Gastroenteritis aguda

A.M. Benéitez Maestre*, F. de Miguel Durán**

*C.S. Barajas. **C.S. Paracuellos del Jarama

Resumen Abstract
La gastroenteritis aguda es una de las enfermedades Acute gastroenteritis (AGE) is a common problem
más frecuentes en los niños y la segunda causa de in childhood and is associated with high rates
morbilidad y mortalidad en el mundo. En nuestro of morbidity and mortality throughout the world.
medio, constituye una las patologías más frecuentes It is one of the most prevalent conditions in our
en las consultas de Pediatría de Atención Primaria, Paediatrics practice and viral origin (rotavirus)
siendo un proceso autolimitado para la mayoría is the most frequent cause. It is generally mild
de los niños. La etiología más habitual son las and self-limited. Diagnostic tests should not be
infecciones virales (rotavirus) y el diagnóstico es routinely performed in children with AGE. Oral
clínico, no precisándose la realización de pruebas rehydration with oral rehydration solutions should
complementarias de manera rutinaria. La base be the first-line treatment for the management
fundamental del tratamiento es la hidratación con of these children, and normal feeding should be
soluciones de rehidratación oral y no se precisa continued. Probiotics may be an effective adjunct
realizar cambios importantes en la alimentación. to the management of diarrhea. Other drugs, like
El tratamiento con probióticos ayuda en la mejoría antibiotic therapy, are not needed in most cases of
de los síntomas y otros tratamientos, como los AGE. Prevention with antirotavirus vaccination is
antibióticos, se deben reservar para determinados recommended for all children in Europe
casos, generalmente, con clínica importante. La
vacuna para el rotavirus juega un papel importante
en la prevención de la infección por este virus, el
más frecuente en nuestro medio, y se recomienda
en Europa

Palabras clave: Diarrea; Gastroenteritis aguda; Deshidratación; Soluciones de rehidratación oral; Rotavirus.
Key words: Diarrhea; Acute gastroenteritis; Dehydration; Oral rehydration solutions; Rotavirus.

Pediatr Integral 2015; XIX (1): 51-57

Definición abdominal y/o fiebre. Su duración suele Epidemiología

ser menor de 7 días y para considerarla La incidencia de GEA en Europa es de
El dato más importante para su defi- como aguda, siempre menor de 2 sema- 0,5-2 casos/año en menores de 3 años.
nición y diagnóstico es el cambio de con- nas(1). Es más significativo para su diag-
sistencia de las heces respecto a las habi- nóstico el cambio en la consistencia de La diarrea aguda es una de las
tuales del niño. las deposiciones respecto a las habituales enfermedades más frecuentes en los
del niño, que el número de estas, sobre niños, constituyendo la segunda causa

L a gastroenteritis aguda (GEA)

se define como una disminución
de la consistencia de las deposi-
ciones o un aumento en el número de
las mismas (3 o más en 24 horas), que
todo en los lactantes que suelen tener
un número elevado de deposiciones de
manera habitual. La GEA es más fre-
cuente y potencialmente más grave en
menores de 5 años y, sobre todo, en los
de morbilidad y mortalidad infantil a
nivel mundial(2). En los países desarro-
llados, no supone prácticamente riesgo
de mortalidad, pero es la enfermedad
más frecuente en Europa para los niños
puede ir acompañada de vómitos, dolor primeros meses de vida. sanos, con una incidencia anual aproxi-

PEDIATRÍA INTEGRAL 51
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mada de 0,5-2 episodios/año en meno- Tabla I. Causas de diarrea aguda

