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Micosis cutáneas
Introducción Las alilaminas, naftifine de uso tópico y la terbina-

fina también de uso oral, fueron aprobadas por pri-
mera vez en el Reino Unido en la década de los 90.
Micosis cutáneas, tratamiento de

Las infecciones fúngicas en el mundo se han incre-
las onicomicosis y onicocriptosis

Más recientemente, las equinocandinas anidula-
mentado por diferentes factores, entre ellos, por el
fungina y micafungina, que actúan sobre la pared del
aumento de la esperanza de vida, el descubrimiento
hongo sin afectar la célula humana, tienen un amplio
de fármacos inmunosupresores, citostáticos y anti-
espectro de acción antifúngica1,2.
bióticos cada vez más potentes, el avance de técnicas
quirúrgicas más agresivas e invasoras, etc.
Aunque muchos de los antifúngicos tópicos dispo-
nibles aún son útiles en infecciones localizadas, en Antifúngicos tópicos
las infecciones graves por hongos emergentes, opor-
tunistas, y muchas veces resistentes al tratamiento El tratamiento tópico está indicado en tinea corpo-
antifúngico disponible, se requiere de la constante ris, cruris y pedis no complicadas y, generalmente,
investigación de nuevos medicamentos. es insuficiente como monoterapia en tinea capitis y
En 1903 Beurmann y Gougerot usaron el yoduro unguium. Asimismo, es útil en las formas localiza-
de potasio en el tratamiento de la esporotricosis. das de candidiasis cutánea y mucosa y en la pitiriasis
versicolor. No debe usarse en formas muy extensas
La nistatina fue el primer antimicótico polieno
o en pacientes inmunosuprimidos. La duración del
descubierto en 1951, ahora sólo de uso tópico; del
tratamiento varía de dos a cuatro semanas.
mismo grupo químico, el deoxicolato de anfoterici-
na B fue el primer antifúngico sistémico para uso Según su estructura química, pertenecen a los
intravenoso, descubierto en 1956. Recientemente se siguientes grupos.
2
han desarrollado tres formulaciones que comparten
su mecanismo de acción, pero que tienen una mayor • Polienos: anfotericina y nistatina
solubilidad y una menor nefroxicidad. Son: la anfo- Tópicamente sólo son útiles para el tratamiento
tericina B en dispersión coloidal, el complejo lípidi- de Candida spp. No se absorben por vía oral y
co de anfotericina B y la anfotericina B liposómica. cuando se usan por esta vía es para disminuir
En 1957, la fluocitosina fue sintetizada como un localmente la flora.
citostático y en 1972 fue aprobada en Estados Uni- • Misceláneos: son específicos e inespecíficos
dos como antifúngico oral.
Entre los específicos están: la ciclopirox ola-
La griseofulvina, con propiedades específicas con- mina, haloprogín, tolnaftato, clioquinol, etc. Los
tra dermatofitos, fue usada por primera vez en hu- dos primeros son de amplio espectro; el tolnaf-
manos en 1958. tato es usado sólo para dermatofitos y el clioqui-
Un gran avance en el tratamiento antifúngico fue nol sólo tiene interés histórico.
el descubrimiento de los imidazoles, clotrimazol y
miconazol, en 1967. El ketoconazol, en 1971, fue
el primer antifúngico de amplio espectro para uso
por vía oral. A comienzos de los 80 se descubrieron Ángela Zuluaga de Cadena
los compuestos triazólicos, itraconazol y flucona-
zol. Más recientemente, una segunda generación de Médica y Dermatóloga de la Universidad de Antioquia;
triazoles ha sido probada: el voriconazol y el ravu- Profesora titular de la Universidad CES;
conazol, derivados del fluconazol, y el posaconazol Dermatóloga de la Clínica las Vegas, Medellín.
del itraconazol.
[email protected]
Zuluaga, A 1
Los inespecíficos son: Whitfield (ácido salicílico,
ácido benzoico en alcohol o vaselina), violeta de
Mecanismo de acción
genciana, sulfuro de selenio, propilenglicol, ácido La griseofulvina tiene actividad antimitótica, frena la di-
undecilénico, piritionato de cinc, etc. Son antifúngi- visión celular en la metafase e inhibe la formación de los
cos débiles, usados más como secantes o como que- microtúbulos actuando sobre la tubulina α y β, e inter-
ratolíticos. La mayoría son colorantes que manchan firiendo con la síntesis de los ácidos nucleicos del hongo.
y algunos, como el Whitfield, son irritantes. Las alilaminas inhiben la síntesis del ergosterol de
• Azoles: Imidazoles la membrana de la célula fúngica a nivel de la enzima
El clotrimazol es el primer azol sintético de amplio epoxidasa del escualeno.
espectro, útil tópicamente para las dermatofitosis, Los azoles inhiben la enzima 14 demetilasa del lanos-
la pitiriasis versicolor y la candidiasis mucocutá- terol, dependiente del citocromo p 450, haciendo que
nea y vaginal. se acumule el lanosterol, que es tóxico para el hongo, e
Otros imidazoles tópicos son: tioconazol, oxicona- impidiendo la síntesis normal de la membrana celular.
zol, miconazol y omoconazol. Son de amplio espec- La amorolfina tiene dos sitios de acción en la sínte-
tro; la mayoría se consigue en concentraciones de sis del ergosterol: sobre las enzimas 14 reductasa y
1% o 2%, para aplicar una o dos veces al día; tienen la 7-8 isomerasa.
una respuesta cercana al 80% cuando se usan con La anfotericina B altera la permeabilidad de la mem-
indicaciones precisas. Se encuentran en cremas, lo- brana de la célula fúngica ya formada.
ciones o champús para uso dermatológico. Las equinocandinas son sustancias semisintéticas
que actúan en la pared de la célula fúngica inhibien-
• Triazoles: el terconazol do de manera específica y no competitiva el complejo
• Alilaminas: naftifina y terbinafina enzimático β (1,3)-D-glucano sintetasa, lo que impide
Son muy útiles para dermatofitos y menos para la formación de polímeros de glucano, que es el mayor
candidiasis y pitiriasis versicolor. Emparentada con componente de la pared celular en la mayoría de hongos
las alilaminas, la butenafina es un antifúngico tópi- patógenos.5
co al 1% del grupo de las benzilaminas, con amplio
espectro, usado en tinea pedis, corporis y cruris por
períodos cortos de tratamiento. Indicaciones del tratamiento
• Morfolinas: amorolfina antifúngico sistémico en
Es de amplio espectro contra dermatofitos, leva-
duras y mohos2,3,4. micosis cutáneas
El tratamiento sistémico está indicado en la tinea capitis
y barbae, las onicomicosis y en pacientes inmunosupri-
Antifúngicos sistémicos midos. Son indicaciones relativas cuando hay un com-
promiso muy extenso, en las formas crónicas y recu-
Polienos: anfotericina B.
rrentes, cuando ha fallado el tratamiento tópico.
Misceláneos: fluocitosina, griseofulvina y yoduro de
potasio.
Azoles: imidazoles: miconazol y ketoconazol.
Triazoles de primera generación: itraconazol y fluco- Antifúngicos sistémicos más
nazol. usados en dermatología6,7
Triazoles de segunda generacion: voriconazol, po-
saconazol y ravuconazol. Griseofulvina
Alilaminas: terbinafina.
Es un antibiótico derivado de Penicillium griseofulvum.
Equinocandinas: caspofungina, anidulafungina y mi- Se usa por vía oral. Comercialmente se consigue en ta-
cafungina. bletas de 500 mg. Es poco soluble en agua y se absorbe
2 Micosis cutáneas
Griseofulvina
“Sigue siendo el medicamento de primera

elección en la tinea capitis producida por
Microsporum canis y en la tinea barbae.”

mal en el sistema gastrointestinal. Para aumentar ta quince días después de desaparecidas las lesiones
su absorción, se debe ingerir con grasas o leche clínicas y micológicas). En las onicomicosis de las
entera. La micronización (reducción del tamaño manos debe prolongarse el tratamiento por cuatro a
de las partículas) mejora la absorción. Es lipofílica nueve meses y en las de los pies, por un año o más,
y se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, con bajas tasas de curación y altas recurrencias; por
tiene metabolismo hepático por enzimas microsó- lo tanto, no se recomienda.
micas y es eliminada por las heces y orina como Sigue siendo el medicamento de primera elección
metabolitos no activos. en la tinea capitis producida por Microsporum canis y
Después de iniciado el tratamiento, el fármaco se en la tinea barbae.8
puede detectar en el estrato córneo en 48 a 72 horas,
por difusión, sudoración y pérdida transepidérmica
de fluidos, alcanzando concentraciones que exceden Ketoconazol
a las del suero. Sin embargo, una vez suspendido el
tratamiento, sus niveles rápidamente descienden Es el primer imidazol de amplio espectro por vía
tanto en la sangre como en la piel. oral; se usa también en crema y champú al 2%. Co-
Los principales efectos secundarios se presentan mercialmente se consigue en cápsulas de 200 mg y
en el sistema gastrointestinal, como náuseas, vómito, suspensión oral.
epigastralgia, diarrea, hepatitis, etc., y en el sistema Requiere de un pH ácido para su absorción; por
2
nervioso; la cefalea es el principal efecto secundario lo tanto, ésta se reduce cuando hay aclorhidria o
y lo sufren, al menos, 15% de los pacientes, además, con fármacos que alteren el pH gástrico, y se au-
puede presentarse visión borrosa, vértigo, insomnio, menta cuando se toma con bebidas carbonatadas y
etc. Ocasionalmente, ocurre neutropenia y leuco con la comida. Se une a las proteínas plasmáticas,
penia. Es fotosensibilizador, puede desencadenar un principalmente a la albúmina. Se distribuye en orina,
síndrome lúpico o una porfiria. Se pueden presentar saliva, líquido articular, piel y tejidos blandos, pero
reacciones alérgicas a la griseofulvina en 5% a 7% de penetra poco en el líquido cefalorraquídeo. Alcanza
los casos, incluyendo brotes cutáneos. Las reacciones rápidamente la capa córnea por las glándulas sudo-
cruzadas con la penicilina y las cefalosporinas son ríparas ecrinas. Más lentamente, también alcanza la
raras. Es teratogénica (categoría C en embarazo, se- piel por el sebo desde la capa basal epidérmica.
gún la Food and Drug Administration, FDA) y puede Es biodegradado en el hígado y se excreta en las
producir un efecto antabuse con el licor. heces por medio de la bilis, entre 20% y 65% sin
Sólo es útil para dermatofitos de los géneros Tri- cambio y en la orina sólo de 2% a 4% como princi-
chophyton, Microsporum y Epidermophyton. La dosis pio activo, por lo cual, generalmente no se requie-
recomendada en adultos es de 500 mg a un gramo re ajustar la dosis en pacientes con falla renal. La
diario. En los niños es de 15 a 20 mg/kg al día de vida media depende de la dosis y ésta permite una
la forma micronizada y 10 mg/kg al día de la ultra- sola dosis al día.
micronizada. La duración del tratamiento en la tinea Los efectos secundarios son más frecuentes en el
corporis y cruris es de dos a cuatro semanas; en la ti- sistema gastrointestinal (nauseas, vómito, diarrea y
nea pedis y manuum es de cuatro a ocho semanas, y en dolor abdominal). Se han descrito fotofobia, depre-
la tinea capitis es de seis a ocho semanas o más (has- sión, prurito, reacciones de hipersensibilidad cutá-
Zuluaga, A 3
nea hasta anfilaxia, trombocitope- mento de la sudoración incrementa y las uñas, de 3 a 10 veces más que
nia, leucopenia y anemia hemolítica. la llegada del medicamento a la piel. en el plasma, y estos niveles per-
Por inhibir el citocromo p-450, También se ha usado en el trata- manecen tres a cuatro semanas en
interfiere con el sistema enzimático miento de blastomicosis no compli- la piel y tres a cuatro meses en las
de la glándula suprarrenal, los tes- cada, paracoccidioidomicosis, histo- uñas, después de haber suspendido
tículos, el ovario, el riñón y el híga- plasmosis y coccidioidomicosis. el fármaco. La persistencia en dichos
do y puede producir ginecomastia e Es fungistática, por lo cual su uso tejidos depende de la dosis de itra-
impotencia. Atraviesa la placenta y se ve limitado en pacientes inmu- conazol administrada.
es teratogénico. Es excretado en la nosuprimidos; sin embargo, se ha El estudio de la farmacocinética
leche materna y puede causar ker- utilizado con éxito en pacientes con del itraconazol en las uñas ha permi-
nícterus al recién nacido. candidiasis mucocutánea crónica. tido conocer que el medicamento pe-
Una elevación asintomática de las Por su efecto antiandrogénico netra a la uña por dos vías: una es a
enzimas hepáticas ocurre en 2% a es útil a altas dosis en el cáncer de través del lecho ungueal, temprana-
10% de los pacientes. En la mayoría próstata y en la pubertad precoz. mente, alrededor de la cuarta sema-
de ellos se resuelve espontáneamen- A estas dosis es un efectivo inhibi- na, y otra, a través de la matriz, un
te después de descontinuar el tra- dor de la producción de cortisol y poco más tarde, al cuarto mes.9 Con
tamiento. La incidencia de hepato- ha sido usado terapéuticamente en dosis de 200 mg diarios por perío-
toxicidad es de 1:10.000 a 1:15.000 la enfermedad de Cushing con los dos de tres meses se logran niveles
casos. El daño hepático se presenta efectos asociados a dosis altas. Por el 10 veces superiores que con dosis de
con mayor frecuencia en mujeres poder antiinflamatorio sumado a su 100 mg. Persisten en las uñas nive-
entre los 40 y los 50 años, con do- actividad antifúngica, se recomienda les fungistáticos, seis meses después
sis diarias de 200 mg. Ésta parece en la dermatitis seborreica y la pso de suspendido el tratamiento. Esto
ser una reacción idiosincrásica y los riasis del cuero cabelludo.2,7 ha permitido tratamientos cortos de
síntomas generalmente aparecen al- 12 semanas para onicomicosis de los
rededor de los dos meses de comen- pies y de 6 semanas para las uñas de
zado el tratamiento. Itraconazol las manos, con respuestas micológi-
La dosis diaria en los adultos osci- Es un triazólico sólo para uso oral. cas hasta del 80%.
la entre 200 y 400 mg y en los niños Se presenta como cápsulas de 100 Más recientemente, se han repor-
es de 3 a 5 mg/kg al día con una du- mg con el nombre de Sporanox®. tado pulsos de itraconazol de 200
ración de dos a ocho semanas para Está disponible una formulación mg cada 12 horas por una semana
tiñas de la piel glabra. No es muy líquida de itraconazol con mejor ab- cada mes, por dos ciclos para el com-
útil en tinea capitis microspóricas y sorción gastrointestinal en pacien- promiso de las uñas de las manos y
en las onicomicosis; puesto que re- tes aclorhídricos. Sin embargo, uno de tres meses para las de los pies,
quieren períodos de tratamiento tan de sus componentes, la ciclodextri- con respuestas semejantes: alrede-
prolongados, deben sopesarse los na, produce diarrea en niños cuando dor del 60% de curación clínica y
riesgos. En pacientes con candidia- se usa por más de una semana. Ade- micológica en tinea ungueum de los
sis oral, una dosis diaria de 200 mg más, es mutagénico en ratas de labo- pies y cercana al 90% en las manos.
por una a dos semanas generalmen- ratorio a dosis similares a las usadas Esto disminuye los costos, mantiene
te es suficiente, aunque en personas en humanos. altos niveles en las uñas, merma el
con sida, se requieren dosis mayores El itraconazol es muy lipofílico; riesgo de resistencia y baja los ni-
por más largo tiempo. requiere de un medio ácido en el es- veles en sangre disminuyendo los
En la pitiriasis versicolor existen tómago para su absorción, la cual se efectos secundarios.10
varios esquemas de tratamiento: incrementa en presencia de alimen- Otros tejidos en los que el medica-
200 mg al día por 5 días, 400 mg en tos y con bebidas ácidas como las mento alcanza altos niveles son: el
única dosis o repetida a la semana colas. El 99,8% se une a las proteí- tejido adiposo, mesenterio, endome-
siguiente o como profilaxis, 400 mg nas plasmáticas o a las células san- trio, moco vaginal y cuello uterino.
cada mes o 200 mg al día por tres guíneas. Alcanza altos niveles en los Se han encontrado bajos niveles
días cada mes. El ejercicio con el au- tejidos queratinizados como la piel de itraconazol en la orina, líquido
4 Micosis cutáneas
cefalorraquídeo y saliva. Es biodegradado en el híga- morfos como Sporothrix schenkii, Histoplasma cap-
do, 35% es excretado como metabolitos no activos en sulatum, Blastomyces dermatitides, Paracoccidioides
la orina y 54% en las heces. Por lo tanto, debe con- brasiliensis, los hongos dematiáceos responsables
trolarse el funcionamiento hepático en los pacientes de la cromoblastomicosis y de las feohifomicosis,
que toman el fármaco; en insuficiencia renal no hay excepto en las formas cerebrales. En la tineas capi-
mucho problema con los niveles del medicamento. En tis, Microsporum canis parece menos sensible y no
infecciones meníngeas y urinarias, el itraconazol no sirve para mohos como Neoscytalidium hialinum y
alcanza niveles suficientes. dimidiatum, este último antes llamado Nattrassia
mangiferae y Hendersonula toruloidea.

Por su mecanismo de acción a nivel del citocromo

p450, específicamente la La dosis usada para adul-
isoforma humana CYP3A4, tos con lesiones en piel
puede tener interferencia delgada y glabra es de 100
con otros fármacos que ac- mg al día por dos semanas
túan a este nivel y, aunque o 200 mg al día por una
con mucha mayor afinidad semana con respuestas del
por la célula fúngica, podría 80% al 90%. En palmas y
interferir con los esteroles plantas, con la misma dosis
de membrana de las células se debe duplicar el tiempo
humanas. El pimozide, me- de tratamiento. Sin embar-
dicamento antipsicótico, y go, se han estudiado mayo-
la quinidina, pueden causar res dosis por períodos más
arritmias cardiacas cuando cortos (pulsos de 400 mg
se usan simultáneamente al día por una semana), con
con el itraconazol (véase resultados semejantes.
más adelante interferencia En tinea capitis se ha usado
con otros medicamentos). a dosis de 100 mg al día por
Se han descrito efectos se- cuatro a seis semanas (3-5
cundarios entre el 7% y el 12,5% de los casos. Se presentan mg/kg por día), con respuesta variable, dependien-
2
principalmente en el sistema gastrointestinal con diarrea, do del agente etiológico.12 En la pitiriasis versico-
dolor abdominal, vómito, etc. En la piel se pueden presen- lor, se recomiendan 200 mg al día por una semana;
tar desde brotes morbiliformes hasta eritema multiforme, la dosis total no debe ser inferior a un gramo.
pustulosis exantemática generalizada, reacciones fotoa- En la candidiasis oral se recomiendan 100 a 200
lérgicas y urticaria. Puede producir edema, hipertensión, mg por día por dos semanas, teniendo en cuenta
hipertrigliceridemia, hipopotasemia y, en raras ocasiones, que en pacientes con inmunosupresión, el tiempo
neutropenia. Está contraindicado en pacientes con falla de tratamiento debe ser prolongado. En la candi-
cardiaca congestiva. Se han descrito alteraciones de las diasis vaginal, 200 mg al día por tres días o 200
enzimas hepáticas entre el 0,5% y el 3%, generalmente mg cada 12 horas un solo día, generalmente son
leves o moderadas y siempre reversibles al suspender el suficientes.2,7
tratamiento. Generalmente, no produce alteraciones he- Para el tratamiento de las onicomicosis, véanse
matológicas ni endocrinas, pero es teratogénico (catego- las guías de manejo de las onicomicosis.
ría C en el embarazo, según la FDA).2,7,11
El itraconazol es de amplio espectro, lo que permi-
te su uso no sólo para dermatofitos sino también para Fluconazol
Candida spp., con respuestas del 90%, y algunos mohos
como Aspergillus spp. Es otro triazólico usado por vía oral o intravenosa.
Es activo contra Candida albicans pero menos efectivo Comercialmente viene en cápsulas de 50, 150 y 200
contra otros géneros de Candida. Es útil contra der- mg y ampollas de 200 mg y suspensión pediátrica.
matofitos, Malassezia furfur, Aspergillus spp., hongos di- A diferencia del itraconazol, es muy hidrosoluble
Zuluaga, A 5
por lo cual es fácilmente absorbido, independientemente Terbinafina
del pH gástrico y de la comida. Esto constituye una ven-
taja en los pacientes con sida que son aclorhídricos. Pertenece al grupo químico de las alilaminas y se usa en
Sólo el 11% está unido a las proteínas del plasma, no forma tópica y por vía oral. La presentación comercial
se biodegrada en el hígado y el 80% es eliminado sin es en tabletas de 250 mg y en crema al 1%.
cambio en la orina. Por lo tanto, alcanza concentracio- Su estructura química lo hace muy lipofílico, por lo
nes altas en la orina (10 veces más que en el plasma), cual se absorbe el 80% al 90% por vía oral y su absor-
líquido cefalorraquídeo (50%-90% de las concentra- ción no depende de la presencia de alimentos. Se une
ciones del plasma), esputo, líquido peritoneal, vagina, fuertemente a las proteínas plasmáticas y a las células
piel, uñas y sudor. sanguíneas, alcanzando altas concentraciones en la gra-
El mecanismo de acción es semejante al de todos los sa, las glándulas sebáceas, la leche y en la queratina de
azoles, pero su afinidad por los esteroles de la membra- la piel, el pelo y las uñas, donde permanece después de
na de la célula fúngica es 10.000 veces superior. suspender el fármaco. Después de descontinuarlo, per-
Los efectos secundarios en pacientes con sida alcan- sisten niveles terapéuticos en la piel por dos a tres se-
zan hasta el 16%. Incluyen cefalea, insomnio, alopecia manas y en las uñas, por nueve meses.
generalmente transitoria, alteraciones en el sistema Tiene metabolismo hepático y el 80% del medica-
gastrointestinal, brotes cutáneos de distinta gravedad mento se excreta por el riñón, por lo cual se requiere
hasta necrólisis epidérmica tóxica y trombocitopenia ajustar la dosis en la enfermedad hepática y renal. Pro-
grave. Produce alteraciones de las enzimas hepáticas, duce inhibición de la enzima epoxidasa del escualeno
generalmente transitorias y reversibles al suspender el en la síntesis del ergosterol de la membrana de la cé-
tratamiento y es teratogénico. lula fúngica en una etapa más temprana que los azoles,
Es especialmente útil para levaduras como Candida en un proceso que no depende del citocromo p-450. Es
spp., principalmente albicans. Menos sensibles al fluco- fungicida in vitro.14
nazol son Candida krusei, C. glabrata y C. tropicalis. Sirve Se han reportado efectos secundarios en 10,4% a 11%
también para Cryptococcus neoformans. Sólo ha sido apro- de los casos; los más comunes se presentan en el sis-
bada por la FDA para candidiasis orofaríngea, esofá- tema gastrointestinal, cefaleas, trastornos del gusto
gica y vaginal, y para meningitis criptocócica, incluso (ageusia) y alteraciones hepáticas reversibles. Se han
en niños. La duración del tratamiento es variable y la descrito brotes cutáneos que van desde prurito, urti-
dosis fluctúa entre 100 y 400 mg diarios para adultos caria, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica,
dependiendo de la enfermedad, teniendo en cuenta que pustulosis exantemática generalizada y un brote como
la mayoría de los pacientes son inmunosuprimidos. La el eritema anular centrífugo grave. Éstos, generalmen-
dosis en niños es de 6 mg/kg al día.13 te, ocurren dentro de las primeras cuatro semanas de
Se ha usado para hongos dimórficos como Histoplasma iniciado el tratamiento. Raramente puede desencadenar
capsulatum, Coccidioides immitis y Blastomycis dermatidis. o exacerbar el lupus cutáneo o sistémico. No se han
Aunque la sensibilidad de los dermatofitos al flucona- registrado efectos endocrinos, ni metabólicos, ni está
zol es menor, su metabolismo permite altos niveles en comprobada su teratogenicidad. Ocasionalmente, pro-
los tejidos queratinizados, que persisten por períodos duce alteraciones hematológicas y hay una descripción
prolongados, pudiendo usarse en dosis única semanal. de agranulocitosis. También puede producir exacerba-
Para tinea corporis y cruris se han usado 150 mg sema- ción o inducción de una psoriasis de novo.
nales por dos a cuatro semanas con respuestas globales La inhibición de la isoenzima hepática CYP 2D6 pue-
del 78% al 92%. En infecciones fúngicas de palmas y de llevar a niveles tóxicos del fármaco que es biodegra-
plantas, el tratamiento no debe ser inferior a cuatro se- dado por esta vía, como los inhibidores de la recaptación
manas, con resultados favorables en el 74% al 77%. Hay de la serotonina, los bloqueadores beta-adrenérgicos,
reportes aislados de respuesta en tinea capitis. los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO
En pitiriasis versicolor se han reportado respuestas y los antiarrítmicos de clase IC.
del 74% con dosis única de 400 mg por vía oral. Hay La terbinafina se ha usado con éxito en el tratamiento
un estudio con fluconazol en champú al 2%, con 81% de las dermatofitosis. Hay un reporte de curación en un
de respuesta.2,7 caso de piedra negra del cabello. Scopulariopsis brevicau-
6 Micosis cutáneas
lis es sensible in vitro. Los hongos dimórficos, inclui- Los barbitúricos, como el fenobarbital, disminu-
do S. schenkii, y los dematiáceos (mohos negros) han yen la griseofulvina, el ketoconazol, el itraconazol
tenido respuesta a la terbinafina, igual que algunas y la terbinafina.
bacterias. Aunque se ha encontrado respuesta de La fenitoína, los antagonistas H2 de la histamina,
Candida parapsilosis, en general, las distintas espe- el cizapride, los hipolipemiantes como el sinvastatín
cies de Candida responden mal al fármaco y, defini- y lovastatina, y la anfotericina B, disminuyen los ni-
tivamente, la terbinafina por vía oral no es útil para veles del ketoconazol y el itraconazol.
C. albicans y M. furfur. La didanosina tiene un tampón para prevenir su

