PDF Ebook Obstetricia Enam 2023 Compress

OBSTETRICIA
J a i m e To r r e s
ÍNDICE
01 pág. 75 06 pág. 113
Fisiología del embarazo Enfermedades intercurrentes del embarazo

Desarrollo ovular VIH
Periodos del desarrollo del ser humano Tuberculosis
Teratogénesis Diabetes gestacional
Diagnóstico
Cambios fisiológicos
07 pág. 119
Hormonas de la gestación
Anexos fetales Infecciones en obstetricia
02 pág. 85
Corioamnionitis
Infección del tracto urinario (ITU)
Endometritis puerperal
Nutrición en el embarazo
Mastitis purperal
Requerimiento calórico
Micronutrientes
Ganancia ponderal
08 pág. 125
Patología del líquido amniótico

03 pág. 87
Oligohidramnios
Evaluación gestacional Polihidramnios
Atención prenatal
Factores de riesgo obstétrico 09 pág. 127
Propedéutica obstetrica
Exploración abdominal Complicaciones obstétricas
Diámetros fetales Hiperémesis gravídica
Pelvimetría Anemia y gestación
Diagnóstico de cromosomopatías Parto pretérmino
Ecografía obstétrica Embarazo postérmino
Monitoreo fetal Gestación múltiple
Ruptura prematura de membranas (RPM)
04 pág. 99 Restricción del crecimiento intruterino (RCIU)
Isoinmunización RH
Parto eutócico
Fisiología y periodos 10 pág. 139
Periodo dilatación y movimientos cardinales
Periodo expulsivo Estados hipertensivos del embarazo
Periodo alumbramiento Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional
05 pág. 105 Preeclampsia
Parto distócico 11 pág. 145

Generalidades
Distocias Fármacos y tóxicos
Inducción de trabajo de parto Clasificación
Parto Cesárea Fármacos teratógenos
12 pág. 147
Hemorragia Obstétrica:
I Mitad del embarazo (I Trimestre)
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
13 pág. 155
Hemorragia Obstétrica:
II Mitad o III Trimestre
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
Vasa previa
Rotura uterina
14 pág. 161
Hemorragia posparto
Atonía uterina
Trauma obstétrico
Retención de restos placentarios
Coagulopatías
Inversión uterina
15 pág. 167
Muerte materna
01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
Desarrollo ovular
Ovogénesis: proceso que inicia en la vida intrauterina (periodo embrionario), dura varios
años porque se detiene en dos periodos de la meiosis:
— El primero en Profase I (Diploteno), hasta la pubertad.
— El segundo en Metafase II, liberado en la ovulación.
A diferencia de la espermatogénesis que se inicia en la pubertad y dura 72 días. Ambos
procesos de formación de gametos son estimulados por la hormona FSH (folículo
estimulante) secretado por la adenohipófisis.
Recuerda
Las células
germinales
primordiales
derivan de la pared
del saco vitelino.
Figura 1. Formación del gameto femenino (ovocito) mediante meiosis.
Ovulación: expulsión del ovocito secundario (detenido en metafase II) desde el ovario
hacia la trompa de Falopio, por estimulo directo de la hormona LH (luteinizante). Después
de 24 horas de la ovulación se produce la fecundación.
Recordar que previo al pico de secreción de la LH, existe un pico de estradiol, típico
ejemplo de una retroalimentación positiva. En el ovario queda el cuerpo lúteo o amarillo
que produce progesterona las 10-12 primeras semanas del embarazo (posteriormente se
encarga la placenta).
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 7 5
OBSTETRICIA
Fecundación: se produce en la ampolla o tercio externo de la trompa de Falopio. Presenta

una duración de 24 horas.
Figura 2.
Fases de la
fecundación
• Fase I: Penetración
de la corona
radiada (1)
• Fase II: Penetración
de la zona pelúcida
(2)
• Fase III: Formación
de los pronúcleos
(3)
Fase I: Los espermatozoides liberan una serie de enzimas (Hialuronidasa) para

atravesar la corona radiada que está formada por 2 a 4 capas de células foliculares.
Fase II: La zona pelúcida presenta una serie de glucoproteínas (la más importante
la ZP3) las cuales se unen al espermatozoide y para aumentar su permeabilidad
se necesita la liberación de enzimas hidrolíticas (espermio lisina y acrosina) ,
que en conjunto se denomina reacción acrosomal. Otra importancia de la fase
II en la fecundación es que se produce la reacción de zona y reacción cortical,
donde el ovocito se vuelve impermeable a otro espermatozoide cuando la zona
pelúcida es atravesada, evitando de esta manera la polispermia.
Fase III: Finalmente se da la fusión de membranas completándose la segunda división

meiótica, es decir la fecundación es el proceso final que completa la maduración del gameto
femenino, posteriormente se forman los pronúcleos tanto femenino como masculino, los
cuales se atraen y mezclan sus cromosomas homólogos restableciendo la carga genética
diploide (2n) y formándose de esta manera el cigoto, primera realidad corporal de un ser
humano.
Implantación: A partir de la formación del cigoto se inicia una serie de divisiones
por mitosis y su recorrido por la trompa de Falopio, de tal manera que al 4 día post
fecundación ya hay de 16 a 32 células, en ese momento recibe el nombre de mórula. En
los días sucesivos los espacios intercelulares forman una cavidad central llena de líquido
llamada blastocele, en este periodo el ser humano recibe el nombre de blastocisto,
en este estadio se produce la implantación en el endometrio materno (decidua)
a los 6 a 7 días post fecundación.
PA G . 7 6 w w w. q x m e d i c . c o m
OBSTETRICIA
Figura 3.
Nótese en
el gráfico la
ovulación
(expulsión del
ovocito 2O), luego
la fecundación en
la ampolla, al 4 día
ingresa al útero en
estadio de morulla
(16 a 32 células) y
finalmente al 6 a 7
día la implantación
en estadio de
blastocisto
Periodos de desarrollo del ser humano

Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una replicación celular intensa por
mitosis que forma la mórula (16 a 32 células), luego el blastocisto, en cuyo
Recuerda estadio se produce la implantación sobre la decidua (endometrio secretor) del
fondo uterino.
La secuencia
cigoto → mórula → Embrionario (3-8 semanas): Periodo de diferenciación porque se produce la
blástula → gástrula. organogénesis e histogénesis (morfogénesis). Es el periodo más sensible para la
teratogénesis (riesgo de malformaciones). El estadio de gástrula presenta las 3
capas germinativas (endodermo, mesodermo y ectodermo) para la diferenciación
de los diferentes órganos.
Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduración de los procesos fisiológicos y el
Recuerda crecimiento fetal.
El sistema
cardiovascular PERIODO OVULAR
es el primero en 1 - 2 ss SEGMENTACIÓN
formarse IMPLANTACIÓN
(3 semana) el CIGOTO
corazón empieza a MÓRULA
latir a los 21 días. BLÁSTULA
PERIODO EMBRIONARIO
3 - 8 ss DIFERENCIACIÓN
ORGANOGÉNESIS
Recuerda GASTRULA
EMBRIÓN
En el segundo
trimestre se da el
pico de crecimiento
PERIODO FETAL
en talla (5 cm/
mes) y en el tercer 9 - 38 ss
MADURACIÓN
trimestre el pico
de crecimiento en CRECIMIENTO
FETAL
peso (700 gr/mes).
Figura 6. Periodos del desarrollo humano
OBSTETRICIA
Teratogenésis
Malformación: Anomalía estructural que afecta el inicio de la formación del órgano
(embriogénesis). Ejemplo: los defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina
bífida) se producen a la 4ta semana de desarrollo (a partir de la fecundación).
Recuerda
Las malformaciones
congénitas mayores
más frecuentes son
las cardiopatías
congénitas en el
recién nacido → CIV,
en el adulto Symbol
CIA, en el hijo de
madre con diabetes
gestacional Symbol
hipertrofia de tabique
interventricular. Figura 7. Tipos de espina bífida
Disrupción: Anomalía durante el proceso de formación. Ejemplo: bridas amnióticas.

Deformación: Alteración al final del desarrollo (fetogénesis). Ejemplo: pie zambo (equino varo).
Figura 8.
Defectos congénitos
a) Malformación
b) Deformación
c) Disrupción por un
problema vascular
Diagnóstico del embarazo

Presuntivo: Síntomas inespecíficos como náuseas y vómitos (50 % de los embarazos),
somnolencia, irritabilidad o poliaquiuria, así como los signos clínicos en la glándula mamaria
(mastodinea, tensión mamaria) y piel (cloasma, estrías, la línea bruna) .
Figura 9.
Signos
presuntivos del
embarazo
Cloasma gravídico Línea bruna
OBSTETRICIA
Probable: Los signos probables de embarazo son: Amenorrea secundaria, test de embarazo
positivo en sangre u orina (beta HCG es la prueba más precoz para el diagnóstico del
embarazo)(ENAM 2008). El agrandamiento uterino también es signo probable, se coloca
al borde superior del pubis a las 8-9 semanas (ENAM EXTRA 2020), se vuelve extra pélvico
(por encima de pubis) a las 12 semanas y alcanza el ombligo a las 20 semanas. Cambios
genitales, como:
— La coloración violácea de paredes — Ocupación de fondo de saco lateral →
vaginales → signo de Chadwick signo de Noble Budín
— Cérvix blando → signo de Goodell, es — Cuerpo uterino irregular por la implantación
precoz se presenta a la 4ta semana → signo de Piskacek
— Cuerpo uterino blando → signo de Hegar — Percepción del pulso de las arterias
— Fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix → vaginales en los fondos de la cúpula
signo de Mac Donald vaginal → signo de Osiander
También se consideran signos probables de embarazo al peloteo, contracciones falsas

(Braxton-Hick), además de percepción de movimientos fetales por parte de la madre, así
como, la leucorrea fisiológica blanquecina, fluido secundario a cambios hormonales.
Figura 10.
Agrandamiento del
útero.
36 El agrandamiento
Recuerda 40 del útero es

principalmente por
La madre percibe 32 hipertrofia, alcanza la
sínfisis púbica a las 9
los movimientos
26 semanas
fetales a partir de (ENAM EXTRA 2020),
las 20 semanas es extra pélvico a las
en multíparas, 20 12 semanas y llega
22 semanas al ombligo a las 20
en nulíparas y 16 semanas y pico a las
24 semana en 12 36 semanas, en el
gestantes con arco costal.
obesidad. 8
Certeza: La ecografía transvaginal es la prueba confirmatoria de embarazo. A las 4.5

semanas, se observa saco gestacional; a las 5 semanas, se encuentra embrión, y a las 6
semanas es posible auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler . También se
considera la percepción de movimientos fetales por parte del médico.
OBSTETRICIA
Figura 11.
Ecografía de
I trimestre
Examen de
certeza para
confirmar un
embarazo
eutópico y
viable
Cambios fisiológicos del embarazo

Locales:
El tamaño del útero aumenta cinco veces más su tamaño (7 cm → 35 cm), el peso 20
Recuerda veces (50 gr → 1 000 gr) y la capacidad, 1 000 veces (5 ml → 5 L).
La gestante El agrandamiento uterino se asocia a una dextro rotación. En el cuello uterino,
presenta cólico se observa hipertrofia e hiperplasia de las glándulas.
nefrítico alitiásico
debido a la Sistémicos:
compresión de la
vía urinaria por el Principales cambios:
agrandamiento A. Sistema cardiovascular
uterino.
Aumenta la frecuencia cardiaca (10 latidos/min) y el volumen sistólico, por lo
cual se incrementa el gasto cardiaco (↑ 40 a 50 %), sobre todo en el segundo
trimestre; en contraste, la presión arterial baja (↓ 35 %) en los dos primeros
trimestres al disminuir la resistencia vascular periférica (↓ 20 %).
Recuerda
En el III trimestre, el eje del corazón se amplía y desvía hacia la izquierda;
↑ Progesterona se puede auscultar soplo sistólico multifocal. A partir de las 20 semanas,
→ ↓ tono vascular
→ ↓ resistencia el útero grávido comprime la aorta y la vena cava inferior, produciendo
vascular periférica aumento de volumen en los miembros inferiores.
(↓ poscarga).
B. Sistema respiratorio
↑ Volumen
plasmático → ↓ Entre los cambios anatómicos, el diafragma se eleva hasta 4 cm. En la parte
presión oncótica
(↓albumina)
fisiológica, aumenta el volumen tidal o corriente (↑ 45 %) por hiperventilación
→ edema de (↑ 1 a 2 respiraciones/minuto), con lo cual baja la presión arterial del CO2 y se
miembros inferiores. da un aumento del pH sanguíneo (alcalosis respiratoria). El volumen residual
(↓albumina) disminuye (↓ 15 a 20 %) .
→ edema de
miembros inferiores.
OBSTETRICIA
Recuerda
Una causa de
síndrome de vena
cava inferior es el
embarazo.
Recuerda
La progesterona
estimula los centros
respiratorios
del cerebro →
hiperventilación No Gestante Gestante
(para eliminar
el CO2 fetal Figura 12. Cambios en el sistema respiratorio
de manera
TV: Volumen tidal, RV: Volumen residual, ERV: Volumen
más eficiente)
de reserva espiratoria, IRV: Volumen de reserva
→ alcalosis inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC: capacidad
respiratoria pulmonar total
fisiológica.
C. Sistema hematológico
Destaca la hemodilución fisiológica por el incremento del volumen plasmático
(↑ 45 %), el cual diluye el aumento del volumen eritrocitario (↑ 33 %)
de manera que se observa más plasma que eritrocitos
Recuerda . Predomina un estado protrombótico por aumento de los diferentes factores de
En la coagulación, principalmente el fibrinógeno.
preeclampsia hay
D. Sistema nefro urológico
hemoconcentración,
por disminución del El riñón aumenta de tamaño (↑ 1 cm), así como el flujo plasmático renal y la
volumen plasmático. tasa de filtración glomerular (↑ 50 %) , debido a la hiperfiltración urinaria
aparece glucosuria y aumenta la excreción de aminoácidos y vitaminas. Se
intensifica la depuración renal, con lo cual disminuyen, a nivel sérico,
la creatinina, urea y ácido úrico. Se evidencia mayor estasis urinaria por
dilatación del uréter y pelvis renal. .
E. Sistema digestivo
Recuerda
Existe hipotonía del esfínter esofágico inferior, lo que produce pirosis, y,
Hipercoagulabilidad
debido a la disminución del peristaltismo intestinal, existe estreñimiento.
fisiológica durante
el embarazo En el perfil hepático, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina (↑ x 2), baja
aumenta el riesgo la albúmina sérica y las proteínas totales. Los valores de transaminasas,
de trombosis. Las bilirrubina y tiempo de protrombina deben mantenerse normales.
pacientes con
F. Sistema endocrino
trombofilia deben
recibir una profilaxis La glándula tiroides se agranda en un 10 a 50 % debido a hiperplasia folicular.
adecuada de la Se advierte un incremento de las hormonas tiroideas (T4 y T3), aunque su
trombosis función se mantiene estable, ya que la fracción libre no varía en general
(= COVID 19)
OBSTETRICIA
debido al aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), este último inducido por
los estrógenos. La concentración sérica de la prolactina comienza a elevarse a las 6 a 8
semanas por estimulo estrogénico (hiperprolactinemia fisiológica).
Parámetro Cambio
Recuerda Sistema circulatorio
La alcalosis respiratoria de
Gasto cardiaco +50%
la gestante se compensa
con la perdida de Volumen sistólico +25%
bicarbonato en la orina.
Frecuencia cardiaca +25%
↑ Aldosterona → ↑
volumen plasmático e Resistencia vascular sistémica -20%
hipernatremia Presión coloide-osmótica Disminuida
La gestante baja la
Compresión aorta-cava Presente
inmunidad celular, función
del Th1 (IL 2) y aumenta Volemia +45%
la inmunidad humoral,
función del Th 2 Sistema hematológico
(IL 4- IL 5- IL 10). Volumen plasmático +55%
↑ hCG → ↓ niveles de
Volumen corpuscular +30%
TSH durante la primera
parte del primer trimestre Proteínas plasmáticas
y ↑ TBG → ↑ T4 y T 3 →
niveles de T 4 y T 3 libres Proteínas totales Disminuida
ligeramente aumentados Albúmina Disminuida
durante el primer trimestre.
Tabla 1. Cambios en el sistema vascular durante la gestación
Hormonas en la gestación
Progesterona: Hormona más importante del embarazo. Prepara la decidua
(endometrio secretor) para la implantación, baja la inmunidad celular (linfocito
Recuerda Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2); además, inhibe las contracciones
uterinas (tocolítico natural).
- El cuerpo
lúteo produce Estrógenos: Destaca el aumento de estriol (E3) y la disminución de estradiol (E2),
progesterona en este último con mayor potencia hormonal, por eso el embarazo se considera un
las primeras 10-12 estado de reposo estrogénico.
semanas, luego la
placenta asume esa Gonadotropina coriónica humana (HCG): Hormona peptídica producida por
función. el sincitiotrofoblasto, producto de la implantación. La subunidad alfa tiene
- El embarazo es homología química con la FSH, LH y TSH; por eso, la subunidad beta HCG
factor protector es la específica y hace el diagnóstico más precoz de embarazo (ENAM 2008)
para neoplasias (8-9 días post ovulación, 6-7 días post fecundación, 3.ª semana en sangre
ginecológicas o 5.ª semana en orina con respecto a la FUR), duplica su valor cada 48 horas
estrógenos (vida media de 1.5 días). Su función es mantener funcional al cuerpo lúteo las
dependientes: primeras semanas del embarazo (luteotrófica).
Cáncer de
endometrio y mama Lactógeno placentario: Responsable del crecimiento fetal, favorece el paso de
glucosa de la sangre materna a la circulación fetal e induce una Insulinorresistencia
(ENAM 2017), la insulina es una hormona anabólica que a partir de las 20
semanas favorece el crecimiento de forma importante.
OBSTETRICIA
Figura 13.
Recuerda Hormonas en la
gestación
- ↓beta HCG → aborto, Concentración
ectópico, síndrome de de las hormonas
Patau y Edwards. durante el
- ↑beta HCG → mola, embarazo,
embarazo múltiple y nótese el pico
máximo de
síndrome de Down.
secreción de la
- Varias hormonas son beta HCG a las 8
prodiabetogénicas - 10 semanas.
en el embarazo al
inducir resistencia a
la insulina como el
lactógeno placentario,
progesterona, estriol y la
prolactina (ENAM 2017).
Anexos fetales
Placenta: Estructura formada a partir del trofoblasto. Está formada por la
decidua basal de la madre y el corion frondoso del feto.
Existe intercambio de sangre en el espacio intervelloso, por eso la placenta
humana es hemocorial y la perfusión útero placentaria es de 500 a 700 ml/min,
con lo cual el porcentaje de gasto cardiaco destinado al útero a término es
15 %.
Su función es transportar sustancias como:
— Gases (Oxígeno y CO2) → difusión simple
— Glucosa → difusión facilitada
— Aminoácidos, cationes (hierro, calcio) y vitaminas → transporte activo (gasto de ATP)
— Macromoléculas, como la inmunoglobulina G → pinocitosis, lo cual representa una inmunidad
pasiva natural
También tiene función endocrina: produce hormonas esteroideas (progesterona, estrógenos)
y proteínicas (beta HCG, lactógeno placentario).
Las células del trofoblasto invaden la capa muscular de las arterias espirales reemplazándola
por tejido fibroso. En primer lugar, invaden la porción endometrial (1era oleada) y luego llegan
hasta la parte miometrial (2da oleada), produciendo al final un vaso de gran calibre de alto flujo
sanguíneo y baja resistencia vascular, todo esto es estimulado por factores de crecimiento:
VEGF (factor de crecimiento endotelio vascular) y PGF (factor de crecimiento placentario).
Figura 14.
Recuerda
Oleadas de
placentación
Su unidad funcional es Las células de
trofoblasto
el cotiledón placentario,
(color celeste)
que contiene las
invaden la
vellosidades coriales (la capa muscular
placenta contiene unos de las arterias
12 cotiledones). espirales
OBSTETRICIA
Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se denomina placenta succenturiata como

