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    07-Protocolo de Tratamiento Oncológico-Rev6 Enero2016

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    A

    Protocolo de Tratamiento Oncológico


    solicitud

    datos del afiliado


    Apellido y Nombre/s: Edad: Peso: Talla: Sup. Corporal:

    N° de Afiliado: Fecha inicio de enfermedad: / /

    Diagnóstico Principal (Adjuntar informe de anatomía patológica):

    Diagnóstico Histopatológico TNM / Estadio Inicial:

    Status Clínico (Ecog): 0 1 2 3 4

    resumen hc.

    esquema de tratamiento solicitado (adjuntar prescripción médica).


    A/Nombre de la droga a utilizar B/Dosis en M2 de Sup. Corp. C/Días de Aplicación

    6
    intervalo entre ciclos/días con internación / sin internación cant. de ciclos/meses programados

    elementos de valoración de la enfermedad (marcar lo que corresponda y documentar c/ copia de informe)


    Exámen Físico: Sí No RX: Sí No Ecografía: Sí No Centello: Sí No

    TAC: Sí No RMN : Sí No PSA: Sí No Ca125: Sí No

    Ca15.3: Sí No Ca19.9: Sí No CEA: Sí No Anat. Pat.: Sí No

    Otros:

    tratamientos previos realizados (marcar donde corresponde)


    cirugías radioterapia quimioterapia inmunoterapia

    Fecha: / / Fecha Finalización: / / Inicio: Inicio:

    Descripción: Dosis total: Finalización: Finalización:

    Localización: Respuesta: Respuesta:

    Toxicidad/Tipo Toxicidad/Tipo
    Adjuvante: Adjuvante:
    Neoadjuvante: Neoadjuvante:
    Avanzado: N°Línea: Avanzado: N°Línea:
    datos del médico tratante
    Apellido y Nombre/s: Mat. tipo y número:

    Tel.Laboral: Tel. Cel.: E-Mail: Especialidad:


    rev. 6 - enero 2016

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