Nutrición

INTRODUCCIÓN
NUTRICIÓN
Es la ciencia que estudia la relación entre los alimentos y la salud.
Es el proceso biológico por el cual nuestro organismo asimila de los alimentos los nutrientes necesarios
para funcionar, crecer, mantenerse y reparar estructuras de enfermedades.

Funciones:
1. Cubrir los requerimientos energéticos 4. Reducir el riesgo de enfermedades
2. Respetar procesos metabólicos (ECNT)
3. Síntesis y reparación de tejidos

Etapas de la nutrición
1. Alimentación
a. Extrínseca: cocinar preparar
b. Intrínseca: ingesta y digestión de alimentos
2. Metabolismo: El intestino absorbe todos los nutrientes
3. Excreción: El cuerpo se limpia se sustancia tóxicas y que no necesita

Adecuación Leyes de alimentación

1. Cantidad: debe ser suficiente para cubrir los requerimientos
2. Calidad: variedad para obtener distintos nutrientes
3. Armonía: debe existir proporcionalidad entre alimentos
4. Adecuación: adecuado al momento biológico, gustos, hábitos, situación socioeconómica y
patologías

GUÍAS ALIMENTARIAS
- Estrategia educativa y nutricional dirigida a la población
- Conjuga: conocimiento y avales científicos (requerimientos como QCA) para una alimentación
saludable
- Herramientas de planificación (salud, educación, producción, industria y comercio)
- Cambio en el perfil epidemiológico
- Hábitos alimentarios en la población Argentina
- Guía variada, completa y armónica: alimentación saludable

Distribución de alimentos
Las proporciones de macronutrientes en una dieta equilibrada consiste en:
1. Hidratos de carbono: 55%
a. Azúcares simples < 10%
2. Proteínas: 10-15%
3. Grasas: 30-35%
a. Saturadas
b. Monoinsaturados 15-20%
c. Poliinsaturadas < 10%
d. Colesterol < 300 mg/día

La mayor proporción debe estar ocupada por los vegetales y frutas,

seguido por cereales y legumbres: El gráfico brinda 10
recomendaciones de la alimentación

¿Cómo son las porciones?

1. 5 porciones por día: Vegetales, fibras y minerales
2. 4 porciones por día: HDC, fibra y vitaminas
3. 3 porciones por día: Proteínas, vitaminas y Ca (lácteos)
4. 2 porciones por día: Grasas - Vitamina liposolubles,
grasas, palta
5. 1 porciones por día: Carnes - Fe, zinc, vitamina B12

1
 a. Quitar grasa visible y aumentar el pescado (2 veces semanales)

Recomienda el aumento de la actividad física, disminución del consumo de sal y de azúcar y aumento
del consumo de agua (2L al día/8 vasos)

Mensajes a considerar
1. Incorporar alimentos de todos los grupos
2. Realizar ejercicios todos los días
3. Tomar al menos 8 vasos de agua al día
4. Reducir el consumo de sal y el consumo de Na
5. Reducir las bebidas azucaradas
6. Consumir leche, yogurt y queso (preferir los descremados y parcialmente descremados)
7. Aumentar el consumo de pescado (3 x semana) y sacar la grasa a la carne
8. Consumir legumbres y cereales integrales
9. Consumir aceites en crudo, evitar las frituras (2 cucharadas al día)
10. Consumo de bebidas alcohólicas responsable.

SISTEMA NOVA
Clasifica los alimentos y los distintos tipos de alimentos según su naturaleza finalidad y grado de
procesamiento industrial.
1. Alimentos no procesado 3. Ingredientes procesados
2. Alimentos procesados 4. Alimentos ultraprocesados

COMPONENTES DE LOS ALIMENTOS

1. Alimentación: Sustancia/mezclas naturales/elaborados materiales o energía
2. Nutrientes: Sustancia cuya disminución y omisión provoca deficiencia. Se dividen en:
a. Macronutrientes
b. Micronutrientes alimento

MACRONUTRIENTES
CARBOHIDRATOS
- Mayor componente de la dieta
- Aportan energía (4 kcal/g) a las células
➔ Especialmente al cerebro que es un órgano glucosa dependiente
- Se recomienda el consumo de carbohidratos complejos o absorción lenta y evitar el exceso de
absorción rápida

Clasificación

HIDRATOS DE CARBONO SIMPLES HIDRATOS DE CARBONO COMPLEJOS

Monosacáridos: Disacáridos: Oligosacáridos Polisacáridos

Glucosa, galactosa y Sacarosa, Lactosa y ej: almidón
fructosa Maltosa
Tienen absorción rápida por lo que generan un alto Absorción lenta: Menor índice glucémico
índice glucémico además de ser de bajo valor Producen saciedad (por ser de difícil digestión)
nutritivo Tienen vitaminas y minerales

Índice glucémico: se refiere al efecto que tiene ese alimento sobre los niveles de azúcar en sangre.
Clasificación de los elementos sobre los niveles de glucemia postprandial 1.
- Aumenta la glucemia y la insulina. Si se mantiene en el tiempo, genera una inflamación, un
aumento de peso y pueden generar complicaciones como resistencia a la insulina, DBT, etc
- Factores que influyen:
➔ Madurez y tiempo de almacenamiento (más madura, máyor IG)
➔ Procesamiento: Jugo/fruta entera/puré/licuado

1
Se entiende como 2 horas luego del inicio de la comida.

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 ➔ Cocción: menor tiempo de cocción (las pastas al dente tiene un IG más bajo)
➔ Enfriamiento (papa-fideos-arroz frío): por el almidón retrógrado
- Porción → Carga glucémica = IG x cantidad de HDC de la porción / 100
- Varía si ese alimento se come solo o si se combina (bajo índice/fibras/grasas/proteínas)

FIBRAS
HDC no digeribles.
Parte comestible de la planta que resiste la digestión y absorción en el ID. Se encuentra en alimentos
como las verduras, las frutas, los frijoles y los granos integrales.
Se clasifica en:
a. Soluble: Disminuye la velocidad de vaciamiento gástrico, aumenta la consistencia y tiempo de
tránsito de las heces y regula la absorción de HdC y colesterol
b. Insoluble: Fermentación parcial en colon: Por ejemplo hemicelulosa, celulosa y lignina
i. Deben tener mayor masticación, disminuye el tránsito intestinal, aumentan el volumen de
las heces y son útiles en el estreñimiento y diverticulosis

Otra clasificación
1. Prebiótico
a. Ingredientes no digeribles
b. Sustrato a microorganismos de flora intestinal
c. Estimula el crecimiento de bacterias beneficiosas (lactobacillus y bifidobacterias)
2. Probiótico
a. Ingredientes “vivos” (microorganismos)
b. Beneficio al organismo
c. Modifican la microflora y se implantan en el huésped

GRASAS
Son sólidos a Tº ambiente.
Propiedades fisicoquímicas:
- Los aceites son líquidos a Tº ambiente
- Son la mayor fuente de energía (9 kcal/g)
- Participan en el desarrollo tisular
➔ Componente fundamental para la síntesis de membranas
➔ Facilitan la absorción de vitaminas liposolubles

Funciones:
- Reserva energética
- Membranas celulares
- Formación de eicosanoides (colesterol, fosfolípidos) y tejido nervioso (glucolípidos), hormonas
sexuales y suprarrenales
- Tº corporal
- Transporte de vitaminas liposolubles
- Sabor y textura al alimento
- Retardo del vaciamiento gástrico y mayor saciedad

Clasificación
- Saturadas: son de origen animal. No tiene doble enlace
- Insaturadas
➔ Monoinsaturadas: doble enlace
- Aceite de oliva y vegetales
➔ Poliinsaturadas: más de dos doble enlaces
- De la rama omega 6: procedentes del ácido linoleico
- De rama omega 3 (ácido eicosapentaenoico [EPAL]
docosahexaenoico [DHA] y el ácido a-linolénico) de grasas
vegetales y pescado azul, chía

Otras clasificaciones

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 - AG esenciales (cis): no se puede sintetizar, por lo que deben ser obtenidos a través de la
alimentación
➔ Ácido linoleico W6: aceites vegetales, semillas de sésamo y girasol, germen de trigo y
frutos secos
- Reduce el HDL y LDL
➔ Ácido linolénico W3: aceite y semillas de lino, chia, canola, soja, nueces, pistachos,
pescados grasos
- AG trans
➔ Disminuyen el HDL y aumentan el LDL → riesgo CV por efecto aterogénico

PROTEÍNAS
Características
- Son cadenas de aá
- Es el principal componente estructural de las células y tejidos
- Pueden utilizarse como fuente de energía
- Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte suficiente de aá esenciales y de nitrógeno
para que el organismo pueda sintetizar los aá no esenciales
- El valor biológico de una proteína depende de lo equilibrada que esté en cuanto a su composición
de aá y a su digestibilidad
- En orden son: Ovoalbúmina (100%), lactoalbúmina (85%), proteínas de la carne y pescado, de
soja, de cereales y legumbres, y por último la de las verduras.

Funciones
- Crecimiento y reparación tisular - Enzimática: sacarasa y pepsina
- Estructural: colágeno - Inmunológica: Acs
- Contráctil: Actina y miosina - Protectora: trombina y fibrinógeno

Clasificación de aminoácidos
- Esenciales: no pueden sintetizarse en el organismo
- No esenciales: pueden sintetizarse de novo en el organismo a partir del nitrógeno

Valor biológico de las proteínas: Es según la cantidad y proporción de aá. Es la proporción retenida del
nitrógeno absorbido.
- Alto valor biológico: proteínas animales, soja, quinoa
- Bajo valor biológico: reino vegetal
A mayor valor biológico, mayor digestibilidad (porque hay mayor proporción de nitrógeno)

MICRONUTRIENTES
Oligoelemento Función Deficiencia Fuentes
Flúor Protección caries dental Desarrollo de caries Agua, pescado, pasta
dental
Na Catión extracelular Convulsiones Sal de mesa
Regulación osmolar Snacks
EAB Quesos
Transmisión nerviosa Aderezos
Contracción muscular
K Mantenimiento del potencial de Arritmias Banana
membrana Calambres Ciruela
Cofactor para enzimas musculares
Ca Estructura ósea y dentaria Fracturas Lácteos, sardinas,
Contracción muscular Excitabilidad (tetania) almendras, avellanas,
Coagulación brócoli
Transmisión nerviosa

MINERALES
Función Deficiencia Fuentes
Magnesio Asociado a la función de + Parestesias, tetania, convulsiones Frutos secos,

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 300 enzimas implicadas legumbres integrales,
en el metabolismo de salvado de avena,
carbohidratos y proteínas quinoa, frutas y
verduras
Selenio Antioxidante Disminución de la secreción de Germen de trigo,
Prevención de DBT testosterona, movilidad espermática semillas, frutos secos,
Cáncer reducida y de spz anormales, pescados, cereales
infertilidad integrales, queso
Alteraciones cardiacas
Iodo Componente importante Bocio Pescados
para las hormonas Mariscos
tiroideas
Hierro Hb Anemia Legumbres, carnes,
Mioglobina quinoa, acelga,
Actividad enzimática espinaca
(transporte de O2,
antioxidante, inmunidad)
Zinc Cofactor de enzimas Retraso del crecimiento, Alimentos de origen
hipogonadismo, alteración del gusto y animal,
olfato, dermatitis nasolabial, fundamentalmente las
cicatrización enlentecida, alopecia, carnes rojas y el
acrodermatitis enteropática marisco.
Cobre Act enzimática Formación de Hb, GR, cofactor Hígado, marisco,
Metabolismo del hierro enzimático legumbres, nueces,
cerezas y granos
enteros.
Cromo Cofactor de Deterioro mental, hiponatremia, Frutas y verduras,
ceruloplasmina anemia microcítica, neutropenia granos enteros
Manganes Antioxidante Alteración en el crecimiento, Maní, ananá, avena
o Síntesis urea desmineralización y pérdida de masa
Glucolisis ósea, infertilidad, altos niveles de
glucosa y bajos niveles de colesterol,
debilidad y falta de coordinación de los
movimientos musculares

HIERRO
Clasificación
1. No hemo: legumbres y verduras de hojas verdes
2. Hemínico: carnes

Inhibidores y facilitadores de la absorción del hierro

Factores que favorecen la absorción del hierro no hemo: (mantener un medio ácido)
- Ácido clorhídrico: A > secreción de HCl, > absorción porque se mantiene el Fe en forma ferrosa
- Alimentos fermentados: yogur, kéfir, chucrut crudo, kimchi, pan de masa madre
- Alcohol: por estimulación de secreción gástrica (HCl)
- Vinos y cervezas: contienen cantidades significativas de Fe
- Proteínas de origen animal: glicina, serina y cisteína proporcionan lugares de unión al Fe en el
tracto gastrointestinal manteniéndose soluble.
- Betacarotenos y vitamina A: incrementa la biodisponibilidad del Fe no hemínico presente en los
cereales, formando complejos solubles con iones férricos, lo que previene el efecto inhibidor de
los polifenoles, taninos y parcialmente el de los fitatos.

Factores que disminuyen la absorción del hierro no hemo

- Calcio: compiten por el mismo transportador
- Fosfatos
- Oxalatos, polifenoles: té y café
- Pectinas: en cáscaras manzana

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 - Taninos: vino
- Cacao
- Fitatos (cereales diversos y la lignina de la paredes de las células vegetales), constituyen
potentes inhibidores de la absorción de hierro, debido a la formación de quelatos insolubles
- Carbonatos, fibras, proteínas vegetales y metales (Mg, zinc)
- Ciertos medicamentos antiácidos, disminuyen la acidez gástrica y/o antibióticos
- Gastroferrina

VITAMINAS
Características
- Participan en el funcionamiento, crecimiento y desarrollo normal
- Catalizadoras de todos los procesos fisiológicos
- Vitaminas esenciales no pueden ser sintetizadas

Clasificación
- Liposolubles (A, D, E y K)
➔ Almacenamiento en el hígado y tejidos grasos
➔ Reserva: No es necesario consumirlas diariamente
➔ Solubles en grasa: se transportan en la grasa de los alimentos que la contienen
- Hidrosolubles (Vit C y complejo B)
➔ Se disuelven en agua: se degradan fácilmente
➔ Coenzimas o precursores de coenzimas, necesarias para reacciones químicas
➔ Consumo periódico a diario: se excretan por orina
➔ B12 se obtiene del reino animal: tiene una reserva hepática

Vitaminas Función Deficiencia Fuente

Hidrosolubles Tiamina Metabolismo de carbohidratos Encefalopatía de Ampliamente
B1 Funcionamiento del corazón, Wernicke distribuidas
nervios y músculos (integrales,
Piridoxina Cofactor del metabolismo de aa Polineuropatías, legumbres, frutas y
B6 dermatitis, glositis verduras, huevo,
Niacina Componente de las coenzimas Pelagra: diarrea, carnes)
B3 NAD implicadas en la glucolisis dermatitis, demencia
Ácido Formación de GR Anemia macrocítica, Espinaca
fólico trombocitopenia, Espárragos
B9 leucopenia Lentejas / palta
Coles / huevo
Cobalamin Formación de GR Anemia Reino animal
a B12 (Síntesis de ADN) megaloblástica, Pescados grasos
Sistema nervioso Anemia perniciosa, Yema
polineuropatías. Carnes
Leche y queso
Ácido Antioxidante Escorbuto Kiwi
ascórbico Metabolismo de los aá (hiperqueratosis Cítricos
C Síntesis de colágeno folicular, petequias,
sangrado gingival)
Liposolubles Retinol Desarrollo de células de la Ceguera nocturna Lácteos
A retina Xeroftalmia, Yema
Transducción en la vía de la esterilidad Pescados grasos
visión masculina, FyV con carotenos
Piel y mucosas hiperqueratosis
Diferenciación de epitelio folicular, retraso del
Formación de esperma crecimiento
Reproducción, crecimiento
Inmunidad

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 Calciferol Absorción de Ca y P en intestino Raquitismo y Sol
D y utilización en la formación del osteomalacia Pescados grasos
hueso Yema
No esencial Lácteos fortificados
Tocoferol Antioxidante Anemia hemolítica Aceites
E Retinopatía Germen de trigo
Polineuropatía Frutos secos
Filoquinon Formación de factores de Aumento del tiempo Vegetales de hoja
a coagulación de coagulación,
K (II, VII, IX y X) sangrado
No esencial

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Según la OMS: Condición del organismo que resulta de la relación entre las necesidades nutritivas
individuales y la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes contenidos en los alimentos.
- Proporciona información sobre el nivel de salud de una persona o población en relación a la
alimentación.
- Hay un vínculo importante entre lo que comemos y cómo ello nos genera o nos resta bienestar.
De ahí que sea fundamental cubrir unas determinadas necesidades nutricionales a través de la
ingesta alimentaria
- Nuestro organismo requiere de alimentos esenciales y debemos cubrirlos para beneficiar nuestra
salud. No obstante, no siempre se satisfacen estas necesidades, ya sea por desconocimiento, por
razones económicas o sociales, muchas personas no cumplen con los mínimos requisitos de
salud.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO-NUTRICIONAL

Diagnóstico y evaluación del estado clínico nutricional de un individuo o población y controlar su evolución
se hacen los siguientes estudios:
1. Estudio de alimentación
2. Antropometría
3. Parámetros bioquímicos o inmunológicos
4. Examen clínico nutricional
5. Registro alimentario: dietario y frecuencia semanal de nutrientes
6. Evaluar calidad, cantidad y armonía

Medidas antropométricas
- Peso
- Talla
- IMC:
➔ Por debajo: < 18,5 ➔ Obesidad I: 30 - 34,9
➔ Normal: 18,5 - 24,9 ➔ Obesidad II: 35 - 39,9
➔ Sobrepeso: 25 - 29,9 ➔ Obesidad III: > 40
- Circunferencia de cintura: (H 102 cm, M 88 cm)
- Pliegues (tejido adiposo y reserva energética), pliegue tricipital y subescapular
- Diámetro sagital (riesgo > 25)
- Circunferencia del cuello (H mayor a 43 cm, M mayor a 40,6)
Examen clínico nutricional
- Cabello, piel: coloración turgencia, Tº, - Labios
acantosis - TCS: edema obesidad, distribución
- Ojo: Coloración, brillo - Uñas: en palillo de tambor
- Cara - Abdomen
- Lengua: depapilación, en mapa

El peso corporal es resultado de un balance energético a largo plazo

Obesidad sarcopénica: Tienen normopeso pero tiene una gran cantidad de grasa y poco músculo

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Enfermedades relacionadas con la nutrición
- Desnutrición, sobrepeso, obesidad - SAOS
- IR, DBT 2 - Litiasis biliar, RGE, Sme acido sensitivo
- Dislipemias, HTA - TCA: anorexia, bulimia
- HGNA, gota - SII, mala absorción, enfermedad celíaca
- Anemia

DESNUTRICIÓN
Conjunto de alteraciones clínicas que tienen en común, un balance energético y/o proteico negativo.
Conlleva al agotamiento de las reservas del organismo y la utilización de elementos estructurales para
mantener la vida.
Alteración de la composición corporal: disminución de la masa magra y de la masa adiposa.

CLÍNICA
- Mayor susceptibilidad a infecciones, disminución de crecimiento, talla reducida
- Menor fertilidad, amenorrea, abortos, partos prematuros, bajo peso al nacer, oligospermia en
hombre
- Piel atrófica, seca, poco elástica, con despigmentación. Caída de cabello, grueso
- Disminución del tejido celular, masa muscular, masa ósea, osteomalacia, osteoporosis
- Aftas, ulceraciones en boca, disgeusias, malabsorción, esteatosis
- Anemia, bradicardia, hipotensión, acrocianosis

CLASIFICACIÓN
1. Desnutrición primaria
2. Desnutrición secundaria
3. Desnutrición mixta
4. Desnutrición hospitalaria

DESNUTRICIÓN PRIMARIA
- Sucede por la disminución prolongada del aporte calórico-proteico, o por alimentación
inadecuada con una intercurrencia infecciosa.
Causa principal: pobreza e ignorancia, desempleo, falta de agua potable, hacinamiento.
Más afectados: niños, mujeres, embarazadas y lactantes

Clasificación:
Clínica

Kwashiorkor Marasmo
DN calórico proteico Pérdida de peso > 60%
Pérdida de proteínas viscerales (sobre todo Retraso del crecimiento y pérdida de masa muscular
hígado) Las proteínas y la grasa se utilizan para proporcionar
Hipoalbuminemia, edema generalizado energía
Hígado graso: al no tener cetonas, utilizan Se mantiene proteínas séricas
proteínas para obtener su energía Anemia
Apatías, decaimiento, somnolientas, anorexia, anemias, IC, infecciones recurrentes

La malnutrición proteica grave se acompaña de edema, al disminuir la presión oncótica

Calórica Protéica (Kwashiorkor) Mixta
Alteraciones antropométricas Alteraciones de proteínas plasmáticas Ambas
1. Peso 1. Compartimento muscular 1. Combinación de las
a. % disminución del a. Balance nitrogenado anteriores
peso previo b. Índice creatinina - altura 2. Disminución de los
b. % disminución del 2. Compartimento visceral linfocitos totales (<
peso ideal a. Proteínas de vida media 800)
c. Velocidad de intermedia 3. Alergia cutánea
pérdida de peso i. Albúmina: 20 d

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 d. IMC < 18,5 ii. Transferrina: 10 d
2. Pliegues cutáneos b. Proteínas de vida media
3. Circunferencia media corta
braquial i. Prealbúmina: 2 d
ii. Proteína ligadora
de retinol: 10 h
*El peso es el índice más importante para valorar el estado nutricional.

DESNUTRICIÓN SECUNDARIA
- Falla en la ingesto-digesto-absorción (1º tiempo de la alimentación)
- Alteración en la utilización metabólica de los nutrientes, lesión grave con severo catabolismo

Hay una pérdida exagerada de los nutrientes que puede ser por:
1. Síndrome nefrótico 5. Pancreatitis aguda
2. Quemados 6. Politraumatismo
3. Enfermedades inflamatorias intestinales 7. Sepsis severa
4. 3º tiempo de la alimentación (Falla en la
absorción)

DESNUTRICIÓN MIXTA
Se da en un paciente desnutrido en forma crónica, por insuficiente alimentación, agravada por una lesión,
hipercatabolismo, con falta de fuerzas, disminución de la masa muscular, hipoalbuminemia y edemas.

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
Alta prevalencia en los pacientes internados globalmente. Se produce en la internación por distintas
causas:
- Evitables: Falta de registro de peso y talla al ingreso y en el seguimiento comidas mal
programadas, supresión de alimentos por estudios diagnósticos, sueros como único aporte
nutricional
- Inevitables: Inherentes a la enfermedad, gravedad

Consecuencias de la Malnutrición Hospitalaria

- Más complicaciones - Ventilación mecánica prolongada
- Deterioro de la inmunidad - Prolonga la hospitalización
- Deficiente cicatrización - Infecciones nosocomiales

RIESGO NUTRICIONAL
PACIENTES CON RIESGO NUTRICIONAL
- Aquellos con pérdida de peso reciente mayor al 10% en 4-6 semanas
- Ingesta oral o parenteral insuficiente mayor a 10 días
- Incremento de los requerimientos metabólicos (fiebre, sepsis, quemados)
- Pérdida prolongada de nutrientes (SMA, fístulas, etc)

PACIENTES QUE REQUIEREN SOPORTE NUTRICIONAL

- Pacientes que no quieren comer: Anorexia nerviosa, CA, enfermedades psiquiátricas, disfagias
- Pacientes que no deben comer: Pancreatitis aguda severa
- Pacientes que no pueden comer: Aquellos con ACV
- Uso de drogas con efecto catabólico: Corticoides y QMT
- Pacientes con hábitos: Por ejemplo alcoholismo y dietas insuficientes
- Enfermedades crónicas: DBT, hepatopatía, nefropatía

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS

- Estado hipermetabólico que incrementa la gluconeogénesis por lo que se hace proteolisis
muscular y si continua visceral
- Aumento de hormonas de contrarregulación
- Aumento de insulina
- Disminución de la producción de cuerpos cetónicos

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ENERGÍA
Se aprovecha cerca del 40% y el resto se disipa (calor). La energía se expresa como Kilocalorías (ya
que el uso de las fuentes energéticas genera calor) o Kilojoule (kJ, = expresado como trabajo mecánico).
1 kcal = 4.18 kJ
- HDC: 4 kcal/g - Proteínas: 4 kcal/g
- Grasas: 9 kcal/g - Alcohol: 7 kcal/g
Componentes del gasto energético: las personas somos diferentes, por lo que para mantener la vida,
cada uno va a gastar distintas kcal.
1. Persona sedentaria (1800 kcal/d):
a. 8%: efecto térmico (comer)
b. 17%: gasto por actividad física
c. 75%: gasto energético en reposo
2. Persona activa (2200 kcal/d):
a. 8%: efecto térmico (comer)
b. 32%: gasto por actividad física
c. 60%: gasto energético en reposo

Cálculo de gasto calórico: existen 2 cálculos

1. Cálculo calórico según actividad: estas tablas se pueden usar para calcular el valor calórico
que se le puede recomendar a cada paciente. Las variables son el tipo de actividad, así como las
calorías indicadas según ella.Se mide la tasa metabólica en base a la utilización de O2 y la
producción de CO2, producto final de la combustión de los alimentos
a. Factores de agresión; Cx menor 1,2, sepsis 1,3, cx mayor 1,4
2. Harris - Benedict: es un cálculo matemático para estimar el metabolismo basal con 4 variables
→ edad, sexo, peso y talla. Puede calcular la recomendación de consumo diario de calorías para
un individuo.
a. GEB mujer = 65.5 + (9.6 P) + (1.8 T) - (4.7 E)
b. GEB hombre = 66 + (13.7 P) + (5 T) - (6.8 E)

SOPORTE NUTRICIONAL
Es una terapia nutricional alternativa para proporcionar nutrientes a personas con dificultades para ingerir
alimentos o con ciertas condiciones. Puede ser:
1. Oral (SNO)
2. Enteral (NE)
3. Parenteral (NPO)

Nutrición enteral (NE)

- Indicaciones:
➔ Pacientes que no pueden comer por boca (disfagia, deterioro sensorio, coma, ventilación
mecánica)
➔ Pacientes con la ingesta alimentaria insuficiente (cáncer, recuperación nutricional)
- Características:
➔ Son alimentos líquidos completos (con o sin fibra, poliméricas o semielementales,
adecuadas a patologías especiales, etc)
➔ Se administrar por sonda nasogástrica o nasoduodenal/yeyunal, ostomías (gastrostomía,
yeyunostomía)
- En general el médico indica el valor calórico y volumen de inicio, en acuerdo con el nutricionista.
- El nutricionista evaluará la fórmula más apropiada para la condición clínica del paciente. Se
progresará en Kcal y/o ml, según la tolerancia del paciente

Nutrición parenteral
Indicaciones:
- Pacientes que por cualquier motivo no pueden recibir sus requerimientos nutricionales por VO o
por vía enteral.
➔ Insuficiencia intestinal
➔ Pancreatitis aguda grave que no tolere NE

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 ➔ Fístulas enterocutáneas de alto débito
➔ Hiperemesis gravídica severa
- Pacientes cuyos aportes por vía enteral sean insuficientes
➔ Central o periférica
➔ Total o complementaria
➔ Contínua o cíclica
➔ Magistral o estandard

Criterios de elección para soporte nutricional

- Si el TGI está indemne
➔ Apetito conservado: reforzar VO
➔ C/ ingesta inadecuada o trastornos orgánicos y/o funcionales
- Alimentación enteral
● < 30 días: sonda NE (nasoentérica)→ riesgo de aspiración:
○ Sí: NY (nasoyeyunal)
○ No: NG (nasogástrica)
● > 30 días → ostomía
- Si el TGI no está indemne → AP (alimentación parenteral):
➔ < A 1 semana: APP (alimentación parenteral periférica)
➔ > A 1 semana: APC (alimentación parenteral central): le puedo poner más calorías que en
la periférica porque le puedo romper los vasos

CRITERIOS DE REALIMENTACIÓN
1. VO: 1º líquida, semisólida y luego sólida: Fraccionada en 10 a 12 tomas, sin residuos.
a. Siempre es la vía de elección
2. Alimentación enteral por sonda u ostomía
3. Nutrición parenteral

DIETOTERAPIA
Ocurre cuando se modifica la nutrición normal o habitual para tratar o prevenir una enfermedad
- Tratamiento esencial: EC, Fenilcetonuria (PKU)
- Tratamiento alternativo o complementario al tto médico: HTA, DBT, gastritis
- Para producir un balance energético negativo: obesidad
- Para test diagnósticos: grar en materia fecal, dietas de eliminación para el diagnóstico de
alergias
- Para prevención: retención de Na, mayor consumo de fibra
- Para aliviar síntomas: constipación, náuseas

Algunas modificaciones podrían ser:

- Reducir o eliminar un componente alimentario
- Incrementar uno o más componentes alimentarios
- Cambiar los caracteres físicos de la dieta
- Alterar el fraccionamiento

Si bien la terapia nutricional es una más en el cuidado del paciente:

- Modificar la alimentación habitual no es fácil
- Cambios drásticos resultan en una pobre adherencia al plan de alimentación
- Como cualquier tratamiento debe ser un acuerdo con el paciente
- Requiere de tiempo, motivación, educación, trabajo en equipo, seguimiento

Proceso de cuidado nutricional

1. Diagnóstico nutricional
2. Intervención nutricional
3. Monitoreo o seguimiento
4. Evaluación o valoración nutricional

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DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES PREVALENTES
- En gastroenterología
➔ Patologías gástricas ➔ Patología hepática
➔ Patología intestinal ➔ Patología bilio pancreáticas
- Enfermedades CV
- Obesidad
- Enfermedades renales

PATOLOGÍAS GÁSTRICAS
Plan de alimentación adecuado gástrico:
- Indicación: patologías y cirugías gástricas
➔ Dispepsia, ERGE, gastritis, úlcera gástrica, cáncer gástrico, gastrectomías
- Objetivo: permitir la formación del quimo de fácil evacuación
- Características físicas
➔ Consistencia: según cada caso: líquida, semisólida, sólida de fácil disgregación gástrica,
Tº templada
➔ Volumen disminuido, fraccionamiento aumentado (4 comidas y 2 colaciones)

Características químicas
- Hidratos de Carbono: evitar altas cc de HDC simples
- Fibra: disminuida o moderada
- Proteínas: se degradan a péptidos por acción de la pepsina. Según el origen de la proteína y la
forma de cocción será el tiempo de permanencia gástrica
- Grasas: comidas altas en grasas enlentecen el vaciamiento gástrico
- Líquidos: pequeños volúmenes, preferentemente alejados de las comidas

Plan de alimentación adecuado gástrico - Selección de alimentos y formas de preparación:

- Lácteos: enteros o descremados
- Huevo: entero, en budines, soufflés, revueltos, sin fritura
- Carnes: magras, mejor tolerancia a las blancas. Forma de preparación sin fritura.
- Hortalizas:
➔ Se priorizan de pulpas (zapallo, zanahoria, zapallito, tomate y berenjena sin piel ni
semillas, remolacha, hongos, palmitos, papa, batata, mandioca).
➔ Luego hojas de espinaca y acelga.
➔ Se incorpora el resto de hortalizas crudas y cocidas según la tolerancia.
- Frutas: se evitan las de predominio de fibra insoluble, prefiriendo las pulpas, sin cáscara
(manzana, pera, durazno, damasco, banana).
- Cereales y derivados: Arroz, fideos, polenta, pastas y panes. Inicialmente no integrales.
- Cuerpos grasos: aceites. Usarlos en crudo.
- Legumbres, frutas secas y semillas: no se incluyen inicialmente por su alto contenido de fibra.
- Infusiones: té y mate cocido livianos, malta, tisanas.
- Mate cebado: evaluar individualmente
- Bebidas: sin gas. Agua, jugos de frutas permitidas, jugos cítricos diluidos.
- Condimentos: hierbas, especias. No picantes.