Ha sido aprobada por la FDA para las tiñas y se destrucción por el pH ácido del estómago, que inter-

puede usar en forma tópica u oral, dependiendo de la fiere con la absorción del itraconazol.
extensión e indicación. Cuando se usa por vía oral, Finalmente, la carbamazepina merma el itraco
la dosis diaria recomendada para adultos es de 250 nazol y el ketoconazol.
mg, por dos a cuatro semanas cuando la enfermedad
compromete la piel delgada, y hasta por seis sema-
nas si el compromiso es de palmas y plantas, con
respuestas que oscilan entre 80% y 90%.2,7 Medicamentos cuyas concentraciones
En los países árabes y en Europa se han publicado pueden ser aumentadas por los
respuestas cercanas al 90% en tinea capitis, principal-
mente por Trichophyton violaceum y T. tonsurans, con antifúngicos
dosis diarias de 62,5 mg para niños con peso menor La griseofulvina y el ketoconazol pueden aumentar
de 20 kg, de 125 mg para pacientes entre 20 kg y 40 el nivel del alcohol.
kg, y de 250 mg para pesos mayores de 40 kg.15 La
El flucoconazol, el ketoconazol y el itraconazol
terbinafina en gránulos fue aprobada por la FDA en
pueden aumentar los niveles de la warfarina, la feni-
2007 para niños mayores de cuatro años.16 La tinea
toína, la ciclosporina y los hipoglucemiantes orales.
capitis producida por M. canis no es tan sensible a la
terbinafina.17 El fluconazol y el itraconazol aumentan los nive-
les del tacrolimus y la amitriptilina, y puede produ-
cir torsades de pointes con el cisapride.
2
Interacción de los El ketoconazol y el itraconazol aumentan los ni-
veles de los antagonistas H1 de la histamina y la
antifúngicos sistémicos con digoxina. Se cuestiona si el fluconazol aumenta los
antagonistas H1 y si los niveles de la insulina, los
otros medicamentos2,5,18 corticosteroides y las benzodiacepinas (tiazolam, mi-
dazolam), el clordiazepóxido y la buspirona, pueden
Medicamentos que pueden ser aumentados por el ketoconazol y el itraconazol.
aumentar las concentraciones de los El itraconazol, administrado simultáneamente
antifúngicos con los bloqueadores de los canales del calcio (amlo-
dipina, felodipina, nifedipina), puede producir edema
La hidroclorotiacida aumenta el fluconazol, y la ci- de los tobillos y las piernas porque eleva sus niveles.
metidina y la ciclosporina incrementan la terbinafina. La administración concomitante del itraconazol con
la lovastatina y la sinvastatina está contraindicada
Medicamentos que pueden disminuir porque inhibe su metabolismo, lo cual resulta en
altas concentraciones en sangre del hipolipemiante
sus concentraciones que se ha asociado con rabdomiólisis.
La rifampicina puede disminuir los niveles de los El fluconazol disminuye la eliminación de la teofi-
azoles (ketoconazol, flucoconazol e itraconazol) y lina e incrementa su vida media.
la terbinafina. La terbinafina puede llevar a niveles tóxicos de
La isoniacida disminuye el ketoconazol y el itra- nortriptilina y decrece la depuración de la cafeína
conazol. y la teofilina.
Zuluaga, A 7
Nuevos antifúngicos
“Otros efectos tóxicos reportados con el voriconazol

incluyen toxicidad ocular transitoria con visión borrosa,
fotofobia y alteración en la visión de los colores”
en pacientes con alteración de la función hepática, por lo

que se recomienda reducir la dosis en ellos.
Medicamentos cuyas concentraciones
En general, los azoles son medicamentos bien tolera-
pueden ser disminuidas por los dos cuando se usan adecuadamente, teniendo en cuenta
antifúngicos sus interacciones medicamentosas. Todos pueden po-
tencialmente elevar las enzimas hepáticas cuando son
La griseofulvina puede disminuir los niveles de la war-
administrados por periodos prolongados, así que está
farina y la ciclosporina y la eficacia de los salicilatos.
indicado su control periódico; se han reportado raros
Los anticonceptivos orales pueden interferir o dismi- casos de falla hepática grave, e incluso fulminante, con
nuir los niveles de la griseofulvina, el ketoconazol, el el uso de voriconazol.
itraconazol y, en forma dudosa, el fluconazol.
También puede presentarse un brote eritematoso ge-
El ketoconazol y el itraconazol disminuyen los efectos neralizado con prurito o sin él. Se han reportado reac-
de la antipirina. ciones cutáneas más serias, como el síndrome Stevens-
Johnson, principalmente en pacientes con enfermedades
de base que están recibiendo otros medicamentos. Se
han reportado reacciones cutáneas en 2% de lo casos.
Nuevos antifúngicos2,6,19 Incluyen fotosensibilidad, queilitis, xerosis, acelerado
fotoenvejecimiento, pseudoporfiria, carcinomas esca-
mocelulares y melanomas.20,21
Segunda generación de Otros efectos tóxicos reportados con el voriconazol
los azoles: voriconazol, incluyen toxicidad ocular transitoria con visión bo-
rrosa, fotofobia y alteración en la visión de los colores.
posaconazol y ravuconazol Esto se ha observado en 30% de los pacientes en trata-
miento inicial, comienza aproximadamente a los 15 a
Voriconazol 30 minutos de la administración del medicamento y se
Al igual que los otros azoles, su absorción después de la prolonga por 30 minutos. No se conoce el mecanismo
administración oral es adecuada para permitir su uso en por el cual se produce está alteración visual. Los estu-
la mayoría de los pacientes, alcanzando 90% de biodispo- dios histopatológicos de la retina no han demostrado
nibilidad luego de una a dos horas de administrado. Su cambios ni secuelas permanentes.
administración con los alimentos disminuye en 24% la El voriconazol es catalogado por la FDA en la catego-
biodisponiblidad, pero la absorción no se ve afectada por ría D en el embarazo.
el pH gástrico. La concentración pico en plasma se alcan- Fue aprobado por la FDA en el 2002 para aspergilo-
za luego de dos a tres horas de su administración. No hay sis invasiva, candidemia, infección de tejidos profundos
diferencias significativas en su farmacocinética cuando se por Candida spp., candidiasis esofágica, infecciones se-
administra por vía oral o intravenosa. Se distribuye ex- rias por Pseudallescheria spp., Scedosporium apiospermum
tensamente en el tejido extravascular. Luego del metabo- y Fusarium spp. en pacientes intolerantes o resistentes a
lismo hepático por vía del citocromo P-450, es eliminado otros tratamientos. Es el más estudiado y caracterizado
en la orina o en la bilis. Su depuración puede disminuir de estos nuevos triazoles. Comercialmente se consigue
8 Micosis cutáneas
para uso oral en tabletas de 50 y 200 mg, y en su- completa fue de 56%, mientras que con 100 mg por
pensión oral con 40 mg/ml, y para uso intravenoso. semana, fue del 10%; con 400 mg por semana, del
8%, y con el placebo, de 15%.
Posaconazol
Su ingestión concomitantemente con alimentos in-
Albaconazol
crementa su absorción. El pico de concentración en Hace parte de este nuevo grupo de triazoles en desa-
plasma se alcanza a las dos a tres horas de su admi- rrollo. Los estudios realizados in vitro para compro-

nistración, pero estos picos son proporcionales a la bar su actividad en el tratamiento de la Malassezia