se muestra en la figura a continuación.
Saco vitelino: Nutre al embrión

en las primeras semanas, es
Recuerda el lugar de la hematopoyesis
El AFP es marcador
mesoblástica. Produce alfa feto
tumoral del proteína (AFP).
hepatocarcinoma y Líquido amniótico: Es un
cáncer de testículo líquido claro, transparente con
(No seminomas).
un pH de 7.4, el volumen tiene
un carácter dinámico, 1000
ml a término. Su origen es
mixto (materno – fetal). En las Figura 15. Placenta succenturiata
primeras 20 semanas, constituye Nótese el lóbulo accesorio en la placenta
Recuerda un ultrafiltrado del plasma
El oligohidramnios materno por trasudado (líquido isotónico); posteriormente, la fuente principal
precoz se asocia es la orina fetal (líquido hipotónico). La principal forma de eliminación es a través
a hipoplasia de la deglución fetal (60%). Sus funciones son diversas: protección, crecimiento
pulmonar. fetal simétrico, efecto antibacteriano, termorreguladora, papel primordial en el
desarrollo del pulmón fetal.
Cordón umbilical: Formado por dos arterias que transportan CO2 y una vena que transporta
O2, rodeadas por la gelatina de Wharton (colágeno tipo IV y glicosoaminoglicanos). No
contiene red linfática ni esta inervada, a término suele tener unos 50 cm de longitud y 2 cm
de diámetro.
Figura 17.
El cordón
umbilical
presenta 2
arterias (azul)
Recuerda y una vena
umbilical (rojo)
En el adulto, la vena
umbilical forma
el ligamento de
Teres o redondo
del hígado y las La presencia de una sola arteria umbilical se asocia hasta en un 10 a 15 % con
arterias umbilicales,
su parte proximal da
malformaciones digestivas o génito-urinarias, por eso en un recién nacido
origen a las arterias con esta malformación vascular (arteria umbilical única) debemos solicitar una
vesicales superiores ecografía abdominal.
y la parte distal
a los ligamentos Figura 18. El
umbilicales mediales cordón umbilical
Corte transversal
del cordón
umbilical a la
ecografía donde
se evidencia el
“Signo de Mickey
Mouse” (AU: arteria
umbilical, VU: vena
umbilical)
02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO
Requerimiento calórico
La ingesta calórica es un factor nutricional clave para determinar el peso al nacer. Durante
la gestación, se debe aumentar aproximadamente 300 Kcal/día (II-III trimestre) y 500 kcal/d
adicionales durante la lactancia.
Macronutrientes
Se recomienda una ingesta dietética de referencia para mujeres embarazadas de
1,1 g / kg / día de proteína, que es moderadamente superior a los 0,8 g / kg / día
recomendados para mujeres adultas no embarazadas.
Las necesidades de carbohidratos aumentan a 175 g / día durante el embarazo, frente a
130 g / día en mujeres no embarazadas. Se recomienda una ingesta de fibra de 28 g / día
para las mujeres embarazadas, que, junto con una ingesta adecuada de líquidos, puede
ayudar a prevenir o reducir el estreñimiento.
Los tipos y la cantidad óptimos de ingesta de grasas durante el embarazo no están claros.
Micronutrientes
Hierro (Fe): En la gestante, los requerimientos de hierro elemental se incrementan a
30 - 60 mg/día. El suplemento se ofrece a partir de las 14 semanas (1 tableta de sulfato ferroso
de 300 mg al día). En caso de no tener control prenatal y acudir en el último trimestre (>
32 semanas), debe indicarse 120 mg/día de hierro elemental. La forma más biodisponible
es el hierro hemo (Fe +2), que se encuentra en la carne, las aves y el pescado. El hierro
no hemo (Fe +3), que comprende el 60 % del hierro en los alimentos de origen animal y
todo el hierro en los alimentos vegetales, es menos biodisponible. La absorción de hierro
no hemo aumenta con alimentos ricos en vitamina C (ácido ascórbico) o proteínas (carnes,
aves y mariscos), y se inhibe con el consumo de productos lácteos, café, té (fitatos) y cacao.
Ácido fólico (B9): Reduce en un 50 a 70 % los defectos de tubo neural (DTN),
como la espina bífida (meningocele) o anencefalia. Su requerimiento es de 0.4
mg/día (400 ugr/día), mínimo un mes antes del embarazo y durante el primer
trimestre.
Recuerda
Cabe recordar que en pacientes de alto riesgo (embarazo anterior afecta
La ingesta excesiva con DTN) debe aumentarse la dosis a 4 mg/día y en casos de diabetes
de vitamina A (más
de 10,000 unidades
insulinodependiente, toma de antiepilépticos, o condiciones médicas asociadas
internacionales con riesgo (enfermedad hepática avanzada, diálisis, abuso de alcohol) se indica
por día) y / o al menos 1 mg por día de ácido fólico.
yodo puede tener Calcio (Ca): También aumentan las necesidades de calcio (1 000 mg por día) y
efectos fetales
vitamina D (600 - 800 UI/día), el suplemento de calcio (carbonato de calcio) se
nocivos.
recomienda a partir de las 20 semanas.
Yodo (I): Para el buen desarrollo de la glándula tiroides, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) recomienda una ingesta de yodo de 250 ug/día para mujeres
embarazadas y lactantes.
OBSTETRICIA
Ganancia ponderal
Durante toda la gestación, el aumento de peso debe ser de 11.5 a 16 Kg
(promedio 12 kg) cuando se presenta un índice de masa corporal normal (IMC:
18-25). En caso de gestante con obesidad debe ser menor la ganancia de 5 a 9
Recuerda Kg (promedio 7 Kg). La ganancia de peso se debe principalmente al feto y al
En toda gestante la aumento del volumen sanguíneo.
ganancia durante el
primer trimestre es
de 0,5 a 2 kg, y en
el II – III trimestre es Ganancia por
aproximadamente Ganancia total
IMC semana en II y III
0,5 kg / semana (Kg)
trimestre
si su IMC es
normal, en caso de
<18.5 12.7 - 18.2 450 gr
obesidad 0,25 Kg /
semana. 19- 25 11.5 - 16 450 gr
La excesiva ganancia
ponderal se asocia 25- 30 6.8 - 11.5 270 gr
con preclamsia y la
baja ganancia de > 30 5 - 9.1 230 gr
peso en el recién
nacido con bajo
peso al nacer.
Tabla 2. Ganancia ponderal durante la gestación
Recomendaciones dietéticas
Limitar la ingesta de cafeína: dosis diaria recomendada <200 mg (esto equivale a
aproximadamente 1 a 2 tazas de café o 2 a 4 tazas de té con cafeína). Evite el consumo de
alcohol y tabaco durante el embarazo.
Evite los alimentos crudos o sin lavar.
— Pescado (contaminación con parásitos y bacterias)
— Productos lácteos: alto riesgo de listeriosis congénita
— Carne: alto riesgo de toxoplasmosis congénita.
03. EVALUACIÓN GESTACIONAL
Atención prenatal
Permite la vigilancia materno fetal, disminuyendo la mortalidad materna.
Debe ser precoz, periódico e integral.
Recuerda En todo establecimiento de salud, según el nivel de complejidad, se brindará la
Tamizaje de diabetes atención prenatal reenfocada que considera el contexto físico, psicológico y social, con
gestacional con el enfoque de género, identificando a las gestantes que tienen riesgo de violencia
test de O*Sullivan familiar, cuya complicación asociada es el aborto (ENAM 2017). También se tiene en
se realiza entre las cuenta la interculturalidad, como la práctica del parto vertical (ENAM 2015).
24 a 28 semanas.
Además, debe En el primer control, se debe realizar los siguiente (ENAM EXTRA 2021):
realizarse un cultivo — Evaluación de riesgo obstétrico — VDRL, ELISA
vaginorrectal a — Calcular la fecha probable de parto — Dosaje de Antígeno de superficie
todas las gestantes para Hepatitis B (HbsAg)
— Examen físico en general (peso y
entre la semana 35
presión arterial en cada visita) — Dosaje de TSH.
a 37 (cribado para
infección neonatal — Hemoglobina (ENAM EXTRA 2021) — Toma de PAP
por estreptococo — Grupo y factor — Ecografía antes de las 14 semanas
beta hemolítico del — Glucosa en ayunas (ENAM EXTRA 2021) para
grupo B). — Examen de orina completo y determinar la edad gestacional,
urocultivo (ENAM EXTRA 2021) midiendo la longitud cráneo caudal
(ENAM EXTRA 2021)
— Proteinuria
En nuestro medio no se hace cultivo vagino-retal para estreptococo ni profilaxis
antibiótica.
Recuerda Según la norma técnica de salud en gestantes de bajo riesgo, se solicita cumplir
como mínimo 6 controles. Conviene señalar que la OMS, en su último reporte,
Gestante
controlada: 6
recomienda como mínimo 8 controles.
controles más En este modelo, se recomienda a las embarazadas tener su primer contacto a las
esquema básico de 12 semanas de gestación; los contactos posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y
atención prenatal. 40 semanas de gestación. La primera consulta debe ser no menor de 30 minutos
En adolescentes
y las siguientes, no menor de 15 minutos.
es similar. Se
extiende los 6 Si existieran complicaciones, deben ser atendidas por un médico gineco-obstetra.
controles mínimos
En general la frecuencia de controles es:
a 8 controles solo
en menores de 15 — Hasta el 28 ª semana de embarazo: mensual
años. — Del 28 ª → 36ª semana: cada dos semanas
— Del 36 ª semana → el nacimiento: todas las semanas
— En embarazos de alto riesgo, generalmente se justifican visitas frecuentes.
Factores de riesgo obstétrico

Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de control) se consideran factores de riesgo,
tales como soltera, analfabetismo, antecedente de aborto, cesárea o parto pretérmino,
factor Rh negativo, recién nacido de bajo peso.
Otros factores indican seguimiento continuo (color rojo), como edades extremas <15 años
o > 35 años, abortadora recurrente, dos o más cesáreas, factor Rh negativo sensibilizada,
antecedente de hemorragia posparto, preeclampsia o eclampsia, cardiopatía, tuberculosis,
infección por VIH.
OBSTETRICIA
Propedéutica obstétrica
SEGUIMIENTO
ALERTA
Consignar la fórmula obstétrica clásica CONTINUO
(ENAM 2017, ENAM EXTRA 2021): Analfabeta - soltera Edades extremas
GxPabcd Nuliparidad Cesáreas
— x: número de gestaciones, incluida la Bajo peso al nacer Aborto recurrente
actual Pretérmino Cardiopatía
— a: partos a término Asma bronquial Hemorragia posparto
— b: partos pretérmino u óbito Diabetes Preeclampsia
— c: aborto, mola o ectópico Epilepsia TBC - VIH
— d: número de hijos vivos Parto prolongado Rh(-) sensibilizada
En embarazos dobles, se considera Tabaco
1 gesta, 2 partos, en la mayoría de
casos prematuros. Figura 20. La historia clínica materno - perinatal (MINSA)
La regla de Naegele es práctica para calcular la fecha de las 40 semanas

(llamada Fecha probable de parto FPP), consiste en sumar 7 días y restar 3
meses a la FUR, sin embargo, puede llegar a equivocarse hasta por 3 días. Hoy
Recuerda en día se prefiere el uso manual de calendarios, gestogramas bien calibrados, o
A partir del más exactamente el uso de calculadores ampliamente distribuidos.
segundo trimestre
debe medirse la La regla de Mac Donald para cálculo de la edad gestacional con respecto a la
altura uterina. altura uterina se calcula como: EG=8/7 AU. Cabe resaltar que esta regla ya no se
usa, ni se recomienda actualmente.
Entre las 20 y 34 semanas,

existe una buena correlación
Recuerda entre edad gestacional y
altura uterina.
La FUR es confiable
cuando se tiene la — Algunas patologías como
fecha exacta de su oligohidramnios, óbito y RCIU
primer día de regla, producen una altura uterina
régimen catamenial menor para la edad gestacional.
regular y no uso de — Por el contrario,
anticonceptivos 3
polihidramnios, macrosomía,
meses (orales) / 6
embarazo múltiple,
meses (inyectabes)
miomatosis uterina y mola Figura 21. Medición de la altura uterina.
previo al embarazo.
producen una altura uterina
La medición es por encima de la sínfisis púbica,
mayor a la edad gestacional El desarrollo es de aprox. 1 cm / semana
después de 20 semanas
Exploración abdominal
La actitud fetal es la relación de las partes fetales, considerada como flexión.
Comprende los siguientes parámetros:
— Situación (S): eje fetal con respecto al eje materno (más frecuente es longitudinal)
Presentación (P): polo fetal ubicado en la pelvis (más frecuente es cefálico)
OBSTETRICIA
— Posición (P): dorso fetal

con respecto al flanco
Recuerda materno (más frecuente es
izquierdo).
Si la situación es transversa, la — El SPP más frecuente es
cabeza del feto determina la LCI (longitudinal cefálico
posición. izquierdo)
Las maniobras de Leopold determinan la actitud

fetal a partir de las 26 semanas;
— La primera maniobra corresponde a la palpación
bimanual del fondo uterino
— La segunda maniobra determina la posición
Figura 22. Actitud fetal
(ENAM 2019, ENAM 2014, ENAM 2012)
SPP: Longitudinal cefálico izquierdo
— La tercera maniobra determina la presentación (LCI)
— La cuarta maniobra determina el encajamiento
(diámetro biparietal que llega a las espinas ciáticas del estrecho medio de la pelvis) .
Recuerda
Encajamiento se
define cuando la
cabeza (DBP) pasa
el plano superior
de la pelvis y
llega a nivel de las
espinas ciáticas,
operativamente
1° Maniobra 2° Maniobra
está establecido
cuando la
presentación llega
al nivel 0 de De Lee
o III plano Hodge.
3° Maniobra 4° Maniobra
Figura 23. Maniobras de Leopold
OBSTETRICIA
Figura 24.
Altura de
Recuerda presentación
A. Planos de
La primera y la Hodge
segunda maniobra B. Estaciones
de Leopold de Lee
determinan la
situación.
La variedad de posición cuando está en presentación cefálica (Vértex), está en función

del punto de referencia que es el occipucio (fontanela menor o lambdoidea). La más
frecuente es la occipito-iliaco izquierdo anterior (OIIA), en caso de occipito-iliaco
izquierdo transverso (OITI) también se denomina occipito 3.
En caso de presentación podálica, la referencia es el sacro y se debe tener en cuenta que
las variedades anteriores registran los latidos fetales nítidos.
Fontanela
Fontanela
posterior Sutura
lamboidea
OIIA OITI
anterior
Sutura
frontal
Sutura sagital
Sutura coronal
Figura 25. Cráneo del feto. Figura 26. Variedades de posición

Ilustración de las suturas y fontanelas
Diámetros fetales
En el plano transversal, se advierten el diámetro biparietal
(DBP = 9.5cm), el diámetro biacromial (DBA=12cm) y el bitrocantérico
Recuerda (DBT = 9.5cm) ; en el plano antero posterior, el diámetro occipitofrontal (OF = 12cm),
occipitomentoniano (OM = 13.5cm) y suboccipitobregmático (SOB = 9.5cm).
El mayor diámetro
en el plano antero-
IO
posterior es OM: UC B
IP Figura 27. Figura 28.
13.5 cm, en el
C
SIN
Diámetros Diámetros
cm
plano transverso el 13
cm
9,5
fetales: fetales:
DBA: 12 cm F
13
9,5 cm
cm plano antero- plano

,5
5
cm
,
10 posterior transversal
12 cm
O
F
OC SN
CI
PU SO
M
CI
SM
O
OBSTETRICIA
Pelvimetría
En el estrecho superior, se determina el conjugado diagonal (promonto-subpúbico),
cuya medida es de 12 cm. A partir de este, se resta 1.5 cm para determinar el conjugado
obstétrico (promonto-retropúbico), que mide 10.5 cm.. En el estrecho medio, se aprecia
el diámetro biciático o interespinoso, que mide 10.5 cm; y en la parte inferior, el diámetro
biisquiático o intertuberoso, de 11 cm.
Figura 29.
Medición del
conjugado
Recuerda diagonal
El diámetro más
importante en el
plano superior
de la pelvis es
el conjugado
obstétrico (10.5 cm)
y en el plano medio
el biciático (10.5 cm).
( )
Figura 30. Estrecho superior de la pelvis y sus diámetros Figura 31. Estrecho medio e inferior de la pelvis
Diagnóstico de cromosomopatías
El tamizaje en la ecografía genética se ofrece a todas las gestantes independientemente
de la edad u otros factores de riesgo.
En el primer trimestre (10 a 13.6 semanas), existe la translucencia nucal (TN)
que tiene una sensibilidad del 70 %, para el tamizaje de síndrome de Down
(trisomía del par 21). Se considera positivo cuando está por encima del percentil 95
(> 3 mm = > P 97). Otros marcadores son la ausencia o hipoplasia de hueso nasal y la
regurgitación tricuspídea.
OBSTETRICIA
Figura 32.
Medición de la
Recuerda
translucencia nucal
Feto de 11
En el tamizaje de semanas con TN de
4.99 mm (principal
cromosomopatía
marcador de
la ecografía es
cromosomopatías)
más sensible que
los marcadores
bioquímicos.
Recuerda En el primer trimestre, con respecto a los marcadores bioquímicos, destacan

Marcadores PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo) y beta HCG. En el II trimestre
ecográficos de destaca estriol y AFP.
II trimestre para
cromosomopatías
→ pliegue nucal
aumentado, NIVELES DE Β-HCG LIBRE Y PAPP-A EN SANGRE MATERNA
ventriculomegalia, EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN COMPARACIÓN CON FETOS
foco cardiaco EUPLOIDES
ecogénico,
pielectasia, Anomalía β-hCG libre PAPP-A
intestino Trisomía 21 ↑↑ ↓↓
hiperecogénico,
fémur corto, Trisomías 13 y 18 ↓↓ ↓↓
húmero corto. El
de mayor valor es Cromosomas sexuales Normal ↓
el pliegue nucal
aumentado (LR
entre 11 y 17). Tabla 4. Niveles de β-hCG libre y PAPP-A en sangre materna en caso de
cromosomopatías
Trisomía del Trisomía del Trisomía del

Recuerda Cr. 21 (Sd.
Down)
Cr. 18 (Sd.
Edwards)
Cr. 13 (Sd.
Patau)
Sd. Turner
El marcador
bioquímico más AFP ↓ ↓ ↑ ↓
sensible en el
I trimestre es Estriol ↓ ↓ ↓
↓o=
PAPP-A, en el II Urinario
trimestre, estriol.
Tabla 5. Niveles de AFP y Estriol en caso de cromosomopatías
Para confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la biopsia de vellosidades coriales (>
10 semanas) o la amniocentesis precoz (> 15 semanas) o la cordocentesis o funiculocentesis
(> 18 semanas). En relación a las potenciales complicaciones de tales pruebas invasivas
tenemos el riesgo de aborto o perdida fetal:
— Biopsia corial → 1-2%
— Amniocentesis precoz → 0.1-1%
— Cordocentesis → 2-6%
OBSTETRICIA
En las técnicas de estudio de cromosomopatías o de defectos

Recuerda genéticos, se tienen el cariotipo por técnica de bandeo o banding (la
más realizada), el FISH que es la hibridación in situ por fluorescencia
- El ↑AFP indica malformaciones
que se dirige a un diagnóstico específicamente sospechado (no
(defectos de tubo neural, pared
abdominal). es lo común), y últimamente está en boga el CMA (análisis de
- La ↓AFP indica cromosomopatías cromosomas por microarreglos, o simplemente MicroArray) y el
(trisomías 18 -21). secuenciamiento de exomas.
Recuerda
De elección para
el tamizaje de
cromosomopatías es
el test combinado:
edad materna, TN,
beta HCG y PAPP-A
entre 10 a 13.6
semana.
La prueba no
invasiva para
diagnóstico de
cromosomopatías
es medición de
ADN fetal en suero
materno. Figura 35. Pruebas invasivas
La muestra obtenida permite realizar un cariotipo fetal mediante la técnica de FISH
(hibridación fluorescente in situ) o PCR (reacción de la polimerasa en cadena)
Ecografía obstétrica
Se recomienda realizar
idealmente 4 ecografías.
Recuerda En la del I trimestre (10-14
La ecografía de I semanas), se confirman la
trimestre determina gestación, la edad gestacional
la corionicidad de forma más precisa midiendo
en el caso de la longitud craneocaudal (LCC)
gestaciones
(ENAM EXTRA 2021), y la
múltiples y
tamizaje para vitalidad del embrión (actividad
cromosomopatías. cardiaca) (ENAM EXTRA 2020).
Es considerada la ecografía más Figura 36. Ecografía de I trimestre medición de
importante por 3 propósitos: la ICC
— Evaluación de riesgo genético (riesgo de cromosomopatías o aneuploidías)

— Evaluación morfológica (exclusión de malformaciones visibles en el 1er trimestre)
— Evaluación de riesgo de preeclampsia y RCIU.
OBSTETRICIA
La ecografía del II trimestre (20-24 semanas) permite el diagnóstico morfológico (biometría

fetal), importante para detectar malformaciones de los diferentes órganos y sistemas. Los
defectos más fácilmente detectados son del sistema genitourinario y de tubo neural. Las
cardiopatías hoy en día no son difíciles de diagnosticar. La tasa de detección de cardiopatías
puede llegar a ser entre 60 a 80%. El higroma quístico corresponde principalmente a una
malformación del 2do trimestre que se asocia con síndrome de Turner (monosomía 45, X0).
Figura 37. Ecografía de II trimestre Figura 38. Ecografía de III trimestre

Defectos de tubo neural (signo de cabeza de limón) Localización de la placenta
La ecografía del III trimestre (30-34 semanas) valora el crecimiento fetal (talla y peso), la
localización de la placenta y el volumen del líquido amniótico.
1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre
Recuerda 10-14 20-24 30-34
La norma técnica Crecimiento fetal

Número de fetos, Anomalías y
nacional solo Estática fetal
viabilidad fetal estructurales y
contempla 2
evaluaciones Edad gestacional marcadores de Cuantificación del
cromosomopatías líquido amniótico y
ecográficas. Translucencia nucal
localización placentaria
Tabla 8. Objetivos de la ecografía por trimestre
La ecografía a término (37 - 40 semanas), valora el crecimiento y el bienestar fetal.
Monitoreo fetal
Para la evaluación del bienestar fetal, se cuenta con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol
de movimientos fetales, uno de los esquemas más usados es el de 10 movimientos en 2 horas (un
mínimo de 3 en una hora) es indicador de bienestar fetal.
Las siguientes pruebas se realizan en embarazos de alto riesgo para evaluar el riesgo de
muerte fetal prenatal.
Test no estresante (TNST), que evalúa la reactividad fetal a partir de las 32 semanas (los
latidos cardiacos fetales en ausencia de contracciones uterinas), los valores normales son:
— Frecuencia cardiaca fetal (110-160 lpm) — Aceleraciones (2 en 20 minutos)
— Variabilidad (6-25 lpm)
OBSTETRICIA
Se determinan tres patrones según el resultado del TNST:

— Reactivo (normal): presenta frecuencia — Patológico (anormal): taquicardia o
y variabilidad normal y sobretodo 2 bradicardia mantenida, disminución o
aceleraciones → continuamos con el ausencia de variabilidad, presencia de
embarazo. desaceleraciones tardías (DIP II) o variables
— No reactivo (indeterminado): presenta (DIP III), o patrón sinusoidal → se indica
frecuencia y variabilidad normal, pero hay finalización del embarazo de forma
ausencia de aceleraciones → realizar otras inmediata.
pruebas (medición de LA, test estresante o
perfil biofísico completo).
El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de oxígeno placentario (latidos

fetales en presencia de contracciones uterinas), actualmente sirve para determinar
la vía del parto en un embarazo a término, se induce contracciones mediante la
Recuerda infusión de oxitocina por vía endovenosa, presenta los siguientes resultados:
El TNST es — Test negativo, es normal, ya que no se encontró desaceleraciones tardías (DIP II), por
sensible con ↑VPN lo cual se podría intentar parto vaginal.
(99.8%) pero poco — Test positivo, es patológico (anormal) porque se observan DIP II (desaceleraciones
especifico. tardías), lo que traduce alteración del bienestar fetal, lo cual es indicación de
cesárea.
El test de Posé tiene contraindicaciones: antecedente de cesárea corporal, RPM,
embarazo pretermino, placenta previa o abrupto placentario.
Existen tres tipos de desaceleraciones:
Figura 39. Desaceleración precoz (DIP I) Figura 40. Desaceleración tardía (DIP II)
Es fisiológico, indica compresión de la cabeza fetal Es patológico, indica un estado fetal no tranquilizador o
durante el parto que estimula un reflejo vagal insuficiencia placentaria
Recuerda
El Colegio Americano
de Obstetricia y
Ginecología (ACOG)
ha sustituido el término
Sufrimiento Fetal
Agudo por el de Estado
Fetal No Tranquilizador
(Fetal Distress,
reemplazado por Non- Figura 41. Desaceleración variable (DIP III)
reassuring fetal status).
Es patológico si se presenta de forma recurrente, indica compresión
del cordón umbilical o distocia de cordón (ENAM EXTRA 2021)
OBSTETRICIA
El test de Manning o perfil biofísico fetal es un método basado en un sistema de puntuación

a partir de las 28 semanas, que recoge 5 parámetros:
— Latidos cardiacos fetales que se evalúan — Tono fetal (último en alterarse en la
con TNST (primero en alterarse durante hipoxia fetal aguda y el primero en
la hipoxia aguda, último en aparecer en aparecer en la vida intrauterina
la vida intrauterina) — Volumen de líquido amniótico (se altera
— Movimientos respiratorios en hipoxia crónica).
— Movimientos corporales
La normalidad de cada parámetro es 2 puntos (total 10 puntos), si está afectado es 0 puntos.
INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y PROPUESTA DE MANEJO
Score Interpretación % Manejo

