Dupont 2014

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El diario Nueva Inglaterra de medicina
artículo de revisión
Edward W. Campion, MD, editor
Diarrea infecciosa aguda en

adultos inmunocompetentes
Herbert L. DuPont, MD
De la Facultad de Salud Pública y de Medicina

de la Universidad de Texas, el Centro Médico Cada año se producen diarreas, lo que supone 0,6 episodios por persona al año. En uno
Baylor St. Luke, la Facultad de Medicina de
En los
EnEstados Unidos,
el estudio, aproximadamente
la prevalencia estimada 179 millones
de diarrea de los
entre casos de enfermedad
adultos aguda
el mes anterior al
Baylor y la Fundación de Investigación Kelsey,
todos en Houston. Dirija las solicitudes de interrogatorio fue del 3 al 7%, y la tasa dependía de la edad, y del 8% entre los niños de 5
reimpresión al Dr. DuPont en PO años de edad o menos.1 Se observó una tasa similar de diarrea aguda entre los adultos.
Box 20186, Houston, TX 77025, o en
[email protected].
portado recientemente en Alemania.2 En los Estados Unidos, el 83% de las muertes por
diarrea aguda ocurren en adultos de 65 años de edad o más. Clostridium difficile asociado al hospital–
N Engl J Med 2014;370:153240.
la diarrea asociada es la causa más frecuente de enfermedad mortal, seguida de la infección por
DOI: 10.1056/NEJMra1301069
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. norovirus3; ambos son comunes en residentes de hogares de ancianos.4
La diarrea generalmente se define como la evacuación de tres o más deposiciones
no formadas al día, a menudo además de otros síntomas entéricos, o la evacuación
de más de 250 g de heces no formadas al día. Según su duración, la diarrea se
puede clasificar en aguda (<14 días), persistente (14 a 29 días) o crónica (≥30 días).
La gastroenteritis, que a menudo se debe a una infección viral que afecta al estómago
y al intestino delgado, se asocia con vómitos y diarrea.
Esta revisión aborda el enfoque clínico para el diagnóstico y tratamiento de la
diarrea aguda en adultos inmunocompetentes, resume las controversias clínicas
contemporáneas y analiza las investigaciones necesarias en este campo.
Causas y factores generales del huésped
En los Estados Unidos, los norovirus son la principal causa de gastroenteritis y son
responsables de aproximadamente el 50% de los brotes de diarrea,5 el 26% de los casos
de diarrea en los departamentos de emergencia6 y el 13% de las visitas al consultorio por
diarrea.7 Norovirus son particularmente comunes en poblaciones cerradas como cruceros,
hogares de ancianos, dormitorios y hospitales. Los datos de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades8 indican que las infecciones con los siguientes patógenos
bacterianos se detectaron en orden descendente de tasas por cada 100.000 personas en
los Estados Unidos en 2012: salmonella, 16,4 casos; campylobacter, 14,3 casos; Escherichia
coli O157: cepa H7 productora de toxina Shiga , 1,1 casos; vibrio, 0,4 casos; y yersinia, 0,3
casos. En 2011, la tasa de infección por shigella en Estados Unidos fue de 2,3 casos por
100.000 personas.9 Las tasas de infecciones notificadas se ven afectadas por los brotes y
las investigaciones de los brotes realizadas por las autoridades de salud pública. Aunque
no se incluyen en las encuestas de rutina, se reconoce cada vez más que otras E. coli
diarreógenas, particularmente E. coli enteroagregativa y E. coli enterotoxigénica, como
causas de diarrea aguda.10 Se han observado tasas decrecientes de gastroenteritis
asociada a rotavirus entre adultos, ya que la vacuna contra rotavirus se está utilizando en
niños.11 Los parásitos protozoarios se identifican principalmente en pacientes con diarrea
persistente. La mayoría de los casos de diarrea en adultos que no viajan carecen de una causa identificable.
En los Estados Unidos, los 48 millones de casos estimados de enfermedades transmitidas por alimentos
cada año (36% de todos los casos de diarrea) constituyen un área importante para el control de enfermedades.
1532 n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014
The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org en la UNIVERSIDAD ESTATAL DE IOWA el 17 de enero de 2019. Solo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
Diarrea infecciosa aguda
esfuerzos.12 Los productos agrícolas son la fuente más Los patógenos según la cantidad de inóculo infeccioso
común de diarrea debido a infecciones transmitidas por se describen en la Tabla S1 del Apéndice complementario,
alimentos (en el 46% de los casos definidos), y las disponible con el texto completo de este artículo en
verduras de hojas verdes contaminadas son el alimento NEJM.org.
individual más común (en el 22% de los casos). Los
