Allianz México, S.A.

Compañía de Seguros
Informe Médico
Tipo de informe: □ Programación de Cirugía y/o Tratamiento Médico  □ Reembolso
Instrucciones
1.  Este formato deberá ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde y a una sola tinta.
2.  Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
3.  Por el hecho de proporcionar este formato, la institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a
renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
4.  Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras o cambio de color de tinta.
5.  Una vez asentada la información en éste documento, no será válido ningún cambio posterior, por esa razón, la
información debe ser veraz y fidedigna.
Ficha de Identificación
Nombre del Paciente: Apellido Paterno   Apellido Materno   Nombre(s)  

Edad Sexo: □
 Masculino    □
Femenino   Estado Civil  
Causa de Atención: □ □
 Prevención  □
 Embarazo   Enfermedad   Accidente □
Referido por otro médico o unidad:  □ Sí  □ 
No   ¿Cuál?  
Historia Clínica
Informe-Médico-GMM-Colectivo-1215

(Describa patologías y/o realización de cirugía y/o causa de hospitalización, así como tiempo de evolución)

Antecedentes Heredo-Familiares: 

Antecedentes Personales Patológicos (Fecha de Inicio):
Cáncer DD MM AAAA Cardíacos DD MM AAAA Otro DD MM AAAA
Obesidad DD MM AAAA VIH/SIDA DD MM AAAA
DD MM AAAA DD MM AAAA Especifique 
Neurológicas Hepáticos
Diabetes Mellitus DD MM AAAA Hipertensivos DD MM AAAA

Mencione cirugías realizadas

Indique motivo de hospitalización (no quirúrgica)

Antecedentes Personales No Patológicos:
¿Consume o ha consumido bebidas alcohólicas? (especificar tipo y cantidad)

¿Consume o ha consumido algún tipo de drogas? (especificar tipo y cantidad)  

Antecedentes Gineco-Obstétricos: FUM   No. de Embarazo(s):  Parto(s):

Cesárea(s):  Aborto(s):  

Antecedentes Perinatales:   Otro (s):  

Padecimiento Actual
Favor de especificar evolución y estado actual del
Fecha de primeros síntomas del padecimiento DD MM AAAA
padecimiento: 
Fecha de primera consulta por este padecimiento DD MM AAAA
Fecha de diagnóstico de este padecimiento DD MM AAAA
DIAGNÓSTICO(S)   CAUSA / ETIOLOGÍA DEL PADECIMIENTO
 

1 de 3 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx
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Tipo de padecimiento:  □ Congénito  □ Adquirido  □ Agudo  □ Crónico

Se ha relacionado con algún otro padecimiento, enfermedad o accidente:  □ Si  □ No

¿Cuál?

¿El origen del padecimiento es primario? □ Si  □ No  ¿Cuál?

El padecimiento ocasionó u ocasionará incapacidad?  □ Si  □ No  □ Parcial  □ Total
Desde DD MM AAAA Hasta DD MM AAAA

¿Continuará recibiendo tratamiento en el futuro?  □ Si  □ No   Favor de especificar el tipo de tratamiento 

Exploración Física y Resultados de Estudios Realizados Talla:   Mts.  Peso:  Kg.  T/A:   mm/Hg.
Señale los datos relevantes de la exploración física:

Señale los resultados de exámenes de laboratorio, gabinete, imagenología u otros, que sustenten el diagnóstico

Tratamiento

Descripción del tratamiento:

En caso de Tratamiento Médico, favor de indicar fecha de inicio DD MM AAAA
En caso de Tratamiento Quirúrgico, favor de especificar procedimiento DD MM AAAA

¿Hubo complicaciones?  □ Si  □ No   Descripción de las complicaciones

En caso de Hospitalización

Nombre del Hospital: Ciudad:  

Tipo de estancia: □ Urgencia □ Hospitalaria □ Corta Estancia/Ambulatoria

Fecha de ingreso DD MM AAAA Fecha de egreso DD MM AAAA

Datos Generales del Médico Tratante

Nombre del Médico

Especialidad:   Teléfono

Teléfono Celular   Radio Localizador

Cédula Profesional  R.F.C.  

E-mail

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Programación de Cirugía

Tiene convenio con la aseguradora: □ Sí □ No

En caso de haber contestado NO a la respuesta anterior: Acepto los tabuladores en el entendido que relevo de cualquier pago
complementario por este padecimiento a la Compañía de Seguros y al paciente.  Sí  No □ □
En caso de no aceptar tabulador de la aseguradora especificar presupuesto de honorarios por tratamiento médico/quirúrgico.
Cirujano $   Ayudante $ Anestesista $

Fecha exacta de la cirugía (dd/mm/aa)

Hospital dónde se practicará la cirugía

Nota: Como médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente, a que proporcione a Allianz México todos
los informes que se refieren a la salud del mismo, inclusive todos los datos de los padecimientos anteriores. Asimismo, relevo a
las Instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y de cualquier responsabilidad, y hago constar que la inexacta o
falsa declaración en el presente informe médico puede invalidar toda responsabilidad de la Aseguradora hacia con el Asegurado.
La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y
conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, y asimismo por las
referencias del propio paciente o de sus familiares, la cual será tratada conforme al Aviso de Privacidad de Allianz México con la
que el “PACIENTE-ASEGURADO” tiene celebrado el contrato. Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en
este formato, releva de toda Responsabilidad a Allianz México. El llenado de este formato no obliga a Allianz México, a asumir la
obligación de realizar pagos de gastos improcedentes.

Como Médico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a de Allianz México, de todos los informes que se refieran a la
salud del paciente en caso de requerirlos.

Lugar y Fecha Firma del Médico Tratante

3 de 3 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx