ANEXO.

CUIDADOS ENFERMERÍA AL PACIENTE TERMINAL

Los cuidados paliativos

Breve historia de los cuidados paliativos

Paliativo del latín pallium: mitigar la violencia de ciertas enfermedades.

La “fundadora” de los cuidados paliativos fue Cicely Saunders, que inició en la década de los
años 60 en Gran Bretaña el movimiento Hospice  paliar el sufrimiento y acompañar a la
persona hacia una muerte digna.

En España 1982 en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander.

En 1992 se funda la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) en Madrid y en 1993 se

recogen en una monografía del Ministerio de Sanidad y Consumo las primeras
recomendaciones en cuidados paliativos de la SECPAL.

1990 – 1995  Programa Piloto de Planificación e Implementación de Cuidados Paliativos en

Cataluña (OMS) facilitó la incorporación de los cuidados paliativos al sistema público de
salud, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.

En 1991 la Asociación Española Contra el Cáncer y la Orden de los Hermanos Hospitalarios de

San Juan de Dios  primera Unidad móvil de Asistencia Domiciliaria para enfermos terminales
y la primera Unidad de Cuidados Paliativos en el Hospital San Juan de Dios de Pamplona.

2001 Plan Nacional de Cuidados Paliativos. En la actualidad están extendidos por todas las
Comunidades Autónomas.

Concepto de cuidados paliativos

“el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene
prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y
espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de vida para
los pacientes y sus familiares” (OMS 1990)

Marco normativo

Resolución 613 (1976), sobre los derechos de los enfermos y moribundos.

Recomendación 779 (1976) considera que el médico debe hacer todos los esfuerzos para
aliviar el sufrimiento.

Resolución sobre el respeto a los derechos humanos (1995) solicitaba a los Estados que
concedan preferencia a la creación de establecimientos de cuidados paliativos.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud  tanto la
Atención Primaria como la Especializada realizarán “la atención paliativa a enfermos
terminales”
Ley 3/2005, de 23 de mayo o Ley de Instrucciones Previas por el documento de
instrucciones previas, una persona manifiesta anticipadamente su voluntad sobre el cuidado y
el tratamiento de su salud o sobre su cuerpo y sus órganos, por si llega el momento en que no
pueda expresarla por sí mismo.

Real Decreto 1030/2006, de 16 de septiembre tiene un apartado específico que contempla

las prestaciones sobre cuidados paliativos a ofertar a la población en Atención Primaria como
en Especializada.

Otro Marco normativo de los principios de la bioética. El informe Belmont en 1978 incluye los
principios de:

 Beneficencia toda persona debe hacer el bien.

 No maleficencia: no hacer el mal, incluye la prevención.
 Autonomía: derecho de la persona a ser responsable de sus propios actos.
 Justicia: los recursos disponibles deben ser asequibles a todos los que los necesitan.

Conceptos:

 Dignidad ontológica: pertenece a todo ser humano por el hecho de serlo.

 Dignidad añadida: derivada del carácter libre del ser humano y de la capacidad de
perfeccionamiento que posee.

Personal de enfermería defensor del paciente el encarnizamiento terapéutico.

En cuidados paliativos, el arte de la medicina consiste en saber retirarse a tiempo y no ponerle

impedimentos a la muerte. Nuestro enemigo no es la muerte, es el sufrimiento.

Obstinación terapéutica:comportamiento médico que consiste en utilizar procesos

terapéuticos (medios extraordinarios) cuyo efecto es más nocivo que los efectos del mal a
curar, o inútil, porque la cura es imposible y el beneficio esperando es menor que los
inconvenientes previsibles impide que el proceso de morir y la agonía se desarrollen
dignidad.

La enfermedad terminal

Aquélla que se encuentra en un estadio avanzado, que es incurable y progresiva, y que se

encamina hacia la muerte en un tiempo corto pues no reacciona al tratamiento específico
curativo.