Faltan estudios que avalen la indicación o eliminación de alimentos. El abordaje nutricional es

una vez más absolutamente individual, se ajusta a la tolerancia.

PATOLOGÍAS INTESTINALES
Objetivo: Favorecer la tolerancia y mantener un adecuado estado nutricional.
El plan de alimentación adecuado intestinal se usa en resecciones intestinales, EII (etapas agudas), SII,
diverticulitis agudas, diarrea crónica y colitis isquémica.

Características físicas: consistencia y Tº todas, volumen disminuido y fraccionamiento aumentado.

Características químicas

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 - Hidratos de Carbono: simples disminuidos
- Fibra: Disminuida
- Proteínas: el requerimiento puede estar aumentado en enteropatías
- Grasas: en caso de esteatorrea puede ser necesario el uso de TCM
- Líquidos: pequeños volúmenes, preferentemente alejados de las comidas. Se adicionan pérdidas
en caso de diarrea
- Micronutrientes: puede haber déficit por malabsorción o aumento de pérdidas

Selección de alimentos
- Lácteos: no leche inicialmente, luego ligada a preparaciones, leche reducida en lactosa, yogur.
- Huevo, carnes magras
- Hortalizas: Se seleccionan las de mayor contenido de fibra soluble: Zanahoria, zapallo, zapallito
y tomate sin piel ni semillas. Papa según tolerancia (tiene galacto oligosacáridos, que fermentan
en el intestino).
- Frutas:
➔ Se evitan las de predominio de fibra insoluble
➔ Se prefieren las pulpas, sin cáscara: manzana, membrillo, pera y banana maduras, luego
durazno, pelón, damasco.
- Cereales y derivados:
➔ En una 1º instancia, arroz blanco no parbolizado, harina de maíz precocida, fideos de
laminado fino, sémola.
➔ Bien cocidos y consumirlos inmediatamente luego de la cocción (por la formación de
almidón resistente).
- Pan: desecado, tostadas comerciales, galletas de agua, de arroz.
- Azúcar y dulces: reducido inicialmente por su efecto osmótico. Luego se incorporan
progresivamente.
- Cuerpos grasos: aceite sin someterlo a cocción
- Infusiones: té y mate cocido livianos, malta, tisanas. Se desaconseja el café y el mate cebado.
- Bebidas: agua, jugos para diluir o aguas saborizadas sin azúcar.
- Condimentos: hierbas, especias. Se desaconsejan aliáceos (ajo, cebolla) y picantes.

Algunas consideraciones en SIC - Objetivos de la terapia nutricional:

- Mantener el equilibrio hidroeléctrico
- Optimizar el estado nutricional, la adaptación intestinal
- Prevenir complicaciones y mejorar la calidad.

Los pacientes con menos de 100 cm de yeyuno requieren de NP.

En un debito menor a 2000 ml se requiere NE para el trofismo.

Alimentación vía oral

Se debe recomendar la restricción de azúcares simples y fibra, incorporar HDC complejos en cada
comida. Idealmente se deben realizar 6-8 ingestas por día y se deben masticar bien los alimentos. Los
líquidos deben ser fraccionados, alejados de las comidas y evitando bebidas hipertónicas; se indican SRO
(solución de rehidratación oral). Hay que asegurar la hidratación, que puede evaluarse con una diuresis
> 1200 ml. Se puede dar suplementación de B12.
En un colon con continuidad debe haber una restricción de oxalatos para evitar cálculos renales (como
consecuencia de malabsorción de grasas), limitar las grasas y dar fibra soluble.

Plan de alimentación bajo en FODMAPs

FODMAP = Fermentable-Oligo-Di-Monosacáridos y Polioles
Son un tipo de HDC presentes en los alimentos, que no son bien digeridos y pueden ser fermentados por
las bacterias en el tracto intestinal cuando son consumidos en exceso.
Una dieta baja en FODMAPs puede mejorar los síntomas de distensión, gases, cólicos y/o diarrea. Se
indica mayormente en SII, SIBO y en EII.
- Fructosa: en frutas manzana, pera, miel, Jarabe de Maíz De Alta Fructosa
- Lactosa: leche, yogur, quesos blandos, helado
- Fructanos: en trigo, cebada, centeno, cebolla, ajo, coles

13
 - Galactanos: en legumbres
- Polioles: en edulcorantes que contengan sorbitol, xilitol, manitol, frutos con carozo como palta,
durazno, damasco, cereza, ciruela

Disfagia
- Consistencia blanda
➔ Indicación: trastornos deglutorios, odinofagia, problemas masticatorios
➔ Característica principal: modificación de la textura en distintos grados
- Líquidos espesados
➔ Indicación: riesgo de aspiración con líquidos
➔ Características: consistencia néctar, miel o pudding. Luego de la evaluación por
fonoaudiología indicar el nivel de espesante

DIETOTERAPIA EN HEPATOPATÍAS
- Ningún producto alimenticio, excepto el alcohol, realmente daña el hígado y/o está
genuinamente CI en pacientes con enfermedad hepática crónica.
- Es aconsejable para todos los pacientes comer saludablemente una dieta variada. Hay que
controlar el Na y líquidos en casos de ascitis y edemas.
- En la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática crónica, comer una cantidad adecuada
de calorías 35 (cal/ Ka) y proteínas 1.2-1.5p/ kg/día es mucho más importante que evitar tipos
específicos de alimentos.
- La toma de una colación nocturna disminuye la lipolisis, revierte la resistencia anabólica y
sarcopenia de la CH.
- No se deben restringir las proteínas para prevenir encefalopatía hepática. En caso de EH,
hay que considerar 1g de proteína por kg por día, por 2-3 días para prevenir la constipación.

DIETOTERAPIA EN PATOLOGÍAS BILIOPANCREÁTICAS

El plan de alimentación es hipograso en casos de obstrucción de la vía biliar, litiasis vesicular y
coledociana, o post pancreatitis aguda.
- Hay que hacer control de la cantidad de grasas (25-30% del VCT) y hay que seleccionar el tipo
de grasas que se pueden consumir.
Puede requerir control de fibra, con selección de hortalizas y frutas. En insuficiencia pancreática
exótica (pancreatitis crónica, CA de páncreas, DPC) hay que prevenir y tratar la desnutrición.
TREP (terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas): no hay que restringir las grasas, asegurar que
tome correctamente. Hay que reponer los micronutrientes, como las vitaminas liposolubles, Ca, zinc,
selenio y Fe.

DIETOTERAPIA EN OBESIDAD
Objetivos:
- Se debe indicar una reducción de la ingesta calórica, de la mano con una educación
alimentaria/coaching.
- Estimular un aumento de la actividad física y una modificación de la conducta/psicoterapia.
- Se estimulan los hábitos a largo plazo.

Plan de alimentación hipocalórico

- Tiene que ser adecuado a la capacidad de respuesta del paciente.
- Requiere de una anamnesis muy detallada.
- Inicialmente se deben reducir 300-500 kcal de la dieta habitual o utilizar el método práctico (peso
ideal x 22).
Características físicas: el volumen debe estar aumentado con una densidad calórica menor a 1 kcal/g,
y el fraccionamiento debe ser normal o estar aumentado.
Características químicas: debe haber una distribución normal de macronutrientes y fibra aumentada.
Se apunta a un descenso de 0,5 kg por semana, pero el peso no es lo más importante.

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

14
Las patologías pueden ser dislipemias, ACV, EC, IAM, angina inestable, ICC, HTA y EVP. El plan de
alimentación debe ser cardioprotector. El valor calórico total (VCT) debe ser adecuado al estado
nutricional:
- HDC: 50-55%, principalmente complejos y con fibra
- Proteínas: 15-20%
- Grasas: 25-35%
- AGS: menos del 7% del VCT. Aumentan el LDL y el colesterol total. Presentes en grasa de las
carnes, piel, pollo, grasa láctea, aceite de coco, aceite de palma y cacao.
➔ AGMI: 13-20% del VCT. Aumenta el HDL. En aceite de oliva, canola y soja, palta y frutos
secos.
➔ AGPI: 10% del VCT, reduce el colesterol total y los TG, incluyendo los AGE. Los omega
6 son proinflamatorios (en aceites de girasol, maíz, uva, sésamo y semillas). Los omega
3 disminuyen los TG y son antiinflamatorios, aceites de pescado, pescados grasos de
agua fría.
➔ No AG trans
- El colesterol debe ser menor a 300 mg.
- Los lácteos deben ser descremados.

La frecuencia semanal recomendada es:

- Carne vacuna: 2 veces por semana (peceto, nalga, lomo, cuadril, picaña, paleta). Cortes magros
(!)
- Carne de ave: 2 veces por semana (preferentemente pechuga sin piel)
- Pescados grasos: 1 vez por semana (atún, sardina, caballa, salmón, trucha, arenque)
- Pescados magros: 1 vez por semana (merluza, lenguado, brótola, bacalao, mero, pollo de mar,
pejerrey)
- Cerdo: 1 vez por semana (solomillo, lomo, carré, cuadril)
- Hortalizas: abundantes, con variedad de colores,crudas y cocidas en preparaciones que no
incluyan frituras.
- Fruta fresca: en general 3 u x día
- Palta
- Cereales, pastas y legumbres: arroz y fideos preferentemente integrales, avena, harina de maíz,
sémola, quínoa,amaranto, lentejas, porotos (negros, aduki, mugs, blancos), garbanzos, arvejas,
habas secas y soja. Pastas rellenas, tartas dietéticas con frecuencia semanal. Panes Integrales,
con semillas.
- Aceite: para condimentar. Variar el tipo de aceite (aceite de girasol/maíz y aceite de oliva).
- Sal: no utilizar sal para cocinar. En el plato servido puede agregar 0.5 g de sal por comida
- Condimentos: ajo, perejil, limón, vinagre, hierbas secas (orégano, laurel, romero,etc.) y especias
(pimienta, pimentón, comino, nuez moscada, etc). La mayonesa puede usarse ocasionalmente en
reemplazo de aceite.
- Bebidas: Preferentemente agua. Ocasionalmente bebidas sin azúcar.

DIETOTERAPIA EN ENFERMEDAD RENAL

Proteínas: según estadio de la ERC en kg peso/día
Calorías: 25-35 kcal/kg peso/día

Estadio 3-5 Estadio 3-5 y DBT Hemodiálisis peritoneal

0,55-0,6 0,6 a 0,8 1 - 1,2
En la hemodiálisis se pierden proteínas de la sangre por lo que debe ser mayor la cantidad de proteína
ingerida

Por ejemplo: en todo el día 50-60 g proteínas: 1 ración carnes 100 g (huevo en reemplazo), 1 ración
lácteo: 200 cc leche/30g queso, 1 ración de cereal cocido/arroz: 1 taza en cocido (200 g), pan: 4
rebanadas, frutas: 3 unidades medianas y hortalizas: 2 tazas (200 g c/u).
En adultos con ERC 3-5 que son metabólicamente estables, recomendamos restricción de proteínas
para reducir el riesgo de ESRD/muerte (1A) y mejorar la calidad de vida (1C). La restricción de proteínas
debe ser supervisada por un nutricionista:

15
 - 0,55-0,60 G de proteína dietética/kg de peso corporal ideal/dia
- 0,28 a 0,43 g de proteína dietética/kg de peso corporal ideal/día con análogos de cetoácidos
adicionales para cumplir con los requerimientos de proteínas (0.55 a 0.60 g/kg de peso corporal
/ día).

DIETOTERAPIA EN DIABETES
VCT según la valoración nutricional, sexo, edad, actividad.
Los carbohidratos deben ser el 50-55% del VCT, las proteínas el 15-20% del VCT, y las grasas del 30-
35% del VCT.
Deben consumir un alto contenido de fibra, especialmente soluble. La distribución de HDC debe ser
equitativa en las comidas y ser consistente con los horarios. No hay alimentos prohibidos, algunos sí
restringidos. El conteo de HDC (usado más en insulinoterapia) permite más flexibilidad.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
- Bases de la prescripción
➔ De acuerdo a la evaluación y diagnóstico nutricional
➔ Es individual
➔ Determina un plan de alimentación cuali y cuantitativo
- En internación: indica el médico y el nutricionista sugiere
- En ambulatorio: puede indicarla el médico pero en general la indica el nutricionista

Prescripción
- Requerimiento energético o VCT: cantidad diaria de calorías que deben ser aportadas por la
alimentación en 24 hs
- Distribución de macronutrientes: % con el que cada uno de los principios alimenticios cubre
con el VCT.

Se adapta a la dietoterapia al individuo, teniendo en cuenta:

- Comorbilidades
- Necesidades energéticas y de otros nutrientes
- El pronóstico del paciente
- El apetito y la ingesta actual del paciente
- Sensibilidad/intolerancias alimenticias
- Recursos económicos/ocupación/comidas fuera de casa
SALUD AMBIENTAL
Es cómo afecta el entorno en la salud. Es para generaciones presentes y futuras.
Factores:
- Físicos - Químicos - Psicológicos

Principales riesgos ambientales

Contaminación del aire, agua, sonora, del suelo, radiación ionizante y no ionizante, seguridad alimentaria,
riesgos químicos, exposición a metales pesados, vectores, disruptores, cambio climático y agotamiento
de la capa de ozono

Sustancias químicas peligrosas

Efectos de los químicos en la salud depende de:
- El tipo de químico
- La dosis
- El tiempo de exposición
- Momento de exposición: cuanto mayor división celular, mayor riesgo

La exposición puede ser:

- Simple o múltiple
- Aguda o crónica
- Aguda sobre crónica: por ejemplo en zonas de acre
- Subclínica

16
 - Efectos de aparición tardía: pueden incluso en siguientes generaciones en exposición a metales
pesados, que presentan síntomas neurológicos

¿Qué hace que un químico sea tóxico?

- Persistencia
- Exposición prolongada
- Penetración en la cadena trófica: no es lo mismo un químico que lo consume un animal y lo elimina
a que lo consuma y se quede en su grasa
➔ Bioconcentración: Acumulación de una sustancia química en un organismo al ingresar
a él directamente del ambiente
➔ Bioacumulación: Acumulación de una sustancia química en un organismo como
resultado de todas las rutas de exposición (alimentos, agua y sedimento, entre otras)
➔ Biomagnificación: tendencia de una sustancia química a acumularse a cc más altas a
través de niveles tróficos sucesivos en la cadena alimentaria
- Ubicuidad en el ambiente: migración por aire y agua y penetración en la cadena
- Carácter químico:
➔ Disruptor endocrino: Son sustancias capaces de alterar el equilibrio hormonal y el desarrollo
embrionario y provocar EA sobre la salud de un organismo vivo o de su descendencia
- Los compuestos disruptores endocrinos (CDE) son sustancias químicas muy
diferentes en origen y estructura, que fueron sintetizadas para cumplir funciones muy
diversas
- Interfieren con la producción, liberación, transporte, metabolismo, unión, acción
biológica o eliminación de hormonas, por medio de 3 mecanismos:
- Suplantando a las hormonas naturales
- Bloqueando su acción
- Aumentando o disminuyendo sus niveles
➔ Disruptores Naturales: Se encuentran en vegetales, legumbres y frutas y se los denomina
fitoestrógenos
➔ Disruptores Hormonales Artificiales: Insecticidas: Muchos agroquímicos actúan como disruptor
➔ Disruptores Artificiales de uso Cotidiano
➔ Carcinógeno ➔ Tóxico sobre reproducción
➔ Genotóxico ➔ Neurotóxico

Efectos de los disruptores sobre la salud humana

- Alteraciones en el sistema reproductor femenino: pubertad precoz, síndrome de ovario
poliquístico, reproducción de la fertilidad y daños congénitos, endometriosis
- Alteraciones en el sistema reproductor masculino
- Alteraciones en el desarrollo del sistema neurológico
- Alteraciones en el desarrollo Tumores en órganos hormono dependientes: Ca de mama,
testículo, próstata
- Otros: enfermedades metabólicas, trastornos del sistema neuro-inmunológico (encefalopatia
mialgica y fibromialgia, y la esclerosis múltiple).

Exposición a través de los alimentos

Muchos contaminantes son vertidos al aire, agua y suelo, pasando así a los alimentos
- Las toxinas naturales
- Los contaminantes orgánicos persistentes (COP) como DDT
- Disruptores endocrinos: como la soja, PBA (bisfenol A) y ftalatos → disruptores hormonales que
están en los plásticos
- Metales pesados: plomo, cadmio y mercurio
Otros contaminantes de los alimentos pueden proceder de los materiales en los que se envasan o de
recipientes en los que se cocinan.

Contaminación por agroquímicos

1. Fertilizantes
2. Plaguicidas (pesticidas o productos fitosanitarios)

17
 a. Herbicidas
b. Fungicidas
c. Insecticidas, termiticidas, nematicidas, molusquicidas, rodenticidas

Efectos en la salud
- Agudos: efectos neurocomportamentales, GI, respiratorios, musculares y la piel. Pueden causar
la muerte en el curso de las semanas
- Crónicos: problemas en el desarrollo y la reproducción, disrupción endocrina, problemas neuro-
comportamentales, efectos carcinogénicos e inmunológicos

Vía de exposición: oral, inhalatoria o dérmica.

ADITIVOS ALIMENTARIOS
Son sustancias no nutritivas añadidas intencionalmente a los alimentos, normalmente en pequeñas
cantidades, para mejorar su apariencia, sabor, consistencia o su conservación.
Ley 18284 - Código alimentario Argentino: Los aditivos alimentarios deben:
- Ser inocuos
- Forma parte de la lista
- Ser empleados exclusivamente en los alimentos específicos mencionados en este código
- Responder a las exigencias de designación, composición, identificación y fuerza

Los aditivos alimentarios NO deben agregarse a los alimentos para:

- Enmascarar técnicas y procesos defectuosos
- Provocar una reducción considerable del valor nutritivo de los alimentos
- Perseguir finalidades que pueden lograrse con prácticas lícitas de fabricación, económicamente
factibles
- Engañar al consumidor
Si no tienen la E delante quiere decir que no está avalado
Los colorantes son derivados del petróleo

Tipos de aditivos
1. Tartrazina (E-102): Colorante artificial muy común en la industria presente en bebidas, purés,
papa fritas, sopas instantáneas, condimento de paellas Deja de color amarillo o naranja a los
alimentos
2. Amarillo crepúsculo (E-110): Mermeladas, galletas y productos de pastelería, sopas
instantáneas, batidos de chocolate, harina para rebozar y margarinas Relacionado con la
hiperactividad
3. Azul brillante FCP (E-133): Genera hiperactividad, se puede acumular en riñón. Tóxico a partir
de ciertas cantidades. Derivado del petróleo
4. Colorante rojo (E-40): Puede generar hiperactividad
5. Butilhidroxianisol y butilhidroxitolueno (E-320 y E321): Antioxidantes de origen sintético,
proceden de la industria petrolera
6. Sulfitos (E-220, E-228): Derivan de la combinación de minerales con azufre. Se emplea para
prevenir enzimas, bacterias y evitar la decoloración de los alimentos y mejorar la capacidad de
amasado de panes. Se utiliza en frituras, bebidas lácteas, leches
7. Glutamato monosódico (E-621): Aditivo alimentario usado como saborizante o potenciador de
aroma Está CI en enfermedades neurológicas puesto que podrían incrementar los síntomas de
estas
8. Aspartamo (E-951): Aditivo alimentario muy presente en los productos light y cero. Puede
sobreexcitar las neuronas y también el sentido del gusto

DISLIPEMIA
Alteraciones del metabolismo lipídico de forma genérica.
Es el trastorno del metabolismo de las lipoproteínas caracterizado clínicamente por mayores cc
plasmáticas de colesterol, TAG o ambas que se acompañan con menores cc de HDL. Interviene la
predisposición genética poligénica y factores del entorno (estilo de vida, cuadros médicos, fármacos).
Definición operativa de dislipemia:

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 - CT: > 200 mg/dl
- LDL: > 130 mg/dl!
- TAG: > 150 mg/dl (puede o no acompañar a la hiperlipidemia)
- No son acumulativos
La dislipidemia más frecuente suele deberse a un incremento de las LDL y en menor medida, de VLDL,
quilomicrones, IDL o descenso de HDL.

PERFIL LIPÍDICO
Colesterol total < 200 mg/dl Normales

> 200 mg/dl Alto

LDL < 100 mg/dl Normales

100 - 129 mg/dl Cercano a normal

130 - 159 mg/dl Alto limítrofe

160 - 189 mg/ dl Alto

> 190 mg/dl Muy alto

HDL < 40 H / 50 M Bajo

50 - 59 mg/dl Normal

≥ 60 mg/dl Alto protector

Triglicéridos < 150 mg/dl Normal

150 - 199 Alto limítrofe

200 - 499 Elevado

> 500: medicación probable ante persistencia Muy elevado

(fibratos)
> 1000: medicación obligatoria (fibratos)

CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON (OMS)
Esta clasificación se basa en el tipo de lipoproteína que se encuentra en exceso en la sangre. Las
lipoproteínas son partículas que transportan lípidos en la sangre.
Fenotipo TAG Colesterol total Lipoproteínas aumentadas Aterogénesis

I ↑↑↑↑ Normal o ↑ Quilomicrones Ninguna observada

IIa Normal ↑↑↑ LDL +++

IIb ↑ ↑↑↑ VLDL y LDL +++

III ↑↑ ↑↑ ß-VLDL o IDL +++

IV ↑↑↑↑ ↑ Quilomicrones y VLDL +

CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA (o según perfil lipídico)

Se clasifican en función de la alteración lipídica predominante:
1. Hipercolesterolemia
2. Hipertrigliceridemia
3. Hiperlipidemia mixta

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
1. Primarias: En ellas no existe una causa secundaria que la justifique
a. Genética: monogénicas, oligogénicas o poligénicas
b. Esporádicas: sin causa genética ni origen secundario aparente
c. Van a generar principalmente exceso de LDL
2. Secundarias: Son una manifestación clínica de distintas enfermedades, situaciones clínicas o
fármacos
a. Van a generar principalmente hipertrigliceridemia

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Causas primarias:
- Implican mutaciones genéticas que hacen que el organismo produzca demasiado colesterol LDL
o TAG o no sea capaz de eliminar esas sustancias.
- Algunas causas implican producción insuficiente o eliminación excesiva de colesterol HDL.
Consecuencias: Aterosclerosis, arteriopatía periférica con claudicación (dolor al caminar), ACV,
pancreatitis.
Ejemplos:
- Hipercolesterolemia familiar - Carencia de lipoproteína lipasa
- Hiperlipidemia combinada familiar (quilomicronemia)
- Disbetalipoproteinemia familiar - Carencia de apolipoproteína CII (activa la
- Hipertrigliceridemia familiar LPL)
- Hipoalfalipoproteinemia

Hipercolesterolemia familiar
- Enfermedad autosómica dominante
- Etiología: Se debe a mutaciones del gen del receptor de las LDL (o Apo B100/E) que alteran
su función y provocan aumento de colesterol LDL en plasma.
- Es la dislipidemia monogénica más frecuente (su forma heterocigota afecta a 1/500 personas).
- Las cc de colesterol HDL y TAG suelen ser normales.
- Los adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota tienen niveles de colesterol total desde
300 mg/dl hasta más de 400 mg/dl (colesterol LDL 220-320 mg/dl)
- La importancia clínica de la hipercolesterolemia familiar radica en su potencial aterogénico.
Los pacientes afectos con la forma heterocigota tienen un mayor riesgo de sufrir
cardiopatía isquémica.

Clínica
- Suelen ser asintomáticos hasta que presentan un accidente vascular coronario.
- Pueden tener xantomas y xantelasmas

Diagnóstico: De forma casual tras realizar una analítica y pueden no presentar las lesiones cutáneas
típicas de las formas homocigotas (xantelasmas, xantomas tuberosos y tendinosos).

Hiperlipidemia familiar combinada (HFC)

- Es la dislipidemia primaria más frecuente.
- No se conoce con exactitud su mecanismo de transmisión ni existe un diagnóstico genético
definitivo.
- Se caracteriza por:
➔ Elevación moderada del colesterol: CT entre 240 y 320 mg/dl
➔ Hipertrigliceridemia o ambas
➔ Descenso de colesterol HDL < 40 mg/dl.
- Tienen un riesgo elevado de desarrollar aterosclerosis y DBT II.
- La cardiopatía isquémica es frecuente (En los 40 años en varones y 50 años en mujeres).
- Antes de realizarse el diagnóstico deben descartarse las siguientes causas secundarias:
➔ IMC > 35 Kg/m2 ➔ Hipotirodismo primario no
➔ DBT II con HbA1c > 10% controlado
➔ Ingesta de alcohol > 40 g/día
- Tratamiento: Estatinas o fibratos

20
Hipercolesterolemia poligénica
- Constituye más del 80% de las hipercolesterolemias primarias (Hipercolesterolemia primaria más
frecuente)
- Se diferencia de la hipercolesterolemia familiar en varios aspectos:
➔ El colesterol total no suele ser muy superior a los 300 mg/dl (media, alrededor de 265
mg/dl).
➔ No afecta a más de un 10% de los familiares de primer grado
➔ No aparecen xantomas tendinosos

DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
Se potencian los factores.
CAUSAS FENOTIPO

Endocrinas/metabólicas
- Obesidad (!) - Hipertrigliceridemia / mixta
- DBT (!) - Hipertrigliceridemia / mixta
- Síndrome de ovario poliquístico - Hipertrigliceridemia
- Hiperuricemia - Hipertrigliceridemia
- Hipotiroidismo (!) (no subclínico) - Hipercolesterolemia
- Síndrome de Cushing - Hipercolesterolemia

Fármacos y tóxicos
- Alcohol (!) - Hipertrigliceridemia
- Inhibidores de la proteasa: Tx HIV - Hipertrigliceridemia
- ACO hormonales sistémicos (exacerban la - Hipercolesterolemia
hipertrigliceridemia) (!)
- Terapia con estrógenos
- Beta bloqueantes (!)
- Diuréticos tiazídicos

Enfermedades hepatobiliares
- Insuficiencia hepática - Hipertrigliceridemia
- Patología vía biliar: Obstrucción - Hipercolesterolemia
- Cirrosis biliar primaria: manifestaciones
cutáneas de colesterol
- Hepatopatía obstructiva (!)

Enfermedades renales - Hipertrigliceridemia

- Insuficiencia renal crónica (!) - Mixta
- Trasplante renal - Hipercolesterolemia
- Síndrome nefrótico (!)

Otras causas
- Embarazo (!) - Hipercolesterolemia
- Anorexia nerviosa (!) - Hipercolesterolemia
- Trastornos inflamatorios crónicos, HIV
(!) causas más frecuentes

ALCOHOL
- Es una de las causas más frecuentes de hipertrigliceridemia en la práctica médica.
- En situaciones normales luego de la ingesta de OH hay un leve aumento de triglicéridos
➔ El consumo de NAD que se produce durante la oxidación del alcohol hace que la
disponibilidad de la enzima disminuya, con lo que se bloquea parcialmente la oxidación
de ácidos grasos en el hígado.

21
 ➔ La consecuencia es una mayor síntesis de triglicéridos que se almacenan en el propio
hígado y un aumento de la secreción hepática de los mismos que se incorporan a las
VLDL.
- El tratamiento de la hipertrigliceridemia alcohólica consiste en la supresión del tóxico. En los
pacientes con quilomicronemia y riesgo de pancreatitis, si no se consigue que abandonen el hábito
alcohólico, estará indicada la administración de un fibrato.

Por otra parte, el consumo de alcohol en cantidades del orden de 20 g/día induce un aumento en la cc
plasmática de HDL, lo que explica en parte el efecto protector del alcohol sobre el riesgo de sufrir enfermedad
CV.

DBT II
- Causa hipertrigliceridemia por exceso de producción de VLDL, con descenso de HDL
- Hay aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a la oxidación y a la
glucosilación.
➔ Son más aterogénicas
- Se debe a una disminución de la actividad LPL en el músculo y tejido adiposo y también a un
aumento de la síntesis hepática de triglicéridos en relación con la mayor oferta de glucosa y ácidos
grasos al hígado.
- La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo
➔ Condicionan un mayor aporte de ácidos grasos hacia el hígado, con un importante
aumento de la síntesis hepática de triglicéridos.
➔ Inducen en el hígado la expresión de factores de transcripción que activan los genes
involucrados en la lipogénesis hepática de novo.
➔ Ambos mecanismos conducen a la esteatosis hepática y a una aumentada secreción de
VLDL al plasma.
DBT I
- Bien controlada: Niveles similares a los de la población sana
- Cetoacidosis: Aumento de VLDL, quilomicrones (hipertrigliceridemia)

HIPOTIROIDISMO
- Es frecuente por el aumento de LDL
- La disminución en la actividad de los receptores hepáticos para las LDL, junto con una disminución
de la actividad de la LPL, CETP, lipasa hepática, LCAT y SR-B1, es la responsable de las
alteraciones lipoproteicas en estos pacientes.
- Los niveles de PCSK9 aumentan en el hipotiroidismo, lo que contribuirá aún más a disminuir el
reciclado de los receptores hepáticos de LDL al acelerar su catabolismo
➔ Los receptores de LDL son responsables de eliminar el colesterol LDL de la circulación
sanguínea al unirse a él y llevarlo al hígado para su eliminación.
➔ PCSK9 regula negativamente estos receptores al unirse a ellos y marcarlos para su
degradación dentro de las células hepáticas.
➔ Como resultado, la cantidad de receptores de LDL en la superficie de las células disminuye
y se reduce la capacidad de eliminar el colesterol LDL del torrente sanguíneo.
- La administración de L-tiroxina con la finalidad de mejorar el perfil lipoproteico en los pacientes
con hipotiroidismo subclínico ofrece resultados nulos o muy sutiles

FÁRMACOS
1. Estrógenos
2. Antirretrovirales
a. Los inhibidores de la proteasa vírica (IP) aumentan la incidencia de factores metabólicos
de riesgo, como la resistencia a la insulina y alteraciones del perfil lipídico y de la grasa
corporal.
b. Genera un aumento de triglicéridos, aumento de HDL y presencia de partículas de LDL
pequeñas y densas.

22
 3. Beta bloqueantes: tienden a promover una ganancia de peso, una elevación de los TAG y una
disminución de los HDL.
a. Porque bloquean a los receptores beta que aumentan la lipólisis
4. Diuréticos tiazídicos: en cierto grado, LDL es aumentado en dosis altas pero la práctica habitual
de usar dosis bajas disminuye complicaciones de vasculopatías.

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATOGENIA

1. Por exceso de secreción de VLDL por el hígado (una de las más frecuentes)
2. Afectación de la lipolisis de proteínas con abundantes TAG
3. Menor captación de lipoproteínas que contienen ApoB por el hígado

CAUSADA POR EXCESO DE SECRECIÓN DE VLDL POR EL HÍGADO

Etiologías
1. Dieta con abundantes carbohidratos
a. Ingesta de hidratos → hígado → ácidos grasos → esterificación a TAG → secreción en
forma de constituyentes de VLDL (más calorías en forma de hidratos → más VLDL)
i. Cuando consumimos HDC, estos son descompuestos en el cuerpo en glucosa. Si
hay un exceso de glucosa disponible en el cuerpo, se puede convertir en ácidos
grasos a través de la lipogénesis de novo, que ocurre principalmente en el
hígado.
2. Alcohol
a. Inhibe oxidación de ÁG libres en el hígado → Induce la síntesis de TAG hepática y
secreción de VLDL.
b. También aumenta HDL-C → paciente con TAG y HDL aumentados.
3. Obesidad: Cuando una persona es obesa, su tejido adiposo puede almacenar sólo una cantidad
limitada de TAG. Si se consumen más calorías de las que se queman, el exceso de TAG se
almacena en otros tejidos, como el hígado. Esto puede llevar a un aumento de la producción
hepática de TAG y, por lo tanto, a un aumento de la excreción de VLDL
4. Resistencia a la insulina
a. Normalmente la insulina es una hormona lipogénica (induce una síntesis intensa de AG
en el hígado)
b. La resistencia a la insulina puede provocar un aumento en la síntesis hepática de TAG
debido a una mayor captación de ÁG libres circulantes y una disminución de la inhibición
de la síntesis de ÁG por la insulina.
c. Hay menor actividad de LPL → menor catabolismo de quilomicrones y VLDL →
hipertrigliceridemia más profunda.
5. Síndrome nefrótico
a. Hay hipoalbuminemia, lo que genera una mayor síntesis proteica por el hígado para
intentar compensar la falta de proteínas.
b. El tratamiento normaliza el perfil lipídico, cuando es crónico los pacientes necesitan
fármacos hipolipemiantes.
6. Síndrome de Cushing
a. Exceso de glucocorticoides exógenos y endógenos → mayor síntesis y secreción de
VLDL.

Clínica
- Aumento de TAG en ayuno - Incrementos variables de LDL-
- Cc bajas de HDL-C

CAUSADA POR AFECTACIÓN DE LA LIPOLISIS DE LIPOPROTEÍNAS CON ABUNDANTES TAG

Causas secundarias de la disminución de lipolisis de TRL
1. Obesidad y resistencia a la insulina: se da más en DBT II, reducen la actividad de la LPL y
aumento de apo CIII inhibidor de LPL en hígado.

Clínica
- TG en ayunas > 1000 mg/100 ml

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 - Manifestación en niños o adultos como dolor abdominal intenso recurrente o pancreatitis aguda
permite sospechar esta patología.
- Xantomas eruptivos (papulas pequenas de color amarillento) en espalda, nalgas y superficies
extensoras de brazos y piernas.
- Fondo de ojo: vasos de la retina opalescentes/blanquecinos causados por una lipemia retinal
- Hepatoesplenomegalia
- Dolor abdominal intenso y pancreatitis
- Disnea, linfadenopatías y disfunción neurológica

Diagnóstico
- Es clínico, se realiza frente a la persistencia de hipertrigliceridemia y antecedentes de pancreatitis.
Se puede hacer secuenciación de genes para confirmarlo.

Tratamiento
- Hidratación EV
- Reducir TAG en ayunas a 500 mg/ 100 ml
- Restricción total de grasas en alimentos con complemento de vitaminas liposolubles. Recomendar
el consumo de aceite de pescado. Control de la glucemia en caso de DBT.
- A los pacientes con deficiencia de apoC-II se les puede dar plasma fresco congelado para
situaciones agudas.

CAUSADA POR MENOR CAPTACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS QUE CONTIENEN ApoB POR EL

HÍGADO
Etiologías
1. Hipotiroidismo: La hormona tiroidea aumenta la expresión del receptor LDL. El hipotiroidismo
produce una disminución de la expresión del receptor de LDL-C hepático y un retraso de la
eliminación de LDL por el hígado.
a. Clínica: más IDL circulante e hipertrigliceridemia leve.
b. Tratamiento: reposición de hormona tiroidea, en caso de no mejorar → estatinas.
c. Gente con hipotiroidismo: pensar en EC, vitiligo, DBT, anemia perniciosa, enfermedades
autoinmunes.
2. Nefropatía crónica: Se acompaña de hipertrigliceridemia leve (150 a 400 mg/ 100 mL) por la
acumulación de VLDL y restos de lipoproteínas en circulación. Se incrementa el riesgo de ASCVD
→ tratamiento con hipolipemiantes, en general estatinas.

HIPERTRIGLICERIDEMIA
Clasificación:
- HTG severa: El exceso de TAG son transportados en quilomicrones
➔ El aumento de quilomicrones está relacionado con el riesgo aumentado de
pancreatitis aguda
➔ Aunque las estatinas reducen los TAG, no pueden prevenir la pancreatitis en el caso de
que estén presentes los factores secundarios. Es entonces que es mejor tratar con fibratos
y omega 3.
- HTG moderada: El exceso de TAG son transportados en VLDL
➔ El aumento de VLDL es aterogénico

SÍNTOMAS DE LA DISLIPEMIA
Cuando los valores son muy altos:
- Xantomas: abultamientos por deposición de grasa en piel y tendones
➔ Suelen ser hipercolesterolemia familiar homocigota
- Xantomas tendinosos:
➔ Suelen localizarse en los tendones de los músculos extensores de los dedos de las
manos, por lo que, para explorarlos, se indica al paciente que abra y cierre los dedos,
mientras se palpa la superficie dorsal de las manos
➔ Es característico el engrosamiento del tendón de Aquiles, que puede detectarse por simple
observación o por palpación
- Xantelasma: abultamientos por deposición de grasa en párpados

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 ➔ Suelen ser hipercolesterolemia familiar homocigota
- Anillos opacos blancos o grises en el borde de la córnea
- Hipertrofia del hígado o del bazo: con TG altos
- Hormigueo o quemazón: en las manos y los pies
- Dificultad respiratoria y confusión
- Pancreatitis

Los pacientes con la forma heterocigota de la enfermedad pueden presentar lesiones cutáneas secundarias al
depósito de ésteres de colesterol en la piel y los tendones.

PATOGENIA DE LOS LÍPIDOS

Las grasas importantes de la sangre son: Colesterol y triglicéridos.

COLESTEROL
- Componente esencial de las membranas celulares, de las células cerebrales y nerviosas.
- Componente de la bilis que contribuye a la absorción de grasas
y de vitaminas liposolubles por parte del organismo.
- Permite sintetizar la vitamina D y varias hormonas, como los
estrógenos, la testosterona y el cortisol.
- El organismo puede producir todo el colesterol que necesita,
pero también lo obtiene de los alimentos.

TRIGLICÉRIDOS
- Glicerina + ácidos grasos
- Se sintetizan en el intestino y en el hígado.
- Se almacenan en los adipocitos.
- Una vez descompuestos, se utilizan para obtener la energía
necesaria para llevar a cabo los distintos procesos metabólicos, incluido el crecimiento corporal.
- Exceso de TAG se relaciona con exceso de HDC. Por lo que en la dieta se recomienda que
disminuya jugos e hidratos, no las grasas puntualmente

LIPOPROTEÍNAS
Son complejos macromoleculares conformados por un centro lipídico hidrófobo, rodeado de una capa de
proteínas.
- Lípido + proteína
➔ El lípido puede ser colesterol o triglicérido
➔ La proteína es un apoproteína por ejemplo Apo B100
- A medida que envejecemos, las lipoproteínas aumentan, por lo que puede generar dislipemia.
- Los niveles de lipoproteína son mayores en hombres.
➔ Estos suelen disminuir farmacológicamente y no con tx higiénico-dietético, porque sus
valores son principalmente genéticos.
Función: Transportar lípidos no solubles y juegan un papel muy importante en la absorción de lípidos.

Como la grasa flota en agua, las partículas con un contenido alto en grasa y pobre en proteína
tienen una densidad menor.

Clasificación de lipoproteínas
1. Ricas en colesterol
a. LDL: Representa con el IDL, el principal sistema de transporte del colesterol hacia las
células de los tejidos periféricos
b. IDL: Representa con el LDL, el principal sistema de transporte del colesterol hacia las
células de los tejidos periféricos
c. HDL: Transportan el colesterol desde los tejidos al hígado para su excreción en forma de
ácidos biliares
d. LP(a): Es estructuralmente una LDL pero que tiene asociada una apoproteína a pequeñas.
Es protrombótica y proateriosclerótica

25
 2. Ricas en triglicéridos
a. VLDL: Transporta los TAG y colesterol desde el hígado hacia los tejidos periféricos
b. Quilomicrón: Transporta fundamentalmente las grasas de la dieta en forma de TAG y
ésteres de colesterol
i. Los quilomicrones y sus residuos son lipoproteínas más grandes, que se producen
en el intestino y transportan las grasas que se absorben a partir de la dieta.

Receptores y proteínas importantes en el transporte de lípidos

- Lipoproteína lipasa (LPL): La LPL descompone los TAG en las lipoproteínas, como las VLDL,
liberando ácidos grasos y glicerol.
➔ Limita el tiempo para el metabolismo de las lipoproteínas ricas en TAG y es necesaria para
la génesis de partículas HDL.
➔ Actividad deficiente: ↓ HDL y ↑ TAG. Produce síndrome de quilomicronemia.
- Receptor LDL: se encarga del aclaramiento de las lipoproteínas que contienen apo B100 y apo
E, actividad aumentada por fármacos de la familia estatinas.
➔ Su déficit provoca hipercolesterolemia familiar.
- Proteína relacionada con el receptor de las LDL (LRP): se encarga del aclaramiento de LP que
contienen apo E.
- Receptor depurador (scavenger) B1 (SR-B1): es el receptor de HDL.
- Lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT): esterifica el colesterol en HDL para aumentar las cc
de HDL.
➔ Su déficit ↓ HDL.
- Proteína de transferencia de éster de colesterilo (PTEC): intercambia el éster de colesterilo en
las HDL por TAG en las lipoproteínas que contienen apo B.
➔ Su déficit ↑ HDL.
- Dominio de unión al ATP 1 (ABCA1): transfiere el colesterol en los tejidos hacía las partículas
de HDL emergentes.
➔ Su déficit provoca la enfermedad de Tangier.
- PCSK9: degrada el receptor de LDL.
➔ Su déficit ↓ LDL.

APOLIPOPROTEÍNAS
Son moléculas anfipáticas capaces de interactuar tanto con los lípidos del núcleo de las lipoproteínas
como con el centro acuoso del plasma.
Son proteínas que se combinan con las lipoproteínas, necesarias para el ensamblaje de las mismas.
Las variantes genéticas de las apolipoproteínas pueden asociarse a síndromes clínicos bien definidos.

Funciones: Actúan como ligandos en interacciones de lipoproteínas-receptor o como cofactores en

procesos enzimáticos que regulan el metabolismo de lipoproteínas

Clasificación
- Apo B100: componente estructural de las lipoproteínas aterogénicas (VLDL, IDL, LDL).
Funciones:
➔ Secreta VLDL
➔ Es un ligando para el receptor de LDL
➔ Sus cc elevadas se asocian a vasculopatía
- Apo B48:
➔ Lipidación de quilomicrones
➔ Media la formación y secreción de quilomicrones por parte de los enterocitos
- Apo E:
➔ Permite la unión a receptores
➔ Es un ligando para la unión de partículas ricas en TAG al receptor de LDL y LRP. Puede
que interfiera en la enfermedad de Alzheimer y la lesión neuronal
- Apo A1: componente estructural de HDL, activa LCAT. Sus cc elevadas se asocian a la protección
de vasculopatías
- Apo CII: activador de LPL

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 - Apo CIII: inhibidor de LPL
- Apo (a): un enlace covalente con la apo B100 forma Lp (a) y origina partículas resistentes a la
captación por el receptor de LDL. Es indicador de vasculopatía.

METABOLISMO DE LÍPIDOS

Exógenos
1. Los TAG y colesterol de la dieta se descomponen en el ID y se absorben a través del transportador
NPC1L1
a. Ezetimibe: inhibidor de la absorción de colesterol porque inhibe a ese transportador
2. Estos son absorbidos por los enterocitos y se unen a la apoproteína B 48 para sintetizar
quilomicrones
3. Los quilomicrones viajan por la circulación linfática y luego a la sanguínea
4. Los quilomicrones son metabolizados inicialmente en la superficie luminar capilar de los tejidos
que sintetizan lipoproteína lipasa (LPL)
5. Los TAG dentro del quilomicrón son hidrolizados por LPL en los ácidos grasos libres y glicerina.
a. Estos AGL son captados y utilizados por los tejidos vecinos.
b. La interacción de quilomicrones y LPL obliga a contar con apoC-II como cofactor absoluto.
Si no se cuenta con esta, será imposible la hidrólisis de TAG en los quilomicrones.
6. Lo que queda es el quilomicrón remanente (que tienen mayor cc de colesterol) que se internaliza
en el hígado.
a. La ApoE media la captación de los quilomicrones remanentes por el hígado al interactuar
con el receptor de LDL de hígado

Los quilomicrones son grandes y es poco probable que contribuyan a la aterosclerosis. Los
residuos de quilomicrones están enriquecidos con ésteres de colesterol y son el componente
principal de la lesión aterosclerótica.

Endógenos
1. El hígado sintetiza VLDL y apoB-100, apoE, apoC-I, C-II y C-III, las cuales las incorpora en VLDL.
a. Esta síntesis se exacerba cuando hay estimulación de la producción de TAG por la mayor
llegada de AGL o por el aumento de la síntesis de novo de dichos ácidos grasos por parte
de esa glándula.
b. Si no se cuenta con TAG para formar VLDL, los hepatocitos degradan apoB-100 recién
sintetizada
2. El VLDL es liberado a la circulación, donde se encuentra con la LPL por lo que se liberan AGL y
el remanente de VLDL pasa a llamarse IDL
3. LPL y HL convierten lo que resta de IDL en LDL, al eliminar los TAG adicionales.
a. Prácticamente todas las partículas de LDL en el plasma provienen de VLDL.
4. La LDL se encarga de llevar el colesterol a los tejidos.
5. La eliminación de las partículas de LDL en el plasma es mediada predominantemente por sus
receptores (que es unen a la Apo B 100) que permite la captación del LDL al hígado para poder
utilizar el colesterol para funciones orgánicas.

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 a. La causa más frecuente de la hipercolesterolemia familiar comprende mutaciones del gen
receptor de LDL.
b. La tiroxina y el estrógeno intensifican la expresión del gen de dicho receptor, lo cual explica
sus defectos de disminución de la cc de LDL-C.
c. Las estatinas aumentan indirectamente la expresión de Apo B100 disminuyendo las cc
LDL en plasma.

Metabolismo del HDL

El HDL se forma en ID e hígado, en forma de un disco de fosfolípidos que contienen apo A1 que acepta
colesterol libre
Apo A1 + colesterol + fosfolípidos = HDL
La principal apoproteína de HDL es apoA-I y su cc plasmática es un potente elemento que predice en
forma inversa el riesgo de presentar cardiopatía congestiva, en comparación que el nivel de HDL-C.
Funciones:
- Transporte inverso de colesterol (de los tejidos al hígado)
- Constituyen un reservorio importante de componentes de desecho durante el metabolismo
de otras lipoproteínas y de lípidos descartados por células
➔ La LPL actúa sobre los TAG de las VLDL, dejando lípidos de superficie redundantes y un
exceso de apolipoproteínas. La HDL junta esta basura.
➔ La LCAT esterifica de nuevo el colesterol para incrementar el contenido del éster de
colesterol en las HDL.

Transporte inverso de colesterol

Es un proceso beneficioso mediante el cual el colesterol no esterificado (libre) presente en células
periféricas (como en lesiones ateroscleróticas) puede ser transferido a las HDL para ser transportado de
vuelta al hígado para su excreción.
Existen 2 vías que se encargan de mediar el transporte de HDL a los hepatocitos:
- Vía directa: las HDL aceptan el colesterol desde las células periféricas y lo esterifican a través de
la LCAT. Estas pueden interaccionar directamente con el hígado, uniéndose al SR-B1 y
transfiriendo así el éster de colesterol al hepatocito.
- Vía indirecta: el HDL puede transferir el éster de colesterol a las LP que contienen Apo B100 a
través de la PTEC. Este éster de colesterol puede transportarse al hígado después de la
conversión de VLDL a IDL o LDL, y después de la captación por el receptor de LDL.
➔ Es una vía indirecta, ya que la transferencia del éster de colesterol a las VLDL da lugar a
la formación de partículas ricas en colesterol que pueden ser captadas por los histiocitos
en las placas ateroscleróticas antes de ser captadas por el hígado.

Secreción de colesterol
- Gran parte del colesterol se excreta directo hacia la bilis o forman ácidos biliares también
excretados por bilis, y de aquí llegan al intestino.
- Existe evidencia de que hay una vía en la que el colesterol va directamente al intestino sin
necesidad de una vía hepatobiliar intermediaria, conocida como secreción transintestinal de
colesterol.

ATEROESCLEROSIS
- LDL-c (colesterol unido a LDL): forma dominante de colesterol aterogénico porque se acumula
en las paredes de las arterias cuando se encuentra en condiciones elevadas.
- VLDL: es el principal transportador de TAG. Es ateroesclerótico
➔ VLDL-C: es también aterosclerótico. Es aún mayor cuando está combinado con LDL-c
- HDL: no es ateroesclerótico, es cardioprotector.
- no-HDL-C: VLDL + LDL. Es más aterogénica que cualquier lipoproteína por sí sola.
- ApoB (!): indicador de riesgo aterosclerótico.
- LPa(!): lipoproteína producida en el hígado que es un factor de riesgo ASCVD ya que disminuye
la fibrinolisis. LPa está relacionada con el LDL porque es parecida a ella, no porque está en su
estructura como la APO B. LPa mayor a 50 mg/dL es un factor de riesgo.

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 ➔ Combina elementos estructurales de las lipoproteínas y del sistema de coagulación
sanguínea, ya que la apo(a) tiene una homología considerable con la molécula del
plasminógeno y posee efectos protrombóticos y antifibrinolíticos.
➔ La LP(a) puede unirse a los activadores de la plasmina, como el plasminógeno, y prevenir
su activación. Esto limita la capacidad del cuerpo para disolver los coágulos sanguíneos.
➔ Está determinada genéticamente.

La mayor parte del colesterol que se deposita en las arterias es aportado por las LDL debido a que es la
lipoproteína que se encuentra en mayor número en circulación.
Cuando se tiene una dieta rica en grasas saturadas, se obtienen grandes cantidades de acetil CoA para
la síntesis de colesterol. Esto genera un Down regulation de receptores de LDL hepáticos, disminuyendo
el clearance de las lipoproteínas. La prolongación de la vida media de las lipoproteínas y el aumento de
su cc sérica incrementa su probabilidad de oxidación. Las LDL oxidadas son fagocitadas por macrófagos
y forman células espumosas. Las células espumosas son esenciales para la formación de placas de
ateroma.

Caso DBT
- El proceso oxidativo en la DBT se intensifica, facilitando la captación de LDL por macrófagos y
formación de ateromas
- En los DBT la captación de los receptores hepáticos se dificulta por la glicosilación

Reducir el LDL reduce los riesgos de enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Analizar el

riesgo de aterosclerosis de cada persona es esencial a la hora de realizar un tx, ya que el nivel de
riesgo que presente va a modificar el tx.

DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis
a. Prestando una atención especial a las causas secundarias potenciales de los trastornos
de los lípidos.
b. La DBT, el hipotiroidismo y un consumo excesivo de alcohol probablemente sean las
causas secundarias más habituales del metabolismo anormal de los lípidos
c. Factores de riesgo CV
i. HTA iv. Trastornos inflamatorios
ii. Obesidad crónicos (HIV)
iii. Enfermedad renal v. DBT
crónica vi. TBQ

Todos estos factores se potencian

2. Exploración física completa
a. Es importante medir la TA
3. Laboratorio

LABORATORIO
Se pide un Perfil lipídico en ayunas.
Es un conjunto de pruebas que miden los lípidos en la sangre.
Evalúa las cc de colesterol total, TAG, colesterol LDL y colesterol HDL medidas después de un ayuno
nocturno de 12 hs.

Aclaraciones: El LDL no se mide, se calcula con la Fórmula de Friedewald. Importante!

𝑇𝐴𝐺
𝐿𝐷𝐿 = 𝐶𝑇 − (𝐻𝐷𝐿𝑐 + )
5
𝑇𝐴𝐺
= VLDL
5

Si los TAG son > 400 mg/dl la fórmula se desestima porque los resultados no van a ser significativos.
O sea funciona si los TAG son < 300 mg/dl
- Puede ser erróneo en hiperTG o LDL baja.

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 ➔ Se usan mediciones de apoB para determinar si el aumento de TAG es aterogénico.

El colesterol total viene en el hepatograma, no viene en el perfil lipídico.

Siempre, a ↑ TAG, ↓ HDL.

Es importante saber que estos valores no se encuentran en el hepatograma, por lo que se debe pedir
hepatograma más lo que estamos buscando. Perfil lipídico no es lo mismo que lipidograma.

Cuando nos dan datos de laboratorio del perfil de lípidos con valores extremadamente altos pensar en 3
criterios:
1. El paciente no cumplió con el ayuno
2. Error de laboratorio
3. DBT o hipotiroidismo
¿Qué mirar primero en un perfil? Los TG y el HDL. Lo que menos importa es el colesterol.

Nunca pedir lípidos totales, lipidograma ni perfil lipídico. Se pide hepatograma, HDL, LDL, TAG y
colesterol total.

