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Original

Manejo de hernias incisionales complejas:

experiencia en un hospital de segundo nivel
Management of complex incisional hernias:
experience in a second level hospital of attention

Nelson López-Casillas1, Carlos Alberto Félix-Álvarez2, Héctor Armando Cisneros Muñoz3,

Juan Carlos Mayagoitia González3
1
Servicio de Cirugía General. Hospital General Regional N.º 1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad Obregón (México).
2
Centro de Investigación Educativa y Formación Docente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad Obregón (México).
3
Hospital Médica Campestre. León (México)

Resumen
Introducción: Las hernias incisionales complejas implican el uso de técnicas adyuvantes preoperatorias y transo-
peratorias para su reparación. Presentamos nuestra experiencia en el manejo de pacientes con defectos herniarios con
pérdida de dominio y monstruosas, previa preparación preoperatoria.
Material y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y transversal en pacientes con hernia incisional con pérdida
de dominio y/o hernias con defectos herniarios gigantes en un período de 3 años, seleccionados para infiltración con
Recibido: 23-05-2019 toxina botulínica tipo A, neumoperitoneo progresivo preoperatorio y separación de componentes con colocación de
malla. Variables analizadas: edad, sexo, IMC, DM, tabaquismo, etiología, localización, tamaño del defecto herniario,
Aceptado: 28-05-2019 cálculo del riesgo asociado (CEDAR), calidad de vida, número de plastias previas, técnica de hernioplastia empleada
y complicaciones.
Resultados: En un periodo de 31 meses, se captaron 42 pacientes, 24 hombres (57.1 %) y 18 mujeres (42.9 %). Sin
Palabras clave: complicaciones reportadas durante la aplicación de toxina botulínica o neumoperitoneo con CO2. La técnica adyuvante
Hernia incisional, toxina botulínica, transoperatoria utilizada fue la liberación del transverso abdominal (TAR) en 23 pacientes (58.7 %) y la separación
neumoperitoneo preoperatorio, técnica anatómica de componentes (SAC) en 19 (41.3 %). Se hizo un seguimiento medio de 18 meses sin recidivas.
de separación de componentes, Conclusiones: El uso de toxina botulínica tipo A y de neumoperitoneo preoperatorio como preparación preope-
ratoria y la técnica de separación de componentes son procedimientos seguros: apoyan el cierre y la reconstrucción
hernioplastia incisional. de la pared abdominal, disminuyen la morbimortalidad y mejoran la calidad de vida de los pacientes con hernias con
pérdida de dominio y monstruosas.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

*Autor para correspondencia: Nelson López-Casillas. Hospital General Regional N.º 1. C\ Vicente guerrero y Sahuaripa, s/n. 85120 Ciudad Obregón, Sonora (México).
Correo electrónico: [email protected]

López-Casillas N, Félix-Álvarez CA, Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia González JC. Manejo de hernias incisionales complejas: experiencia en un hospital de segundo
nivel. Rev Hispanoam Hernia. 2020;8(2):56-64

Rev Hispanoam Hernia. 2020;8(2):56-64 2255-2677/© 2020 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Este es un
http://dx.doi.org/10.20960/rhh.00229 artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
 Manejo de hernias incisionales complejas: experiencia en un hospital de segundo nivel 57

Abstract
Introduction: Complex incisional hernias involve the use of adjuvant and transoperative techniques for their repair.
Report our experience in the management of patients with herniaries with loss of dominance and monstrous hernias,
prior to preoperative preparation.
Material and methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study in patients with incisional hernia with
loss of dominance and / or hernias with monstrous herniaries in a period of 3 years, selected for the infiltration of
botulinum toxin type A, progressive preoperative pneumoperitoneum and use of components with mesh placement.
Variables analyzed: age, sex, BMI, DM, smoking, etiology, location, size of the hernia defect, calculation of associated
risk (CEDAR), quality of life, number of previous plasties, hernioplasty technique used and complications.
Keywords: Results: In a period of 31 months, 42 patients were collected, 24 men (57.1 %) and 18 women (42.9 %). No com-
Incisional hernia, botulinum toxin, plications reported during the application of botulinum toxin or pneumoperitoneum with CO2. The transoperative
preoperative pneumoperitoneum, adjuvant technique occurred in the transverse abdominal (ART) release in 23 patients (58.7 %) and the anatomical
component separation technique, separation of components (SAC) in 19 (41.3 %). At 18 months of follow-up without recurrence.
Conclusions: The use of botulinum toxin type A, preoperative pneumoperitoneum as a preoperative preparation
incisional hernioplasty. and the component separation technique, are safe, support the closure and reduction of abdominal abdomen, reduce
morbidity and mortality and improve the quality of life of patients.

INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS

Las hernias incisionales complejas representan uno de los Pacientes

problemas quirúrgicos más desafiantes a los que se enfren-
tan los cirujanos generales. La historia natural de las hernias Estudio prospectivo, descriptivo y transversal de pacientes por-
ha demostrado que, con el tiempo, la calidad de vida de un tadores de hernia incisional con pérdida de dominio y hernias con
paciente no operado siempre tiende al empeoramiento1. Más defectos herniarios monstruosos (> 20 cm) entre octubre de 2015
importante aún: estos defectos complejos suponen una morbi- y abril 2018 en el Hospital General Regional N.º 1, en Ciudad
lidad adicional y pueden causar complicaciones sustanciales Obregón (Sonora, México), hospital de segundo nivel de atención.
si no son tratados2. Los pacientes fueron captados y seleccionados desde la consulta
Para el tratamiento de este padecimiento se han utilizado dife- externa del Servicio de Cirugía General.
rentes técnicas adyuvantes para la preparación preoperatoria de Los criterios de inclusión fueron: pacientes de cualquier sexo
los pacientes con métodos que aumentan el volumen de la cavi- mayores de 18 años con hernia incisional mayor o menor a 10 cm
dad abdominal y distienden los músculos de la pared abdominal con pérdida de dominio, en los que se calculó el volumen del saco
para evitar el cierre a tensión del defecto herniario, ya que esta herniario mediante tomografía abdomino-pélvica simple en Val-
tensión aumenta el riesgo de complicaciones posquirúrgicas y de salva, midiendo sus dimensiones en comparación con el volumen
posterior recidiva. de la cavidad abdominal. Se determinó que el contenido de las
El manejo multimodal de acuerdo a la literatura actual para la vísceras en el saco fuera mayor al 30% respecto a la cavidad. Los
preparación preoperatoria y adyuvancia transoperatoria del tra- pacientes con hernia incisional catastrófica (mayor de 20 cm) se
tamiento quirúrgico de estos pacientes3 contempla tres acciones determinaron a través de la medición del defecto en sentido trans-
principales: versal mediante tomografía abdomino-pélvica simple en Valsalva.
1) Neumoperitoneo progresivo preoperatorio, que previene Solo se eligieron pacientes sin contraindicación anestésica y que
complicaciones como el síndrome compartimental abdo- pudieran ser operados en forma electiva.
minal. Su uso ha sido altamente difundido en este tipo de Como criterios de exclusión contemplamos: pacientes con
pacientes desde hace más de 70 años, con buenos resultados comorbilidad descontrolada y pacientes con infección local activa,
y bajo índice de complicaciones asociadas4,5. estoma o fístula concomitante.
2) Infiltración de toxina botulínica serotipo A preoperatoria,
que ha demostrado causar una parálisis flácida de la pared
abdominal y permite el avance de los colgajos laterales sin Métodos
debilitarlos en su conformación anatómica6,7.
3) Técnica de separación anatómica de componentes anterior Las variables analizadas fueron: edad, sexo, índice de masa
(SAC) o posterior con liberación del músculo transverso corporal (IMC), presencia de comorbilidades, tabaquismo, tipo
abdominal (TAR), como medidas adyuvantes transoperato- y número de cirugías previas, puntuación de predictor de riesgo
rias, que permiten la aproximación de los defectos herniarios CEDAR (Carolinas Equation for Determining Associated Risk),
a través de diferentes incisiones de descarga o relajación y, localización y tamaño del defecto herniario, técnica de reparación
al mismo tiempo, aumentan ligeramente el volumen o la empleada, tipo de técnica transoperatoria de separación de compo-
capacidad de la cavidad abdominal8,9. nentes utilizada, procedimiento quirúrgico agregado, complicacio-
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en nes transoperatorias, encuesta de calidad de vida, complicaciones
el manejo preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio de los tempranas, tardías y recurrencia.
pacientes con defectos herniarios complejos con pérdida de domi- Una vez que aceptaron participar en el estudio, se les realiza la
nio, así como en las hernias con defectos monstruosos. primera fotografía clínica (control preoperatorio) (fig. 1). Se realizó

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una tomografía computarizada simple de abdomen en Valsalva y progresivo preoperatorio mediante dióxido de carbono a través de
mediciones de músculos, defecto herniario y volumen de la cavidad insuflador automático. Se realizan 3 sesiones de insuflación por día,
y del saco del herniario (figs. 2 y 3). A todos los pacientes se les pro- que se inician un día después de su colocación, insuflando al menos
grama sesión de infiltración con toxina botulínica (Botox®) un mes 1 litro de CO2 por sesión. Se incrementa el volumen por sesión y día
antes de la cirugía, según técnica de Ibarra (5 puntos de infiltración de manera progresiva, nunca sobrepasando los 12 mm de Hg de pre-
a cada lado del abdomen) (14), 100 U de toxina en total (10 U por sión intrabdominal (fig. 4). Se mantiene a los pacientes con heparina
punto de infiltración). Se recomienda iniciar ejercicios respiratorios de bajo peso molecular, dosis profiláctica o terapéutica de acuerdo a
mediante inspirómetro o incentivador respiratorio después de la factores de riesgo, así como cefalosporinas de segunda generación,
infiltración de toxina botulínica y antes del inicio de neumoperito- inhibidor de bomba o bloqueadores H2 histamina, catéter sellado
neo. Se coloca catéter para neumoperitoneo mediante catéter venoso y sin restricción de alimentos durante la duración de terapia de
central de acuerdo a lo recomendado por Martínez (16), 3 semanas neumoperitoneo. Al completar los 14 días del neumoperitoneo se
posteriores a la infiltración de la toxina botulínica. Todos los pacien- programa para plastia de pared. Se realiza preparación intestinal del
tes fueron hospitalizados para vigilancia e inicio de neumoperitoneo paciente un día previo a cirugía y dieta líquida.

Figura 1. Primeras fotografías de evaluación y control en consulta ex-

terna antes de la cirugía.

Figura 3. TAC abdomino-pélvico, reconstrucción 3D.

Figura 2. TAC abdómino-pélvico, corte axial. Figura 4. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio, octavo día.

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 Manejo de hernias incisionales complejas: experiencia en un hospital de segundo nivel 59

Figura 5. Técnica de Carbonell-Bonafé antes de la colocación de la malla

(separación anterior).

A todos los pacientes se les realiza alguna técnica de separación

de componentes, ya sea anterior (SAC, tipo Carbonell-Bonafé)24
(fig. 5) o técnica de separación de componentes posterior (TAR)25
(fig. 6) con colocación de material protésico de polipropileno Figura 6. Técnica TAR antes de la colocación de la malla.
pesado. En la técnica SAC la malla se coloca supraaponeurótica
con reinserción de oblicuos y en posición preperitoneal en el caso
de técnica TAR. Se inicia la vía oral y la deambulación 24 horas
después del evento quirúrgico, de forma progresiva. Los pacientes
fueron dados de alta tras una deambulación y adecuada tolerancia
oral. En el posquirúrgico, fueron citados para seguimiento por
consulta externa en las semanas 1 y 2 (fig. 7), así como 1, 2, 6, 12 y
24 meses después, para evaluación clínica y control con fotografía
en la cita de los 12 meses posoperatorios.
Respecto a la calidad de vida, se realiza una pregunta sencilla
a cada uno de los pacientes operados, a los 6 meses del posope-
ratorio: ¿cuánto considera que ha mejorado su calidad o estilo de
vida y autoestima, en una escala del 0 al 10, en comparación con
su calidad de vida previa a la cirugía?

Análisis estadístico

Se realiza un análisis descriptivo de los datos recogidos. Los

resultados se expresan como promedios, porcentajes y rangos.

RESULTADOS

En un periodo de 30 meses se presentaron 43 casos pacientes

con hernias con defectos monstruosos o pérdida de dominio, de
los que uno fue excluido por tener estoma y precisar recons-
trucción intestinal simultánea. De los restantes 42, 24 hombres
(57,1 %) y 18 mujeres (42.9 %), con una edad promedio de
50 años (rango, 23-78 años) y con un IMC promedio de 33.9 kg/cm2
(rango, 21.7-55.3) (tabla I). 14 pacientes eran fumadores (33.3 %) Figura 7. Evolución dos semanas después de la operación.

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60 N. López-Casillas, et al.

y las comorbilidades fueron: 9 diabetes mellitus (21.4 %), 14 con En cuanto a las complicaciones posoperatorias se presentaron:
hipertensión arterial (33.3 %) y 1 paciente (2.4 %) con cardio- 16 seromas (38.1 %), 8 con TAR y otros 8 con SCA, todos mane-
patía por estenosis mitral. 9 pacientes (21.4 %) tenían antece- jados mediante drenaje simple al retirar 2 puntos de sutura; infec-
dente de dos o más plastias previas con colocación de malla. La ción del sitio quirúrgico en 3 (7.1 %), todos con TAR y resueltas
localización de la hernia según la clasificación de la Asociación con aplicación de sistema de presión negativa sin precisar retirada
Europea de Hernia fue de: M1-M3, 8 pacientes (19 %); M3-M5, de malla; hematoma en 3 (7.1 %), 2 del grupo SAC y 1 del grupo
11 (26.2 %); M1-M5, 21 (50 %) y L en 2 (4.8 %). TAR. Ameritando drenaje en quirófano en uno de los pacientes de
El factor etiológico más frecuente fue el antecedente de abdo- SAC, y en los otros dos, resolución con solo vigilancia sin requerir
men hostil y múltiples intervenciones en 11 pacientes (26.2 %); drenaje. Necrosis parcial de colgajo en 2 pacientes (4.8 %), uno
el abdomen abierto y la hernia ventral controlada, en 8 (19 %); con cada técnica y sin precisar intervención, solo escarectomía
cirugía ginecológica, en 8 (19 %), y el antecedente de trauma ambulatoria.
abdominal cerrado, en 6 (14.3 %). El resto se muestran en la En cuanto a las complicaciones mayores, encontramos: 2 fís-
tabla II. tulas intestinales (4.8 %), ambas en pacientes operados mediante
El tamaño del defecto medido por tomografía inicial antes de la TAR, una temprana, a los 5 días de la cirugía, que se resolvió
infiltración de toxina botulínica fue de 117.75 cm2 y de 211.95 cm2 sellando con fibrina y con la retirada parcial de la malla del sitio
en dos casos; sin embargo, el tamaño del saco herniario fue mayor de la fístula y que a los 3 meses se reparó cubriéndose mediante
al 30% del volumen (pérdida de dominio), y en 40 pacientes el disección de la vaina anterior de los rectos, y la otra de presenta-
defecto fue de 406.96 cm2 (rango: 314-588.75 cm2). ción tardía en un obeso tratado mediante dermolipectomía, con
La ecuación de Carolina para determinar los riesgos asociados infección del sitio quirúrgico resuelta tras granulación de la herida,
(CEDAR) al procedimiento de plastia ventral para predecir los ries- pero a los 3 años inicia salida de líquido achocolatado fétido a
gos y el impacto financiero de las complicaciones relacionadas a través de dicho sitio. Fue tratada previa preparación intestinal
la herida fue aplicada en el preoperatorio, donde el riesgo prome- y antibioticoterapia, con laparotomía exploratoria, adhesiolisis y
dio de complicaciones fue del 53 % (rango: 18-96 %) (tabla II). resección del trayecto fistuloso y cierre simple, resección de la
No se presentaron complicaciones con la infiltración de la toxina porción de malla colonizada y cierre del defecto mediante SAC
botulínica, ni durante la colocación de los catéteres ni en el trans- (tabla IV).
curso de los 14 días de duración del procedimiento. Solo un paciente de la serie necesitó vigilancia en unidad de
La técnica de reparación se realizó siempre por aborda- cuidados intensivos durante el posoperatorio (2.4 %) ante la sos-
je abierto: TAR en 23 pacientes (58.7 %), con promedio del pecha de tromboembolia pulmonar no confirmada, que se catalogó
defecto de 383.63 cm2 (rango: 117.75-588.75 cm2), 3 de ellos como hipertensión pulmonar y se dio de alta de la UCI a las 48
con plastia previa con malla, y SAC-Carbonell-Bonafé en 19 horas posteriores. Encontramos 1 caso de mortalidad tras trom-
pacientes (45.2 %), con promedio del defecto de 409.68 cm2 boembolia pulmonar masiva en el posoperatorio inmediato en sala
(rango: 314-571.48 cm2), 6 de ellos con plastia previa con malla. de la recuperación (2.4 %).
Se asociaron en 4 pacientes una hernioplastia inguinal, 3 de Respecto a la calidad de vida a los 6 meses, de los 41 pacientes
ellos bilateral (tabla III). que se mantienen en seguimiento, todos respondieron con mejoría

Tabla I. Características de los pacientes

Frecuencia Porcentaje
Edad en años 53* (23-78) †

Masculino 24 57.1 %
Sexo
Femenino 18 42.9 %
Diabetes mellitus 9 21.4 %
Antecedentes patológicos Hipertensión arterial 14 33.3 %
Tabaquismo 14 33.3 %
IMC 33.9* (21.7-55.3) †

Obesidad de grado I 13 31 %
Obesidad de grado II 6 14.3 %
Obesidad de grado III 7 16.7 %
Peso
Obesidad de grado IV 2 4.8 %
Sobrepeso 9 21.4 %
Normal 5 11.9 %
*
Promedio; †Rango; n = 42.
Fuente: expedientes clínicos estudiados.

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 Manejo de hernias incisionales complejas: experiencia en un hospital de segundo nivel 61

Tabla II. Características de las hernias

Frecuencia Porcentaje
Lateral (L) 2 4.8 %
M1-M3 2 4.8 %
Localización del defecto
M3-M5 10 23.8 %
M1-M5 18 42.9 %
Plastias previas 9 21.4 %
TAR 23 54.8 %
Técnica de reparación
SAC 19 45.2 %
TAR 383.66 cm 2*
(117.75-588.75 cm2)†
Tamaño del defecto
SAC 409.68 cm2* (314-571.48 cm2)†
CEDAR 53 % * (18 % - 93 %)**
Cirugía concomitante Plastia inguinal 4 9.6 %
Abdomen abierto 11 26.2 %
Cirugía ginecológica 8 19 %
Hernia ventral controlada 8 19 %
Trauma abdominal 6 14.3 %
Etiología Apendicitis complicada 4 9.6 %
Úlcera péptica perforada 1 2.4 %
Cirugía urológica/ cistectomía 1 2.4 %
Herida por proyectil de arma de fuego 1 2.4 %
Sigmoidectomía por antecedente de cáncer 1 2.4 %
*Promedio; †Rango; n = 42; TAR: técnica de separación de componentes posterior; SAC: técnica de separación de componentes anterior; CEDAR:
índice de Carolina para determinar los riesgos de complicaciones asociadas a la reparación.
Fuente: expedientes clínicos estudiados.

Tabla III. Técnicas hasta el número 10 (escala del 0-10). Hasta el momento actual
Tamaño del solo se ha perdido un paciente. Del resto, el 70% sobrepasa los 18
Técnica quirúrgica
defecto meses de seguimiento. No se han presentado casos de recidivas,
Promedio 409.6863 ni clínica ni tomográficamente.
n 19
DE* 76.19337 DISCUSIÓN
Carbonell-Bonafé (SAC)
Promedio 392.5000
Anterior
% del total 45.2% Las hernias incisionales con pérdida de dominio o de derecho a
domicilio son aquellas en las que más del 30% de las vísceras se
Promedio 383.6683
encuentran en el saco herniario, independientemente del tamaño
n 23 del defecto10. Se asocian a muchos trastornos anatómicos, fisio-
DE 94.41171 lógicos y psicológicos, por lo que esta situación especial debe
TAR (transversus abdominis considerarse como un síndrome más que como una enfermedad11.
Promedio 379.9400
release) posterior Para Herszage, la hernia incisional monstruosa es aquella en la que
% del total 54.8%
el tamaño del defecto herniario es mayor a 20 cm sin importar su
Promedio 395.4383 etiología12. Por lo general, son el resultado de cirugías previas mal
n 42 planeadas, con errores técnicos o consecuencia de factores sisté-
DE 86.62221 micos como la desnutrición, obesidad, tabaquismo, infección de la
Total herida quirúrgica y manejo como abdomen abierto, entre otras. El
Promedio 392.5000
principal factor etiológico de las hernias incisionales monstruosas
% del total 100.0% y con pérdida de dominio en nuestro medio fue la presencia de un
*DE: desviación estándar. abdomen hostil, y, en segundo lugar, pacientes en los que primero

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62 N. López-Casillas, et al.

Tabla IV. Complicaciones

Hematoma 2 4.8 %
Infección 3 7.1 %
Complicaciones menores Necrosis parcial del colgajo 2 4.8 %
Seroma 16 38.1 %
Ninguna 19 45.2 %
Fístula intestinal 2 4.8 %
Complicaciones mayores Tromboembolia pulmonar 1 2.4 %
Ninguna 39 92.9 %
Mortalidad 1 2.4 %
Recurrencia No 0%
*
Promedio; Rango; n = 42.
†

Fuente: expedientes clínicos estudiados.

se manejó abdomen abierto y debido a condiciones clínicas, nutri- ciones subclavias y, al mismo tiempo, introducir aire ambiente
cionales y de la pared abdominal se decidió un cierre temporal del sin ninguna repercusión infecciosa. Después, Mayagoita4 reportó
abdomen para su manejo como hernia ventral controlada. que puede realizarse con anestesia local en punto de palmer con
El manejo de dichas hernias es un reto, debido principalmen- catéter venoso central de tres lúmenes, utilizando una aguja de
te a la dificultad técnica para reconstruir la pared abdominal y Veres para su introducción segura, sin presentar complicacio-
lograr afrontar los bordes aponeuróticos del defecto herniario, nes. En Francia, Alyami realizó la colocación de catéter guiado
con lo que se obtiene como resultado la integridad completa por ultrasonido, demostrando la baja incidencia de perforación
de la pared abdominal y se evitan recurrencias, permitiendo al intestinal20.
paciente reincorporarse a sus actividades cotidianas y laborales. Algunos autores como Caldironi21 utilizaban la aguja de Veress
Su resolución quirúrgica puede asociarse a complicaciones poso- para introducir el CO2 desde un aparato insuflador de laparoscopia,
peratorias severas derivadas de un aumento brusco en la presión retirándola inmediatamente, con el inconveniente de tener que
intraabdominal (PIA) (síndrome compartimental), generadas al hacer punciones diarias, lo que aumenta el riesgo para el paciente
restituir el contenido del saco herniario a una cavidad abdo- y porque la absorción rápida del CO2 hace que la distensión abdo-
minal que ha disminuido de capacidad. El aumento brusco de minal sea mínima en las primeras 24 horas.
la PIA produce trastornos sistémicos importantes y de especial Desde nuestra experiencia, al igual que Caldironi, utilizamos
gravedad, ventilatorios restrictivos y reductores de la irrigación CO2 mediante un insuflador de laparoscopia de bajo flujo a través
esplacnica4,5. de un catéter subclavio de 3 vías. Para contrarrestar su rápida
Estas hernias pueden requerir de métodos preoperatorios para absorción, se aplicaron 3 sesiones de neumoperitoneo al día,
la expansión gradual de la pared abdominal mediante neumoperi- con incremento progresivo de los volúmenes insuflados desde
toneo progresivo, expansores tisulares o de forma transoperatoria 800 cc hasta 3000 cc por sesión. En la literatura se reporta una
con algún método de separación de componentes13-18. absorción 4 veces mayor del CO2 respecto al aire ambiente en
El uso de neumoperitoneo fue introducido en 1940 por Goñi la cavidad peritoneal22; sin embargo, no hay muchos estudios
Moreno. Más tarde, Herszage, Berlemont, Koontz, Gravez y al respecto que descarten la utilidad de este gas como método
Martínez reportaron modificaciones interesantes del método expansor de la cavidad, tratando de mantener la tensión/expan-
original4,5. Se utiliza para agrandar las dimensiones de una cavi- sión de la pared. Hemos observado una adecuada tolerancia a la
dad abdominal retraída, efectuar lisis neumática de adherencias insuflación de la cavidad abdominal con este método respecto
intestinales laxas, mejorar la función diafragmática (y, por ende, a lo observado en pacientes con aire ambiente, sin presentarse
la ventilatoria) y, finalmente, estimular por la irritación perito- eventos adversos durante los 14 días de duración de la terapia,
neal causada por el aire insuflado una respuesta inflamatoria con solo las molestias típicas de dolor de hombros e incomodidad,
producción de leucocitos (macrófagos), que mejoran la cicatriza- con una duración aproximada de 20-30 minutos posteriores a la
ción. Una de las primeras modificaciones propuestas fue sustituir insuflación. No se tuvo la necesidad de poner fin al procedimien-
el laborioso sistema original de introducir aire ambiente con sis- to por ello. En pacientes con hernias ventrales o incisionales, la
tema de sifón con Isodine® por la insuflación con oxígeno, CO2 duración no debe ser menor a 21 días, aunque va a depender de
(con el inconveniente de su rápida reabsorción) o aire ambiente. las dimensiones del saco herniario respecto a la cavidad abdo-
Otra de las modificaciones es la efectuada por Martínez Munive19 minal. Sin embargo, estos periodos de tiempo han disminuido
al cambiar la introducción de un catéter grueso en la cavidad por al usar semanas antes de la utilización del neumoperitoneo la
un catéter delgado de doble lumen del tipo utilizado en las pun- infiltración de toxina botulínica y beneficiar al paciente con

Rev Hispanoam Hernia. 2020;8(2):56-64

 Manejo de hernias incisionales complejas: experiencia en un hospital de segundo nivel 63

la adición de dos técnicas preoperatorias de expansión de la

cavidad abdominal, lo que se denomina en la actualidad como BIBLIOGRAFÍA
neumoperitoneo abreviado.
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Ibarra en 2009 publicó el uso de 500 U toxina botulínica tipo A
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(Dysport) antes de la realización de plastia de pared abdominal en tive cohort study. Am J Surg. 2012;204(2):144-50.
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del defecto herniario, algunos de ellos adicionando una técnica de 3. Bueno-Lledó J, Torregrosa A, Ballester N, et al. Preoperative pro-
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La técnica de separación de componentes son un adyuvante with large incisional hernia. Hernia. 2017; 21(2): 233-243.
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como parte de un estudio en cadáveres humanos, cuyos resultados moperitoneum preparation (the Goñi Moreno protocol) prior to large
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por cada lado, resultados confirmados en múltiples estudios23,24. pacts. A prospective study. Hernia. 2012;16:33-40.
Vries-Reilingh comparó la superioridad de esta técnica respecto 6. Ibarra-Hurtado T, Nuño-Guzmán C, Echegaray-Herrera JE, et al.
al uso de una sola malla25. La separación de componentes ha sido Use of botulinum toxin type A before abdominal Wall hernia re-
aplicada y se han realizado modificaciones tratando de mejorar los construction. World J Surg. 2009;33:2553-6.
resultados. Hasta el momento, las modificaciones más comunes de 7. Ibarra-Hurtado T. Toxina botulínica A: su importancia en pacien-
la separación clásica de componentes por abordaje anterior abier- tes con grandes hernias abdominales. Rev Hispanoam Hernia.
to8 son: el abordaje posterior abierto (TAR)9, el abordaje abierto 2014;02:131-2.
8. Tatay FC, Diana SB, Pastor PG, et al. New surgical technique in com-
anterior conservador de perforantes y los abordajes endoscópicos,
plex incisional hernias: component separation technique (CST) with
tanto anteriores como posteriores26. prosthesis and new muscle insertions. Cir Esp. 2009;86(2):87-93.
Nosotros utilizamos en nuestra serie dos técnicas diferentes de 9. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, et al. Transversus abdo-
separación de componentes: la de Carbonell-Bonafé y el aborda- minis muscle release: a novel approach to posterior component
je posterior abierto (TAR). La SAC nos permitió la detección o separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J
el hallazgo de hernias inguinales no detectadas previamente. Su Surg. 2012;204:709-16.
corrección se realizó durante el mismo abordaje para así evitar 10. Passot G, Villeneuve L, Sabbagh C, et al. Definition of giant ventral
cirugías posteriores. Durante la técnica TAR no fueron detectadas hernias: Development of standardization through a practice survey.
otras alteraciones de la pared abdominal. Int J Surg. 2016;28:136-40. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.01.097
En una revisión de estas técnicas, Cornette26 reporta una tasa 11. Ramírez-Palomino OM. Reconstrucción de las hernias complejas