res de 3 años(1). Es la segunda causa
de asistencia a un servicio de urgencias Causas Menores de 5 años Mayores de 5 años
pediátrico, tras las infecciones respira- Infecciones entéricas Rotavirus Campylobacter
torias. Norovirus Salmonella
Adenovirus Rotavirus
Etiopatogenia Campylobacter Adenovirus
Salmonella
Las infecciones son la principal causa Infecciones Infecciones respiratorias Gripe
de GEA, siendo el rotavirus en nuestro extraintestinales Infecciones virales
medio el responsable de la mayoría de los
Alergia alimentaria Alergia a proteínas leche de vaca
casos. Alergia a proteínas de soja
Trastornos de Déficit de lactasa Intolerancia a la lactosa
La principal causa de GEA son las absorción Déficit de sacarasa-isomaltasa de tipo adulto
infecciones entéricas, aunque se pueden Enfermedad celíaca
considerar otras causas (Tabla I). La Fibrosis quística
mayoría de los episodios de GEA ocu- Patología Colon irritable
rren entre octubre y mayo, con un pico gastrointestinal Enfermedad
de incidencia entre enero y marzo. En inflamatoria intestinal
los estudios realizados en Europa, el Endocrinopatías Hipertiroidismo
agente causal más frecuente es el rota- Diabetes mellitus
virus, seguido por noravirus y adeno- Síndrome de Addison
virus. Los agentes bacterianos que se Neoplasias Feocromocitoma
aíslan con más frecuencia son Cam- Síndrome carcinoide
pylobacter jejuni y Salmonella spp. Cuadros quirúrgicos Invaginación Apendicitis aguda
La incidencia de estos enteropatógenos
está influenciada por el clima y la esta- Fármacos Antibióticos
Laxantes
ción en cada uno de los países, así como
por el nivel socioeconómico de las dis- Intoxicaciones Metales pesados (cobre, zinc)
tintas regiones(1). Por edades, rotavirus
es la causa más frecuente en menores de
2 años, mientras que Campylo­bacter
Fisiopatología Clínica
es más frecuente en mayores de 5 La interacción entre los distintos agen- El dato clínico relevante que condi-
años. En España, los estudios realiza- tes causales y la mucosa intestinal lleva ciona el tratamiento y el pronóstico es la
dos también demuestran que los virus a una eliminación aumentada de agua y deshidratación.
producen el 80% de los casos de GEA, electrolitos por las heces.
siendo el rotavirus el agente etiológico El rasgo que define a la GEA es el
más frecuente, seguido por adenovi- La diarrea aparece cuando el volu- cambio en la consistencia de las depo-
rus, calicivirus (noravirus) y astrovi- men de agua y electrolitos presente en siciones y un aumento en el número de
rus. El rotavirus es el que produce los la luz intestinal supera la capacidad de las mismas. Acompañando a la diarrea,
casos más graves, afectando casi a la absorción del colon, con la consecuente pueden aparecer fiebre, vómitos, dolor
totalidad de los niños por debajo de eliminación aumentada por las heces(5). abdominal, inapetencia, síntomas res-
los 4 años de edad, con un máximo de Esto ocurre fundamentalmente por dos piratorios y signos de afectación del
incidencia entre los 6 y los 24 meses motivos: por un aumento de la secre- sistema nervioso central (SNC). Los
de edad. Entre las GEAs bacterianas, ción y/o una disminución de la absor- vómitos y los síntomas respiratorios
los enteropatógenos aislados con mayor ción. Los patógenos ocasionan daño asociados sugieren etiología viral. Las
frecuencia son Campylobacter spp y en la mucosa intestinal bien directa- infecciones por rotavirus suelen producir
Salmonella spp, seguidos de Shigella mente, con invasión de la mucosa (dia- sintomatología más intensa, más vómi-
spp, Aeromona spp, Yersinia spp y rreas invasivas), o a través de toxinas. tos y más casos de deshidratación que
E. coli(3-4). De cualquiera de las dos formas se otros virus(3,5).
Los parásitos son una causa infre- produce un daño físico y funcional en La fiebre por encima de 40ºC, la
cuente de GEA en nuestro medio, los mecanismos de absorción de agua aparición de sangre en las heces, el
siendo los más hallados Cryptospori- y electrolitos de la mucosa intestinal, dolor abdominal intenso y los signos
dium y Giardia, que tienden además una estimulación de la eliminación de de afectación del SNC (irritabilidad,
a producir episodios más prolongados los mismos y un daño en las hidrolasas decaimiento, convulsiones) son signos
de diarrea. En los países en vías de presentes en la mucosa, con la posible sugestivos de etiología bacteriana. La
desarrollo, las infecciones parasitarias malabsorción de lactosa y otros nutrien- consecuencia más importante, y que
son endémicas y una de las causas de tes, lo que favorece la deshidratación y condiciona el tratamiento y el diag-
malnutrición(2). la desnutrición. nóstico de la GEA, es la aparición de