SCREENING EN PERFIL LIPÍDICO

1. En niños
a. Con factor de riesgo: En niños y adolescentes se recomienda hacer un screening
utilizando un perfil lipídico en ayunas entre los 2-8 años de edad si el niño presenta
factores de riesgo, como tener un familiar con dislipidemia grave o que ha desarrollado
una arteriopatía coronaria a una edad temprana.
b. Sín factor de riesgo: En niños sin factores de riesgo el perfil lipídico sin ayunar se realiza
una vez que se alcanza la pubertad (entre 9-11 años) y otra vez a los 17-22 años.
2. Mayores de 20
a. Se realiza cada 5 años a partir de los 20 años de edad con el fin de evaluar el riesgo de
enfermedad coronaria.
b. El riesgo es alto, con una probabilidad de accidente vascular que abarca a aquellos
individuos con cardiopatía coronaria (IAM, angina de cualquier tipo, procedimiento previo
en las coronarias, isquemia miocárdica conocida) o con una cardiopatía coronaria
equivalente (DBT II, enfermedad carotídea, aneurisma de aorta abdominal, vasculopatía
periférica).
i. DBT II porque la I, la diagnostican desde mucho antes y además está controlada.

HDL
- Si tenemos el HDL bajo es complicado aumentarlo, ya que son mínimos los cambios con dieta y
ejercicio. El valor tiene mucha relación con lo genético.
- El alcohol aumenta levemente el C-HDL (teoría de Favaloro del vaso de vino).
➔ Sin embargo hay que evaluar el riesgo que trae el consumo de alcohol (aumento de LDL, riesgo
CV, cirrosis, etc).
➔ Por lo tanto no vale la pena, ya que el beneficio no es suficiente para justificar el impacto
negativo.
- El valor de las mujeres es mayor que en los hombres porque tienen más estrógenos.

Triglicéridos
- Si tenemos pequeños aumentos por encima del valor normal (50-100) es poca cosa.
- Nos preocupamos con TAG > 500 o > 1000. A partir de 500 se suele utilizar medicación a menos de
que encontremos la causa y la corrección de la misma. Se da la chance de normalización no
farmacológica.
- A partir de 1000 se debe medicar directamente con fibratos, debido al riesgo de PANCREATITIS.

TRATAMIENTO
Antes de iniciar tx se pide:

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 - CPK: Es porque algunos fármacos pueden generar efectos secundarios musculares, como
mialgias, miositis o incluso rabdomiolisis. Entonces se deberá considerar en aquellos que ya la
tengan aumentada, por dichos riesgos.
- Creatinina para evaluar función renal (síndrome nefrótico puede generar hipertrigliceridemia)
- TSH: screening hipotiroidismo
- Hepatograma: incluye CT
- LDL (viene aparte), HDL, TG

Tratamiento farmacológico
Se solicitan fármacos de uso habitual para tratar trastornos de los lípidos, si es necesario hipolipemiantes.
Indicaciones:
- Pacientes con > 190 mg/dl LDL (estatinas)
- Pacientes con > 500 mg/dl de TAG, que no responden ante una dieta hipolipemiante y actividad
física
- Pacientes con > 1000 mg/dl de TAG → hay riesgo de pancreatitis si no lo medico !!
- En niños sólo aquellos que no responden a los cambios en la alimentación y especialmente
aquellos con hipercolesterolemia familiar
- Pacientes con altos valores de lípidos que además tienen FR como arteriopatías coronarias,
DBT, IAM o ACV

FARMACOLOGÍA
ESTATINAS
Fármacos
- Simvastatina (prodroga) - Rosuvastatina
- Atorvastatina - Pitavastatina
- Pravastatina

Mecanismo de acción
Son inhibidores de la HMG CoA reductasa: inhibición competitiva
- Induce una reducción del pool intra hepatocitario de colesterol
➔ Efecto de Up regulation para los receptores de LDL,
incrementa el clearence de lipoproteínas de baja
densidad, disminuyendo sus cc séricas
- Bloquean la vía sintética de colesterol (producción
endógena)

Efectos
- Disminuye el pool hepático de colesterol
➔ Menor síntesis de VLDL (efecto de disminuir los TAG, efecto colateral beneficioso)
- Up regulation de los receptores en la membrana de los hepatocitos aumentando la captación de
c-LDL.
➔ Mayor clearance de partículas de LDL.
➔ Aumentan la recaptación hepática de LDL, aumentando la eliminación plasmática de LDL.
➔ Principal mecanismo por lo que reducen
- Efectos pleiotrópicos
➔ Reducen los niveles de sustancias proinflamatorias (hsCRP): efecto cardioprotector
- Son moduladores inflamatorios inhibiendo a la ILG y a la proteína C reactiva y de
P selectina, mejorando la función endotelial, dando un efecto beneficioso
vasomotor y disminuyendo y estabilizando las placas de ateroma
➔ Tienen efectos preventivos CV, incrementando la producción de NO
➔ Contrarrestan la disfunción endotelial producida por hipercolesterolemia
➔ Efecto estabilizante de placa
➔ Propiedades antiproliferativas y antitrombóticas sobre los vasos
➔ Aumentan fibrinólisis y disminuye la TA
- Inmunomodulador: por eso en pacientes con sepsis que vienen tomando estatinas, no
suspender su uso al disminuir la morbilidad en dichos pacientes.

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Consumo: Se toman a la noche, ya que en este momento es cuando hay mayor síntesis de colesterol
por lo que bloqueo lo mejor. Las enzimas trabajan mejor a la noche.

INDICACIONES
Los grupos que requieren el tratamiento con estatinas por siempre, para siempre y sin interrupción.
- Individuos con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
➔ Enfermedad coronaria, infarto, stent, ACV.
➔ Todo paciente con lesión vascular en el corazón, carótidas o en las arterias de las piernas.
- Individuos con un aumento del LDL-C > 190 mg/dL repetido (hipercolesterolemia), mayores
de 20 años.
- DBT II: siempre porque aparecen a los 40 años aproximadamente, con sobrepeso u obesidad,
etc.
➔ Hay que disminuirle el valor de LDL a < 70 mg/dl
- DBT I: Se considera la edad, entre 40 y 75 años con LDL-C de 70 a 189 mg/dL y sin clínica de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
- Pacientes sin clínica de enfermedad CV aterosclerótica ni diabetes pero LDL-C de 70 a 189
mg/dL y un riesgo estimado de enfermedad CV aterosclerótica > a 7,5% a 10 años (PCE).
- Cualquier paciente con un daño vascular clínico actual.

Prevención primaria: Evalúa, previene y maneja los factores de riesgo de ECV para prevenir la
enfermedad aterosclerótica en personas con factores de riesgo.
Evalúa el riesgo de ASCVD en cada grupo y primero promueve un estilo de vida saludable para
reducir los riesgos de ASCVD. Es importante que la evaluación del riesgo de ASCVD se haga mediante
un estudio PCE.
La prevención primaria no siempre se trata con medicación!

Estudio PCE
Clasifica el riesgo de ASCVD en 4 categorías según el porcentaje de riesgo de enfermedad aterosclerótica
cardiovascular a 10 años:
- Bajo riesgo: < 5% - Riesgo intermedio: riesgo entre 7,5 y
- Riesgo borderline: riesgo entre 5 y 20%
7,5% - Alto riesgo: riesgo > 20%

Prevención secundaria: Consiste en prevenir la reaparición de desenlaces en quienes ya han sufrido

ECV (angor, IAM, miocardiopatía, ACV, claudicación intermitente, etc).
Los pacientes ya tienen clínica de ASCVD, es decir ya tuvieron una enfermedad arterioesclerótica y tienen
riesgos de padecerla de nuevo.
La prevención secundaria va siempre con medicación!

La enfermedad CV aterosclerótica se define clínicamente por presencia de SCA, angina estable o inestable,
antecedentes de IAM, ACV o enfermedad arterial periférica de origen aterosclerótico.
Si no está bien definido el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se puede realizar la
evaluación del Ca coronario (CAC), para evaluar la necesidad de administración de estatinas:

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 - CAC = 0: bajo riesgo. No considerar estatina, excepto en caso de DBT. El CAC sobre todo nos da la
posibilidad de suspender estatinas en un paciente que creíamos que la necesitábamos si el CAC da 0.
- CAC entre 1 y 99: favorece iniciar estatina en > 55 años.
- CAC > 100: Iniciar estatina.
Sirve para ver placas calcificadas, no sirve para ver placas lipídicas

4 indicaciones para indicación de estatinas

- Pacientes 40-75 años con DBT I y II
- > 190 LDL
- RCV > 7,5% a 10 años
- Prevención secundaria: el px ya tuvo ECV como IAM

Efectos adversos
Antes de dar estatinas hay que pedirle al paciente un hepatograma y la CPK.
- Miotoxicidad: Mialgia Miopatía Rabdomiolisis. Es el efecto más frecuente y visible.
➔ La toxicidad muscular por estatinas generalmente se da dentro de las primeras 4
semanas de tratamiento
- Afecta en forma simétrica a la cintura escapular y pelviana y los músculos de
ambos lados. Rara vez tiene otro tipo de distribución.
➔ El paciente consulta por síntomas de miotoxicidad: debilidad y calambres en la
pantorrillas
➔ Suspender en caso de CPK x 10 sin síntomas o CPK x 5 con dolor
- Hepatotoxicidad: Alteraciones en el hepatograma, suspender en caso de Transaminasas x 3
por más de 3 meses
- Astenia y alteraciones GI: dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, distensión intestinal.
- No utilizar en embarazo: Teratogénicas. Inhiben el colesterol, fundamental para la génesis de
estructuras celulares y hormonas.

Criterios de suspensión de estatinas (!)

VN CPK: 10-120 mcg/L.
- CPK x5 con síntomas (CPK no forma parte del hepatograma)
- CPK x10 sin síntomas
VN transaminasas: 4-36 U/L.
- Transaminasas x3 por más de 3 meses.
➔ Es normal que en los primeros 3 meses las transaminasas aumenten, por eso se debe
esperar a que pasen más de 3 meses y si no baja se suspende.
➔ En caso de que haya transaminasas aumentadas, espero que se normalicen las
transaminasas y vuelvo a darle el medicamento.

El hígado graso no es una CI para indicar las estatinas

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Terapia de estatinas de alta intensidad
- Son: Atorvastatina (40-80 mg), Rosuvastatina (20- 40 mg)
➔ Disminuyen C-LDL en > 50%
- Indicaciones:
➔ Px con LDL > 190 mg/dl
➔ Px de 40-75 años con DBT II
➔ Px de 40-75 años con RCV alto (> 7,5%)
➔ Px con ASCVD
- Considerar adición de No Estatinas: Ezetimibe, secuestradores de ácido biliar, inhibidores de
PCSK9, etc.

Terapia de estatinas de moderada intensidad

- Se dan los de elevada intensidad pero en menores dosis, o los de baja intensidad a mayores dosis
- Disminuye C-LDL en un 30-50%
- Indicaciones:
➔ Px de 40-75 años con DBT (el uso de estatinas de moderada intensidad depende de qué
tanto porcentaje de LDL quieras disminuirle)
➔ Px de 40-75 años con LDL 70-189 mg/dl sin DBT (discutir el riesgo)
➔ Si el RCV es < 7,5% a 10 años, evaluar CAC
- Si CAC es 0 se puede postergar.

Terapia de estatinas de baja intensidad: No se dan casi nunca estas terapias

- Son: Pravastatina, Lovastatina
➔ Reduce C-LDL en un < 30%.

RAS: Rosuvastatina 5 mg = Atorvastatina 10 mg = Simvastatina 20 mg (equivalentes)

No utilizar simvastatina en dosis > 20 mg porque tiene alto riesgo de generar EA

Luego de haber empezado la terapia, hacer mediciones del perfil lipídico 4 a 12 semanas después y
repetir de 3 a 12 meses cuantas veces sea necesario

INDICACIÓN DE MEDICACIÓN HIPOLIPEMIANTE

Se debe considerar el riesgo del paciente y el nivel de C-LDL basal para elegir la estrategia hipolipemiante.
Metas de C-LDL según el estrato de riesgo (2019)

Muy alto riesgo < 55 mg/dl y reducción > 50%

< 40 mg/dl (recurrencia de eventos en los primeros dos años a pesar de las
estatinas)
Alto riesgo < 70 mg/dl y reducción > 50%
Moderado riesgo < 100 mg/dl
Bajo riesgo < 115 mg/dl

3 escenarios para definir objetivo terapéutico

1. Prevención primaria: LDL < a 100 mg/dl
2. Diabéticos:
a. Sin otros FR CV o daño de órgano blanco: LDL < 100 mg/dl o reducción del 50%
b. Con FR CV o daño de órgano blanco: LDL < 70 mg/dl o reducción del 50%
c. Con enfermedad CV: LDL < 70 mg/dl o reducción del 50-55%
3. Prevención secundaria: depende del riesgo
a. Bajo: LDL < 116 mg/dl
b. Moderado: LDL < 100 mg/dl
c. Alto: LDL < 70 mg/dl o reducción del 50%
d. Muy alto: LDL < 55 mg/dl o reducción del 50%

FIBRATOS

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Fármacos: fenofibrato, bezafibrato o gemfibrozil
- Son administrados principalmente para hipertrigliceridemia, al disminuir eficazmente los TAG,
en los pacientes con cc sumamente altas de TAG y con riesgo de desarrollar pancreatitis.
- Se dan cuando se encuentran valores de TAG elevados por tiempos prolongados sin respuesta a
cambios de hábitos.
- Se usan en especial en aquellos que no pueden tolerar la niacina.

Cuando normalizan los valores, se los saco. Esto es la gran diferencia con las estatinas que son
de por vida.

Mecanismo de acción
- Estimulan los receptores PPAR⍺ (factores de transcripción), por lo que promueve la formación
de HDL.
- Regulan la expresión génica y estimulan a la lipoproteinlipasa (LPL), al destruir los TAG que
están en quilomicrón y VLDL, obteniendo AG (va al adipocito) y glicerol.
- De esta manera producen la delipidación, reducen VLDL y por lo tanto TAG.

Receptores nucleares activados por lípidos

Los receptores nucleares son factores de transcripción que cuando se activan aumentan la expresión de series
de genes específicos. Varios receptores nucleares son activados por lípidos, desempeñando papeles
importantes en el metabolismo de los lípidos sistémicos, siendo así dianas para medicamentos que alteran los
lípidos.
Los receptores PPAR (PPARɑ, PPARγ y RAPPδ) son activados por ácidos grasos y fosfolípidos. PPARɑ
estimula la expresión de genes que actúan como mediadores de la oxidación de ácidos grasos y
promueven la formación de HDL. Así, reducen los TAG acelerando la oxidación de AG en el hígado, por lo
que hay menos lípidos para estabilizar las apo B100 en la secreción de VLDL y elevan las HDL, aumentando
las apo A1, LPL, etc.

Acción farmacológica
Aumentan la cc de HDL, aunque no con la misma eficacia que la niacina

Antes de administrar se debe prestar atención a:

- Genética, alcohol: TAG y alcohol van de la mano, cuando los TAGs se encuentran altos, siempre
hay que preguntar si toma alcohol
- Actividad física: preguntar si ejercita, ya que los TG bajan a medida que hace ejercicio cotidiano
- Dieta: suspender azúcares, HDC
- Glucemia: la glucemia y los TGs van muy de la mano, pensar en DBT

Efectos: Reducen hasta un 50% de TAG y regulan la transcripción de Apo AI y AII contribuyendo al
aumento de HDL.

Indicaciones
¿A quién se le indica estos fármacos?
- Px con TAG > 500 mg/dl, luego de un fracaso de medidas higiénico dietéticas.
- Px con TAG > 1000 mg/dl se le administran fibratos directamente por el riesgo de
pancreatitis.
- Pacientes DBT con TAG > 500 mg/dl
- En la teoría, no se medica a un paciente con TG < 500 mg/dl, pero si tiene FR sin voluntad (no va
a hacer ejercicio, no va a hacer dieta), o bien un paciente de bajo peso, que no va a seguir bajando,
también se le dan.

Efectos adversos
- Disfunción renal: Aumentar la creatinina (evaluar función renal).
- Dispepsia: suele dar eso primero
- Incrementa índice litogénico de la bilis (mayor riesgo de cálculos renales).

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 ➔ Aumentan la cc de ácidos biliares y disminuyen la cc de sales biliares en la bilis. Estos
cambios en la composición de la bilis pueden hacer que sea más propensa a la formación
de cristales y, eventualmente, a la formación de cálculos renales o de vesícula biliar.
- Cuando se encuentran asociados a estatinas intensifican sus EA.

Nunca usar gemfibrozil con una estatina.

Los fibratos se suspenden después de unos meses de tratamiento.

ÁCIDO NICOTÍNICO (niacina o B3): Está en desuso

Es una vitamina del complejo B que se administra en dosis altas, cuyas características son:
- Disminuye intensamente la cc de TAG
- Eleva los efectos de la HDL
- Efecto modesto sobre la reducción de las LDL
EA: Rubefacción → Más frecuente, suele disminuir con el paso del tiempo
Se puede dar en conjunto con estatinas

OMEGA 3
Indicaciones:
- Hipertrigliceridemia aislada: Los omega-3 pueden ser útiles para reducir los niveles de
triglicéridos, especialmente cuando están elevados (generalmente por encima de 500 mg/dL).
- Riesgo cardiovascular elevado: En personas con un alto riesgo cardiovascular, incluso con
niveles de triglicéridos moderadamente elevados (200-499 mg/dL), el uso de omega-3 puede
considerarse como parte de una estrategia global para reducir el riesgo CV.
EA: malestar GI, eructos, sangrado por interacción con fármacos anticoagulantes

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL - EZETIMIBE

Mecanismo de acción
Inhibe la absorción de colesterol al inhibir el receptor de NPC1L1 en el intestino.

Efectos
- Disminuye el aporte dietario de colesterol al hígado
➔ Disminuye el colesterol de Qmr
➔ Mayor expresión del gen del LDLr
- Al reducir el colesterol dietario, su acción tiene un techo, por lo que sólo dan una reducción de
hasta un 20% del CT (son hipolipemiantes de acción leve-moderada).
➔ Para aumentar esto, se pueden administrar combinadamente con estatinas
➔ Techo terapéutico: 20%, o sea pueden generar hasta un 20% de disminución
- Disminuyen el LDL y CT.
- Reducen los quilomicrones que llegan al hígado, lo que es sensado como una señal de
alarma, aumentando la translocación del receptor LDL.
- Tiene una mayor disponibilidad y es segura, al tener pocos EA.
- Se dan en embarazadas.

Asociación de estatinas con ezetimibe son muy utilizadas, al potenciar el efecto

hipolipemiante

OTROS FÁRMACOS
- Secuestradores de ácidos grasos: 15-30% de disminución, sin EA sistémicos pero sí GI
(constipación) e hipertrigliceridemia (si hay valores en ayuna ≥ 300 mg/dL de TG).
- Inhibidores de PCSK9: No se conocen sus EA a largo plazo, pero puede disminuir hasta 64% la
LDL si se combina con estatinas. No se conoce su seguridad a largo plazo.

Medidas higiénico-dietéticas
- Alimentación:
➔ ½ de vegetales, frutas y hortalizas

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 ➔ ¼ de proteínas
➔ ¼ de HDC
- Consumo de alcohol: No se debe recomendar el consumo de OH en el paciente, pero en
el caso de consumirlo no debe superar estos valores.
➔ 1 copa de vino
➔ 2 traveses de dedo de bebida blanca
➔ 500 ml cerveza
- Ejercicio
➔ 150 minutos semanales
➔ 30 minutos 5 veces al día
➔ 1 horas 3 veces

SÍNDROME METABÓLICO
Agrupación de alteraciones metabólicas que confieren un riesgo elevado para desarrollar enfermedades
CV y DBT II.
Sus principales componentes son:
- Obesidad central - HTA
- Resistencia a la insulina (RI) - Dislipemia

DIAGNÓSTICO
Se considera la obesidad abdominal como parámetro imprescindible para el diagnóstico y son muy
asequibles en clínica, ya que obvian la determinación de insulinemia.

Criterios
1. Perímetro abdominal
a. > 102 cm en H
b. > 88 cm en M
2. Presión arterial
a. > 130/85 mmhg
3. Glucemia basal
a. > 100 mg/dl
4. Dislipemia
a. Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl
b. HDL-C < 40 mg/dl en H
c. HDL-C < 50 mg/dl en M

TRATAMIENTO
Consiste en el tratamiento de todos sus componentes a partir de una modificación del estilo de vida.
Como la obesidad y el sedentarismo son los determinantes básicos del síndrome, deben ser tratados
inicialmente y con intensidad.

Medidas higiénico-dietéticas
- Una pérdida del 7-15% del PCT mejora la sensibilidad a la insulina, modifica favorablemente los
componentes del SM y reduce el riesgo de progresar a DBT II.
- Se debe pautar una dieta hipocalórica (1200-1600 kcal/día) baja en grasas saturadas (< 8%
de energía diaria) y colesterol (< 200 mg/día), y un programa personalizado de ejercicio aeróbico.
- La abstención del hábito tabáquico y el consumo moderado de bebidas alcohólicas, azúcares
simples y sal

Farmacoterapia
Suele ser necesaria la intervención farmacológica.
La prioridad para su empleo son las elevaciones del LDL-colesterol, la HTA y la glucemia. Para ello,
se emplearán:
- Hipolipemiantes: estatinas, ezetimibe, fibratos
- Hipotensores: antagonistas de los receptores ARA-II, IECA, diuréticos y antagonistas de Ca

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 - Sensibilizantes a la insulina: Metformina, pioglitazona
➔ En caso de DBT pueden usarse diferentes fármacos que han mostrado reducción de
accidentes CV:
- Agonistas del GLP-1 (liraglutida, semaglutida)
- Inhibidores del cotransportador SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina)
- Para la pérdida de peso: Orlistat y agonistas de GLP-1

Salvo CI, los sujetos con elevado riesgo CV deben recibir también una dosis reducida de aspirina

Cirugía
Se indica cirugía bariátrica en:
- IMC que supera los 40 kg/m2
- Sujetos con comorbilidades y un IMC mayor de 35 kg/m2.

OBESIDAD
Enfermedad crónica de origen multifactorial, caracterizada por la acumulación excesiva de grasa
asociada a diversas patologías.
Esta acumulación resulta del balance energético positivo determinado por el aumento de la relación entre
ingesta y gasto energético.
Frecuentemente se acompaña de un incremento en el peso corporal.

La masa grasa del individuo viene condicionada por su genoma en el 40-70%.

CLASIFICACIÓN
1. Según la edad
2. Según el fenotipo: Cómo está distribuido el tejido adiposo
a. Ginecoide (forma de pera, femoroglutea): tiene menor riesgo de ECV, porque es grasa
subcutánea. Predomina en mujeres perimenopáusicas. Menos inflamatorio.
b. Androide (abdominal/visceral, forma de manzana): predomina en hombres y mujeres
postmenopáusicas. Es un tejido adiposo disfuncional, es de tipo inflamatorio.
3. Según la etiología
a. Primaria o de causa indeterminada (98%)
b. Secundaria (2%)
i. Síndromes genéticos: Síndrome de Down
ii. Alteraciones hipotalámicas
iii. Endocrinológica:
1. Hipotiroidismo ovario
2. Síndrome de poliquístico
Cushing 5. Traumatismos
3. Hipogonadismo craneoencefálico
4. Síndrome de s
iv. Fármacos
1. Fenotiazinas 4. Sulfonilureas
2. Antidepresivos 5. ACO
tricíclicos 6. Antiepilépticos
3. Glucocorticoides
v. Monogénicas

PATOGENIA
Compleja interacción de factores biológicos, ambientales y comportamiento
1. Factores biológicos: genéticos y epigenéticos (60%)
a. Intervienen en: Aumento de ingesta, bajo gasto metabólico, mayor absorción y depósito
de nutrientes y adipogénesis
b. Hipótesis del gen ahorrativo
2. Factores ambientales

Regulación del apetito

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Regulación alimentaria: Factores que intervienen en la conducta de consumo de un individuo
- Saciedad: proceso de inhibición continua de la alimentación seguida de factores cognitivos, post
ingestivos y post absortivos
- Saciación: control del tamaño o cantidad de alimento
Control: Existen 2 circuitos que interactúan:
1. HEDÓNICO: n. accumbens, amígdala, cx orbito frontal. La moderación de la alimentación requiere
de la inhibición de la motivación hedónica para comer.
a. El hambre y la tentación son las motivaciones más comunes para el picoteo en px con
obesidad. La inhibición o control del aspecto hedónico del hambre es fundamental para
lograr el descenso de peso. El circuito hedónico puede desestimar las señales de las
necesidades.
b. La corteza prefrontal se encarga de la regulación de la conducta social, la toma de
decisiones y la inhibición de conductas
i. Se produce una menor activación de la corteza prefrontal en personas con
obesidad, esto inhibe la motivación hedónica de la corteza prefrontal, llevando a
un fracaso en la dieta, liberación de dopamina, anulando la sensación de saciedad.
ii. La delgadez se asocia con una activación de las áreas cerebrales que inhiben la
motivación hedónica para comer. Hay un mayor flujo sanguíneo al área
prefrontal luego de una comida estándar en personas delgadas, que en
individuos con obesidad. También una mayor activación dorsolateral
postprandial se asocia con una reducción de la adiposidad.
c. La activación de centros del apetito está incrementada en obesidad. Los individuos con
obesidad mostraron un incremento en las respuestas cerebrales a las fotos de alimentos
en regiones cerebrales relacionadas con el apetito y la recompensa (ínsula y amígdala),
vs controles.
i. Vía sensorial: da placer. Hay una neurotransmisión opioide en el núcleo
accumbens.
ii. Vía motivacional: es la del deseo. El sistema mesolímbico (conductas adictivas),
que incluye proyecciones dopaminérgicas desde el área ventral al núcleo
accumbens.
2. HOMEOSTÁTICO: Las señales periféricas liberan señales orexigénicas (como la grelina) o
anorexígenas (como insulina y leptina), dependiendo de la ingesta o de la ausencia de ingesta.
a. HIPOTÁLAMO: es el centro integrador de múltiples señales que regulan el apetito. Llegan
aferencias neurales, hormonales y a partir de metabolitos.
i. Neurales: Ej: a través del vago, distensión visceral.
ii. Hormonal: leptina, insulina, cortisol y péptidos intestinales (grelina que estimula
el apetito y péptido YY).
iii. Metabolitos: glucosa. Hipoglucemia → hambre. En condiciones normales la
glucosa no regula el apetito.
iv. Factores psicológicos y culturales: participan en la expresión final del apetito.

Regulación de la ingesta
La ingesta y el gasto energético se regulan en el hipotálamo (neuronas en el núcleo arcuato)
1. El centro de integración
2. Este recibe señales hormonales periféricas procedentes del:
a. Tejido adiposo: Leptina y c. Páncreas: Insulina
adiponectina d. Flora intestinal: AG de cadena
b. Estómago: Grelina corta
3. Además, el hipotálamo también integra información procedente de la experiencia sensorial, los
procesos cognitivos, la memoria, la atención selectiva y las respuestas hedónicas a la ingesta de
nutrientes.
Tejido adiposo
Funciones del tejido adiposo:
- Glándula endocrina: TNFa, IL-6, Factores del complemento, F protrombóticos como el PAI,
Angiotensinógeno, Adiponectina, resistina RBP4. El tejido adiposo del paciente obeso presenta
cambios en su repertorio hormonal que pueden facilitar el desarrollo de los otros componentes del
síndrome metabólico

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 ➔ Adiponectina: proteína cuya cc se reduce en la obesidad. Aumenta la sensibilidad a la
insulina y la oxidación de lípidos. Tiene factores protectores vasculares
➔ Resistina RBP4: aumentan en obesidad, generando resistencia a la insulina
- Almacén de AG: Tejido adiposo como órgano de almacenamiento-lipotoxicidad, inflamación y
estrés del retículo endoplásmico
➔ El tejido adiposo es el órgano especializado en el almacenamiento de energía en forma
de grasa.
➔ La insulina es la hormona clave para la incorporación de glucosa, la biosíntesis y la
esterificación de triglicéridos y la inhibición del proceso de lipólisis en el adipocito.
- En estados de insulinopenia y/o resistencia insulínica (RI), el proceso lipolítico
facilita la liberación de ácidos grasos.
➔ El tejido adiposo del paciente obeso se caracteriza por el aumento en el nº y el tamaño de
los adipocitos.
- Los adipocitos más grandes son más insulinorresistentes y permiten un
aumento de la lipólisis.
- En estas condiciones, los AG que se liberan o que no pueden depositarse en el
tejido adiposo tienden a acumularse ectópicamente en el músculo, el hígado, el
corazón o la célula β pancreática, produciendo lipotoxicidad, RI, hígado graso,
cardiotoxicidad y disminución de la secreción insulínica.
- La población de macrófagos residentes en el tejido adiposo y en órganos
periféricos podría contribuir al estado de RI al promover una respuesta
inflamatoria exacerbada por el exceso de AG y la apoptosis/necrosis de los
adipocitos más grandes.

