase de enfermedad
▪ En general moléculas orgánicas con distintas incorporaciones
o Azufre (Nifurtimox)
o Fluor, Cloro, Yodo y Fósforo (Fenólicos y Organofosforados)
o Arsénico (Tripanosomicidas)
o Antimonio (Leishmanicidas)
▪ Estructurales anulares
o Anillo de benceno (1/2 antiparasitarios)
o Anillo nitrogenado (Imidazol; Quinolina; Pirimidina)

Al final del tema: lo que se va a preguntar en el examen - como tratar escabiosis, Tricomoniasis (inserte enfermedad)
9
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
2. VARIABLES DIANAS

• Podemos actuar frente a la síntesis de ácido fólico: el proguanil inhibe la síntesis de una enzima de la síntesis de
acido fólico.
• La cloroquina: es inhibidor de la síntesis de ácido nucleicos, de cadenas de DNA.
• La cloroquina no actúa de la misma manera que por ejemplo el benzomidazol, que es inhibidor por otro
mecanismo.
• Los antimoniales interfieren con la funcion respiratoria en la mitocondria como receptor final de la cadena de
oxidación. Actua sobre el metabolismo energético.
• La ivermectina, dietilcabamacina y praziquantel (examen) son importantes en cuadros de litiasis, por parálisis de
los helmintos.

Hay pocos antiparasitarios, pocos mas de 50, tanto antiprotozoarios como antihelmintios.

3. FÁRMACOS
3.1. Antihelmínticos

Los ejemplos los podemos ver al final.

10
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
3.1.1. Helmintiosis intestinales

Strongyloides stercoralis
• Tenemos que dar ivermectina, no obstante, se puede dar albenzadol (daremos ivermectina+albenzadol) en
cuadros de hiperinfestacion, un cuadro que hemos observado en nuestro medio.

11
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

Tenias del gato

• Se trata con prazinquantel

Para esquistosomosis y distomatosis también se da praziquantel

12
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
3.1.2. Helmintosis urinarias

3.1.3. Helmintosis viscerales y tisulares

13
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

La larva migrans se da un tratamiento distinto.

14
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
3.2. Tratamiento de filariosis

Por la carne de jabalí no controlada

3.2.1. Tratamiento de las helmintosis viscerales y tisulares

15
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
3.3. Grupos terapéuticos para protozoos genitales e intestinales

3.4. Grupos terapéuticos para tripanosomátidos

16
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

3.5. Grupos terapéuticos para apicomplexa

17
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

EXAMEN

¿Qué antibacterianos son activos, como grupo terapéutico, frente a la esquistosomosis?

Betalactámicos (cefalosporinas)
Macrólidos (eritromicina)
Betalactámicos (carbapenemes)
Quinolonas (oxamniquina)

Respecto a los derivados benzoimidazólicos, una de las siguientes afirmaciones es falsa:

Producen alteración de los microtúbulos
Producen inhibición de la fumarato-reductasa
Producen inhibición del transporte de glucosa
Producen destrucción del tegumento y parálisis espástica

Uno de los siguientes compuestos no constituyeuna indicación para el tratamiento de las parasitaciones por Plasmodiumspp.
Sulfadiazina-pirimetamina.
Tetraciclinas
Ciprofloxacino
Mebendazol

¿Cuál de las siguientes parasitaciones por protozoos intestinales no requieretratamiento?

Giardiaduodenalis(G. intestinalis)
Cytoisosporabelli
Cryptosporidiumhominis
Entamoebacoli

¿Qué antiparasitario indicaría en un caso de giardiosisen un niño de 5 años?

Paromomicina
Ciprofloxacino
Mebendazol
Metronidazol

18
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA
4. RESUMEN FINAL (EXAMEN)

• TRICOMONIASIS: importante el tratamiento de la pareja ya que si no se trata, no se cura

• ENFERMEDAD DE CHAGAS: Solo en fase aguda porque en fase crónica produce megacolon y megacardias

19
BASES MICROBIOLÓGICAS MEDICOSPORINA

PLASMODIUM FALCIPARUM: formas graves.

Importante el área geográfica de donde se haya adquirido. Los antecedentes: si ha recibido tratamientos previos es
importante para saber la elección del tratamiento. Profilaxis es importante: las tetraciclinas tan baratas no indicadas
por la fijación en hueso y retinas pero muy bueno como profilaxis para el paludismo
Plasmodium vivax: en papua de nova Guinea tenemos resistencia a cloroquinas.

FÁRMACOS DE EXAMEN:

Mecanismo de acción:

- Cloroquina
- Ivermectina
- Derivados benzomidazolicos
- Praziquantel

BICHOS IMPORTANTES

- Enterobiurus
- Ascaris
- Toxoplasmosis
- Plasmodium falciparum

20