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deshidratación. La forma más fiable de altura del corazón, en un ambiente sospecha de patología quirúrgica abdo-
diagnosticar y medir el grado de deshi- templado y con el niño tranquilo. minal y pacientes de alto riesgo (inmu-
dratación es la pérdida de peso, pero esto Hay muchos factores que pueden nodeprimidos, enfermedad grave de
solo es factible en muy pocas ocasiones, influir en este tiempo, como fárma- base o menores de 3 meses).
ya que normalmente no se suele conocer cos, luz ambiental o cualquier factor
el peso exacto del niño antes del inicio que influya en el sistema nervioso Diagnóstico
de la GEA. autónomo del niño (frío, nervio-
La clasificación de los niños según sismo, etc.). En un niño sano, el El diagnóstico de la gastroenteritis
su grado de deshidratación es impor- tiempo hasta que el dedo recupera aguda es clínico y no se precisa realizar
tante para el tratamiento. Según la su color normal debe ser de menos pruebas diagnósticas complementarias en
Organización Mundial de la Salud de 1,5-2 segundos. la mayoría de los casos.
(OMS)(2), se deberían establecer 3 gru- • Otros signos clínicos que pueden ser
pos: niños sin deshidratación o mínima valorados son el frío en las extremi- La GEA es un proceso autolimitado
deshidratación (<3% de pérdida de dades, la ausencia de lágrimas con el en la mayoría de los niños, su diagnós-
peso corporal), niños con deshidrata- llanto o el pulso débil. Las mucosas tico es clínico y no se precisa la realiza-
ción moderada (3-9% pérdida de peso) secas, los ojos hundidos o la fonta- ción de ningún tipo de prueba diagnós-
y niños con deshidratación grave (>9% nela deprimida son menos fiables a tica, ya que su resultado no modificaría
pérdida de peso). la hora del diagnóstico de deshidra- la actitud terapéutica(1). La realización
Como la pérdida de peso solo es tación. de estas pruebas está, por tanto, limitada
posible comprobarla en una minoría a aquellos casos en los que su resultado
de los casos, se debe intentar estimar Los criterios clínicos para derivar podría modificar el tratamiento de la
el grado de deshidratación a través de a un niño al hospital para un posible GEA.
los datos recogidos en la anamnesis y ingreso hospitalario son: deshidrata-
los signos de la exploración física. En ción moderada-grave o shock, diarrea Estudios microbiológicos
la anamnesis, se debe preguntar por el inflamatoria grave con apariencia de Coprocultivo. La mayoría de los
número, frecuencia, consistencia y volu- afectación del estado general (sepsis), casos de GEA se producen por virus,
men de las deposiciones, si hay vómitos síntomas neurológicos (letargia, con- por lo que el coprocultivo solo se debe
(número y volumen), ingesta de líquidos vulsiones), incapacidad para la rehidra- realizar en casos de diarrea persistente o
y nutrientes, la diuresis (en los lactan- tación oral (bien sea por incapacidad cuando existe la posibilidad de necesi-
tes el número de pañales mojados y su o intolerancia de las soluciones orales tar tratamiento antibiótico, por ejemplo,
peso), la actividad física que mantiene el o por vómitos incoercibles o biliosos), en pacientes inmunodeprimidos o con
niño y su estado general. Los distintos
estudios demuestran que la fiabilidad
de los signos de la exploración no es Tabla II. Síntomas y signos sugestivos de deshidratación
muy buena a la hora de diagnosticar la
Síntomas/signos Deshidratación Deshidratación Deshidratación
deshidratación y que la mayoría de los
clínicos leve moderada grave
médicos suelen realizar una sobreesti-
mación(1,5) (Tabla II). Los datos que son Pérdida de peso (%)
Lactante <5% 5-10% >10%
más fiables a la hora de determinar el
Niño mayor <3% 3-9% >9%
grado de deshidratación son el relleno
capilar, la turgencia de la piel y la exis- Turgencia cutánea Normal Algo disminuida Muy disminuida
tencia de un patrón respiratorio alterado. Relleno capilar Normal Algo lento Muy lento
• La turgencia de la piel se debe Respiración Normal Normal, taquipnea Profunda,
medir en la piel del lateral de la taquipnea
pared abdominal, a la altura del
Mucosas Normal Pastosas Muy pastosas
ombligo. Lo normal es que el plie-
gue cutáneo vuelva a su forma nor- Diuresis Escasa Oliguria Oligoanuria
mal inmediatamente después de Sed Normal Sediento Rechazo
soltarlo. Un aumento en el tiempo Fontanela Normal Algo deprimida Deprimida
de recuperación del pliegue indica
Perfusión periférica Normal Extremidades frías Acrocianosis
deshidratación. Si existe aumento
de la grasa subcutánea o en el caso Ojos Normal Levemente hundidos Hundidos
de deshidratación hipernatrémica Lágrimas Normal Disminuidas Ausentes
puede aparecer un falso negativo y Pulso radial Normal Débil, rápido Débil, filiforme
en los niños malnutridos existe un
aumento del tiempo de recuperación Tensión arterial Normal Hipotensión leve Hipotensión
del pliegue de manera basal. Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia leve Taquicardia
• El relleno capilar se debe medir en Estado neurológico Normal Inquieto, irritable Apatía, letargia
un dedo, con el brazo colocado a la