norovirus son los patógenos más comunes en la diarrea Evaluación clinica
debida a infecciones transmitidas por alimentos,13 y las
aves de corral se asocian con la mayor proporción de La mayoría de las personas con diarrea aguda controlan
muertes (19%), que son principalmente el resultado de su enfermedad y no acuden a una evaluación médica.
infecciones por salmonella o listeria. Es necesario En pacientes con diarrea severa asociada con colitis o
desarrollar completamente laboratorios de referencia para fiebre, exposición reciente o actual a hospitales o
detectar patógenos menos comunes, como Vibrio cholerae residencias de ancianos, o el uso previo de antibióticos
O1 (identificado en trabajadores estadounidenses en Haití y en pacientes con diarrea persistente, las características
en 2010),14 E. coli O104:H4 (identificado en Europa en clínicas y epidemiológicas pueden proporcionar
2011),15 y cyclospora (que representó para un gran brote información valiosa. en la evaluación (Fig. 1).
multiestatal en EE. UU. debido a la contaminación de ensalada mixta durante el verano de 2013).16
ñandú incluye viajes internacionales previos; Los factores
de tratamiento del huésped son importantes en el desarrollo de la diarrea infecciosa con antibióticos, quimioterapia
o protones. Tasas más altas de inhibidores en la bomba; prácticas sexuales inseguras; el trabajo en diarreas infecciosas
ocurre entre personas de una antigua guardería; y la presencia de tremes de edad conocidos, entre personas con
trastorno inmunosupresor alterado. Cuando el vómito es inmunidad debido a enfermedad o fármacos, y el hallazgo
predominante, gastroenteritis viral o en personas con características fisiológicas de intoxicación alimentaria con una
toxina preformada, es probable que se altere el intestino por medicamentos, incluida la causa. En un brote, la
incubación de agentes reductores de ácido, como el período de bomba de protones, se puede utilizar para diferenciar
entre inhibidores virales y antibióticos que alteran la infección intestinal (>14 horas, a menudo de 24 a 48 horas) y la
homeostasis de la flora y el intestino.
intoxicación alimentaria (2 a 7 horas). La presencia de
dolor abdominal intenso en un paciente mayor de 50 años
Dosis e infectividad o signos peritoneales o íleo en el examen debe conducir
a un estudio para detectar una enfermedad intraabdominal
Los experimentos de desafío que involucran a voluntarios más grave.18 El carácter de las heces, incluido el olor, la
y estudios epidemiológicos muestran que las infecciones flotación en el inodoro y el color. (que no sea el rojo
por shigella, E. coli productora de toxina Shiga, norovirus, brillante de la sangre o el negro de la melena) no es útil
rotavirus, giardia y criptosporidio se propagan fácilmente en la evaluación de pacientes con diarrea aguda.
mediante bajos inóculos de agentes que a menudo
causan una propagación secundaria de la enfermedad. El estado de hidratación del paciente debe evaluarse
Shigella y norovirus, los patógenos más transmisibles, examinando los signos vitales, las membranas mucosas
tienen un alto potencial de propagación de persona a persona17.
y el sensorio y buscando hipotensión postural. El examen
lo cual está relacionado con las bajas cantidades de puede revelar evidencia de un proceso sistémico. Se
inóculo requeridas, la estabilidad ambiental de los pueden detectar hemorroides dolorosas por defecación
organismos y la ocurrencia común en niños pequeños frecuente en pacientes con colitis, proctitis o ambas. Se
que tienen probabilidades de propagar la infección. Los debe realizar un examen rectal para evaluar las heces en
datos limitados de estudios de exposición a voluntarios busca de sangre macroscópica y oculta. Los signos de
sugieren una respuesta a dosis intermedia para la advertencia de una enfermedad complicada o bacteriemia
mayoría de las cepas de Salmonella y Campylobacter. incluyen toxicidad sistémica, temperatura alta (≥38,5°C
La propagación secundaria ocurre ocasionalmente con [101,3°F]) y evacuación de heces con abundante sangre.
cepas de salmonella y la tasa de infección entre los
bebés es alta, lo que sugiere transmisión con cantidades
más bajas de inóculo. Los patógenos en dosis moderadas Pruebas y procedimientos de diagnóstico
y altas causan enfermedades más comúnmente después
Estudios de sangre
de que una persona consume alimentos contaminados
en los que los organismos replicantes han alcanzado una Se deben medir los niveles de electrolitos y creatinina
sérica
cantidad de inóculo que produce enfermedades. La infectividad delen casos de toxicidad sistémica o degeneración.
entérico.
n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014 1533

