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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la demencia

M. Baquero Toledo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Para orientar el uso de fármacos en este grupo de varía en función de las características personales,
enfermedades, resulta útil y didáctico plantearlo en función psicológicas, anatomopatológicas y del entorno
del estadio evolutivo. En la tabla 1 se ofrece esta sociofamiliar de cada caso. Aun con esta limitación,
recomendación terapéutica. En la figura 1 se presenta, debemos revisar qué pautas suelen ser útiles en cada
complementariamente, una aproximación de la relevancia y momento de la enfermedad. Nos referiremos para ello a la
frecuencia de los síntomas en relación con los años de Global Disability Scale de Reisberg, o su homóloga funcional
evolución de la enfermedad y el propio estadio evolutivo. FAST. Estas escalas evolutivas se basan en la teoría de la
Debe tenerse en cuenta que tanto la tabla 1, como en retrogénesis, que compara el estado funcional del afecto
particular la figura 1, deben interpretarse flexiblemente, con el estadio de desarrollo infantil, en sentido inverso, y
pues la aparición, duración y relevancia de cada síntoma que es de uso común para este propósito.
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personas sanas razonablemente preocupadas por poder llegar

Período presintomático a padecer alguna de las enfermedades de este grupo, pueden
solicitar evaluación médica en esta situación clínica. En en-
Corresponde a los grados de la escala funcional GDS y tornos sanitarios técnica y organizativamente bien desarro-
FAST 1 y 2. La función cognitiva es normal. En el grado 1 llados es posible facilitar el diagnóstico genético presintomá-
no hay síntomas y en el 2 existen síntomas subjetivos sin que tico de afectación a personas en riesgo de padecer formas
el examen pueda evidenciar alteración alguna. Si bien no pa- hereditarias de la enfermedad. En estas situaciones debemos
rece lógica la consulta médica en este tipo de situaciones clí- conocer qué recomendaciones pueden ser pertinentes. Aun-
nicas, en la práctica, tanto familiares de pacientes afectos de que pueda haberla en el futuro, actualmente no hay indica-
enfermedad de Alzheimer y enfermedades similares, como ción de ningún tipo de tratamiento farmacológico. Con rela-

TABLA 1
Diagrama de orientación terapéutica en función del estadio evolutivo de progresión de la enfermedad

Grado GDS/FAST MMSE aprox Estado funcional Síntomas más relevantes presentes Tratamiento de primera línea Otros tratamientos
1 29-30 Normal Ninguno Vida activa
2 29-30 Normal Vida activa
Afectivos Antidepresivos
Estimulación cognitiva ¿Gingko Biloba?
3 27 (25-30) Autónomo Cognitivos ¿Tocoferol?
4 18 (13-26) Demencia leve Alteración funcional, cognitiva clara; aparecen Anticolinesterásicos ¿Estimulación cognitiva?
síntomas conductuales Antidepresivos, trazodona Sedantes menores
Neurolépticos
5 12 (8-18) Demencia moderada Alteración conductual; trastorno funcional y cognitivo Anticolinesterásicos
Memantina Neuroléptico
Trazodona Antidepresivos
Sedantes
6 6 (5-12) Demencia grave Dependencia grave, institucionalización Memantina Anticolinesterásicos
Neurolépticos Antidepresivos
Sedantes
7 0 (0-9) Demencia extrema Pérdida total de funciones Supresión de tratamientos

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)

Demencia leve
Estadio GDS-FAST (aprox.) Corresponde al estadio 4 de la
escala GDS-FAST. Existe ya una
2 3 4 5 6 7 alteración funcional; en este grupo
Síntomas afectivos de enfermedades, la alteración
funcional depende sobre todo del
grado de alteración cognitiva. El
Síntomas cognitivos
paciente puede preservar su auto-
nomía en actividades básicas de la
vida diaria, pero no mantiene todas
Alteración funcional
las actividades instrumentales o
avanzadas, presentando algún gra-
Síntomas conductuales do de dependencia de su entorno
social inmediato. En el momento
en que la demencia se diagnostica,
Alteraciones motoras está indicado el ensayo terapéutico
con anticolinesterásicos. Entre do-
nepezilo, rivastigmina y galantami-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 na no se ha establecido una prefe-
Años de evolución rencia clínica de uso inequívoca,
por tanto cualquiera de ellos puede
ensayarse1-3. No deben asociarse
Fig. 1. Frecuencia y relevancia de distintos grupos de síntomas y alteración de actividades de la vida diaria unos con otros. El efecto obtenido
en relación aproximada con la progresiva evolución de la enfermedad.
Fuente: elaboración propia. con uno de ellos no implica que
otro tenga un efecto similar, por
ello, pueden someterse a ensayo
sucesivamente. Deben usarse los
ción a las medidas de estilo de vida es recomendable una vida ISRS u otros antidepresivos si los síntomas de depresión son
activa intelectual social y físicamente, previniendo episodios relevantes. Puede requerirse el uso de sedantes si coexiste
cardiovasculares agudos y procurando el mejor estado gene- trastorno de conducta importante. En lo que se refiere a los
ral. Si llegan a existir marcadores diagnósticos presintomáti- tratamientos no farmacológicos, suelen ser aplicables la ma-
cos de enfermedad en uso general puede ser imprescindible yoría de ellos: estimulación, terapias de reminiscencia, actua-
actualizar el conocimiento en este campo. ciones para procurar un entorno protésico, orientación a la
realidad, psicomotricidad, musicoterapia, técnicas de valida-
ción, etc., en conjunto dirigidos a mejorar trastornos cogni-
Deterioro cognitivo leve tivos y conductuales.

Es el correspondiente al estadio 3 de la escala; se trata de

personas con deterioro cognitivo constatable en la evalua- Demencia moderada
ción, pero sin que coexista trastorno funcional. Es una si-
tuación clínicamente corriente y relevante por cuanto un Corresponde al estadio 5 de la escala GDS-FAST. El pa-
50% de las personas con este diagnóstico están dementes ciente mantiene ciertas actividades básicas de la vida diaria,
tres años después. Los pacientes en este estadio pueden pre- pero generalmente necesita supervisión en ellas y la depen-
sentar también síntomas afectivos y más raramente trastor- dencia es importante. Los trastornos de conducta pueden ser
nos de conducta o motores. Las consideraciones referidas a prominentes y un motivo fundamental de sobrecarga del cui-
personas asintomáticas son en general apropiadas en este dador. El trastorno cognitivo es marcado, aunque causa en
grupo. Puede recomendarse estimulación cognitiva reglada general menos problemas en el entorno del paciente. Puede
que incluye programas integrales de estimulación cognitiva ser necesario el tratamiento con neurolépticos, y al asumirlo
sobre múltiples funciones, aunque suelen estar diseñados se aumenta ligeramente el riesgo de muerte4. Teniendo en
para fases más avanzadas del proceso y técnicas de reminis- cuenta la indicación, innegable en el caso de delirios o agita-
cencia. La terapia ocupacional es útil, quizás de modo espe- ción graves, tanto como la situación del paciente y su espe-
cial si coexiste un trastorno del ánimo; pueden plantearse ranza de vida sin este tratamiento, todavía resulta admisible
medidas sobre el entorno físico y cuidador para la adapta- esta indicación. Como alternativas y adyuvantes debemos ci-
ción a los posibles déficits. Si bien en rigor no existe indi- tar la trazodona entre los antidepresivos y el clometiazol y la
cación del uso de fármacos en este estado, deben recomen- buspirona quizás de modo preferible a las benzodiacepinas
darse antidepresivos si hay síntomas depresivos, general- entre los sedantes. Los anticolinesterásicos mantienen su in-
mente del grupo de los inhibidores selectivos de la recapta- dicación en esta fase; además, reducen la necesidad de usar
ción de la serotonina (ISRS). neurolépticos. La supresión del tratamiento anticolinesterá-

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA

sico en este estadio puede producir agravamientos cognitivos cada en este grupo de pacientes, aunque en estados avanza-
y funcionales relevantes para el paciente y su entorno. La dos el tratamiento resulta innecesario. Ya antes de la retira-
memantina puede ser usada en esta fase, pudiendo producir da del tratamiento farmacológico conviene instaurar medi-
también mejoría sintomática, aunque en la mayor parte de das de tratamiento paliativo que se contemplan en otro
las veces la mejoría es marginal. Las terapéuticas de tipo no Protocolo de la presente monografía.
farmacológico pueden tener gran utilidad también en este
estadio, pero no suelen ser una alternativa al tratamiento far-
macológico, sino más bien una actuación coadyuvante. Es re-
comendable especialmente la formación del cuidador en la
prevención de trastornos de conducta. Bibliografía
• Importante •• Muy importante
Demencia grave ✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
Los pacientes afectos de demencia grave pierden el con-
trol esfinteriano y bastante o toda capacidad de comunica-
✔ Epidemiología
ción con el entorno; su dependencia es total, incluso en acti-
vidades básicas de la vida diaria como el aseo y la comida. En ✔
1. • Passmore AP, Bayer AJ, Steinhagen-Thiessen E. Cognitive, glo-
bal, and functional benefits of donepezil in Alzheimer’s disease and
esta fase los trastornos de conducta tienden a perder impor- vascular dementia: results from large-scale clinical trials. J Neurol
tancia; lo fundamental es la completa dependencia del pa- Sci. 2005;229-230:141-6.
ciente. Por tanto, una gran cantidad de medicación sintomá- ✔•
2. Ritchie CW, Ames D, Clayton T, Lai R. Metaanalysis of rando-
mized trials of the efficacy and safety of donepezil, galantamine, and
tica puede suspenderse, entre ella los neurolépticos, los rivastigmine for the treatment of Alzheimer disease. Am J Geriatr
Psychiatry. 2004;12:358-69.
antidepresivos, los sedantes y también los anticolinesterási-
cos, que no tienen indicación formal en este grupo de pa-
✔3. Maggini M, Vanacore N, Raschetti R. Cholinesterase Inhibitors: Drugs
looking for a disease? PLoS Med. 2006;3:0456-60.
cientes. Conviene una retirada del tratamiento programada ✔ ••
4. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypi-
cal antipsychotic drug treatment for dementia. Metaanalysis of ran-
conjuntamente con sus cuidadores. La memantina está indi- domized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294:1934-43.

Medicine. 2007;9(77):4977-4979 4979