Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 22 vistas

    Marco Edil

    Cargado por

    Marco Cruz
    Este resumen describe un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados para empleados. El formulario recopila información personal, laboral, médica y de riesgos del puesto de trabajo del empleado. El médico examinador evalúa la salud del trabajador y proporciona recomendaciones. El empleador declara las características y riesgos del puesto.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como XLSX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Marco Edil

    Cargado por

    Marco Cruz
    22 vistas2 páginas
    Este resumen describe un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados para empleados. El formulario recopila información personal, laboral, médica y de riesgos del puesto de trabajo del empleado. El médico examinador evalúa la salud del trabajador y proporciona recomendaciones. El empleador declara las características y riesgos del puesto.

    Descripción original:

    Formulario

    Título original

    MARCO EDIL

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    XLSX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este resumen describe un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados para empleados. El formulario recopila información personal, laboral, médica y de riesgos del puesto de trabajo del empleado. El médico examinador evalúa la salud del trabajador y proporciona recomendaciones. El empleador declara las características y riesgos del puesto.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como XLSX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como xlsx, pdf o txt
    22 vistas2 páginas

    Marco Edil

    Cargado por

    Marco Cruz
    Este resumen describe un formulario de examen pre-ocupacional que debe ser completado por centros médicos habilitados para empleados. El formulario recopila información personal, laboral, médica y de riesgos del puesto de trabajo del empleado. El médico examinador evalúa la salud del trabajador y proporciona recomendaciones. El empleador declara las características y riesgos del puesto.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como XLSX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como xlsx, pdf o txt
    de 2

    EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

    Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados, con cargo al Empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5 en área urbana de registrado el
    dependiente ( Resolución SP - 037/97 ). El original corresponde al Ente Gestor de Salud, con las siguientes copias 1.- Gestora, 2.- Ministerio de Trabajo Empleo y Previsión Social
    (a través de sus Direcciones o canales correspondientes), 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, 5.- Empleador.

    Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA


    Dirección Identificación
    Trabajador Asegurado

    CRUZ FUENTE MARCO EDIL 45536878


    Matricula del Asegurado al Ente Gestor de Salud EGS.
    CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de DD MM AAAA
    M F Nacimiento 31 7 1995
    Soltero Cas ado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad
    BOLIVIANA
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    COCHABAMBA PASO COCHABAMBA PASO 76491474


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    BLANCO GALINDO KM 9 INOMINADA 234 COCHABAMBA

    Dependiente Independiente Fecha de inicio de


    NIT/Asegurado independiente
    relación laboral
    Ocupación DD MM AAAA
    Información Laboral

    GERENTE GENERAL 10 1 2023


    Nombre o Razón Social del Empleador Teléfono Fax Otros

    COMERCIAL TODO RUMBA S.R.L. 4453672


    Número patronal
    NIT GOB SUP
    02-345-00099 164880027
    Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

    COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA RECOLETA 4453672


    Avenida Calle Pasaje Número Edificio Bloque Departamento

    POTOSI 1320 COCHABAMBA

    Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

    RECORD DE SERVICIOS
    Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
    1.
    2.
    3.

    Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

    Hábitos.(cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :


    Practica actualmente algún deporte:
    Enfermedades anteriores :
    Intervenciones quirurgicas:
    Accidentes:
    Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

    Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:


    Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
    FUM: N° de hijos vivos:
    Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

    Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
    Frec. Resp.:
    Relación pondo - estatural:
    Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
    Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
    lordosis, estrabismo, etc.):

    FORM SP 006/97 EMPLEADOR


    Examen físico segmentario:

    Exámenes radiológicos (comentario):

    Exámenes de laboratorio (comentario)

    Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

    Diagnóstico:

    Comentario:

    Recomendaciones:

    Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

    DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

    - Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

    - Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

    FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

    1.-
    2.-
    3.-
    4.-

    Responsable:

    MARCO ENDIL CRUZ FUENTES GERENTE ADMINISTRATIVO


    Nombre Cargo Firma

    NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.

    También podría gustarte