Recuerda 10 /10
En hipoxia aguda el 8/10 Normal 1/1.000 No intervención
primer parámetro (LA normal)
en alterarse son los 8/10 Sospechar causas de
latidos cardiacos 89/1.000 Considerar finalización
(LA disminuido oligoamnios
fetales (TNST) y en
hipoxia crónica el Si ≥ 37 s o madurez
6/10 (LA normal) Sospechar hipoxia Variable
volumen de líquido pulmonar finalizar
amniótico Si ≥ 37 s o madurez
6/10 (LA disminuido) Posible hipoxia 89/1.000
pulmonar finalizar
Alta sospecha de Finalización por criterio
4-2-0/10 91-600/1.000
hipoxia fetal
Tabla 10. Interpretación de la puntuación obtenida y propuesta de manejo
La ecografía doppler se reserva para estados fetales que muestren compromiso

hemodinámico (fetos anémicos, RCIUs, gemelares monocoriales, preeclampsias,
Recuerda pretérminos severos), con la finalidad de detectar precozmente la insuficiencia
placentaria y la hipoxia fetal. Se evalúan los siguientes vasos:
Los hallazgos
patológicos son — Arteria uterina — Arteria cerebral media
↓ flujo en arteria — Arteria umbilical — Ductus venoso
umbilical, ↑ flujo
arteria cerebral Según la ACOG, existen tres categorías en el monitoreo fetal:
media, Notch proto — La categoría I es normal, se continúa con el embarazo.
diastólico en arteria — La categoría II es indeterminada, debemos solicitar otras pruebas de bienestar.
uterina y flujo
reverso en ductus
— La categoría III es patológica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que se debe dar
venoso. término al embarazo de forma inmediata (cesárea de emergencia), recordar que el
patrón sinusoidal están dentro de esta categoría (ENAM 2015).
OBSTETRICIA
CATEGORÍA I CATEGORÍA II CATEGORIA III
• Frecuencia: • Todos los trazados no • Ausencia de variabilidad de

110-160 mal/min clasificados como categoría la FCF inicial y cualquiera
• Variabilidad basal de la I o categoría II de los siguientes:
FCF: moderada (6 -25) • Taquicardia - Deceleraciones tardías
• Deceleraciones tardías o • Disminución de la - Deceleraciones variables
variables: ausente variabilidad recurrentes
• Desaceleraciones - Bradicardia
tempranas: presentes o • Patrón sinusoida
ausentes
• Aceleraciones: presentes o
ausentes
Tabla 11. Sistema de interpretación de frecuencia cardíaca fetal (FCF) según ACOG
El gold estándar para el diagnóstico de hipoxia fetal aguda (estado

Recuerda fetal no tranquilizador) durante el parto es la microtomía de cuero
cabelludo, que permite calcular el pH de la sangre fetal, la hipoxia
La prueba de oro anteparto genera acidosis fetal, pH < 7.20, lo cual es indicación de extracción
para hipoxia fetal es la ecografía fetal inmediata.
doppler, e intraparto es la
microtomía de cuero cabelludo, En el siguiente algoritmo se ve la conducta con respecto a los
este último no es de uso clínico resultados del pH en la sangre fetal, por ejemplo, si el valor es de
rutinario. En nuestro medio no se 7.20 – 7.24 se debería repetir la prueba en 20 a 30 minutos por
usa. ser un valor prepatológico.
04. PARTO EUTÓCICO
Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los
factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión
por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en presentación cefálica
de vértex, y sus anexos completos.
Fisiología y periodos
Las hormonas que estimulan la contracción uterina en el trabajo de parto son las
siguientes: oxitocina (producida por el núcleo hipotalámico paraventricular), cortisol fetal
y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduración cervical es por estímulo de
prostaglandina E. La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberación de oxitocina
(reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen
su maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana
(amniotomía).
Según Friedman, existen 3 etapas:
— Dilatación (cambios cervicales)
— Expulsivo (salida del feto)
— Alumbramiento (salida de la placenta)
Dilatación y movimientos cardinales

El trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa y desencadena
cambios cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión basal del útero grávido (tono
uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2 a 3
contracciones cada 10 minutos y la duración de 40 a 60 segundos.
La multiplicación de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades
de Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como mínimo una
actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante señalar que la contracción
uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20 mmHg, y se torna dolorosa
a 25 mmHg.
mm Hg 50 Seg.
50
40 CONTRACCIÓN
Recuerda DOLOR PERCIBIDA POR
PRESIÓN AMNÓTICA mm Hg
PALPACIÓN
Las contracciones 30 ABDOMINAL
de Braxton Hicks
(falsas) ocurren en
15 mm Hg
10 mm Hg
el II o III trimestre, 20
son irregulares con
una frecuencia de ≤ 10
2 veces/ hora y no 50 50 100
TONO
generan cambios 200 SEGUNDOS
cervicales. 0
minutos 0 1 2 3 4 5
Figura 44. Dinámica uterina
OBSTETRICIA
El marcapaso uterino funcional se ubica

en el cuerno derecho y la contracción es
descendiente desde el fondo uterino, donde
es más precoz, duradera e intensa, en dirección
hacia el cérvix (triple gradiente descendente).
(Ver Figura 45)
Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el
cuello se borra (incorporación) y luego se dilata
(en multíparas es simultáneo); denominada
como fase latente (0 - 4 cm de dilatación), es la
etapa más variable, ya que puede durar hasta
20 horas en una mujer nulípara o 14 horas en
mujer multípara. (Ver Figura 46)
Figura 45. Triple gradiente descendente
Después, se da la fase activa (5 - 10 cm de dilatación), donde se produce la máxima

velocidad de dilatación: 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora en multípara según
Friedman o según el partograma de la OMS es 1 cm/hora
Figura 48.
Partograma de
la OMS
Cuando la
dilatación
es de 4 cm,
se alcanza la
línea de alerta
y cuando se
mantiene 4
horas se dice
que alcanza la
línea de acción.
Son siete movimientos cardinales durante el trabajo de parto:

— Encajamiento
— Descenso de la cabeza (1 cm/hora en nulípara y 2 cm/hora en multípara)
— Flexión, que acorta el diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de 9.5 cm
— Rotación interna (cambia la variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico, girando 45
grados en sentido antihorario)
— Extensión
— Rotación externa (restitución), acomoda el diámetro biacromial.
— Expulsivo, la salida de los hombros.
PA G . 1 0 0 w w w. q x m e d i c . c o m
OBSTETRICIA
Figura 49. Movimientos cardinales del parto

A: Encajamiento y descenso de la cabeza B. Flexión C. Rotación interna D. Extensión E. Rotación externa F.
Expulsivo (salida hombro anterior) G Expulsivo (salida hombro posterior)
Según la AJOG (American Journal of Obstetrics and Gynecology) y la MFM (Fetal Medicine
Foundation) refieren que deberían considerarse 4 movimientos cardinales fetales y no 7.
Sólo consideran la flexión, rotación interna, extensión y rotación externa.
Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de forma simétrica, denominada
sinclitismo (la sutura sagital es equidistante de pubis y promontorio) ; cuando sucede
de forma asimétrica, se llama asinclitismo anterior (Naegle), la sutura sagital se acerca
al promontorio y se aleja de pubis).
Si se aleja del pubis, de forma inversa se produce el asinclitismo posterior (Litzman).
A B C
Figura 50. Descenso de la cabeza fetal
A. Sinclitismo B. Asinclitismo anterior C. Asinclitismo posterior
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 0 1
OBSTETRICIA
Expulsivo
Intervalo entre la dilatación completa y la salida del feto, se utiliza la maniobra de Ritgen,
se protege el periné y se controla la salida de la cabeza fetal. La duración promedio
del expulsivo en la mujer nulípara es de 90 - 120 minutos y en la multípara, 60 minutos
Figura 51.
Maniobra de
Ritgen
En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovagino-

perineales. Al respecto, la episiotomía de elección es la medio lateral con una angulación
de 45 a 60 grados, desde la horquilla vulvar en dirección a la tuberosidad isquiática
ipsilateral y una longitud de 4 a 6 cm, donde se seccionan los siguientes músculos:
bulbocavernoso y transverso superficial del periné. En comparación con la episiotomía
media, la medio lateral es más eficaz en la prevención de desgarros y puede ampliarse.
La ligadura del cordón umbilical la realizará el profesional que atendió el parto entre los
30 segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la piel, utilizando un clamp umbilical de plástico,
seccionado el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando la presencia de
tres vasos sanguíneos. Cubrir luego con gasa estéril.
Figura 52.
Episiotomía
medio-lateral
OBSTETRICIA
Alumbramiento
La expulsión de la placenta se produce, fundamentalmente, por la contracción y retracción
del útero que disminuye la superficie uterina y se complementa con el hematoma
retroplacentario. Se ejecuta la maniobra de Brand Andrews (tracción y contratación),
que consiste en presión suprapúbica y tracción del cordón umbilical para evitar la
inversión uterina; finalmente, se realiza la torsión de la placenta (maniobra de Dublín),
este es el periodo de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de hemostasia es
la contratraccción del miometrio. El primer signo inmediato de desprendimiento es la
elevación del útero y se lateraliza a la derecha (Signo de Schroeder) , también tenemos
al signo de Fabre (signo del pescador), al traccionar el cordón umbilical se percibe en el
abdomen (ENAM EXTRA 2021), el signo de Ahlfeld, descenso espontaneo del cordón
umbilical. al final de la expulsión de la placenta el útero esta debajo del ombligo y bien
contraído (signo de globo de seguridad de Pinard).
Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante la colocación de oxitocina
10 UI por vía IM o EV (también se puede colocar a través de la vena umbilical)
(ENAM 2020, ENAM 2015, ENAM EXTRA 2021), luego traccionar el cordón , acortando
el periodo a 10 minutos (normalmente, dura 30 minutos). El momento de administración
de la oxitocina puede ser
— Luego del clampaje del cordón umbilical
— Al momento de la salida de los hombros
— Luego de la salida de la placenta
Existen dos tipos de alumbramiento:
— El más frecuente es Schultze (80 %), para placentas centrales, donde se forma hematoma
retroplacentario, se expulsa por la cara fetal y el sangrado es tardío.
— El tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no forma hematoma, se expulsa por la cara
materna y el sangrado es precoz.
Figura 53. Alumbramiento tipo Schultze Figura 54. Alumbramiento tipo Duncan
05. PARTO DISTÓCICO
Generalidades
Parto con progreso anormal debido a una inadecuada interacción de los siguientes factores:
— La dinámica uterina (motor)
— La pelvis (continente)
— El feto (contenido).
Dichas alteraciones podrían generar:
— Fase latente prolongada — Parto detenido, cese de la dilatación
en fase activa durante dos horas
Recuerda ♦ > 20 h en nulípara
♦ > 14 h en multípara o más, o aquella en que no existe
El parto precipitado — Fase activa prolongada, es aquella progreso del descenso del polo fetal
se asocia a trauma en que la dilatación cervical avanza en una hora o más.
del canal del con una velocidad menor de — Parto precipitado
parto y taquipnea 1 cm/hora ♦ Dilatación > 5cm/h en nulípara
transitoria del ♦ > 12 h en nulípara ♦ Dilatación > 10 cm/h en multípara.
recién nacido y el ♦ > 8 h en multípara — Expulsivo prolongado
parto prolongado — Descenso prolongado, cuando la ♦ > 3 horas en nulíparas
a deshidratación, presentación fetal desciende durante ♦ > 2 horas en multípara
infecciones, hipoxia
la fase activa del trabajo de parto — Alumbramiento prolongado
fetal y atonía
♦ < 1 cm/hora en nulíparas ♦ > 30 minutos si es espontáneo
uterina
♦ < 2 cm/hora en multíparas,. ♦ > 15 minutos si es activo
Según el Consortium on Safe Labor y ACOG (Colegio Americano de Ginecología y

Obstetricia) la detención de la dilatación se define como una dilatación mayor o igual a 6
con membranas rotas y sin presentar cambios cervicales en:
— 4 horas a pesar de presentar dinámica uterina regular
— 6 horas a pesar de presentar dinámica uterina irregular
Distocias dinámicas
La alteración de la dinámica uterina por defecto desde un inicio del parto (no hay
cambios cervicales) se denomina hipodinamia primaria; en cambio, cuando existe un
agotamiento, ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia secundaria. Las alteraciones
son:
— Hipotonía (tono <8 mmHg)
— Hiposistolia (intensidad <20 mmHg)
— Bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10 minutos)
Asimismo, la alteración por exceso se denomina hiperdinamia donde se presenta:
— Hipertonía (tono> 12 mmHg),
— Hipersistolia (intensidad> 50 mmHg)
— Taquisistolia (frecuencia> 5 contracciones en 10 minutos).
Cuando falla la coordinación (inversión de la triple gradiente descendiente), se llama
disdinamia.
OBSTETRICIA
La hipodinamia y la disdinamia se tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión

continua (ENAM EXTRA 2020), además se puede realizar amniotomía (rotura artificial de
membranas) para favorecer el parto vaginal.
En casos de hiperdinamia, se debe descartar la desproporción cefalopélvica (DCP); se
suele recomendar tocólisis (taquisistolia), aunque en la práctica clínica se suele hidratar
con 500 a 600 ml de Cloruro de Sodio.
En casos de hipertonía persistente (útero leñoso), descartar desprendimiento prematuro
de placenta, cuya conducta será cesárea generalmente.
Distocias pélvicas
La estrechez pélvica (canal óseo) se produce cuando
— El conjugado obstétrico es < 10 cm (conjugado diagonal < 11.5 cm)
— El diámetro biciático < 9 cm (ENAM 2020)
— El diámetro biisquiático < 8 cm
Las características de la desproporción cefalopélvica (DCP), son:
— Parto detenido o prolongado — Edema de cérvix
(ENAM EXTRA 2020, ENAM 2018) — Formación de caput succedaneum
— Buena dinámica uterina durante el parto — Cabalgamiento de suturas
(ENAM EXTRA 2020, ENAM 2018) — Prueba de Hillis - Müller negativa
— Cabeza flotante (por encima sínfisis púbica) — Pujos maternos antes de dilatación
— Feto de gran tamaño completa
— Retracción del cérvix después de la — Desaceleraciones precoces antes del
amniotomía periodo expulsivo (ENAM EXTRA 2020).
La conducta en estrechez pélvica (conjugado obstétrico < 9 cm) y DCP (persistente) en una
gestante a término es programar la cesárea. (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2018, ENAM 2020)
La clasificación de Caldwell y Moloy se fundamenta en el estrecho superior de la pelvis
verdadera, la más frecuente y eutócica es la ginecoide (ovalada), luego está la antropoide
(elipsoide) y la pelvis más distócica es platipeloide (reniforme), seguida de la androide
(triangular).
Figura 55.
Tipo de pelvis
OBSTETRICIA
La distocia del canal blando del parto lo producen los septum vaginales, condilomas
acuminados gigantes, estenosis vaginal o miomas, en caso de estos últimos:
— Son indicación de cesárea segmentaria en una gestante a término si el mioma mide más de
5 cm y se ubican en cérvix o parte anteroinferior del cuerpo uterino o si la gestante tiene
antecedente de miomectomía
— Antes de término la conducta es observación y seguimiento
Distocias fetales
La presentación podálica más frecuente es nalga pura (piernas extendidas)(ENAM 2015),
seguida por nalga completa (piernas flexionadas) e incompleta (más distócica).
Figura 56.
Tipos de
presentación
podálica
A. Nalga pura
(ENAM 2015)
B. Nalga completa
C. Nalga incompleta
A B C
El feto en situación transversa, cuyo principal factor de riesgo es la prematuridad

(ENAM 2016) y la presentación podálica o pélvica, son indicación de cesárea electiva
(ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020).
Según el estudio de Hannah se vio que al culminar gestación por cesárea en presentaciones
podálicas se redujo la muerte perinatal o neonatal y la morbilidad neonatal.
Recuerda
La atención de
un parto podálico
es semiactiva
y se empieza a
maniobrar cuando
se aprecia el borde
inferior de los
omoplatos.
(ENAM EXTRA 2021)
A B
A. Transverso B. Oblicuo
Figura 57. Tipos de situación
En caso de atender un expulsivo de un parto podálico por vía vaginal, se realiza la

maniobra de Muller o Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la maniobra de
Bracht o Mauriceau para la salida de la cabeza fetal.
OBSTETRICIA
MANIOBRAS EN FETO PODÁLICO
Figura 58. Maniobra de Muller Figura 59. Maniobra de Rojas Lovset
Figura 60. Maniobra de Bracht Figura 61. Maniobra de Mauriceau
La complicación más asociada a un parto podálico por vía vaginal es el prolapso de

cordón y es menos frecuente en una presentación de vértex .
Figura 62.
Tipos de
prolapso de
cordón
A. Procúbito
B. Procidenica
A B
OBSTETRICIA
El prolapso de cordón es una emergencia obstétrica donde se palpa el cordón por

delante de la presentación. Se llama procúbito cuando las membranas están íntegras y
procidencia, cuando están rotas. La conducta obstétrica es cesárea de emergencia cuando
hay hipoxia fetal, que afecta al sistema nervioso central, pero, si hay óbito, se indica
inducción del trabajo de parto.
También, existe la distocia de hombros, cuyo principal factor de riesgo es la macrosomía
fetal, producto de una diabetes gestacional, obesidad materna o embarazo prolongado;
en su manejo se utilizan diferentes maniobras:
— Primer Nivel: ♦ Gaskin → posición apoyada sobre sus
♦ Mc Roberts → hiperflexión de muslos manos y sus rodillas (4 patas)
de la madre (ENAM EXTRA 2021) — Tercer nivel
— Segundo nivel ♦ Zavanelli → recolocar la cabeza fetal
♦ Woods (sacacorchos) → rotación de dentro del canal del parto
hombro posterior hacia el plano anterior ♦ Fractura clavicular
♦ Jacquemier → extracción del brazo ♦ Sinfisiotomía
posterior
MANIOBRAS EN DISTOCIA DE HOMBROS
Figura 63. Maniobra de Mc Roberts Figura 64. Maniobra de Woods

(ENAM EXTRA 2021)
Figura 65. Maniobra de Zavanelli
OBSTETRICIA
Por último, se observan las deflexiones (cabeza fetal extendida), donde se tienen:
— I grado (sincipucio) ♦ Se palpa los arcos supraciliares del feto
♦ Cuyo punto de referencia es bregma y no se palpa la fontanela anterior o
(fontanela anterior) lambdoidea, es distócica y tiene indicación
♦ Su diámetro de presentación es occipito de cesárea.
frontal (OF), de 12 cm, con posibilidad de — III grado (cara)
parto vaginal. ♦ Cuyo diámetro que expone es el
— II grado (frente) Submentobregmático (SMB) , de 9.5 cm,
♦ Su diámetro es occipito mentoniano (OM), ♦ Punto de referencia mentón.
de 13.5 cm, ♦ Cuando es mentoanterior, se indica parto
♦ Punto de referencia nariz o glabela, vaginal; si es mentoposterior, cesárea.
Figura 66.
Tipos de
deflexiones
A. Sincipucio (deflexción grado I) B. Frente (deflexción grado II)
C. Deflexión (deflexción grado III) D. Mento posterior

mento anterior
Las variedades de posición distócicas son las posteriores y transversas, ya que impiden una
buena rotación de la cabeza fetal.
Inducción de trabajo de parto

Se indica en ciertas condiciones como:
— Ruptura de membranas con pulmón — Preeclampsia sin criterios de severidad (37
maduro (> 34 semanas) semanas)
— Óbito fetal — Embarazo postérmino (> 42 semanas)
OBSTETRICIA
Primero, se debe revisar el cuello uterino mediante el score de Bishop:

— Si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro), — En caso de que el puntaje de Bishop sea >
se indica primero misoprostol por vía 6, se indica directamente oxitocina, que es
intravaginal (análogo de prostaglandina E1). el fármaco de elección para inducir el parto
por vía endovenosa en infusión continua.
Conviene recordar las contraindicaciones de inducción, como:
— Estado fetal no tranquilizador (hipoxia — Cesareada anterior (2 o + si son
fetal) segmentarias o 1 si es corporal)
— Desproporción cefalopélvica — Herpes genital activo
— Placenta previa oclusiva — Cáncer cervical avanzado
— Miomectomía previa
Figura 67.
Maniobra de
Hamilton
Consiste en
despegar las
membranas
ovulares del
cuello uterino,
esto favorece
su maduración.
Recuerda Figura 68.