de pared abdominal anterior: un problema de enfoque multidisci-
de recurrencia herniaria para abordaje anterior abierto del 11.3 %
plinario. Rev Hispanoam. Hernia. 2015;3:47-8.
(seguimiento promedio: 22 meses), un abordaje posterior abierto 12. Herszage L. Abordaje de las eventraciones de pared. En: Mayagoitia
del 5.3 % (seguimiento promedio: 17 meses), un abordaje anterior GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1.ª ed.
laparoscópico del 7% (seguimiento promedio: 11 meses) y un México: McGraw-Hill; 2004. p. 201.
abordaje anterior conservador de perforantes abierto del 6.5 % 13. Alder AC, Alder SC, Livingston EH, et al. Current opinions about
(seguimiento promedio: 22 meses)27. La tasa de recurrencia anual laparoscopic incisional hernia repair: a survey of practicing sur-
de dichas técnicas fue del 6.4 % para el abordaje anterior, del geons. Am J Surg. 2007;194:659-62.
3.8 % para el posterior, del 7.6 % para el laparoscópico y del 3.4 % 14. Ramírez Ó, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method
para el conservador de perforantes. Nuestro estudio muestra una for closure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical
baja recurrencia respecto a la literatura, sin detectarse recurrencias study. Plast Reconst Surg. 1990;86:519-26.
15. Rosen M, Williams C, Jin J, et al. Laparoscopic versus open-com-
hasta la fecha (seguimiento de 18 meses), aunque es deseable un
ponent separation: A comparative analysis in a porcine model. Am
mayor tiempo de seguimiento para validar adecuadamente nuestro J Surg. 2007;194:385-9.
índice de recurrencias. 16. Lipmann J, Medalie D, Rosen MJ. Staged repair of massive inci-
sional hernias with loss of abdominal domain: A novel approach.
Am J Surg. 2008;195:84-8.
CONCLUSIÓN 17. Hernández A. Tratamiento simultáneo de plastia de pared con malla
y cierre intestinal. Cir Gen. 2004;26:242-7.
La asociación de toxina botulínica tipo A simultáneamente con 18. Borud L, Grunwaldt L. Component’s separation combined with
neumoperitoneo abreviado en la preparación de hernias con pér- abdominal wall plication for repair of large abdominal wall hernias
dida de dominio o defectos monstruosa de la pared abdominal y following bariatric surgery. PRSJ. 2005;119:1792-8.
19. Martínez M, Quijano OF, Padilla Longoría R, et al. Catéter de doble
las técnicas de separación de componentes anterior o posterior
luz para neumoperitoneo en hernias gigantes. Informe de cuatro
con el uso de mallas son procedimientos seguros, que apoyan el pacientes. Cir Gen. 2002;24:313-8.
cierre sin tensión y reconstrucción de la integridad de la pared 20. Alyami M, Passot G, Voiglio E, et al. Feasibility of Catheter Pla-
abdominal, disminuyen la morbimortalidad y la recurrencia, lo cement Under Ultrasound Guidance for Progressive Preoperative
que mejora la calidad de vida de los pacientes portadores de una Pneumoperitoneum for Large Incisional Hernia with Loss of Do-
hernia incisional monstruosa o con pérdida de dominio. main. World J Surg. 2015;39:2878-84.

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ritoneum in the management of giant incisional hernias: a study of midline abdominal wall hernias: “components separation technique”
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