Valorar sufrimiento por parte del paciente y de la familia puede llevar a la aparición de la
conspiración del silencio, que impide realizar el duelo adecuadamente.

Etapas en la evolución de la enfermedad terminal:

 Etapa terminal: cuando la vida de la persona puede progresar hasta meses.

Independiente aún para las ABVD, sin síntomas intensos.
 Etapa preagónica: cuando la vida de la persona puede progresar hasta semanas.
dificultades para realizar sus ABVD, muestra síntomas intensos.
 Etapa agónica: el pronóstico de vida es de días (1 a 5 días aproximadamente). Los signos y
síntomas del proceso de morir están presentes al máximo. El sufrimiento de la persona y
de la familia aumenta ante el final evidente. El moribundo se encuentra física, psíquica y
emocionalmente agotado. Mayor parte del tiempo en somnolencia (sueño profundo o
coma). Este último proceso se denomina agonía en estado de extenuación.

Menten 2004 signos diagnósticos para el reconocimiento de la agonía. A veces puede

observarse una ligera mejoría antes una claudicación multisistémica:

• Nariz fría o pálida.

• Extremidades frías.
• Livideces.
• Labios cianóticos.
• Estertores de agonía (EIR 13-14, 107).
• Pausas de apnea (superiores a 15 s/min).
• Anuria (inferior a 300 ml/24 h).
• Somnolencia (mayor de15 h sueño/24 h).

>4 de los ocho signos predice el éxitus en un plazo de 4 días. Es un signo de muerte inminente
la pérdida gradual de reflejos y la respiración de Cheyne-Stokes.

La muerte. Tipos y rituales

Tipos de muerte

Muerte social: cuando a un paciente se le separa de los otros; si al enfermo se le deja solo
para morir, es tratado como si ya estuviera muerto y se le ingresa en un hospital. Lo que el
paciente espera es que no le consideren muerto antes de morir. Para el moribundo ésta puede
ser una situación muy triste.

Muerte psicológica: la persona acepta la propia muerte y se retira dentro de sí misma.

Acompañada del natural debilitamiento físico última fase adaptativa del enfermo antes de
morir, llamada decatexis (rendición incondicional). A veces la familia induce al enfermo a
seguir luchando, hay que hacerle entender que el paciente debe descansar. Para que el
proceso suceda de forma armónica, el enfermo necesita el “permiso” de sus familiares para
poder morir. Esta situación es frecuente cuando al enfermo se le niega la verdad, lo que hará
que éste se repliegue sobre sí mismo y desista de comunicarse con el exterior. Es la
conspiración del silencio presente.

Muerte biológica: en esta fase el organismo como entidad humana no existe ya, no hay ni
conciencia ni consciencia. En el caso de la muerte de la mente y el cuerpo incluso conservando
artificialmente la vida negación social del hecho de morir.

Muerte fisiológica: es en la que los órganos vitales como el corazón, los pulmones y el cerebro
han dejado de funcionar.
Las relaciones en la familia: la conspiración del silencio y la claudicación

La despedida era y sigue siendo un acto fundamental del ceremonial de la muerte. Durante la
segunda mitad del siglo XIX se estimó conveniente ocultar al enfermo la gravedad de su estado
para protegerle. Ésta es una de las visiones sociales de la muerte que se sigue utilizando, y que
en la actualidad se conoce como “la conspiración del silencio” prácticas de pacientes, familia
y/o profesionales de la salud que pretenden evitar que alguna de las partes conozca el
diagnóstico de la enfermedad, su pronóstico y los sentimientos, preocupaciones o la angustia
que existe en ese momento.

Existen dos clasificaciones en la conspiración del silencio que son las siguientes:

 La adaptativa: el paciente evita la información o la niega.

 La desadaptativa: el paciente solicita información, pero la familia no quiere que se le
proporcione.

Ante la solicitud por parte del paciente de información se debe informar de manera adecuada
al paciente, hasta donde nos corresponda.

También puede suceder que el paciente no quiera que se informe a los familiares.

Cuando se instaura la “conspiración del silencio” y tras el óbito problemas emocionales en

los supervivientes x no haber hablado de ciertos temas. Pueden presentarse fantasías en niños
y problemas de autoestima en adultos x sentimientos de culpa.

Dentro de las relaciones paciente-familia se puede observar la claudicación incapacidad de

los miembros de la familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y
necesidades del paciente. La crisis de claudicación familiar tiene lugar cuando todos los
miembros del grupo familiar claudican a la vez y es consecuencia de una reacción emocional
aguda de los familiares a cargo del enfermo, y en especial del cuidador.

La claudicación supone una rendición de la familia ante la enfermedad terminal  maniobras

tales como llevar al enfermo a las urgencias hospitalarias, forzar su ingreso…

Tipos de claudicación:

Según el momento de aparición:

- Claudicación precoz: tras la información del pronóstico fatal, el impacto hace que nieguen
la realidad y minimicen las demandas del paciente.
- Claudicación tardía: por agotamiento de la familia.
- Claudicación episódica: tras la aparición brusca de síntomas no previstos.

Según la duración:

- Accidental: se debe a incidentes de fácil control.

- Temporal: tiene lugar en fases de la enfermedad y es el tiempo que la familia requiere
para adaptarse a la nueva situación y ajustar los roles.
- Permanente: los episodios de crisis se suceden imperando la incertidumbre, se pierde la
comunicación, hay un aislamiento social; es la situación más grave elevado riesgo de
abandono del paciente.

Según el área de afectación: claudicación global la familia tiene una conducta de

aislamiento y empobrecimiento en las relaciones sociales afectándose en todas las áreas.

Según la causa principal: que puede ser:

- Directa: aparición brusca de una enfermedad fatal.

- Indirecta: por motivos como problemas económicos, desplazamientos, dificultades en la
comunicación.

Según el número de personas afectadas:

- Individual: la del cuidador único.

- Grupal: en familias extensas, un grupo se alía contra otro y abandona los cuidados.
- Global: afecta a toda la familia incluyendo al equipo terapéutico.

Los rituales de la muerte

A. Las ceremonias

Hasta mediados del siglo XX aproximadamente, la mayoría de las muertes se producían en los
domicilios familiares y, tradicionalmente había un protocolo, no escrito, sobre qué se debía
hacer ante un fallecimiento. Siempre había un familiar que dirigía la operación social de la
muerte. En la actualidad la mayoría de las muertes tiene lugar en el hospital, pero el familiar
más sereno ante la muerte sigue realizando ese rol. Sin embargo, y para facilitar su duelo, el
personal sanitario debe ayudar en todos los trámites posibles.

En la actualidad cada día aumenta más la cremación en vez de la inhumación mucho más
individual.

El duelo. Características y tipos de duelo. Fases del duelo.

Manejo del duelo

Duelo proviene del latín dolus, dolor. Dolor físico y emocional cuando se toma consciencia de
la pérdida de alguien o algo muy apreciado.

Según Tizón (2009) existen cuatro tipos de pérdidas básicas: las relacionales, las
intrapersonales, las materiales y las evolutivas no sólo puede aparecer el duelo por la
pérdida de una persona.

El duelo se define como la respuesta emocional por pérdida y separación, total e irreversible,
de una persona o algo muy querido. Aparece tristeza, trastorno del sueño, alteraciones del
apetito, cefaleas, palpitaciones, problemas respiratorios, y de ansiedad. Disminuye el interés
por el entorno, el trabajo, o las relaciones con los demás; y, generalmente, aparece la rabia y la
incredulidad.
Según Worden y Neimeyer finaliza el proceso de duelo cuando la persona es capaz de
reorganizar su vida parecido a como era antes y puede referirse al fallecido sin extrema
tristeza o ansiedad.

Basándonos en que el duelo es un proceso activo y personal, se entiende que será

completamente heterogéneo en cada persona.

El luto

El luto es la expresión externa del duelo. También se ha señalado que, en diferentes culturas,
se realizaban todo tipo de señales externas para manifestar el dolor.

Varía entre las personas, familias, lugares de residencia o culturas.

Características del duelo

En el duelo existe una serie de manifestaciones físicas, psicológicas, sociales y espirituales, que
son las siguientes:

Tipos de duelo

 Duelo anticipado: se desarrolla con tiempo y pleno conocimiento de la situación, por lo

que permite a las personas prepararse anímicamente.
 Duelo retardado: características típicas del duelo normal, pero suele iniciarse entre 2-3
semanas después del óbito (incluso varios meses).
 Duelo ausente: no aparece la reacción emocional y el presunto doliente actúa como si no
hubiera ocurrido nada.
 Duelo crónico: la persona se instala en la fase más aguda del duelo y muestra durante
años síntomas ansiosos, depresivos y una preocupación continua y obsesiva por la figura
del fallecido.
 Duelo no resuelto: similar al anterior, permaneciendo con una fijación en la persona
fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual.
 Duelo inhibido: incapacidad para expresar claramente el pesar por la pérdida debido a
limitaciones personales o sociales. Suele acompañarse de retraimiento, dedicación
obsesiva a la atención a terceros, etcétera.
 Duelo desautorizado: cuando el entorno que nos rodea no acepta el duelo. Pej. viudos o
viudas mayores a los que la familia tras unos meses reprocha que sigan en duelo “porque
la muerte de una persona mayor es algo normal”.
 Duelo emergente: el sufrimiento aparece por etapas, fechas o circunstancias.
 Duelo intensificado: intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el
tiempo.
 Duelo enmascarado: se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.
Fases del duelo

Kübler-Ross describe cinco fases del duelo:

Negación y aislamiento: aparece el rechazo tras el choque inesperado del diagnóstico; es una
defensa provisional.

Ira y furor: cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación es sustituida
por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. La persona y sus familiares se
preguntan: ¿por qué a mí?, pero no sólo le sucede al paciente si no también a sus familiares.

Negociación o pacto: es una etapa pasajera. La persona parece estar en paz, pero en realidad
está desarrollando toda una serie de contactos que se dirigen hacia lo sobrehumano,
curanderos, promesas, milagros, etc. El paciente tiene el valor de mirar de frente a lo que le
acontece y pide que se le alargue la vida para poner sus cosas en orden, para concluir asuntos
pendientes.

Depresión: indica la lucha con el sentido de una gran pérdida. Es una parte esencial y
beneficiosa de la preparación para aceptar la muerte inevitable. La depresión primero es
activa, lamenta pérdidas pasadas. El segundo tipo de depresión es la valoración de las pérdidas
presentes y futuras. Se caracteriza por un pesar silencioso y preparatorio del duelo, ya no
intenta ser sociable en absoluto. Las personas que han podido superar sus angustias y
ansiedades serán capaces de morir en una fase de aceptación y de paz.

Aceptación: se produce una vez se ha pasado por los anteriores estadios. Su “destino” no le
deprimirá ni le enojará. Capacidad para contemplar la llegada de la muerte como un fin natural
de la vida. Comienza a comunicarse más de forma no verbal que verbal, puede entrar en coma,
hay pocas emociones y quiere descansar.

Manejo del duelo. Factores que inciden, características según la etapa de desarrollo

 El grado o la importancia de la relación con la persona fallecida.

 El apoyo social.
 La personalidad.
 La confianza y la autoestima
 La etapa del desarrollo.
o El duelo en los niños: Las pérdidas más significativas son las de un miembro de su
familia. Imita la elaboración del duelo de sus cuidadores. La forma de manejar su duelo
es dedicarle tiempo en intimidad, hablar del tema con un lenguaje adecuado a su edad y
aclarar sus dudas sobre la muerte, el funeral, los cambios o la tristeza. Es básico que el
cuidador sea capaz de hacer que el niño comprenda que la vida sigue, que eso no
implica el olvido de la persona querida.
o El duelo en los adolescentes: Puede no aceptar la ayuda que se le ofrece, intentando
aparentar más independencia de la que tiene duelo crónico. La forma de manejar el
duelo es dar espacio para la comunicación y respetar su intimidad. Los adolescentes
valoran mucho que se les dé toda la información por dura que sea, pues de lo contrario
pueden sentirse traicionados por los adultos que “les tratan como niños” cuando de
hecho ya no lo son.
 o El duelo en los adultos: Es necesario que la persona no evite el dolor, sino que lo
exprese y reciba apoyo de sus conocidos y amigos. Hacerle ver que sus intensas
reacciones son normales tras la muerte de un ser querido. A veces, aparece el llamado
cansancio del rol del cuidador que surge cuando el nivel de carga que éste soporta en la
realización de sus tareas sobrepasa su capacidad de adaptación (aaah… Poh mu bien!
esto lo han puesto aquí porque salió en un EIR y tenían que ponerlo en algún sitio,
porque ya me dirás qué tiene que ver xDD ).
o El duelo en los ancianos: Problema percepción que los ancianos serán incapaces de
hacer frente a la muerte ello conduce a que se sientan abatidos y sin apoyo de los
miembros de su familia. Un aspecto que sí puede ser causa de dificultades es la
acumulación de pérdidas que sufren con el paso del tiempo: amigos, hermanos, incluso
hijos, y la reflexión sobre la muerte propia, que se hace más cercana a medida que la
persona cumple años.

El manejo del duelo

El manejo del duelo según Worden, es resolver cuatro desafíos:

 Aceptar la realidad de la pérdida: durante los primeros días tendencia a no admitir la

muerte o no darse cuenta en el plano real de su ausencia. Es una forma de adaptación al
nuevo estado.
 Aceptación emocional de la pérdida: en el momento que se entiende lo que significa no
volver a ver jamás a esa persona, aparece el aturdimiento y la confusión, el dolor, y
emociones como la tristeza profunda y la desgana; es imprescindible sentirlas en toda su
dimensión. Cualquier evitación prolongará el duelo innecesariamente.
 Adaptación a los cambios en el medio: sobre todo en el caso de cónyuges, padres o hijos,
la muerte supone la desaparición de una persona que cumplía unas funciones. Al mismo
tiempo que se rehace la vida, aparecen los sentimientos de culpa por estar dejando al
fallecido atrás en el curso de la propia vida.
 Estabilidad emocional y proseguir con la propia vida: finalmente, se acepta que los
recuerdos que tenemos de él nunca van a desaparecer, pero que nunca volverá a nuestra
vida, es la despedida real. Nos deshacemos de la mayor parte de los recuerdos y
conservamos un par de ellos, verbalizamos los recuerdos malos y buenos.

Atención después de la muerte

Los cuidados postmortem objetivo mantener la integridad y dignidad del éxitus.

Se hará electrocardiograma de al menos un minuto de duración, se avisa al médico para que

certifique la muerte e informe a la familia.

Por otra parte, se debe conseguir intimidad en ese momento, y que puedan expresar o iniciar
el proceso de duelo. Ofrecerles la posibilidad de permanecer con el fallecido/a antes de iniciar
el procedimiento postmortem. Se administrará o preguntará a los acompañantes si desean
algún tipo de infusión relajante en ese momento.
Si el fallecido no estuviera sólo en su habitación, se trasladará al otro paciente a otro lugar, en
caso de que no sea posible se correrán las cortinas o se colocará un biombo, para que no esté
observando toda la situación y se actuará con la mayor discreción.

Material necesario:

- Sabanas. - Material para la higiene (palangana,

- Pinzas. esponjas, toallas…).
- Guantes. - Sudario.
- Apósitos. - Bolsa para guardar los objetos
- Vendas. personales del paciente.
- Esparadrapo. - Etiquetas identificativas del paciente.
- Gasas. - Hoja de bisturí (en caso de que tenga
- Jeringas. fijado catéteres con sutura).
- Bolsas para la ropa.

Técnica:

- Colocar al fallecido/a en decúbito supino para que no se produzcan deformaciones en la

cara y en el cuerpo.
- Levantarle la cabeza y los hombros con una almohada para evitar la lividez del rostro.
- Retirar sondas, vías y drenajes, colocar apósitos secos en cualquier herida o punto de
drenaje.
- Lavar y secar el cuerpo en caso necesario.
- Cerrarle los ojos con delicadeza tirando de las pestañas, ejerciendo una ligera presión con
las yemas de los dedos.
- Si utilizaba dentadura postiza, hay que ponérsela para mantener una expresión facial más
natural.
- Evitar que la boca quede abierta sellando los labios con aerosol de película plástica.
- Peinar al fallecido/a retirando horquillas y pinzas.
- Colocar al fallecido/a dentro del sudario y cubrir con una sábana.
- Identificar el fallecido/a según las directrices de la institución con nombre y dos apellidos
y la hora exacta del fallecimiento.
- El celador trasladará el cuerpo al servicio de velatorio.
- Permitir a la familia que esté con el fallecido/a en intimidad algunos instantes antes que el
celador lo traslade al velatorio, colocar una sabana sobre el cuerpo exponiendo sólo la
cabeza y la parte superior de los hombros.
- Comunicar el éxitus al servicio de admisión.
- Recoger la historia clínica para enviarla al archivo.

Registro:

- Anotar en la historia de enfermería la hora y la fecha del fallecimiento.

- Hora en que es avisado el médico.
- Cuidados postmortem realizados.
- Anotar a quién se le hace entrega de las pertenencias del fallecido/a, realizar la entrega
con otro miembro del equipo presente.
- En caso de no tener familia hacer entrega al supervisor o supervisora de guardia.
- Escribir incidencias si las hubiese, registrar presencia de marcas, magulladuras o heridas
observadas durante el procedimiento

El traslado se realizará con la mayor discreción posible.

Cuidados a la persona en situación terminal: valoración integral y planes de cuidados

estandarizados a personas en situación terminal

Habitualmente valoración de los pacientes de Atención Primaria los patrones funcionales de

Gordon; Atención Especializada modelo de Henderson y el TEDA de Orem.

La valoración en Atención Primaria

La valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre once áreas (o patrones) con
importancia para la salud de los individuos, familias o comunidad, las cuales son nteractivas e
independientes.

Patrón 1. Percepción–manejo de la salud. Percepciones sobre salud del individuo, el manejo

general de su salud y las prácticas preventivas.

Patrón 2. Nutricional–metabólico. Costumbres de consumo de alimentos y líquidos en

relación con las necesidades metabólicas de la persona. Características de la piel y de las
mucosas y su estado. Se indagará sobre talla, peso y temperatura.

Patrón 3. Eliminación. Función excretora (intestinal, urinaria y de la piel): rutinas personales,

uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las
excreciones.

Patrón 4. Actividad–ejercicio. Capacidades para la movilidad autónoma y la actividad.

Costumbres de ocio y de recreo. Nivel de autonomía para las actividades de la vida diaria.

Patrón 5. Sueño–descanso. Patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los usos y
costumbres individuales para conseguirlos.

Patrón 6. Cognitivo–perceptual. Adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas,

táctiles y olfativas; prótesis Existencia o no de dolor. Capacidades cognitivas relativas a la toma
de decisiones, la memoria y el lenguaje.

Patrón 7. Autopercepción–autoconcepto. Percepciones de uno mismo. Actitudes del individuo

hacia sí mismo, hacia su sentido general de valía. Patrón de conversación y las manifestaciones
del lenguaje no verbal (postura corporal, contactos oculares, etc.).

Patrón 8. Rol–relaciones. Papel o rol social que juega el individuo en el seno familiar, laboral;
así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Problemas en las
relaciones familiares y/o sociales.

Patrón 9. Sexualidad–reproducción. Satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y el patrón

reproductivo y todo lo relacionado con el mismo (menarquia, menopausia, etc.).
Patrón 10. Adaptación–tolerancia al estrés. Reserva individual o la capacidad para resistirse a
las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo
familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.

Patrón 11. Valores–creencias. Lo percibido como importante en la vida y la percepción de

conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén relacionados con la salud. Es uno de
los apartados más importantes en el tema de cuidados paliativos.

Posteriormente valoración funcional según escala de Karnofsky, o la Palliative Performance

Scale de Anderson et al. (1996)valorar el estadio en que se halla la persona en cuanto a su
enfermedad terminal.

Cuando existe una puntuación de 30 o menor la persona está en la fase de agonía.

La valoración en Atención Especializada

A. Modelo de Henderson

Las catorce necesidades humanas básicas adquieren un pleno significado cuando son
abordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad. Universalidad en tanto
que son comunes para todos los seres humanos, y especificidad porque se manifiesta de
manera distinta en cada persona.

Según Henderson hay que valorar en una persona (atención a esto, que es nuevo!):

1. La necesidad de respirar normalmente.

2. Alimentarse e hidratarse de forma adecuada.
3. Evacuar los desechos corporales.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Dormir y descansar.
6. Elegir la ropa adecuada (para vestirse y desvestirse).
7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de un margen adecuado seleccionando la
ropa y modificando las condiciones ambientales.
8. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel.
9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.
10. Comunicarse con los otros, expresando las propias emociones, necesidades, temores y
opiniones.
11. Actuar con arreglo a la propia fe.
12. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo.
13. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud
normales y acudir a los centros sanitarios disponibles.

B. La teoría enfermera del déficit de autocuidado (TEDA) de Orem

Dorothea Elizabeth Orem pertenece, al igual que Henderson, a la Escuela de las Necesidades.
Incorpora el concepto de estado de bienestar de la persona como experiencias de placer,
satisfacción y cierta felicidad, experiencias espirituales; es un concepto extenso asociado a
plenitud vinculada a la salud, como realización personal.

Teoría general de enfermería formada x 3 teorías: teoría del autocuidado, teoría del déficit de
autocuidado y teoría de los sistemas de enfermería.

Cuidados enfermeros ante la sintomatología más frecuente en un paciente terminal

Prestaciones básicas cuidados del confort, tanto espirituales como emocionales y fisiológicos

Los problemas más frecuentes que se van a encontrar son los siguientes:

La inmovilidad: realizar masajes, estimular pequeños paseos y potenciar el ejercicio pasivo.

En el sistema respiratorio: estertores, puede ser angustiante para la familia incluso a veces más
que para el paciente. Hay que explicarles que son mucosidades que el paciente no arranca o
traga y que no va a morir ahogado posición Fowler y con la cabeza ladeada; los agentes
anticolinérgicos como la hioscina 0,4 mg pueden reducir los ruidos respiratorios.

En el apartado metabólico y de la nutrición: sobre todo las alteraciones del calcio y del sodio
pueden llevar a un delirium. En un paciente agónico la boca, tiende a estar seca por lo que se le
administrarán pequeñas cantidades de líquidos.
En el apartado de eliminación: Tanto la retención urinaria como la presencia de fecalotas son
causas para la aparición del delirium o del estado confusional agudo.

Delirium o estado confusional agudo: Hay que explicar a la familia lo que está ocurriendo, una
insuficiencia cerebral debido a algunas causas y no a locura o demencia, que va cursar con
fluctuaciones incluso durante el día y que existe la posibilidad de recuperación o de mitigarse
con el tratamiento. Evitar sobreestímulos o deprivación sensorial. Evitar los enfrentamientos
con el enfermo. Animar la memoria de largo plazo para fomentar su confianza. Cuidar el medio
ambiente en lo que sea posible para evitar objetos peligrosos, proporcionar confort con un
buen control analgésico, no interrumpir el sueño nocturno y aportar una nutrición adecuada a
este momento e intentar la continuidad del equipo que le atiende. A pesar de todo,
habitualmente por sí solo no es eficaz este tratamiento no farmacológico sin la ayuda de los
neurolépticos.

El distrés psicológico: estrés desagradable de naturaleza psicológica, social o espiritual que

puede interferir en la capacidad de reacción de la persona para hacer frente a cualquier
situación. El distrés se extiende desde sentimientos normales de vulnerabilidad, tristeza y
miedo hasta problemas que pueden resultar incapacitantes, como depresión, ansiedad,
pánico, aislamiento social y crisis espiritual.

El prematuro diagnóstico por parte del equipo facilitará paliar los síntomas, educar en la
utilización de técnicas de relajación, en la expresión de sentimientos, la utilización por parte de
las enfermeras de la empatía, etc., apoyará tanto al paciente como a la familia.

Alteraciones en la piel: irritaciones de la piel, lesiones cutáneas, úlceras de decúbito o por

presión. Es imprescindible que el paciente esté limpio y seco en todo momento. Un buen aseo
personal con jabón neutro, enjuagado y secado y tras ello la aplicación de crema suave e
hidratante frenará la aparición de alteraciones en la piel. No hay que frotar o masajear
excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo capilar, al igual que en
la etapa de agonía lo ideal es tratar las escaras con apósitos o parches hidrocoloides para la
comodidad del paciente.

Factores psicosociales: se favorece el estrés que a su vez puede estimular incapacidad para
dormir, se puede provocar problemas de orientación y percepción del tiempo y espacio (sobre
todo en ancianos), puede existir una disminución de la motivación vital.

Concretando algunos aspectos, en el paciente terminal se observan alteraciones en:

La cavidad bucal: en el enfermo terminal hay una alteración de las propiedades de la boca
provocadas por diferentes causas y que dan lugar a numerosos problemas de los que caben
destacar por su elevada frecuencia: la xerostomía o asialia (60%-70%), la halitosis, la micosis o
la xialorrea.

Mantener la mucosa y labios húmedos, limpios, suaves e intactos haciendo prevención de

infecciones y promocionando así el confort, eliminar la placa bacteriana y los restos
alimentarios para evitar la halitosis, utilizar cepillo infantil suave. Para evitar la asialia o la
xerostomía se administrarán pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo
(anestésico local), o manzanilla con limón (estimulante de la saliva). Las salivas artificiales a
base de metilcelulosa (gelificante), esencia de limón y agua se pueden utilizar con frecuencia,
cada 2-4 h.

Candidiasis nistatina cada 4 h: 1 cucharada según pauta. La prótesis dental favorece las
infecciones. El yogur natural es efectivo contra la candidiasis.

Depresión: evitar el aislamiento social y favorecer el apoyo familiar.

En términos generales es realmente importante potenciar la vertiente psicológica y emocional.

Tanto el paciente como la familia pueden poseer factores que les facilite soportar la situación
con mayor o menor entereza (resiliencia),

Se denomina una situación no compleja ante una persona y familia con este tipo de
característica en una situación del diagnóstico de una enfermedad terminal.

Siendo una situación compleja cuando presenten las características contrarias, es decir: no ser
resilientes. Ello tendría que estar relacionado con naturalezas ansiosas, miedos, dificultad en la
comunicación, problemas de aceptación de la imagen corporal, etc.

Factores de riesgo familiares para la aparición del estrés emocional: bajo nivel
socioeconómico, antecedentes de salud mental, los conflictos familiares, el pesimismo o
neuroticismo elevado, las enfermedades avanzadas y sintomáticas, la capacidad de
afrontamiento disminuida para resolver problemas y elaborar el duelo.

Sin embargo, el familiar con mayor nivel socioeconómico, que nunca ha presentado problemas
de salud mental, optimista, con nivel de neuroticismo bajo, con capacidad de afrontamiento de
problemas y donde la sintomatología de la enfermedad no está tan presente, presentan un
bajo estrés emocional.