dosis administrada (dosis mayor de 800 mg por día). spp. comparado con fluocitosina, fluconazol, keto-
Los estudios realizados en ratones indican que el po- conazol, itraconazol y voriconazol, han demostrado
saconazol sufre una significativa circulación entero- que tiene un perfil de actividad antifúngica similar.
hepática y es eliminado extensamente por bilis y he-
ces. El posaconazol produce náuseas, vómito y dolor
abdominal. Es catalogado por la FDA en categoría Interacciones medicamentosas
C en el embarazo. de los triazoles de segunda
Se consigue comercialmente en suspensión oral
que contiene 40 mg/ml; fue aprobado por la FDA generación
para profilaxis de candidiasis y aspergilosis invasiva
Las interacciones de los azoles se clasifican en dos
en pacientes mayores de 13 años con alto riesgo de
grandes grupos: las que dan como resultado la dis-
desarrollar estas enfermedades debido a su inmu-
minución de las concentraciones en suero de los
nosupresión, tales como recipientes de trasplantes
azoles y las que producen incremento de las con-
de médula ósea, con neoplasias hematológicas ma-
centraciones en plasma de otro agente suministrado
lignas, o neutropénicos por quimioterapia y para
concomitantemente.
candidiasis orofaríngea, incluidos los resistentes a
flucoconazol e itraconazol.22 La disminución de los azoles en plasma ocurre bá-
sicamente por dos mecanismos. El primero es por
disminución del pH gástrico que altera su absorción
2
por ser muy lipofílicos. Los estudios preliminares
Ravuconazol demuestran que el posaconazol en tabletas sufre
Existen pocos parámetros disponibles de farmaco- una reducción de 40% en su absorción cuando es ad-
cinética de este nuevo azol aún en investigación. En ministrado simultáneamente con cimetidina, no así
los estudios preliminares se ha caracterizado por cuando se usa en suspensión. El segundo mecanis-
una vida media prolongada en el plasma. mo de disminución de los azoles en suero es por vía
En humanos se realizó un estudio aleatorio, doble de la inducción de su metabolismo por agentes que
ciego, controlado con placebo, en el que se compa- incrementan el metabolismo hepático de la citocro-
raron el ravuconazol (400 mg/día) y el fluconazol mo P-450. La intensidad de esta interacción depen-
(200 mg/día) para el tratamiento de la esofagitis de de la afinidad relativa del azol y el medicamento
por C. albicans en pacientes inmunocomprometidos; administrado simultáneamente por una isoenzima
se encontró que 86% de los pacientes tratados con específica, la concentración del medicamento en las
ravuconazol tuvo curación total frente a 78% de los células hepáticas y la sensibilidad individual, lo que
pacientes bajo tratamiento con fluconazol.23 hace difícil predecir el efecto en un paciente dado.
Gupta et al.24 evaluaron la eficacia, la seguridad y Dada la similitud química del voriconazol con el
la farmacocinética del ravuconazol por vía oral por fluconazol, se da un espectro similar de interac-
12 semanas en 151 pacientes con onicomicosis del ciones medicamentosas con estos dos compuestos,
dedo gordo del pie, con compromiso mayor del 25%. así que su uso concomitante con la warfarina, la
Los esquemas usados fueron de 200 mg por día, 100 fenitoína o los hipoglucemiantes orales produce
o 400 mg por semana, y los compararon con pla- significativas interacciones.
cebo. Cuando usaron 200 mg por día, la curación Otro de los mecanismos por los cuales la adminis-
Zuluaga, A 9
tración simultánea de azoles y otros medicamentos lleva madamente. El 95% se une a las proteínas plasmáticas
al aumento de estos últimos en plasma, es la inhibición y se distribuyen en la mayoría de los tejidos, incluyendo
de la P-glucoproteína, un transportador a través de la el cerebro; sin embargo, la concentración en líquido ce-
membrana plasmática dependiente de ATP, involucra- falorraquídeo es baja.
do en la absorción intestinal, penetración al cerebro y Su metabolismo ocurre en el hígado y son lentamente
secreción renal de diversos agentes químicos, cuya inhi- excretadas en la orina y en las heces. Sólo el 2% se ex-
bición por algunos azoles (itraconazol) conlleva neuro- creta sin cambio en la orina.
toxicidad por la vincristina, y disminuye la depuración
renal de la digoxina. Aún se requieren más investigacio-
nes para determinar si algunos de los triazoles de nueva Caspofungina
generación interactúan con la P-glucoproteína. No es necesario ajustar su dosis en pacientes con insu-
Todos los azoles están contraindicados en pacientes ficiencia renal, pero sí se requiere hacerlo en casos de
que se encuentran ingiriendo cisaprida por su potencial insuficiencia hepática moderada; no existe experiencia
efecto secundario cardiovascular. con insuficiencia hepática grave.
Produce síntomas mediados por la histamina (brote,
Usos clínicos edema facial, prurito, sensación de humedad, broncos-
pasmo y anafilaxia), cefalea, náuseas, vómito, fiebre, re-
Los nuevos azoles son más activos que el itraconazol y acciones en el sitio de infusión, flebitis y anormalidades
el fluconazol contra una amplia variedad de Candida: C. de laboratorio (elevación de las enzimas hepáticas, eosi-
albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei y C. albicans nofilia, proteinuria y hematuria). Atraviesa la placenta
aislada resistente a los azoles. Tiene actividad contra y es embriotóxico en ratas y conejos, y es catalogado
distintas especies de Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, por la FDA en categoría C en el embarazo.
A. terreus), Scedosporium spp. y Fusarium spp. Su espec- Es la primera equinocandina aprobada por la FDA en
tro también cubre C. neoformans, Trichosporum asahii, 2001 para el tratamiento de la aspergilosis invasiva que
hongos dimorfitos y dematiáceos. El posaconazol es ac- no responde a los fármacos convencionales o para pa-
tivo contra la mayoría de cigomicetos in vitro. cientes que no toleran otros antifúngicos, para el manejo
En modelos animales de candidiasis y aspergilosis di- empírico de pacientes neutropénicos febriles en quienes
seminada, los tres nuevos medicamentos mostraron ser se presumen infecciones fúngicas, para tratar la candide-
efectivos tanto en pacientes normales como en inmuno- mia y abscesos intrabdominales, peritonitis e infecciones
suprimidos, ya fuera de manera igual o superior a los pleurales por Candida spp. y para candidiasis esofágica.
azoles ya aprobados. Otros estudios realizados in vitro
con Candida spp. aislada de hemocultivos, demuestran
que la actividad de los nuevos triazoles supera la del Anidulafungina
fluconazol y del itraconazol. Los estudios preclínicos de su farmacocinética en co-
nejos, ratas y perros muestran una vida media de 30
horas, con mayores concentraciones en los pulmones y
Equinocandinas: el hígado, seguidas por las del bazo y los riñones.
Como efectos secundarios se han reportado toxicidad
caspofungina, hepática, diarrea, hipopotasemia y reacciones por infusión.
Su eficacia ha sido comprobada tanto en modelos ani-
anidulafumgina y males como en humanos normales e inmunosuprimidos
con candidiasis superficial y diseminada, aspergilosis
micafungina1,2,6,19 diseminada y en neumonía por Pneumocystis jiroveci en
individuos inmunosuprimidos.22
No se absorben por vía oral, sólo están disponibles para
administración en infusión intravenosa lenta y presen-
tan concentraciones en plasma proporcionales a la dosis
Micafungina
suministrada. Su vida media es de 10 a 15 horas, aproxi- En los estudios preclínicos en animales, se ha usado
10 Micosis cutáneas
por vía intravenosa a dosis de 0,5, 1 y 2 mg/kg, con de caspofungina a 70 mg al día en pacientes que es-
una vida media de tres a seis horas, logrando altas tén recibiendo alguno de estos medicamentos.
concentraciones en pulmón, hígado, bazo y riñón; Con el uso de la micafungina, no se han reportado
aunque no alcanza niveles detectables en líquido ce- interacciones medicamentosas.
falorraquídeo, las concentraciones del medicamento
en el cerebro exceden la concentración inhibitoria
mínima (CIM) para la mayoría de los hongos sen- Usos clínicos
sibles. Se excreta en heces y orina; en está última,
menos de 1% sin cambio. No se biodegrada a través Las equinocandinas son muy selectivas contra Can-

del sistema enzimático del citocromo p450. dida spp. (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, incluso
especies resistentes a los triazoles y polienos), As-
Los efectos secundarios incluyen: cefalea, náuseas,
pergillus spp. y P. jiroveci. No obstante, tienen poca
escalofríos, disfunción hepática y renal, trombofle-
actividad contra C. neoformans y mohos endémicos
bitis, anemia hemolítica, leucopenia, anafilaxia, re-
debido a su poco contenido o ausencia de beta 1-3
acción en el sitio de infusión, brote cutáneo; se en-
glucan sintetasa. Tienen actividad variable contra
cuentra en la categoría C en el embarazo.
hongos dematiáceos, pero son inactivas contra hia-
Su eficacia ha sido comprobada en modelos anima- lohifomicetos, cigomicetos y Trichosporum sp.
les con candidiasis diseminada, aspergilosis disemi-
nada y pulmonar y en neumonía por P. jiroveci en pa-
cientes inmunosuprimidos. Fue aprobada por la FDA
para candidiasis esofágica y como profilaxis en pa-
cientes con trasplante de células hematopoyéticas.22
Recomendaciones
finales
El tratamiento con antimicóticos tópicos está indi-
Interacciones cado en tinea corporis, cruris y pedis no complicadas
medicamentosas y, generalmente, no es suficiente como monotera-
pia en tinea capitis y unguium. Asimismo, son úti-
El tacrolimus disminuye los niveles de caspofungina les en formas localizadas de candidiasis cutánea y
2
en sangre en 20%, aproximadamente; la ciclospori- mucosa y en pitiriasis versicolor. No deben usarse
na la incrementa en 35% y, como puede aumentar en formas muy extensas o en pacientes inmunosu-
las enzimas hepáticas, no se recomienda asociar su primidos. La duración del tratamiento varía de dos
administración. La administración simultánea con a cuatro semanas.
sustancias que estimulan la depuración de fárma- El tratamiento sistémico está indicado en la tinea
cos como efaviran, nelfinavir, nevirapine, fenitoína, capitis y barbae, las onicomicosis y en pacientes inmu-
rifampicina, dexametasona y carbamazepina, puede nosuprimidos. Su indicación es relativa cuando hay un
disminuir la concentración de caspofungina en plas- compromiso muy extenso, en formas crónicas y recu-
ma. Los fabricantes recomiendan aumentar la dosis rrentes, y cuando ha fallado el tratamiento tópico.
Nuevos antifúngicos
“Los nuevos azoles son más activos que

el itraconazol y el fluconazol contra una
amplia variedad de Candida”
Zuluaga, A 11
Tratamiento de la tinea capitis
Siempre requiere tratamiento sistémico. El uso de medicamentos tópicos, incluidos los champús antifúngicos, es
coadyuvante para disminuir la diseminación del hongo en colegios u otras comunidades. Deben desinfectarse los
cepillos, gorras, etc. y tratarse las mascotas infectadas.
MEDICAMENTO DOSIS DURACIÓN

*Griseofulvina 15-20 mg/kg por día (micronizada) 6-8 semanas**
250 mg diarios, si >40 kg
125 mg diarios, entre 20 y 40 kg
*Terbinafina 62,5 mg diarios, si <20 kg 2-4 semanas***
Cápsulas: 5 mg/kg por día 4-6 semanas
Itraconazol Suspensión: 3 mg/kg por día Pulso 1 semana, cada 4 semanas
* Aprobados por la Food and Drug Administration
** Primera eleccion para Microsporus canis
*** De elección para Trichophyton tonsurans y Trichophyton violaceum
Tratamiento de la tinea corporis/cruris

El tratamiento tópico con azoles, alilaminas u otros antifúngicos es de elección. El sistémico está indicado en pa-
cientes inmunosuprimidos, y en formas muy extensas o recurrentes en las que ha fallado la terapia tópica, con las
sigiuientes opciones:
Medicamento Tratamiento Dosis Duración

Continuo 200 mg diarios 1 semana
Itraconazol 100 mg diarios 2 semanas
En pulsos 400 mg diarios 1 semana
Terbinafina Continuo 250 mg diarios 2 semanas
Fluconazol Intermitente 150 mg por semana 4 semanas
Griseofulvina Continuo 500 mg diarios 4 semanas
Ketoconazol Continuo 200 mg diarios 6 semanas
Tratamiento de tinea pedis y manuum

El tratamiento tópico con azoles, alilaminas u otros antifúngicos es de elección. Por ser piel gruesa, se recomienda
prolongar la aplicación por cuatro a seis semanas.
La terapia sistémica está indicada en pacientes inmunosuprimidos y en formas muy extensas o recurrentes en las
que ha fallado la terapia tópica, con las siguientes opciones:
Medicamento Tratamiento Dosis Duración
Continuo 100 mg diarios 4 semanas
200 mg diarios 2 semanas
Itraconazol En pulsos 400 mg diarios 1 pulso
Terbinafina Continuo 250 mg diarios 2 semanas
Fluconazol Intermitente 150 mg por semana 4-6 semanas
Tratamiento de la pitiriasis versicolor
El uso de champús queratolíticos (sulfuro de selenio) o antifúngicos (ketoconazol) es efectivo para el
tratamiento de la pitiriasis versicolor, usados dos a tres veces por semana, dejándolos obrar por 10 o 15
minutos. El uso de lociones antifúngicas del grupo de los azoles, también es útil (no se deben usar ve-
hículos oleosos). La extensión del compromiso, la excesiva transpiración, los climas muy cálidos, el uso
de aceites y la inmunosupresión, son factores que afectan la respuesta y predisponen a las recurrencias
y, en ese caso, se puede recurrir al tratamiento sistémico, teniendo en cuenta que ni la terbinafina oral ni
la griseofulvina sirven.

Inicial Recurrencias
Medicamento
Dosis diaria Duración Dosis Duración
200 mg 10 días 400 mg por mes 3 meses
Ketoconazol 400 mg Día 1 y 8 200 mg al día, 3 días al mes 3 meses
Itraconazol 200 mg 5-7 dias
Fluconazol 400 mg 1 dosis
Tratamiento de la candidiasis
Siempre se debe recordar que bajo una lesión clinica de candidiasis subyacen factores predisponentes
que deben ser encontrados y tratados. El tratamiento tópico con azoles, ciclopirox olamina o amorolfina
puede considerarse cuando factores locales, como el trauma, la humedad, la maceración, la obesidad, el
uso de prótesis dentales, los corticosteroides, los inmunosupresores, los antibióticos, los anticonceptivos,
etc., se pueden controlar o suspender. En el caso de un paciente seriamente inmunosuprimido, siempre
debe usarse el tratamiento sistémico continuo, no intermitente y por periodos prolongados.
2
Medicamento Cutánea y oral Vaginal Perionixis
200-400 mg al día
(3-5 mg/kg)
Ketoconazol 1-2 semanas 400 mg diarios por 1 día
400 mg diarios
200 mg al día 200 mg diarios por 3 días o por 1 semana
Itraconazol 7 días 400 mg diarios por 1 día 3 pulsos
100-400 mg al día 150 mg por semana
Fluconazol 1-2 semanas 150 mg diarios por 1 día 3 meses
Zuluaga, A 13
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Tratamiento de las onicomicosis
Las onicomicosis son infecciones fúngicas de las 5. Se ha comprobado que existe resistencia de
uñas y pueden ser causadas por dermatofitos (tinea ciertas especies al tratamiento sistémico, como
ungueum), especies de Candida spp. y mohos no der- diferentes especies de Candida al fluconazol.3

matofitos. Representan el 50% de las enfermedades 6. A pesar de un tratamiento adecuado, son
de las uñas, se presentan en 3% a 10% de la pobla- frecuentes las recurrencias. Los estudios de-
ción adulta, su frecuencia aumenta a 14-28% en ma- muestran que después de cinco años de un tra-
yores de 60 años, comprometen 4 a 10 veces más las tamiento exitoso con terbinafina o itraconazol
uñas de los pies (75% a 80%), afectan la calidad de por vía oral, hay recaída, aproximadamente,
vida de quienes la padecen y pueden ser la puerta de en 20% de los casos tratados con terbinafina
entrada de infecciones locales y sistémicas. y en 50%, con itraconazol.4
Existen múltiples factores que favorecen su apa- 7. La comparación de la eficacia de los trata-
rición: la vejez, la tinea pedis (en una tercera parte mientos ha sido difícil debido a que los cri-
coexisten) y la psoriasis; alteración de la circula- terios de curación utilizados por los autores
ción distal por hábitos o por enfermedades como varían en las distintas publicaciones.
la arterial oclusiva, la diabetes y el tabaquismo; la
predisposición genética; el contacto ambiental con Scher definió recientemente los siguientes criterios
patógenos o familiares afectados, que aumenta su de curación:
frecuencia; el aumento de la sudoración provocado A. Ausencia del 100% de signos clínicos (no re-
por los climas cálidos y húmedos, los deportes o el quiere cultivo).
uso de ropa o calzado oclusivos; el frecuentar zonas B. Cura micológica con examen directo y cul-
húmedas y piscinas; el compartir equipos de pedicure tivo negativo para hongos e hiperqueratosis
o ropa, y la inmunosupresión. subungueal distal u onicólisis (despegamiento
2
Hay varios puntos que merecen especial mención del lecho) menor de 10% o engrosamiento por
en el tratamiento de las onicomicosis. otra razón.5
1. Pueden ser causadas por múltiples agentes: Para iniciar cualquier tratamiento antifúngico se
los dermatofitos atacan principalmente las debe comprobar el diagnóstico de onicomicosis. Se
uñas de los pies, las levaduras del género Can- han definido los criterios para el diagnóstico de la
dida spp. afectan primordialmente las manos onicomicosis por dermatofitos.5
y, cada vez más frecuentemente, se han im- Clínicamente, los criterios primarios son: parches
plicado mohos no dermatofitos y Candida no o estrías blanco-amarillentas o naranja-café, y los
albicans en las onicomicosis. En nuestro me- secundarios son: onicólisis, hiperqueratosis (detri-
dio, los hongos de los géneros Neoscytalidum tos debajo de la uña) y engrosamiento de la lámina.
y Fusarium, y Candida parapsilosis ocupan un
Los criterios de laboratorio son: la visualización
importante lugar como causa de onicomicosis
del hongo en el examen directo con KOH o azul de
y la frecuencia los dos últimos ha aumentado
en los años recientes.1,2
2. No remiten espontáneamente.
3. No existen tratamientos estandarizados en Ángela Zuluaga de Cadena
todos los casos.
Médica y Dermatóloga de la Universidad de Antioquia;
4. La respuesta a los agentes tópicos sigue sien-
Profesora titular de la Universidad CES;
do pobre, aunque se han ensayado múltiples
Dermatóloga de la Clínica las Vegas, Medellín.
vehículos tratando de mejorar la penetración
del antifúngico en la queratina de la uña. [email protected]
Zuluaga, A 15
clorazol E (positivo en 94%), el aislamiento en culti- comicosis que habían sido tratados con terbinafina oral
vo de Sabouraud con una sensibilidad de 30% a 50%, como monoterapia y 249 a quienes, además, se les hizo
que con el uso de medios especiales como el Mycocel desbridamiento quirúrgico de la uña; después de 48 se-
o DTF puede aumentar de 57% a 79%, o los hallaz- manas de seguimiento, no hubo diferencias significati-
gos histopatológicos con la coloración con PAS con una vas en la curación micológica (59,8% frente a 51,4%),
sensibilidad cercana al 100% pero con limitantes como pero sí en la mejoría clínica.
el dolor de la biopsia de uña, no siempre aceptada por el Siempre ha sido motivo de discusión si la avulsión
paciente, y que no se identifique la especie.6 de la uña infectada mejora la respuesta o acorta el
Antes de emprender un tratamiento para onicomi- tratamiento. Se han usado sustancias químicas como
cosis, es necesario conocer los patrones clínicos de la el ácido salicílico al 30%, la urea al 40% y el hidróxido
enfermedad (subungueal distal, subungueal proximal, de potasio al 50% para la ablación química de la uña,
superficial blanca o distrófica total), el grosor de la uña, con resultados variables. Específicamente, la urea al
si hay compromiso de la matriz, si están afectadas las 40% comenzó a utilizarse en la tinea unguium produci-
uñas de manos o pies y el número de uñas afectadas, el da por dermatofitos diferentes a Trycophitum rubrum,
microrganismo causal, el uso simultáneo de otros me- con buenos resultados en 80% de los casos, seis meses
dicamentos, las preferencias del paciente y el médico, y después de la remoción química de la lámina. Con este
los costos del tratamiento.7,8 agente se veían de 80% a 100% de recurrencias en el
Existen signos clínicos de mal pronóstico, como mismo período.12
son: compromiso de más de 50% de la uña, la presen- Posteriormente, se usó la urea al 40% más bifonazol al
cia de enfermedad lateral significativa, el grosor de la 1%, aplicados en la noche y continuamente durante dos
lámina mayor de 2 mm, estrías blanco-amarillentas a cuatro semanas, seguidos de la aplicación de bifona-
o naranja-café, una masa fúngica debajo de la uña – zol en crema dos veces al día, con tasas de curación de
conocida como dermatofitoma–, el compromiso de la 62,5% a 75% a las 12 semanas; a las 24 semanas dismi-
matriz, la onicomicosis distrófica total, microrganis- nuía a 46%. Otro estudio mostró una respuesta de 90%
mos que responden poco al tratamiento, como los mo- en uñas de las manos y pies después de un período de
hos, y pacientes inmunosuprimidos o con disminución seguimiento de 6 a 12 meses.12
de circulación periférica.7,8,9
Para el tratamiento de las onicomicosis existen el ma-
nejo quirúrgico (avulsión ungueal), el tratamiento tópi-
co, los medicamentos sistémicos, el tratamiento combi-
Tratamiento tópico
nado, el tratamiento de refuerzo o complementario y la El tratamiento tópico se usa como monoterapia en aque-
prevención de las recurrencias. llos pacientes en quienes está contraindicado el sistémi-
co, siempre y cuando no haya compromiso de la matriz
de la uña. Asimismo, se intenta cuando la onicomicosis
Cirugía y avulsión es causada por mohos que no son sensibles a otros an-
tifúngicos, principalmente cuando se asocia a químicos
ungueal como la urea, que elimina la queratina infectada. Ac-
tualmente, hay cada vez más pruebas de la utilidad del
La cirugía en la onicomicosis está indicada sólo en pa- tratamiento combinado (tópico y sistémico, véase más
cientes inmunocompetentes y nunca como tratamiento adelante). Las ventajas del tratamiento tópico son sus
único, cuando los antifúngicos sistémicos están con- pocos efectos secundarios, la ausencia de interacciones
traindicados, cuando es producida por hongos no der- medicamentosas, el rápido comienzo de acción y su uti-
matofitos resistentes, y para acortar los ciclos de otros lidad como profilaxis de las recurrencias.13
tratamientos con el fin de reducir los costos y los efec-
tos secundarios. Está indicado el drenaje quirúrgico en Cicloperox olamina laca para uñas
la paroniquia que produce intenso dolor y, finalmente,
es conveniente retirar las uñas seriamente distróficas al 8%
y remover la masa fúngica en caso de dermatofitoma.10 Comercialmente se conoce como Mycoster®. Es un
En un estudio11 se compararon 255 pacientes con oni- antifúngico de amplio espectro, útil para dermatofitos,
16 Tratamiento de las onicomicosis