Colitis presente (paso de Temperatura Exposición al hospital, Diarrea persistente

heces de pequeño volumen ≥38,5°C (101,3°F) residencia de ancianos (≥14 días)
que contiene sangre visible, o antibióticos
con o sin moco,
urgencia fecal y tenesmo)
Obtener una muestra Leve o moderado Diarrea severa con Obtener taburete individual
única de heces para Condición estable diarrea; no cualquiera de los espécimen para cultivo
Enfermedad incapacitante
cultivo para shigella, o curso inflamatorio siguientes: paso de para bacterias entéricas
y mejorando.
salmonela, respuesta (por ejemplo, ≥6 deposiciones/día; patógenos y para
duración ≥48 h
campilobacter, Leucocitos ≤15.000/mm3 diarrea duradera pruebas para
o toxina Shiga– o sin fiebre), no >72 h; respuesta detectar
productor disminución de la orina inflamatoria patógenos parásitos; si
No se necesita ningún estudio;
Escherichia coli; salida u órgano (Leucocitos ≥15.000/mm3, el paciente
si no hay mejora,
si el paciente tiene fiebre, tratar como diarrea fracaso, el paciente es fiebre o disenteria está inmunocomprometido,
obtener hemocultivo; no ancianos o en heces); disminuido buscar seleccionado
duración ≥48 h
si el paciente está UCI y no producción de orina; Organo patógenos en las heces
inmunocomprometido, tener coexistiendo falla; el paciente es
busque patógenos entéricos condición anciano o tiene
en las heces una condición
coexistente; suero
albúmina <2,5 g/dl; el
paciente está en la UCI
Tratar para específicos Trate únicamente Tratar para específicos
patógeno identificado, con terapia de líquidos y patógeno identificado,
si está indicado electrolitos a menos si está indicado
que la condición empeore;
si condición
empeora, trátelo como
para pacientes con
≥6 deposiciones/día
Obtenga una muestra Considere la colectomía

de heces para realizar pruebas de si el paciente tiene
Clostridium difficile temperatura alta y
toxina y tratamiento toxicidad, fulminante
si es posible curso, o
megacolon
Tratamiento para
CDAD varía
Dependiendo de
primero versus recurrente
combate y severidad
de enfermedad
Figura 1. Evaluación y tratamiento de pacientes con diarrea severa, según existan síntomas de colitis, fiebre, exposición al hospital, residencia
de ancianos o antibióticos y diarrea persistente.
Todos los pacientes con diarrea deben recibir líquidos y electrolitos y comer alimentos que sean fáciles de digerir, como plátanos, tostadas y carnes y
verduras asadas o al horno. CDAD denota diarrea asociada a Clostridium difficile, unidad de cuidados intensivos en la UCI y recuento de glóbulos blancos.
Examen de heces
Hidratación, especialmente en pacientes ancianos o
enfermos. Puede estar indicado un hemograma completo La determinación de la causa precisa de la diarrea es
en pacientes con diarrea grave acompañada de fiebre o costosa y en la mayoría de los casos de diarrea no grave
toxicidad, en quienes la leucocitosis o un desplazamiento no es necesaria. La evaluación de una muestra de heces
hacia la izquierda de los neutrófilos puede indicar un para determinar la causa de la enfermedad debe
patógeno bacteriano inflamatorio que tiene importancia reservarse para pacientes con alto riesgo de diarrea
pronóstica en la diarrea asociada a C. difficile. Se puede diagnosticable o casos en los que la identificación del
observar eosinofilia en infecciones parasitarias con una patógeno sería importante. Se deben obtener muestras
fase de migración extraintestinal (p. ej., estrongiloidiasis). de heces de pacientes con cualquiera de las siguientes
afecciones: diarrea aguda que es secundaria

severa o asociada con fiebre (≥38,5°C), la diarrea tiene genes que están enfermos por otra causa. asociado con una afección
coexistente grave en una PCR para el diagnóstico de paciente hospitalizado asociado a C. difficile que está recibiendo antibióticos,
la diarrea tiene una sensibilidad alta pero un valor predictivo persistente más bajo (con pruebas solo para toxinas de C. difficile )
cuando la tasa de Diarrea infecciosa por C. difficile (≥14 días de duración), la colación profusa es del 10% o menos entre las
heces analizadas, con diarrea acuosa similar a la era, deshidratación y enfermedades intestinales. Además, se deben obtener
muestras de la población general.22 Análisis del genoma,23 pruebas de pacientes ancianos o inmunocomprometidos para ARN
mensajero como medida de proteína con diarrea y personas empleadas como expresión de alimentos o PCR cuantitativa,24
manipuladores más sensibles, aquellos confinados a una residencia de ancianos y ensayos de toxinas funcionales25 o, en el
caso de quienes trabajan en una guardería. Identificación de colitis: la identificación posterior de la entrada fecal del patógeno
también es importante en los marcadores inflamatorios en casos de diarrea con PCR positiva.
La diarrea26 puede mejorar el valor diagnóstico de las pruebas

