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    Entrevista Pet Modelo FDG 18

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    Este documento contiene una entrevista y evaluación clínica de un paciente antes de un examen PET-CT. Recopila antecedentes médicos, tratamientos previos, medicamentos actuales, alergias y otros datos relevantes. También describe el protocolo del examen, incluyendo la administración del radiofármaco y la toma de imágenes.

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    Este documento contiene una entrevista y evaluación clínica de un paciente antes de un examen PET-CT. Recopila antecedentes médicos, tratamientos previos, medicamentos actuales, alergias y otros datos relevantes. También describe el protocolo del examen, incluyendo la administración del radiofármaco y la toma de imágenes.

    Descripción original:

    Entrevista pet

    Título original

    ENTREVISTA PET MODELO FDG 18

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    ENTREVISTA PACIENTE PET-CT

    Fecha entrevista: Fecha examen:

    Nombre completo:

    Rut: Edad: Fecha nacimiento:

    Teléfono contacto: Correo electrónico:

    Dirección: Ciudad:

    Previsión: Médico tratante: Dr.

    DÍA 1
    ENTREVISTA

    Exámenes anteriores:

    Antecedentes mórbidos y/o quirúrgicos: (Especificar cirugías con fechas y si tiene enfermedades
    previas).

    ¿Ha tenido algún cuadro traumático últimamente?

    No.
    Tuberculosis: □ SI □ NO

    ¿Fumador? : □ SI □ NO ¿Hace cuántos años empezó a fumar? Cigarrillos al día:


    ¿Hace cuántos años dejó de fumar?

    Ha tenido COVID-19: □ SI □ NO ¿Qué síntomas presentó?

    Vacuna COVID-19: □ SI □ NO NOMBRE: N° DE DOSIS:


    FECHA: EN QUE BRAZO: i

    HISTORIA CLÍNICA (CONTAR HISTORIA DE SU ENFERMEDAD)


    Diagnóstico:

    Fecha diagnóstica:

    Resultado Biopsia:

    Tratamiento:

    Cirugía: □ SI Fecha:

    - □ NO Procedimiento:

    Radioterapia: □ SI Fecha inicio: Fecha término / último ciclo:

    □ NO N° total de ciclos: N° del último ciclo (si no ha terminado):

    Quimioterapia: □ SI Fecha inicio: Fecha término / último ciclo:

    □ NO N° total de ciclos: N° del último ciclo (si no ha terminado):

    Braquiterapia: □ SI Fecha inicio: Fecha término / último ciclo:

    □ NO N° total de ciclos: N° del último ciclo (si no ha terminado):

    Inmunoterapia: □ SI □ NO

    Estimuladores médula ósea: □ SI □ NO

    Corticoides: □ SI □ NO

    Otros tratamientos:
    No
    Medicamentos habituales: (Indicar medicamentos, horario y dosis que usted toma)

    Suspende algún medicamento para realizarse el examen:

    Alergia medio de contraste: □ SI □ NO

    Diabetes: □ SI Insulina: □ SI □ NO
    □ NO Tipo y horarios insulina:

    Infecciones recientes:

    Si aplica:
    FUR: Embarazo: □ SI □ NO Lactancia: □ SI □ NO

    Alteración en la deambulación: □ SI □ NO
    Apoyo mecánico:

    Alteración en la necesidad de eliminación: □ SI □ NO


    Especifique:

    ¿Puede mantenerse quieto aproximadamente durante 15-45 minutos? si

    Antecedente de claustrofobia: no

    ¿Puede mantener los brazos sobre la cabeza? si


    EVALUACIÓN CLÍNICA:

    Peso: kg Altura: m Presión arterial: _______ / _______ mmHg

    Glicemia: mg/dL Fecha:

    Creatinina: mg/dl Fecha: TFG:

    DÍA 2
    EXAMEN

    Ayuno:

    Punción vía venosa: Ubicación: calibre: N° intentos: 01

    Responsable:

    Radiofármaco: □F 18
    -FDG □F 18
    -PSMA □F 18
    -FBB

    Dosis (mCi): mCi Vía de administración: E.V.

    Hora de inyección: hrs Contraste CT: Omnipaque 100 ml

    Protocolo PET: □ Vértice – muslos □ Vértice – pies □ Cerebral

    Imágenes adicionales: □ Cerebro □ Cabeza y cuello □ Pies

    Estado del paciente al término del examen: Buenas condiciones

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