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Revisión

Hernia traumática de pared abdominal.

Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura
Traumatic hernia in abdominal wall. Management
and timeframe. Review of the literature

Javier Ismael Roldán Villavicencio1, Lucas Blázquez Lautre2

1
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Clínica Asunción. Centro concertado (Red Osakidetza). Tolosa, Gipuzkoa (España).
2
Unidad de Cirugía de Pared. Área de Cirugía. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (España)

Resumen
La hernia traumática de la pared abdominal es producto de una ruptura o de una disrupción de las capas musculares
causadas por un traumatismo abdominal cerrado (no penetrante). Es una patología poco frecuente y con una incidencia
baja (supone el 1 % de los ingresos por trauma abdominal).
Se realiza una revisión de la literatura para describir las diferentes opciones quirúrgicas, la temporalidad para la
reparación de la pared abdominal y la utilización o no de material protésico.
Se presenta el caso de un paciente con una hernia traumática abdominal por traumatismo cerrado de alto impacto
por una colisión frontal (vehículo-peatón) que tuvo como consecuencia una ruptura miofascial de la pared abdominal
a nivel del músculo oblicuo interno y transverso izquierdos del abdomen, asociada una herniación del colon sigmoides
(deslizado y perforado).
La primera cirugía se realizó de manera urgente debido a que presentaba una fractura pélvica compleja que precisó
tratamiento inmediato. Posteriormente volvió a operarse para tratar una hernia que probablemente pasó inadvertida
durante su primera intervención (en otro centro), que requirió primero un tratamiento quirúrgico urgente al llegar al
Recibido: 02-02-2021 nuestro. Después, se realizó una reparación diferida para la reparación de la pared abdominal.
Se han publicado múltiples series de casos. Sin embargo, a día de hoy no existe consenso sobre el manejo quirúrgico
Aceptado: 22-02-2021 y la temporalidad para su reparación. A partir de este caso presentamos una revisión de la literatura, focalizándonos en
la temporalidad del manejo quirúrgico y en la idoneidad del uso de material protésico.
Las hernias traumáticas suelen infravalorarse debido a la severidad de las lesiones concomitantes. El manejo debe
Palabras clave: ser individualizado, como en casos como el nuestro. Con lesiones ortopédicas complejas es recomendable una repara-
Hernia traumática, cinturón de seguridad, ción diferida y un refuerzo protésico sin tensión. En caso de no presentar condicionantes, como las lesiones intestinales
manejo, cirugía urgente o diferida. o cuadros sépticos, debemos planificar bien el tipo de reparación, el tipo de abordaje y la correcta interpretación de
pruebas de imagen que tengamos disponibles. Es de vital importancia asegurar un manejo multidisciplinar.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

*Autor para correspondencia: Javier Ismael Roldán Villavicencio. Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Comarcal Tolosaldea. Asunción Klinika. Izaskungo
Aldapa, s/n. 20400 Tolosa, Gipuzkoa (España).
Correo electrónico: [email protected]

Roldán Villavicencio JI, Blázquez Lautre L. Hernia traumática de pared abdominal. Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura. Rev Hispanoam Hernia.
2022;10(1):30-37

Rev Hispanoam Hernia. 2022;10(1):30-37 2255-2677/© 2022 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Este es un
http://dx.doi.org/10.20960/rhh.00437 artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
 Hernia traumática de pared abdominal. Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura 31

Abstract
Traumatic abdominal wall herniation is the product of a rupture or disruption of the muscle layers, caused by blunt
(non-penetrating) abdominal trauma. It is a rare disease, with a low incidence, representing 1 % of hospital admissions
due to abdominal trauma.
A literature review is carried out to describe the different surgical options, the timing for abdominal wall repair, and
using prosthetic material or not.
We present a new case of a patient with a traumatic abdominal hernia due to high impact blunt trauma due to a
frontal collision (vehicle-pedestrian), which resulted in a myofascial rupture of the abdominal wall at the level of the
left internal oblique and transverse muscle of the abdomen, associating a herniation of the sigmoid colon (slipped and
perforated).
The first surgery was performed urgently as he presented a complex pelvic fracture that required immediate treat-
ment. Later, he underwent surgery again to treat a hernia that probably went unnoticed during his first intervention (in
another center); which first required urgent surgical treatment upon arrival at ours. Subsequently, a delayed repair was
performed to repair the abdominal wall.
Multiple case series have been published, however, there is to date no consensus on surgical management and timing
for repair. Based on this case, we present a review of the literature, focusing on the timing of surgical management and
the suitability of the use of prosthetic material.
Traumatic hernias are often underestimated due to the severity of the concomitant injuries. Management should
Keywords: be individualized and in cases like ours with complex orthopedic injuries, delayed repair and tension-free prosthetic
Traumatic hernia, seat belt, management, reinforcement are recommended. If conditions such as intestinal lesions or septic symptoms are not presented we must
urgent or deferred surgery. plan well the type of repair on top of the type of approach and the correct interpretation of the imaging tests that we
have available. It is vitally important to ensure multidisciplinary management.

sitarán tratamiento quirúrgico urgente y se pasarán a reparación

INTRODUCCIÓN diferida de la pared abdominal1,2. Radiológicamente, la TAC nos
permite una clasificación basada en el mayor (VI) o menor (I)
La hernia traumática de pared abdominal (HTPA) es una enti- grado de rotura del plano muscular abdominal (Midwest, 2009).
dad descrita desde 1906, cuando el grupo de Selby y cols.1 realizó Una de las clasificaciones radiológicas más empleadas es la es-
el primer reporte de caso. La incidencia es rara y actualmente cala de lesión de la pared abdominal propuesta por The Midwest
representa el 1 % de los ingresos por traumatismos cerrados. Esta Surgical Association, que establece seis grados: I, contusión sub-
patología ocurre tras un impacto de alta o baja velocidad. Un cutánea; II, hematoma muscular; III, disrupción muscular única;
mecanismo frecuente es la lesión asociada al uso de cinturón de IV, disrupción muscular completa; V, disrupción muscular com-
seguridad (Moses, 1965) y la del traumatismo por manillar, cono- pleta con herniación de vísceras abdominales, y VI, disrupción
cido como «hernia del manillar» (Dimyan, 1980)2-6. muscular completa con evisceración abdominal.
La HTPA es un cuadro causado por un trauma abdominal no Para su clasificación clínica, actualmente una de las más usa-
penetrante (cerrado) que implica una rotura muscular de la pared das en los estudios retrospectivos es la propuesta por Denis y
abdominal causada por un traumatismo tan intenso que genera cols. en 2008, basada en las lesiones de la pared abdominal en
un aumento brusco de la presión intraabdominal y una disrup- capas anatómicas (tabla I)5.
ción de las capas miofasciales. El mecanismo de lesión implica Realizaremos también un repaso de las diferentes clasificacio-
la transmisión de un trauma agudo, repentino y de alta intensidad, nes disponibles para finalmente unificarlas en la clasificación de
como un impacto directo, una desaceleración, una compresión o Moreno-Egea, que consideramos imprescindible para contex-
un aplastamiento2,3. tualizar toda HTPA y planificar su reparación según parámetros
La lesión por cinturón de seguridad presenta un mecanismo es- como la localización, el tamaño, el mecanismo de lesión y las
pecial que consiste en una compresión brusca del abdomen con- lesiones asociadas.
tra la columna vertebral, lo que ocasiona un aumento repentino Actualmente no existe consenso en su manejo y ni en su tem-
de la presión intraabdominal que, conjugada con las fuerzas de poralidad para la reparación ni en cuál es el material de elección
desaceleración, resulta en la ruptura de las capas miofasciales de en caso de necesitar prótesis. Esto representa un dilema de difícil
la pared abdominal2,3,6-8. solución para el cirujano, que debe conocer las diferentes herra-
Generalmente la HTPA se asocia a lesiones concomitantes mientas terapéuticas para aplicarlas en cada caso y adecuarlas al
como: lesiones gastrointestinales (tipo perforación intestinal), mejor momento.
ruptura de órganos como bazo o lesiones hepáticas, fracturas ó-
seas o lesiones de estructuras pélvicas, lesiones vasculares, etc.1,3.
El diagnostico clínico de la hernia traumática no es sencillo
y requiere de un examen físico exhaustivo y en detalle. En la Tabla I. Clasificación de Denis (HTPA)
mayoría de casos está enmascarada con hematomas, equimosis
Grade I Subcutaneous tissue contusion
o lesiones superficiales de la piel (abrasiones o heridas no pene-
trantes). Menos del 50 % de todos los defectos traumáticos pre- Grade II Abdominal wall hematoma
senta los signos tradicionales de abultamiento con un contenido
«reductible» en la pared abdominal, de ahí que muchas veces se Grade III Single abdominal muscle disruption
pasen por alto en la atención inicial del trauma3,4. Grade IV Complete abdominal wall muscle disruption
Con el advenimiento y la mejoría de la calidad de la tomogra-
fía axial computarizada (TAC), muchas lesiones intraabdomina- Complete abdominal wall muscle disruption
Grade V
les leves se detectan de manera temprana. Si la estabilidad del with herniation on abdominal contents
paciente lo permite y no existen datos de estrangulación, dichas
Grade VI Open herniation (eviseration)
lesiones detectadas radiológicamente por otro motivo no nece-

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32 J. I. Roldán Villavicencio y L. Blázquez Lautre

En la exploración física destacaba un abultamiento que condicio-

MATERIAL Y MÉTODOS naba una asimetría de pared abdominal a nivel del hipogastrio y
de la fosa ilíaca izquierda (difícil de valorar por la obesidad, el
Se realiza una búsqueda en las bases de datos electrónicas hematoma y laceraciones superficiales).
PubMed y Cochrane Library sobre las palabras claves hernia Se realizó un TAC abdominopélvico en el que se apreció un
traumática entre 1960 y 2019, en inglés y en español. Se anali-
defecto herniario en la pared abdominal anterolateral izquierda
zan las diferentes opciones quirúrgicas, la temporalidad para una
que condicionaba el deslizamiento del colon sigmoides a través
reparación de la pared abdominal y la utilización o no de material
del músculo oblicuo interno y del músculo transverso en un de-
protésico.
fecto lateral izquierdo de 5 × 4 cm, cambios inflamatorios y con
líquido e imágenes de aire en el contenido herniado, desplaza-
miento lateral del músculo recto anterior izquierdo y enfisema
CASO CLÍNICO
subcutáneo que comenzaba en la imagen herniaria y se extendía
hacia la región inguinal y hacia la cara anterolateral de muslo
Paciente varón de 52 años con hipertensión arterial y obesidad
izquierdo. Estos datos eran compatibles con una perforación in-
(IMC 32) que sufre un traumatismo de alta energía por accidente
testinal del contenido herniado. Con dichos hallazgos se indicó
de tráfico (atropello como peatón), con mecanismo de colisión
cirugía de carácter urgente para control del foco de contamina-
frontal. Es trasladado al servicio de urgencias de un hospital de
ción y exploración de los daños a nivel de la pared abdominal.
primer nivel para la atención del trauma y a su llegada se realiza
En la primera cirugía (urgente) junto con el equipo de trauma-
una atención individualizada y según prioridades de politrauma
tología, se retiró todo el material de fijación externa y las placas
(parámetros ATLS).
de osteosíntesis interna de la fijación inicial por la posible conta-
En la valoración inicial se encontraba inestable y se le diagnos-
ticó de un shock hipovolémico secundario a una fractura de pel- minación de placas y tornillos con material fecaloideo. Una vez
vis compleja, con ruptura en dos puntos del anillo pélvico (pelvis retirado todo el material de osteosíntesis, se realizó una laparo-
inestable), traumatismo abdominal cerrado con lesiones superfi- tomía media supra- e infraumbilical y se abrió la incisión de Pfa-
ciales de abrasión cutánea, sin penetración de la piel a nivel del nennestiel de la cirugía previa para la exploración y la reparación
hipogastrio y del flanco izquierdo. de los daños estructurales de la disrupción de la pared abdominal.
La radiografía de pelvis mostró una fractura en «libro abierto» Se evidenció una peritonitis fecaloidea secundaria a una perfora-
de tipo B1 de la clasificación de Tile (fig. 1) con ruptura anterior ción del sigma herniado y se realizó una reducción completa del
y posterior del anillo pélvico secundaria a una fuerza de com- sigma deslizado y perforado, una resección segmentaria de unos
presión anteroposterior y otra de rotación externa. Fue operado 10-12 cm del colon sigmoides, cierre de ambos cabos con sutura
de manera urgente por el servicio de traumatología, que realizó: mecánica y lavado exhaustivo de la cavidad abdominal. Se aboca
fijación externa y osteosíntesis de la parte posterior del anillo el cabo proximal del colon, lo más alejado de la zona traumática,
pélvico y packing preperitoneal a través de una cicatriz de Pfan- para una futura colostomía. Se cierra la pared abdominal con su-
nenstiel. A los diez días fue trasladado a la Unidad de Cuidados tura del peritoneo y se repara la disrupción muscular con suturas
Intensivos (UCI) de nuestro centro para continuar con el manejo simples con material reabsorbible Poliglactina 2/0 (Vicryl™) por
integral. capas, reconstruyéndola parcialmente hasta su límite con el rec-
A su llegada se evidenció una elevación de parámetros infla- to anterior izquierdo (desinsertado) hasta donde lo permite sin
matorio-infecciosos, labilidad hemodinámica dependiente de tensión.
drogas vasoactivas y, además, llamaba la atención la presencia Luego, junto con el equipo de traumatología, se realizó la rein-
de un «bulto» a nivel del flanco izquierdo y del hipogastrio. serción del tendón del músculo recto y del piramidal a la sínfisis
púbica (tenodesis) con un sistema de anclaje especial autoblo-
queante (TenoLock™) (fig. 2) y tenodesis mediante sutura tipo
Krakow (fig. 3). Una vez reinsertado el músculo recto y reparadas
las capas musculares, se procedió al cierre de la cara anterior de
la capa muscular de la insición de Pfannenstiel y de la laparoto-
mía media con una sutura monofilamento de larga duración (Ma-
xon™ Loop) hasta un punto de convergencia de ambas laparoto-
mías que no permitía más cierre por excesiva tensión. Se decidió
desmontar parte de la reparación y colocar una malla de Vicryl™
(Poliglactina 910) de 15 × 15 cm en situación retromuscular/pre-
peritoneal (fig. 4) para cubrir el pequeño defecto en zona «con-
vergente» y solapar la malla por detrás de la reparación muscular.
Finalmente, en la cara anterior quedó un defecto de 4 × 3 cm
en la «zona de confluencia» de las dos laparotomías, de tal mane-
ra que la malla retromuscular colocada en la zona preperitoneal/
retromuscular pueda contener cualquier posibilidad de eviscera-
ción y de refuerzo a una zona de pared posterior muy adelgazada
Figura 1. Fractura de pelvis en «libro abierto» de tipo B1 (clasificación y con pérdida de sustancia tras el trauma y la cirugía previa, te-
de Tile). Demuestra la gravedad de la lesión ortopédica, que precisa de niendo en cuenta que, sobre ese pequeño defecto, podría desarro-
cirugía inmediata. llarse una eventración planeada.

