EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ 24 12 1988
Divorciado Convivient
✘ Soltero Casado Viudo Nacionalidad :
BOLIVIANO
e
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependien Independie NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

✘
te
Ocupación
nte DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 BBVA PREVISION AFP

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 SUPER INTENDENCIA DE PENSIONES

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 MINISTERIO DE TRABAJO

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 AFILIADO

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

Dirección Identificación

FERRUFINO MONTAÑO OSMAND JASSON 42003121

Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6472249 ✘ M F 24 12 1988
✘ Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
BOLIVIANO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA 77960006
Domicilio actual (Calle y Nro)

✘ Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

RESPONSABLE DE VENTAS 01 10 2021

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
ASEROS INDUSTRIALES FERRUFINO & GARDILCIC S.R.L. 4720872
Número patronal ✘ NIT RUC SUP GOB
02-661-00159 292564021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA SACABA COCHABAMBA ZONA EL ABRA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE INNOMINADA S/N

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 EMPLEADOR

Examen físico segmentario:

Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.