levaduras, mohos no dermatofitos y bacterias Gram Amorolfina al 5%
positivas y negativas. Usada como laca al 8%, tiene
un sistema de depósito transungueal del medica- Se consigue como Loceryl®, laca para uñas. Se
mento que alcanza concentraciones hasta de 35%, aplica una o dos veces por semana por seis meses
por lo cual no se recomienda remover la laca diaria- para la onicomicosis de las manos y, 12 meses o
mente sino una vez por semana, con alcohol isopro- más, para las uñas de los pies. Ha sido usada en
pílico o acetona. tinea unguium (onicomicosis por dermatofitos) con
Tiene actividad antiinflamatoria y su absorción se respuesta cercana a 70% al final del tratamiento y
44% en el seguimiento.6 Parece que hay mejor res-

incrementa en uñas rugosas y fisuradas. Tiene poca

absorción sistémica y, a nivel local, pocos efectos se- puesta cuando la duración de la onicomicosis es de
cundarios. Fue aprobada por la FDA de los Estados cinco años o menos.
Unidos en diciembre de 1999 para la onicomicosis Aunque in vitro tiene un amplio espectro, no hay
de manos y pies, de leve a moderada, sin compro- suficiente experiencia clínica con otros agentes.4,17
miso de la lúnula, en personas inmunocompetentes Ha sido ampliamente usada en Europa, pero no ha
infectadas por T. rubrum.14 sido aprobada por la FDA.
Se han llevado a cabo en los Estados Unidos dos
estudios multicéntricos, doble ciego con placebo,
con aplicación diaria de la laca de ciclopirox o el ve-
hículo, en 223 y 119 pacientes con onicomicosis de
Tratamiento sistémico
manos y pies producida por dermatofitos, con com-
promiso de 20% a 65% de la uña. En el primero, la El tratamiento sistémico se decide de acuerdo con
cura micológica fue de 29% con el medicamento, el patrón clínico y la gravedad de la infección; se
frente a 11% con el placebo, y en el segundo, de considera como grado I el compromiso menor de
32% frente a 9%.15 30% de la uña; grado II, de 30% a 60%, y grado
III, mayor de 60%.
En otros trece estudios abiertos, multicéntricos,
realizados en varios países de Europa, que incluye- La onicomicosis superficial blanca con cualquier
ron también especies de Candida y mohos, aplica- grado de compromiso, puede tratarse de forma tó-
ron la laca dos o tres veces por semana y obtuvieron pica o con remoción quirúrgica. Este mismo tipo de
2
una respuesta micológica que varió en los distintos tratamiento puede contemplarse para formas poco
centros entre 46,7% y 85,7%, con recaídas en 20% graves de onicomicosis subungueal distal menor
después de los seis meses.16 de 60%, mientras que el compromiso proximal, así
como la forma distrófica total, deben manejarse en
La monoterapia con ciclopirox olamina en laca
forma sistémica.7,8,17
está indicada para prevenir la recaída o la reinfec-
ción después del tratamiento oral o de la remoción La griseofulvina y el ketoconazol no son medica-
mecánica de la uña. Puede combinarse con el tra- mentos indicados para las onicomicosis, y fallan en
tamiento sistémico en infecciones por Candida no 20% a 50% de los casos. El primero, aunque fue apro-
albicans, mohos o infecciones mixtas, o cuando no se bado por la FDA, tiene poca respuesta, altas tasas de
pueden hacer cultivos para comprobar el agente. El recurrencia y requiere largos períodos de tratamien-
uso del tratamiento tópico es una buena opción en to. El segundo está contraindicado en tratamientos
pacientes que reciben múltiples medicamentos para prolongados por el riesgo de hepatotoxicidad.
evitar sus interacciones. El tratamiento sistémico de las micosis de las
uñas puede ser continuo, en pulsos o intermitente.
El tratamiento continuo con itraconazol fue apro-
bado por la FDA en octubre de 1995, con una dosis
Tioconazol al 28% diaria de 200 mg por 6 semanas para las uñas de las
Es usado para aplicación tópica dos veces al día por manos y por 12, para las de los pies. La terbinafina
6 a 12 meses o más, con respuesta micológica en fue aprobada también por la FDA en mayo de 1996,
22% de los casos. En un estudio se usó asociado a a una dosis diaria de 250 mg con los mismos perío-
griseofulvina, y se aumentó la efectividad a 69%.4 dos de tratamiento.
Zuluaga, A 15
“Existen múltiples estudios que comparan la
terbinafina y el itraconazol y, aunque los resultados
varían, se ha visto que con ambos medicamentos se
obtienen respuestas en tres de cuatro pacientes.”
Cada día se publican más estudios En un estudio se comparó la res- mo antimicrobiano, la ampliación
con el itraconazol en pulsos de 400 puesta al fluconazol en dosis se- del espectro antifúngico, el aumen-
mg por día durante una semana al manales de 150, 300 y 450 mg con to de la actividad fungicida, la dis-
mes, dos pulsos para el compromiso un placebo, y no hubo diferencias minución de la aparición de cepas
de las uñas de las manos y 3 para el de importantes con las distintas dosis, mutantes resistentes, el aumento de
los pies. La terbinafina en pulsos no ha aunque sí con el placebo. El prome- las tasas de curación, la tolerancia
demostrado ser más efectiva que ad- dio de duración fue de nueve me- y la seguridad. El éxito terapéutico
ministrada en forma continua.7,8,17,18 ses. Las curaciones clínicas y mico se basa en su mecanismo de acción
El fluconazol se ha usado en for- lógicas fueron 45±21% y 48±5%, en diferentes enzimas del hongo, y
ma intermitente a dosis de 150 a respectivamente.21 su acceso a la infección en diferentes
450 mg por semana, pero no ha sido Otros autores compararon la res- direcciones o rutas.7,8 El tratamiento
aprobado por la FDA para la onico- puesta del fluconazol a dosis semana- combinado consiste, típicamente, en
micosis por dermatofitos, aunque es les de 450 mg por 4, 6 y 9 meses con la asociación de un medicamento tó-
útil para candidiasis ungueal.19 placebo, y encontraron que, al final pico y uno oral, aunque son posibles
del tratamiento, era mejor la respues- otras combinaciones.
La respuesta de las onicomicosis de
ta con mayor tiempo de tratamiento Baran et al. publicaron un estudio
las manos a los tres medicamentos es
(nueve meses), la respuesta global aleatorio, prospectivo, abierto, com-
alta, con respuestas cercanas a 90%.20
(curación clínica y micológica) des- parando 250 mg diarios de terbi-
Los metanálisis muestran que la nafina por 12 semanas y el mismo
pués de seis meses de seguimiento
terbinafina es muy efectiva para los medicamento por 6 o 12 semanas,
fue de 26% y las recaídas, de 25%.19,21
dermatofitos, con cura micológica de asociado a amorolfina en laca al 5%
76%±3%, cura clínica de 66%±5% y Existen múltiples estudios que
comparan la terbinafina y el itra- una vez por semana por 15 meses,
cura completa de 35% a 50%.7,8,17 en onicomicosis de los pies que afec-
conazol y, aunque los resultados
En una revisión sistemática del varían, se ha visto que con ambos taban la matriz. Encontraron que la
tratamiento continuo con itracona- medicamentos se obtienen respues- terbinafina por 12 semanas asociada
zol, se obtuvo curación clínica en tas en tres de cuatro pacientes.7,8,17,22 con la amorolfina semanal por 15
70%±5% y curación micológica en meses era superior, con respuesta en
59%±5%. Cuando se usó en pulsos 72,3% de los casos.23
en 1.389 pacientes, los valores fue-
ron de 70%±11% y 63%±7%, res-
Tratamiento Lecha realizó un estudio abierto,
aleatorio, en 105 pacientes con onico-
pectivamente, lo que demuestra que
con los pulsos la respuesta es compa-
combinado micosis grave de las uñas de los pies
(mayor de 80% o con compromiso de
rable, aumenta la confiabilidad, dis- Cuando los pacientes no responden la lúnula) y comparó la respuesta a
minuye la cantidad de medicamento después de seis meses de monotera- 200 mg diarios de itraconazol por 6
necesario y, por consiguiente, los pia, o cuando desde el comienzo hay o 12 semanas asociado a amorolfina
costos y los efectos secundarios. La signos clínicos de mal pronóstico, el en laca al 5% una vez por semana por
curación completa de las onicomico- tratamiento combinado se plantea 24 semanas, con el itraconazol como
sis con itraconazol en los diferentes como una opción importante. En- monoterapia en la misma dosis por
estudios varía entre 25% y 40%.7,8,17 tre sus ventajas están: el sinergis- 12 semanas. Encontró una respuesta

significativamente mayor con el tratamiento combi- tamiento de las onicomicosis por cándida. En un es-
nado, tanto a las 12 como a las 24 semanas.24 tudio abierto con un número pequeño de pacientes,
con itraconazol en pulsos, se obtuvo curación mi-
cológica en el 100% de quienes tenían compromiso
Tratamiento de de las manos (12 pacientes con dos pulsos) y 90,6%
de los que tenían compromiso de manos y pies (29
refuerzo (Terapia de 32 personas, con tres pulsos). Otro grupo obtuvo
curación micológica en 10 de 12 pacientes con oni-
‘booster”) comicosis por Candida spp. tratados con terbinafina