DIAGNÓSTICO
Índice de masa corporal (IMC)
IMC = peso (kg)/talla (m)2.
- El valor predictivo del IMC depende de la edad y de factores étnicos, geográficos, económicos y
culturales.
- Una limitación del IMC es su escasa sensibilidad para detectar variabilidad en la composición
corporal relacionada con la sarcopenia típicamente asociada con la ancianidad o el aumento de
masa muscular en determinados grupos étnicos o en ciertos atletas.
- Ventajas: sencillo, fácil acceso, económico.
- Desventajas: etnias, no predice composición corporal y no refleja la heterogeneidad (ej sexo).

IMC Riesgo
Bajo peso < 18,5
Límites normales 18,5-24,9
Sobrepeso > 25
Preobeso > 25-29,9 Aumentado
Obeso de clase I 30-34,9 Moderado
Obeso de clase II 35-39,9 Elevado
Obeso de clase III > 40 Muy elevado

Perímetro de cintura
Riesgo aumentado Riesgo grave
Varón > 94 cm > 102 cm
Mujer > 80 cm > 88 cm

Cuando el IMC se combina con la medida de la circunferencia de la cintura (indicador de

la grasa visceral), aumenta su valor predictivo de riesgo CV.

Otras formas de medición

1. Medición de pliegues: no es tan preciso pero tiene bajos costos
a. Cutáneo - tricipital
b. Cutáneo - subescapular

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 c. Cutáneo - bicipital
2. DXA (Dual energy X ray Absorptiometry): Tiene mucha precisión y tiene mucho costos
a. SAT: mass
b. VAT: fat
3. Bioimpedancia: Es mediante conducción eléctrica

CLÍNICA
Comorbilidades asociadas con la obesidad
1. CV: La obesidad abdominal se asocia a un perfil de lípidos aterogénicos (LDL, VLDL, TG, CT alto,
HDL y adiponectina protectora bajas).
a. HTA c. ICC
b. ACV d. FA con embolia pulmonar
2. Respiratorias
a. Hipoventilación (Disnea): disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de trabajo
ventilatorio, aumento de ventilación por min dada la mayor tasa metabólica, disminución de
capacidad residual funcional y volumen de reserva espiratorio.
b. SAOS
3. Reproductivos: alteran el eje reproductivo tanto en hombres como mujeres.
a. Hombres: El hipogonadismo masculino se asocia a aumentos en el tejido adiposo. En
hombres con un aumento de >160% del peso ideal, la testosterona plasmática y las globulinas
de unión a hormonas sexuales están reducidas mientras que el estrógeno se encuentra
alterado (posible ginecomastia).
b. Mujeres: se asocia a alteraciones menstruales, aumento de andrógenos, descenso SHB. Las
mujeres obesas con oligomenorrea suelen tener ovario poliquístico. También existe un
aumento de la transformación de androstenedione a estrógenos la cual contribuye a la
incidencia elevada de cáncer uterino en mujeres posmenopáusicas con obesidad.
4. GI:
a. Hernia del hiato d. Cirrosis
b. Litiasis biliar e. Cáncer de colon
c. Hígado graso
5. Metabólicas
a. Dislipemias
b. Resistencia a la insulina: hiperinsulinemia con resistencia a la insulina. La última tiene relación
con la grasa intraabdominal. Los factores que relacionan la resistencia a la insulina y la
obesidad son:
i. La insulina misma, que reduce la regulación por los receptores
ii. Aumento de AG que pueden alterar la función de la insulina
iii. Acumlacion IC de lípidos
iv. Varios péptidos circulantes producidos
c. DBT II
d. Hiperuricemia
6. Renal: Proteinuria
7. Piel: Acantosis nigricans, linfedema

Riesgo relativo de problemas de salud asociados con obesidad

Muy aumentado (riesgo Moderadamente Ligeramente aumentado (riesgo

relativo > 3) incrementado (riesgo relativo 1-2)
relativo 2-3)
- DBT - Enfermedad - Cáncer (mama en mujeres
- Enfermedad vesicular coronaria menopáusicas, endometrio,
- HTA - Artrosis de rodilla colon)
- Insulino resistencia - Hiperuricemia y - Anomalías reproductivas
- Disnea gota - Síndrome de ovario
- SAOS poliquístico
- Lumbalgias
- Mayor riesgo anestésico

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 - Defectos fetales por
obesidad materna

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Consisten en:
a. Disminución del peso hasta reducir los riesgos para la salud
b. Mantenimiento de la pérdida de peso
c. Reducción al mínimo de las comorbilidades asociadas con la obesidad

1. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Resta 500-1000 calorías diarias del consumo habitual. No necesita suplementos, tiene todos los
nutrientes.
Tratamiento dietético - Se basa en los siguientes tipos de dieta:
- Dieta hipocalórica: 800-1500 kcal/día.
➔ Con una composición equilibrada de proteínas, grasas e HDC.
- Dieta de muy bajo contenido calórico: 800 kcal/día.
➔ Estas dietas están justificadas cuando se necesita una disminución de peso rápida sin
disminución de gasto energético, lo que previene un balance nitrogenado negativo y
alteraciones electrolíticas observadas en el ayuno.
- Planes < a 800 calorías necesitan suplementación vitamínica y mineral, pueden utilizarse para
situaciones especiales pero no son mantenibles a largo plazo, ni crean hábitos saludables.
➔ En general, produce una pérdida de unos 10 kg en 6 meses en el 90% de los pacientes.

Actividad física y ejercicio: Debe informarse al paciente de que el incremento en la actividad física
produce importantes beneficios metabólicos y psicológicos, lo que mejora la sensibilidad insulínica, el
perfil lipídico y la masa muscular, y aumenta la sensación de bienestar al facilitar la adherencia al
tratamiento.

2. TRATAMIENTO CONDUCTUAL
Es útil el manejo de la ansiedad y de las emociones. Ayuda a mantener y elegir un cambio saludable en
el estilo de vida. Colabora con la corrección de trastornos de la conducta alimentaria. Puede ser individual
o grupal. Muy necesaria en los pacientes que se harán la cirugía bariátrica en el pre y post tratamiento.

3. FARMACOTERAPIA
a. Se deben recetar cuando un paciente tiene un IMC > a 30 o cuando el IMC es > a 27 y tiene 1
o más comorbilidades. Además ya deben haber implementado un estilo de vida saludable
b. Se pueden dar supresores del apetito (anorexígenos):
i. Lorcaserina
ii. Fentermina/topiramato
iii. Naltrexona/bupropión
iv. Liraglutida.
v. Bloqueadores de grasa del TG.

Fármacos en Argentina
- Orlistat: Inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática. Reduce la absorción de la grasa
alimentaria en un 30%. Da una pérdida de peso del 6% en 12 meses. Está aprobado para su uso
en > 12 años.
➔ EA: GI (dolor abdominal, urgencia intestinal y esteatorrea). A largo plazo pueden dar
malabsorción de vitaminas liposolubles.
- Liraglutida: es un homólogo en el 97% al GLP-1 nativo. Se aplica subcutáneo 1 vez por día.
Incrementa la saciedad y plenitud, a nivel central y periférico, reduce el hambre y consumo de
alimentos. Actúa a nivel central estimulando la saciedad y a nivel periférico retrasando el
vaciamiento gástrico.
- Bupropion/Naltrexona

42
 Scale: estudio de 56 semanas con adultos obesos o con IMC > a 27 con comorbilidades, los pacientes
perdieron entre 8,5 +- 7,3 kg del peso inicial en comparación a 2,8 +- 6,5 kg con grupo placebo.
- EA: náuseas, vómitos, diarrea o constipación leve a moderada y ocurren en su mayoría al
comienzo. La incidencia de pancreatitis fue muy baja.

4. CIRUGÍA
Indicaciones quirúrgicas
- Edad: 18 a 65 años - No adicción a drogas ni alcohol
- Obesos con IMC > a 40 o > a 35 con 2 - Sin trastornos psíquicos mayores
comorbilidades - Compromiso a su seguimiento médico de
- Más de 5 años de obesidad por vida
- Riesgo qx aceptable - Está CI quedar embarazada en el primer
- Haber intentado otros métodos no qx año post cirugía
- Aceptación y deseo del procedimiento

Tipos de cirugías
- Cirugía bariátrica: indicada para pacientes con obesidad grado II con 2 o más comorbilidades.
- Cirugía (bypass) metabólica: para pacientes con DBT II con mal control metabólico. No depende
del peso.

Objetivos
- Disminuir el IMC a menos de 30 kg/m2 o pérdida de 50% del exceso de peso
- Sin desarrollar carencias nutricionales
- Con mantención del peso logrado a largo plazo
- Mejoría de las comorbilidades y de la calidad de vida

BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO

- Pérdida de un 5%: Prevención de DBT II, mejor control metabólico, mayor calidad de vida, mejoría
de FRCV (HTA, dislipemias).
- Pérdida de un 10%: Reducción de SAOS, NAFLD, osteoartritis, incontinencia, reflujo gastro
esofágico.
- Pérdida de un 15%: Disminución de eventos CV y mortalidad de cualquier causa, remisión de DM.

DIABETES MELLITUS
Es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial.
El nexo común es la hiperglucemia crónica (aunque también las alteraciones en el metabolismo lipídico
y proteico).
- Dichas alteraciones son debidas a un déficit relativo o absoluto de insulina, junto con
alteraciones en su mecanismo de acción, fundamental en el caso de la DBT II.
- Se asocia con disfunción y lesiones a largo plazo de diversos órganos (ojo, riñón, SN, sistema
CV)
- 10% de la población es diabética.

GLUCEMIA
La glucemia es la medida de cc de glucosa libre en la sangre, suero o plasma sanguíneo.
Niveles normales de glucosa en ayuno: 70 y 100/110 mg/dL.
- Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de hipoglucemia.
- Cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de glucosa alterada en ayuno.
- Cuando > 126 mg/dL se alcanza la condición de hiperglucemia.

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
La proinsulina tiene una actividad semejante a la insulina pero más moderada, por lo que no ejerce ninguna
función en relación a la glucemia. Tiene una vida media más larga, pero menor afinidad por el receptor.

43
 Proinsulina: Insulina + péptido C
El péptido C se produce a partir del mismo precursor que la insulina y se libera en la circulación
sanguínea en cantidades iguales a las de la insulina. Es estimulado con la liberación de glucagón.
La mayoría de la insulina secretada se elimina en el hígado antes de ser liberada, por lo que su cantidad
en sangre no es un indicador de cuánta insulina se produce.
Para medirlo se utiliza el péptido C que no es captado/metabolizado a nivel hepático y termina siendo
eliminado a nivel de la orina.

Receptores de glucosa
- Dependientes de glucosa
➔ Cerebro y enterocitos- GLUT 1
- Sensor de glucosa
➔ Hígado y células ß- GLUT 2
- Dependientes de insulina
➔ Tejido adiposo y músculo esquelético - GLUT4
- Dependiente de Na
➔ Intestino - Cotransporte
➔ Riñón - Cotransporte
- Cotransportadores de glucosa y Na en la membrana basal son SGLT2 y SGLT1
- Transportadores del lado basolateral de la membrana, la glucosa difunde fuera de
la célula al intersticio por ayuda de los transportadores GLUT2 (2⁄3 iniciales del
TCP) y GLUT1 (último 1⁄3 del TCP)

Función de la insulina en el tejido adiposo:

- La insulina al inhibir la lipasa, promueve la lipogénesis.
- Lipasa: esta no actúa sobre los adipocitos, sino que es exportada a la célula endotelial, donde se
sitúa en contacto con la sangre y se fija a la membrana. Acá actúa sobre los TAG de los
quilomicrones y VLDL, convirtiéndolos en glicerol y AG. Estos AG pueden ser captados por los
adipocitos cercanos, que los esterifican para formar TAG.
➔ Cuando hay resistencia a la insulina, hay hiperinsulinemia lo que causa aumento de
lipogénesis, evitando la degradación VLDL, aumentando su vida media.

CLASIFICACIÓN DE LA DBT
DBT tipo I A. Mediada inmunológicamente
B. Idiopática
DBT tipo II

Otros tipos A. Defectos genéticos en la 1. MODY

específicos función de la célula ß 2. DBT mitocondrial
B. Defectos genéticos en la 1. Resistencia insulínica tipo 3. Rabson -
acción A Mendenhall
2. Leprechaunismo 4. DBT lipoatrófica
C. Enfermedades del páncreas 1. Pancreatitis 4. FQ
exocrino 2. Pancreatectomía 5. Hemocromatosis

44
 3. Tumores

D. Asociada a endocrinopatías 1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo

2. Síndrome de Cushing 6. Somatostatinoma
3. Glucagonoma 7. Aldosteronoma
4. Feocromocitoma
E. DBT inducida por sustancias químicas: Vacor, pentamidina, glucocorticoides,
tiazidas, Interferón α, QMT
F. Infecciones: rubéola congénita, CMV, etc

G. Formas poco comunes de DBT mediada por mecanismo inmunitario

H. Otros síndromes genéticos 1. Síndrome de Down 5. Ataxia de Friedreich

asociados a DBT 2. Síndrome de Klinefelter 6. Corea de
3. Síndrome de Turner Huntington
4. Síndrome de Wolfram 7. Distrofia miotónica
8. Síndrome de
Prader-Willi

DIABETES TIPO I
Insulino dependiente o de comienzo juvenil. Consta el 5-10% de los casos de DBT.
Necesitan de la administración de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis.
Aparece como resultado del déficit (habitualmente absoluto) en la secreción de insulina debido a la
destrucción de las células ß del páncreas, que se puede demostrar al objetivar los valores muy bajos
del péptido C tras el estímulo con glucagón.

Clasificación según etiología

- DBT tipo Ia: Autoinmunidad positiva
➔ Hay una predisposición genética más agresión
ambiental, que conlleva a una destrucción de las
células ß por mecanismo autoinmunitario (Acs
endógenos).
➔ Asociada a otras enfermedades
autoinmunitarias, como enfermedad de Graves,
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison,
vitíligo, hepatitis autoinmunitaria, miastenia
gravis, hepatitis autoinmune, enfermedad
celíaca y anemia perniciosa
- DBT tipo Ib: Idiopática
➔ Carecen de marcadores inmunológicos que
indiquen la presencia de un proceso destructivo
autoinmunitario de las células ß

PATOGENIA
Los factores relacionados con la destrucción selectiva de la célula β son:
1. Predisposición genética
2. Factores ambientales
3. Respuesta autoinmune

Predisposición genética
- El 90% de personas con DBT tipo 1 presentan el Ag HLA DR3-DQ2 o HLA DR4-DQ8 o ambos
(heterocigotos DR3/4).
- Hay polimorfismos a nivel de genes inhibidores de la actividad de las células T (lo que causa
respuesta exagerada de células T).

Factores ambientales
Son desencadenantes:

45
 - Las proteínas de leche de vaca y preservantes/compuestos N-nitrosos.
- Infecciones víricas podrían aumentar el riesgo de DBT 1 en relación con mecanismos de
mimetismo molecular y/o activación de la inmunidad innata hacia autoantígenos con similitud con
virus antigénicos asociados a determinados alelos de predisposición (por ejemplo Coxsackie B4)
- Estrés
- Condiciones climáticas
- Exposición al sol y el descenso de las cc de vitamina D3 activa

Respuesta autoinmune
En la destrucción inmunitaria de las células ß, intervienen tanto la inmunidad humoral como la celular:
- Alteraciones de inmunidad celular: Los LT citotóxicos activados y los macrófagos infiltran los
islotes pancreáticos, produciendo “insulitis”.
- Alteraciones de inmunidad humoral: La determinación de autoanticuerpos en plasma son un
gran indicio de DBT1. Aproximadamente un 70% de los DBT tipo 1 tiene positividad para 3 o 4 de
los siguientes y < 10% tiene positividad para 1 solo:
➔ (!) Anti-GAD (descarboxilasa ➔ IAA (insulina y proinsulina)
del ácido glutámico). Más ➔ Anti IA2 (proteína asociada al
importante insulinoma tipo 2)
➔ ICA (islotes pancreáticos) ➔ Anti ZnT8 (canal de zinc)
Pasos:
1. El sistema inmunológico del individuo se expone al antígeno desencadenante, que puede ser una
sustancia química, un fármaco, un alérgeno, un agente infeccioso, entre otros. Las células
presentadoras de antígeno (como las células dendríticas y los macrófagos) capturan el antígeno
y lo procesan para presentarlo a los linfocitos T.
2. Expansión de clones linfocitarios autorreactivos T CD4 y CD8
3. Existencia de linfocitos B productores de Acs
4. Activación del sistema inmunitario innato para la destrucción de las células β

CLÍNICA
- Comienzo previo a los 30 años
- El inicio de los síntomas suele ser brusco (semanas o días de evolución): poliuria, polidipsia,
polifagia, astenia y pérdida de peso
- En niños puede manifestarse como enuresis 2º
- Frecuentemente puede debutar con una cetoacidosis diabética
- Suelen ser delgados o con peso normal: no descartar el dx si no se presentan estas
características

Determino la urgencia mediante el descarte de Cetoacidosis, si no tiene puedo esperar a realizarle los
laboratorios. Si tiene cetoacidosis hacerle el laboratorio lo antes posible

TRATAMIENTO
- El tratamiento con insulina es necesario desde el dx de la enfermedad
- Tras el inicio de la insulinoterapia existe la “luna de miel”, el cual es un período de remisión parcial
que puede durar desde pocos meses hasta incluso años

DIABETES TIPO II
Es la forma más frecuente de DBT (80-90% de los casos totales de DBT).
Aparece en sujetos que presentan resistencia a la insulina y un déficit relativo (más que absoluto) de
insulina.
No precisan de la administración de insulina para prevenir la aparición de cetosis, si bien pueden llegar a
necesitarla en algún momento de sus vidas para controlar la glucemia.
Suele iniciarse de forma progresiva después de la cuarta década, aunque en los últimos años existe un
incremento notable en personas jóvenes e incluso en niños.
Tiene pronunciada agregación familiar, causas múltiples y diferentes, la genética es compleja y no está
totalmente definida.

46
 La resistencia insulínica se define como la necesidad de más de 200 Ul/día o > 1,5 Ul/kg/día.

ETIOLOGÍA
- Factores genéticos: La influencia genética es aún más importante que la DBT1, ya que el 40%
de los pacientes tienen un progenitor con la enfermedad (aumenta a 90% si son gemelos
homocigotos)
- Factores ambientales: Dentro de los factores implicados están la obesidad, el sedentarismo, las
dietas hipercalóricas y el envejecimiento.

PATOGENIA
1. Resistencia a la acción de insulina con aumento de liberación de insulina
2. Hiperinsulinemia con hiperglucemia
a. La hiperglucemia produce un > de las especies reactivas de oxígeno en células ß con
el daño consiguiente en los componentes celulares, lo cual lleva a la disfunción de dichas
células.
3. Déficit en la secreción de insulina por el páncreas con mantenimiento de la hiperglucemia
a. Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina no están claras, pero se ha
demostrado que hay depósitos de sustancia amiloide formada por la amilina
(almacenada con la insulina dentro de los gránulos secretores de las células ß), que daña
a las células ß

Resistencia a la insulina
- Es la falta de respuesta normal a la insulina de los tejidos diana. Se manifiesta principalmente a
nivel de:
➔ Hígado ➔ Músculo
➔ Tejido adiposo
- Esta resistencia a la insulina ocasiona a nivel de estos órganos:
1. Incapacidad de inhibir la gluconeogénesis: Especialmente en el hígado y conlleva a
hiperglucemia en ayunas
2. Captación anormalmente baja de glucosa y poca glucogenogénesis: Especialmente
a nivel muscular tras una ingesta, lo que contribuye a la hiperglucemia postprandial
3. Incapacidad de inhibir la lipasa: En el tejido adiposo lo que conlleva al aumento de los
ÁG libres que agravan el cuadro de insulinorresistencia.

Resistencia a la insulina por la obesidad

La obesidad es un desencadenante de la resistencia a la insulina. Existen distintas vías por la cual la
obesidad puede deteriorar la sensibilización a la insulina:
- Ácidos grasos libres: El exceso de AGL por aumento del consumo afecta la función de las
células ß y atenúa la liberación de insulina.
➔ En personas obesas hay una expansión y el almacenamiento de grasa en el tejido
adiposo.
➔ La acumulación excesiva de grasa puede llevar a la disfunción y el agotamiento de la
capacidad de almacenamiento del tejido adiposo que lleva a su acumulación en el
cuerpo/tejidos.
- Adipocinas: el tejido adiposo ante cambios el metabolismo libera adipocinas (son un grupo) que
previenen de la hiperglucemia y aumentan la sensibilización a los receptores.
➔ Leptina: es anorexígena y disminuye el vaciamiento gástrico
➔ Adiponectina:
- Tiene propiedades antiinflamatorias, antiapoptóticas, antifibróticas y pro
angiogénicas
➔ Inhibiendo la diferenciación de los macrófagos, cambiando el fenotipo de
los macrófagos a uno antiinflamatorio.
➔ Por ende evitan la formación de células espumosas. Hace que se
produzca IL-1 a través de los macrófagos M1. Aumenta el NO, disminuye
la oxidación del LDL.

47
 - Aumentan la sensibilidad a la insulina
- Protección a la vasculatura, corazón, pulmón, colon
- En la obesidad disminuye la adiponectina, por lo que sus cc plasmáticas
disminuidas están asociadas con la resistencia a la insulina.
- Inflamación
➔ Hay liberación de citoquinas debido al exceso de nutrientes como los AGL y glucosa.
➔ El exceso de grasa que no puede ser almacenado adecuadamente en el tejido adiposo
conduce a la infiltración de macrófagos en el tejido adiposo.
- Estos macrófagos activados liberan citoquinas proinflamatorias, como el TNF-
α e IL-6, que promueven el desarrollo de resistencia a la insulina.
➔ El aumento de la liberación de citoquinas proinflamatorias también pueden activar el
inflamasoma, que es un complejo multiproteico que desencadena la producción de más
citoquinas inflamatorias, como la IL-1β. El inflamasoma contribuye a la respuesta
inflamatoria y puede agravar la resistencia a la insulina y la disfunción de las células ß
pancreáticas.

¿Qué pasa si no puedo distinguir claramente la DBT1 y DBT2 por la presentación clínica?
Se pueden buscar los autoanticuerpos, especialmente la anti decarboxilasa del ácido glutámico (anti
GAD). Por lo que la presencia de estos indica una DBT tipo 1.
Existen también casos de adultos (7,5-10%) que parecen padecer de DBT tipo II, no obesos y con pobre
respuesta a dieta y antidiabéticos orales, que en realidad presentan DBT tipo I o DBT tipo LADA.

OTROS TIPOS DE DBT

- Defectos genéticos de la célula ß
➔ MODY (Maturity Onset DBT of the Young): Es una forma de DBT II a la mutación de
genes que intervienen en la secreción de insulina por la célula ß y que generan una
disminución en su secreción. Se estima que son el 5% de los pacientes diagnosticados
con DBT II.
- Presentación clínica: Heterogénea, pero suelen debutar en edades precoces (<
25 años), en sujetos no obesos, con una hiperglucemia leve y sin tendencia a
cetosis (al mantener cierta reserva de insulina)
- Autosómica dominante
- Tipos:
➔ MODY 1: El gen ➔ MODY 3: HNF1α
implicado es el ➔ MODY 4: FPI1
HNF4α ➔ MODY 5: HNF1ß
➔ MODY 2: ➔ MODY 6: Neuro
Glucoquinasa D
- LADA (Latent Autoinmune DBT in Adults)
➔ Se caracteriza por la aparición en la edad adulta (después de los 30 años) de una forma
progresiva de DBT insulino dependiente.
➔ Es el resultado de una respuesta autoinmune en la cual el sistema inmunitario ataca y destruye
las células ß del páncreas.
➔ A medida que las células ß se van destruyendo, la producción de insulina disminuye, lo que
puede llevar a la dependencia de la insulina para controlar los niveles de glucosa en sangre.
➔ Tienen un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes
➔ Diagnóstico: Presencia de autoanticuerpos relacionados con la destrucción de las células ß
pancreáticas (mismo Acs que DBT I)
- Defectos genéticos en la acción de la insulina: Se deben a mutaciones en el gen que codifica el
receptor de la insulina y producen síndromes insulinorresistentes. Este grupo incluye:
➔ Leprechaunismo (síndrome de Donohue)
➔ Síndrome de Rabson-Mendenhall
➔ Síndrome de resistencia a insulina tipo A
➔ Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica
- Enfermedades del páncreas exocrino

48
 ➔ Cualquier proceso que afecte de manera difusa al páncreas puede provocar DBT
➔ En el cáncer de páncreas puede aparecer DBT a pesar de que la afectación no sea
extensa
- Endocrinopatías: Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e hipertiroidismo, por el efecto
contrainsular de las hormonas liberadas
➔ Las catecolaminas, el cortisol, las tiroideas, el glucagón son hormonas hiperglucemiantes
➔ En el caso del somatostinoma y del aldosteronoma, la hiperglucemia es por un defecto en
la secreción de la insulina, secundaria a la hipopotasemia crónica.
- DBT secundaria a fármacos
➔ Fármacos que produzcan hiperglucemia
- Defectos en el ADN mitocondrial: DBT de herencia materna
- DBT causada por Acs anti receptor de insulina (antes llamado sme de resistencia a insulina
tipo B):
➔ Los Acs pueden tanto bloquear al receptor de la insulina y generar una hiperglucemia o
mismo pueden estimular al receptor de insulina y generar hipoglucemias.
➔ Pueden padecer otras enfermedades autoinmunitarias

Fármacos que producen hiperglucemia

- AINES
- Analgésicos opiáceos
- Glucocorticoides
- Ácido nicotínico, clozapina, pentamidina, diazóxido
- Antipsicóticos atípicos y otros psicofármacos: Fenitoína, Duloxetina
- Antiinfeccioso: Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa), Fluoroquinolonas, Interferón α,
Tiabendazol, Pirazinamid
- Antineoplásicos: Asparaginasa, Cabazitaxel, Decitabina, Eribulina, Temsirolimus, Vorinostat,
Ciproterona
- Fármacos para enfermedades cardiovasculares
➔ Diuréticos tiazídicos
➔ Bloqueantes β-adrenérgicos
➔ Furosemida
➔ Clonidina
➔ Nifedipino
➔ Estatinas
➔ Epoprostenol
➔ Simpaticomiméticos (adrenalina)
- Broncodilatadores: salbutamol, terbutalina
- Hormonas: Levotiroxina, ACO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DBT I
- Poliuria: al haber tanto aumento de glucosa llega a aparecer en la orina que induce diuresis
osmótica, que arrastra agua y electrolitos.
- Polidipsia: La obligada pérdida renal disminuye el agua a nivel intracelular lo que activa
osmorreceptores del SNC (que activan la sed)
- Polifagia: al no haber insulina para hacer anabolismo de proteínas y grasas, aumenta el apetito.
- Pérdida de peso: por aumento del catabolismo
- Astenia

49
DBT II
Tiene una presentación asintomática, por lo que es muy importante los chequeos de laboratorio. Los
programas de detección de la diabetes se deberían implementar en poblaciones de riesgo, ya que
alrededor de la tercera parte de los casos siguen sin estar diagnosticados.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda el cribado sistemático de DBT en todos los
individuos de más de 45 años o bien con IMC superior a 25 kg/m2 y 1 o más factores de riesgo.
Para que haya síntomas se deben superar los 200 mg/dl para que aumente la osmolaridad.
Puede haber:
- Polidipsia
- Poliuria
- IU
- Balanitis o vulvovaginitis

Tratar al paciente con DBT, no su glucemia. Es decir, reducir el riesgo CV y sus complicaciones.
Para disminuir complicaciones a largo plazo, hay que tratar el resto de las enfermedades CV.

COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

La hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensación hiperosmolar son las principales.

Cetoacidosis DBT Síndrome hiperglucémico

hiperosmolar
Glucosa 250-600 mg/dL 600-1200 mg/dL

Cetonas plasmáticas +++ +/-

pH arterial 6,8-7,3 7,3-7,45

Osmolaridad 285 mOsm/kg 330-380 mOsm/kg

Anion GAP Aumentado por cetonas Aumentado por acidosis láctica

CETOACIDOSIS DBT
Es definida por:
1. Glucemia > 250 mg/dl (usualmente no supera los 320)
a. No tienen una glucemia > 600, por eso no están hiperosmolares. Aparte hay una
pseudohiponatremia
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝑈𝑟𝑒𝑎
i. Fórmula de la osmolaridad: 2 x Na + 18 + 6
2. Cuerpos cetónicos positivos en orina o en suero: cetonuria o cetonemia > 100 mg%

50
 a. En sangre es más específico que en orina
i. Que haya cuerpos cetónicos en orina puede ser por ayuno
b. Si no tiene cuerpos cetónicos no tenemos que descartar la complicación, puede ser precoz
y estar corrido hacia la producción de ß hidroxibutirato. Sin embargo, hay que pensar en
dx diferenciales de acidosis metabólica con GAP aumentado
i. Dx diferenciales: acidosis alcohólica, tomar metanol y no etanol
3. Acidosis metabólica: pH ≤ 7,3 con anión gap elevado (≥ 10)
4. Disminución de HCO3 plasmático: ≤ 18 mEq/l
a. PCO2 disminuye en compensación

Para ser una CAD, tienen que estar todos estos valores anormales presentes, exceptuando el
caso de que el px esté con inhibidores del SGLT-2, por lo que podría tener una hiperglucemia
menor o más normal.

Factores desencadenantes
- En DBT no diagnosticados
➔ En un 30% de los casos es la 1º manifestación de DBT I (debut diabético)
- En DBT diagnosticados
➔ Abandono de tx con insulina
➔ Transgresiones dietéticas
➔ Infecciones: 30-40% de los casos
➔ Traumatismos
➔ Cirugías
➔ Gestación
➔ Endocrinopatías: Cushing o enfermedad de Graves Basedow
➔ Etiologías más raras: accidentes CV, pancreatitis y la administración de algunos fármacos,
como glucocorticoides, tiazidas, simpaticomiméticos, pentamidina, diazóxido o carbonato
de litio

Los fármacos SGLT-2 que en ocasiones se añaden a la insulina en la DBT II pueden propiciar
cetoacidosis normoglucémica.

Patogenia
Para que suceda es necesaria la combinación de un déficit de insulina y un aumento de las hormonas
contrainsulares (fundamentalmente glucagón), que generan:
- La falta de insulina, no permite la entrada de glucosa a ciertas células, aumentando la glucemia.
- Como la insulina aumenta la gluconeogénesis y la glucólisis, al haber insuficiencia de esta
hormona, aumenta de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas, que disminuyen de la
utilización periférica de glucosa
➔ Conlleva a una hiperglucemia y esta a una diuresis osmótica
- Activación de la cetogénesis y desarrollo de acidosis metabólica
➔ El déficit de insulina e incremento de las catecolaminas estimula la lipólisis (estimula a la
lipasa) y como consecuencia aumenta la producción de glicerol y AG
➔ El glicerol se utiliza para gluconeogénesis que ayuda a mantener la hiperglucemia
➔ Los AGL se convierten en acetil-CoA por β-oxidación en las mitocondria, llegan al
hígado y se transforman en cuerpos cetónicos, acción facilitada por el glucagón
- La presencia de glucagón no es imprescindible para el desarrollo de una
cetoacidosis pero sí retrasa su aparición
➔ Las cetonas son ácidos débiles que pueden disociarse en iones de H en el cuerpo.
El aumento de los niveles de cetonas y de los iones de H contribuyen a disminuir el
pH sanguíneo.
- El exceso de H en el plasma se capta inmediatamente por el HCO3 para formar
ácido carbónico, el cual se descompone fácilmente en CO2 y H2O, que se eliminan
por la respiración

51
 ➔ La situación se complica cuando la diuresis osmótica no puede compensarse por la
ingesta oral, en cuyo caso aparecerá deshidratación de curso progresivo, reducción del
volumen plasmático, caída de la PA y posibilidad de shock, si no se detiene el proceso.

Clínica
Síntomas
- Anorexia - Obnubilación y coma: Si no se tx
- Náuseas, vómitos precozmente
- Dolor abdominal (epigastralgia) - Aliento a cetonas
- Sintomatología cardinal DBT
Signos
- Hiperglucemia
- Taquipnea
- Respiración de Kussmaul: profunda, rápida y laboriosa
- Signos de deshidratación: Por la gran diuresis osmótica
➔ Signos extracelulares: Hipotensión, taquicardia, signo del pliegue.
➔ Intracelulares: Sed, hipotonía ocular (disminución de la presión del globo ocular),
sequedad de mucosas.
➔ La disminución de la turgencia tisular indica una deshidratación del 5%, la variación
ortostática del pulso de alrededor del 10%, y la del pulso y la PA al mismo tiempo entre un
15% y un 20%. La hipotensión en decúbito supino indica un descenso del LEC del 20% o
más.
- Tº corporal baja o normal
- La reducción del volumen plasmático puede llevar a un fracaso renal prerrenal

Laboratorio
- Hiperglucemia > 250 mg/dl
➔ No hay hiperosmolaridad porque los niveles de glucemia son menores que en SHH.
- Glucosuria con diuresis osmótica y pérdida de agua y electrólitos (sobre todo Na, K, Mg, Cl y
PO4)
- Cuerpo cetónicos altos
- Acidosis metabólica con anión gap elevado
➔ El aumento del anion gap se da por el aumento plasmático de cuerpos cetónicos
(acetoacetato y ß-hidroxibutirato)
➔ Inicialmente la cc de K es alta (por mecanismo de shift intracelular). Si está normal pero
con el tx corrige la acidosis, se evidencia el déficit de K (por uso de insulina). Hay que
monitorearlo con el suero.
➔ Reducción de P y Mg
➔ El Na tiende a disminuir: si la hiperglucemia es importante, genera hiponatremia por
desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (hiponatremia con hiperosmolaridad)
- Si existe una hiperTAG puede producirse una pseudohiponatremia
- Amilasa y lipasa elevadas: Ocasionalmente
➔ Se da por más de que no haya pancreatitis
- Transaminasas y CPK elevadas
➔ En la CAD, la hiperglucemia y la acidosis metabólica pueden contribuir al estrés oxidativo
y la inflamación sistémica. Esta inflamación puede afectar el hígado, lo que lleva a una
liberación aumentada de enzimas hepáticas.
➔ El aumento de las CPK es por el aumento del catabolismo debido a la falta de insulina.
- Leucocitosis con desviación izquierda: por la hipercortisolemia y aumento de catecolaminas
circulantes que no indica infección
➔ Una leucocitosis > 25000 /mm3 es sugestiva de infección subyacente

Tratamiento (en orden)

52
 1. Hidratación IV (suero): con soluciones salinas
isotónicas (0,9 g/dL de NaCl) y luego de que esté
la glucemia < 200 mg/dl darle suero glucosalino
a. La reposición posterior depende del estado
de hidratación, del nivel de electrólitos
plasmáticos y del funcionalismo renal.
b. Es lo primero que se debe hacer y luego a
la hora darle la insulina
2. Administración de insulina: insulina de acción
corta → cristalina - corriente - regular
a. 10 ml/kg iniciales endovenosa en forma
continua
b. La forma más segura de administración es
la IV con bomba de perfusión continua
(insulinas rápidas o ultrarápidas)
c. Si no se dispone de ella, brindarle una
administración IM o subcutánea horaria en
dosis bajas
d. Si el paciente está con mala perfusión y yo
le doy insulina no se distribuye bien el
líquido (por eso hay que hidratarlo antes)
3. K: Según los niveles de K del paciente dar infusión
de K. En general, se observan VN o ligeramente
aumentados, aunque el capital potásico del
organismo está muy disminuido.
➔ La hidratación y la administración de
insulina permitirán la recuperación de la
bomba intracelular de K y, en
consecuencia, las células retirarán del
plasma grandes cantidades de este ion, de
manera que, si no se inicia una reposición
enérgica, se producirá una intensa
disminución
➔ Si hay hipopotasemia o si el K está normal
empezar la perfusión IV de K, porque las
cc plasmáticas descienden rápidamente
tras el tratamiento con insulina
4. HCO3: Solamente en casos graves con un pH <
6,9 o HCO3 < 5 mEq/l y si se acompaña de shock, IAM o IC grave.
➔ La producción de cuerpos cetónicos se bloquea cuando se inicia la perfusión de insulina,
y, dado que los ácidos β-hidroxibutírico y acetoacético son aniones metabolizables, el
organismo tiende a la corrección de la acidosis, aún en ausencia de administración de
álcalis.

Monitoreo
- Glucemia: va disminuyendo
- pH: Corrige la acidosis con corrección del anión gap
- HCO3 > 18: porque ya lo sacamos de la acidosis, pero luego hay que llevarlo a valores normales
- No se suspende insulina en CAD hasta que se controle la acidosis. Para que no se genere
hipoglucemia le damos dextrosa
Recién ahí le puedo sacar la insulina contínua
- Si lo controlo con la cetonemia es medio tramposo porque el ß hidroxibutírico puede estar
mejorando pero se detecta en la tira un aumento de cetonas cuando en realidad está bajando el
ß hidroxibutírico
➔ El ß hidroxibutirato es el que realmente está indicando una CAD. Recién luego del ß hidroxi
va a cetonas.

53
SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (SHHNC)
Ocurre en personas con DBT II con una deshidratación acusada y glucemias muy elevadas.
Es definido como:
- Glucemia > 600 mg/dl
- Cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en orina o suero
- pH arterial > 7,3
- Osmolalidad plasmática efectiva > 320 mOsm/kg
- HCO3 plasmático > 18 mEq/l

La hiperglucemia sin acidosis se explica porque el déficit de insulina es menos intenso que en la CAD,
de modo que la insulina residual es capaz de impedir la lipólisis y la cetogénesis, pero no la
hiperglucemia.

Etiología
Los factores desencadenantes son similares a los de la CAD
- Infecciones (40%-60% de los casos)
➔ Incumplimiento terapéutico o tx inadecuado: 20-40% de los casos
➔ Viejos DBT con un cuadro infeccioso: 60% de los casos
- Intervención con algunos fármacos: glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, furosemida, β-
bloqueantes, cimetidina, clorpromazina, difenilhidantoína, inmunodepresores, inhibidores de
SGLT-2 y diazóxido

Fisiopatología
- Hay una respuesta insuficiente de acción de la insulina, por la resistencia insulínica
- La ineficacia de función insulínica es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas
contrarreguladoras, provocado por el factor desencadenante
- Estas hormonas contrarreguladoras tienen efectos opuestos a los de la insulina y promueven la
liberación de glucosa almacenada en el hígado (glucogenólisis) y la producción de glucosa nueva
(gluconeogénesis).
- Además, también promueven la movilización de AG y la degradación de proteínas, lo que
contribuye a la liberación de glucosa en la sangre
- Esto genera una excesiva hiperglucemia, sin embargo la secreción residual de insulina es capaz
de minimizar o impedir la cetosis pero no la hiperglucemia.

Clínica
- Diuresis osmótica: secundaria a una hiperglucemia mantenida
- Deshidratación profunda: Ocurre por la diuresis osmótica y el px no ingiere suficiente cantidad
de líquido. La deshidratación es aún más intensa y se agrava por la disminución de la sensibilidad
de los centros de la sed.
- Alteración del nivel de consciencia: Desde estupor a coma hiperosmolar, hemiplejía transitoria
o convulsiones
- Como consecuencia de la hiperosmolaridad plasmática pueden aparecer microtrombosis o
coagulación vascular diseminada. Es más grave que la CAD
- Pseudohiponatremia: La natremia está elevada, aunque en ocasiones puede aparecer normal o
incluso disminuida debido a que la hiperglucemia produce una redistribución de líquidos desde el
espacio intracelular al extracelular
➔ Es por la interferencia debido a la hiperglucemia.
(𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 − 100)
➔ Fórmula de Na corregido: 1,6 x 100

Laboratorio
- Hiperglucemia grave
- Hiperosmolaridad plasmática
- Acidosis metabólica leve: suele deberse al aumento de ácido láctico por una mala perfusión
tisular

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 ➔ La disminución del flujo sanguíneo renal y la deshidratación pueden afectar la capacidad
de los riñones para eliminar el ácido láctico. Esto puede llevar a una acumulación de
lactato en el organismo
- Elevación de creatinina urea y nitrógeno uréico en sangre: por la deshidratación que produce
un deterioro de la función renal de origen prerrenal
- No es habitual pero pueden aparecer cuerpos cetónicos levemente positivos por el ayuno

Tratamiento (en orden)

- Hidratación: el déficit de líquidos es de 10-12 litros por lo que se da primero soluciones isotónicas
y cuando la glucemia está en 250-300 mg/dl se puede dar suero glucosalino
- Insulina IV a perfusión continua
- K: la hipopotasemia es menor que en la cetoacidosis pero suele ser necesaria la administración
precoz
- HCO3: solamente es necesario si hay acidosis láctica
- Antibioterapia empírica: si se sospecha una infección subyacente

La cetoacidosis DBT es una descompensación metabólica aguda típica aunque no exclusiva de

DBT I. Mientras que la descompensación hiperglucémica hiperosmolar es típica de DBT II,
aunque tampoco exclusiva.

Se tarda mucho más en recomponer un SHHNC (días) que un CAD, porque hay más
deshidratación y más deterioro del sensorio.

HIPOGLUCEMIA
Es definida como:
- Glucemia < 70 mg/dl: en pacientes DBT tratados con insulina o terapias hipoglucemiantes
➔ Glucemia < 60-55 mg/dl en individuos sanos (sin DBT) con síntomas de hipoglucemia
Es frecuente en DBT I

Factores desencadenantes
- Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales
- Ejercicio intenso
- Omisión o retraso de una comida
- En la IR hay una predisposición a la hipoglucemia al alargar la vida media de la insulina

Fisiopatogenia
Hay 2 mecanismos defensivos frente a la hipoglucemia:
1. Disminución de la liberación de insulina: A partir de 80-85 mg/dl de glucemia
2. Aumento de las hormonas contrarreguladoras: Fundamentalmente el glucagón (a partir de 65-
70 mg/dl), estimulando la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática
a. Las catecolaminas actúan como un apoyo del glucagón. Son las que producen los
síntomas adrenérgicos.
b. Acordarse que las mencionadas previamente actuaban primeras porque eran las
contrarreguladoras de acción rápida, pero también existen las que intervienen
tardíamente. Estos son: cortisol y GH
1. Son también importantes porque a medida que la DBT avanza, se altera la
respuesta del glucagón y de las catecolaminas. Entonces si hay una alteración por
ejemplo de la respuesta de las catecolaminas, estas no muestran la clínica
adrenérgica de la hipoglucemia y tenemos entonces una hipoglucemia inadvertida.

Clínica
- Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl)
➔ Adrenérgicos: Palpitaciones, temblor, ansiedad, palidez
➔ Colinérgicos: sudoración, sensación de hambre y parestesias
- Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl):
➔ Cefalea, disminución de la capacidad de concentración
➔ Trastornos de la conducta y lenguaje

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 ➔ Visión borrosa
➔ Confusión, pérdida del conocimiento, convulsiones
En diabéticos mal controlados pueden presentar síntomas de hipoglucemia en cifras de glucemia más
altas que los sanos o los bien controlados, ya que se produce una elevación del umbral de
contrarregulación de la glucosa.

Clasificación
- Hipoglucemia leve: No afecta el estado neurológico y el paciente la puede resolver sin dificultad
- Hipoglucemia moderada: El estado neurológico está alterado pero el paciente continúa teniendo
el grado de alerta suficiente para tratar su hipoglucemia
- Hipoglucemia grave: El paciente no es capaz de resolver por sí mismo la hipoglucemia,
necesitando la atención de otras personas

Tratamiento
- HDC VO (caramelos, azúcar o bebidas azucaradas): si está consciente
- Glucagón subcutáneo o IM: Si está inconsciente o con bajo nivel de consciencia

COMPLICACIONES CRÓNICAS
Clasificación
- Vasculares
➔ Microangiopatías
- Retinopatía - Neuropatía
- Nefropatía
➔ Macroangiopatías
- Cardiopatía isquémica - Enfermedad arterial
- ACV periférica
- No vasculares
➔ Gastroenteropatía diabética
➔ Afecciones de la piel

Las complicaciones mayormente se desarrollan entre 15 y 20 años después del inicio de la DBT.

Mecanismos de daño vascular en la DBT ¿Por qué se presentan estas complicaciones?

- Vía de los polioles:
➔ En tejidos NO insulinodependientes.
➔ La glucosa intracelular se reduce y forma el sorbitol por la aldosa reductasa.
- Esta reacción requiere de NADPH por lo que hay acúmulo de NAD+ y esto
genera estrés oxidativo
➔ El sorbitol se acumula intracelularmente y disminuye la cc de mioinositol, el cual es
un precursor de fosfatidilinositol, necesaria para la actuación de la bomba Na/K
➔ Se termina formando Fructosa, la cual es osmóticamente activa lo que genera una
lesión osmótica
- Glucosilación no enzimática de las proteínas:
➔ La glicación de las proteínas da lugar a productos finales de la glicación avanzada
(AGEs). La unión de AGE a sus receptores en los macrófagos puede dar lugar a la
liberación de citoquinas.
➔ Es el proceso por el cual la glucosa se une químicamente al amino libre de las proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos sin intervención de enzimas. Este proceso se ve aumentado
en situaciones de hiperglucemia.
- Ej: las LDL glicadas no son reconocidas por el receptor del LDL, por lo que su
vida media aumenta
➔ Además, los enlaces cruzados por AGE son resistentes a la degradación proteolítica,
por lo que estos productos se depositan en la pared de los vasos.
➔ Se genera engrosamiento y endurecimiento (esclerosis) con disfunción endotelial.

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COMPLICACIONES NO VASCULARES
Infecciones
- ITU: El aumento de glucosa en la orina genera un ambiente propicio para el crecimiento de
bacterias, lo que puede generar cistitis o pielonefritis. (La E. coli es la más común)
- Infecciones cutáneas: candidiasis y/o celulitis
- Infección respiratoria: Neumonía por gram (-) (TBC)
- Infecciones fúngicas: Muguet (Cándida), Mucormicosis
- Tienen una susceptibilidad incrementada a forunculosis, infecciones superficiales por candidiasis
y vulvovaginitis y balanitis en el hombre. El control inadecuado de la glucemia es el común
denominador.

Manifestaciones dermatológicas
Más comunes: xerosis y prurito que se resuelven con lociones humectantes.
- Vitiligo: se asocia a enfermedades autoinmunes como la DBT.
➔ Puede estar en otras patología autoinmune, no significa necesariamente que sea DBT
- Dermopatía diabética: Área de hiperpigmentación circular.
➔ Tienen máculas hiperpigmentadas, atróficas localizadas en las tibias de los DBT.
- Acantosis nigricans: signo de resistencia grave a la insulina y DBT concomitante.
➔ Son manchas en la piel más gruesas y más oscuras, que tienden a aparecer en los
pliegues, como en los lados y la parte posterior del cuello, las axilas, los codos y la ingle.
➔ Se presentan en ovario poliquistico y sme metabólico.

COMPLICACIONES VASCULARES
MACROANGIOPATÍA
Las personas con diabetes también tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque cerebrovascular isquémico
y una enfermedad vascular periférica. La causa de esto es la aterosclerosis que genera disfunción
endotelial.
Son ACV, IAM y EVP.
- Coronarias: Insuficiencia coronaria, enfermedad coronaria, IAM

57
 - Enfermedad vascular cerebral: ACV
- Enfermedad vascular periférica (EVP): La arteriosclerosis se da de manera más extensa y
precoz que la población normal y afecta a ambos sexos por igual
➔ Es la causa principal de muerte en DBT asintomáticos
➔ La sinergia entre la hiperglucemia y factores de riesgo CV (HTA, dislipemia, obesidad,
sedentarismo y TBQ) favorecen la aceleración de la arteriosclerosis y por ende, sus
complicaciones.
- Otros factores de riesgo para el diabético son:
➔ Micro y macroalbuminuria ➔ Alteración plaquetaria
➔ Aumento de creatinina ➔ Disfunción endotelial y del
MLV
Tratamiento:
En caso de haber tenido un ECV: Revascularización
- Los bypass y las técnicas de revascularización son mucho menos eficaces en los diabéticos por
la existencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reestenosis
- Se puede administrar β-bloqueantes en pacientes con DBT después de un IAM.
Tratamiento farmacológico
- ECA + Estatina + Ácido acetilsalicílico: Se le indica a pacientes con cardiopatía coronaria
diagnosticada y DBT II
➔ Los pacientes diabéticos suelen presentar hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y
colesterol LDL normal o elevado.
- β-bloqueantes: Se pueden administrar en pacientes con DBT después de un IAM.
- Análogos de GLP-1 o inhibidores de SGLT2: para disminuir la incidencia de complicaciones
cardiovasculares.
- Aspirina → Para prevención primaria de eventos coronarios en individuos con DBT y un riesgo
CV incrementado (> 50 años con al menos un FR). Dosis igual que para los no diabéticos.

La DM es un factor de riesgo controlable para la enfermedad CV.

Los diabéticos tienen de 2 a 3 veces más riesgo de padecer enfermedad CV.

Factores de riesgo CV
- Dislipidemia: HiperTAG y bajo HDL.
➔ La DBT por sí misma no aumenta la LDL, pero las LDL en sujetos con DBT2 son más
aterogénicas porque se glicosilan con mayor facilidad y son susceptibles a
oxidación.
- Hipertensión: acelera las complicaciones de la DM en especial ECV, nefropatía y retinopatía.
Medir TA en cada visita clínica. Para mantener la presión menor a 140/80 mmHg el tx de 1˚
instancia es modificar el estilo de vida. La DBT genera aumento de la PAD

Recomendación ADA: TODOS los pacientes con DBT e HTA se deben tratar con un IECA (enalapril) o
un ARAII, inicialmente reducen riesgo CV y la nefropatía diabética. Después hay que incorporar al régimen
fármacos que disminuyen el riesgo de eventos CV (ß-bloqueantes, diuréticos tiazídicos, antagonistas de
los canales de Ca). Monitoreo de K sérico y función renal.

La identificación de una cardiopatía coronaria asintomática nos da la oportunidad de un tto

dietético y/o farmacológico más agresivo para prevenir la aparición de nuevas complicaciones
CV. Además, debe tenerse en cuenta que las personas con DM pueden presentar episodios CV
silentes o con manifestaciones clínicas atípicas.

MICROANGIOPATÍA
RETINOPATÍA DIABÉTICA Y OTRAS ALTERACIONES OCULARES (60-80% px 15 años después del
diagnóstico)
- Complicación más común.
- La DBT es la principal causa de ceguera entre 20-74 años.
- La presencia de RD es un marcador de lesión vascular generalizada y por ello, se asocia un mayor
riesgo de complicaciones CV mayores.

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 - Suelen ser las 1º lesiones en DBT y cuando su diagnóstico es tardío (por ejemplo en DBT II) estas
lesiones ya se encuentran en 16-21% de los px.
Síntomas
- Visión de moscas volantes - Dificultad de percepción de los colores
(microdesopsias) - Visión borrosa
- Visión nocturna deficiente - Finalmente, pérdida de la visión

FR: Años de desarrollo de DBT, HTA, factores genéticos, dislipemia, nefropatía, TBQ, embarazo.

Patogenia
Se produce una retinopatía diabética progresiva que ocasiona edema macular clínicamente
significativo (por aumento de la permeabilidad vascular) y formación de nuevos vasos sanguíneos.
También puede producir glaucoma.
La retinopatía consta de 2 etapas:
1. Etapa no proliferativa: al final de la 1º década o inicio de la 2º.
a. Se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos con hemorragias
intrarretinianas en forma de manchas y exudados algodonosos.
b. Progresa a cambios en el calibre de venas, abundantes microaneurismas y
hemorragias, generando una isquemia de retina. La agudeza visual suele estar
conservada.
c. Edema macular: hay una fuga vascular de la mácula y se sospecha por la presencia de
exudados duros en el fondo de ojo. Es más frecuente en pacientes con DBT 2.
2. Etapa proliferativa:
a. Neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana por la isquemia. Se forman
vasos nuevos cerca del nervio óptico y mácula que se rompen con facilidad y causan
una hemorragia vítrea, fibrosis y desprendimiento de retina. A veces puede llevar a
un glaucoma de ángulo cerrado.
b. Fibrosis: favorece al desprendimiento de la retina

Es importante evitar las hipoglucemias, porque puede generar sangrado, evoluciona a fibrosis y se
desprende la retina

Fase de la RD Principales hallazgos Manifestaciones Tratamientos

clínicas
De Fondo Microaneurismas, No hay deterioro de la Control intensivo de la
(no microhemorragias, exudados, visión Sólo se observan glucemia y control
proliferativa) cambios en apariencia de las las anomalías al estricto de la HTA. El
venas, anomalías vasculares examinar la retina tratamiento de la
retinianas dislipemia puede ayudar
Proliferativa Áreas de isquemia, Pérdida progresiva de la Fotocoagulación con
neovascularización, visión. Puede ser abrupta láser Vitrectomía
hemorragia vítrea, cuando hay hemorragia
desprendimiento de retina
Edema macular Edema y neovascularización Pérdida acelerada de la Inyección intraocular de
de la mácula visión central biológicos anti-VEG

Screening
Se realiza un fondo de ojos todo los años
- DBT I: 5 años después del diagnóstico
- DBT II: En el momento del diagnóstico
Se debe realizar un seguimiento anual en ambos casos.
En diabéticas embarazadas o planeando un embarazo los exámenes oculares deben realizarse antes del
embarazo o en el 1º trimestre. Luego deben ser monitoreadas c/trimestre y durante 1 año después del
parto según lo indique el grado de retinopatía.

Diagnóstico: retinografía → estrategia de detección apropiada para la retinopatía diabética.

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Tratamiento
- Derivar de inmediato a los px con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética no
proliferativa grave o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo.
- Panfotocoagulación (Terapia de fotocoagulación con láser panretiniano): indicado para
reducir el riesgo de pérdida de la visión en px con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo
y, en algunos casos, retinopatía diabética no proliferativa grave.
- Fármacos antiangiogénicos:
➔ Ranibizumab: Acs contra el factor de crecimiento del endotelio vascular.
➔ Fenofibrato: Reduce la progresión de la retinopatía

La presencia de retinopatía no es contraindicación para la terapia con aspirina para

cardioprotección ya que esta no aumenta el riesgo de hemorragia de la retina.

NEFROPATÍA DIABÉTICA
20-40% de las personas con DBT. Aumenta la morbimortalidad CV.
Glomeruloesclerosis
Genera:
- Albuminuria (o microalbuminuria) (> 30 mg/g de Cr) y FGR (< 60 ml/min).
- La hiperglucemia genera un aumento de factores solubles (factores de crecimiento, ANGII,
AGES), cambios en microvasculatura renal (hiperfiltración o hipoperfusión glomerular y aumento
de la presión glomerular), cambios estructurales en los glomérulos (aumento de la MEC,
engrosamiento de MB, fibrosis).
- La mayoría presentan glomeruloesclerosis difusa o pielonefritis y algunos terminan con una
enfermedad renal terminal.

