DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,-
Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Limpiar
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA
Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : 337024024 Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESESen la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI
✘ NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 15:00
(Reporte de testigos presenciales
o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente? Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

Describanse las causas del accidente suelo inestable

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria ✘ No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 15:30
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,-
Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

EMPLEADOR
 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El origin

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES
 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El origin

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

MINISTERIO DE TRABAJO
 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El origin

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

INSTITUTO NAL. DE SALUD OCUPACIONAL

 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El origin

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

AFILIADO
 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FORM SP 004/97 CDA - 1
En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente
Común que cause invalidez. El origin

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Trabajador Afiliado
Dirección Identificación

ALEGRE LEDEZMA SAMUEL 50835865

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
9318301 M ✘ F 26 12 1999
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
COCHABAMBA0 VINTO COCHABAMBA CHULLA MUNC. VINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

TECNOVIA MADEIRA SOC. DE EMPREITAS S.A. 74560244
Número patronal NIT empleador
410/2/1368
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
COCHABAMBA CERCADO COCHABAMBA LOCOTAL
Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI ✘ NO Tiempo de servicio en la empresa 10 MESES en la ocupación AYUDANTE
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba ROQUE F2
✘
Lugar donde ocurrió el accidente ROQUE F2 Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
(Reporte de testigos presenciales

Realizaba trabajos de medicion en topografia dentro de tunel.

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente?

Describanse las causas del accidente

Trabajo)

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? #MACRO?

Realizaba trabajos de topografia en terreno inestable

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día 22 Mes 7 Año 2021 Hora 1
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas Hombro derecho a nivel de region escapular derecha

Diagnóstico presuntivo Contusion en hombro

Tratamiento efectuado Diclofenaco + compl B
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si ✘ Nombre del Centro Médico: Caja Petrolera de Salud

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso
Para ser llenado LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

BBVA PREVISION AFP

 DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificación por el Ente Gestor de Salud

1 Caída en el nivel (Pisos) ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehículos u otros) ( )

2 Caída de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc) ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros ( )
ACCIDENTE

3 Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc) ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas ( )
TIPO DE

4 Gope contra algo (paredes, vigas máquinas etc.) ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas ( )
A

5 Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros) ( ) 14 Inhalación ( )
6 Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc) ( ) 15 Ingestión ( )
7 Exposición o contacto a un potencial eléctrico ( ) 16 Explosición ( )
8 Exposición a radiaciones ( ) 17 Si tipificar ( )
9 Atrapado debajo (escombros, materiales u otros) ( )

1 Máquina de producción (Envasadora, textil, etc.) ( ) 17 Líquido ( )

2 Máquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.) ( ) 18 Gas ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE

3 Máquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.) ( ) 19 Vapor ( )

CAUSO EL ACCIDENTE

4 Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.) ( ) 20 Humo ( )

5 Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.) ( ) 21 Polvo ( )
6 Recipiente de presión (Garrafa, botellón de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.) ( ) 22 Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.) ( )
7 Herramienta manual sin fuente de energía (Llave, martillo, barreta, etc.) ( ) 23 Manejo de materiales ( )
8 Herramienta manual con fuente de energía (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.) ( ) 24 Cosa viva (Vegetal, animal) ( )
B

9 Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangilón, etc.) ( ) 25 Ruido excesivo ( )
10 Vehículo de transporte ( ) 26 Vibración ( )
11 Equipo de izar (Grúa, tecle, winche, etc.) ( ) 27 Radiación (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.) ( )
12 Ascensor para personal ( ) 28 Electricidad (Conductor eléctrico, etc.) ( )
13 Equipo eléctrico (Transformador, resistencia, etc.) ( ) 29 Fuego (Material Incandescente) ( )
14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.) ( ) 30 Frío (Hielo seco) ( )
15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.) ( ) 31 Sin identificar
16 Pieza sólida ( )

1 Erosiones (Rasmilladuras, etc.) ( ) 11 Distensión muscular (Estirón) ( )

NATURALEZA DEL

2 Contusiones (Golpes, etc.) ( ) 12 Esguince (Torceduras) ( )

3 Heridas cortantes ( ) 13 Intoxicación aguda ( )
4 Heridas puzantes ( ) 14 Efectos de la corriente eléctrica ( )
DAÑO

5 Luxación (Dislocación) ( ) 15 Efectos de la radiación ( )

C

6 Aplastamiento ( ) 16 Dermatitis ( )
7 Fracturas ( ) 17 Asfixia (por gas) ( )
8 Amputaciones traumáticas ( ) 18 Ahogamiento (por líquido) ( )
9 Quemaduras ( ) 19 Daños múltiples de diferente naturaleza ( )
10 Presencia de cuerpos extraños ( ) 20 Otros no clasificados ( )

CABEZA CUELLO EXTREM SUPERIORES ETREM. INFERIORES TRONCO

PARTES AFECTADAS DEL

1 ( ) Cráneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda

2 ( ) Cuero cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Tórax
3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen
CUERPO

4 ( ) Cuello 13 ( ) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle

D

5 ( ) Ojos 14 ( ) Muñeca 22 ( ) Tobillo 30 ( ) Otros

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc. 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Naríz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros

1 Resguardo inadecuado (Máquinas) ( )

CONDICIONES PELIGROSAS

2 Sin resguardo (Máquinas) ( )

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
4 Herramientas y equipos inadecuados ( )
5 Construcciones insegura ( )
6 Vestimenta de trabajo inadecuada ( )
7 Vestimenta de trabajo defectuosa ( )
Falta de equipo de protección personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)
E

8 ( )
9 Señalización inadecuada ( )
10 Señalización defectuosa ( )
11 Señalización inexistente ( )
12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo) ( )
13 Falta física ( )
14 Deficiencia físicas (Miopía, sordera, etc.) ( )
15 Deficiencia psiquicas ( )

1 Trabajos, operaciones etc, sin autorización ( )

2 Operaciones a velocidad inadecuada ( )
ACTOS INSEGUROS

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )

4 Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehículos etc. ( )
5 Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehículos inseguros o defectuosos ( )
6 Inadecuado uso de equipo de protección personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.) ( )
F

7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc. ( )

8 Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos ( )
9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas ( )
10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento ( )
11 Falta de atención en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros ( )
12 Sin acto inseguro ( )

1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad ( )

CONTRIBUYENTES

2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento ( )

FACTORES

3 Exposición innecesaria al peligro ( )

G

4 Defectos físicos o psiquicos ( )

5 Embriaguez ( )
6 Presión irracional para el cumplimiento de un trabajo ( )
 CONTRIBUYENTES
FACTORES
G 7 Sin factores contribuyentes ( )