de diagnóstico basadas en ácidos nucleicos cuando las causas son bacterianas, virales o protozoarias .
Si se sospecha diarrea aguda, suele ser suficiente una sola
muestra de heces obtenida del paciente y estudiada por un Endoscopia y Computación Abdominal
Tomografía
laboratorio autorizado. La muestra debe procesarse en el
laboratorio tan pronto como la sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia sean viables , dentro de las 4 horas posteriores al paso
si el valor indicado en la evaluación de rutina de los pacientes se utilizará el examen microscópico para detectar diarrea aguda.27
La sigmoidoscopia flexible es organismos parásitos y dentro de las 12 horas posteriores a un procedimiento de diagnóstico útil
en casos de persis paso si los métodos microbiológicos de rutina serán diarrea en tienda y en casos seleccionados de diarrea
aguda . En pacientes con diarrea aguda, la perforrea con colitis clínica en la que el diagnóstico de cultivos adicionales aumenta
el costo, no está clara, como en los casos de sospecha de C. difficile.
con poca mejora en la detección de patógenos.19 diarrea asociada con heces negativas para toxinas. Indi En
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y cationes para endoscopia incluyen sospecha de C. difficile–
posible diarrea asociada a C. difficile, diarrea asociada múltiple y diarrea disentérica con muestras pueden ser necesarias para el
diagnóstico,20 y en pacientes con resultados negativos de toxinas en heces y microbiológicos con diarrea persistente debido a
posibles pruebas. Anormalidades observadas durante la endoscopia de infección parasitaria; es posible que se necesiten tres
muestras de heces separadas para diferenciar la colitis infecciosa debida a Shigella para detectar el organismo causante.
salmonella, campylobacter, E. coli invasiva , Shiga Todos los laboratorios autorizados son capaces de detectar E. coli, C. difficile
o citomegaloshigella , salmonella, campylobacter, toxina Shiga productoras de toxinas.
virus de la enfermedad inflamatoria intestinal. Cepas de E.
coli O157:H7 productoras del intestino , giardia, esporidio , Entamoeba histolytica y rotavirus. Para minimizar los
cambios en la mucosa, y en pacientes con diarrea sanguinolenta , también se debe omitir una prueba para detectar la
presencia de toxina Shiga fecal . El examen proctoscópico puede ser útil para identificar la toxina Shiga O157:H7 y no
O157:H7.
en el diagnóstico de proctitis en pacientes que han tenido
cepas productoras de E. coli . La transcriptasa inversa relaciones anales sin protección. Las pruebas de reacción en
cadena de la esofagogastropolimerasa (PCR) para la duodenoscopia pueden ser útiles en pacientes con diarrea persistente en
pacientes con diarrea persistente pública local y laboratorios de salud serológica estándar en caso de brotes.
los estudios no son diagnósticos.28 Esta prueba puede detectar
infección por giardia, enfermedad celíaca de aparición
Pruebas de diagnóstico basadas en PCR temprana, cambios histopatológicos en el revestimiento
Los laboratorios de todo el mundo industrializado ahora utilizan absorbente del intestino delgado y crecimiento excesivo de
pruebas de diagnóstico basadas en PCR, que a menudo se bacterias en el intestino delgado.
combinan en una sola prueba para detectar múltiples La tomografía computarizada (TC) abdominal puede
enteropatógenos.21 La PCR ofrece la ventaja de una mayor detectar engrosamiento de la mucosa u otros cambios
sensibilidad, pero se centra en genes más que en factores de propios de la colitis isquémica, hemorrágica o inflamatoria,
virulencia. . Además, los métodos de PCR pueden detectar y es el estudio diagnóstico preferido cuando en el
ADN en pacientes con colonización transitoria por organismos diagnóstico diferencial se incluyen tanto la enfermedad
que contienen tar intraabdominal como la enfermedad intestinal.29