Clínica
La nefropatía se presenta con una Tríada:
1. Proteinuria
2. HTA
3. Deterioro progresivo de la función renal

Patogenia
Etapas de la nefropatía diabética: son más claras en DBT I
1. En el momento del dx: en la DBT I se produce hiperfiltración glomerular, que se manifiesta con
hipertrofia renal, aumento de FSR, aumentando el FG.
2. Silente
3. 3-5 años posteriores al diagnóstico:
a. Aparecen lesiones glomerulares: engrosamiento de las membranas basales glomerulares,
expansión de la matriz mesangial y aterosclerosis.
b. La excreción de albúmina permanece baja en los cambios iniciales, pero a medida que se
establecen los cambios patológicos, los glomérulos pierden su integridad funcional, dando
lugar a defectos en la FG con aumento de permeabilidad (microalbuminuria).
c. Puede presentarse HTA.
4. 10-15 años con albuminuria persistente sin intervención: Presentan
a. Elevación de albuminuria (10-20% anual)
b. Nefropatía manifiesta (≥ 300 mg/día).
c. Cuando empieza la nefropatía manifiesta, el FG disminuye mucho, llevando a un aumento
de la creatinina sérica, proteinuria y síndrome nefrótico.
5. 10 años después del aumento de la creatinina sérica: pueden llegar a una enfermedad renal
terminal ERT. Esta evolución es variable.

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Diagnóstico
Las mejores pruebas diagnósticas son: Evaluar microalbuminuria/proteinuria y TFG.
1. Albuminuria en la orina de 24 horas
a. Albuminuria elevada (Microalbuminuria): Entre 30 - 300 mg/24 h
i. Puede haber un falso positivo por: Infección urinaria, fiebre, descompensación
metabólica, ejercicio, etc.
b. Albuminuria clínica (Macroalbuminuria): Cantidades > 300 mg/24 h
2. Determinación de la relación albúmina-creatinina (RAC) en muestra de orina de 1° hora de
la mañana
a. Se considera anormal una excreción mayor de 30 mg en 24 h, que equivale a 30 mg por
cada gramo de creatinina (gCr) en una muestra aislada de orina.
b. Resultados
i. Positivo: Confirmar y repetir dentro de 3-6 meses
ii. Negativo: se debe repetir al año
c. ¿Cuándo se realiza? En ambos se debe seguir anualmente
i. DBT I: 5 años después de diagnóstico
ii. DBT II: al momento de diagnóstico

3. Tasa de filtrado glomerular (TGF): Se utiliza el valor de creatinina sérica, la edad y el sexo

Tratamiento
1. Manejo de la hiperglucemia: Disminuye y previene las complicaciones microvasculares: Sin un
buen control metabólico poder hacer frente a la retinopatía, nefropatía y neuropatía es difícil.
a. Inhibidores del SGLT2: Actúan a nivel renal bloqueando la reabsorción de glucosa a nivel
del TCP y aumentando la glucosuria
b. Agonistas GLP 1: También producen beneficio renal pero mejor y de primera indicación
son los inhibidores del SGLT2: Los agonistas de GLP1 igualmente disminuyen la
microalbuminuria.
2. Antihipertensivos: Debido a que es un factor de RCV
a. IECA o ARA-II: Al inhibir el SRAA, disminuye la contracción sobre la arteriola eferente
renal: Esto permite que disminuye la presión glomerular y así se controle el daño renal
i. Normalmente la angiotensina II actúa sobre la arteriola eferente produciendo
vasoconstricción, lo cual aumenta la presión glomerular y contribuye al daño
glomerular: Cuando se logra detener este proceso puede mejorar la clínica al
disminuir la TFG.
A largo plazo mejor la evolución de la nefropatía
3. Hemodiálisis o Diálisis: Sólo en aquellos pacientes con insuficiencia renal en fase terminal
(etapa 5): También pueden llegar a la necesidad de un trasplante renal
4. Dietoterapia: Control de ingesta proteica (Se hace en pacientes que no están con diálisis)
5. Fondo de ojo: Esto se debe a que en caso de DBT1 la correlación nefropatía-retinopatía es muy
alta
a. Cuando un paciente con DBT1 presenta nefropatía entonces se sospecha que
probablemente ya presente retinopatía también, debido al afecto en los pequeños vasos
sanguíneos.
b. DBT2: La correlación no es tan alta como en el caso de DBT1

NEUROPATÍAS

61
Conjunto de signos y síntomas que resultan de la afección de los nervios motores y sensoriales distales
o proximales como así también el sistema autónomo.
- Son síndromes clínicos mediados por factores metabólicos que alteran los nervios de diferentes
partes del cuerpo.
- Es una complicación que suele ser muy precoz, tardíamente diagnosticada y muy frecuente.

Patogenia:
Los nervios tienen un muy bajo umbral de daño ante una hiperglucemia, lo que explica la alta prevalencia
de las neuropatías y que se manifiestan tempranamente. Lo 1º que se ve afectado es lo distal.

Clínica
1. Periféricas - sensorial y motora:
a. Polineuropatías: Hay pérdida de sensibilidad bilateral y simétrica, que suele empezar
de distal a proximal. Asciende en bota y en guantes.
i. Pie diabético: polineuropatía bilateral simétrica distal (bota). Se puede dar por una
combinación de una neuropatía sensitivo motora crónica, vasculopatía,
neuropatía autonómica y alteración de la función inmunitaria. El paciente sufre
traumatismos mayores o lesiones menores constantes en los pies sin
saberlo porque está alterada su sensibilidad.
ii. Si hay pérdida de sensibilidad de una porción proximal, sin la de una porción distal,
no se trata de polineuropatía diabética.
b. Mononeuropatías: pueden ser motoras proximales, o bien, focales asimétricas.
c. Amiotrofia diabética: Atrofia muscular proximal, normalmente en el muslo, asimétrica de
origen radicular. Es una rara complicación neuropática de la DBT.
2. Central: plexopatía lumbosacra, afectar PC

Polineuropatía simétrica distal

Síntomas
Los síntomas son simétricos, de predominio nocturno y más sensitivos que motores
1. Distribución en calcetines → Los síntomas comienzan en los pies (distribución en calcetines) y
pueden progresar de forma ascendente a toda la extremidad.
a. Pie Diabetico →
2. Distribución en guantes → Pueden afectar a los pulpejos de los dedos de las manos y también
progresar (distribución en «guantes»)
3. Plexopatía lumbosacra → Complicación grave
4. Gastroparesia diabética → 50% de los pacientes con IRCT y/o con mal control glucémico
5. Vejiga neurogénica → Hidronefrosis: Empeoramiento de la insuficiencia renal
6. De nervios craneales → Pares craneales: parálisis del nervio oculomotor por ejemplo.
7. Disminución de sensibilidad → Predisponen al desarrollo del “pie de riesgo”, que, si no se
trata adecuadamente, puede conducir a amputaciones a diferentes niveles de la extremidad,
especialmente cuando se acompaña de trastornos circulatorios (arteriopatía periférica).
8. Afectación de fibras pequeñas (Aδ y C) → Predominan síntomas de:
a. Dolor, disestesia e hiperalgesia → Progresan a adormecimiento e hipoestesia con
cambios autonómicos en la piel, como pérdida de sudoración y piel seca
b. Conservación de los reflejos y de la fuerza motora
9. Afectación de fibras grandes (Aα y Aβ) → Se comprometen fibras motoras y sensitivas con
manifestaciones como:
i. Ataxia al caminar
ii. Hipotrofia de los músculos interóseos
iii. Arreflexia aquílea
iv. Debilidad muscular

PIE DIABETICO
¿Qué es? Pie que presenta una alteración anatómica o funcional debida a anomalías neurológicas
y/o diversos grados de enfermedad vascular periférica en paciente DBT: Esto le confiere

62
 susceptibilidad de presentar infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos
- Úlcera → Indica una solución de continuidad que abarca todo el espesor de la piel y que se
clasifica en distintos grados según su profundidad y tejidos adyacentes afectados
- La aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas en
pacientes diabéticos
¿Por qué se producen?
Por un lado, la neuropatía diabética conduce a la disminución de la sensibilidad de las
extremidades y a la distribución anómala de la carga y, por otro lado, la afectación macrovascular
favorece la disminución de la perfusión tisular, llevando así a la formación de úlceras.
- Es frecuente que se produzcan pequeñas heridas por cuerpos extraños, sin que el paciente
lo perciba.
- Generalmente, la úlcera se produce por un traumatismo menor repetido o persistente
en presencia de un pie insensible por neuropatía periférica

¿Qué se hace cuando aparecen las úlceras?

Ante la aparición, es importante iniciar un tratamiento precoz para evitar la amputación de la
extremidad
El tratamiento se basa en:
1. Reposo
2. Elementos ortésicos de descargo
3. Desbridamiento quirúrgico → Permite mantener la herida limpia
4. Curas locales
5. Tratamiento antibiótico si existen datos de infección → Las bacterias más frecuentes son:
a. S. aureus
b. Enterobacterias
c. Bacilos gramnegativos no fermentadores

Neuropatías Autonómicas: Disautonomía

1. Sistema cardiovascular
a. Taquicardia en reposo
b. Hipotensión ortostática
2. Disfunción GI
a. Gastroparesia (50%): disminución del vaciamiento gástrico, náuseas, vómitos, anorexia
b. Alteraciones en el intestino: Constipación / diarrea
3. Disfunción genitourinaria: disfunción sexual y cistopatía.
a. Hipotonía vesical, vaciamiento vesical incompleto y goteo/incontinencia por rebosamiento.
b. Hidronefrosis: empeoramiento de la insuficiencia renal.
c. En hombres puede dar disfunción eréctil y eyaculación retrógrada.

Screening
Los pacientes con DBT II deben ser evaluados en busca de neuropatía periférica diabética
inmediatamente a partir del dx
Los px con DBT I 5 años después del diagnóstico. Luego ambos se deben hacer chequeos anuales a
partir de entonces en ambos casos.
En examen físico orientado a la neurología
1. Polineuropatía distal
a. Sensorial
i. Evaluación de la Tº o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la
sensación de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (función de fibra grande).
b. Prueba anual de monofilamento de 10 g: para identificar los pies en riesgo de ulceración
y amputación. Se aplica presión.
c. Prueba de índice tobillo-brazo: compara la PA medida en el tobillo con la PA medida en
el brazo. Un nº bajo del índice tobillo-brazo puede indicar un estrechamiento o una
obstrucción de las arterias en las piernas.
d. Elementos: diapasón, monofilamento y martillo de reflejos.

63
 e. A nivel de MMII pierden tono muscular, folículos pilosos, fuerza muscular y arquitectura
del pie. Piel seca
2. Neuropatía autonómica: los síntomas y signos deben evaluarse en px con complicaciones
microvasculares.

Prevención: educación sobre la pérdida de sensibilidad en los pies y que esto incrementa el riesgo de
ulceración e infección. Se debe revisar a diario sus pies y tomar precauciones (calzado, higiene,
humectación).

Diagnóstico: Se establece con los síntomas detectados en el interrogatorio, signos detectados en el

examen físico y eventualmente los estudios de electrofisiología.
- Síntomas: dolor quemante, profundo, difuso, parestesias y calambres.
- Signos: piel seca y atrófica, atrofia muscular, vibración y propiocepción alterada, debilidad
muscular distal, reflejos deprimidos o ausentes.
Está indicado el exámen físico, pero si hay duda o es anormal, podríamos utilizar un exámen
electromiográfico

Tratamiento: evitar OH y TBQ y generar una mejoría del control metabólico.

- Fármacos
➔ Para el dolor neuropático: pregabalina, duloxetina o gabapentina
➔ Inhibidores del estrés oxidativo y la disfunción neurovascular: ácido tióctico.
- Intervenciones eficaces ante un px con pie diabético incluyen la reducción del peso, desbridación,
cobertura de las heridas, revascularización, amputación. El elemento más importante es el estricto
control de la glucemia.

DIAGNÓSTICO
El criterio básico para el diagnóstico es la hiperglucemia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ADA (Asociación de Diabetología Americana)
1. Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl con clínica cardinal o crisis hiperglucémica
2. Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl
3. Glucemia plasmática a las 2 hs de sobrecarga oral de glucosa (SOG) ≥ 200 mg/dl
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anómala con una glucemia ≥ 200 mg/dl 2 horas después
de administrar una dosis de carga 75g.
4. HbA1c ≥ 6,5 %
Todas las pruebas, excepto la glucemia al azar en un paciente con signos hiperglucémicos clásicos,
deben repetirse y confirmarse con otro. Si la glucosa está aumentada pero no llega a ser > 125 mg/dl
se puede hacer una PTOG para ver la reacción a la glucosa oral.
Si viene con glucemia al azar más de 200 mg/dl + síntomas no es necesario confirmar

64
 Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o descompensación hiperglucémica
hiperosmolar, el dx es cierto y no precisa confirmación analítica posterior.

HbA1c
Según la ADA, no es tan específico el diagnóstico con HbA1c, al detectar un 30% de los casos, ya
que tiene múltiples elementos que pueden alterar su medición (Anemia, etnia, transfusión reciente,
embarazo, ERC, etc).
- Tener en cuenta que la glucosa se adhiere a la Hb del GR, por lo que cualquier patología que
altere la vida media del GR por ejemplo, altera los resultados
➔ Aumento de vida media GR: ERC
➔ Disminución de vida media GR: Anemia ferropénica
Estas patologías pueden aumentar la Hb glicosilada.
Entonces se recomienda utilizar pruebas como la PTOG para el diagnóstico (sí nos sirve más la HbA1c
para ver respuesta al tratamiento).
De igual forma, como ventaja la HbA1c no requiere de un ayuno previo.
En el control, se busca que el paciente tenga una HbA1c < 7%
- En el caso de diabetes recién diagnosticado se trata de que sea 6,5%
- En pacientes con ECV, debilitados crónicos o con demencia, se puede tolerar una HbA1c de 8%

Concepto de curva J: baja la Hb glicosilada hasta que en un momento vuelve a aumentar. Pasa lo
mismo con el tto de HTA.
- Caso HTA:
➔ El riesgo de eventos CV disminuye cuando se reduce la PA
➔ La reducción de la PA por debajo de un punto crítico no es beneficiosa y se convierte en
potencialmente dañino, debido a la alteración de la perfusión de órganos
◆ Por ejemplo si disminuyo < 90 PAD, hay un aumento de 5 veces más de
incidencia de IAM después de 6 años de seguimiento

PTOG
La curva de glucemia o prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es una prueba diagnóstica, NO
de seguimiento.
Pasos:
1. Administración de 75 g de glucosa (en niños, 1,75 g/kg) disuelta en 375 ml de agua e ingerida en
5-10 min
2. Extracciones de sangre a los 0 y 2 hs
3. Ayunas 9 hs antes de la prueba, permanecer en reposo y abstenerse de fumar
4. Dieta libre los 3 días previos a la prueba, con especial cuidado para no limitar los glúcidos a menos
de 200 g/día
5. El paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente, estar convaleciente de algún proceso
ni recibir medicación que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada
Indicaciones para hacer la prueba
- Embarazadas
- Si tiene glucosuria y no tiene glucemia elevada
- Glucemia alterada en ayunas

65
Resultados: Cuando una persona sana consume glucosa en ayunas, la glucemia se eleva desde
aproximadamente 90 mg/100 ml hasta 120-140 mg/100 ml y luego retorna a la normalidad en unas 2
horas.
Cuando un diabético ingiere glucosa, las cc aumentan mucho más, y tarda en regresar a los valores de
control unas 4/6 horas.
- Normal: < 140 mg/dl
- Intolerancia a la Glucosa: 140 a 199 mg/dl
- Diabetes: > 200 mg/dl (!)

Se establecen 2 nuevas categorías diagnósticas:

1. Intolerancia a HDC: cuando la glucemia plasmática, a las 2 hs de la SOG con 75 g es ≥ 140 y <
200 mg/dl
2. Glucosa alterada en ayunas: si la glucemia plasmática en ayunas es ≥ 100 y < 126 mg/dl según
ADA y ≥ 110 mg/dl y 126 mg/dl según OMS-FID
Las pruebas diagnósticas para la DBT se puede indicar en personas con signos o síntomas o personas
con FR de riesgo para desarrollar la patología y que se encuentren en un periodo asintomático.

SCREENING
¿Cómo diagnosticar a pacientes asintomáticos?
Según ADA, se debe realizar un screening en:
1. Personas asintomáticas ≥ de 35 años
2. Personas con HIV
3. Personas con sobrepeso u obesidad y algún factor de riesgo adicional:
a. Sedentarismo
b. Antecedentes familiares de 1º grado de DBT
c. Grupo étinico de alto riesgo: afroamericano, hispanoamericano, nativos americanos,
asiáticos americanos y nativos de las islas del Pacífico
d. Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a HDC o glucosa alterada en
ayunas o HbA1c ≥ 5,7%
e. HTA: ≥ 140/90 mmHg o en tx por HTA
f. Aumento de TAG (> 250) o disminución de HDL (< 35 mg/dl)
4. Historia personal de DBT gestacional o fetos macrosómicos
5. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
6. Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina: como obesidad grave o acantosis
nigricans
7. Antecedentes personales de enfermedad CV

El screening se hace con pruebas como:

1. Según ADA estas se deben realizar tanto en sintomáticos como asintomáticos:
a. SOG
b. Glucemia plasmática en ayunas
c. HbA1c
2. Según la OMS:
a. SOG

Se debe realizar el cribado de DBT tipo II cada 3 años en asintomáticos.

PRE DIABETES
Es un término usado para definir a personas que no cumplen los criterios diagnósticos de DBT, pero cuya
glucosa es demasiado alta para considerarse normal.
Si el laboratorio da en el rango, se debe hacer PTOG confirmatoria.
Se puede decir o intolerancia oral a la glucosa o glucosa alterada en ayunas
Según la ADA, se define mediante la presencia de 2 de los siguientes criterios:
- Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl
- PTOG (a las 2 hs de haber dado 75g de glucosa): 140-199 mg/dl
- HbA entre el 5,7 y 6,4%

66
La prediabetes no debe considerarse una entidad clínica, sino un FR CV. Pero si se interviene se puede
lograr evitar la progresión a DBT. Se debe tamizar en aquellos que tengan factores de riesgo CV como
obesidad o dislipemia.

Diagnóstico diferencial en individuo con polidipsia y poliuria → diabetes insípida. Sin embargo no
presentaría hiperglucemia en laboratorio.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Se realiza un abordaje integral, mediante:
1. La corrección de la glucemia plasmática → Debe ser lo más próxima a la normalidad
2. Identificar las situaciones de riesgo para prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones
3. Tratar los trastornos asociados como la dislipemia o HTA
4. Evitar conductas de riesgo
5. Contribuir a preservar la calidad de vida

Lo más importante del tratamiento de la DBT es normalizar al máximo los niveles de glucosa

1. Grado de reserva pancreática: El control es notablemente más fácil en los pacientes que tienen
secreción residual de insulina que en los insulinopénicos absolutos
2. Hormonas de contrarregulación: se activan en situaciones como estrés psíquico o una
enfermedad intercurrente
3. Las variaciones en la absorción de la insulina: zona de inyección, longitud de aguja, errores en
la técnica
4. Alteraciones en la absorción de alimentos

PASOS
El control metabólico depende del nivel educativo, que le permita integrar elementos fundamentales:
1. Alimentación
2. Ejercicio
3. Fármacos

DIETOTERAPIA
1. DBT II con exceso de peso
a. Las reducciones de tan solo 7-15% del exceso de peso mejoran la resistencia a la insulina,
la glucosa y el perfil lipídico, además de disminuir la apnea obstructiva del sueño y mejorar
la actividad articular
b. La dieta baja en HDC (< 100 g/día) es más efectiva que la dieta baja en grasas, ya que
tiende a producir cetosis y sacia más. Además reduce los TAG y eleva las cc de LDL
2. DBT II con peso normal y reserva de insulina
a. El cálculo del requerimiento dietético es el mismo que en aquellos sanos
b. El patrón alimentario de mayor eficacia es la dieta mediterránea
3. DBT insulinopénica (DM II sin reserva y DM I)
a. Es importante la instrucción adecuada del paciente, porque si no puede contar los HDC,
es imposible ajustar la dosis adecuadas de insulina

Para calcular el requerimiento energético en reposo (REE), se utiliza la siguiente fórmula:

- Hombres: REE = 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6.75 x edad en años)
- Mujeres: REE = 655.1 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x altura en cm) - (4.68 x edad en años)

FARMACOTERAPIA
El control glucémico y el tratamiento deben ser INDIVIDUALIZADOS → “Estrategia centrada en el
paciente”.
Clasificación

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 1. Insulina y análogos: Para aquellos que son insulinodependientes.
2. Antidiabéticos no insulínicos
a. Metformina: Aumenta la sensibilidad a la insulina
b. Sulfonilureas, meglitinidas
c. Tiazolidindionas
d. Inhibidores de la α glucosidasas intestinales
e. Análogos de GLP-1 e inhibidores de DPP4: Terapias basadas en incretinas
f. Inhibidores del SGLT2
g. Otros: colesevelam, bromocriptina, pramlintide

INSULINOTERAPIA
Objetivos
- Mimetizar la actividad biológica de la hormona.
- Obtener perfiles insulínicos fisiológicos.
- Obtener el mejor control glucémico posible sin incrementar los riesgos
de hipoglucemia.

TIPOS DE INSULINOTERAPIA
1. Convencional: 1 o 2 dosis de insulina.
2. Intensificada: 3 o más dosis con jeringa, lapicera o bomba.
El tratamiento intensificado ideal comprende la combinación de insulina basal,
con la insulina prandial (corrección según el valor de glucemia + secreción por conteo de hidratos).

INSULINA
Es la droga madre.
CLASIFICACIÓN
1. Según su origen
2. Según el tiempo de acción

CLASIFICACIÓN SEGÚN TIEMPO DE ACCIÓN

Análogos
- Análogos de acción rápida/corta: lispro, aspártica y glulisina
➔ El inicio es a los 10 mins
➔ Pico máximo: 60-90 mins
➔ Duración efectiva: 4-5 hs
➔ Se recomienda administrarla 15 mins antes de la ingesta
➔ Ventajas: Menor duración de acción, mejor cobertura del tiempo prandial, se puede aplicar
después de comer en niños, no tiene pico de acción (y no tener que adaptar la
administración al horario del pico), por lo que hay menos riesgo de hipoglucemias y mayor
flexibilidad de horarios
➔ Desventajas: Requiere de la administración de otros análogos o IR, para cubrir las
excursiones glucémicas posprandiales
- Análogos de acción retardada/prolongada: detemir, glargina y degludec
➔ Duración de 24 hs
➔ Comportamiento relativamente plano a partir de las 3-4 hs de inyección
➔ La glargina y el detemir no se pueden mezclar con otras insulinas en la misma jeringa
- Premezclas: lispro básica y aspártica bifásica
➔ Constituyen una alternativa más simple para personas poco motivadas o con dificultades
en autoadministrarse la insulina y/o en el ajuste de dosis.
➔ Demanda menos automonitoreo y número de inyecciones diarias pero requiere de hábitos
constantes y predecibles. El riesgo de hipoglucemias es mayor sobre todo en personas
de edad avanzada.

Otros
- Rápida: simple o regular
➔ Inicio del efecto: 15-60 mins de la inyección y el máximo a las 1,5-4 hs

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 ➔ La duración clínica global es de 5-7 hs
➔ Se recomienda la inyección 20-30 mins antes de la ingesta: esto genera que su efecto
pueda ser más prolongado que el pico hiperglucémico postprandial

Ventajas Desventajas
- Menor duración de acción - Requiere la administración de otros análogos
- Mejor cobertura del tiempo prandial o IR, para cubrir las excursiones glucémicas
- Se puede aplicar después de comed posprandiales.
- No tiene pico de acción - Reacciones alérgicas
- Menos riesgo de hipoglucemias
- Mayor flexibilidad de los horarios

- Acción retardada: NPH (neutral protamine hagedorn) y NPL (neutral protamine lispro)
➔ NPH: Inicia a las 2 hs, tiene un pico máximo entre 3-7 hs y con una duración de 12 hs
- Para que cubra todo el día, se usan 2 dosis inyectadas 30-60 mins antes del
desayuno y de la cena. O sea, se administra cada 12 hs, generando riesgo de
hipoglucemia matutina si no se come rápido y de una hipoglucemia en la
madrugada si no se come algún snack
- Infusión continua de insulina (bombas)
➔ Infunde 0,05 U/h

¿Cómo calcular la dosis de insulina? La dosis de inicio puede ser:

- 10 UI.
- 0,1-0,3 UI/Kg/día.
La dosis de insulina basal se ajusta aumentando 2 UI cada 3 días (4 UI si los valores de glucemia son >
180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia basal alcance el objetivo < 130 mg/dl y > 70 mg/dl.
Los cambios en las dosis deben ser pequeños, prudentes y escalonados
La variación de dosis no debe ser más de 2-4 UI cada vez y se debe esperar 2-3 días para valorar
los resultados
Es importante la rotación del sitio de inyección para evitar la lipohipertrofia y la lipoatrofia

Insulinoterapia
Existen diferentes regímenes o pautas de insulinización.
- Basal: Insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec).
➔ Se recomienda una dosis nocturna o “bed time” para compensar
el aumento de producción hepática de glucosa por la mañana.
➔ Cuando con insulina NPH o Detemir se llega a dosis de 25-35
UI/día, o no se consiguen regular las glucemias del resto del día,
surge la necesidad de agregar otra dosis de insulina.
➔ La dosis se reparte 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche.
➔ Cuando se utiliza NPH hay que tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemias antes del almuerzo y en la madrugada, por esto se
recomienda una colación a media mañana y una antes de ir a dormir.
➔ Si luego de 2-3 meses de lograr el control de las glucemias basales la HbA1C es > del 7
% se buscan hiperglucemias pre o post prandiales.
- Basal-Plus: Insulina basal + Insulina ultra rápida (lispro, aspártica, glulisina) en función de la
mayor excursión de la glucemia postprandial.

69
 ➔ En la DBT II cuando no se logran los objetivos terapéuticos con una insulinización basal
se puede utilizar el régimen Basal Plus.

