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    Examen Preocupacional 1

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    Este documento contiene un formulario de examen pre-ocupacional que incluye información personal, laboral y médica de un trabajador. El examen físico y los exámenes de laboratorio no mostraron cambios y el trabajador fue diagnosticado en un estado óptimo para trabajar.

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    Título original

    EXAMEN PREOCUPACIONAL 1

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    EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

    Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados, con cargo al Empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
    dependiente ( Resolución SP - 037/97 ). El original corresponde al Ente Gestor de Salud, con las siguientes copias 1.- Gestora, 2.- Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión Social (a
    través de sus Direcciones o canales correspondientes), 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.

    Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA


    Dirección Identificación
    Trabajador Asegurado

    SUCA PEREZ LAURA MARIVEL


    Matricula del Asegurado al Ente Gestor de Salud EGS.
    CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de DD MM AAAA
    8260159 M F Nacimiento 01 02 1989
    Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad
    BOLIVIANA
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    LA PAZ MURILLO EL ALTO CANDELARIA 77523501


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    ARICA 1200

    Fecha de inicio de
    Dependiente Independiente NIT/Asegurado independiente
    relación laboral
    Ocupación DD MM AAAA
    Información Laboral

    GERENTE GENERAL 02 01 2023


    Nombre o Razón Social del Empleador Teléfono Fax Otros

    COMERCIAL GUFITO 65112989


    Número patronal
    NIT GOB SUP
    8260159010
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    LA PAZ MURILLO EL ALTO 16 DE JULIO


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    JUAN PABLO II 2321

    Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

    RECORD DE SERVICIOS
    Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
    1.
    2.
    3.

    Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador: NINGUNO

    Hábitos.(cigarrillo. Alcohol, coca, otros) : NINGUNO


    Practica actualmente algún deporte: NATACION
    Enfermedades anteriores : NINGUNO
    Intervenciones quirurgicas: NINGUNO
    Accidentes: NINGUNO
    Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
    MUY BUEN ESTADO MENTAL Y TOTAL PREDISPOSICION LABORAL, ESTADO EMOCIONAL PACIBLE
    NINGUNO
    Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía: COMPLETA
    Tipo menstrual: MENSUAL Dismenorrea: NO Gesta: NO Para:
    FUM: N° de hijos vivos:
    Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento): SANO

    Examen físico: OPTIMO Peso (Kg.) : 61 Talla (cms): 152 Signos vitales:NORMAL P.A. Temp.:
    Frec. Resp.: 80/120
    Relación pondo - estatural: 26,4
    Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
    Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
    lordosis, estrabismo, etc.):

    FORM SP 006/97 GESTORA PÚBLICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LARGO PLAZO


    Examen físico segmentario: NINGUN CAMBIO PRESENTADO

    Exámenes radiológicos (comentario): NINGUN CAMBIO PRESENTADO

    Exámenes de laboratorio (comentario) NINGUN CAMBIO PRESENTADO

    Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador: NINGUN CAMBIO PRESENTADO

    Diagnóstico: OPTIMO PARA TRABAJO

    Comentario: PRESENTA UN BUEN ESTADO EMOCIONAL Y MENTAL AL MISMO TIEMPO QUE FISICO

    Recomendaciones:

    Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

    DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

    - Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

    - Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

    FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

    1.-
    2.-
    3.-
    4.-

    Responsable:

    Nombre Cargo Firma

    NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

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