Tabla 1. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la infección entérica de organismo específico en adultos.*
Enfermedad entérica Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana
shigelosis cultivo de heces Ciprofloxacina, 750 mg una vez al día durante 3 días, o
azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días
salmonelosis
Salmonelosis no tifoidea cultivo de heces Ningún tratamiento en pacientes con enfermedad no grave que por
lo demás están sanos. En pacientes con condición de alto
riesgo que confiere predisposición a bacteriemia10 o con diarrea
severa, fiebre y toxicidad sistémica o hemocultivo positivo:
levofloxacino, 500 mg por vía oral (u otra fluoroquinolona en la
dosis correspondiente) una vez al día durante 7 a 10 días
o Infusión intravenosa lenta de ceftriaxona, 1 a 2 g una vez al
día durante 7 a 10 días (14 días en pacientes con inmunosupresión)
Fiebre entérica, salmonelosis bacteriémica Cultivos de sangre y heces. Fluoroquinolona o cefalosporina intravenosa durante 7 días (≥14 días
(incluida la fiebre tifoidea) en pacientes con inmunosupresión)
Portador crónico de salmonella tifoidea Cultivo de heces (los cultivos de heces persistentemente positivos Ciprofloxacina, 750 mg dos veces al día durante 4 a 6 semanas,
o un único cultivo de heces positivo en un manipulador de o norfloxacina, 400 mg dos veces al día durante 4 a 6 semanas;
alimentos, con anticuerpos séricos detectables contra el en casos de fracaso del tratamiento, evaluar colelitiasis y
antígeno Vi en un entorno de brote, son diagnósticos) considerar colecistectomía
Campilobacteriosis intestinal cultivo de heces Azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días, o
eritromicina, 500 mg cuatro veces al día durante 5 días
Infección por toxina Shiga productora Cultivo de heces en agar SorbitolMacConkey con antisuero Sin antibióticos; tratamiento de apoyo únicamente, incluida
Diarrea por Escherichia coli O157:H7 para E. coli sorbitol negativo y prueba de toxina la diálisis para la insuficiencia renal
Shiga 1 y 2 en heces, caldo o placa de cultivo32
Diarrea por vibrio no colérica Cultivo de heces con medio TCBS Ciprofloxacina, 750 mg una vez al día durante 3 días, o
azitromicina, 500 mg una vez al día durante 3 días
Infección por Vibrio cholerae (cólera) Cultivo de heces con medio TCBS Doxiciclina, 300 mg en dosis única
Diarrea asociada a Clostridium difficile
Primera o segunda pelea Prueba fecal para detectar toxina A y toxina B Casos leves: metronidazol, 500 mg tres veces al día durante 10 días;
(inmunoensayo enzimático, PCR, cultivo toxigénico casos más graves: vancomicina, 125 mg cuatro veces
o ensayo citotóxico en cultivo celular) al día durante 10 días, o fidaxomicina, 200 mg dos
veces al día durante 10 días; casos fulminantes: vancomicina
oral, 500 mg cada 6 h durante 7 a 10 días
Recurrente (≥3 episodios) Repetir el análisis de heces para detectar toxina A y toxina B. Dosis graduales o pulsadas de vancomicina durante 3 a 5 semanas o
trasplante microbiano fecal, si está disponible33
Diarrea del viajero y diarrea por E. coli Ninguno Pacientes sin fiebre ni disentería: rifaximina, 200 mg tres veces al día
enterotoxigénica durante 3 días, o ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día o
750 mg al día durante 1 a 3 días; pacientes con fiebre o
disentería: azitromicina, 1000 mg en dosis única oral
Gastroenteritis
Norovirus Ensayo de PCR con transcriptasa inversa en tiempo real de Terapia de líquidos y electrolitos; un estudio con voluntarios sugirió
muestras de heces o emesis que el subsalicilato de bismuto puede mejorar los síntomas
Rotavirus Prueba rápida de detección de antígenos en muestras de heces. Terapia de líquidos y electrolitos.
Adenovirus entéricos, cepa 40 o 41 Inmunoensayo enzimático de muestra de heces. Terapia de líquidos y electrolitos.
giardiasis Inmunoensayo enzimático o examen con microscopio óptico Tinidazol, 2 g por vía oral en una dosis única, metronidazol, 250 mg
de una muestra de heces. tres veces al día durante 5 a 7 días, o nitazoxanida, 500
mg dos veces al día durante 3 días.