Maduración
Existe el parto cervical
vaginal quirúrgico Se coloca
o instrumentado misoprostol
(fórceps, vaccum) intravaginal
que se indica para
acortar el expulsivo
(dilatación: 10 cm),
se necesita que la
vejiga este vacua, la
cabeza flexionada,
membranas rotas y
compatibilidad cefalo-
pélvica. (ENAM 2019)
OBSTETRICIA
Cesárea
En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la incisión cutánea transversal
(Pfannenstiel) y luego una incisión uterina en el segmento uterino inferior (incisión
de Kerr) o corporal.
La cesárea electiva se indica en:
Recuerda — Placenta previa oclusiva, — Miomectomía
El estado fetal — Cesareada anterior dos veces (si es — Macrosomía en gestante diabética
no tranquilizador segmentaria), — Ponderado fetal más de 5 Kg
(sufrimiento fetal — Cesárea única anterior si es corporal — Situación transversa o presentación
agudo) se presenta (ENAM 2015, ENAM 2017, podálica.
por ausencia o poca ENAM EXTRA 2020)
variabilidad en los La cesárea de urgencia se da en casos donde se ha iniciado trabajo de parto
latidos cardiacos
fetales — Distocias, como DCP (causa más — Gestante con VIH en labor de parto
(ENAM EXTRA 2020), frecuente)(ENAM EXTRA 2020)
bradicardia fetal, La cesárea de emergencia en casos como
desaceleraciones — Estado fetal no tranquilizador — Desprendimiento prematuro de
tardías (DIP II) o
(ENAM EXTRA 2020) placenta
Variables recurrentes
(DIP III), o patrón — Prolapso de cordón — Hemorragia materna severa.
sinusoidal, todas Para evitar la endometritis postcesárea, se indica de forma absoluta la profilaxis
estan condiciones antibiótica (1 hora antes de la incisión) con cefazolina cuya dosis varía de acuerdo
constituyen al peso de la gestante
indicación de
cesárea inmediata
— < 80 kilos: 1 gr por vía EV de forma única
(emergencia). — > 80 kilos: 2 gr por vía EV de forma única
(ENAM EXTRA 2020) — > 120 kilos: 3 gr por vía EV de forma única
En cesáreas de emergencia se podría administrar además de la cefazolina, una dosis
de azitromicina (500 mg VO) ya que se ha visto disminución de tasa de infección de
sitio operatorio.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
06. DEL EMBARAZO
VIH y Gestación
TRANSMISIÓN:
Algunos factores que aumentan el riesgo de transmisión vertical de VIH son: bajo recuento
de CD4, alta carga viral o la ruptura de membranas.
DIAGNÓSTICO:
Las pruebas disponibles para diagnóstico de VIH en el embarazo son:
Recuerda — Tamizaje: — Confirmatoria
En el recién nacido ♦ Prueba rápida ♦ PCR (reacción en cadena de la
para diagnóstico ♦ ELISA polimerasa)
de infección por ♦ IFI (inmunofluorescencia indirecta)
VIH se usa ♦ Inmunoblot
PCR < 18 meses (al
primer y tercer mes)
Se considera a una gestante con infección por VIH:
y ELISA > 18 meses. — 2 pruebas rápidas reactivas — 1 prueba de tamizaje reactiva y 1
— 1 prueba rápida y 1 ELISA reactivas. confirmatoria +
Existen tres escenarios según la norma técnica del MINSA:

— I escenario: cuando una gestante — II escenario: cuando el diagnóstico
Recuerda es diagnosticada de VIH durante de VIH es pregestacional y estaba
su primer control o gestante con en tratamiento antiviral
Una vez confirmado diagnóstico anterior pero que
el diagnóstico de — III escenario, durante el trabajo de
no estaba recibiendo tratamiento parto.
VIH en el embarazo
antirretroviral.
debemos solicitar
recuento de
Linfocitos CD4 y PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
carga viral (ENAM Para la prevención de la transmisión vertical, se indica las siguientes medidas:
EXTRA 2021)
— Iniciar TARGA a partir de las 12 semanas (NT MINSA 2019), cuyo esquema de
elección es Tenofovir – Emtricitabina -Raltegravir, cuando existe insuficiencia renal
TFG < 60 ml/min el esquema antiviral es: Zidovudina – Lamivudina - Raltegravir y si
existe rash cutáneo por raltegravir se cambia a Tenofovir – Emtricitabina -Efavirenz.
Cabe mencionar que en la norma anterior se recomendaba iniciar a partir de
las 14 semanas (ENAM EXTRA 2021); el esquema era Tenofovir - Lamivudina -
Recuerda Efavirenz , recordar que está contraindicado efavirenz en el primer trimestre por
Gestante con el riesgo de teratogenicidad (riesgo potencial de defectos del tubo neural),
carga viral < 1000 — La segunda medida es programar la vía del parto en una gestante a término con
copias → lactante VIH:
recibe zidovudina ♦ Cesárea cuando la carga viral es alta (> 1000 copias/ml) o es una gestante a término
por 4 semanas, si sin control prenatal o esta en trabajo de parto entre 0 y 4 cm de dilatación. (ENAM
su carga viral es EXTRA 2020), ya que el intraparto es el momento de mayor riesgo de transmisión (60-75
> 1000 copias → %). Independientemente de la vía del parto se debe indicar zidovudina por vía endovenosa
recibe zidovudina durante el trabajo de parto.
+ lamivudina ♦ Parto vaginal cuando la carga viral es baja (< 1000 copias/ml)
por 6 semanas y — En el posparto, se contraindica la lactancia materna de forma absoluta, tanto la directa
nevirapina al nacer, como cruzada. Por tanto, se recomienda el uso de fórmula maternizada. La puérpera
3 día y 7 día. debe recibir cabergolina 1 mg en dosis única para la supresión de la lactancia, además
del vendaje compresivo por 15 días.
OBSTETRICIA
— La última medida es indicar antirretrovirales al recién nacido (zidovudina, lamivudina,

nevirapina). El inicio de la profilaxis antiretroviral en los recién nacidos será dentro de
Recuerda las primeras 6 horas de vida hasta un máximo de 24 horas.
Se debe solicitar carga viral de seguimiento a las 6 semanas de iniciado el
Se considera falla tratamiento antiviral y luego de forma trimestral durante el embarazo. En el
virológica cuando no
se logra suprimir la
último trimestre se debe contar con una carga viral 4 semanas antes de la fecha
carga viral probable de parto.
< 1000 copias/ml a los Es posible indicar parto vaginal cuando la gestante tiene las siguientes
6 meses de iniciado la características:
terapia antiviral.
— Carga viral menor a 1 000 copias/ml — Dilatación > 4 cm (ENAM EXTRA 2020)
(ENAM 2020) — Membranas rotas
Las siguientes medidas están contraindicadas:
— Tactos vaginales repetidos — Pinzamiento tardío
— Amniotomía — Ordeñar el cordón umbilical
— Episiotomía — Uso de fórceps
Recuerda Se considera una pareja serodiscordante, cuando uno de ellos tiene infección
En niños con por VIH y el otro no. Por ejemplo, gestante negativa para VIH y pareja sexual
infección por VIH positiva. Se recomienda lo siguiente:
e inmunosupresión — ELISA cada tres meses o cuando haya exposición sexual (ENAM EXTRA 2021).
severa no deben
recibir vacunas a
— Si existe sospecha de que la gestante está en periodo de ventana o tenga síntomas
base de virus vivo
de síndrome retroviral agudo se solicita PCR.
atenuado (SPR, — Una vez descartada la infección por VIH en la gestante discordante iniciar a partir
polio oral, varicela, de las 12 semanas profilaxis pre exposición con Tenofovir/Emtricitabina, esta se
fiebre amarilla). mantiene durante la gestación, parto y los primeros 6 meses de lactancia para la
prevención de la transmisión materno infantil.
— No está contraindicada la lactancia materna en gestantes serodiscordantes que
están recibiendo la profilaxis pre exposición.
Tuberculosis y gestación
GENERALIDADES:
Es la principal causa de muerte materna indirecta (antes de la pandemia por COVID 19).
No se ha demostrado que el embarazo influya definitivamente en la patogenia de la
tuberculosis o en la probabilidad de progresión de una infección latente a una enfermedad
activa, ni se ha demostrado que afecte la respuesta al tratamiento.
DIAGNÓSTICO:
El tamizaje durante el embarazo debe realizarse solo en pacientes con factores
de riesgo importantes de progresión a enfermedad activa durante el embarazo;
estos incluyen pacientes con contacto reciente con un paciente con TBC
Recuerda respiratoria activa no tratada, pacientes infectados por VIH con recuento de
CD4 ≤ 350 células / mm 3, pacientes infectados por VIH sin terapia antirretroviral,
PPD es un ejemplo y pacientes con otras inmunodeficiencias importantes. La prueba diagnóstica
de una reacción de para la tuberculosis latente incluye la prueba cutánea de tuberculina (PPD).
hipersensibilidad
tipo IV (retardada). Los pacientes con PPD positivo deben someterse a una evaluación clínica para
descartar TBC activa; esto incluye la evaluación de los síntomas (fiebre, tos,
pérdida de peso) y un examen radiográfico del tórax (con protección adecuada),
independientemente de la edad gestacional.
OBSTETRICIA
La tuberculosis activa materna puede estar asociada con una infección congénita
por diseminación hematógena a través de la placenta; pero esto es muy raro.
Recuerda Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis congénita incluyen dificultad
respiratoria, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, mala alimentación, letargo,
PPD positivo es
irritabilidad y bajo peso al nacer.
≥ 15 mm o ≥ 10 mm,
en casos de silicosis,
diabetes mellitus, LACTANCIA MATERNA:
insuficiencia renal La tuberculosis sensible con baciloscopía negativa no contraindica la lactancia
crónica que requiere materna (ENAM 2020), por tanto, debe fomentarse la lactancia materna entre
diálisis o ≥ 5 mm,
los pacientes en tratamiento para la tuberculosis latente y después de al menos
en casos de VIH,
contacto cercano de dos semanas de tratamiento para la tuberculosis activa (ENAM 2020). En casos
TBC activa. de drogo resistencia (TBC MDR – XDR) o prueba de baciloscopía positiva si se
contraindica la lactancia materna directa.
TRATAMIENTO:
En casos de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar sensible, incluido pacientes
nuevas o antes tratadas, su esquema de elección en el Perú es con el núcleo
bactericida, isoniazida más rifampicina, además de etambutol y pirazinamida
Recuerda por 2 meses en forma diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma interdiaria,
En casos de rifampicina e isoniazida (6 meses de tratamiento en total). En caso no contemos
tuberculosis con pirazinamida proporcionamos el esquema de 9 meses de tratamiento
sensible (2 meses rifampicina, isoniazida, etambutol y 7 meses de rifampicina,
coinfectado con isoniazida) . Está contraindicado el uso de estreptomicina por el riesgo de
VIH el esquema
es de 9 meses (2
ototoxicidad en el feto (ENAM 2017, ENAM 2016).
meses isoniazida, En caso de tuberculosis latente, se usa isoniazida 5mg/kg (300 mg), de
rifampicina, forma diaria, por 9 meses, asociado a piridoxina (vitamina B6) , esta última
etambutol y para evitar la neuropatía periférica.
pirazinamida
y completa 7
meses isoniazida,
rifampicina).
MEDICAMENTOS
REACCIONES ADVERSAS
DE PRIMERA LÍNEA
Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica,

Isoniacida
reacciones cutáneas.
Recuerda Rifampicina
Incremento de transaminasas, elevación transitoria de
bilirrubinas, hepatitis colestásica, anorexia, síntomas
Antituberculosos gastrointestinales (nauseas, vómitos), reacciones cutáneas.
contraindicados
en gestación son Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias,
Pirazinamida
aminoglucósidos hiperuricemia, reacciones cutáneas.
(grupo B),
fluoroquinolonas Etambutol Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas
(grupo A) y
etionamida (grupo C).
Estreptomicina Toxicidad vestibular, coclear y renal dependiendo de la dosis.
Tabla 15. Reacciones adversas de medicamento antituberculosos y edad gestacional.
OBSTETRICIA
Diabetes gestacional
DEFINICIÓN:
Tolerancia a la glucosa alterada diagnosticada durante el embarazo; asociado con un mayor
riesgo de morbilidad materna y fetal, por lo general, en el segundo y tercer trimestre.
EPIDEMIOLOGÍA:
La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de gestantes:
— 12 % con diabetes pregestacional — 88 % con diabetes gestacional.
PATOGENIA:
Destaca la insulinoresistencia inducido principalmente por el lactógeno placentario,
además de las hormonas esteroideas (progesterona, estriol, cortisol) cuyo riesgo aumenta
sobretodo en el II o III trimestre (ENAM 2020, ENAM 2017).
FACTORES DE RIESGO:
— > 35 años — Óbitos o abortos (ENAM EXTRA 2021)
— Antecedente familiar de diabetes. — Macrosomía fetal (ENAM EXTRA 2021)
— Obesidad (IMC > 30) (ENAM 2020) — Síndrome de ovario poliquístico
DIAGNÓSTICO:
— Dos pasos: para el tamizaje, se realiza la prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucosa) y si es positivo cuando
resulta más de 140 mg/dl a la hora entre la semana 24 a 28 (ENAM 2020); luego, se confirma con la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 100 gr de glucosa, cuando resulta dos alteraciones
de 4 valores.
— Un paso: se confirma también diabetes gestacional con una prueba de tolerancia oral a la glucosa
con 75 gr (ENAM 2016), cuando presente una alteración de tres valores (ayunas> 92 mg/dl, a
1 hora> 180 mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl).
— También, la presencia de glucosa al azar más de 200 mg/dl o en ayunas más de 126 mg/dl a
partir del segundo trimestre señala diabetes gestacional (ENAM EXTRA 2021).
— La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico; su uso primordial está en el control
glicémico trimestral y su valor pronóstico (asociación con malformaciones).
1ra Consulta. Glicemia en ayunas Algoritmo

Hemoglobina glicosilada o Gilicemia al azar diagnóstico 1.
1 paso →
PTOG 75 gr
G. Ayunas > 126 mg G. Ayunas $ 92 G. Ayunas $ 92 mg (diagnostico
HbA1c > 6,5% y # 126 mg 1 valor
G. Azar > 200 mg (ENAM EXTRA 2021) alterado de 3),
24-28 sem. notese que si
(ENAM 2016, ENAM 2020) encontramos
Diabetes Diabetes gestacional
POTG 75 g en el primer
G. Ayunas 92 mg trimestre
1h 180 mg valores
2h 153 mg
Tratar como diabetes
alterados se
1 o más
preexistente valores alterados considera
diabetes
G. Ayunas $ 92 mg pregestacional
G. Ayunas $ 92 mg
OBSTETRICIA
COMPLICACIONES:
— Fetales: la más frecuente es la macrosomía (> 4 Kg o peso superior al percentil 95)
Recuerda (ENAM 2018, ENAM 2015, ENAM 2012); de las malformaciones congénitas, la
más frecuente son las cardiovasculares (miocardiopatía hipertrófica del tabique
La diabetes
interventricular) y la más específica, el síndrome de regresión caudal (agenesia del
gestacional es
sacro).
una causa de
altura uterina — Recién nacido: destaca la hipoglicemia (trastorno metabólico más frecuente), además
aumenta por su de la hipocalcemia, hipomagnesemia, en el caso de complicaciones hematológicas;
complicación fetal la policitemia, también se produce ictericia neonatal y como complicación severa;
más frecuente que la enfermedad de membrana hialina (diabetes gestacional retrasa la maduración
es la macrosomía pulmonar fetal) .
(ENAM EXTRA 2021) — Madre: aumenta el riesgo cardiovascular, mayor riesgo de preeclampsia e indicación
de cesárea o parto traumático por distocia de hombros.
TRATAMIENTO:
— El manejo inicial es con un régimen dietético y ejercicio.
— Valor calórico total según IMC:
Recuerda ♦ Normo peso: 30 kcal x kilo de peso
♦ Obesidad: 25 kcal x kilo de peso
El antidiabético
de elección es la
— Si no se consigue un control adecuado (glucosa en ayunas ≥ 95 mg/dl o glucosa
postprandial a la 1 hr y 2 hr ≥ 140 mg/DL) se prescribe insulina por vía subcutánea
insulina.
(ENAM 2017,
(antidiabético de elección), cuya dosis va aumentado según progrese el embarazo
ENAM 2015) (ENAM 2017, ENAM 2015).
— La alternativa es metformina (categoría B FDA) y está contraindicado las sulfonilureas
(glibenclamida) (categoría C FDA).
— Considere inducir el parto entre la semana 39 y 40 si el control glucémico es deficiente o si

ocurren complicaciones
— La vía vaginal o cesárea dependerá de las condiciones obstétricas. Control cardiotocográfico
intraparto. En sospecha de macrosomía, optar por cesárea
Los objetivos del control metabólico óptimo:
— Glicemia: PTG (75 g) — Cetonuria negativa.
♦ Ayunas: 70 a 90 mg/dl — Hemoglobina glicosilada: HbA1 ≤ 7 %
♦ Postprandial 1 hora: 90 a 140 mg/dl — Ausencia de hipoglicemias severas.
♦ Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl
PRONÓSTICO:
— En la mayoría de los casos, la diabetes gestacional se resuelve después del embarazo.
— Mayor riesgo de recurrencia de la diabetes gestacional en embarazos posteriores (∼ 50%)
— Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (hasta un 50% en 10 años) → detección de
DM 6-12 semanas después del parto (75 g de PTOG); repetir cada 3 años.
07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA
Corioamnionitis
ETIOLOGÍA:
Es una infección aguda del contenido amniótico, cuya principal vía de infección es la
ascendente, de origen polimicrobiano.
— Corioamnionitis aguda (clínica): estreptococo B, E. coli.
— Corioamnionitis asintomática (subclínica): micoplasma, ureoplasma.
En casos de transmisión transplacentaria de una bacteriemia destaca listeria monocitógenes.
Figura 78.
Sitios
potenciales
de infección
bacteriana.
Recuerda Espacio
coriodecidual
Las bacterias que (entre los
tejidos
más se aíslan
maternos y las
son Ureaplasma
membranas
urealyticum fetales), la
(hasta el 50% placenta,
de los casos) el líquido
y Mycoplasma amniótico,
hominis (hasta el el cordón
30% de los casos). umbilical y el
feto
FACTORES DE RIESGO:
— La ruptura prematura de membranas — Infecciones vaginales (vaginosis, ITU)
prolongada (> 18 horas) — Procedimientos invasivos (amniocentesis)
— Parto prolongado (> 12 horas)
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico, se siguen los criterios de Gibbs (ENAM EXTRA 2021,
Recuerda ENAM 2016, ENAM 2020):
La corioamnionitis — Fiebre materna en el III trimestre (> 38 ° C) — Flujo mal oliente
es un diagnóstico — Taquicardia materna (>120) — Hemograma, una leucocitosis
clínico (fiebre — Taquicardia fetal (>160) > 15 000 células / μL (70 a 90% de los
más ≥ 1 síntoma casos) con desviación izquierda.
adicional). — Irritabilidad o contractibilidad uterina
La prueba de oro es el estudio de líquido amniótico, donde encontramos GRAM
o cultivo positivo, más alteraciones como glucosa (<15 mg/dl) o leucocitos
(> 50 cel/mm³) .
OBSTETRICIA
COMPLICACIONES:
— Maternas: predominan la endometritis, la atonía uterina con hemorragia
Recuerda posparto, shock séptico o CID.
— Fetales: sepsis neonatal (corioamniotis clínica), asfixia perinatal o injuria
Cuando están presentes
cerebral (corioamnionitis subclínica), óbito, prematuridad.
los signos clínicos
característicos, la afección
TRATAMIENTO:
generalmente se denomina
corioamnionitis clínica. Sin En el manejo, se debe terminar de forma inmediata la gestación (<6
embargo, la corioamnionitis horas), por vía vaginal, por lo cual indicamos inducción del trabajo
histológica o asintomática de parto (ENAM 2016, ENAM 2018); solo se indica cesárea cuando
(subclínica) es tres veces no existen condiciones favorables. También, se prescriben antibióticos
más común confirmada
(ampicilina + gentamicina).
por cultivo de líquido
amniótico. En el caso de parto por cesárea, se usa ampicilina + gentamicina
intravenosas + clindamicina (ENAM 2018).
Infección de tracto urinario (ITU)

ETIOLOGÍA:
La etiología más frecuente es E. coli (bacilo gram negativo) hasta en el 70% de los
casos, además es la causa más prevalente de sepsis en la gestación.
Otros organismos responsables de la infección incluyen las especies de Klebsiella y
Enterobacter (3 %), Proteus (2 %) y organismos grampositivos, incluido el estreptococo del
grupo B (10 %).
EPIDEMIOLOGÍA
La bacteriuria asintomática ocurre en el 2 al 7 % de las mujeres embarazadas,
Por lo general, ocurre durante el embarazo temprano y de ellas entre el 20
a 35 % hacen pielonefritis cuando no son tratadas.
La cistitis aguda ocurre en aproximadamente el 1 al 2 % de las mujeres embarazadas
Recuerda y la incidencia estimada de pielonefritis aguda durante el embarazo es del 0,5 al
Los factores que se 2 %, La mayoría de los casos de pielonefritis ocurren durante el segundo y tercer
han asociado con trimestre.
un mayor riesgo de
bacteriuria incluyen PATOGENIA:
antecedentes
de infección La gestación aumenta su riesgo de pielonefritis por los siguientes factores:
urinaria previa, — Dilatación ureteral y de la pelvis renal, sobre todo derecha debido a la acción sedante
diabetes mellitus de la progesterona sobre el músculo liso, y a la compresión uterina sobre el uréter,
preexistente, sobre todo derecho debido a la dextrorrotación.
aumento de la
paridad y bajo nivel
— Polaquiuria fisiológica.
socioeconómico. — Mayor concentración urinaria de glucosa y proteínas.
— Relativa atonía vesical, mayor frecuencia de cistoceles y de reflujo vesicoureteral.
— Enfermedades propias de la gestación como la diabetes gestacional.
— Partos instrumentales, cateterismos y exploraciones vaginales frecuentes durante el parto.
— La bacteriuria asintomática (BA) se debe a la relajación del músculo liso en la vía
urinaria. (ENAM 2015)
OBSTETRICIA
Gráfico I. Patología más frecuentes asociadas a sepsis. INMP. 2017
Sepsis de origen urinario

Aborto séptico
Recuerda Carioamnionitis
Neumonias
Toda bacteriuria
asintomática en Endometritis puerperal
gestante debe Apendicitis agudas complicadas
tratarse con Sepsis
Spesis por infección de partes blandas
antibióticos.
Leptospirosis
0 5 10 15 20 25
Tabla de casos = 55
Figura 79. Sepsis en el embarazo

INMP: Instituto Nacional Materno Perinatal durante la pandemia por COVID 19
DIAGNÓSTICO:
— Bacteriuria asintomática: se define como la presencia de bacterias en orina por encima de
100.000 UFC/ml ante la ausencia de síntomas.
— Cistitis: se presenta con disuria, tenesmo, polaquiuria.
— Pielonefritis: fiebre, vómitos, dolor lumbar o PPL+ (ENAM EXTRA 2021, ENAM EXTRA 2020,
ENAM 2015).
El gold estándar es el urocultivo (> 10 3 UFC/ml con clínica o> 10 5 UFC/ml asintomática).
COMPLICACIONES:
La bacteriuria no tratada se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo
peso al nacer y mortalidad perinatal. En el caso de la pielonefritis incluyen anemia, sepsis y
dificultad respiratoria, también mayor incidencia de parto prematuro.
TRATAMIENTO:
Recuerda Ante una cistitis o bacteriuria asintomática, el tratamiento es con
betalactámicos (amoxicilina, cefalosporina) (ENAM 2020, ENAM 2017),
La fiebre persiste alternativa nitrofurantoína (ENAM EXTRA 2021), fosfomicina. En la pielonefritis,
> 24 a 48 horas de
se utilizan cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima)
tratamiento, se debe
repetir un urocultivo (ENAM EXTRA 2021) ; en casos severos, piperacillina - tazobactam o meropenem,
y una ecografía este último opcional cuando las bacterias son BLEE + (beta lactamasas de espectro
renal para descartar extendido). Las mujeres embarazadas tienen generalmente mejora definitiva dentro
infección persistente de 24 a 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado. Una vez afebriles durante 48
y patología del horas, las pacientes embarazadas pueden cambiarse a terapia oral guiada por los
tracto urinario. resultados de la susceptibilidad del cultivo y dadas de alta para completar de 10 a
14 días de tratamiento.
Antibiótico Dosis Duración

500 mg por vía oral cada 8 horas o 875 mg por vía
Amoxicilina Cinco a siete días
oral cada 12 horas
Cefalexina 250 a 500 mg por vía oral cada 6 horas Cinco a siete días
Nitrofurantoína 100 mg por vía oral cada 12 horas Cinco a siete días
Fosfomicina 3 g por vía oral Dosis única
Tabla 19. Antibióticos para la bacteriuria y cistitis asintomáticas durante el embarazo
OBSTETRICIA
Antibiótico Dosis, intervalo

Pielonefritis leve a moderada
Ceftriaxona 1 g cada 24 horas
Aztreonam 1 g cada 8 horas
Pielonefritis grave con deterioro del sistema inmunológico y / o drenaje urinario incompleto
Piperacilina-tazobactam 3.375 g cada 6 horas
Meropenem 1 g cada 8 horas
Tabla 20. Antibióticos para el tratamiento empírico de la pielonefritis en el embarazo
En casos de cistitis recurrente (3 o + episodios): la profilaxis diaria o poscoital con dosis bajas de
nitrofurantoína (50 a 100 mg por vía oral) o cefalexina (250 a 500 mg por vía oral) está indicada,
es razonable también la profilaxis en casos de pielonefritis recurrente (basta con 1 episodio).
Endometritis puerperal
ETIOLOGÍA:
Es la causa más frecuente de infección puerperal, de origen polimicrobiano (Gardnerella
vaginalis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus del grupo B y / o Ureaplasma
urealyticum) con predominio de anaerobios
FACTORES DE RIESGO:
El factor de riesgo más importante es la vía del parto por cesárea; otros son la
corioamnionitis, ruptura de membranas prolongado, parto prolongado, múltiples tactos
vaginales u obesidad.
DIAGNÓSTICO:
Dentro de los criterios diagnósticos, destaca la fiebre entre el segundo y décimo día
del puerperio como principal hallazgo, subinvolución uterina y loquios fétidos.
(ENAM 2017, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2020).
En caso genere disfunción orgánica como oliguria, alteración del sensorio o hipotensión
hablamos de sepsis.
TRATAMIENTO:
El tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10 días con clindamicina 900 mg
c/8 horas EV, más gentamicina 5 mg/kg c/24 horas EV (ENAM EXTRA 2021).
Ampicilina-sulbactam es una alternativa razonable si la resistencia a la clindamicina es una
preocupación.
En ausencia de respuesta favorable dentro de 24 a 48 horas adicionamos ampiclina
2 gr c/6 horas EV. En caso la paciente mejore y se encuentre afebril por 24 a 48
horas suspendemos el tratamiento parenteral. Histerectomía en caso de complicaciones
potencialmente mortales o sin respuesta a las medidas terapéuticas conservadoras.
OBSTETRICIA
PREVENCIÓN
Para todas las mujeres que se someten a una cesárea, administramos una dosis única de
cefazolina en los 60 minutos antes de realizar la incisión en la piel y agregamos una dosis
única de 500 mg de azitromicina para aquellas en trabajo de parto o con membranas rotas.
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) la dosificación es:
— Cefazolina 1 g EV para mujeres < 80 kg — Cefazolina 3 g para mujeres ≥ 120 kg
— Cefazolina 2 g EV para mujeres ≥ 80 kg
Mastitis puerperal
ETIOLOGÍA:
El agente etiológico más frecuente es Estafilococo aureus (ENAM 2017)
EPIDEMIOLOGÍA:
Recuerda Ocurre en hasta el 10% de las madres lactantes (en particular, 2-4 semanas
después del parto).
La causa más
frecuente de mastitis DIAGNÓSTICO:
y absceso puerperal
es el S. aureus. Cursa con fiebre entre la 2.ª y 4.ª semana del puerperio con signos de
ENAM 2017 flogosis (calor, rubor, dolor) en la glándula mamaria, masa intramamaria por
la formación de abscesos y secreción purulenta.
Es posible que se requieran cultivos de leche materna o estudios de imágenes si
no hay respuesta al tratamiento inicial.
Es importante descartar el cáncer de mama inflamatorio si una sospecha de
infección de mama no responde a los antibióticos.
Figura 81. Mastitis puerperal Figura 82. Cáncer de mama inflamatorio

Es evidente el aspecto característico de "piel de naranja"
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO:
Recuerda El antibiótico de elección es amoxicilina o dicloxacilina por 7 a 10
Las pacientes (ENAM EXTRA 2020) días, y continuar la lactancia materna. En casos de alergia
con mastitis a la penicilina, clindamicina y en condiciones severas como sepsis, vancomicina.
deben continuar
amamantando para
En caso de respuesta inadecuada al tratamiento inicial:
reducir el riesgo — Inicie el tratamiento de acuerdo con los resultados del cultivo de la leche materna .
de un absceso — Considere un absceso mamario subyacente , que requiere drenaje quirúrgico.
mamario.
COMPLICACIÓN:
Absceso mamario:
— La principal complicación de la
Recuerda mastitis.
— Es una acumulación
Se debe diferenciar encapsulada de pus dentro del
la mastitis infecciosa tejido mamario.
de la congestiva — En la clínica destaca:
(ingurgitación
♦ Secreción purulenta del pezón
mamaria), esta
♦ Masa fluctuante a la palpación
última se presenta
en los primeros días — Tratamiento:
del puerperio ♦ Aspiración con aguja: para
(< 7 días) por una abscesos con piel suprayacente
mala técnica de intacta
lactancia o posterior ♦ Incisión y drenaje: si la piel que
a un óbito recubre tiene necrosis
(ENAM 2019). Figura 83. Aspecto ecográfico de un absceso
mama
08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Generalidades
El volumen de líquido amniótico se cuantifica con la ecografía mediante el ILA (índice de
líquido amniótico o índice de Phelan), cuyo valor normal es de 5 a 25 cm. También, existe
el pozo mayor (índice de Chamberlain), que mide de 2 a 8 cm.
Figura 84.
Medición
ecográfica
del líquido
amniótico
A. ILA B. Pozo mayor
Oligohidramnios
DEFINICIÓN:
Se define como un ILA <5 cm o pozo mayor < 2 cm, En embarazos < 24 semanas
y gestaciones múltiples, se utiliza la única bolsa más profunda.
Recuerda
ETIOLOGÍA:
El oligohidramnios +
RCIU = insuficiencia Anomalías fetales:
uteroplacentaria — Las malformaciones genitourinarias — Infecciones intrauterinas (TORCH)
(preeclampsia). (agenesia o displasia renal)
La secuencia de
— RCIU
Potter (agenesia — Obstrucción uretral (valvas uretrales — Óbito fetal
renal bilateral → posteriores)
oligohidramnios
→ malformaciones Condiciones maternas:
faciales (pliegues
epicantos — Ruptura prematura de membranas — Gestación prolongada
prominentes, nariz (causa más común) — fármacos como IECAS o ARA II,
aplanada, mentón — Insuficiencia placentaria AINES, trastuzumab.
hundido, orejas (preeclampsia)
de implantación
baja) extremidades
La mayoría de las mujeres con oligohidramnios se presentan en el tercer trimestre
(pie zambo) e y no tienen una causa identificable.
hipoplasia pulmonar
(causa de muerte COMPLICACIONES:
por insuficiencia — Cuando se establece de manera temprana se asocia con hipoplasia pulmonar. ,
respiratoria neonatal
— Restricción del crecimiento intrauterino (debido a la movilidad reducida del feto)
grave.
— Complicaciones del parto (Compresión del cordón umbilical)
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO:
Consiste en hidratación o amnioinfusión (infusión de líquido en la cavidad amniótica), tratar
la causa subyacente y se aconseja el parto por vía vaginal si el feto está próximo a término
(cuando el estado fetal es satisfactorio).
Polihidramnios
DEFINICIÓN:
Se define como un ILA> 25 cm o pozo mayor > 8 cm.
LEVE MODERADO GRAVE
PM 8,0 hasta 11,9 cm 12,0 hasta 15,9 cm ≥16,0 cm
ILA 24,0 a 29,9 cm 30,0 hasta 34,9 cm > 35,0 cm
Tabla 21. Gravedad del polihidramnios según la PM y ILA
ETIOLOGÍA:
La causa más frecuente es idiopática (70% casos)
Anomalías fetales
— Las malformaciones digestivas (fístula — Trisomías 18 y 21.
traqueo-esofágica o atresia duodenal) — Anemia fetal.
— Las malformaciones del sistema nervioso — Macrosomía.
como la anencefalia. — Infecciones intrauterinas (TORCH).
Condiciones maternas
— Diabetes gestacional (poliuria fetal) — Isoinmunización Rh.
COMPLICACIONES:
— Malposición fetal (distocias) — Rotura prematura de membranas
— Prolapso del cordón umbilical — Atonia uterina en el posparto
— Parto pretermino
TRATAMIENTO:
Recuerda El tratamiento médico se basa en AINES (indometacina), en casos agudos
Indometacina sintomáticos y severos (dolor, disnea), se indica amniocentesis evacuatoria. .
cierra el ductus
arterioso si usa En los polihidramnios severos, el amniodrenaje puede llegar a evacuar entre
> 32 semanas. 1 a 3.5 litros de líquido amniótico en menos de 30 min.
09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Hiperémesis gravídica
PATOGENIA:
Predomina la teoría hormonal (↑beta HCG mayor riesgo) (ENAM 2016)
FACTORES DE RIESGO:
Se observan la nuliparidad, obesidad, embarazo gemelar, mola y cuerpo lúteo derecho.
DIAGNÓSTICO:
Presencia de náuseas y vómitos severos, incontrolables, principalmente, en el I trimestre.
Se presenta
— Pérdida de peso >5 % — Hipotensión ortostática
— Deshidratación — Desnutrición
— Cetonuria (ENAM 2016)
COMPLICACIONES:
Maternas:
— Alcalosis metabólica hipoclorémica — Trastornos de la coagulación
— Hipokalemia — La complicación más severa es la
— Síndrome de Mallory Weis (sangrado por encefalopatía de Wernicke por déficit
laceración de la unión gastroesofágica) de tiamina (B1), cuya triada clínica es
(ENAM 2016) diplopía o nistagmus, ataxia y confusión
— Insuficiencia hepática (ENAM 2016)
Fetales:
— Restricción del crecimiento intrauterino — Parto prematuro
— Bajo peso al nacer
TRATAMIENTO:
En el tratamiento, se prescribe reposición hidroelectrolítica más tiamina
(vitamina B1), dieta fraccionada a base de proteína y azúcares complejos, así
Recuerda como evitar comidas grasosas; también, se recomienda psicoterapia. En
relación a la terapia farmacológica, el manejo inicial es piridoxina (B6)
Que existe una , en caso persista los vómitos indicamos, metoclopramida, dimenhidrinato
emesis gravídica
(ENAM 2016) y, en casos severos refractarios, clorpromazina más corticoides.
(fisiológica) cuando
solo se presentan Está contraindicado el uso de ondansetron (DIGEMDID 2019).
náuseas y vómitos
Se recomienda la alimentación enteral o NPT en pacientes con síntomas
esporádicos
y no amerita persistentes y pérdida de peso a pesar del tratamiento antiemético.
tratamiento. Los criterios de hospitalización son:
— Vómitos refractarios — Alteración acido base
— Alteraciones electrolíticas
OBSTETRICIA
Anemia y gestación
DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA:
Está en función del valor de la La etiología más frecuente es la
Recuerda hemoglobina, por lo cual un valor ferropénica (ENAM 2020), debido al
Se recomienda <11 gr/dl durante el I o III trimestre factor carencial (desnutrición).
4 controles de o <10.5 gr/dl en el II trimestre se
hemoglobina: 1 considera patológico (ENAM 2020). DIAGNÓSTICO:
atención prenatal, a La anemia ferropénica es microcítica
las 28 semanas, antes EPIDEMIOLOGÍA: (VCM<80) e hipocrómica (HCM<27),
del parto y en el
Constituye un problema de salud la prueba específica es el dosaje de
puerperio (30 días).
pública, el 30 % de gestantes padecen ferritina (↓) (ENAM 2020).
de anemia (ENDES 2019).
TRATAMIENTO:
Para el tratamiento, la dosis recomendable es 120 mg de hierro elemental (2 tabletas de
sulfato ferroso de 300 mg) por 6 meses, hasta normalizar los valores de ferritina.
PREVENCIÓN:
Para la prevención, además del suplemento con hierro elemental (60 mg/día), es necesaria
la consejería nutricional (consumo de carnes, sangrecita, pescado) (ENAM EXTRA 2020)
COMPLICACIONES:
Destaca el mayor riesgo de infecciones maternas, aumento de transfusiones, parto
pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
Parto pretérmino
DEFINICIÓN:
Gestante < 37 semanas que inicia dinámica uterina regular (1 contracción cada
10 minutos) con cambios cervicales adecuados (borramiento > 50 % y dilatación >
2 cm) (ENAM 2017) para diferenciarlo de la amenaza de parto pretérmino, en la cual el
borramiento del cérvix es ≤ 50 %, con una dilatación ≤ 2cm (ENAM EXTRA 2020).
Criterios de edad gestacional

Organización Mundial de la Salud
Pretérmino < 37 semanas
Prematuro moderado a tardío 32 a 37 semanas
Muy prematuro 28 a 32 semanas
Extremadamente prematuro <28 semanas
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos
Pretérmino <37+ semanas
Prematuro tardío 34+0 to 36 semanas
Prematuro temprano <34+0 semanas
Criterios de peso al nacer
Bajo peso al nacer <2500 gramos
Peso muy bajo al nacer <1500 gramos
Peso extremadamente bajo <1000 gramos
OBSTETRICIA
FACTORES DE RIESGO:
Factores de alto riesgo:
— Historia de parto prematuro — Insuficiencia cervical
— Gestación múltiple
Factores de bajo riesgo:
Condiciones médicas maternas y fetales.
— Infecciones (Infecciones del tracto urinario, (Preeclampsia, síndrome HELLP)
infecciones vaginales como vaginosis — Diabetes mellitus, diabetes gestacional
bacteriana) — Anomalías uterinas (miomas subserosos)
— Polihidramnios — Placenta previa
— Malaria — Desprendimiento de la placenta
— Trastornos hipertensivos del embarazo — Anomalías congénitas del feto.
DIAGNÓSTICO:
En la evaluación, se usa la longitud del cuello uterino como marcador ecográfico
(↑ sensibilidad y valor predictivo negativo: 97 %), cuando es corto < 20 mm indica riesgo, y,
como marcador bioquímico, la fibronectina (↑ especificidad) medida en secreción cervical
a partir de las 20 semanas. (ENAM EXTRA 2021)
Figura 85.
Medición
ecográfica de la
longitud cervical
A. Cérvix normal
B. Cérvix corto
TRATAMIENTO
Recuerda El mayor beneficio en cuanto al pronóstico es prevenir la enfermedad
En casos de de membrana hialina, a través de corticoides prenatales durante las 24
corioamniotis, trabajo a 34 semanas (ENAM 2016), se indica dexametasona 6 mg cada 12 horas
de parto avanzado o betametasona 12 mg cada 24 horas por ciclo único de 48 horas (ENAM
(dilatación cervical > EXTRA 2020); además, se prescriben tocolíticos para frenar la dinámica
4 cm), placenta previa uterina, el de elección en > 32 semanas es nifedipino (ENAM EXTRA 2021)
o desprendimiento de o atosibam (antagonista de oxitocina); en < 32 semanas, indometacina, y,
placenta sangrante, como alternativa, los betamiméticos (ritodrina, isoxuprina) Lo diuréticos
óbito fetal, preeclampsia
con criterios de
como las tiazidas no tienen utilidad en la tocólisis.
severidad, estado Neuroprotección fetal: administración de sulfato de magnesio:
fetal no tranquilizador
— Indicación: <32 semanas
o riesgo de prolapso
de cordón, está — Reduce el riesgo y la gravedad de los trastornos neurológicos (Parálisis cerebral).
contraindicado la En caso de que el cuello sea largo (> 30 mm) o el test de fibronectina sea
tocólisis negativo, solo se observa.
(ENAM 2020).
En caso el parto se presente en una gestante > 34 semanas la conducta es
reposo y observamos que progrese la labor de parto. (ENAM EXTRA 2021)
OBSTETRICIA
PREVENCIÓN:
— Las gestantes deben evitar los factores de riesgo modificables.
— Manejar la insuficiencia cervical, si está presente
— Suplementos de progesterona vaginal
♦ Mujeres con un embarazo único entre las 16 y 24 semanas de gestación con un parto
prematuro único previo, independientemente de la longitud cervical y/o el cerclaje cervical.
♦ Mujeres ≤ 24 semanas con una longitud cervical corta (≤ 25 mm).
Embarazo postérmino
DEFINICIÓN:
Gestante > 42 semanas (> 294 días) desde el primer día de la última menstruación
(FUR), que no inicia trabajo de parto.
La ACOG propuso una nueva clasificación para la edad gestacional:
— A término temprano: de las 37 a 38.6 — A término tardío: de las 41 a 41.6 semanas
semanas — Postérmino: más de 42 semanas
— A término: de las 39 a 40.6 semanas
ETIOLOGÍA:
La etiología más frecuente es el error
en el cálculo de la edad gestacional.
Recordar que el mejor parámetro
para el cálculo de la edad gestacional
es la LCC (longitud craneocaudal) en
el primer trimestre, con un margen
de error de ± 5 a 7 días (+específico)
(ENAM EXTRA 2021), el diámetro
biparietal en el segundo trimestre y la
longitud de fémur en el tercer trimestre.
FACTORES DE RIESGO:
Las mujeres con mayor riesgo son aquellas
con un embarazo postérmino anterior, Figura 87. Ecografía Iº trimestre: ICC
además están:
— Nuliparidad — Etnia materna (las mujeres caucásicas no
— Feto masculino hispanas)
— Obesidad (IMC > 30) — Anomalías fetales (anencefalia)
— Mayor edad materna (> 35 años)
EVALUACIÓN:
La evaluación del bienestar fetal con el test no estresante y la ecografía (ENAM 2017)
son importantes debido a las complicaciones que se pueden presentar como macrosomía
fetal, hipoxia fetal o el oligohidramnios.
MANEJO:
En el manejo, se evalúa el cuello uterino con el score de Bishop; si tiene > 6 puntos
(favorable), se indica oxitocina (ENAM EXTRA 2021) para la inducción del parto a partir
de las 41 semanas. En caso de que el puntaje sea ≤ a 6 puntos (desfavorable), primero
se indica misoprostol por vía vaginal 25 ugr. cada 6 horas (OMS) (ENAM EXTRA 2021,
ENAM EXTRA 2020), 25 ugr cada 4 horas (FDA) y, posteriormente, oxitocina.
OBSTETRICIA
Para las mujeres > 41 semanas que eligen un manejo expectante, monitoreamos el bienestar
fetal mediante TNST con evaluación del volumen de líquido amniótico o mediante el perfil
biofísico, dos veces por semana (ENAM 2017).
En los casos de oligohidramnios con TNST reactivo podemos indicar inducción del
trabajo de parto. Solo en casos de macrosomía, alteración del bienestar fetal como
presencia de desaceleraciones patológicas o la presencia de meconio espeso, se indica
cesárea (ENAM EXTRA 2020).
SCORE DE BISHOP
Recuerda Examen
Puntos
1 2 3
En gestantes con Altura de presentación -1, -2 0 +1, 2
obesidad (IMC
> 30) se induce Borramiento (%) 40-50 60-70 80
a partir de las Consistencia Medio Suave -
40 semanas. Dilatación (cm) 1-2 3-4 5-6
Normalmente es
a partir de las 41 Posición Medio Anterior -
semanas.
Tabla 24. Score de Bishop (ENAM EXTRA 2021, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2015)
COMPLICACIONES:
Muchas de las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo postérmino
son secuelas de un crecimiento fetal excesivo (macrosomía) o de insuficiencia placentaria
(dismadurez fetal o síndrome de Clifford/neonatal, restricción del crecimiento,
oligohidramnios).
Gestación múltiple
DEFINICIÓN:
Es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos.
FACTORES DE RIESGO:
Destacan la multiparidad, gestante añosa (> 35 años), herencia por el lado materno, raza
afroamericana o iatrogenia, uso de tecnología de técnicas de reproducción asistida (ENAM 2017).
CLASIFICACIÓN:
En el embarazo gemelar la forma más frecuente es el embarazo bicigótico o gemelos
fraternos (70 %), pero, los que más se complican son los embarazos monocigóticos o
gemelos idénticos (30 %).
OBSTETRICIA
Figura 88. Clasificación de la gestación múltiple
En el caso de los monogicóticos su clasificación depende del tiempo de división del disco
embrionario;
— Bicorial biamniótico (el de mejor pronóstico): si se divide en los primeros 3 días.
— Monocorial biamniótico (más frecuente): si se divide entre los 4 y 7 días.
— Monocorial monoamniótico (peor pronóstico, mortalidad del 50 %): si se divide entre los 8 y 13
días.
— Siameses o monstruos dobles: pasadas las dos semanas.
OBSTETRICIA
Figura 90. Clasificación de los monocigóticos
DIAGNÓSTICO:
En relación a la clínica, se observa mayor ganancia ponderal, mayor altura uterina y
auscultación de varios focos cardiacos. Para evaluar la corionicidad (número de placentas),
se solicita ecografía en el I trimestre. El signo de Lambda representa un embarazo bicorial
y el signo de la T invertida, una gestación monocorial (ENAM 2016), esta última tiene
mal pronóstico.
— En embarazos bicoriales se recomienda seguimiento ecográfico a partir de las 24 semanas.
— En embarazos monocoriales se recomienda seguimiento ecográfico a partir de las 16 semanas.
OBSTETRICIA
Figura 91. Evaluación ecográfica de la Figura 92. Ecografía mostrando un embarazo