oral por tres meses (83,3%) y en 11 personas (100%)
Cuando el cultivo sigue siendo persistentemente tratadas por seis meses. Sin embargo, otros estudios
positivo después de 24 semanas de iniciado el tra- con terbinafina no han mostrado tan buenos resulta-
tamiento con terbinafina o itraconazol, se presenta dos.25 En general, el itraconazol ha demostrado ser
65% de fallas o recaídas.6,7,8 mejor tratamiento para la onicomicosis causada por
Hay, además, otros factores que ensombrecen el pro- hongos del género Candida.6,7,8,13,17,18,20
nóstico de las onicomicosis, como son: crecimiento de El manejo de Candida de especies diferentes a albi-
la uña menor de 50%; grosor de la lámina mayor de 2 cans a veces resulta desalentador. Hay estudios que de-
mm; onicólisis grave, mayor de 75%, o lateral signifi- muestran que C. parapsilosis responde a la terbinafina,
cativa; compromiso de la matriz; presencia de derma- a la amorolfina, a la cicloperox olamina y, también, al
tofitoma; inmunosupresión, e historia de recaídas.7,8,9 itraconazol y al fluconazol. Al comparar la respuesta
Con el objeto de mantener la concentración inhibito- de diferentes especies de Candida (famata, parapsilosis,
ria mínima (CIM) se recomienda, entonces, otro ciclo albicans y guilliermondii) al itraconazol (7 pacientes)
de tratamiento, bien sea cuatro semanas de terbinafina y la terbinafina (9 pacientes), sólo lograron completa
o un pulso extra de itraconazol, a los seis o nueve me- curación el 41% y el 36%, respectivamente.25
ses de iniciado el tratamiento. A esto se le ha llamado En un estudio realizado en Medellín, se hicieron
“tratamiento de refuerzo” o terapia booster.7,8,9 pruebas de sensibilidad al fluconazol a distintas es-
Un estudio publicado en la revista de la American pecies de Candida aisladas de cultivos de uñas y se
Academy of Dermatology se compara la respuesta encontró que 70,1% eran sensibles, 21,2% dependían
2
en 50 pacientes mayores de 60 años tratados con de las dosis y 8,7% eran resistentes. De estas últi-
terbinafina (250 mg por día por tres meses) con 51 mas, 4,1% eran C. parapsilosis, 22,7% C. guilliermondii
personas que recibieron tres pulsos de itraconazol y 38,5% de otras especies.3
para onicomicosis de los pies. Seis meses después, 13
pacientes del primer grupo y 23 del segundo tenían
una disminución menor de 50% de uña afectada o
un crecimiento de uña sana menor de 3 mm. A éstos Onicomicosis por
se les dio cuatro semanas más de terbinafina o un
pulso extra de itraconazol. A los 18 meses se obtuvo mohos
respuesta micológica en 64% y 62,7%, y respuesta
clínica, en 62% y 60,8%, respectivamente.22 Después de revisar la literatura, encontramos que
existen pocos estudios al respecto, y todos son
abiertos y con escaso número de pacientes.
Onicomicosis por En el primero, se trataron 24 personas con S. bre-
vicaulis, 4 con Aspergillus ssp. y 2 con Fusarium ssp.
Candida spp. En quienes tenían onicomicosis por S. brevicaulis
hubo respuesta en 18 de 24 y, en los dos mohos res-
Las onicomicosis por especies de Candida pueden tantes, todos respondieron.26
tratarse con itraconazol, fluconazol, cicloperoxola- Otros autores trataron 17 onicomicosis de los pies
mina y amorolfina. por mohos solos y 19 infecciones mixtas (Aspergillus
Existen pocos estudios controlados sobre el tra- spp., Fusarium spp., S. brevicaulis, Alternaria spp.),
Zuluaga, A 19
“Para hablar de recaída, falla retardada o
reinfección, deben haber transcurrido 18 meses
desde el inicio del tratamiento.”
con itraconazol a una dosis diaria de 100 a 200 mg, en Ciertas cepas Fusarium spp. son sensibles in vitro a la
forma continua de 6 a 20 semanas o en dos a cuatro ciclopirox olamina.
pulsos: obtuvieron respuesta clínica y micológica en 15
de 17 infecciones por un solo moho (88%). En las infec-
ciones mixtas, hubo respuesta clínica en 16 de 19 (84%)
y micológica en 13 de 19 (68%).27
Estrategias para
Tosti et al.28 evaluaron 1.548 enfermedades de las
uñas entre 1995 y 1998, de las cuales, 431 (27,8%) fue-
disminuir las fallas y
ron onicomicosis y 59 (13,6%) eran producidas por mo-
hos (17 por S. brevicaulis, 26 por Fusarium spp., 9 por
las recurrencias en las
Acremonium spp. y 7 por Aspergillus spp.). A 21 pacientes
los trataron con itraconazol en pulsos por dos a cuatro
onicomicosis de los pies
meses y a 6 pacientes con 250 mg al día de terbinafina Para hablar de recaída, falla retardada o reinfección,
por dos a cuatro meses. En 12 usaron ciclopirox olami- deben haber transcurrido 18 meses desde el inicio del
na en laca al 8% y en 6, terbinafina tópica previa avul- tratamiento.
sión con urea al 40%, ambos por períodos que variaron Los estudios de seguimiento de los pacientes que
entre 8 y 12 meses. Obtuvieron curación en el grupo fueron exitosamente tratados con terbinafina o itra-
de terbinafina e itraconazol en 42,8% de quienes tenían conazol, muestran una recurrencia a los cinco años de
infección por S. brevicaulis, en 20% de los de Acremonium 23% en el grupo de la terbinafina, frente a 53% en el de
y en 29,4% de los de Fusarium spp. Hubo respuesta en itraconazol. A los cinco años, 13% de los tratados con
11 de 16 pacientes tratados con cicloperox o terbinafina itraconazol estaban libres de enfermedad, frente a 46%
tópica más avulsión. de los que recibieron terbinafina.6,7,8,17
En otro estudio se trataron 65 pacientes con onicomi- Con el fin de disminuir las fallas y las recurrencias,
cosis por Candida albicans, C. parapsilopsis y S. brevicau- se han propuesto el tratamiento combinado, bien sea
lis, con 250 mg al día de terbinafina por 48 semanas. Al oral o tópico, el tratamiento secuencial, el tratamiento
final del tratamiento, obtuvieron curación micológica y oral prolongado, el tratamiento complementario o de
clínica en 70% y 54%, respectivamente, en C. albicans, y refuerzo, la avulsión química o quirúrgica, y el trata-
en 85% y 63% para C. parapsilopsis. De siete pacientes miento tópico, en cualquier asociación.
con S. brevicaulis, tres se curaron.29
Siempre se ha hablado del uso de talco antifúngico
Los hongos del género Neoscytalidum no responden a como método para evitar las reinfecciones de las uñas
antifúngicos orales, pero son sensibles a amorolfina y después de un tratamiento exitoso. En un estudio pi-
ciclopirox olamina in vitro. loto doble ciego, 48 pacientes curados de onicomicosis
Scopulariopsis brevicaulis responde a la terbinafina, el de las 10 uñas se trataron con miconazol en polvo al
itraconazol, la amorolfina y la ciclopirox olamina, pero 2% para prevenir las recurrencias; se comparó con pla-
no al fluconazol. cebo y se encontró que el uso del polvo antifúngico no
Aspergillus spp. responde al itraconazol y a la ciclopi- previene las recurrencias.30 Baran preconiza el uso de
rox olamina; la mayoría de las especies son resistentes a la amorolfina en laca, una vez cada 15 días, para evitar
terbinafina y amorolfina. las recaídas.8

Conclusiones el fluconazol son medicamentos
seguros, pero ninguno está indi-
Asociación Colombiana de Der-
matología. 2001;9:593-9.
Por las dificultades diagnósticas cado en el embarazo. 3. De Bedout C, Tabares A, Res-
y por la diversidad de los agentes Mientras más avanzamos en el trepo A, Arango M, Zuluaga A.
etiológicos con distinta sensibi- tratamiento de los dermatofitos, Especies de Candida aisladas de
lidad a los agentes antifúngicos, se aíslan más especies de Candi- lesiones ungueales y su sensibili-
cada uno con sus indicaciones y da diferentes a albicans y mohos dad in vitro al fluconazol. Revista
efectos secundarios, siempre debe de las uñas. Estos agentes son di- de la Asociación Colombiana de

haber comprobación micológica. fíciles de tratar y la remoción de Dermatología 2003;11:325-31.

La remoción de la queratina in- la uña infectada es útil. Los tra- 4. Baran R, Kaoukhov A. Topi-
fectada, bien sea por medios me- tamientos tópicos en laca son un cal antifungal drugs for the
cánicos o químicos, puede ayudar recurso importante en las onico- treatment of onychomycosis: An
en el tratamiento. micosis causadas por hongos re- overview of current strategies
sistentes o en pacientes difíciles, for monotherapy and combina-
Definitivamente, las onicomico-
bien sea como monoterapia cuan- tion therapy. J Eur Acad Derma-
sis de las manos responden mejor
do no hay compromiso de la uña tol Venereol. 2005;19:21-9.
al tratamiento antifúngico.
mayor del 50% ni está afectada 5. Scher RK, Tavakkol A, Sigur-
La griseofulvina y el ketocona- la matriz, para prevenir las recu- geirsson B, Hay RJ, Joseph WC,
zol no están indicados en el trata- rrencias, o asociados a la avulsión Tosti A, et al. Onychomyco-
miento de las onicomicosis. o al tratamiento oral. sis: Diagnosis and definition
El itraconazol tiene amplio es- El tratamiento combinado es un of cure. J Am Acad Dermatol.
pectro para dermatofitos, espe- recurso cada vez más importante. 2007:56:939-44.
cies de Candida y de Aspergillus.
Cuatro semanas de tratamiento 6. Gupta AK, Tu LQ. Onychomyco-
El tratamiento en pulsos es tan
continuo con terbinafina o un pul- sis therapies: Strategies to im-
efectivo como en forma continua;
so extra de itraconazol, parecen prove efficacy. Dermatol Clin.
debe ser suministrado después de
ser útiles después de seis a nueve 2006;24:381-6.
los alimentos y requiere un medio
meses de iniciado el tratamiento, 7. Baran R, Hay RJ, Garduno JI.
ácido para absorberse. Tienen in
si persiste el cultivo positivo, no ha
2
teracciones medicamentosas que Review of antifungal therapy
disminuido más de 50% de la uña and the severity index for asses-
deben ser tenidas en cuenta.
afectada o no ha tenido más de 3 sing onychomycosis. J Dermatol
La terbinafina es un medica- mm de crecimiento de uña sana. Treat. 2008;19:168-75.
mento útil, seguro y efectivo para
los dermatofitos. 8. Baran R, Hay RJ, Garduno JI.
Review of antifungal therapy,
El fluconazol para tinea ungueum
requiere tratamientos prolonga- Bibliografía treatment rationale, including
specific patient populations. J
dos (media, nueve meses), las ta- 1. Zuluaga A, De Bedout C, Ta-
Dermatol Treat. 2008;19:72-81.
sas de curación no son superiores bares A, Cano LE, Restrepo A,
a 50%, el incremento de la dosis 9. Gupta A, Konnifov N, Lynde
Arango M, et al. Comportamien-
no aumenta la eficacia y no ha CW, Summerbell RC, Abres-
to de los agentes etiológicos de
sido aprobado por la FDA para ki D, Baran R et al. Onycho
las onicomicosis en un labora-
esta indicación. Se usa en las oni- mycosis: Predisposed popula-
torio de micología de referen-
comicosis y en las perionixis por tions and some predictors of
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chomycosis: An update. Int J Der- RL, Decroix J, Degreef HJ, Ro-
matol. 1998;37:815-20. seeuw DI et al. Itraconazol therapy
is effective for pedal onychomycosis
20. Finch JJ, Warshaw EM. Toenail
caused by some non dermatophyte
onychomycosis: Current and fu-
molds and in mixed infection with
ture treatment options. Dermatol
dermatophytes and molds: A multi-
Ther. 2007;20:31-46.
center study with 36 patients. J Am
21. Ling MR, Swinger LJ, Taylor M,
Acad Dermatol. 1997;36:173-7.
Falo L, Monroe EW,Tharp M, et al.

Orden de elección en el tratamiento de tinea ungueum
por dermatofitos
Duración
Nombre Dosis Forma
Manos Pies

Terbinafina
250 mg al día Continua 6 semanas 12 semanas
Tabletas de 250 mg
200 mg al día Continua 6 semanas 12 semanas
Itraconazol
400 mg al día Pulso de una
Cápsulas de 100 mg 2 pulsos 3 pulsos
por una semana semana por un mes
Fluconazol Promedio, Promedio,

150 mg semanales Intermitente
150 y 200 mg 6 meses 9 meses
Otras opciones
Tratamiento tópico
Ciclopirox olamina al 8%, laca para uso diario por 48 semanas.
Amorolfina al 5%, laca, una vez por semana por un año o más.
2
1. Como monoterapia, cuando hay onicólisis distal leve o superficial blanca, en pacientes inmu-
nocompetentes, que no afecte más de cuatro uñas, ni haya compromiso de la matriz.
2. En pacientes que reciben múltiples medicamentos, en quienes está contraindicado el trata-
miento sistémico aunque el compromiso sea mayor, ojalá acompañada de avulsión ungueal
química (urea al 40%) si no tiene contraindicación. Nunca es de tratamiento quirúrgico en
ancianos con compromiso de la circulación.
3. Como profilaxis para evitar las recaídas.
4. Como parte del tratamiento combinado.
Tratamiento combinado
Las lacas descritas antes acompañadas de alguna de los tres medicamentos sistémicos.
Uñas seriamente distróficas o con otros signos de mal pronóstico, infecciones mixtas o compro-
miso de muchas uñas.
Si después de seis meses de monoterapia no ha habido respuesta.
Formas recurrentes o resistentes a pesar del tratamiento adecuado.
Zuluaga, A 23
Orden de elección del tratamiento antifúngico para
onicomicosis por Candida spp.
Tratamiento sistémico: itraconazol, fluconazol

Buenas para Candida albicans, obligatoria y en dosis diarias en pacientes inmunosuprimidos, acom-
pañada de drenaje quirúrgico en las perionixis; otras especies de Candida son menos sensibles.
Tratamiento tópico: lacas de ciclopirox olamina, amorolfina

Como monoterapia en formas leves en pacientes inmunocompetentes. La avulsión mecánica o
química con urea al 40% ayuda en especies menos sensibles. Si no hay respuesta o en infecciones
mixtas, se recomienda el tratamiento combinado.
Orden de elección del tratamiento antifúngico para

onicomicosis por mohos no dermatofitos
• Aspergilus spp.: itraconazol
• Scopulariopsis brevicaulis: terbinafina
• Neoscytalidum dimidiatum y hialinum, y Fusarium spp.: no son sensibles al tratamiento sis-
témico; en formas no muy serias, tratamiento tópico como monoterapia, y en formas más
graves, con avulsión ungueal (urea al 40%). En caso de no presentar respuesta, se puede
intentar el tratamiento combinado.
ALGORITMO TERAPEUTICO
DERMATOFITOS
DLSO < 50% DLSO > 50% Cualquier patrón

WSO
Menos de 4 uñas Más de 4 uñas Con signos de

mal pronóstico
Sin signos de Sin signos de

mal pronóstico mal pronóstico
Terapia combinada
(Terbinafina o
Itraconazol vo)
Monoterapia tópica Monoterapia sistémica +
(Ciclopirox o (Terbinafina o (Ciclopirox o
Amorolfina) Itraconazol) Amorolfina)
DLSO: onicomicosis subungueal lateral distal, WSO onicomicosis superficial blanca, VO vía oral.

ESPECIES DE CANDIDA
“Inmunocompetentes” Inmunosuprimidos, distrófica total

o con perionixis

Factores controlables

Especies poco sensibles
DLSO < 50%
Monoterapia sistémica Terapia combinada

( Itraconazol o ( Itraconazol o
Monoterapia tópica
Fluconazol) Fluconazol,
(Ciclopirox o
¿Terbinafina?)
Amorolfina)
+
(Ciclopirox o
Amorolfina)
MOHOS NO DERMATOFITOS
2
Fusarium Aspergillus Scopulariopsis
Neoscytalidium
Brevicaulis
Ciclopirox o
Ciclopirox Itraconazol
Amorolfina
± O ciclopirox
±
Debridamiento
Debridamiento Terbinafina,
Ciclopirox o
Amorolfina
No sirve la ¿Terapia
monoterapia sistémica combinada?
Zuluaga, A 25
ONICOCRIPTOSIS
La onicocriptosis (uña enterrada o uña encarnada) es una entidad frecuente, que se presenta tanto
en hombres como en mujeres. Su causa fundamental es el mal corte de las uñas y el tipo de calzado
que se utiliza.
El trauma persistente por espículas de la lámina ungular, lleva a una inflamación tisular alrededor
de la uña, que genera una reacción de tipo a cuerpo extraño con la formación de granuloma telan-
giectásico, eritema, edema y deformidad de los tejidos.
Se clasifica según la gravedad de su cuadro, en:

ESTADIO I: “Leve”: aparición aguda de dolor, edema y eritema, sin presencia de granuloma, en el
repliegue de la uña. Generalmente, está precedida por corte o trauma de la uña (Figura 1).
El tratamiento consiste en:administración de anti-inflamatorios tópicos o sistémicos, analgésicos y
disminución del contacto de la uña con el repliegue por medio de:
• Seda dental (Figura 2A)
• Colocación de algodón por debajo de la lámina de la uñas (Figura 2B)
• Tracción de tejido blando con banda adhesiva (Figura 2C)
Figura 1. Onicocripto- Figura 2. Tratamiento de la onicocriptosis estadio I.

sis, estadio I, leve.
Luz Marina Gómez Vargas

Dermatóloga. Profesora titular, Coordinadora del posgrado de Dermatología,
Universidad Pontificia Bolivariana.Medellín, Colombia
E-mail: [email protected]
26 Onicocriptosis
Figura 3. Estadio II y III de la onicocriptosis.
ESTADIO II: “granuloma primer episodio”: consiste en dolor acentuado con eritema, edema, presencia
de granuloma de gravedad variada. Hay incapacidad para la marcha y el uso de calzado cubierto..
ESTADIO III: “recurrencia de granuloma”.

El tratamiento consiste en la destrucción del granuloma por medio de: raspado (curettage) del granuloma
(Figura 4A), aplicación de ácido tricloroacético (Figura 4B), fenol o electrocoagulación, y aislamiento
entre la lámina de la uña y el repliegue afectado por medio de algodón (Figura 4C) o cánula (Figura 4D).
4A 4B 4C 4D
2
Figura 4. Tratamiento
de la onicocriptosis
estadio II y III.
ESTADIO IV: onicocriptosis con hipertrofia de los tejidos blandos unilateral.
Figura 5.
Onicocriptosis estadio IV.
Vargas, LM 27
ESTADIO V: onicocriptosis con hipertrofia bilateral de tejidos blandos.
Figura 6. Onicocriptosis estadio V.
Tratamiento del estadio IV y V de la

ONICOCRIPTOSIS
Figura 7. ablación química con fenol (foto previa, al mes y a los 8 meses)
El tratamiento del estadio IV y V, consiste en onicectomía, con matricectomía por medio de:
• Ablación química (fenol) (Figura 7).
• Radiofrecuencia o láser.
• Cirugía.
28 Onicocriptosis
Tratamiento del estadio IV y V de la ONICOCRIPTOSIS
Por medio de cirugía
Previa asepsia y en sala de quirófano se procede a:

Paso 1. Bloqueo digital con xilocaína Paso 2. Colocación de torniquete (dedo Paso 3. Incisión en “L” desde repliegue
con epinefrina en la articulación meta- de guante). proximal hacia unión interfalángica.
tarsofalángica.
Paso 4. Visualización de la matriz de Paso 5. Curettage del cuerno lateral Paso 6. Laminectomía.
la uña y resección en cuña. de la matriz ungueal.
Paso 7. Resección de granuloma y Paso 8. Sutura con puntos separados; Paso 9. Se retira torniquete.
2
plastia de tejido hipertrófico. sutura de lámina con punto en U, al
repliegue cutáneo.
Paso 10. Curación con gasa con vaselina. Paso 11. vendaje compresivo.
Vargas, LM 29
CASOS
Antes Después
Antes Después
Antes Durante Después
Antes Después
30 Onicocriptosis
Lecturas recomendadas
1. Hogan AM, Broe D, Stunnell H, Bobart A, Ridgway 7. Salesche S. Surgery. En: Scher R, Daniel C. Nails:

therapy diagnosis surgery. Philadelphia. Ed. W.B.

PF. A case control study of visual acuity in onycho-
cryptosis. Int J Dermatol 2009, 48:1183-6. Saunders company;1990.p.258-80
2. Martínez- Nova A, Sánchez- Rodriguez R, Alon- 8. Krull EA. Toenail surgery. En: Krull E, Zook E,
so- Peña D. A New Onychocryptosis Classification Baran R, Haneke E. Nail surgery, a text and atlas.
and Treatment Plan. J Am Podiatric Med Ass. 2007; Philadelphia. Ed. Lippincott Williams & wilkins;
97:389-93. 2001.p.136-61.
3. Heidelbaugh J, Lee H. Management of the In- 9. Haneke E, Baran R. Ingrown toenail- phenol cautery.
grown Toenail. Am Fam Phys. 2009;79:303-8. En: Krull E, Zook E, Baran R, Haneke. En: Nail sur-
4. Ishibashi M, Tabata N, Suetake T, Omori T, Sutou gery, a text and atlas. Philadelphia. Ed. Lippincott
Y, Kainuma R, et al. A simple method to treat an in- Williams & wilkins;2001.p.163-4
growing toenail with a shape-memory alloy device. J 10. Baran R, Haneke E. Electroradiosurgery. En: Krull
Dermatol Treat 2008;19:291-2 E, Zook E, Baran R, Haneke. En: Nail surgery, a text
5. DiChiacchio N. Unha encravada. En: Tosti A, Piracci- and atlas. Philadelphia. Ed. Lippincott Williams &
ni B, DiChiacchio N. Doencas das unas. Sao Paulo. Ed. wilkins;2001.p.165-6
Lluana;2008.p.127-39
6. Thomsen K. Ingrowing toe nails. En: Kristian
Thomsen. Nails a manual and atlas. Denmark. Ed.
FADL Publishers;1992.p. 39-40
Vargas, LM 31
2 Micosis cutáneas, tratamiento de
g ía
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De ible PARA a 201
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V
Direc
Junta
Congreso Nacional de Dermatología - ARMENIA 2012 “Un café por la Dermatología”

Asociación Colombiana de Dermatología · Bogotá: Calle 104 No. 14A-45, Of. 603 · Telefax: (1) 6346601, Teléfono (1) 6181455.

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“Otros efectos tóxicos reportados con el voriconazol

en pacientes con alteración de la función hepática, por lo

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22 Tratamiento de las onicomicosis

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Fluconazol Promedio, Promedio,

Tratamiento sistémico: itraconazol, fluconazol

Tratamiento tópico: lacas de ciclopirox olamina, amorolfina

Orden de elección del tratamiento antifúngico para

DLSO < 50% DLSO > 50% Cualquier patrón

Menos de 4 uñas Más de 4 uñas Con signos de

Sin signos de Sin signos de

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Monoterapia sistémica Terapia combinada

Se clasifica según la gravedad de su cuadro, en:

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Luz Marina Gómez Vargas

ESTADIO III: “recurrencia de granuloma”.

ESTADIO IV: onicocriptosis con hipertrofia de los tejidos blandos unilateral.

Figura 6. Onicocriptosis estadio V.

Tratamiento del estadio IV y V de la

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