PEDIATRÍA INTEGRAL 53
 Gastroenteritis aguda

enfermedad grave de base(4). También se La toxina de Clostridium diff i- Soluciones de rehidratación oral
puede realizar cuando se quiere descartar cile se puede determinar en pacientes No existe ningún tratamiento espe-
la infección como causa de una patología con patologías graves de base, postqui- cífico para la GEA, por lo que el obje-
intestinal o en el caso de brotes, sobre rúrgicos y pacientes multitratados con tivo es la prevención y el tratamiento
todo, hospitalarios. Los criterios clíni- antibióticos. de la deshidratación. Las soluciones de
cos que pueden decidir la realización de rehidratación oral (SRO) constituyen el
un coprocultivo son: más de 10 depo- Analítica de sangre principal tratamiento para los niños con
siciones en las últimas 24 horas, fiebre Se realizaría en casos de pacientes GEA(6). Las soluciones de rehidratación
elevada, sangre o moco en las deposicio- con deshidratación moderada o severa clásicas contienen 90 mmol/l de Na+,
nes, dolor abdominal importante, niños y en todos aquellos en los que se vaya pero, en la actualidad, se recomiendan
mayores o antecedente de haber viajado a realizar una rehidratación con fluidos las denominadas SRO hipotónicas, que
a países con alto riesgo de diarrea bacte- intravenosos. Se pediría un hemograma, contienen aproximadamente 60 mmol/l
riana o sospecha de infección parasitaria. un ionograma, bioquímica sanguínea de Na+ o las recomendadas por la OMS
Los problemas que presenta el cultivo (glucemia, función renal) y gasome- como soluciones de osmolaridad redu-
son que su resultado no se tiene hasta tría. El resultado del ionograma con cida con 75 mmol/l de Na+. En nues-
pasados 2-3 días y que la existencia de los valores de sodio y la osmolaridad tro medio, las soluciones que se suelen
portadores asintomáticos de determina- permite clasificar las deshidrataciones utilizar siguen las recomendaciones de
das bacterias complica la interpretación en isotónicas o isonatrémicas (Na =130- la European Society for Paediatric
150 mEq/l, osm = 200-300 mOsm/l),
de sus resultados. Gastroenterology, Hepatology and
hipotónicas o hiponatrémicas (Na<130
La determinación de virus en heces Nutrition (ESPGHAN) de 1992,
mEq/l, osm<280 mOsm/l) e hipertóni-
(antígenos de rotavirus, adenovirus y con 60 mmol/l de Na+ (hipotónicas)(1,7).
cas o hipernatrémicas (Na>150 mEq/l,
astrovirus) se puede realizar de manera Las principales SRO comercializadas en
osm>300 mOsm/l). La mayoría de los
rápida y es una forma de comprobar el España se especifican en la tabla III.
casos tienen deshidrataciones isotónicas.
origen viral de la diarrea. De todas for- Se debe iniciar la rehidratación
mas, sigue siendo innecesaria su reali- Tratamiento con SRO tan pronto como sea posible,
zación de manera rutinaria, ya que no recomendándose la administración de
modifica la actitud terapéutica que se El tratamiento con soluciones de rehi- forma fraccionada, en pequeñas canti-
indicaría según los datos clínicos del dratación oral es el principal y casi único dades, cada 2-3 minutos. Las cantidades
paciente. tratamiento para los niños con GEA. aproximadas que se deberían aconsejar
son, si no hay deshidratación, de 10 ml/
kg por cada deposición realizada y de
Tabla III. Soluciones de rehidratación oral comercializadas en España 2 ml/kg por cada episodio de vómi-
tos, con ingesta libre fraccionada entre
Solución Glucosa Na+ K+ Cl – Citrato Osm
(mmol/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)
episodios. En casos de deshidratación
leve, se deberían ofrecer de 30-50 ml/
OMS (osm 75 75 20 65 10 245 kg durante unas 4 horas, para recuperar
reducida)
el déficit, más 10 ml/kg por cada depo-
ESPGHAN 75-110 60 20 25-50 10 200- sición líquida. Si hay signos de deshi-
(glucosa/ 250 dratación moderada, 75-100 ml/kg para
Na<2) compensar el déficit más pérdidas. En
Bi-oralsuero 80,5 59,7 20,1 38 13,9 212 caso de mala tolerancia por vía oral, es
preferible la administración de SRO a
Bi-oralsuero 80,5 59,7 20,1 37,9 13,9 212
Baby
través de sonda nasogástrica (reduce el
número de complicaciones y el tiempo
Cito-Oral 90 60 20,2 50 10 230 de estancia hospitalaria) que pasar a la
Cito-Oral Junior 89,9 62,4 22,5 50 21,7 261 vía intravenosa (IV). El fracaso global
Zinc de la rehidratación oral es de menos del
Citorsal 278 50 20 30 35 420
4% en nuestro medio.
No se deben administrar como SRO
Isotonar 110 48 20 39 10 230 los refrescos comerciales, bebidas para
Miltina 89 60 20 50 10 230 deportistas o preparados caseros, porque
Electrolit suelen tener bajo contenido en sodio,
Oralsuero 80,5 60 20 38 14 211
alto contenido en glucosa y osmolaridad
elevada.
Recuperat-ion 80 60 20 38 14 212 Se han hecho diversos estudios
Sueroral 111 90 20 80 10 311 para valorar la efectividad de distin-
tos componentes añadidos a las SRO,
Sueroral 111 50 20 41 10 232
hiposódico
las denominadas super-SRO(1), con el
objetivo de mejorar el tratamiento de