Tabla 1. (Continuación).
Enfermedad entérica Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana
criptosporidiosis Inmunoensayo enzimático de muestra de heces. Nitazoxanida, 500 mg dos veces al día durante 3 a 14 días
amebiasis intestinal Inmunoensayo enzimático para detección de antígenos fecales, Metronidazol, 750 mg tres veces al día durante 5 días, más furoato de
cultivo de heces más ensayo isoenzimático o ensayo basado diloxanida, 500 mg tres veces al día durante 10 días, o paromomicina,
en PCR 25 a 35 mg/kg/día divididos en 3 dosis diarias durante 7 días
ciclosporiasis Ensayo acidorresistente en heces para detectar ooquistes, que TMPSMX, 160 mg y 800 mg, respectivamente, dos veces al día durante
aparecen como criptosporidios grandes 7 días; Tratamiento más prolongado para pacientes con
inmunosupresión.
Infección por Cystoisospora belli Ensayo acidorresistente en heces para detectar ooquistes, que son TMPSMX, 160 mg y 800 mg, respectivamente, cuatro veces al día
más grandes que los ooquistes de cyclospora durante 10 días
Infección por Enterocytozoon bieneusi o Examen con microscopio óptico de una muestra de heces con tinción Albendazol, 400 mg dos veces al día durante 14 a 28 días, o fumagilina,
Encephalitozoon intestinalis basada en cromótropo de Weber o tinción con azul de 20 mg tres veces al día durante 14 días†
anilina para detectar esporas pequeñas
estrongiloidiasis Examen con microscopio óptico de muestras de heces Ivermectina, 200 µg/kg/día por vía oral durante 2 días, o
para detectar larvas. albendazol, 400 mg dos veces al día durante 7 días
Diarrea por Dientamoeba fragilis Examen con microscopio óptico y ensayo de PCR convencional y en Paromomicina, 25 a 35 mg/kg/día por vía oral en 3 dosis diarias durante
tiempo real de muestras de heces. 7 días, o yodoquinol, 650 mg tres veces al día durante 20 días
Diarrea por Blastocystis hominis Examen con microscopio óptico de muestras de heces Patogenicidad incierta en la mayoría de los casos; en casos sospechosos, puede
ser útil un tratamiento de 10 días con metronidazol, TMPSMX
o paromomicina en dosis normales.
Colitis por citomegalovirus en Biopsia de mucosa o prueba serológica. Ganciclovir, 5 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h durante 14 días, o
inmunodeprimidos valganciclovir, 900 mg dos veces al día por vía oral durante 21
personas días; Entonces puede ser necesaria una dosis de mantenimiento
de cualquiera de los agentes.
* PCR denota reacción en cadena de la polimerasa, SMX sulfametoxazol, TCBS tiosulfato, citrato, sales biliares, sacarosa y TMP trimetoprima.
† La fumagillina no está disponible en los Estados Unidos.
La TC es particularmente valiosa para la detección de se debe administrar la dosis eficaz más baja para evitar el
engrosamiento de la mucosa colónica y deformaciones estreñimiento después de la diarrea; a menudo la dosis
pericolónicas, que pueden ocurrir en casos de diarrea de carga inicial de 4 mg es suficiente. Se están
fulminante asociada a C. difficile. desarrollando fármacos antisecretores, pero aún no se
han probado en la mayoría de las formas de diarrea. Se
Gestión ha demostrado que el crofelemer (Fulyzaq), un bloqueador
de los canales de cloruro, reduce el número de
deposiciones en pacientes con diarrea de moderada a grave, diarrea30 y está aprobado para su uso en pacientes con
el primer objetivo. El principal tratamiento es corregir y mantener el equilibrio de electrolitos y líquidos, que puede
complicarse con diarrea.31 Los probióticos tienen un valor limitado para salvar vidas en los ancianos, los pacientes con
valor coexistente para el tratamiento y la prevención de afecciones específicas y los bebés. .
formas de diarrea, aunque tienen cierto valor en la
El medicamento antimotilidad loperamida (Imodium) prevención de la diarrea asociada a antibióticos.
es útil para disminuir el paso de las heces diarreicas en La terapia antibiótica empírica se recomienda para
personas que viajan o tienen un horario apretado. Sin casos esporádicos de disentería febril, especialmente
embargo, esta clase de medicamentos generalmente no aquellos asociados con toxicidad que sugiere la posibilidad
acortará la duración total de la enfermedad. de infección sistémica, así como para casos graves de
La dosis máxima inicial es de 4 mg, seguida de 2 mg diarrea del viajero o diarrea asociada al hospital o
después de cada deposición no formada, con una dosis asociada a antibióticos. Los antibióticos están indicados
máxima total de 8 mg por día durante 48 horas. sólo en un pequeño porcentaje de pacientes con una
La loperamida no debe usarse en pacientes con diarrea causa infecciosa establecida de diarrea aguda (Tabla 1);
febril o disentérica. Si se utiliza, el en estos pacientes, anti

Los antibióticos pueden acortar la enfermedad, disminuir y la calprotectina son biomarcadores más sensibles y
la transmisión y prevenir complicaciones, incluida la muerte. pueden correlacionarse con la gravedad y el alcance de la
Al seleccionar el tratamiento específico para la mayoría de inflamación del colon.
los casos de diarrea aguda, se debe establecer un Actualmente, la terapia con antibióticos no es útil en
diagnóstico etiológico. La terapia antimicrobiana puede casos de diarrea leve causada por salmonella y alarga la
salvar vidas en el caso de salmonelosis bacteriémica e muda durante 3 semanas o más.43
infección por C. difficile en ancianos. Algunos antibióticos inducen fagos que codifican la toxina
Shiga y pueden precipitar el síndrome urémico hemolítico.
condiciones asociadas Por lo tanto, en un brote de diarrea con sangre, actualmente
no se recomiendan antibióticos para pacientes con fiebre
La artritis reactiva puede seguir a una infección entérica mínima o sin fiebre que tienen una infección por E. coli
aguda por cepas de salmonella, shigella y yersinia debido productora de toxina Shiga .
a respuestas autoinmunes dirigidas a epítopos comunes En general, es probable que los casos únicos de disentería
tanto al patógeno infectante como a los tejidos articulares febril aguda se deban a patógenos bacterianos entéricos
o periarticulares.34 tratables como Shigella y Campylobacter; en estos casos,
Los trastornos intestinales funcionales, incluido el los antibióticos acortan la enfermedad y previenen
síndrome del intestino irritable (SII) posinfeccioso, ocurren complicaciones.
en 5 a 10% de los pacientes después de una infección En la Tabla S2 del Apéndice complementario se
entérica por patógenos bacterianos inflamatorios y, con describen áreas adicionales de incertidumbre en el
menor frecuencia, después de una infección por virus y parásitos.35
diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas.
En el SII, el organismo infectante provoca una inflamación
intestinal persistente de bajo grado, atrapamiento de aire Prioridades de investigación
en el intestino y alteración de la motilidad intestinal en la

forma de estreñimiento de la enfermedad. Se necesitan nuevos métodos moleculares para detectar
Los factores que aumentan el riesgo de este síndrome con patógenos entéricos conocidos (bacterianos, virales y
un ataque de diarrea incluyen una mayor virulencia del parásitos), así como nuevos géneros virales, incluidos
patógeno36, una enfermedad más grave, una edad más astrovirus, sapovirus, bocavirus, poliomavirus, parechovirus,
joven, sexo femenino y trastornos psicológicos torovirus y virus de Aichi. Se deben buscar biomarcadores
preexistentes.37 El SII posinfeccioso puede estar asociado intestinales para determinar la causa de la diarrea. Se
con un mejor pronóstico que el idiopático. formas de SII, debe llevar a cabo un enfoque de diagnóstico integral, con
pero puede durar 8 años o más.38,39 el uso de secuenciación metagenómica masiva de ARN
Los factores genéticos del huésped que involucran la ribosómico 16S para secuencias novedosas, tecnología de
serotonina, la función epitelial y la inmunidad innata microarrays de ADN con varias estrategias de amplificación
desempeñan un papel en el desarrollo del SII posinfeccioso.40y otros métodos moleculares , hasta 2 meses después. Un
ataque de infección por Campylobacter busca nuevos patógenos. Se necesitan estudios adicionales de
aproximadamente 1 a 2 casos por cada 10.000 cepas de E. coli diarreógena para pacientes con campilobacteriosis,41
como resultado de comprender la biología de estos patógenos, la reactividad cruzada entre los organismos infectantes
que son siendo detectado con mayor frecuencia. Los factores de riesgo del gran brote de diarrea en Europa en 2011
incluyen la virulencia de las cepas infectantes y factores genéticos del huésped .
que involucra una cepa híbrida de E. coli enteroagregativa

que había adquirido una E. coli productora de toxina Shiga
Áreas de incertidumbre fagos que inducen la producción de toxina Shiga, subrayó la
complejidad de las cepas de E. coli como causas de enfermedades
Debido a que las pruebas de diagnóstico muy sensibles humanas. Se necesitan más estudios para definir los factores
pueden no diferenciar entre una infección asintomática y microbianos y del huésped en la sepsis por salmonella no tifoidea,
una enfermedad específica de un patógeno, las pruebas que actualmente se observa en el África subsahariana. Se
de biomarcadores inflamatorios intestinales pueden ser necesitan métodos sensibles para detectar patógenos44 en
una adición útil a las pruebas de diagnóstico para algunos patógenos.

productos alimenticios destinados al consumo humano; una vez
La presencia de leucocitos fecales se correlaciona con la desarrollados, estos exámenes serían realizados de forma rutinaria
colitis difusa, pero carece de sensibilidad, ya que muchas por la industria alimentaria.
formas de colitis ocurren de manera focal. lactoferrina fecal

Los factores del huésped no se han estudiado adecuadamente tratamientos de mayor duración (20 a 30 días) para la diarrea
para determinar la susceptibilidad a enfermedades y complicaciones primaria asociada a C. difficile.
específicas de patógenos después de una infección entérica. Se deben estudiar los mecanismos de la diarrea aguda
según los genes del huésped que influyen en la unión del organismo, el patógeno infectante para buscar el reconocimiento del
patógeno y nuevos objetivos de tratamiento de la inflamación intestinal. Se han asociado medicamentos antisecretores como
el crofelemer y el ecadotril; la susceptibilidad mejorada a las infecciones entéricas.45 Se desconocen las formas de diarrea
para las cuales estos tratamientos fisiológicos de alto riesgo de infecciones entéricas entre los pacientes serían apropiados.
que se han sometido a azitromicina y rifaximina, que no parecen ser de órganos sólidos o hematopoi, el trasplante de células
madre requiere una perspectiva para inducir fagos que codifican la toxina Shiga,46,47 se debe probar el estudio de los casos
en los que se debe probar el tratamiento o la prevención. por su valor en el tratamiento de las enfermedades más graves puede
influir en el resultado. Pacientes con formas de infección por E. coli productora de toxina Shiga .
La infección entérica debe ser monitoreada para el desarrollo de complicaciones de enfermedades crónicas.
puede proporcionar opciones terapéuticas importantes
después de la microbiota que puede aprovecharse como poderosa en personas susceptibles a las infecciones entéricas
después de la microbiota que puede aprovecharse como poderosa en personas susceptibles a las infecciones entéricas. el
colon mediante ción y complicaciones posinfecciosas como cápsulas con cubierta entérica o enema de retención después del
SII o si estas condiciones están destinadas a la eliminación del contenido del colon mediante purga. desarrollarse en personas
susceptibles con el tiempo. Si tales condiciones se pueden prevenir, evitar el trasplante de microbiota fecal son alimentos de
alto riesgo y el uso de antimicrobianos es necesario para perfeccionar las estrategias para mejorar la quimioprofilaxis durante
los viajes internacionales, la microflora intestinal en pacientes con enfermedades crónicas o así como el desarrollo de nuevas
diarreas entéricas recurrentes debidas a C. difficile, inflamacinas, pueden ser enfoques importantes para la enfermedad
intestinal y el SII.
y prevención. Finalmente, se necesitan vacunas para brindar protección

Se necesitan más estudios para determinar la importancia del uso a largo plazo de la bomba de protones contra una serie
de patógenos entéricos, incluido C. difficile. Los síntomas dominantes son los antiinhibidores, que se prescriben para una
gran cantidad de producción de abdominales para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Esto debería dar lugar a diarrea
asociada a C. difficile, y se ha demostrado que las indicaciones comprobadas para el uso de anticuerpos monoclonales de
bomba de protones contra las toxinas de los inhibidores de O y una perspectiva sobre la causa del malestar previenen
recurrencia cuando los pacientes presentan infección entérica.
de diarrea asociada a C. difficile. Actualmente, la terapia para
C. difficile también es necesaria para los norovirus (genogrupo I y diarrea es inadecuada, con altas tasas de recurrencia de
la enfermedad del genogrupo II, especialmente el genogrupo GII, tipo 4). Existe evidencia clínica sólida. , V. cholerae O1, E.
coli enterotoxigénica, basada en la alta tasa de infección recurrente, Shigella y Campylobacter. En la Tabla S3 después del
tratamiento, los ciclos de 10 a 14 días del Apéndice complementario describen que la terapia adicional es insuficiente para la
enfermedad que genera prioridades de investigación en el campo.
No se informó ningún posible conflicto de intereses relevante para este artículo.

con este organismo formador de esporas. La enfermedad
recurrente ha llevado a una terapia de seguimiento o a un Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con
segundo ciclo de tratamiento. Los médicos deben considerar el texto completo de este artículo en NEJM.org.
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Diarrea infecciosa aguda en

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Colitis presente (paso de Temperatura Exposición al hospital, Diarrea persistente

Obtenga una muestra Considere la colectomía

1534 n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014

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La diarrea26 puede mejorar el valor diagnóstico de las pruebas

n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014 1535

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Enfermedad entérica Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana

Diarrea asociada a Clostridium difficile

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The New England Journal of Medicine

Enfermedad entérica Método de diagnóstico Terapia antimicrobiana

n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014 1537

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en el intestino y alteración de la motilidad intestinal en la

que involucra una cepa híbrida de E. coli enteroagregativa

una adición útil a las pruebas de diagnóstico para algunos patógenos.

1538 n engl j med 370;16 nejm.org 17 de abril de 2014

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y prevención. Finalmente, se necesitan vacunas para brindar protección

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