CURSO MEDICINA MATERNO

FETAL
09 DE JULIO DE 2022

Riesgo de Prematuridad
Mg. Amadeo Sánchez Góngora
Especialista en Ginecología y Obstetricia

09/07/2022 Dr. Amadeo Sánchez Góngora 1

DEFINICIONES

Se define como parto pretérmino (PPT) a aquel

que sucede antes de las 37 semanas de gestación.
• El parto pretérmino se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4
en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales (<20mm) ó fibronectina
fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con
membranas amnióticas integras entre las 20 con 1 día a las 36 semanas con 6
dias. (Minguet R, 2014)
• De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:
• Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20 semanas con 0 días hasta las 23
semanas con 6 días.
• Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24 semanas con 0 días hasta las 33
semanas con 6 días.
• Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34 semanas con 0 días hasta las 36 semanas
con 6 días.
INCIDENCIA
• Se estima que en el año 2010 el 11,1% de los partos a nivel mundial fueron
pretérmino, lo que se tradujo en 14,9 millones (intervalo de confianza al 95% [IC
95%]: 12,3 - 18,1 millones), la mayoría de ellos -12,5 millones- ocurrió después de
las 32 semanas.
• En Latinoamérica, para el año 2010, la tasa de PPT llegó al 8,4% del total de
partos, lo que equivalió a 853 000 (IC 95%: 696 000 – 1 164 000) partos
pretérmino.
• En el Perú, para julio del 2017, el 25,43% de las defunciones neonatales fueron
por causas relacionadas al PPT
IMPLICANCIAS
• Mayor causa de : Muerte post-natal (75%)
Secuelas (discapacidad)

• Tasas de supervivencia dependen de E.G.:

E.G. PESO SUPERV DISCAP
24-28ss <750gr <5% 75%
28ss 1000gr 76% 15%
>32ss >1500gr >95% <5%
TIPOS

Según su forma de inicio en :

• PARTO PRETERMINO ESPONTÁNEO: • PARTO PRETERMINO YATROGÉNICO:
Aquel que se inicia sin mediación de agentes O inducido, por indicación médica, debido a
externos complicaciones del embarazo que
comprometen gravemente la salud materna
y/o fetal. (25% del total de PPT).
Causas
• Actualmente se considera al parto pretérmino (PPT) como un síndrome y no una
patología en sí.
• Se postula tenga un origen multifactorial. No existe consenso acerca de las causas
que puedan originar un parto pretérmino.
Tipos
• Algunos autores subdividen al
parto pretérmino en 2 grandes
grupos:
• 1 Parto pretérmino espontáneo:
responsable de las 2/3 partes de
PPT. En este grupo solo 15% de las
pacientes tienen antecedente de
PPT y 85% son primigestas o han
tenido embarazos a término.
• 2 Parto pretérmino iatrogénico: aquel que se produce por indicación
médica ante la aparición de una complicación del embarazo que impide
continuar con la gestación al poner en grave riesgo la vida de la madre, el
feto o ambos. La lista de complicaciones incluye:
• Preeclampsia severa
• Restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones del Doppler
• Colestasis intrahepática
• Rotura prematura de membranas pretérmino prolongada
• Placenta previa sangrante
• Desprendimiento prematuro de la placenta
• Embarazo monocoriónico complicado.
El estudio de las causas de parto pretérmino se restringe al parto pretérmino
espontáneo. La evidencia actual sugiere dos grandes grupos de causas:
a. Intrínsecas, que comprenden
Activaciones hormonales
Activaciones neurales.
b. Extrínsecas, entre las que se encuentran
Sobredistensión uterina
Infecciones maternas
Isquemia uteroplacentaria
Malformaciones uterinas
Enfermedades cervicales
Estrés.
CAUSAS
• Algunos autores, como Roberto Romero(3), consideran hasta 7 causas de parto
pretérmino:
• Infección intrauterina: es el único proceso en el que se ha podido demostrar una
relación causal con el parto pretérmino. Se estima que al menos 40% de todos los
partos pretérminos ocurre en madres con infección intrauterina, la mayoría
subclínica (4). Los microorganismos más comúnmente aislados
son Ureoplasma, Fusobacterium y Mycoplasma. La frecuencia de cultivos
positivos de líquido amniótico en pacientes con trabajo de parto pretérmino y
membranas intactas es 12,8%, y con membranas rotas (RPM) se eleva hasta
32,4%(5).
CAUSAS
• Isquemia uteroplacentaria: la isquemia uterina aumenta la producción de renina en el útero y las
membranas fetales tienen un sistema renina-angiotensina funcional. Cuando la isquemia
uteroplacentaria es severa conduce a la necrosis decidual y hemorragia, la misma que genera
trombina que puede activar la vía común del parto.
• Distensión uterina excesiva: el polihidramnios y el embarazo múltiple se asocian a parto
pretérmino espontáneo. El estiramiento uterino puede aumentar la contractilidad miometrial, la
secreción de prostaglandinas, la expresión de conexina y la concentración de receptores de
oxitocina en el miometrio.
• Enfermedad cervical: puede ser consecuencia de un problema congénito (cuello uterino
hipoplásico), traumatismo quirúrgico (conización cervical) o lesión traumática de la integridad
estructural del cérvix (dilatación cervical) que produce incompetencia cervical durante el segundo
trimestre del embarazo.
CAUSAS
• Reacción anormal del aloinjerto: algunas pacientes en trabajo de parto pretérmino, en ausencia
de infección tienen concentraciones elevadas del receptor soluble de IL-2, que son consideradas
signo temprano de rechazo, en pacientes con trasplantes renales.
• Fenómenos alérgicos: el útero es una fuente rica de mastocitos, cuya degranulación
farmacológica induce contractilidad miometrial. Se ha detectado eosinófilos en líquido amniótico
de pacientes en trabajo de parto pretérmino, lo que sugiere una respuesta inmunológica anormal
producto de una reacción alérgica.
• Trastorno endocrino: alteraciones en las concentraciones séricas maternas de estrógenos,
progesterona, cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAs) están involucradas en la
génesis del parto pretérmino, ya sea en forma primaria o como consecuencia de procesos
infecciosos.
 CAUSAS
Infec.IU
Isquemia UP
Sobredist.Ut Incompetencia cervical

Contractilidad Dilatación
Uterina Cervical
Vías terminales
Comunes del
Parto Pretermino
Activación de
Membranas

RPM-PT
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de parto pretermino (50%)
Nivel socio-económico bajo (17-20%)
Infecciones del tracto urinario (20%)
Anomalías uterinas (3-40%)
Transtornos hipertensivos
Tabaquismo ó alcoholismo
Actividad física excesiva
Nutrición deficiente
FACTORES DE RIESGO
Edad materna (<16 ó >35 años)
Ruptura prematura de membranas
Historia de incompetencia cervical
Sobredistensión uterina
Hemorragia anteparto
Dispositivo Intrauterino Retenido
Enfermedad sistémica aguda o crónica
Cirugía abdomino-pélvica materna
Anomalías fetales (25%)
El diagnóstico de la APP se basa en tres
criterios fundamentales.
a. Edad Gestacional:
- Entre las 22 y antes de las 37 semanas de gestación.
b. Contracciones uterinas:
- Se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, tono y
frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.
c. Estado del cérvix:
- Los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la
dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo
de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas
ovulares.
• Datos complementarios que ayudan al diagnóstico:
- Percepción de molestia dolorosa en pelvis (pesadez) o dolor
que se irradia hacia región lumbar.
- Altura de Fondo Uterino (AFU) menor 29 cms.
- Pérdidas sanguinolentas por la vagina o expulsión del tapón
mucoso.
Algunos antecedentes que orientan de forma importante
en el diagnóstico:
• Ruptura de las membranas.
• Distención uterina.
• Partos previos pretérminos.
• Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte de la madre.
• Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el
embarazo (pre- eclampsia, infección urinaria, infección vaginal,
incompetencia istmico-cervical, etc.)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del trabajo de parto pretérmino tiene tres componentes:
• Identificación de pacientes con riesgo incrementado
• Detección de signos precoces que indiquen TdP pretérmino
• Diagnóstico de TdP pretérmino ya establecido
 Identificación de pacientes en riesgo
1. Sistemas de puntuación de riesgo.
2. Monitoreo domiciliario de la actividad uterina
3. Detección de flora cervico-vaginal anormal: vaginosis bacteriana.
4. Dosaje de fibronectina cervico-vaginal: sensible (65-80%) . Alto
costo.
5. Evaluación ecográfica del cérvix: Más sensible y económica
1. Sistemas de puntuación de riesgo

• 1969 (Papiernik) Publica su CRAP (coeficiente de riesgo de PPT).

• 1980 Creasy publica su sistema para predecir el PPT.
• Existen infinidad de estos sistemas que tienen el problema de la baja
sensibilidad y bajo valor predictivo positivo (<75%)
Intervenciones innecesarias y/o peligrosas
 Sistemas de puntuación de riesgo
INDICE DE PAPIERNICK
PUNTOS FACTOR PARAMETRO
1 Demográfico Nivel socio-económico bajo
Antecedentes 1 aborto, per.intergenésico<1año
Hábitos trabajo fuera de casa
Emb.actual cansancio inusual
2 Demográfico Soltera, edad <20 ó >40
Antecedentes 2 abortos
Hábitos más de 10 cigarros por día
Emb.actual ganancia de peso a las 32 ss <13 Kg,
albuminuria, bacteriuria, hipertensión
3 Demográfico Nivel S-E muy bajo, peso<45 Kg, T<150
Antecedentes 3 abortos
Hábitos trabajo pesado, viajes largos
Emb.actual Ptación de nalgas a las 32 ss, enf.febril
pérdida de peso >2Kg.
4 Demográfico Edad <18 años
Antecedentes pielonefritis
Emb.actual Sangrado >12 ss, incorporación o dilatación
irritabilidad uterina
5 Antecedentes Anomalía uterina, pérdida en el II Trimestre
Emb.actual Placenta previa, polihidramnios
10 Antecedentes Parto pretérmino, pérdida en el II Trimestre
Emb.actual embarazo múltiple, operación abdominal
2. Métodos telerradiométricos
Monitorización domiciliaria de la dinámica uterina
• Def: registro permanente a distancia de las C.U de la gestante durante
24 hrs seguidas
• Fundamento: C.U aumentan en intensidad y frecuencia una semana
antes del PPT
• Resultados: controversiales (aumenta sólo 24-48 hrs antes)
DINÁMICA UTERINA
TV rutinario
• Desde los años 60’ se publican estudios que correlacionan los cambios cervicales
con la probabilidad de parto pretérmino
• Se postula que los exámes cervicales repetidos ayudan a identificar pacientes de
Alto Riesgo de PPT
• Controversial
• 1994 (Bueckens-Lancet) ICA de ex.cervical rutinario en el emb.: no diferencias
significativas.
Evaluación de condiciones sociales y de stress
individual
• Sist.de puntuación de riesgo basados en fx. médicos, casi no hay fx. sociales, y no
hay fx. psicológicos
• Stress induce liberación de catecolaminas y estas estimulan las contracciones
uterinas
• 2013 (Dole-Am J Epid) gestantes con niveles altos de ansiedad relacionada al
emb, que tenían eventos de alto impacto emocional negativo o que percibían
discriminación racial tenían mayor riesgo de PPT
Tamizaje de bacteriuria asintomática
• Definición: >100,000 UFC/ml de orina
• Prevalencia: 5 - 10%
• Asociada con 2 veces el N°de PPT
• Tamizaje de rutina: Prueba de nitritos en orina (dipstick)
• Intervención : ATB
 Tamizaje de flora cervico-vaginal anormal
• Def: Vaginosis Bacteriana / Tricomoniasis
• Prevalencia: 20%
• Asociado con 3 veces >incidencia PPT
• Tamizaje de rutina: hisopado de secreción vaginal (Test de Nugent,
Prueba KOH, Nitrazina pH)
• Intervención: ATB
• Resultado: controversial
 Tamizaje de Streptococo Grupo. B

• Gestantes portadoras asintomáticas (en vagina y recto)

• Prevalencia: 15-20% entre 23-26 ss
• Importancia: Asociado con 2 veces >incid de PPT
• Tamizaje de rutina: ELISA para Ag. Strp.
• Resultado: controversial
 Métodos bioquímicos
• Fibronectina fetal cervico-vaginal
• Estriol salival
• Colagenasa sérica
• Hormona Liberadora de Corticotropina
• Tejido inhibidor de metaloproteinasa sérica
• Relaxina sérica
 Fibronectina fetal cervico-vaginal
• Definición: Proteína concentrada en LA e interfase trofodecidual
• Prevalencia: normal hasta las 20 ss, luego desaparece (+ = >50 ugr/ml).
• Importancia: Identifica gestantes en TdP verdadero
• Resultado: Sensib=63% Espec=96-98%
Estriol salival
• VN = < 2.3 ng/ml
• S = 71%
• E = 77%
• VPP = 77%
• McGregor et a AJOG 173:1337, 1995
Longitud de cérvix
Longitud de cérvix
 Combinación de métodos
• Debido al alto costo del dosaje de Fibronectina Fetal y su sensibilidad
intermedia se recomienda realizar sólo en pacientes de alto riesgo de
PPT
• Se sugiere combinar la medición de la longitud cervical x eco TV con
el dsje de FF
Síntomas que indican TdP pretérmino: (Amenaza de
PPT)
• Dolores tipo menstruación
• Dolores lumbares
• Sensación de presión en el hipogastrio
• Dolor abdominal con o sin diarrea
• Aumento o cambio en el flujo vaginal
• Pérdida de líquido a través de la vagina
• Contracciones uterinas cada 10 minutos
La Prematurez constituye la principal causa de Mortalidad y
Morbilidad Neonatal a corto y largo plazo:

• Síndrome de dificultad
respiratoria.
• Enterocolitis necrotizante.
• Hemorragia intraventricular
• Ductus arterioso persistente
• Retinopatía.
• Parálisis cerebral.
• Retraso madurativo
• Menor rendimiento escolar.
Muchas Gracias

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