Indicaciones de la insulina en DBT II

- HbA1c > 9% con síntomas (de inicio o por terapia a máximas dosis)
- Situación de estrés (infección, cirugía, internación)
- Contraindicación de ADO
- Embarazo

El efecto adverso más común en la administración de insulina es la hipoglucemia y lipodistrofia

Fórmula sintética
1. Valor calórico total
a. 1600 / 2400 Kcal/día (Peso teórico x actividad física)
2. Fórmula calórica
a. HDC = 55% (con fibra - bajo IG)
b. Prot = 15% (1 a 1,5 g / Kg PT - 50% de AVB)

70
 i. Grasas = 30%
ii. < 7% saturadas
iii. < 10% polinsaturadas
iv. > 13% monoinsaturadas
v. < 1% trans
vi. Colesterol 200/ 300 mg
3. Valor vitamínico y mineral
a. Cloruro de sodio < 6 g (Na 2400 mg)
b. Rica en K, Ca y Mg
4. Características físico-químicas
a. Fibra: 25 a 35 g/día (> soluble)
b. Cociente g/caloría > 1
c. Densidad calórica < 1
d. Consistencia y temperatura variadas

Adhesión y sustentabilidad
El plan debe ajustarse según:
- Anamnesis alimentaria - Consensuado
- Anamnesis de la actividad física - Con metas posibles
- Anamnesis de la actividad laboral - Sustentado por educación diabetológico
- Individualizado (edad, comorbilidades) - Con controles periódicos

RECORDAR: No existe dieta de diabéticos, sino pacientes con DBT a quienes se les debe ajustar su
plan alimentario como parte de su tratamiento

FÁRMACOS PARA TRATAMIENTO DE HIPERGLUCEMIA EN DBT II

ANTI-DBT ORALES
- Insulinosensibles: Aumentan la sensibilidad a la insulina
➔ Biguanidas: Metformina
➔ Tiazolidinedionas: Rosiglitazona y pioglitazona
- Secretagogos
➔ Meglitinidas
➔ Sulfonilureas
- Glucosúricos
➔ Inhibidores del SGLT2: Inhiben el transportador Na-Glu en el TCP por lo que elimina la
glu en orina
- Incretinomiméticos
➔ Inhibidores de DPP-4
➔ Inhibidores del GLP-1
- Inhibidores de la α-glucosidasa

ANTI-DBT SUBCUTÁNEOS
- Secretagogos
➔ Agonistas del GLP-1: Estimula el efecto incretina, por lo que promueve la síntesis de
insulina y disminuye la de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, además de
aumentar el tiempo del vaciamiento gástrico

71
INSULINO SENSIBLES
METFORMINA
Droga madre: es el fármaco de 1º elección para el tratamiento de DBT II.

Mecanismo de acción
- Reduce la producción hepática de glucosa: ↓ gluconeogénesis hepática (!)
➔ Al producir una inhibición transitoria del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial,
reduce la síntesis de ATP, por lo que se inhibe la actividad de ciertas enzimas de la
gluconeogénesis y se activa la AMP quinasa, la cual es un sensor metabólico que inhibe
la expresión de genes gluconeogénicos y lipogénicos y estimula la oxidación de AG,
disminuyendo entonces los TAG (10-20%)
- Aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina:
➔ Aumenta la captación muscular de glucosa (!): Incrementa la actividad de la AMP quinasa,
reduciendo las cc de malonil-CoA, favoreciendo la oxidación de AG
- Mejora el perfil lipídico: ↓ VLDL y ↑ HDL
- Disminuye complicaciones micro y macrovasculares: reducen la agregación plaquetaria, el
fibrinógeno y los factores de coagulación VII y XIII
- Disminuye HbA1c
Efectos: no llega a producir hipoglucemia, sino que reduce la hiperglucemia basal y postprandial
Dosis: Dosis máxima 2000 mg
- Su acción comienza a las 48 hs y su pico se observa a los 2 meses del inicio de su consumo.
- Pacientes que ya tomaban:
➔ FG entre 45 y 59 ml/min: mantener igual dosis
➔ FG entre 30-44 ml/min: reducir la dosis al 50%
- Inicio de tx en pacientes con FG entre 30-59 ml/min: se sugiere administrar dosis medias o bajas.
- Pacientes intra hospitalizados se debe suspender droga (y se sigue con insulina)
Forma de uso: Se puede administrar con las comidas o en combinación con otros fármacos de acción
prolongada (se suelen usar combinaciones cuando no es suficiente la dosis de metformina)
Farmacocinética: VO y eliminación renal
EA: Son dosis dependientes, por lo que se debe comenzar el tx con dosis muy bajas para adaptar el
TGI y luego aumentar las dosis.
- GI (+ comunes): Diarrea (muy limitante), náuseas, vómitos y sabor metálico.
➔ Como son dosis dependientes si presenta estos síntomas se puede disminuir dosis antes
de suspenderla.
- Acidosis láctica: Si bien es poco común, es el efecto más tóxico y temido. Aumenta el riesgo en
casos de hipoxia, OH, IR y uso de contraste yodado
➔ Por dicho riesgo se recomienda la metformina en adultos y niños > 10 años
➔ Debido a la alteración renal que genera que no se pueda utilizar correctamente el oxígeno
y puede generar depleción de la fosforilación.
- Anemia megaloblástica: La administración prolongada disminuye la absorción de la B12 y B9,
generando una anemia megaloblástica y afecciones neuronales.
➔ La hiperhomocisteinemia indica déficit de B12 o B9, es inespecífica: Chequear en
laboratorios, porque la B12 puede dar normal y no sabremos entonces que tiene una
anemia megaloblástica.

72
Antes de indicarla se debe averiguar
- Si tiene FR CV
- Si ya tuvo un ACV o ECV
- FG
Indicaciones
- Tx en DBT II
- Prevención en pre diabetes, obesos, < 60 años y mujeres con antecedentes de DBTG
Contraindicaciones
- IRC (!): siempre antes de prescribir metformina, hay que fijarnos la función del FG (creatinina)
➔ FG > 60: uso sin limitaciones de metformina en IRC
➔ FG 60-45: Suspender el uso en caso de hipoperfusión / estudios con contraste
➔ FG 45-30: Valores riesgo / beneficio. No como inicio. Dosis máxima de 1000 mg
➔ FG < 30: CI
➔ Esto se da porque la metformina se elimina principalmente, sin ser metabolizada por vía
renal, mediante filtración glomerular y secreción tubular. Por lo que los pacientes con falla
renal son más susceptibles a su acumulación y al desarrollo de acidosis láctica
- Acidosis
- Hipoxemia grave: ICC inestable, EPOC
- Insuficiencia hepática
- Contraste EV: Suspender 48 hs antes de aplicar un contraste para un estudio y recién retomarla
48 hs después del contraste. Esto se debe a que el contraste IV puede generar un deterioro de
la función renal (nefropatía inducida por contraste), por lo que sí está también con la metformina,
esta se acumula y genera acidosis láctica al no poder eliminarla vía renal
- Etilismo
- Embarazo y lactancia: en discusión

Ventajas Desventajas

- Reducción de peso - Actúa más sobre la glucemia en

- Sin hipoglucemias ayunas
- Es de los antiDBT más baratos - EA GI
- Descenso de HbA1c: 1,5 a 2% - Acidosis láctica potencial
- Mejora el perfil lipídico - Déficit de B12
- Asociaciones con todos los antidiabéticos
orales e insulina
- Reduce eventos CV

TIAZOLIDINEDIONAS
Son la troglitazona, rosiglitazona (se fue del mercado) y pioglitazona (se da).
Mecanismo de acción: Activan receptores nucleares PPARγ, que generan un aumento de la sensibilidad
a la insulina de las células hepáticas, tejido adiposo y músculo esquelético
- Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta la utilización de glucosa periférica
- En el tejido adiposo dan lugar a la redistribución, aumentando la grasa subcutánea y disminuyendo
la adiposidad visceral, implicada en la insulino resistencia
- Reduce los TAG y aumenta el HDL-c
➔ La rosiglitazona aumenta el LDL

73
Metabolización: Sistema CYP450
- La rosiglitazona es metabolizada por el CYP2C8 y la pioglitazona también por el CYP3A4
Dosis
- Rosiglitazona: 4-8 mg/día
- Pioglitazona: 15,30-45 mg/día
Cancer de vejiga
EA
- Retención de líquidos: puede producir - Incremento ponderal (peso/talla)
edema e incluso ICC en personas - Anemia: disminución leve del Hto
predispuestas - Aumento leve del volúmen plasmático
- Incremento de peso: por la retención de - Fracturas
líquidos y al incremento de la grasa - El mayor riesgo CV lo da la rosiglitazona
periférica - Edema de mácula y cataratas
Indicaciones
- Tx de 2º elección de DBT II en monoterapia
- Doble terapia oral, combinado con Metformina o sulfonilurea
- Hígado graso no alcohólico
CI
- Insuficiencia hepática activa
➔ > 2,5 veces el límite superior normal
➔ Por ello el tratamiento requiere de un monitoreo a través de los hepatogramas
- Edema periférico severo: por retención de líquidos
- Insuficiencia cardíaca CF II y IV
- Embarazadas
- Osteoporosis
- Mujeres postmenopáusicas: con riesgo a osteoporosis y de fracturas

Ventajas Desventajas

- Sin hipoglucemias - Aumento de peso: no muy significativo

- Descenso de HbA1c: 1,5 a 2% - Favorece ICC
- Mejora el perfil lipídico - Aumenta el riesgo de fracturas
- Mejora esteatosis hepática - CI en insuficiencia hepática
- Asociaciones con todos los antidiabéticos - No se puede asociar con insulina
orales
- No está CI en IRC

PPARγ disminuye la glucemia en DBT, disminuyendo la resistencia a la insulina, elevando las cc de HDL, pero
también elevan las cc de LDL. Estos receptores ayudan a orquestar un ciclo improductivo en el metabolismo
de los lípidos; los AG exportados desde el hígado (en forma de TAG en el interior de las VLDL) y desde el
intestino (en forma de TG en el interior de los quilomicrones) se liberan a los tejidos periféricos por acción de la

74
 LPL. Parte son captados por el músculo, mientras que su activación de PPARɑ acelera su oxidación, generando
ATP.

SECRETAGOGOS
SULFONILUREAS
- Fármacos:
1. Clorpropamida (1º generación; no se usa más por eventos CV)
2. Glibenclamida, glipizida y gliclazida (2º generación)
3. Glimepirida (3º generación)
- En pacientes obesos doy la que tiene vida media más corta como la gliclazida por lo que tienen
menor riesgo a la hipoglucemia.
- Se utilizan las de 2º generación al tener un inicio de acción más rápido y reducen la glucosa
postprandial y en ayunas. Son hipoglucemiantes, NO normoglucemiantes.

Mecanismo de acción: Al unirse a los SUR (receptores específicos) asociados a los canales de K ATP
sensibles de las células ß de los islotes, generan el cierre de los canales de K. Esto facilita la entrada de
Ca y se estimula la liberación (no síntesis) de insulina.
- Estimula a la célula ß a producir insulina por eso puede terminar agotando las reservas.
- Prerrequisito: cierta reserva de insulina funcional pancreática (porque estimulan su liberación, no
su síntesis).
- El efecto se produce tanto en ausencia como presencia de la glucosa y como consecuencia se
produce una rápida reducción de la glucemia

Farmacocinética
- Sufren de metabolización hepática y la excreción es renal en proporción variable
➔ La gliquidona se elimina casi exclusivamente por la bilis
- Las sulfonilureas de 2º y 3º generación tienen una vida media relativamente corta, pero sus efectos
hipoglucemiantes son de larga duración, permitiendo una administración única diaria
- La gliclazida y la glipizida carecen de metabolitos activos y sus cc no varían con la función renal,
por lo que pueden ser administradas más seguramente en IR
EA
- Hipoglucemia: Puede incrementar la hipoglucemia en ayunas o postprandial. Potenciado por el
OH, sulfodrogas, AINES ácidos y fibratos
➔ Clorpropamida es la que más presenta y la glibenclamida es de 20-30% (por sus > vidas
medias). Las demás tienen un menor riesgo
- Aumento de peso: Al inducir la insulinoliberación y la insulina es anabólica
- Náuseas y vómitos
- Hepatitis colestásica
- Hemólisis
- Depresión de la MO
- Alteraciones dermatológicas: desde rash hasta raramente síndrome de Stevens Johnson y de
Lyell
- Efecto antabus: Clorpropamida

75
Dosis
Dosis de inicio Dosis máxima Tomas Duración
Clorpropamida 125-250 mg 500 mg 1 60 hs
Glibenclamida 2,5-5 mg 20 mg 1-3 12 hs
Glipizida 2,5-10 mg 20 mg
Gliclazida 80-160 mg 320 mg 1-3 24 hs
Gliclazida MR 60 mg 90 mg 1
Glimepirida 2-4 mg 8 mg 1 12 hs

Indicación: cuando no se tolera la metformina o está CI

CI
- IR: FR < 30 ml/min
- Edad avanzada
- Insuficiencia hepática
- DBT I
- No se usa en px que tuvieron un ECV
- Embarazo

Ventajas Desventajas

- Descenso de HbA1c: 1 a 2,5% - Hipoglucemia

- Disminuye complicaciones - Aumento de peso
microvasculares - Pérdida de efectividad con el tiempo (- con
gliclazida)
- No modifican el perfil lipídico

MEGLITINIDAS: Repaglinida y nateglinida

Mecanismo de acción
- Tiene el mismo mecanismo de acción que las sulfonilureas, por lo que no se administra con
ellas. Pero en comparación, la unión de las meglitinidas es más breve
➔ A diferencia de las sulfonilureas, inducen la liberación en presencia de glucosa
- Promueven la insulinosecreción acotada al período postprandial: por eso administradas
inmediatamente antes de cada comida, permiten un buen control de las excursiones glucémicas
prandiales con bajo riesgo de hipoglucemia interprandiales o nocturnas
- Inicio de acción es de 30 mins y dura 4 hs
- Vida media corta: 1 hora
Dosis
Dosis de inicio Dosis máxima Presentación
Repaglinida 0,5 mg 12 mg 0,5-1-2 mg
Nateglinida 120 mg 360 mg 60-120-180 mg

EA
- Hipoglucemia: menos intensa y prolongada
- Aumento de peso
CI
- IR
➔ Repaglinida: FR <30 ml/min
➔ Nateglinida: FR <60 ml/min
- Insuficiencia hepática

Ventajas Desventajas

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 - Breve duración - Hipoglucemias
- Control glucemias post prandial - Aumento leve del peso
- Descenso de HBa1c: 1% - Múltiples tomas
- Repaglinida en IRC
- Asociación con otros anti DBT orales (-
SU) e insulina
- Flexibilidad en las dosis

INCRETINOMIMÉTICOS
INHIBIDORES DE LA DPP-4
Drogas
- Sitagliptina - Linagliptina
- Vildagliptina - Teneligliptina
- Saxagliptina
Mecanismo de acción
- La dipeptidil peptidasa 4 (DPP 4) es una glucoproteína integral de membrana con actividad de
proteasa, cuya principal función es la degradación de moléculas bioactivas como el GLP-1
➔ Los iDPP-4 aumentan las incretinas GLP-1 postprandiales para aumentar la secreción de
insulina
➔ Aumentan la secreción de insulina glucosa dependiente
➔ Disminuyen la secreción de glucagón glucosa dependiente
- Son menos efectivos y menos potentes que los otros, por eso la disminución de la HbA1c es poca
- No se dan en conjunto con los iGLP-1

Farmacocinética
Metabolización Eliminación
Sitagliptina No metabolizado Renal
Vildagliptina Hidrolizado en hígado a metabolito inactivo Renal
(P450 independiente)
Saxagliptina Metabolizado en hígado a metabolito activo Renal
(vía ciP450)
Teneligliptina Metabolizado en hígado Renal: 34%
(vía ciP450) Hepática: 66%
como metabolito
Linagliptina No metabolizado Biliar

EA
- Pancreatitis diferenciar si es por la DBT en sí o por el
- Cáncer pancreático: igualmente los DBT fármaco
de por sí ya tienen más riesgo de Ca de - IC: > riesgo de internación y muertes
páncreas por lo que es medio difícil (saxagliptina)
- Angioedema / urticaria
CI
- Pancreatitis previa - IR: FG < 30 → pero sí en linagliptina y
- Insuficiencia hepática teneligliptina
- IC

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Dosis
Dosis diaria Ajuste de dosis en IRC (30-50
ml/min)
Sitagliptina 100 mg 50 mg
Vildagliptina 50 mg c/12hs 50 mg
Saxagliptina 5mg 2,5 mg
Teneligliptin 20 mg No se modifica
a
Linagliptina 5 mg No se modifica

Indicación: Si no tiene acceso a GLP-1, asociarlo a metformina

Ventajas Desventajas

- Peso neutro - Descenso de HbA1c: 0,8%

- Sin hipoglucemias - IC: Saxagliptina
- Linagliptina y teneligliptina
IRC/diálisis
- Asociaciones con todos los
Anti-DBT orales y con insulina
- Preserva las células ß

ANÁLOGOS DE GLP-1
Fármacos
- Liraglutide
- Exenatide, dulaglutide, semaglutide y tirzepatide
- Dentro de drogas “nuevas”
- Es subcutáneo a diferencia de los previos que son por VO
Mecanismo de acción: Son incretinomiméticos, intensifican las señales de GLP-1
- Los GLP se originan a partir del proglucagon a nivel de las células L ileales y el GIP se secreta
por las células K del duodeno.
- Efecto incretina: liberación de hormonas como la GLP-1 y GIP, que aumentan el pico de
secreción de insulina postprandial. Cuando la insulina se administra de forma EV no sucede.
En DBT no es tan marcado el pico de secreción.
- El GLP-1 se libera ante la ingesta de alimentos, aumentando la respuesta de las células ß y mejora
la secreción de insulina dependiente de glucosa. Promueve la saciedad y reduce el apetito.
- En las células alfa, el GLP-1 reduce la secreción postprandial de glucagón, en el hígado disminuye
el glucagón mediante la reducción de la producción de glucosa y en el estómago ayuda a regular
y disminuir el vaciamiento gástrico.
- Actúa a nivel de células ß y alfa: Aumenta la respuesta de la célula ß y disminuye el trabajo de la
célula alfa.

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Dosis
Dosis de inicio Dosis máxima
Exenatide 5 mcg 10 mcg c/12hs
Lixisenatide 10 mcg 20 mcg
Liraglutide 0,6 mg 1,8 mg
Dulaglutide 0,75 mg 1,5 mg
Semaglutide 0,25 mg 1 mg
Tirzepatide 5 mg 15 mg
Indicación: Tx combinados con otros Anti-DBT como sulfonilureas, metformina y/o tiazolidindionas en
DBT2
EA
- Náuseas y vómitos: + frecuentes
- Pancreatitis aguda: no confirmado
- Cáncer medular de tiroides: es poco común (con antecedentes personales o familiares)
CI
- Antecedentes de Ca de tiroides - Pancreatitis previa

Ventajas Desventajas

- No generan hipoglucemia y actúa - Descenso de HbA1c: 0,5 a 1%

solo cuando es necesario - Aplicaciones subcutáneas
- Marcado descenso de peso - Muy caros
- Control de glucemia postprandial
- Asociación con casi todos los Anti-
DBT orales y con insulina
- Disminución de muerte CV: efecto
protector
- Mejora el perfil lipídico

GLUCOSÚRICOS
INHIBIDORES DEL SGLT2
Dentro de drogas “nuevas”.
Fármacos: Dapagliflozina, Canagliflozina, Empagliflozina
Mecanismo de acción: El SGLT2 está en el TCP y reabsorbe el 90% de la glucosa filtrada por el
glomérulo. Por lo que al inhibir la reabsorción de glucosa, genera una glucosuria y diuresis osmótica,
por lo que los px disminuyen de peso por pérdida calórica y de volúmen que genera disminución de TA.
- Disminuye los valores de HbA1c y mejora la resistencia a la insulina.
- Como la glucosa no se reabsorbe, no se metaboliza y no aumentan las grasas.
Indicación: Pacientes con previo ECV → reduce el riesgo de muerte por ECV
Dosis

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 Dosis diaria
Dapagliflozina 10 mg
Canagliflozina 100 a 300 mg
Empagliflozina 10 a 25 mg

EA
- IU - Depleción de volúmen: hipotensión
- Infecciones genitales: Gangrena de - Aumento de amputaciones
Fournier - Cetoacidosis en DBT I
CI
- > 75 años: por el riesgo a la hipotensión, caídas
- Puede estar CI en IR cuando el clearence es MUY bajo: FG < 20 ml/min
- EVP

Ventajas Desventajas

- Sin hipoglucemias - Descenso de la HbA1c: 0,5-1%

- Poco descenso de peso: no tanto como los - Infecciones urinarias y genitales
GLP-1 - Amputaciones
- Disminución de la TA
- Mejoría de ICC: aumenta la FEY
➔ Gracias a la glucosuria
- Asociaciones con todos los Anti-DBT orales
y con insulina
- Disminución de muerte CV
- Es nefroprotector: Mejora la afección renal
porque genera vasoconstricción de la
aferente y disminuye la presión
intraglomerular, la hiperfiltración renal y la
albuminuria
➔ Aumentan la función renal
El índice Albuminuria/creatinina > 30 mg (microalbuminuria) es lo primero que hay que evaluar para ver
si hay falla renal. También hay que chequear la creatinina.

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

Fármacos: Acarbosa y miglitol
Mecanismo de acción: Inhiben la α-glucosidasa. La α-glucosidasa actúa en el borde en cepillo de los
enterocitos, desdoblando los polisacáridos en azúcares simples en la luz tubular, hidrolizan los
oligosacáridos a disacáridos y monosacáridos para permitir la absorción.
Efectos
- Generan una reducción de la hiperglucemia postprandial, retrasando la absorción de la glucosa
- No afectan la utilización de glucosa ni la secreción de insulina
Indicación: Se utilizan en tx combinados y cuando estén CI otros fármacos. Pueden ser útiles en los
pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales y la glucemia basal no es muy elevada
Dosis
- 50 a 100 mg
- Hasta 3 veces/día, antes de las comidas
EA
- Intolerancia GI (asociados al aumento de la llegada de oligosacáridos al colon): Meteorismo,
diarrea, flatulencias y distensión abdominal
CI
- IRC: Creatinina sérica de 2 mg/dl

Ventajas Desventajas

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 - Reduce la glucemia post prandial - Intolerancia digestiva: Limita su uso
- Efecto neutro sobre el peso (!)
- Sin hipoglucemias - Descenso de la HbA1c: 0,5%
- Asociaciones con todos los Anti-DBT
orales y con insulina

Droga Costo Riesgo de Efecto en el peso Descenso de

hipoglucemia HbA1c
Sulfonilureas Bajo-Medio Alto Aumenta 0,9-2,5%
Metformina Bajo Bajo Neutro 1,5-2%
TZD Medio Bajo Aumenta 0,5-1,5%
DPP-4 Alto Bajo Neutro 0,5-0,8%
SGLT-1 Alto Bajo Disminuye 0,5-1%
GLP-1 Muy alto Bajo Disminuye 0,5-1%

Terapia sugerida de complejidad progresiva

- Monoterapia
➔ Dieta sana + ejercicio + reducción de peso + metformina
➔ Si no se tolera metformina, se sustituirá por sulfonilurea (si hay riesgo de hipoglucemia,
valorar glinidas, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4 en dosis bajas)
➔ Si los síntomas son muy acusados o con valores muy altos de glucemia y/o HbA1c
considerar insulinoterapia
➔ Si el control es deficiente (3-6 meses), pasar a terapia doble
- Terapia dual: Medidas previas + 2º fármaco
➔ 2º fármaco: Sulfonilurea
➔ Si hay riesgo de hipoglucemia, valorar glinidas, pioglitazona, glifozinas, inhibidores de la
DPP-4, análogos del GLP-1 o insulina basal
➔ Si el control es deficiente (3-6 meses) pasar a terapia triple
- Terapia triple: Medidas previas + 3º fármaco
➔ 3º fármaco: Insulina basal
- Si se da como 2º fármaco la insulina, el tercero no va a ser sulfonilurea!!!
➔ Puede ser:
- Metformina + inhibidor de la DPP-4 + inhibidores de SGLT2 o agonistas de
receptores a GLP-1 o TZD o insulina basal.
- Metformina + GLP-1 + insulina basal o TZD o SU
- Metformina + insulina basal + inhibidor de la DPP-4 o TZD o GLP-1 o SGLT2. Se
pueden considerar otras variaciones
➔ Si el control es deficiente tras 3-6 meses de insulina basal, considerar adición de insulina
prandial
- Metformina + insulina (pauta en bolus/basal) con o sin inhibidor de GLP-1

Tener en cuenta:
- Las terapias de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c más que la monoterapia.
- La combinación es en general más eficaz y tiene menor riesgo de efectos secundarios que el
tratamiento con dosis máximas.
- A los 9 años el 75% requiere tratamiento combinado para lograr una HbA1c < 7%.
- Un DBT2 con alto RCV, además de la metformina debería tomar un farmaco que module esto
como SGLT2 o GLP1
-

81
Algoritmo de ADA - Fármacos para el manejo de DBT II:
- Pacientes con riesgo cardiorrenal:
➔ Atherosclerotic Cardiovascular Disease () + Indicadores de alto riesgo (> 55 años
con factores de riesgo como obesidad, HTA, TBQ, dislipemia, albuminuria)
➔ Insuficiencia cardíaca: Darle SGLT-2
➔ Enfermedad renal crónica
- Pacientes sin riesgo cardiorrenal:

OBJETIVOS CONTROL METABÓLICO

PARÁMETROS OBJETIVOS

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 HbA1c <7%
- El objetivo será 6,5% si está en un buen contexto de salud, recién
empieza la enfermedad y no tiene antecedentes serios.
- En ancianos o personas con demencia, se toleran valores más altos
como 8: no tiene sentido bajarle tanto porque ya le pasó lo que le
tenía que pasar aprox
No está bien tampoco bajarla mucho, hay que mantenerla entre 6-7%
Glucemia preprandial 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial < 180 mg/dl
Tensión arterial < 130/80 mmHg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad CV manifiesta
Colesterol HDL > 40 mg/dl en varón y > 50 mg/dl en mujer
TAG < 150 mg/dl
Suspensión de hábito tabáquico

Paciente hospitalizado

Paciente crítico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

Paciente no crítico Pre prandial < 140 mg/dl
Glucemia en cualquier momento < 180 mg/dl
(No clara evidencia para la recomendación)

DIABETES EN EL EMBARAZO
Las mujeres diabéticas tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como
preeclampsia, cesárea, parto prematuro, macrosomía y/o defectos congénitos del recién nacido

Se puede clasificar la diabetes en relación con la gestación de varias formas:

1. DM Pregestacional: Toda DM diagnosticada antes del inicio del embarazo: Puede ser tipo 1,
tipo 2 u otros tipos
a. Es importante que tenga la HbA1c < 6 - 6,5% para evitar complicaciones
2. DM Gestacional (DG) Toda diabetes diagnosticada a partir del segundo o tercer trimestre de
gestación. No es ni tipo 1 ni tipo 2
a. Es una alteración en el metabolismo de la glucosa que se presenta con el embarazo,
pero que no existía previamente.
b. Es la DBT diagnosticada en el 2º o 3º trimestre de embarazo.
c. Se debe establecer el riesgo de DBT gestacional en la 1º visita prenatal.
3. Diabetes Franca o Diabetes Manifiesta durante la Gestión: Se diagnostica durante la
gestación en aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal definida
como:
a. Glucemia venosa basal ≥ 126 mg/ dL
b. HbA1c ≥ 6,5%
c. Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/ dL

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Los criterios diagnósticos pueden evaluarse en uno o dos pasos:
1. Un Paso: Realizar una PTOG con 75 g de glucosa en las semanas 24-28 de gestación a todas las
mujeres no diagnosticadas previamente de DBT. El diagnóstico se establece cuando se alcanza
uno de los siguientes valores:
a. Glucemia en ayuno: ≥ 92 mg/dL
b. Glucemia 1 hora post PTGO: ≥ 180 mg/dL
c. Glucemia 1 horas post PTGO: ≥ 153 mg/dL

2. Dos Pasos:
a. 1° Paso: Se hace una aproximación con glucemia 1 h después de 50 g de glucosa entre
las semanas 24 y 28 en las mujeres no diagnosticadas previamente de diabetes

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 i. Si el valor de la glucemia 1 h después de la ingesta es superior o igual a 140
mg/dL se pasa al segundo paso
b. 2° Paso: Consiste en una PTGO con 100 g después de una noche de ayuno: El
diagnóstico se establece cuando se alcanzan o superan al menos dos de los cuatro
valores de glucemia establecidos como límite máximo en los criterios
Existen 2 criterios:
i. Criterio de Carpenter/Coustan:
1. Ayunas: 95 mg/dL
2. 1 h PTOG: 180 mg/dL
3. 2 h PTOG: 155 mg/dL
4. 3 h PTOG: 140 mg/dL
i. Criterio del National Diabetes Data Group
1. Ayunas: 105 mg/dL
2. 1 h PTOG: 190 mg/dL
3. 2 h PTOG: 165 mg/dL
4. 3 h PTOG: 145 mg/dL

Las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional deben ser reevaluadas a las 6-12 semanas
después del parto, utilizando los criterios diagnósticos, salvo el de la HbA1c, que no se
recomienda en esta situación

Criterios diagnósticos de diabetes gestacional

- Mujeres de alto riesgo de desarrollo
➔ Obesidad grave
➔ DBT gestacional en embarazo previo o hayan tenido un RN macrosómico
➔ Glucosuria
➔ Síndrome de ovario poliquístico
➔ Historia familiar de DBT II
- Mujeres de bajo riesgo de desarrollo
➔ < 25 años
➔ Normopeso antes del embarazo
➔ Pertenecer a un grupo étnico con baja prevalencia de DBT
➔ No tener familiares de 1º grado con DBT
➔ Sin historia personal de alteraciones en el metabolismo de HDC
➔ No tener una historia previa de problemas obstétricos

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