corionicidad. Ecografía mostrando un embarazo gemelar monocorial-biamniótico. Se observa el
gemelar bicorial-biamniótico. Se observa el «signo T» (línea roja, confluyendo con la inserción
«signo lambda» (línea roja) en la confluencia de de la membrana amniótica, flecha grande) en la
ambas placentas (flecha grande). confluencia de ambas placentas (flecha grande).
MANEJO:
Se indica parto vaginal cuando ambos fetos están presentados de forma cefálica
(presentación más frecuente: 60 % cefálico-cefálico) (ENAM 2019, ENAM 2020),
procurando sacar al segundo dentro de los 5 a 10 minutos posteriores a la salida del segundo.
Si el primero está cefálico y el segundo, podálico o transverso y llega en expulsivo, después
de la salida del primero por vía vaginal, al segundo se le realiza versión externa. En caso
de que el primero sea podálico, gestación monoamniótica o siameses, se indica cesárea
(ENAM 2020).
Recuerda
Embarazos gemelares
monocoriónicos-
monoamnióticos se indica
cesárea a las 34 semanas de
gestación, en cambio indicamos
la inducción del trabajo de parto
en casos de embarazo gemelar
bicoriónico-biamniótico a las 38
semanas de gestación. Figura 93. Tipos de presentación en embarazo mútiple (más común
cefálico cefálico)
COMPLICACIONES:
Maternas:
— Trabajo de parto prematuro (complicación — Insuficiencia placentaria
más común en general) — Atonía uterina
— Hiperemesis gravídica — Aborto espontáneo o pérdida de un feto
— Diabetes gestacional durante el primer trimestre
— Preeclampsia , eclampsia , hipertensión — Placenta previa
inducida por el embarazo — Desprendimiento prematuro de placenta
— Incompetencia cervical , rotura prematura — Prolapso del cordón
de membranas — Parto prolongado
OBSTETRICIA
Fetales
— Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo
— Afecta del 10 al 15% de los embarazos de gemelos monocoriónicos (ENAM EXTRA 2021).
— La sangre se deriva continuamente de un gemelo a otro a través de anastomosis
arterio venosas profundas en la placenta compartida a partir de las 13 semanas , lo
que representa un riesgo para ambos fetos.
— Clinica destaca el crecimiento discordante (circunferencia abdominal diferencia
≥ 20 mm o ponderado fetal diferencia ≥ 20 %) y la secuencia oligohidromanios –
polihidramnios.
— Gemelo receptor:
♦ Policitemia ♦ Hipervolemia
♦ Hidrops fetal ♦ Polihidramnios
Recuerda — Gemelo donante:
♦ Anemia ♦ Hipovolemia
La complicación más
♦ Retraso del crecimiento ♦ Oligohidramnios
frecuente, en general,
es la prematuridad, — Se recomienda evaluación ecográfica seriada a partir de las 16 semanas en embarazos
pero la más monocoriales.
específica y frecuente — Tratamiento de mayor eficacia es la cirugía intrauterina entre las 18 y 26 semanas
en gestaciones (fetoscopía y ablación con láser).
monocigóticas
— Secuencia TRAP (síndrome de perfusión arterial reversa) es una de las patologías
(monocoriales) es
asociadas a las complicaciones del embarazo gemelar monocoriónico, que puede
el síndrome de
mostrar discordancia del volumen de líquido amniótico entre los fetos y hasta
transfusión feto-fetal
coexistencia de un feto acárdico o acefalo con uno sano.
de alta mortalidad
perinatal (70 %). — Enredo del cordón: solo puede ocurrir en embarazos de gemelos monoamnióticos
(ENAM EXTRA 2021). — Mayor riesgo de morbilidad neonatal (restricciones de crecimiento, prematuridad,
parálisis cerebral , anomalías congénitas) y mortalidad.
Figura 96. Síndrome de transfusión feto Figura 97. Secuencia trap

fetal
ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO PARA EL SÍNDROME

DE TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO
Etapa 1 Gestación biamniótica monocoriónica con oligohidramnios y polihidramnios
Etapa 2 Gemelo donante con ausencia de vejiga
Etapa 3 Hallazgos de Doppler anormal
Etapa 4 Hidropesía fetal
Etapa 5 Muerte de uno o ambos gemelos
Tabla 25. Estadificación de QUINTERO para el síndrome de transfusión gemelo a gemelo
OBSTETRICIA
Ruptura prematura de membranas (RPM)

DEFINICIÓN:
Es la solución de continuidad de las
membranas ovulares antes de que
se inicie el trabajo de parto (una hora
antes) .
FACTORES DE RIESGO:
El factor de riesgo más asociado es la
infección genital (vaginosis, infección de
tracto urinario o corioamnionitis). Otros Figura 98. Test de nitrazina
factores son polihidramnios, gestación Observe como cambia el color de amarillo
múltiple, hemorragia obstétrica, tabaco y (Ph Ácido) → azul (Ph Alcalino) producto de la
trauma. pérdida de líquido amniótico
DIAGNÓSTICO:
La historia clínica de una gestante con
RPM es la pérdida de líquido claro, olor
a lejía de forma continua por el interior
de los muslos (sensibilidad del 90 %)
(ENAM 2017, ENAM 2012)
Para confirmar el diagnóstico, se solicita Figura 99. Test de FERN
test de nitrazina, método práctico Cristalografía en forma de helecho
que evalúa el pH vaginal, test de Fern
(cristalografía en forma de helecho), test
de Amnisure (detecta la microglobulina
placentaria α) o, en la ecografía, encontrar
oligohidramnios.
TRATAMIENTO:
Una vez confirmado el diagnóstico, se
hospitaliza y se indica reposo absoluto
(ENAM EXTRA 2021), lavado perineal
y, dentro de las medidas específicas,
Figura 100. Test de AMNISURE
se utilizan corticoides prenatales
detecta la microglobulina placentaria α
(betametasona o dexametasona) para
madurar el pulmón fetal entre las 24 y 34 semanas (ENAM 2017, ENAM EXTRA 2021).
Si no existe dinámica uterina, el uso de tocolíticos es innecesario (no existe la tocolisis
profiláctica) y todo RPM debe recibir antibióticos profilácticos (ENAM 2017) para evitar
las complicaciones infecciosas con ampicilina más eritromicina por 7 días (ENAM 2017,
ENAM EXTRA 2021, ENAM EXTRA 2020).
El neuroprotector es el sulfato de magnesio que se indica a gestantes <32 semanas (6
g durante 20 a 30 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento de 2 g por hora)
(ENAM EXTRA 2021).
Si una gestante tiene >34 semanas (pulmón maduro) y tiene RPM, se indica inducción del
trabajo de parto (ENAM EXTRA 2021); si tiene <24 semanas, reposo y conducta expectante.
Hay que descartar signos de infección y monitoreo fetal, en caso exista corioamnionitis se
finaliza el embarazo independientemente de la edad gestacional.
OBSTETRICIA
Restricción de crecimiento intrauterino

DEFINICIÓN:
Feto con crecimiento inferior al percentil 10 (específicamente < P3) o de 2 desviaciones
estándar para la edad gestacional.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA:
Recuerda La clasificación clásica (actualmente en desuso) es la siguiente:
Existe el feto — RCIU tipo I (simétrico): cuando se presenta en las primeras 32 semanas (estadio
pequeño normal hiperplásico), la principal causa son las cromosomopatías, pero también destacan
(PEG: feto pequeño las infecciones connatales (TORCH)
constitucionalmente) — RCIU tipo II (asimétrico): se afecta de forma tardía pasadas las 32 semanas
cuyo peso fetal (estadio hipertrófico) y destaca como etiología más frecuente la insuficiencia
estimado está entre uteroplacentaria (preeclampsia)
el percentil 3 y 10 — RCIU tipo III o mixto: cuya afectación es intermedia, se asocia con la desnutrición o
con evaluación drogadicción materna.
doppler normal.
DIAGNÓSTICO:
En relación a la clínica, presenta altura uterina disminuida que tiene buena
especificidad (la altura del fondo uterino al menos 3 cm menos que la
Recuerda edad gestacional). Para confirmar el diagnóstico, se requiere ecografía
cuyo parámetro más sensible es la circunferencia abdominal y el dato
RCIU asimétrica es más específico es la presencia de oligohidramnios. En casos de RCIU tipo
la manifestación
más común de la
I está disminuido el diámetro biparietal (DBP), la longitud de fémur y la
RCIU (80%), tiene circunferencia abdominal (CA), a diferencia del RCIU tipo II donde solo se
un inicio tardío afecta la CA (ENAM 2020).
y generalmente Para evaluar el grado de afectación fetal, se necesita el estudio doppler de
se debe a una
arteria umbilical (↓flujo es alterado o IP > P95), arteria cerebral media (evalúa
enfermedad
sistémica materna
la redistribución hemodinámica, ↑ flujo indica alteración o IP < P95) y ductus
(preeclampsia) venoso (flujo ausente o reverso predice riesgo de muerte fetal a corto plazo)
que produce (ENAM 2020, ENAM EXTRA 2021).
insuficiencia
placentaria. RCIU TRATAMIENTO:
simétrica es menos
común (30%) y
La atención de un embarazo con RCIU requiere manejo especializado en un
generalmente centro nivel III (ENAM 2018). En relación al doppler, este determina estadios:
se debe a un — Estadio I (insuficiencia placentaria leve): se indica vigilancia semanal y finaliza la
trastorno genético gestación por vía vaginal a partir de las 37 semanas (ENAM EXTRA 2021).
(aneuploidía o — Estadio II (insuficiencia placentaria severa): se indica vigilancia 2 veces por semana; y
cromosomopatías), a partir de las 34 semanas, se indica cesárea.
infecciones TORCH.
— Estadio III (baja sospecha de acidosis fetal): vigilancia diaria y termina la gestación
por cesárea a partir de las 30 semanas.
— Estadio IV (alta sospecha de acidosis fetal): la vigilancia es cada 12 horas y se indica
cesárea de emergencia de forma inmediata.
OBSTETRICIA
Recuerda
Ciertos fármacos
(atenolol, inhibidores
de la ECA,
carbamazepina,
fenitoína, warfarina)
y drogas (alcohol,
cigarrillos, cocaína,
heroína) de asocian a
RCIU.
Ante signos graves
de deterioro fetal A B C
(estado fetal no
tranquilizador) se Figura 101. Doppler en RCIU
aconseja realizar un A. Arteria umbilical B. Arteria cerebral media C. Ductus venoso
cesárea.
Isoinmunización RH
GENERALIDADES:
La incompatibilidad más frecuente es
ABO (madre grupo O y recién nacido A-B-
AB), pero la más grave es en el Sistema
Rhesus (Rh), que se presenta cuando la
madre es de grupo Rh negativo, mientras
que el cónyuge y el feto son Rh positivo
(ENAM 2015), por eso es importante
conocer también el grupo y factor del
cónyuge (ENAM 2020).
FISIOPATOLOGÍA: Figura 102. Isoinmunización RH

En una madre Rh negativa y un recién El riesgo se establece cuando la mamá es rh – y
papá rh+
nacido Rh positivo, una sensibilización en
la madre (paso de sangre fetal a la materna) debido al
parto, procedimientos invasivos como amniocentesis,
trauma o hemorragia obstétrica condicionan la
formación de anticuerpos, primero Ig M → con el
tiempo seroconvierte a Ig G, este último atraviesa la
placenta e ingresan a la circulación fetal, produciendo
hemolisis extravascular, con lo cual el feto puede
presentar anemia con disminución de la viscosidad
de la sangre y falla cardiaca (hidrops fetal inmune,
constituye 10 % casos).
El hidrops fetal se define como dos o más de

los siguientes: edema cutáneo, ascitis, derrame
pericárdico, derrame pleural; y ocurre cuando el
déficit de hemoglobina fetal es compatible con un Figura 103. Hidrops fetal
hematocrito < el 15 % o hemoglobina <5 g / dl.
OBSTETRICIA
— Transfusiones de sangre u otro tipo de hemoterapia

Recuerda — Trasplante de órganos
— Intercambio de agujas
Las causas de — Durante el embarazo y parto
hidrops fetal no
♦ El propio embarazo normal (1%)
inmune (90%
de los casos), ♦ Complicaciones de la gestación que se acompañan de
por orden de metrorragia (desprendimiento prematuro de placenta, placenta
frecuencia son: previa, aborto, embarazo ectópico)
cromosomopatías, — Versión cefálica externa
anomalías — Técnica invasiva prenatal (biopsia corial, amniocentesis,
cardiovasculares cordocentesis, intervenciones intraútero)
e infecciones
congénitas.
Tabla 27. Mecanismos de sensibilización
DIAGNÓSTICO:
La evaluación en la madre requiere solicitar en la primera atención prenatal el
Recuerda grupo-factor y el test de coombs indirecto en la madre (ENAM 2018), también
Si se sospecha es necesario conocer el grupo y factor del cónyuge (ENAM 2020).
anemia grave en
doppler de la ACM, TRATAMIENTO:
debe confirmarse
En caso, el Coombs indirecto resulte negativo, se indica profilaxis entre
mediante una
muestra de las 28 y 32 semanas (ENAM 2017, ENAM 2019, ENAM 2020) con
sangre fetal para gammaglobulina anti Rh 300 urg por vía IM y vigilancia periódica (repetir
determinar el nivel el Coombs a partir de 24 - 28 semanas y luego cada 3 a 4 semanas)
de hemoglobina / y una segunda dosis se indica dentro de las 72 horas posparto, esto último,
hematocrito fetal. cuando el recién nacido es Rh positivo (ENAM EXTRA 2021).
El test de Liley está
en desuso. Si el test de Coombs resulta positivo y se observan títulos altos de anticuerpos
(>1/16), se evalúa el grado de afectación fetal (anemia) mediante el uso de
ecografía doppler de arteria cerebral media (ACM) (ENAM 2019), para observar la
velocidad de flujo sistólico, cuando hay anemia la velocidad de flujo sistólico aumenta
debido a la disminución de viscosidad. La confirmación de anemia fetal se realiza con una
prueba invasiva: cordocentesis (hematocrito fetal), que se indica cuando la velocidad de
flujo sistólico en la ACM esta elevada (>1.5 mediana).
En anemias severas (velocidad máxima en ACM, hematocrito < 30 % por cordocentesis), se
indica transfusión intrauterina con sangre O negativa por la vena umbilical en gestaciones
menores de 35 semanas y finalización del embarazo en gestantes ≥ 35 semanas.
Figura 105.
Doppler
de arteria
cerebral media.
Evaluación de
anemia fetal
10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hipertensión crónica
Gestante < 20 semanas con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o diastólica
(PAD) ≥ 90 mmHg. (ENAM EXTRA 2020) también se considera cuando persiste más de
12 semanas en el posparto.
Hipertensión gestacional
Gestante> 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg en 2 mediciones separadas con
al menos 4 horas de diferencia, NO presenta afectación de órgano diana ni presencia de
proteinuria. Resuelve dentro de las 12 semanas del posparto al igual que la preeclampsia.
Preeclampsia
DEFINICIÓN:
Gestante > 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones
Recuerda separadas al menos por 4 h asociado con proteinuria significativa (ENAM 2016,
La aparición de
ENAM EXTRA 2021):
hipertensión, — ≥ 300 mg/dl en orina 24 h) — Tira reactiva proteína (+1)
proteinuria o — Índice Proteína/creatinina > 0.3 mg/dl
disfunción del
órgano terminal de La Proteinuria de 24 horas sigue siendo el Gold Standard para detección
inicio reciente en de proteinuria significativa, sin embargo, a partir del 2013 la ACOG define
< 20 semanas de preeclampsia en ausencia de proteinuria (ENAM 2016), pero debe presentar
gestación sugiere alguna afectación de órgano diana:
enfermedad
trofoblástica
— Falla renal (creatinina > 1.1 mg/dl o doble del basal)
gestacional. — Compromiso hepático: transaminasas al doble de su valor (TGO > 70 UI)
Las tres — Edema pulmonar (disnea, crépitos bilaterales y Rx Tórax compatible).
características — Trombocitopenia (Plaquetas < 100 000 u/L)
primarias de — Síntomas premonitorios como cefalea (de inicio reciente que no responda a
preeclampsia son: medicación, usualmente paracetamol y que no esté explicada por diagnósticos
proteinuria, presión alternativos), escotomas o dolor abdominal en hipocondrio o epigastrio que no
arterial alta y responda a medicación o que no esté explicado por otro diagnóstico.
disfunción orgánica
Preeclampsia sobreagrada a HTA crónica: gestante con hipertensión crónica que
cursa con proteinuria significativa a partir de las 20 semanas.
FISIOPATOLOGÍA:
La placentación anormal, que consiste en la alteración de la invasión de las células del
trofoblasto a las arterias espirales, con ausencia del remodelado vascular, las arterias
espirales preservan una gruesa capa miointima, bajo flujo sanguíneo y alta resistencia
vascular, esto produce una insuficiencia uteroplacentaria con isquemia y aumento de
sustancias antiangiogénicas (sFLt 1, endoglina).
El resultado es disfunción endotelial con aumento de sustancias vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxano A2), y disminución de factores vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico),
aumento de permeabilidad vascular, disminución del volumen plasmático (hemoconcentración);
finalmente, daño de órgano, como la endoteliosis glomerular en el riñón o la necrosis hepatocelular
en el hígado.
OBSTETRICIA
A B
Figura 106. Patogenia de la preeclampsia.
A: placentación normal, se observa un buen calibre de la arteria espiral (rojo). B: Placentación anormal en un caso de
preeclampsia, obsérvese la arteria espiral de pequeño calibre (rojo) con alta resistencia y bajo flujo debido a la mala
invasión de las células de trofoblasto (verde).
FACTORES PREDICTORES:
CLÍNICOS
Los factores predictores clínicos son los factores de riesgo, se consideran de alto
Recuerda riesgo a los siguientes:
El consumo de — Preeclampsia previa (RR: 8.4) — Patologías autoinmunes (LES o
tabaco reduce (ENAM 2017) SAAF) (RR: 2.5 -2.8)
el riesgo de — HTA crónica (RR: 5.1) — Gestación múltiple (RR: 2.9)
desarrollar — Diabetes pregestacional (RR: 3.7) — Enfermedad renal crónica (RR: 1.8)
preeclampsia
(factor protector) El resto son menores, como etnia afroamericana, edades extremas, obesidad
(ENAM 2016) (más frecuente) , antecedente familiar, nuliparidad, trombofilias, fertilización in
vitro, periodo interginésico largo y excesiva ganancia ponderal.
ECOGRÁFICOS
En relación a los factores predictores
ecográficos, se tiene el doppler
Recuerda de la arteria uterina que se puede
evaluar en dos tiempos:
Ecográficamente
se le ha restado — I trimestre (11 – 14 semanas): evaluando
importancia a el Índice de Pulsatilidad (IP) que tiene
la visualización que ser mayor o igual al percentil 95
del Notch proto para la edad gestacional (p95) para
diastólico ya la predicción de preeclampsia. Es
que actualmente la más recomendable para definir la
el manejo y indicación de profilaxis con aspirina.
cálculos se basan — II trimestre (20 – 24 semanas): A B
en el Índice de evaluando la presencia del Notch
Pulsatilidad (IP) Proto diastólico (implica aumento de Figura 107. Doppler de arteria uterina
en el doppler de resistencia y bajo flujo en las arterias A. Doppler normal, diástole conservada
arterias uterinas espirales), se sigue realizando aunque B. NOTCH o muesca protodiastolica,
no para inicio de aspirina, pero si indica insuficiencia útero placentaria
para selección y seguimiento adecuado de pacientes.
OBSTETRICIA
BIOQUÍMICOS
Finalmente se cuenta con factores bioquímicos, se emplea el dosaje de una tirosin cinasa
(sFlt 1) en sangre materna (↑ indica riesgo de preeclampsia) o el cociente sFlt1 / PGIF
(factor de crecimiento placentario), cuyos valores indican riesgo, diagnóstico y pronóstico:
— < 38: bajo riesgo — > 110: alto riesgo de preeclampsia tardía
— > 85: alto riesgo preeclampsia precoz
CLASIFICACIÓN:
— Precoz: < 34 semanas producido por factores placentarios (más grave)
— Tardía: > 34 semanas producido por factores maternos (más común)
Pero lo más importante es conocer si existen los criterios de severidad, así
tenemos dos tipos:
Recuerda
Preeclampsia sin criterios de severidad:
El doppler de
arteria uterina
— Generalmente asintomático — Proteinuria incluida la severa
(evaluando IP) — Desarrollo rápido de edema de cara (> 2gr/24 hr)
junto con los o mano — RCIU (tipo II o asimétrico)
antecedentes — Hipertensión
maternos, valor
Preeclampsia con criterios de severidad: (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2018),
de presión arterial
media y dosaje de destacan:
PlGF, evaluados — PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmhg
entre las 11 – — Trombocitopenia (plaquetas <100 000 u/L)
13.6 semanas,
— Elevación de transaminasas (TGO > 70 UI)
determinan
mejor el riesgo — Síntomas premonitorios (cefalea, escotomas, dolor en epigastrio o hipocondrio
de preeclampsia derecho)
para seleccionar — Edema agudo pulmón
las pacientes — Insuficiencia renal (Creatinina > 1.1 mg / dl)
candidatas al uso — Eclampsia (cualquier trastorno sensorial o convulsión tónico clónico generalizada)
de aspirina (riesgo , produce muerte materna por hemorragia intracerebral, otras características son que
alto ≥ 1 / 100). la mayoría de los casos ocurren durante el parto y después del parto y su síntoma
premonitorio característico es la cefalea seguido por síntomas visuales.
COMPLICACIONES:
SÍNDROME DE HELLP
Presenta los siguientes criterios diagnósticos (ENAM EXTRA 2021, ENAM 2018):
— Hemolisis microangiopática que produce esquistocitos en el frotis de sangre periférica y
bilirrubina indirecta más de 1.2 mg/dl
— Aumento de enzimas hepáticas (LDH> 600 UI, TGO> 70)
— Plaquetopenia (<100 000 u/L).
Actualmente en las guías de ACOG, NICE, ISSHP, y FIGO no se hace la distinción entre
HELLP parcial y total; se ha dejado esa clasificación. En lo que si difieren es en el recuento
plaquetario como criterio diagnóstico, la ACOG lo establece en 100000, mientras que los
otros en 150000.
OBSTETRICIA
Recuerda H emólisis microangiopática

El síndrome de E Elevación de enzimas
L hepáticas (Liver)
HELLP se presenta
en el 80% asociado
a preeclampsia,
y en el 20% es
aislada (presión L Conteo plaquetario
arterial normal).
P disminuido (Low)
Figura 108. Definición del síndrome de HELLP (ENAM EXTRA 2021,

ENAM 2018)
Otras complicaciones de la preeclampsia son:

Recuerda — Fallo renal agudo — Muerte materna
Un cuadro de — Hematoma subcapsular hepático — Restricción del crecimiento fetal
síndrome de — Neumonía por aspiración — Parto prematuro
HELLP antes de
las 20 semanas
— Desprendimiento de retina — Hipoxia fetal inducida por
de gestación, — A largo plazo: mayor riesgo de convulsiones
debemos enfermedad cardiovascular, diabetes — Muerte fetal
descartar síndrome mellitus y enfermedad renal crónica.
antifosfolipídico. El accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia cerebral y el SDRA son
las causas más comunes de muerte en pacientes con preeclampsia.
TRATAMIENTO:
En el manejo de preeclampsia sin criterios de severidad (“leve”) se realiza monitoreo materno
Recuerda fetal y se induce el parto a las 37 semanas, siempre en cuando no exista falla de órgano.
Nifedipino Hospitalización y parto indicados si:
se usa como
tocolítico y como — Embarazo ≥ 37 0/7 semanas de ♦ Trabajo de parto o rotura de
gestación membranas
antihipertensivo.
— Sospecha de desprendimiento de ♦ El peso fetal < 5 ° percentil
(ENAM 2015)
placenta ♦ Oligohidramnios
En casos de ♦ Resultados anormales de las pruebas
hipertensión crónica — Embarazo ≥ 34 0/7 semanas de maternas o fetales
en el embarazo el gestación más uno de los siguientes:
fármaco de elección En todos los demás casos, continúe con la monitorización ambulatoria:
es metildopa
(ENAM 2020) — Vigilancia materna: (1-2 x / semana): presión arterial, tiras reactivas de orina, análisis
de sangre (recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, función renal)
— Monitorización fetal: ecografía cada 3 semanas y TNS 1-2 veces por semana
En casos de preeclampsia con criterios de severidad, se activa la clave azul, donde se
indica lo siguiente:
— Controlar la presión arterial con antihipertensivos, como:
♦ Labetalol (beta y alfa bloqueador): dosis de 20 mg EV (elección en casos graves)
♦ Nifedipino (calcio antagonista): dosis de 10 mg VO, dosis máxima 120 mgr/día (elección de forma
primaria en nuestro medio) (ENAM 2015)
♦ Metildopa (agonista alfa 2): dosis de 500 mg VO, dosis máxima de 3 gr/día (ENAM 2020).
♦ Hidralazina (no disponible en nuestro medio)
♦ Es importante señalar que está contraindicado el uso de IECAS, ARA II y nitroprusiato (ENAM 2016).
OBSTETRICIA
— Se indica sulfato de magnesio al 20 % para prevenir o tratar las convulsiones en casos de

preeclampsia severa y/o eclampsia (ENAM 2016)
♦ Dosis: 4-6 gr en bolo endovenoso ((10 - 15 minutos)) y se continúa como dosis de mantenimiento
1-2 gr/hora, mantener la infusión por 24 horas.
♦ Se vigilan los reflejos osteotendinosos (la hiporreflexia es el primer signo de intoxicación)
, la frecuencia respiratoria y la diuresis (ENAM 2020).
♦ Ante la presencia de signos de intoxicación por magnesio (hiporreflexia o frecuencia respiratoria < 12) se indica
el antídoto, que el gluconato de calcio al 10 % (1 ampolla EV) (ENAM 2018, ENAM 2014, ENAM 2016)
— Finalmente, se indica terminar la gestación de forma inmediata cuando hay hipertensión
refractaria, DPP, RPM, síndrome HELLP, falla renal, edema pulmonar, hipoxia fetal o RCIU severo
(Percentil <2). Indicaciones para el parto
♦ El embarazo es ≥ 34 0/7 semanas de gestación.
♦ El embarazo es <34 0/7 semanas de gestación con inestabilidad materna fetal.
— La preeclampsia con criterios de severidad no es equivalente a parto por cesárea. Un porcentaje importante
de pacientes hacen criterios de severidad durante el parto, y mientras no haya compromiso materno y/o
fetal (HELLP, DPP, bienestar fetal comprometido, EAP, eclampsia) se puede favorecer (acentuar) el trabajo
de parto. Si no hay trabajo de parto y hay criterios establecidos de severidad se opta por la cesárea.
Trabajo coordinado y simultáneo

de todo el equipo de salud En casos de
preeclampsia
Recuerda con criterios de
severidad se
El parto es la activa la clave
única cura para Clave azul
la preeclampsia y - Preeclamsia severa azul
eclampsia - Eclampsia Evitar una muerte
- HELLP materna
PREVENCIÓN:
Está demostrada la eficacia en la prevención en gestante de alto riesgo
Recuerda (1 factor de riesgo mayor o 2 menores) con ácido acetil salicílico (aspirina) a
Los inhibidores
dosis bajas 100 - 150 mg/24 h iniciando de forma temprana, entre las 12 y 16
de la ECA y los semanas, hasta que llegue a término; asimismo, la Organización Mundial de la
bloqueadores de Salud (OMS) recomienda una ingesta de 1.5 a 2 gr de de calcio elemental por día
los receptores para mujeres embarazadas con bajas ingesta de calcio, para reducir el riesgo de
de angiotensina preeclampsia, (2,5 g de carbonato de calcio contienen aproximadamente 1 g de
(ARA II) están calcio elemental) (ENAM 2016). También se está estudiando la utilidad de la L
contraindicados arginina en la prevención y en casos de los antioxidantes (vitamina C Y E) no han
durante el
demostrado beneficio hasta el momento.
embarazo debido
a su efecto
teratogénico.
FINALIZACIÓN INMEDIATA
FINALIZACIÓN EN 48 HORAS
(previo estabilización de condición
(previo maduración fetal con corticosteroides)
maternal)
Eclampsia Síntomas persistentes
Edema pulmonar HELLP
Recuerda CID RCIU bajo p5
HTA grave refractaria OHA grave
Toda preeclampsia
sea con o sin Doppler arteria umbilical con flujo reverso
Feto no viable
criterios de diastólico
severidad se debe Pruebas fetales alteradas RPM o trabajo de parto
manejar en un DPPNI Alteración de función renal significativa
tercer nivel de Óbito fetal Gestación que alcanza las 34 semanas o más EG
atención de salud
(ENAM EXTRA 2020)
Tabla 28. Criterios para finalización del embarazo
11. FÁRMACOS Y TÓXICOS
Con la finalidad de orientar al médico en su decisión de usar los fármacos en una gestante,
y en respuesta a la tragedia provocada por la talidomida en el año de 1979 (focomelia), la
Food and Drug Administration (FDA) asignó las categorías de riesgo de embarazo (A, B, C,
D y X) a todos los fármacos disponibles en los Estados Unidos:
CATEGORÍA ESTUDIOS HUMANO/ANIMALES EJEMPLOS
Estudios en gestantes bien controlados no

Categoría A Folato, sulfato ferroso, vitamina B1, B12.
han revelado ningún riesgo fetal
Los estudios en animales no han revelado

ningún riesgo fetal o han sugerido Insulina, betalactámicos (amoxiclina,
Categoría B algún riesgo no confirmado en estudios cefalosporinas), macrólidos, ranitidina,
controlados en mujeres; o no se dispone de cetirizina, clindamicina, metronidazol.
estudios adecuados en mujeres.
Los estudios en animales han revelado

efectos fetales adversos; no se dispone de Aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas,
Categoría C
estudios controlados adecuados en mujeres. dexametasona, diclofenaco, keterolaco.
(NO puede descartarse riesgo fetal)
Cierto riesgo fetal, pero los beneficios Diazepam, carbamazepina, fenitoína,

Categoría D
pueden superar al riesgo fenobarbital, estreptomicina.
Anomalías fetales en estudios animales y Estatinas, clomifeno, anticonceptivos,

Categoría X humanos; riesgo no compensado por el etinilestradiol, isotretinoína, talidomida,
beneficio. Contraindicado en el embarazo. metotrexate, vitamina A (altas dosis)
Tabla 29. Clasificación de los fármacos según FDA (Food and Drug Administration)
FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS
Beta lactámicos (penicilinas) , Tetraciclinas, quinolonas,

ATB
Macrólidos Metronidazol
AINES Indometacina > 32 ss
Malaria Cloroquina Primaquina
Artritis reumatoide Hidroxicloroquina Metotrexate
Epilepsia Carbamazepina Valproato
Trombosis Heparina (HBPM) Warfarina (I--III trimestre)
HTA Metildopa, labetalol, IECAS - ARA II - Nitroprusiato
Antimicótico Anfotericina b Fluconazol, itraconazol
Propiltiouracilo I trimestre - metimazol II – III

Graves Basedow Yodo radiactivo
trimestre
Talidomida (produce focomelia)(ENAM 2019)
Antiemético Piridoxina, metoclopramida, dimenhidrinato
Ondansetron
dTpa entre las 27 y 36 semanas (ENAM 2019), La vacuna triple contra el sarampión, la
VACUNAS
gripe, hepatitis A-B, neumococo rubeola y la parotiditis
Tabla 30. Fármacos y tóxicos contraindicados en el embarazo
OBSTETRICIA
Algunos fármacos teratógenos importantes son:

— Los aminoglucósidos son relativamente seguros, pero conllevan el riesgo de ototoxicidad
(sordera congénita) y nefrotoxicidad fetal (gentamicina, tobramicina) y materna. Las gestantes
que reciben isoniacida deben tomar 25 mg diarios de piridoxina (B6) para reducir sus efectos
hepatotóxicos y de neuropatía periférica. Están contraindicadas la estreptomicina y la kanamicina.
(ENAM 2017, ENAM 2016)
— Las fluoroquinolonas se evitan generalmente durante el embarazo y la lactancia, ya que son
tóxicos para el desarrollo del cartílago en estudios experimentales en animales.
— Trimetoprim se evita generalmente en el primer trimestre debido a que es un antagonista del ácido
fólico, ha provocado el desarrollo anormal de embriones en animales pero no en seres humanos.
— Las sulfonamidas no parecen implicar un riesgo significativo, aunque existe una preocupación
teórica sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro si se administra cerca del
parto.
— La doxiciclina se evita debido a que se han asociado con la supresión transitoria del crecimiento
óseo y con la tinción de los dientes en desarrollo.
— Los IECAS Y ARA II, se asocian a disgenesia renal tubular y trastornos de osificación en el cráneo,
por eso están contraindicados.
— El dietilestilbestrol, está asociado a adenocarcinoma vaginal en la pubertad.
— El litio está asociado a la anomalía de Ebstein (implantación baja de la válvula tricúspide)
— Está comprobado el riesgo teratógeno de las drogas antiepilépticas, aunque también
se relacionan con las altas dosis o con el uso combinado de 3 o más drogas. Se conoce el
síndrome por difenilhidantoina producido por la fenitoina (anomalías cráneo-faciales, como
microcefalia, sutura frontal con crestas, ptosis palpebral, pliegues epicánticos internos,
puente nasal ancho y depremido, además presenta retraso del crecimiento, retardo
mental y defectos en los miembros como hipoplasia de uñas y falanges distales). El índice
de malformaciones mayores es aumentado por el valproato de sodio en 4 a 8 veces (defectos
de tubo neural), con la difenilhidantoina (fenitoina) y el fenobarbital en 2 a 3 veces, asi como
topiramato (defectos orofaciales); la lamotrigina lo reportan con el menor índice de alteraciones.
Se recomienda reducir dosis con control clínico estrecho y monitorizar los niveles séricos de
anticonvulsivantes
— La indometacina y el naproxeno pueden provocar dificultad respiratoria en niños prematuros
por el cierre prematuro del ductus arterioso, cuando se indican > 32 semanas. Un trabajo con
ibuprofeno mostró que sí está asociado a abortos por lo que se recomienda no usar AINE
cuando hay antecedentes de abortos recurrentes.
— Los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas) no se recomiendan, debido a que se han asociado a
efectos teratogénicos en algunas especies animales, aunque sí se puede indicar la metformina.
Figura 109. Focomelia en extremidad superior Figura 110. Fetopatía alcohólica

inducida por la talidomida.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:
12. I MITAD EMBARAZO (I TRIMESTRE)
Aborto
DEFINICIÓN:
Se define como la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas o ponderado
< 500 gr (algunos consideran también LCC < 25 cm).
Aborto recurrente se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sociedad
Europea para la Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y Real Academia de
Obstetricia y Ginecología (RCOG), como 3 o más pérdidas de embarazo clínico
consecutivos, y según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) se define
como 2 o más abortos sean consecutivos o no documentados por ecografía o examen
histopatológico.
EPIDEMIOLOGÍA:
Es la causa más frecuente de sangrado obstétrico.
ETIOLOGÍA:
El principal factor de riesgo es la edad materna.
La forma más frecuente (80 %) es el aborto precoz (<12 semanas), cuyas causas son:
— Cromosomopatías (aneuploidía) o factor ovular/genético: etiología más frecuente
, donde destacan las trisomías autosómicas principalmente (trisomía 16)
— Metabólicas: diabetes tipo I disfunción tiroidea.
— Infecciones: clamidia, tuberculosis, listeria.
— Trastornos inmunes: síndrome antifosfolipídico, LES.
— Alteración anatómica: útero septado, miomas submucosos.
— Tóxicos: tabaco, alcohol, cocaína.
En casos de abortos tardíos (>12 semanas), recurrentes e indoloros (dilatación de cérvix
sin contracción), la causa más frecuente es incompetencia cervical (ENAM EXTRA 2021,
ENAM 2016).
CLASIFICACIÓN:
En la evaluación si el cérvix (orificio cervical interno) está cerrado, tenemos:
— Amenaza de aborto: cuando una gestante tiene sangrado y presencia de latidos cardiacos
fetales en la ecografía (ENAM EXTRA 2020).
— Aborto diferido, retenido o frustro: si se advierte ausencia de latidos cardiaco fetales, la
complicación es una coagulación intravascular diseminada (CID).
En la evaluación si el cérvix (orificio cervical interno) está abierto, tenemos:

— Aborto inminente: con membranas íntegras o protruidas
— Aborto inevitable: cuando las membranas están rotas con pérdida de líquido
Recuerda (ENAM 2020).
La vitalidad del — Aborto consumado: si tiene restos (línea endometrial > 15 mm), se conoce como
embrión se evalúa aborto incompleto, que produce más dolor y sangrado; por el contrario, cuando la
con ecografía expulsión es total, y no deja restos (línea endometrial < 5 mm) se denomina aborto
(ENAM EXTRA 2020) completo.
OBSTETRICIA
Figura 111. Aborto completo Figura 112. Aborto incompleto
En una gestación no evolutiva se tiene la anembrionada, cuando por ecografía transvaginal,

el saco gestacional mide más de 25 mm y carece de embrión (ENAM EXTRA 2020), y se
denomina embrión acárdico cuando la LCC mide más de 7 mm y no tiene latidos cardiacos.
HALLAZGOS DE DIAGNÓSTICOS DE FRACASO

DEL EMBARAZO
Longitud cráneo caudal ≥ 7mm y sin latido cardíaco
Diámetro medio del saco gestacional de ≥ 25 mm

y sin embrión
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 2
semanas después de una exploración que mostró
un saco gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 11 días
después de una exploración que mostró un saco
gestacional con saco vitelino
Figura 113. Gestación anembrionada. Tabla 34. Hallazgos de diagnósticos de gestación no

Ecografía de una gestación anembrionada. Se ve saco evolutiva
gestacional de más de 25 mm sin vesícula ni embrión
Aborto séptico: cursa con temperatura > 38°C antes, durante o después de del
aborto, asociado a dolor abdominal, mal olor o pus a través del orificio cervical externo.
Generalmente posterior a abortos inducidos. Infección inicialmente intrauterina que puede
progresar y causar salpingitis, peritonitis generalizada y septicemia.
TRATAMIENTO:
En relación al manejo, la amenaza de aborto se trata con reposo absoluto (abstinencia
sexual) (ENAM EXTRA 2021) más antiespasmódicos para el dolor; generalmente las
amenazas de aborto con hematomas retrocoriales no las hospitalizamos, a no ser que cursen
con sangrado vaginal abundante. Los hematomas retrocoriales por lo general desaparecen
solos si son de pequeño o moderado tamaño. Solo 10-20 % asociado a aborto espontáneo.
En casos de aborto incompleto o frustro, se indica, evacuación uterina con legrado
endouterino, si la paciente está inestable (shock o sepsis) o tiene > 12 semanas; en caso
de que la paciente está estable con < 12 semanas, se puede indicar aspirado manual
OBSTETRICIA
endouterino (AMEU) . Antibiótico profilaxis: doxiciclina 200 mg 1 o 2 previas a evacuación

quirúrgica.
Tratamiento médico de aborto:
— Misoprostol: 400 ug SL o 400 ug vaginal 3h previas a ingreso a evacuación de un aborto retenido.
— Mifepristona: antagonista del receptor de progesterona. Uso asociado a misoprostol en
gestaciones no evolutivas o evolutivas disminuye la tasa de AMEU. Dosis de 200 mg de
mifepristona y luego de 24 horas 800 mg vía vaginal.
En el defecto de fase lútea, se indica progesterona micronizada, en SAAF, heparina de bajo
peso molecular (enoxaparina) y antiagregación plaquetaria (aspirina a dosis bajas).
Si se observa incompetencia cervical,
se indica cerclaje generalmente con la
técnica de Mc Donald, donde existen
diferentes tipos:
— Primario (profiláctico o electivo): historia
o antecedente de incompetencia cervical,
partos pretérmino o conización. De las 12
a 14 semanas.
— Secundario (Terapéutico): indicado por
ecografía. Paciente con antecedente de
parto pretérmino con evidencia de cérvix
< de 25 mm. Antes de la semana 26.
— Terciario (de emergencia): dilatación
cervical asintomática mayor o igual a 2 cm Figura 114. Cerclaje para incompetencia cervical
con membranas visibles a través de OCE.
Técnica de Mc Donald.
Antes de las 26 semanas.
En casos de legrado uterino, existe riesgo de perforación cuya indicación de cirugía
se indica ante inestabilidad hemodinámica, cureta aspirativa o presencia se signos
peritoneales (sospecha de lesión visceral); en el resto de los casos, solo se indica
control de funciones vitales
Embarazo ectópico
DEFINICIÓN:
Gestación que se desarrolla fuera de la cavidad uterina.
Embarazo Heterotópico: Se define como un embarazo intrauterino y uno o más embarazo
ectópicos simultáneos.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una patología infrecuente en la población normal, con una incidencia de 1:30.000
cuando ocurre de forma espontánea. Por otro lado, aproximadamente casi un 1% de los
embarazos secundarios a reproducción asistida resultan en un embarazo heterotópico.
La localización más frecuente es tubárico (ampolla) , el que tiene más riesgo de rotura
precoz es en el istmo, ruptura tardía (16-18 semanas) se presenta en el ectópico
intersticial, cuyo sangrado es severo y el que puede llegar a término es el abdominal. El
ectópico más raro es el cervical.
El embarazo ectópico sobre la cicatriz de la cesárea es una entidad muy poco frecuente.
Implantación del embrión en el miometrio de una cicatriz de cesárea previa. Su incidencia
OBSTETRICIA
ha ido en aumento en los últimos años debido al aumento de la realización de cesáreas

y a la mayor facilidad para su diagnóstico. La importancia reside en la gravedad de sus
potenciales complicaciones, entre las que se encuentran la rotura uterina, hemorragia
grave, predisposición a acretismo placentario y pérdida de fertilidad.
Figura 115. Localización del embarazo ectópico
FACTORES DE RIESGO:
El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad pélvica inflamatoria; también
destacan la cirugía tubárica, DIU, técnicas de reproducción asistida y tabaco.
DIAGNÓSTICO:
Con respecto al diagnóstico
clínico, la triada es amenorrea,
dolor pélvico o la movilización
Recuerda del cérvix (clínicas más
frecuente) y sangrado.
A un nivel de β-hCG de
1500-2000 mlU / ml, el Se evalúa con beta HCG
saco gestacional será cuantitativo si es >1500 mUI/
visible con ecografía dl con ecografía transvaginal,
transvaginal (si β-hCG que indica útero vacío, confirma
<1000 mlU / ml, repetir
el diagnóstico de embarazo
β-hCG y ecografía
transvaginal después ectópico. En caso de que
de 2-3 días). el valor es <1500 mUI/dl, se Figura 116. Ecografía transvaginal mostrando
solicita beta HCG seriado, una gestación ectópica (derecha). El útero está
donde el patrón cinético es vacío (izquierda).
una meseta (no duplica su
valor cada 48 horas). El gold estándar es la laparoscopia (ENAM 2019), en el
estudio anatomo patológico, presenta el fenómeno de Arias Stella (reacción
decidual sin vellosidades coriales).
OBSTETRICIA
La rotura produce un ectópico complicado que se presenta con shock y signos peritoneales
por el hemoperitoneo.
TRATAMIENTO:
El manejo médico conservador es con metotrexate (antagonista de ácido fólico) en casos
de ectópico tubárico (excepto intersticial), ovárico y cervical, pero deben cumplirse los
siguientes criterios:
— Paciente estable — Ausencia de líquido libre en cavidad
— Saco gestacional < 4 cm peritoneal
— Embrión acárdico
El manejo de elección en embarazo ectópico es la cirugía en la mayoría de los casos:
— Paciente hemodinamicamente estable (ectópico no roto): laparoscopia
— Paciente hemodinamicamente inestable (ectópico roto): laparotomía
En el caso del ectópico intersticial, la cirugía conservadora es resección cornual, sin
embargo cuando produce hemorragia severa es la histerectomía
Enfermedad trofoblástica gestacional

DEFINICIÓN:
La forma benigna es la mola, que se caracteriza por una degeneración quística, hidrópica y
avascular de la placenta. En el coriocarcinoma, destaca la capacidad de invasión y anaplasia.
CLASIFICACIÓN:
La forma más frecuente es la mola total, producto de la fecundación de un ovocito
vacío, generándose un cigoto diploide (2n) solo con material genético paterno. La mola
parcial es triploide (3n) por fecundación de un ovocito con dos espermatozoides, con
embrión no viable.
A. Mola total B. Mola parcial

Figura 117. Formación del embarazo molar
FACTORES DE RIESGO:
Dentro de los factores de riesgo, se observa:
— Mola previa — Estado socioeconómico bajo
— Multiparidad — Dieta hipoproteica
— Extremos de la vida reproductiva — Tipo sanguíneo materno “A” y paterno “O”
OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO:
La clínica más frecuente es sangrado,
con altura uterina aumentada (ENAM
2020, ENAM 2017); además, presenta
altos niveles de beta HCG (> 50 mil)
(ENAM 2017).
El diagnóstico se da mediante ecografía,
cuya imagen se denomina racimo de uvas
o panal de abejas. La clínica, en el caso del
coriocarcinoma, es ginecorragia y producto
de la metástasis, hemoptisis, hematuria o
hemorragia cerebral.
Figura 118. Imagen ecográfica de una mola
completa
COMPLICACIONES:
Las complicaciones son hiperémesis gravídica (ENAM 2020, ENAM 2017), quistes teca
luteínicos, hipertiroidismo y “preeclampsia” o toxemia.
CARACTERÍSTICAS DE LA MOLA PARCIAL Y COMPLETA
CARACTERÍSTICAS MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
Cariotipo 69XXX o 69XXY 46XX o 46XY
Feto Presente Ausente
Edema vellosidades Variable, focal Difuso
Proliferación trofoblástica Focal, leve a moderada Difusa, leve a intensa
Tamaño uterino < que EG 50 % > que EG
Quistes tecaluteínicos Raro 15-25 %
Complicaciones médicas Raras < 25%
Secuelas malignas < 5% 6-32 %
Tabla 36 Características de la mola parcial y completa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MOLA HIDATIDIFORME
Hemorragia uterina (6-16 s) 80-95 %