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la GEA. Algunos de ellos han demos- Tabla IV. Componentes añadidos a las SRO
trado cierta eficacia en el tratamiento
(Tabla IV), pero las SRO tradicionales Componente Funcionalidad Recomendación
siguen siendo la base del tratamiento Almidón amilasa- Fermenta en el colon, No existe evidencia para su
de la diarrea. resistente/ produciendo ácidos grasos uso sistemático en los
La rehidratación por vía IV está goma-guar de cadena corta que niños con GEA
reservada exclusivamente para aquellos favorecen la reabsorción de
niños en los que, derivados al hospital, agua y Na+ en el colon
no sea posible la administración de Carbohidratos no Similar al grupo anterior No existe evidencia para su
líquidos por vía oral, como casos con absorbibles uso sistemático en los
deshidratación grave, afectación hemo- niños con GEA
dinámica, alteración del nivel de con- Glutamina Favorece la reabsorción No existe evidencia para su
ciencia, sospecha de cuadro quirúrgico de agua por transporte uso sistemático en los
abdominal o niños con vómitos o depo- combinado con aminoácidos niños con GEA
siciones muy persistentes o abundantes, Zinc El déficit de Zn se asocia Reduce la severidad de
que impidan lograr un balance hídrico a una disminución en la la diarrea en niños
positivo por vía oral. reabsorción de agua y malnutridos. No estudios
electrolitos fiables en nuestro medio
Tratamiento nutricional Probióticos Efecto trófico, competitivo El uso de SRO con probióticos
No existe ninguna evidencia cien- mejora la evolución y
pronóstico de las GEA
tífica que justifique la realización de
cambios significativos en la dieta del
niño para el tratamiento de una dia- Tratamientos farmacológicos • Shigella. El tratamiento antibiótico
rrea aguda. En los niños que no están La mayoría de los niños con GEA de las diarreas por Shigella reduce
deshidratados, se debe continuar su ali- en nuestro medio no van a necesitar nin- los síntomas y el tiempo de elimi-
mentación de forma normal y, cuando gún tipo de tratamiento farmacológico. nación de la bacteria, lo que dismi-
existe deshidratación, se recomienda un Los fármacos que se podrían utilizar se nuye la infectividad, siendo un dato
periodo de ayuno (en el que se adminis- detallan a continuación. importante en los casos en hospitales
tran SRO) no superior a 4-6 horas antes Antieméticos. No se deben utili- o en instituciones. El tratamiento
de reiniciar la alimentación. zar de forma rutinaria en los niños con disminuye también el riesgo de sín-
En los lactantes alimentados con vómitos en el contexto de una GEA. En drome hemolítico urémico, asociado
lactancia materna, se debe continuar con varios estudios se ha demostrado que, a la infección por Shigella dysente-
esta de manera normal, ya que varios aunque tanto ondasetrón como meto- riae. Han aumentado a nivel mun-
estudios han demostrado que la lactan- clopramida reducen los vómitos, tienen dial las resistencias antibióticas de las
cia disminuye la intensidad y la duración efectos secundarios importantes y pue- especies de Shigella, por lo que el
de la GEA. En niños lactados con fór- den aumentar la diarrea posiblemente tratamiento recomendado sería azi-
mula, no se deben hacer cambios en su por la retención de toxinas que habrían tromicina, cefalosporinas de tercera
fórmula normal, ni dar biberones con sido eliminadas con los vómitos. En la generación (cefixima o ceftriaxona),
la fórmula más diluida. Las leches sin actualidad, el único aconsejado sería el ácido nalidíxico o fluorquinolonas.
lactosa(8) no se utilizarán en la mayoría ondasetrón y solo para casos muy selec- • Salmonella. No se debe usar habi-
de las ocasiones y deben quedar reser- cionados de vómitos incoercibles y en tualmente tratamiento antibiótico
vadas para aquellos niños en los que, ámbito hospitalario(1). en el tratamiento de las GEA por
llevando ya varios días de diarrea, apa- Antiperistálticos. La loperamida no Salmonella, porque aumenta los
rezcan signos sugestivos de intolerancia se debe usar en el tratamiento de la GEA casos de portadores asintomáti-
a la lactosa (lo recomendable sería hacer en niños (recomendación II, B), por sus cos. Solamente se usará en niños
detección de cuerpos reductores y pH importantes efectos secundarios(1). con riesgo aumentado de infección
en heces, pero el diagnóstico se puede Antibióticos. El tratamiento con extraintestinal o sepsis, como inmu-
basar en signos clínicos, como heces antibióticos no es necesario en la mayo- nodeprimidos, asplenia, tratamiento
explosivas, acuosas, ácidas, con irritación ría de los niños con GEA, dado que la con corticoides o inmunosupresores,
importante del área perianal). mayor parte de los casos son producidos enfermedad inflamatoria intestinal,
En los niños mayores, se debe hacer por infecciones víricas e incluso en el aclorhidria y menores de 3 meses.
una dieta normal, apetecible, intentando caso de diarrea bacteriana suele ser un • Campylobacter. El tratamiento con
evitar los alimentos muy ricos en azú- proceso autolimitado, donde no existen antibióticos de la diarrea por Cam-
cares refinados o alimentos muy grasos. evidencias que demuestren que este pylobacter es eficaz para mejorar la
Varios estudios han demostrado que tratamiento sea efectivo para la dismi- sintomatología y disminuir la infec-
los carbohidratos complejos, las ver- nución de los síntomas y la duración de tividad, si se establece antes de 3 días
duras, las frutas, los lácteos y las carnes la GEA(4,9). Los antibióticos quedarían después del inicio de la sintomatolo-
magras son alimentos bien tolerados por reservados para unos patógenos muy gía. El tratamiento de elección son
los niños con GEA(1). concretos como: los macrólidos.

PEDIATRÍA INTEGRAL 55
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• Escherichia coli enterotoxigé- con metronidazol, tinidazol o nitazoxa- Homeopatía y medicina natural. No
nica. No se recomienda en niños la nida. Las infecciones por Cryptospori- existe evidencia científica que justifique
utilización de antibióticos por este dium son frecuentes en los 2 primeros la utilización de estos tratamientos en la
patógeno de forma rutinaria. años de vida, pero no precisan trata- GEA en niños (III, C).
• Otras bacterias para las que se reco- miento en la mayoría de los casos. Solo Micronutrientes. La OMS reco-
mienda tratamiento antibiótico son: se tratarán en niños inmunodeprimidos mienda los suplementos de zinc para
Yersinia spp (cuando hay afectación con clínica importante. En pacientes con todos aquellos niños con GEA a nivel
extraintestinal o general), Vibrio antecedente de viaje a zonas con ame- mundial(2). El déficit de zinc es común
cholerae (doxiciclina o cotrimoxa- biasis, se debe investigar la existencia de en niños malnutridos en los países en
zol) o las diarreas asociadas a Clos- Entamoeba histolytica si aparece dia- vías de desarrollo y está asociado con
tridium difficile. rrea con deposiciones con sangre. una disminución en la reabsorción de
Racecadotrilo. Es un fármaco anti- agua y electrolitos a nivel intestinal.
Dado que la GEA es un proceso secretor, que funciona a través de la Por eso, los suplementos de zinc en
autolimitado y el resultado microbio- inhibición de la encefalinasa intestinal, estos países, disminuyen la clínica y la
lógico se suele retrasar unos días, el reduciendo la secreción de agua y electro- duración de las diarreas, aconsejando la
tratamiento antibiótico se debe iniciar litos a la luz intestinal. En los niños con OMS su uso (10-20 mg/día), durante
de manera empírica en los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo 10-14 días, en todos los niños con dia-
sospecha de GEA bacteriana. Los datos asociado a las SRO reduce la intensidad rrea. En nuestro medio, la ESPGHAN
clínicos que pueden orientar para deci- y la duración de la diarrea, mejorando no recomienda su uso de forma rutinaria
dir un tratamiento antibiótico son: además la tolerancia de las SRO. Es un en Europa, ya que no produce beneficios
• Casos severos de diarrea enteroin- fármaco que puede ser considerado como respecto al tratamiento habitual (III,C),
vasiva, definida por la aparición de tratamiento de las diarreas moderadas o aconsejándolo solamente para los niños
deposiciones con moco y sangre y graves (recomendación II, B)(1,10). malnutridos, en los que se debe admi-
fiebre elevada. La etiología de estos Probióticos. Los probióticos pue- nistrar según las pautas de la OMS(11,12).
casos suele ser por Shigella spp, den ser eficaces en el tratamiento de las Otros micronutrientes, como el
Campylobacter spp o Salmonella diarreas. Se recomienda utilizar aquellos ácido fólico o la glutamina, no se reco-
enterica. Es importante tratar a estos que han demostrado eficacia en los estu- miendan para el tratamiento de los
niños que estén hospitalizados o en dios realizados y a las dosis adecuadas. niños con GEA (II,B).
instituciones, para disminuir el riesgo Hasta el momento, los dos probióticos
de transmisión a otros pacientes. que han demostrado su eficacia en los Prevención
• Diarreas con sangre o moco en las distintos metaanálisis son: Lactobaci-
deposiciones, pero con clínica mode- llus GG (I, A) y Saccharomyces bou- La medida de higiene más importante
rada y poca fiebre, no se debe realizar lardii (II, B). Reducen la intensidad y la para prevenir la transmisión de las infeccio-
tratamiento antibiótico de rutina, duración de la diarrea, más en los casos nes que producen diarrea es el adecuado
excepto si se encuentran dentro de de diarreas secretoras o virales, que en lavado de manos.
un brote conocido de shigellosis. el caso de patógenos enteroinvasivos(1).
• En el caso de diarreas acuosas, y Las dosis utilizadas deben ser superiores La principal vía de contagio de
en nuestro medio, solo en aquellos a 1010-1011 UFC y su eficacia es mayor los patógenos que producen GEA es
pacientes con antecedentes de viajes cuanto antes se empiezan a administrar la fecal-oral, por lo que el adecuado
a zonas con cólera, donde se pueda tras el inicio de los síntomas. lavado de manos con agua y jabón o
sospechar esta patología. Prebióticos. Los prebióticos son ali- con desinfectantes hidroalcohólicos,
• El tratamiento antibiótico por vía mentos o nutrientes no digeribles que después del contacto con el paciente o
parenteral se reserva para niños favorecen el desarrollo y la actividad de sus secreciones, es la medida de higiene
hospitalizados con intolerancia la flora saprofita colónica habitual. De más importante para prevenir la trans-
oral, pacientes inmunodeprimidos momento, no está demostrada su utili- misión de estas infecciones. Esta es la
con clínica severa, sospecha de bac- dad en el tratamiento de la GEA y no medida en la que se debe insistir, tanto
teriemia y neonatos o menores de se recomienda su administración (II, B). a nivel familiar como en los colegios y
3 meses con fiebre. Otros fármacos. La esmectita es guarderías, para evitar la aparición de
un adsorbente (silicato de aluminio y brotes en estas instituciones.
Las infecciones parasitarias en magnesio), que tiene la capacidad la La única medida disponible de
nuestro medio suelen estar produci- captar las enterotoxinas producidas por prevención primaria es la vacuna para
das por Cryptosporidium y Giardia. los patógenos intestinales, incremen- el rotavirus(13). En nuestro medio, el
Giardia se detecta en el 8-10% de los tando la reabsorción de agua y electro- Comité de Vacunas de la Asociación
niños como portadores asintomáticos, en litos y favoreciendo la recuperación de Española de Pediatría la recomienda
los que no está indicado ningún trata- la mucosa intestinal. Se usa en varios para todos los lactantes, existiendo en
miento. Cuando aparece clínica, no suele países europeos y, aunque en las guías la actualidad una sola vacuna comercia-
ser como GEA, sino casos de diarreas o internacionales no se recomienda su uso lizada, no financiada por el sistema sani-
dolor abdominal de larga duración. Si se de manera rutinaria, se acepta su posible tario público, (Rotateq®), de la que se
diagnostica, el tratamiento se puede hacer utilidad y uso en niños con GEA. administran 3 dosis por vía oral, que se

56 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Gastroenteritis aguda

pueden administrar hasta las 32 sema- deshidratación grave, shock, alteraciones 5. Román E, Barrio J, López MJ. Diarrea agu-
nas de edad. Numerosos ensayos clínicos del estado neurológico, vómitos incoer- da. En: Protocolos diagnósticos terapéuticos
de Gastroenterología Pediátrica. Madrid:
han demostrado la eficacia de la vacuna, cibles, fracaso del tratamiento con SRO, Ergon. 2010; p. 11-20.
sobre todo, en la prevención de los casos sospecha de patología quirúrgica como 6.* Gutiérrez P, Polanco I, Salazar E. Manejo
más graves y en la disminución de la causa de los síntomas y factores sociales de la gastroenteritis aguda en menores de
necesidad de hospitalización, así como (familias con incapacidad para proporcio- 5 años: un enfoque basado en la evidencia.
la seguridad de la vacuna (no relacionada nar los cuidados adecuados en domicilio). Guía de práctica clínica Ibero-Latinoame-
con casos de invaginación intestinal). Otro de los puntos que va a manejar ricana. An Pediatr (Barc). 2010; 72(3): 220.
e1-220e20.
el Pediatra son los aspectos relaciona-
7. Hernández Merino R. Soluciones de re-
Papel del Pediatra de dos con el contagio de la enfermedad hidratación oral (v.3.2/2010). Guía_ABE.
Atención Primaria a otros niños. La medida que se debe Infecciones en Pediatría. Disponible en
recomendar es el adecuado lavado de http://www.guia-abe.es.
El Pediatra de Atención Primaria va a manos, con agua y jabón o soluciones 8. Molina M, Ortega E. ¿Es eficaz la dieta
diagnosticar y tratar la mayoría de los casos hidroalcohólicas, después de estar en exenta de lactosa en la gastroenteritis aguda
de GEA en nuestro medio. Su papel es fun- contacto con los fluidos contaminados infantil? Evid Pediatr. 2014; 10: 24.
damental en el adecuado tratamiento de del paciente (deposiciones, vómitos). 9. Albert de la Torre L, Roa Francia MA. Gas-
troenteritis aguda (v.4/2011). Guía-ABE.
estos niños y en la detección de los casos Esta es la misma medida que se debe Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la
graves que deben ser derivados al hospital. recomendar a los cuidadores de las guar- selección del tratamiento antimicrobiano em-
derías para evitar la aparición de brotes pírico. Disponible en http://www.guia-abe.es.
En la última revisión publicada de en las mismas. Respecto a la vacuna 10. Benito AM. Racecadotrilo en la gastroen-
la ESPGHAN, se especifica que una del rotavirus, al no estar financiada teritis en niños: metaanálisis realizado con
consulta telefónica es suficiente para por el sistema público, el Pediatra debe datos individuales de pacientes. Evid Pediatr.
2013; 9: 35.
el adecuado manejo de la GEA en la informar a los padres de la existencia
11. Benito AM. Tratamiento de la diarrea con
mayoría de los casos. Solo precisarían y características de la vacuna, para que
zinc. Efectos sobre la morbilidad, mortali-
consulta médica presencial aquellos sean ellos los que, en último término, dad e incidencia de episodios futuros. Evid
niños con más de 8 deposiciones/día, decidan su administración. Pediatr. 2011; 7: 48.
vómitos persistentes, enfermedad de 12. Cortés RB, Sánchez I, Buñuel JC. La admi-
base o menores de 2-3 meses. De igual Bibliografía nistración de zinc oral en niños con gastroen-
forma, aconsejan el inicio precoz del Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
teritis aguda en países desarrollados no tiene
tratamiento con SRO en el domicilio, efecto beneficioso sobre la duración o gravedad
juicio del autor.
del episodio. Evid Pediatr. 2011; 7: 9.
lo que reduce el número de consultas
1.** Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. Eu- 13. Documento de consenso de las Sociedades
médicas. Esto no suele ser lo habitual ropean Society for Paediatric Gastroenter- Científicas. Vacunación frente a rotavirus.
en nuestro entorno donde, por la gran ology, Hepatology and Nutrition/European 2008.
accesibilidad de nuestro sistema sani- Society for Paediatric Infectious Diseases:
tario, la mayoría de los pacientes van a Evidence-based guidelines for the manage- Bibliografía recomendada
ser vistos y tratados en las consultas de ment of acute gastroenteritis in children in - Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et
Europe. JPGN. 2008; 46: S81-S122. al. European Society for Paediatric Gas-
Pediatría de Atención Primaria.
2.* World Health Organization. The treatment troenterology, Hepatology and Nutrition/
Las preguntas más importantes a la European Society for Paediatric Infectious
of diarrhoea. Geneva: WHO Press; 2005.
hora de evaluar a un niño con GEA son: Diseases: Evidence-based guidelines for
la edad del niño, la duración del proceso, 3. Alcolea A, Díaz V, Polanco I. Diarrea aguda. the management of acute gastroenteritis
En: Decisiones en Gastroenterología Pediá-
el número de deposiciones y de vómitos, trica. Madrid: Ergon. 2013; p. 189-196.
in children in Europe. JPGN. 2008; 46:
la diuresis aproximada y el estado neu- S81-S122.
4. Gavilán C, García B, González R. Gastroen- Está pendiente de publicación un nuevo docu-
rológico del niño (activo, decaído). Los teritis aguda. En: Protocolos diagnósticos- mento de la ESPGHAN de revisión de la GEA
datos que deben sugerir la derivación a terapéuticos de Infectología. Madrid: Ergon. (con fecha de publicación 2014), disponible en los
un servicio de urgencias hospitalario son: 2011; p. 113-124. próximos meses.

Caso clínico

Varón de 9 meses, que acude a su pediatra por presentar desde el día anterior más deposiciones de las habituales, líquidas
y abundantes (ha realizado 6-7 deposiciones en la mitad del día), ha vomitado 2 veces y ha tenido fiebre de 38,2ºC como
máxima temperatura. El bebé ha realizado tomas de lactancia materna, aunque escasas, y ha rechazado otro tipo de comida.
La madre refiere que le ha cambiado 2 pañales mojados en todo el día.
Exploración física. Tª: 37,9ºC. Buen estado general, tendencia fácil al llanto con lágrimas. Buena coloración, turgencia
cutánea normal. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen levemente distendido con abundantes gases en marco cólico.
Exploración neurológica normal, fontanela normal. Exploración ORL con faringe levemente hiperémica, mucosa de la lengua
algo pastosa. Extremidades algo frías, relleno capilar enlentecido.
Actitud. Se deja en observación, intentando rehidratación con SRO de forma progresiva y ofreciendo lactancia materna a demanda.

PEDIATRÍA INTEGRAL 57
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Gastroenteritis aguda (GEA) c. Se deben administrar solo en suspender la lactancia materna

aquellos niños con deshidrata- y ofrecer solo SRO.
25. El diagnóstico de la GEA: ción moderada o severa. b. Como tiene signos de deshi-
a. Precisa la realización de un d. Se pueden sustituir por bebidas dratación moderada y 9 meses,
coprocultivo para su confir- para deportistas o preparados derivar al hospital para su
mación. caseros. seguimiento.
b. Es un diagnóstico clínico y no e. Las SRO con sustancias añadi- c. C ont i nu a r c on l a c t a nc i a
se precisa realizar ningún tipo das son más eficaces y recomen- materna complementada con
de prueba en la mayoría de los dables que las convencionales. SRO, mientras se mantenga
casos. una buena tolerancia oral.
c. Cuando aparece sangre en las 28. En los lactantes con GEA, la ali- d. Administrar algún fármaco
heces, siempre se debe realizar mentación debe ser: antiemético para controlar los
un coprocultivo. a. Se debe suspender la lactancia vómitos.
d. La determinación de antígenos materna si aparecen vómitos. e. Es mejor la administración de
virales en heces se debe realizar b. Se debe iniciar la administra- una solución de rehidratación
siempre que sea posible. ción de una fórmula sin lactosa casera por su mejor tolerancia.
e. En los lactantes, es necesario desde el inicio de los síntomas.
realizar una analítica para valo- c. Se debe mantener la lactancia 31. Respecto a la alimentación en este
rar el grado de deshidratación. materna y la fórmula láctea caso:
habitual del bebé. a. Se debe suspender la lactancia
26. Respecto al tratamiento de la d. Se debe diluir la fórmula láctea. materna.
GEA: e. Si hay que administrar SRO, b. Se debe ofrecer una fórmula
a. Se debe instaurar tratamiento se debe suspender la lactancia diluida.
antibiótico siempre que se sos- materna. c. Se debe ofrecer una fórmula sin
peche etiología bacteriana. lactosa.
b. La utilización de SRO suple- 29. En los niños mayores, respecto a la d. No se debe ofrecer ningún tipo
mentadas con zinc se recomien- alimentación durante la GEA: de alimentación complementa-
dan para la mayoría de los niños a. Se debe realizar una dieta muy ria.
de nuestro medio. restrictiva. e. Se debe continuar con la ali-
c. Los probióticos, Lactobacillus b. Se debe suspender la alimenta- mentación normal para su
GG y Saccharomyces boular- ción si existe deshidratación al edad, favoreciendo la lactancia
dii, son eficaces en el trata- menos durante un periodo de materna.
miento de los síntomas de la 12 horas.
diarrea. c. Los alimentos ricos en azúcares 32. Respecto al tratamiento en este
d. El tratamiento con antieméti- refinados son los más apropia- lactante:
cos se debe valorar si aparecen dos. a. No precisa la administración de
vómitos. d. Si no existe deshidratación no fármacos antieméticos o antipe-
e. Los fármacos antiperistálticos se debe suspender la alimenta- ristálticos.
son una de las opciones de tra- ción con una dieta suave. b. Se podría considerar la admi-
tamiento. e. No se deben administrar lácteos nistración de probióticos para
mientras duren los síntomas. mejorar la sintomatología.
27. Las soluciones de rehidratación c. El tratamiento fundamental es
oral (SRO): Caso clínico la administración de SRO junto
a. Son el principal y único trata- a la lactancia materna.
miento para la mayoría de los 30. Ante un lactante de 9 meses con las d. Se podría considerar el tra-
niños con GEA. características expuestas, la actitud tamiento con racecadotrilo si
b. Para los niños mayores se acon- correcta respecto al tratamiento persisten las deposiciones muy
sejan las SRO con mayor aporte sería: abundantes y numerosas.
de sodio. a. Como ha vomitado 2 veces, e. Todas las anteriores son correctas.

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