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 Hernia traumática de pared abdominal. Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura 33

Posteriormente, el equipo de traumatología volvió a colocar la

fijación externa para mantener la continuidad del cinturón pélvi-
co. En la figura 5 se muestra el final de la primera cirugía (urgen-
te) en nuestro centro.
La evolución es favorable. El paciente se estabiliza, los pará-
metros sépticos mejoran (de 26 500 a 8000 leucocitos durante
las siguientes 72 horas), se mantiene una diuresis adecuada, las
presiones intraabdominales se normlizan y mejoran los paráme-
tros inflamatorios. La colostomía funciona satisfactoriamente y
es bien tolerada. Se indica soporte nutricional y antibioterapia di-
rigida por cultivo. El defecto pequeño cutáneo y de TCSC (zona
de confluencia de ambas laparotomías) va cerrando por segunda
intención y queda un pequeño defecto cutáneo, que se controla
con curas de enfermería, y va generándose progresivamente una
Figura 2. Sistema de anclaje tipo arpón de doble expansión (TenoLokTM) eventración planeada (fig. 6), que se reparará de manera diferida.
para la reinserción del músculo recto abdominal a la sínfisis del pubis. El paciente es dado de alta a las ocho semanas a un centro de
larga estancia para continuar con la rehabilitación y los cuidados
integrales.
En la segunda intervención (diferida), reingresó de manera
programada a las 12 semanas para una intervención conjunta con
el equipo de traumatología (osteosíntesis definitiva de sínfisis
púbica para corrección pélvica) (fig. 7) y revisión de la pared ab-
dominal por nuestra parte. Finalmente, se consiguió la disección
y el tratamiento del saco herniario mediante resección y sutura.
Para cerrar la pared abdominal, se realizó separación de com-
ponentes de tipo SAC I «parcial», desinsertando el borde del obli-
cuo externo del músculo recto del lado derecho (contralateral) y
realizando lo mismo con el oblicuo externo del lado izquierdo
(traumatizado), pero solo en su parte inferior, lo suficiente para
cerrar y respetar la ostomía que se encuentra en la parte alta del
flanco izquierdo. El cierre directo se consiguió «sin tensión» y
en ese momento se desestimó la colocación de una malla de re-
fuerzo, dado que creemos que requerirá una tercera y definitiva
intervención para la reconstrucción del tránsito intestinal.
El paciente continúa mientras tanto con su rehabilitación mo-
tora, mejora el nivel de proteínas (situación hipercatabólica), su
IMC y avanza en su recuperación integral. Se mantiene a la espe-
ra de la reconstrucción del tránsito intestinal (fig. 8).

Figura 3. Sutura Krakow (tenodesis) con la que se reinsertó el músculo

recto y el piramidal de la pared abdominal anterior.

Malla
(posición retromuscular)

Solapamiento por detrás

Figura 4. Colocación de malla de Vicryl™ en situación retromuscu-

lar-preperitoneal solapándola, por detrás, con la reparación de los obli- Figura 5. Posoperatorio inmediato de la primera cirugía urgente (nues-
cuos. tro centro)

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34 J. I. Roldán Villavicencio y L. Blázquez Lautre

DISCUSIÓN

Tradicionalmente se describe una incidencia del 1 % de los

ingresos por trauma abdominal cerrado (no penetrante), pero,
en los pocos estudios a gran escala en instituciones de referen-
cia especializadas en atención al trauma y con un largo periodo
de estudio de 10 años, se encuentra una incidencia aún menor
(0.08 %), como se describe en el estudio de Pardhan y cols.6.

Etiopatogenia

La mayoría de casos (78 %) son causados por accidentes viales

Figura 6. Evolución a las 6-8 semanas, favorable. Retirada
de la fijación externa. Eventración planeada en la zona de con-
de alta y baja energía (bicicletas, motos, vehículos motorizados,
fluencia de la piel y el TCSC, cerrado por segunda intención. coches, etc.). Por otro lado, se han descrito múltiples mecanis-
mos y agentes causales diversos como origen de esta patología
(caídas a cierta altura, patadas de animales pesados, aplastamien-
to por barril o árbol, etc.), así como el trauma del «manillar»,
latigazo, etc. El mecanismo fundamental consiste en un trauma-
tismo agudo sobre la pared abdominal con una fuerza suficiente
para ocasionar una elevación de la presión intraabdominal y una
ruptura miofascial2,5.
Mención aparte merece la lesión por accidente de tráfico con
cinturón de seguridad. El efecto del cinturón de seguridad puede
ocasionar una elevada presión abdominal, lo que causa su repen-
tino incremento y una ruptura de la pared abdominal. Toda la
fuerza de la deceleración es absorbida por la pared abdominal y
distribuida a través del cinturón y afecta sobre todo a las insercio-
nes musculares en la cresta iliaca. Es importante tomar en cuenta
la correcta colocación del cinturón, con una apropiada fijación de
los hombros, lo que podría disminuir el efecto de rotación tras
el accidente y prevenir o minimizar la rotura muscular, como ya
advierte Moreno-Egea2,3,6-8.
En los pocos estudios retrospectivos disponibles, se describe
Figura 7. Fijación definitiva del cinturón pélvico. Osteosínte- una mayor asociación con la obesidad, pacientes que pueden te-
sis. Dada la complejidad de la lesión ortopédica, se decidió rea- ner un mayor riesgo de sufrir una hernia traumática de pared ab-
lizar las reparaciones de pared de manera diferida a medida que dominal. La hipótesis consiste en un acoplamiento incorrecto del
evolucionaban las lesiones ortopédicas. El manejo del paciente regazo del cinturón de seguridad a través del abdomen en lugar
fue multidisciplinar (servicios de traumatología, cirugía pared de la pelvis, lo que puede ocasionar una ruptura o disrupción de
abdominal, nutrición y dietética y fisioterapia rehabilitadora). los músculos abdominales de sus inserciones en la pelvis2,6.

Definición y criterios diagnósticos

Existen controversias sobre su definición. Anatómicamente

pueden definirse como la salida del contenido intestinal o la her-
niación de los órganos abdominales a través de una disrupción
de la musculatura o de la fascia muscular secundaria a un trauma
abdominal contuso (no penetrante), sin evidenciar ruptura o pe-
netración de la piel ni una hernia preexistente en dicha localiza-
ción2-4.
A lo largo de la historia han existido múltiples «criterios diag-
nósticos». Algunos de los más aceptados son los criterios de Sa-
hdev (1992), que consisten en:
1. Que aparezcan precozmente tras el trauma.
2. Que exista cierto grado de postración.
3. Que no exista evidencia de que el trauma es adecuado para
Figura 8. Resultado final a la espera de recuperación inte- causar dicha hernia.
gral y reconstrucción del tránsito. 4. Que puede haber o no saco peritoneal.

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 Hernia traumática de pared abdominal. Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura 35

Existe una necesidad de simplificar la definición, dado que los el orden de prioridades de manera individualizada en función de
criterios y múltiples definiciones previas pueden llevar a confu- las características del paciente a su llegada a urgencias. Durante
sión y existen «excepciones» a casi todas las definiciones. Por mucho tiempo los autores han abogado por una exploración y re-
ello, actualmente se consideran como criterios indispensables paración tempranas y actualmente se acepta que la temporalidad
el antecedente traumático y la ausencia de una hernia previa en el para la reparación dependerá de la situación de estabilidad y de la
mismo sitio6,9-13. gravedad de las lesiones concomitantes3,6,13-15.
En caso de inestabilidad o de lesiones asociadas imposibles de
diferir, debe valorarse una reparación inmediata o precoz (en el
Clasificación de las hernias traumáticas de pared mismo acto en el que reparamos las lesiones internas asociadas).
abdominal Aquellos pacientes que requieren intervención quirúrgica inme-
diata, por sospecha de lesión intestinal, pueden beneficiarse tam-
Existen diversas clasificaciones descritas a lo largo de la his- bién de una exploración y una reparación de la pared abdominal
toria, según su localización, su mecanismo, su tamaño y su me- temprana14-16. Debe actuarse de manera inmediata cuando existe
canismo lesional: sospecha de estrangulación intestinal (recomendación grado IC).
– Según la localización: Para ello, debemos considerar la respuesta sistémica (SIRS), el
• Clain (1964) las divide en tres tipos: tipo I, en la región lactato sérico, la creatina fosfocinasa, el D-dímero elevados y los
inguinal; tipo II, lejos de la zona inguinal, y tipo III, hallazgos en CT con contraste (recomendación de grado IC)3.
en la inserción sobre el pubis del músculo recto abdo- En los casos en los que no se evidencien signos de lesión intes-
minal. tinal o patología grave, pueden ser diferidos para su reparación,
• Da Jee (1979), en dos tipos de lesiones: las primeras de tal manera que nos permita un adecuado estudio clínico y ra-
(I), lesiones no palpables (diafragma, retroperitoneo, diológico para su correcta clasificación y posterior reparación.
transmesenterio y transmesocólico) y tipo II, lesiones Muchos autores recomiendan una reparación «sin tensión» con
palpables (inguinal, lumbar, ventral o preesternal). malla para conseguir una correcta reparación anatomofuncional,
• Guly (1983): rotura muscular en su inserción ósea o a flexibilidad y biodinámica de la pared abdominal2,4 y para preve-
través de defectos musculares. nir, además, las recidivas o las recurrencias que se asocian a las
– Según el mecanismo: reparaciones «sin malla» (recidivas de hasta un 70 % )3,6.
• Ganchi y cols. (1996): tipo a (focal, por lesión directa o Para el manejo de esta patología y en caso de necesidad de re-
autopenetrante) y tipo b (lesión difusa). paración «con malla», es importante tener en cuenta que muchos
• Lan y cols. (2003): tipo a, de baja energía (manillar de factores pueden influir en la cicatrización, en la cura y en las com-
bicicleta), y tipo b (alta energía, tráfico). plicaciones infecciosas posoperatorias de la HTPA. Sin embargo,
– Según el tamaño y la localización: la carga bacteriana es un factor significativo. Para ello, debemos
• Otero y cols. (1988): tipo 1 (pequeño-inguinal), tipo 2 tener en cuenta la clasificación del Centro de Control y Preven-
(moderadas-laterales al recto) y tipo 3 (grandes defectos). ción de Enfermedades (CDC), que las clasifica en cuatro estratos3:
– Clase I: herida limpia.
– Clase II: herida limpia-contaminada.
Clasificación de Moreno-Egea – Clase III: herida contaminada.
– Clase IV: sucia o herida infectada. La única situación en la
En el año 2007 Moreno-Egea y cols.13 realizaron una clasifica- que puede estar contraindicada la colocación de una malla
ción que agrupaba varios criterios (localización, agente, tipo de para la reparación de grandes defectos cuyo cierre supon-
vehículo, presencia de lesiones asociadas, tamaño y presencia de ga demasiada tensión3,6.
lesiones concomitantes) y que dividieron en tres grupos: trauma Otros factores que intervienen en la toma de decisiones acerca
leve (A), moderado (B) y severo (C). de la temporalidad son:
Esta clasificación trata de combinar diversos parámetros, como 1. El tamaño del defecto de la pared abdominal.
el mecanismo fisiopatológico, la localización, las lesiones aso- 2. El tiempo respecto del diagnóstico inicial.
ciadas, etc., de tal manera que nos brinda más datos y facilita 3. La presencia de lesiones asociadas intra- o extraabdominales.
la toma de decisiones para la cirugía y la temporalidad para su 4. La experiencia del equipo quirúrgico.
reaparición. Se divide en tres grupos:
1. Tipo A: leve, causada por agentes estáticos, vehículos sin mo-
tor, utensilios de trabajo (pala, pico, hacha, etc.). Tratamiento quirúrgico: ¿cirugía urgente, precoz
2. Tipo B: moderada, causado por motocicletas, caídas, aplasta- o diferida?
mientos, etc.
3. Tipo C: accidentes de tráfico con coche13. Cirugía urgente

Cuando la situación de inestabilidad y las lesiones asociadas no

Manejo terapéutico admiten demora o hay sospecha de estrangulación, no hay tiempo
que perder y no hay que retrasar una cirugía. En estas situaciones
Una vez realizada la valoración ABCDE del trauma según los pueden pasar inadvertidas una o más lesiones de la pared abdo-
lineamientos de la guía ATLS y definida la estabilidad o inesta- minal, dado que la prioridad es la lesión vital del paciente y la
bilidad de nuestro paciente, es crucial el manejo racional según cirugía de control de daños. Según el estudio de Moreno-Egea,

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36 J. I. Roldán Villavicencio y L. Blázquez Lautre

en caso de estabilidad del paciente y de exploración dificultosa La única contraindicación absoluta sería la clara contamina-
o enmascarada (hematomas o laceraciones superficiales), puede ción intestinal secundaria a una lesión de víscera hueca. En estos
valorarse la laparoscopia como opción quirúrgica, que nos per- casos, algunos autores han sugerido la realización de varias ciru-
mitirá detectar lesiones concomitantes o inadvertidas. Algunos gías secuenciales para disminuir el riesgo de infección17.
autores consideran como indicación de cirugía urgente, además, De ser posible, debemos colocar una malla y conseguir un cie-
la presencia de una hernia traumática lumbar6,7,12-15. rre «sin tensión». Dicha reparación debe seguir las mismas pau-
tas de actuación que para cualquier otra hernia ventral5,10,18. Es
importante tener en cuenta que en uno de los estudios más gran-
Cirugía precoz des y con mayor tiempo de seguimiento se halló hasta un 70 %
de casos de recurrencia en pacientes a los que se les realizó una
La cirugía precoz puede evitar complicaciones derivadas de reparación sin malla, dato que refuerza lo encontrado por muchos
lesiones no diagnosticadas. Se trata de una cirugía temprana, autores previos. Sin embargo, el uso de malla tampoco garantiza
pero en la que nos da tiempo a realizar algún estudio de imagen la ausencia de recidiva. En el caso de las hernias lumbares, se
y a caracterizar los defectos herniarios en la pared abdominal. aconseja su uso en todas las reparaciones por su tamaño, la exten-
Puede realizarse durante el mismo ingreso. Como desventaja, se sa destrucción tisular y la naturaleza triangular de la hernia3,15,21.
menciona que puede suponer una agresión añadida a la situación – Malla en cirugía urgente. En el caso de que el paciente pre-
global del paciente e implica la reparación sobre unos tejidos cise cirugía urgente por lesiones concomitantes o lesiones
dañados, lo que predispone a infecciones y recidivas3,13-15. viscerales asociadas, la mayoría de autores recomienda el
cierre primario, sin que sea necesaria la colocación de ma-
terial protésico, salvo en defectos importantes con pérdida
Cirugía diferida de sustancia. Para su fijación, está recomendado el uso de
monofilamento de lenta reabsorción3,7,10,16.
Es la opción que permite un mejor planeamiento vía abordaje – Malla en cirugía diferida. La mayoría de las veces debe
y la valoración del correcto uso de malla adaptado a cada caso. intentarse una hernioplastia siguiendo los principios que
Este tipo de tratamiento quirúrgico evita una incisión extensa, así rigen la reparación de pared abdominal ya conocidos. En
como una disección excesiva en un terreno dañado y posiblemen- caso de hernias lumbares, debe conseguirse un solapa-
te sucio o contaminado. Permite un tratamiento sobre tejidos más miento de 8-10 cm del defecto, dada la amplitud de movi-
estables y óptimos para una reparación. Es la opción recomen- mientos de la zona lumbar. Se aconsejaba el uso de malla
dada en pacientes con lesiones ortopédicas graves o situación de de polipropileno PP pesado para lograr una mayor fibrosis
sepsis cutánea3,6,11,16-20. y dureza en la reparación, pero actualmente se ha pasado
a recomendar el uso de PP ligero para evitar el efecto de
retracción de las mallas pesadas, el acartonamiento de la
Temporalidad para la reparación zona y conseguir un menor índice de dolor posoperato-
rio3,7,12,13,18-23.
El tiempo óptimo de reparación continúa siendo tema de debate
y actualmente no existe consenso para su manejo. Idealmente de-
beríamos contar con protocolos estandarizados, pero conseguir- CONCLUSIONES
los es muy difícil, dado que el paciente politraumatizado debe
atenderse en función de sus circunstancias individuales y el ma- Las hernias traumáticas en muchas ocasiones son un cuadro in-
nejo y la temporalidad dependerán de la gravedad de las lesiones fravalorado debido a la severidad de las lesiones o de las lesiones
asociadas (intestinales, óseas, vísceras o hemorragias)2,3,6,18. Se- concomitantes. Tal como se presentó en nuestro caso, al ingreso
gún Coleman y cols.19, se describen dos periodos bien definidos se realizó el manejo agudo de la fractura de pelvis, dada la inesta-
para la reparación de la HTPA: bilidad del paciente, lo que hizo que pasara inadvertida una hernia
1. Reparación aguda. Durante las primeras dos semanas después traumática que posteriormente condicionó el manejo, la gravedad
del trauma, periodo que, además, puede coincidir con el in- del cuadro clínico (que se vio reagudizada por la complicación del
greso inicial18-20. contenido herniado, deslizado y perforado) y que obligó a realizar
2. Reparación diferida. Todos los procedimientos electivos des- una primera intervención quirúrgica urgente a manera de «control
pués del periodo agudo (superior a dos semanas)17-19. de daños» y control del foco de contaminación.
Una vez controlado el foco séptico y en función de la evolu-
ción de las lesiones traumatológicas (ortopédicas), se retomó tan-
Uso de malla, ¿sí o no? ¿Cuándo? to la reparación del cinturón pélvico como la reparación planeada
de la pared abdominal.
El uso de mallas ha estado contraindicado muchos años dada El manejo debe ser individualizado. En casos como el nues-
la situación de contaminación que se consideraba en el paciente tro, con lesiones ortopédicas complejas, es recomendable una
traumatizado. Actualmente, el uso sistemático de una prótesis en reparación diferida, y a ser posible, un refuerzo protésico y «sin
la HTPA no está contraindicado. Debe valorarse adecuadamente la tensión». En caso de no presentar condicionantes como las lesio-
situación del paciente para el momento de la reparación y el grado nes intestinales o los cuadros sépticos, debemos planificar bien
de contaminación y del tamaño del defecto, así como los riesgos el tipo de reparación, así como el tipo de abordaje y la correcta
y los beneficios de su utilización de manera individualizada3,6,13-20. interpretación de pruebas de imagen que tengamos disponibles.

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 Hernia traumática de pared abdominal. Manejo y temporalidad. Revisión de la literatura 37

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