Recuerda Útero mayor que amenorrea 28 %
Beta HCG es la Embolismo pulmonar 2%

prueba de elección Preeclampsia 1°-2° trimestre 1-3,5 %
para control y
seguimiento de un Hiperémesis 8%
embarazo molar Hipertiroidismo 5-15 %
postevacuación.
Expulsión vesículas 11 %
Quistes tecaluteínicos bilaterales 15 %
Tabla 37. Características clínicas de la mola hidatidiforme
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO:
El tratamiento de elección es legrado (ENAM 2019) con cureta aspirativa y el seguimiento,
con beta HCG seriado, cada 1-2 semanas hasta 3 valores negativos consecutivos, luego
cada mes durante 6 meses, además, se indica anticoncepción por un año. También se
puede realizar histerectomía en pacientes con deseo genésico satisfecho o en mayores de
40 años.
Si los valores de beta HCG no decrecen después del legrado, se debe descartar enfermedad
trofoblástica persistente (ETP) que comprende la mola invasora y coriocarcinoma.
El tratamiento de la ETP en estadio I (localizado) es quimioterapia

profiláctica con metotrexate. En caso de que la paciente ya no desee tener hijos
(edad > 40 años), se indica histerectomía.
En casos de metástasis, estadio II – III – IV (el más frecuente, a pulmón; la más severa,
hígado o cerebro), el manejo es con quimioterapia sistémica.
— Pacientes con bajo riesgo de metástasis (estadios II y III con puntación < 7): quimioterapia con
un solo agente, tasas de supervivencia cercana al 100%
— Pacientes con enfermedad metastásica de alto riesgo (estadio IV y los estadios II y III con puntación
> o igual a 7): tratamiento más agresivo con quimioterapia multiagente +/-quimioterapia
adyuvante para lograr curación del 80-90%.
Se recuerda que los factores de mal pronóstico en ETP son:
— Beta HCG> 100 mil — Fracasos de quimioterapia
— Duración más de 4 meses — Antecedente de embarazo a término
— Edad más de 40 años — Quiste teca luteínicos más de 5 cm.
— Metástasis cerebral o hepática
ESTADIOS DEL CORIOCARCINOMA SEGÚN LA FIGO
Estadio Afectación
I Tumor estrictamente limitado al útero
II Extensión fuera del útero, pero limitado a estructuras genitales
II Extensión pulmonar ± afectación genital
IV Cualquier otra localización metastásica (hígado o cerebro)
Tabla 39. Estadios del coriocarcinoma
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:
13. II MITAD O III TRIMESTRE
Placenta previa
DEFINICIÓN:
Es la inserción anómala de la placenta cerca al orificio cervical interno. Causa más frecuente
de sangrado en el tercer trimestre.
FACTORES DE RIESGO:
— Cesareada anterior (principal) — Tabaco
— Miomectomía — Endometritis
— Legrado uterino — Gestación múltiple.
— Multípara añosa
CLASIFICACIÓN:
No oclusivas:
— Grado I: inserción baja (está a 2 cm del OCI — Grado II: marginal (borde del OCI)
Oclusivas:
— Grado III: parcial — Grado IV: total (más frecuente)
Figura 119.
Tipos de
placenta previa
A. Total
B. Parcial
C. Marginal
D. Inserción baja
A. B. C. D.
DIAGNÓSTICO:
La clínica es una hemorragia indolora
o sin contracciones, rojo rutilante
(ENAM 2018, ENAM 2020), recurrente y
autolimitada; está contraindicado el tacto
vaginal. La paciente se hospitaliza y se
confirma el diagnóstico con ecografía
transvaginal (ENAM 2018, ENAM 2020).
Figura 120. Placenta previa oclusiva total.

Ecografía abdominal. Obsérvese cómo la
placenta (Pl) cubre por completo el orificio
cervical externo (OCI).
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO:
En cuanto al manejo, si es una placenta previa oclusiva (grado III y grado IV), se indica
cesárea electiva (ENAM 2015); en las formas no oclusivas (grado I y grado II), se podría
inducir el parto, siempre que la paciente este estable.
COMPLICACIONES:
En cuanto a las complicaciones, se hallan la prematuridad y RPM. Cabe resaltar que una
gestante con placenta previa y antecedente de múltiples cesáreas o legrados tiene
alto riesgo de presentar acretismo placentario (ENAM 2017), que se produce por el
defecto de la membrana de Nitabuch o fibrinoide, con los siguientes grados:
— Placenta acreta: no hay decidua basal y la placenta está adherida al miometrio
— Placenta increta: la placenta invade el miometrio.
— Placenta percreta: la placenta penetra el miometrio y la serosa uterina y puede invadir las
vísceras cercanas (destruens).
Figura 121.
Acretismo
placentario.
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP):

DEFINICIÓN:
Hemorragia decidual que lleva a la separación prematura de la placenta. También se
denomina abrupto placentario.
FACTORES DE RIESGO:
La forma más frecuente es idiopática y el principal factor de riesgo es la preeclampsia
(ENAM 2020); otros son:
— RPM — Polihidramnios
— Trombofilias — Trauma obstétrico (ENAM EXTRA 2021)
— Multípara añosa — Tabaco.
— Gestación múltiple
OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO:
En la clínica, se caracteriza por sangrado rojo oscuro, escaso de inicio brusco asociado
a dolor abdominal (ENAM 2017, ENAM 2019, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2020,
ENAM EXTRA 2020, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2016).
El dato clínico más específico es la hipertonía uterina o útero de Couvelaire
(ENAM 2019, ENAM EXTRA 2021, ENAM 2020, ENAM EXTRA 2020,
ENAM EXTRA 2021), producto de una infiltración de sangre en el miometrio.
Presenta también sufrimiento fetal agudo con desaceleraciones tardías (DIP II)
(ENAM 2019).
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DPP
DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III
Ligera o ausente
Metrorragia Nula Intensa > 500 ml Muy Intensa
150-50 ml
Shock Normal NO Shock leve I-II Shock Grave III-IV
Pérdida de
NO Rara o leve Grave Muerte fetal
bienestar fetal
Compensada,
Signos clínicos de
Coagulación Normal Normal fibrinógeno
CC1
puede estar bajo
Zona pequeña Intermedio entre Útero de
Aspecto de útero Normal
rojo- azulada I- III Couvelaire
Grado de
Ocasional < 30 % 30-50 % 50-100 %
desprendimiento
Frecuencia 60% 15% 25%
Tabla 41. Clasificación clínica de DPP
COMPLICACIONES:
Recuerda La complicación más severa es óbito fetal y/o CID para la madre
El DPP es la causa (ENAM EXTRA 2021).
más frecuente
de CID en el TRATAMIENTO:
embarazo.
Cesárea de emergencia.
OBSTETRICIA
PLACENTA PREVIA DPP

Hemorragia Rojo brillante Rojo oscuro
Inicio de los síntomas Brusco
Dolor No Sí
Útero Relajado Contraido
Relación a cesárea anterior Sí No
Relación a preeclampsia No Sí
Bienestar fetal Normal Alteración frecuente
Shock materno Ocasional Frecuentemente
A veces se observa el
Ecografía Placenta previa
hematoma retroplacentario
Tabla 42. Diagnóstico diferencial entre placenta previa y DPPNI
Vasa previa
DEFINICIÓN: DIAGNÓSTICO:
Hemorragia fetal por la localización de La clínica es un sangrado súbito posterior
los vasos fetales cerca al orificio cervical a la rotura artificial de membrana
interno. (amniotomía) durante el trabajo de
FACTORES DE RIESGO parto, seguida de una hipoxia fetal
(bradicardia fetal o patrón sinusoidal) .
— La inserción anómala de la placenta (tipo I)
Se confirma con una ecografía Doppler.
— Placenta succenturiata (tipo II).
TRATAMIENTO:
La conducta es cesárea de emergencia.
Figura 122. Vasa previa Figura 123. Vasa previa. Ecografía vaginal.
Doppler color. Se observan los vasos fetales
cubriendo el orificio cervical interno (OCI)
OBSTETRICIA
Rotura uterina
ETIOLOGÍA:
La causa más frecuente en países
desarrollados es la dehiscencia de
una cicatriz uterina producto de una
cesárea, también otros tipos de cirugías
como miomectomía o legrado; en países
subdesarrollados, la causa más frecuente,
es el parto traumático, maniobra de
Kristeller o parto disfuncional.
DIAGNÓSTICO:
— La rotura inminente: presenta durante el
parto hipertonía uterina con parametrios
tensos (signo de Frommel) y contracción
del segmento uterino inferior (anillo de
Bandl) .
— La ruptura consumada con un cuadro de
abdomen agudo severo, shock, cese de Figura 124. Rotura uterina
la dinámica uterina, presentación alta, palpación fácil del feto e hipoxia fetal.
TRATAMIENTO:
La conducta final es una cesárea de emergencia en rotura inminente y laparotomía en
ruptura uterina consumada.
14. HEMORRAGIA POSPARTO
DEFINICIÓN:
Su definición clásica etas en relación al cálculo de la pérdida sanguínea: > 500 ml por
vía vaginal, 1 000 ml por cesárea o caída más de 10 % de hematocrito.
La definición actual es un sangrado > 1000 ml independiente de la vía del parto, o cualquier
hemorragia que genere signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica.
La primera medida para determinar la etiología es palpar el útero (ENAM EXTRA 2020,
ENAM 2015).
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
Recuerda Pérdida de volumen PA

GRADO DEL REQUIERE
en % y ml en mujer SENSORIO PERFUSIÓN PULSO SISTÓLICA
CHOQUE TRANSFUSIÓN
de 50-70 kg (mm Hg)
La clave roja se
activa cuando 10-15 %
se produce Normal Normal 60-90 > 90 Ausente Usualmente NO
500-1000 ml
hemorragia
16-25 % Normal o Palidez
obstétrica 91-100 80-90 Leve POSIBLE
1001-1500 ml agitada frialdad
(ENAM EXTRA 2021),
la clave azul 26-35 % Palidez
Usualmente
en casos de Agitada frialdad más 101-120 70-79 Moderado
1501-2000 ml REQUIERE
preeclampsia sudoración
severa y clave Palidez Probable
> 35 % Letárgica o
amarilla en casos frialdad más > 120 < 70 Grave Transfusión
> 2000 ml inconsciente sudoración,
de sepsis. masiva
Tabla 43. Diagnóstico y clasificación del grado de shock hipovolémico (ENAM EXTRA 2021)
Atonía uterina
GENERALIDADES: corioamnionitis, Usp inadecuado de
Principal causa de sangrado en el oxitócicos o parto prolongado.
puerperio inmediato (<24 horas).
DIAGNÓSTICO:
FACTORES DE RIESGO: Se advierte cuando se palpa el útero y la
Multípara añosa, sobre distensión del sensación es blanda y por encima de la
útero (macrosomía, polihidramnios, cicatriz umbilical (ENAM 2016).
gestación múltiple, miomas intramurales),
TRATAMIENTO:
La primera línea de tratamiento es fluidoterapia y hemoderivados si son
Recuerda necesarios (índice de shock=FC/PAS > 0.9), procedemos luego con el masaje
Un dato de éxito bimanual enérgico; como tratamiento farmacológico inicial, de elección es
de la fluidoterapia oxitocina 10 a 40 UI en infusión endovenosa continua (ENAM EXTRA 2021),
es la recuperación metilergonovina 0.2 mg IM (contraindicado en casos de preeclampsia o fenómeno
de diuresis a de Raynaud)(ENAM EXTRA 2021) y, para un efecto sostenido de la contracción
valores normales
miometrial, misoprostol 800-1000 urg por vía intrarrectal (ENAM 2020). La
0.5 ml/kg/hr
(ENAM EXTRA 2021) administración temprana de ácido tranexámico, un fármaco antifibrinolítico,
puede reducir la muerte (↓20-30%) por hemorragia en mujeres con hemorragia
OBSTETRICIA
relacionada con atonía o traumatismo. Se infunde 1 gramo durante 10 a 20 minutos, ya

que una infusión rápida puede causar hipotensión. Si el sangrado persiste después de 30
minutos, se puede administrar una segunda dosis de 1 g. El efecto antifibrinolítico dura de
7 a 8 horas en suero.
Si no hay respuesta favorable a los uterotónicos, se indica taponamiento uterino (balón de
Bakri) (ENAM 2017), al final, cirugía, como ligadura de vasos, sutura hemostática (B Lynch)
e histerectomía.
Figura 125. Masaje bimanual uterino Figura 126. Balón de Bakri

Para el taponamiento uterino
Figura 127. Sutura hemostática de B Lynch
Trauma obstétrico
— En caso de que el útero esté bien contraído, se debe descartar trauma del canal del parto
— En partos precipitados o macrosomía, podría presentarse trauma del canal del parto, donde lo
más frecuente es la laceración del cuello uterino, por lo cual se colocan valvas.
— La conducta terapéutica es la sutura (traquelorrafia).
— Si la puérpera presenta palidez asociada a sensación de bulto, se debe descartar un hematoma
vulvovaginal.
OBSTETRICIA
— Los desgarros perineales se

clasifican en:
♦ Grado I: afecta a la piel (mucosa
vaginal)
♦ Grado II: lesión de los músculos del
cuerpo perineal.
♦ Grado III: lesión del esfínter
anal (ENAM EXTRA 2021)
• IIIA: < 50% esfínter anal externo
• IIIB: > 50% esfínter anal externo
• IIIC: afecta al esfínter anal
externo e interno
♦ Grado IV: lesión del esfínter anal y
de la mucosa rectal Figura 128. Grados de desgarro perine
Retención de restos placentarios

Es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía (>24 horas).
— En casos de acretismo placentario, se presenta un alumbramiento prolongado y la conducta
será histerectomía (ENAM 2020, ENAM 2018).
— En casos de placenta succenturiata y restos placentarios, se indican primero oxitócicos y
posteriormente en casos refractarios legrado uterino.
Coagulopatías
Causa más rara de sangrado posparto.
Inversión uterina
— Se puede producir por una mala técnica de tracción y contra tracción en el alumbramiento.
— En la clínica, presenta sangrado severo en ausencia de la palpación de útero.
— En el manejo, se usa la maniobra de Johnson; si no funciona, laparotomía (cirugía de Huntington o Spinelli)
Figura 129. Maniobra de Johnson
15. MUERTE MATERNA
DEFINICIÓN:
La mortalidad materna se define como la muerte de la mujer mientras está embarazada durante
el parto o hasta los 42 días (6 semanas) del posparto. Las mujeres del área rural tienen una
probabilidad dos veces mayor de mortalidad que la urbana. .
ETIOLOGÍA:
La triada responsable de la mayoría de las muertes maternas a nivel mundial, está
conformada por: Hemorragia, hipertensión, infección. .
El 80 % es por causa directa producto de complicaciones obstétricas como la atonía
uterina. En la zona rural, destaca la hemorragia; en la zona urbana y hospitales de
ESSALUD, la preeclampsia.
Actualmente, la hemorragia se considera como primera causa de muerte materna(Centro
Nacional de Epidemiología 2021-MINSA), Seguido por los trastornos hipertensivos
(preeclampsia). .
Muertes maternas según causas de defunción, 2019 - 2021*
CAUSAS DE FUNCIÓN 2019 % 2020 % 2021 %

Causas directas 62.1 56.6 45.7
Muertes maternas causa de enfermedad
Transtornos hipertensivos 19.5 21.7 15.0
por COVID 19, según prueba
Hemorragia obstétrica 25.9 19.5 19.3
coonfirmatoria, 2020 - 2021*
Otras causas obstétricas directas 4.3 5.3 4.3
Otras directas (poco específica) 28 4.3 3.6
Infección obstétrica / sepsis 4.3 3.1 2.1
Aborto y sus complicaciones 5.0 2.7 1.4
Causas indirectas 37.9 43.4 54.3
Enfermedad por COVID 19 - 16.6 38.6
Enfermedad del sistemas respiratorio 1.8 4.1 1.4
Enfermedad cerebrovascular / Sist. Nervioso 7.8 3.4 2.9
Enfermedades infecciosas y parasitarias 6.0 3.9 0.7
Otras causas directas 5.3 3.1 2.1
Otras inderectas (poco específicas) 2.5 5.3 2.1
Enfermedades neoplásicas 5.0 2.2 2.9
Transtorno cardiovascular/vascular 5.3 3.1 2.1
Enfermedad distema digestivo 4.3 1.7 1.4
Total 100.0 100.0 100.0
*2021: Hasta la SE 15 (Al 17/04/2021) N = 415 N = 140
Cardiopatía Mortalidad
Hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger 25-53%
Coartación de aorta 9%
Síndrome de Marfan 50%
Estenosis aórtica descompensada 17%
Valvulopatías en clase funcional III-IV p en fibrilación 5%
auricular
Miocardiopatía dilatada perinatal 15-60%
Infarto de miocardio 37%
Bioprótesis 1-4%
Tabla 44. Mortalidad según las diversas cardiopatías
OBSTETRICIA
EVALUACIÓN:
En el análisis de la mortalidad materna según la OMS, el modelo de las demoras que
influyen en la muerte materna constituye:
— Primera: No se conocen e identifican las señales de alarma.
— Segunda: no tomar la decisión de acudir al servicio de salud.
— Tercera: no llegar al establecimiento de salud, por falta de transporte, caminos en mal estado
o largas distancias.
— Cuarta: no recibir atención médica oportuna e inmediata.
Primera demora Segunda demora Tercera demora Cuarta demora
Reconocimiento del Toma de decisiones Acceso a un atención Recibir la atención de

problema (señales de sobre la búsqueda de oportuna calidad
peligro) atención
Figura 131. Modelo de las demora en el análisis de mortalidad materna
En relación a la estadística de la mortalidad materna, tenemos:

— Razón de muerte materna (RMM): Se determina entre número de defunciones maternas como
numerador y número de nacidos vivos como denominador por 100 000.. Mide el riesgo obstétrico
una vez que la mujer queda embarazada.
RMM = Defunción materna (directas o indirectas) x 100.000

ocurridas en un área y año determinado
Nacidos vivos durante el mismo periodo
— Tasa de muerte materna: Se determina entre número de defunciones maternas como numerador
y número de mujeres en edad reproductiva (15-49 años) como denominador por 100 000
(ENAM 2018). Mide la posibilidad de quedar embarazada (fecundidad), así como el riesgo de
morir en el embarazo y puerperio.
RMM = Defunción materna de causa obstétrica x 100.000

(directas o indirectas)
Número de mujeres en edad fértil

PDF Ebook Obstetricia Enam 2023 Compress

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PDF Ebook Obstetricia Enam 2023 Compress

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

PDF Ebook Obstetricia Enam 2023 Compress

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

OBSTETRICIA

Fisiología del embarazo Enfermedades intercurrentes del embarazo

Patología del líquido amniótico

Parto distócico 11 pág. 145

Figura 1. Formación del gameto femenino (ovocito) mediante meiosis.

Fecundación: se produce en la ampolla o tercio externo de la trompa de Falopio. Presenta

Fase I: Los espermatozoides liberan una serie de enzimas (Hialuronidasa) para

Fase III: Finalmente se da la fusión de membranas completándose la segunda división

Periodos de desarrollo del ser humano

Figura 6. Periodos del desarrollo humano

Disrupción: Anomalía durante el proceso de formación. Ejemplo: bridas amnióticas.

Diagnóstico del embarazo

Cloasma gravídico Línea bruna

También se consideran signos probables de embarazo al peloteo, contracciones falsas

Recuerda 40 del útero es

Certeza: La ecografía transvaginal es la prueba confirmatoria de embarazo. A las 4.5

Cambios fisiológicos del embarazo

Tabla 1. Cambios en el sistema vascular durante la gestación

Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se denomina placenta succenturiata como

Saco vitelino: Nutre al embrión

Factores de riesgo obstétrico

La regla de Naegele es práctica para calcular la fecha de las 40 semanas

Entre las 20 y 34 semanas,

— Posición (P): dorso fetal

Las maniobras de Leopold determinan la actitud

Figura 23. Maniobras de Leopold

La variedad de posición cuando está en presentación cefálica (Vértex), está en función

Figura 25. Cráneo del feto. Figura 26. Variedades de posición

cm plano antero- plano

Recuerda En el primer trimestre, con respecto a los marcadores bioquímicos, destacan

Trisomía del Trisomía del Trisomía del

Tabla 5. Niveles de AFP y Estriol en caso de cromosomopatías

En las técnicas de estudio de cromosomopatías o de defectos

— Evaluación de riesgo genético (riesgo de cromosomopatías o aneuploidías)

La ecografía del II trimestre (20-24 semanas) permite el diagnóstico morfológico (biometría

Figura 37. Ecografía de II trimestre Figura 38. Ecografía de III trimestre

1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre

Recuerda 10-14 20-24 30-34

La norma técnica Crecimiento fetal

Tabla 8. Objetivos de la ecografía por trimestre

La ecografía a término (37 - 40 semanas), valora el crecimiento y el bienestar fetal.

Se determinan tres patrones según el resultado del TNST:

El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de oxígeno placentario (latidos

Existen tres tipos de desaceleraciones:

El test de Manning o perfil biofísico fetal es un método basado en un sistema de puntuación

INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y PROPUESTA DE MANEJO

Score Interpretación % Manejo

Tabla 10. Interpretación de la puntuación obtenida y propuesta de manejo

La ecografía doppler se reserva para estados fetales que muestren compromiso

CATEGORÍA I CATEGORÍA II CATEGORIA III

• Frecuencia: • Todos los trazados no • Ausencia de variabilidad de

El gold estándar para el diagnóstico de hipoxia fetal aguda (estado

Dilatación y movimientos cardinales

Figura 44. Dinámica uterina

El marcapaso uterino funcional se ubica

Después, se da la fase activa (5 - 10 cm de dilatación), donde se produce la máxima

Son siete movimientos cardinales durante el trabajo de parto:

Figura 49. Movimientos cardinales del parto

En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovagino-