Contenido

Introducción ............................................................................................................................................ 2

Origen de la auditoría ........................................................................................................................... 7

¿Qué es auditoría médica? ............................................................................................................... 8

El criterio o estándar .......................................................................................................................... 10

Proceso de implementación de la estrategia para la neumonía y sus campos de acción. 12

Lecciones aprendidas ..................................................................................................................... 17

¿Qué es la gestión del cambio y por qué es importante? ......................................................... 18

Característica del cambio ............................................................................................................. 19

¿Cómo gestionar el cambio en la salud pública? ......................................................................... 19

Gobernanza y liderazgo..................................................................................................................... 20

Comunicaciones .................................................................................................................................. 21

Análisis y rediseño de los flujos de trabajo................................................................................... 22

Capacitación y educación ................................................................................................................. 22

¿Cómo se produce un cambio eficaz? ...................................................................................... 23

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 25

1
Introducción
Cada día las instituciones y sistemas de salud han identificado deficiencias y errores
importantes en la atención médica, lo cual se ve reflejado en fallas en el diagnóstico,
tratamiento, seguimiento, prescripción de medicamentos y ayudas diagnósticas
injustificadas y remisión de pacientes a niveles de mayor complejidad, encareciendo la
prestación del servicio y exponiendo al paciente a complicaciones por falta de pertinencia.
Es por esto que se deben diseñar estrategias que busquen lograr un impacto tanto en la
salud como en el costo. La implementación de guías y estrategias de seguimiento
contribuye a abordar parte de esta problemática, disminuyendo la posibilidad de riesgos o
el uso de tecnología innecesaria (1).
En la atención en salud es preciso mantener un equilibrio entre los componentes de validez
científica, eficiencia económica y variabilidad en el criterio médico. El valor principal de la
implementación de guías y estrategias es la contribución al mantenimiento de la calidad
mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitar decisiones clínicas no
fundamentadas científicamente y reducir la variabilidad incompetente de la práctica
médica, sin limitar la autonomía profesional y sin afectar la calidad del servicio (2).
Una vez establecida cual será́ el objetivo a impactar, para poder abordar el tema en
cuestión, es importante destacar los tres grandes pasos a seguir, en primer lugar, se
encuentra la adaptación e implementación de una guía clínica, en segundo lugar, el enfoque
desde la auditoría, y, en tercer lugar, lograr articularlo todo bajo un mismo principio y
lineamientos generales, estableciéndose así la estrategia que permita impactar
positivamente sobre el problema planteado.
La variabilidad que acompaña la práctica médica, las decisiones individuales, las diferentes
escuelas de aprendizaje de los profesionales de la salud, la innovación en tecnología
biomédica y los avances en la comunicación, hacen que el ejercicio médico se torne cada
día más confuso e inseguro. Además, la complejidad de la condición humana hace
imposible lograr siempre el diagnóstico más apropiado o predecir con certeza una

2
respuesta al tratamiento. Las guías clínicas nacen como una necesidad de ajustar la
atención médica a los estándares científicos, contribuyen a generar un servicio con
mayores niveles de calidad y seguridad para el usuario y su familia, facilitando al
profesional la toma de decisiones basadas en un conocimiento racional, basado en
evidencia científica y no simplemente generado por su experiencia y juicio. (3)
La auditoría busca como resultado el mejoramiento de la práctica médica y de la calidad
de la atención (satisfacción del paciente), garantizando profesionales con adecuados
conocimientos técnico – científicos, adherencia a guías y protocolos, empleo eficiente de
los recursos y el cumplimiento de las expectativas y necesidades de los pacientes y sus
familias. La auditoría abarca diferentes áreas tales como: asistencial, administrativa,
financiera, ética, entre otras, convirtiéndose entonces, en una actividad multidisciplinaria
que busca mediante el asesoramiento y acompañamiento, brindar consejo en diferentes
aspectos para ajustar y validar de acuerdo con la ciencia, la legislación y el cumplimiento
de normas o estándares, de la eficiencia y eficacia de los procesos (4).
Por último, la estrategia, definida no sólo como un plan, sino como un concepto que
acompañe el comportamiento resultante, es decir, que exista coherencia entre el
planteamiento inicial y el resultado. Consiste entonces en la creación de compromisos por
cada uno de los actores participantes y el seguimiento a los cumplimientos de los mismos,
permitiendo realizar los ajustes necesarios para la consecución del resultado. A través de
la participación e implicación activa de todos los agentes, la estrategia plantea un enfoque
global de cara al bienestar del paciente, teniendo en cuenta todas las variables que puedan
afectar una prestación con calidad y generando una cultura de trabajo en equipo al interior
de la organización que la implementa y lleva a contribuir en la creación de una cultura de
promoción de cambios en el comportamiento social de la patología y prevención sanitaria
dirigida a toda la sociedad. En esta perspectiva, la integración de la salud y la seguridad en
los programas de educación y formación a todos los niveles del ciclo y en todos los
ámbitos, incluidas la formación de los profesionales, tiene una importancia capital. (5-6).

3
Para entender un diseño de adecuación e implementación de guías de práctica clínica y la
nueva creación de estrategias transversales de impacto en los diferentes niveles de
atención, utilizaremos un ejemplo: NAC (Neumonía adquirida en la comunidad),
enfermedad definida como endémica, de alto costo y alta frecuencia.
Después de un análisis del comportamiento de los egresos hospitalarios de 5 años atrás
de la Empresa Promotora de Salud de Suramericana de Seguros S.A. (EPS|Sura) de la
frecuencia y el costo de la hospitalización, se encontró ́ que la primera causa de egresos
hospitalarios, excluyendo partos y cesáreas, era la neumonía. El egreso hospitalario por
esta enfermedad cumplía con los criterios de enfermedad potencialmente evitable y en la
cual se podría impactar si se abordaba desde diferentes niveles de atención. La EPS|Sura
diseñó la estrategia “Todos juntos por la neumonía”, enfocada en el manejo rápido y
oportuno del paciente, la disminución de las hospitalizaciones, la disminución de los días
estancia hospitalarios, los costos y las complicaciones que trae el manejo de dicha
enfermedad, a través de una estrategia transversal donde cada área aporta al resultado
final, el cual se registra y mide a través de la implementación de herramientas endémicos
basados en la información del diagnóstico al alta, de los egresos hospitalarios en los últimos
5 años por esta enfermedad, por regional y por mes, en donde tiene influencia la EPS.
El objetivo de la adecuación y diseño de la guía de abordaje pretende que todos aquellos
pacientes mayores de 15 años, con diagnóstico de neumonía, sean tratados de manera
homogénea, eficiente y eficaz de acuerdo con la clasificación y utilización de las
herramientas (CURB-65 Y SCORE) haciendo uso racional de los recursos incluidos basados
en la clasificación CURB-65 y el SCORE.
Para la implementación adecuada de esta estrategia se requirió́ un estricto control y
vigilancia epidemiológica a través del “monitoreo epidemiológico virtual” (herramienta de
auditoría para evaluar la adherencia y seguimiento de la guía por parte de los médicos
generales y especialistas, a través del reporte y notificación automática y vía correo
electrónico. (7-8).

4
Los resultados de este ejercicio fueron montados en un sistema de herramientas
endémicas para cada oficina regional, enfermedad y poder brindar una orientación en el
manejo de la estrategia de acuerdo a la región analizada. Teniendo como parámetro el
comportamiento de los egresos hospitalarios en los últimos 5 años, realizando los ajustes
necesarios con factores de corrección de acuerdo con la población expuesta de cada año.
Las guías de práctica clínica nacen como una necesidad de ajustar la atención médica a los
estándares científicos, la identificación de deficiencias y errores importantes reflejados en
todo el proceso de la atención, hacen que contribuyan a generar un servicio con mayores
niveles de calidad y seguridad para el usuario y su familia (1-3).
Estas guías son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al
profesional de la salud y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias
clínicas específicas. Su objetivo es elaborar recomendaciones explícitas con la intención
definitiva de influir en la práctica de los clínicos (9).
La definición más común encontrada en la literatura científica es la propuesta por el
Institute of Medicine, en 1990 y que las define como: “El conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el
proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para
resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas”. Su finalidad
primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver,
a través de la evidencia científica, los problemas surgen diariamente con los pacientes (10).
En los últimos años las guías clínicas han tenido una evolución importante y su presencia
es cada vez más trascendental en el ámbito salud. Son una herramienta útil para asistir a
profesionales en la toma de decisiones durante la atención de sus pacientes, son utilizadas
para actividades de educación, para mejorar la calidad de la atención, la efectividad de las
decisiones clínicas y evaluar el desempeño. Desde un punto de vista conceptual, las guías
son un apoyo para los profesionales de salud, facilitan la elección y su utilización puede
tener un impacto potencialmente demostrable en los resultados de la atención.

5
Un atributo fundamental es que no deben interferir con el razonamiento clínico, sino
acompañar las decisiones, representan gráficamente la secuencia lógica del pensamiento
médico con una valoración de riesgo-beneficio, la mejor alternativa, teniendo en cuenta
los limitados recursos que existen para la atención a la salud (1-3).
Los profesionales de la salud se enfrentan a una serie de inconvenientes durante la
atención, dentro de los cuales pueden enunciarse los siguientes:
Incertidumbre: no existe buena evidencia científica sobre el valor de los posibles
tratamientos o hipótesis diagnóstica.
- Desconocimiento: Existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la
tiene actualizada.
- Presiones externas: El profesional conoce el valor de los tratamientos, pero emplea
otras pautas.
- Recursos y oferta de servicios: Al no disponer de la técnica diagnóstica o del
tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. También ocurre lo contrario,
una disponibilidad elevada puede inducir a un uso excesivo.
- Preferencias del paciente: En la mayoría de los casos la decisión última la tiene el
paciente o su familia, sus valores y preferencias también cuentan que pueden hacer
que las acciones varíen significativamente de un paciente a otro.

No cabe duda de que la medicina está cambiando en cuanto a cómo gestiona su

conocimiento, cómo lo comparte con los pacientes y las guías forman parte de este
cambio. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son locales y se
toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos. Para que los profesionales
tomen las decisiones correctas han de disponer de información de calidad que se pueda
interpretar y aplicar en el sitio donde se necesita.
Para que una guía sea integral se requiere que sea realizada de manera multidisciplinaria,
clara, reproducible, flexible, aplicable, válida y actualizada. Las guías suelen elaborarse
sobre temas donde no existe homologación o idoneidad en la aplicación de determinadas

6
pruebas o estilos de práctica clínica, donde exista un tratamiento efectivo y pueda
esperarse una reducción de la morbimortalidad, sobre enfermedades iatrogénicas o
intervenciones de alto riesgo y alto costo, en Áreas donde los Sistemas de Salud puedan
considerar necesaria su elaboración y cuando aparecen nuevas tecnologías que compiten
con las existentes previamente.
El diseño, adaptación, ajuste e implementación de una guía de práctica clínica, es el primer
paso obligado luego de haberse realizado el diagnóstico y definición del problema o
enfermedad a impactar. Para garantizar el éxito en el diseño y desarrollo de una buena
guía, es importante además de la conformación del equipo idóneo que la desarrolle, el
conocimiento del medio y de la población que se impactará con ella. Debe estar enfocada
en las necesidades fundamentales y específicas de la región o intervenir, a las facilidades
en el acceso a los servicios de salud de la población a tratar, de los costos de la prestación
con base en proyecciones diseñadas, de las coberturas de los sistemas de salud, de los
recursos tecnológicos y científicos de que se dispongan, de modo tal que se pueda
estandarizar una atención acorde a las necesidades de la población y totalmente conectada
con el objetivo de la estrategia diseñada y con el entorno.

Origen de la auditoría
La auditoría es tan antigua como la humanidad y tiene origen en la práctica de la
contabilidad. El término auditor se empieza a utilizar en Inglaterra, durante el reinado de
Eduardo, refiriéndose a quien practicaba de modo independiente la verificación de los
registros patrimoniales de las haciendas para observar su exactitud. Etimológicamente
proviene del latín audîto - ôris. En inglés el verbo to audit significa verificar, inspeccionar
y también posee la acepción de intervención y ajuste de cuentas mientras en español su
significado se refiere a quien tiene la virtud de oír (11).

7
Antes de 1900 la auditoría se desarrolló en Europa (Inglaterra, Francia e Italia). Durante la
Edad Media aparecieron las primeras asociaciones profesionales encargadas de ejecutar
funciones de auditoría (Consejos Londinenses en Inglaterra 1310 y el Colegio de
Contadores de Venecia, en Italia, 1580). Luego de 1900 la auditoría fue llevada a los
Estados Unidos para prestar asesoría a los accionistas británicos, y es en esta nación donde
mayores avances ha adquirido la auditoría hasta la época actual. Después de la Segunda
Guerra Mundial se empieza hacer mención de la auditoría de gestión, analizando la
información desde el enfoque de la productividad buscando aumentar la eficiencia de los
procesos y calidad y eficacia de los resultados, para llegar hasta la efectividad
administrativa y la economía operativa de las decisiones administrativas. (12)
En nuestro medio, hacia el año 1975, el Instituto de Seguros Sociales creó la oficina de
Evaluación médica y docencia que, diez años después, fue reemplazada por la oficina de
evaluación de calidad. Este sistema de evaluación nació con el objetivo de salvaguardar al
enfermo, a la vez que propende por la práctica de una medicina mejor para una vida mejor
(13).

¿Qué es auditoría médica?

En la literatura se encuentran múltiples definiciones de la Auditoría Médica dentro de las
cuales podemos citar:
“La Auditoria Médica es la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad técnico-
científicas y de la racionalización de los recursos de la atención en salud, enfocada
principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo de evaluar y mejorar la calidad
de los servicios de salud, mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional
en la prestación de los servicios de salud. Significa la comparación entre la calidad
observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnico-científicas y
administrativas previamente estipuladas para la atención en salud “ (14)

8
La auditoría es la comparación entre una situación observada y el marco referencial
normado técnica, legal y/o administrativamente. Los hallazgos o desviaciones se registran
para generar acciones que corrijan la situación observada. En la auditoría médica se realiza
una revisión sistemática y objetiva del trabajo profesional en relación con la atención
médica, efectuada por los profesionales de la salud, con base en la historia clínica. Es
importante destacar que se trata de una revisión de la práctica médica y no de la práctica,
es decir, la auditoría se basa en el acto médico y no se audita la persona. Se trata finalmente
de un mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento del acto médico (15).
El problema de auditar a empresas de servicios de salud radica en poder fijar estándares
de calidad para satisfacer la demanda del paciente y su familia. El servicio es un producto
intangible por naturaleza, es algo que se consume de manera más o menos simultánea, por
lo que el margen de error al brindarle debe ser mínimo. El usuario del servicio no puede
“probar” el producto antes de consumirlo, sino que se forma una opinión del mismo al
recibirlo. En este tipo de servicios “el beneficiario del producto” no es sólo el paciente, sino
el equipo de salud que lo atiende. Confiar en la diligencia de las personas es una actitud
inocente y errónea.
De acuerdo con la curva de la experiencia, a mayor realización de una actividad, el sistema
se vuelve más eficiente y eficaz. Sin embargo, se puede caer en vicios de realización con
el paso del tiempo, sobre todo, cuando no se hace evaluación y retroalimentación
constante y periódica (16).
Auditar a través de métodos sencillos y prácticos, fundamentados en una base firme de
conocimiento científico, derivados a su vez de los problemas observados y corregidos en
la unidad auditada, son los puntos clave para obtener una evaluación constante. En primer
término, deben establecerse guías de atención o protocolos, evaluar constantemente si se
cumplen como se había planeado y hacer encuestas frecuentes entre los usuarios del
servicio.
La auditoría se proyecta como una actividad multidisciplinaria, donde prima la idoneidad
en los conocimientos de los procesos auditados y en donde se brinda una labor de

9
asesoramiento en aspectos que requieren ser ajustados y validados con base en la ciencia,
tecnología, legislación y normatividad vigentes, para dar cumplimiento adecuado a la
prestación sobre la eficiencia y eficacia. Es por esto que la auditoría basada en el proceso
sistemático de la atención médica, la historia clínica, el seguimiento de guías de diagnóstico
y tratamiento, hacen que esta, lejos de ser un instrumento punitivo, cumpla sus
características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización del área
médica.
La pobre calidad de la atención implica sufrimiento para el paciente y su familia,
sobrecostos en la atención, desperdicio de recursos y problemas legales. Es por esto que
la auditoría busca como resultado el mejoramiento de la práctica médica y de la calidad de
la atención. La finalidad es hacer un análisis crítico y sistemático, incluyendo los
procedimientos utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de recursos y el efecto
resultante en la calidad de vida del paciente. En consecuencia, el ciclo debe comprender
tres niveles. (17).
- Fijar estándares
- Medir el desempeño (comparar práctica con normas)
- Instrumentar cambios
Para que el enfoque de la auditoría tenga la suficiente fuerza y contundencia dentro de los
objetivos propuestos, debe centrarse en la objetividad del parámetro contra el cual se
compara un hallazgo, por lo tanto, es fundamental la implementación de criterios o
estándares de comparación que tengan un marco teórico lo suficientemente fuerte que lo
respalde y permita generar confianza en la labor realizada por el auditor.

El criterio o estándar
El criterio o estándar se forma para poder evaluar si la situación analizada, cumple o no
con él. Se debe revestir de certeza y es considerado como “el deber ser”, entendiéndose
como los parámetros ajustados a las normas, leyes, prácticas correctas, adecuadas y

10
óptimas que se deben seguir, creando así ́ una línea de referencia entre lo acertado y lo
errado. Es el parámetro comparativo que forma el auditor, mediante el proceso de
conocimiento del cliente y que tenga relación directa o indirecta con el objeto de estudio
o situación auditada (4).
Estandarizar constituye un mecanismo de formalización y documentación de los procesos
que han sido mejorados, es decir, de aquellos que constituyen el núcleo vital del
conocimiento de las organizaciones. Tienen que ser realizados con base en los estándares
elaborados por consenso que garanticen la previsibilidad sobre los resultados a favor de
los usuarios de la organización. El fin último es mantener la previsibilidad sobre los
resultados, no con el ánimo de que la variabilidad sea cero, pero sí con el propósito de
mantener un rango deseado. Es un proceso selectivo que se aplica sólo a procesos
repetitivos. (18)
En la medida que se ejecuta un proceso de una misma manera y se hace consciente, se
puede mejorar más fácilmente. Se considera a la estandarización como motor de la
innovación y como incentivo para la creatividad de las personas que están al frente del
proceso. Un buen estándar es aquel que es modificado por lo menos una vez cada 6 meses.
Esta premisa obliga a estar buscando mejores maneras de hacer las cosas y con el
desarrollo de las personas (19).
Los objetivos principales que se pretenden con la estandarización de los procesos son: a)
el mantenimiento de la calidad para prevenir problemas recurrentes, asegurar el
desempeño, función, confiabilidad y la seguridad; b) la reducción del costo: logrando la
simplificación y optimización; c) mantenimiento de la productividad; d) el manejo y
divulgación de la información tanto del cliente externo como interno, por último e)
participación y contribución social.(20).

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Proceso de implementación de la estrategia para
la neumonía y sus campos de acción.
La acepción de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) depende del contexto desde
el cual se defina, desde el punto de vista patológico, es una inflamación aguda del alveolo,
las vías aéreas distales y el intersticio, secundaria a la invasión por una gran variedad de
microorganismos. Sin embargo, la mayoría de las veces su definición está basada en la
aparición de un síndrome infeccioso agudo de las vías aéreas inferiores, con hallazgos
clínicos y radiológicos claramente establecidos, sin necesidad de acudir a estudios
anatomopatológicos. Además el término “adquirida en la comunidad” denota que debe ser
incubado en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o 7 días después de un egreso
hospitalario y no adquirido en hogares o centros de cuidados de índole similar (1).
La NAC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población adulta,
especialmente en grupos de riesgo. Constituye un motivo importante de hospitalización y
consumo de recursos. La posibilidad de lograr un diagnóstico etiológico preciso está
restringida por la gran diversidad de agentes causales, los que a su vez se expresan en un
número reducido de formas clínicas. Obtener un diagnóstico preciso requiere la aplicación
de numerosas pruebas, algunas de ellas invasivas, lo que limita su uso por el costo y/o
complicaciones asociadas. Su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas, que
pueden confundirse con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias, hasta
cuadros graves que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos y ponen en
peligro la vida de los pacientes. (1).
El proceso inicial implica el diseño y adecuación de la guía de atención de neumonía por
parte de los asesores científicos, su respectiva validación y aprobación, la implementación
de la guía en el primer nivel de atención, el seguimiento al comportamiento del manejo de
la neumonía en los diferentes centros de referencia evaluando días estancia, costo, re
hospitalizaciones, análisis de evitabilidad hospitalaria y pertinencia clínica, el

12
direccionamiento desde el centro regulador a los prestadores con mejores indicadores de
calidad y un programa de Auditoría de acompañamiento en todos los niveles de atención
y en cada una de las áreas que intervienen en el proceso de atención.
Para que la estrategia se desarrolle adecuadamente y logre su objetivo principal, es
importante la creación de compromisos por parte de cada uno de los actores que
participan en ella, de la adecuada comunicación e interacción entre los diferentes procesos
que hacen parte de la prestación , a su vez de la coordinación y orientación desde un nivel
central a través de una dirección científica que permita canalizar, recoger la gestión de
cada área participante del proceso, consolidar la información, realizar seguimiento y
análisis de trazabilidad del comportamiento de la enfermedad dentro de los canales,
consolidar y presentar los resultados del impacto sobre la enfermedad.
Dentro de las actividades que deben desarrollar en cada área y que se deben articular para
la implementación adecuada de la estrategia se encuentran:
- Diseño de cronograma de elaboración, implementación y seguimiento por cada una
de las áreas integradoras del equipo.
- Actualización de la guía de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
- Definición de criterios de medición y evaluación de la severidad de la enfermedad
para el manejo ambulatorio u hospitalario (SCORE - CRUB-65).
- Implementación y difusión de la guía a todos los profesionales de la salud de los
servicios de urgencias por donde accederán los pacientes.
- Capacitación del personal a través de formaciones virtuales, presenciales,
evaluaciones, aplicación de talleres, streaming, entre otros.
- Elaboración de herramienta para el monitoreo epidemiológico virtual.
- Seguimiento sobre el manejo de herramienta y la consolidación de la información a
los auditores del nivel básico y a los directores de las para ser retroalimentados.
- Elaboración y seguimiento de herramientas endémicas de neumonía con base en la
información histórica de 5 años atrás.

13
 - Diseño de un plan de priorización por enfermedades que manejan un
comportamiento epidemiológico similar con igual cantidad de usuarios asignados
para poder ser comparables.
- Estrategia de compensación a prestadores por concentración de hospitalizaciones
para manejo médico.
- Diagnóstico de la situación de las variables del manejo de la neumonía.
- Elaboración de herramientas de seguimiento hospitalario en el manejo de la
enfermedad.
- Capacitación al equipo de auditores de los 3 niveles de atención.
- Creación de usuarios y acceso a software o aplicativos necesarios para la gestión
tanto para los auditores como para el manejo de información.
- Seguimiento al impacto de la estrategia.
- Auditoría en el nivel básico, atención domiciliaria, urgencias y atención
prehospitalaria en adherencia a la guía.

Ejemplo de implementación de una estrategia

A continuación, se describirá́ la implementación de una estrategia de salud, enfocada en
una enfermedad como la Neumonía adquirida en la Comunidad, diseñada e implementada
por una empresa promotora de salud (EPS) del régimen contributivo, en Colombia y cuya
sede principal se encuentra en la Ciudad de Medellín.
Para la Empresa Promotora de Salud de Suramericana de Seguros S.A. (EPS|Sura) los
egresos hospitalarios alcanzan el 40 % del costo total. Estos egresos fueron evaluados con
base en la frecuencia, estableciendo un indicador trazador, el cual hace referencia a la
existencia de alguna falla en el proceso de atención a cualquier nivel de atención.
Evaluaron el comportamiento de las 10 primeras causas de egresos hospitalarios, mes a
mes durante los años 2006 y 2007 encontraron que la neumonía adquirida en la
comunidad era la primera causa de egresos, excluyendo partos y cesáreas. Determinaron

14
así́ cómo impactar sobre esta enfermedad y diseñaron la estrategia “Todos juntos por la
neumonía”, enfocada al manejo rápido y oportuno del paciente, la disminución de las
hospitalizaciones, la disminución de los días estancia hospitalarios, los costos y las
complicaciones que trae el manejo de dicha enfermedad.
Partieron de la definición de enfermedad a impactar y definieron la implementación de
herramientas basados en la información del diagnóstico al alta del paciente, de los egresos
hospitalarios en los últimos cinco años por esa enfermedad, por cada regional y por mes,
en donde la EPS tiene influencia. Realizaron una adaptación a la herramienta cambiando
las semanas epidemiológicas por meses calendario, permitiendo la utilización de la
información disponible en las bases de datos. Igualmente utilizaron la agrupación de
diagnósticos relacionados con neumonía de la clasificación internacional de enfermedades
CIE-10 con el fin de obtener el mayor número de casos con diagnóstico de egreso
hospitalario relacionados con esta enfermedad.
A través de herramientas endémicas definieron Indicadores de Evitabilidad para la
neumonía. Obtuvieron el promedio de egresos hospitalarios por NAC en los últimos cinco
años, y ponderaron el número esperado de egresos por cada 100.000 afiliados, teniendo
en cuanta las variaciones mensuales de la población expuesta afiliada, definiendo así que
para el 2008, tendrían 16.87 egresos por mes.
De la información arrojada evidenciaron que el comportamiento epidemiológico de los
egresos por NAC era diferente para cada regional, observándose similitudes en algunos
meses del año debido a variables tales como los cambios climáticos de cada una de las
regiones.
La herramienta endémica o de vigilancia aplicado por la EPS|Sura para la implementación
de la estrategia está construido con los parámetros de +2 y -2 desviaciones estándar, lo
que incluye el 95,6% de los datos de los últimos 5 años.
La definición de este problema los llevó a tomar la decisión de abordar el tema de forma
integral, primero desarrollaron y adaptaron una guía de abordaje basada en la evidencia
científica disponible en el momento, en referentes internacionales ajustados a los

15
diferentes procesos de atención y al plan de beneficios del Sistema de Seguridad Social
(Ley 100 de 1993, sus modificaciones y adiciones).
Para el proceso de implementación de la guía y de la estrategia por parte de la EPS|Sura,
al personal de salud auditores de los diferentes niveles de atención, personal
administrativo involucrado en el proceso de atención, incluyeron: formación virtual,
difusión de las guías por Internet, video-conferencias y convenios de educación médica
continuada con ASCOFAME en donde se trataron temas médicos relacionados con la NAC
a través de folletos de auto estudio, con validación vía electrónica y la respectiva
certificación por parte del ente responsable (21).
De igual forma desarrollaron e incluyeron actividades por parte del equipo de auditoría
dentro de las que se destacan:
- Aplicación de encuesta a cada uno de los participantes de la atención, evaluándose:
conocimiento de la guía y de la estrategia, herramientas de seguimiento, definición
de los clusters por enfermedad, impacto de la misma, seguimiento del paciente
ambulatorio, socialización de la estrategia, clasificación SCORE y CURB-65,
tratamiento médico indicado por la guía.
- Implementación del monitoreo epidemiológico virtual que relacionaba 3 códigos de
NAC de la clasificación CIE-10 (J159, J181 y J189) seleccionados por la dirección
científica los cuales se reportan de manera automática a través de correo
electrónico a los auditores de IPS básicas.
- Consolidación de la información recolectada por los auditores y seguimiento a la
implementación de la Estrategia de manera integral.
Así mismo integraron a la estrategia otros servicios de los cuales disponen dentro de la
atención de sus afiliados, tales como la atención domiciliaria y el centro regulador, los
cuales cumplen funciones importantes de regulación, administración y control de la
estrategia.

16
En términos generales, la EPS|Sura se encuentra en una etapa donde ha logrado evidenciar
los primeros resultados de la estrategia, revelando la necesidad de seguir ajustando y
verificando las acciones que se realizan en todos los niveles de atención.
Las mejoras al sistema las verán ratificadas en el tiempo, en la medida en que controlan
variables como direccionamiento y estancia hospitalaria.

Lecciones aprendidas
La implementación de una estrategia en salud, basada en la información arrojada al analizar
herramientas de seguimiento endémicos de un problema definido, en la implementación y
seguimiento de una guía de atención para una enfermedad en particular, todo enmarcado
dentro del seguimiento, acompañamiento y control de un programa de auditoría con
alcance en todos los actores que participan de la prestación del servicio, demuestra que al
integrar todos los niveles de atención y procesos de una compañía en un propósito común,
se logran mejores resultados en el caso que se asumiera el problema de manera
desarticulada.
La implementación de estrategias de salud debe ir encaminada al fortalecimiento de la
prestación de servicios de salud con calidad, en donde el paciente sea el objetivo principal,
pero sin descuidar los factores administrativos y económicos que se encuentran
enmarcados en el ámbito del mismo servicio, así́ como los factores inherentes al entorno
sociopolítico, cultural y social en donde se enmarque el objeto de la atención.
Gestión del cambio
Los sistemas de gestión se deben entender como una estrategia a implementar por parte
de las organizaciones para mejorar su competitividad. Esta implementación amerita
cambios sustanciales por parte de todos los grupos de interés, buscando que ellos los
apropien y tengan claros sus beneficios. Estos sistemas, se da por entendido, que deben
ayudar de manera efectiva a contribuir con los propósitos y logros, para ello la estrategia
y el liderazgo por parte de los directivos, el compromiso y dedicación por parte de los

17
trabajadores, son factores claves de éxito. De hecho, los sistemas de gestión por sí mismo
son una estrategia y una herramienta innovadoras que implican gestión del cambio para
su implementación (González S., 2011).
Es más que evidente que todas las organizaciones independientemente de su tipo y
tamaño, buscan de alguna manera, mejorar su gestión, la calidad de sus productos, las
relaciones con los colaboradores y con el medio ambiente, como elementos básicos de
supervivencia. Esto incluye, integrar la gestión, mejora de procesos, reducción de costos e
incentivar la innovación de directivos y colaboradores y en general todo lo que mejore su
competitividad y su posicionamiento en el mercado (León, Rivera, Nariño, 2009).
Sin embargo, en la actualidad la mayoría de las organizaciones tiene un comportamiento
tradicional y una cultura organizacional arraigada que actúa como barrera para el
desarrollo e implementación de los Sistemas de Gestión, según Bermúdez (2015).
Adicionalmente la falta de liderazgo y falta de visión de algunos dirigentes hace que el
norte se pierda, además la resistencia al cambio no solo sea de los colaboradores sino
incluso de la alta dirección, Shang (2012). En relación con lo anterior y entender que la
implementación de sistemas de gestión puede ser importante para la organización puede
resultar siendo una imposición de las directivas, delegando en trabajadores de nivel medio
la implementación, con resultados subóptimos a los obtenidos si se hubiera ejercido el
liderazgo desde los niveles superiores.

¿Qué es la gestión del cambio y por qué es

importante?
La gestión del cambio es la práctica y proceso de apoyar a las personas durante un cambio,
con el propósito de asegurar que el cambio sea exitoso a largo plazo. La gestión del cambio
ayuda a las personas a modificar sus comportamientos, actitudes o procesos de trabajo
para alcanzar un objetivo o resultado deseado.

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Es entendida como una disciplina, la gestión del cambio incluye procesos, herramientas y
técnicas de manejo de los elementos humanos del cambio que se aplican a nivel individual,
institucional antes, durante y después de que se produzca el cambio.
La implantación de tecnologías de salud es tanto costosa como lenta, y a menudo obliga a
los usuarios a modificar considerablemente los flujos de trabajo. En la gestión del cambio
se procura que estos proyectos tengan éxito, al ayudar a organizar, difundir información y
modificar las prácticas de gestión en toda la organización.

Característica del cambio

Constante: El cambio, es constante, ya que va de la mano con la tecnología, esto ha hecho
que el mundo se encuentre conectado, por consiguiente, nadie está exento de participar,
en los cambios que esta inclusión de tecnología trae consigo misma, los cambios están
dados por factores tecnológicos, políticos, económicos o sociales. Ferrer, J. (2014).
Disruptivo: Conllevan un gran impacto, con unas enormes consecuencias, por lo general,
siempre se encuentra la lógica de lo sucedido.
Exponencial: Los cambios se producen cada vez más rápido y su complejidad tiende a ser
ascendente, por ende, es necesario que todas las personas de la organización estén
involucradas en el mismo, con el fin de poder dar soporte a tiempo.
¿Cuáles son los elementos centrales de la gestión del cambio?
La gestión del cambio contiene seis elementos centrales:

¿Cómo gestionar el cambio en la salud pública?

Cada uno de estos seis elementos centrales debe estar presente en un plan de gestión del
cambio. Cada plan contribuye a conseguir que cada uno de sus componentes sea clave en
el proceso de cambio, se considere cuidadosamente y a fondo, y que el cambio se ejecute
con éxito y se adopte con la menor resistencia a nivel institucional o individual.

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Estos seis elementos se describen a continuación, junto con una introducción a los
conceptos fundamentales que sustentan su importancia durante las iniciativas de gestión
del cambio, y los componentes más comunes del plan de cada elemento.
Cabe mencionar que con la participación de todos los interesados de una manera
planificada y organizada logra que todas las personas que se verán afectadas por el cambio
estén bien preparadas y comprendan la necesidad de llevarlo a cabo. También ayuda a
guiar y planificar la incorporación de las perspectivas de los interesados en la planificación
previa al cambio, es un componente vital del éxito de su gestión.
Debería elaborarse un plan de participación de los interesados, detallando cuáles de ellos
van a participar, en qué puntos del proceso de cambio y con qué finalidad.
Luego de estratificar a los interesados directos en los niveles indicados en la figura,
conviene considerar de qué forma de participación podría utilizarse para cada uno de ellos.
Por ejemplo, la colaboración podría lograrse mediante grupos de codiseño, o por medio de
sesiones interactivas de grupos de opinión. El tipo de sesión de participación influirá ́ el
tipo y volumen de retroalimentación obtenida; por consiguiente, es importante considerar
el objetivo de la sesión de participación, y qué método podría facilitar su logro.
La participación de todas las funciones en la planificación y gestión del cambio ayuda a
reducir la resistencia al cambio, o la confusión que el cambio podría generar, y ayuda a
asegurar que no se pierda la perspectiva de ninguno de los interesados directos.

Gobernanza y liderazgo
La gobernanza se refiere a los mecanismos que guían el curso de una organización o
proyecto. Una gobernanza eficaz ayuda a los integrantes de una organización a
comprender el enfoque estratégico y la justificación de lo que se está ́ haciendo y por qué ́.
Esto permite a las personas entender el objetivo del proyecto, su dirección y las tareas que
han de cumplirse para su ejecución, reduciendo así ́ cualquier confusión que pudiera
generar resistencia.

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Sin una estructura de liderazgo comprometida que apoye las actividades de cambio, existe
el riesgo de que se reduzca la productividad y disminuya el interés de los interesados que
participan en el proceso de cambio.
Para estar completo, un modelo de gobernanza debe contar con tres elementos clave:
Principios: los principios rectores a los cuales debe adherirse el modelo de gobernanza.
Estructuras: las funciones y responsabilidades de aquellos que participan en el proyecto,
incluidas las personas, los comités y las unidades orgánicas.
Procesos: el modelo operativo y las políticas para aplicar el modelo y tomar decisiones.

Comunicaciones
Para llevar a cabo un cambio en una organización, la comunicación y los mensajes deben
ser proactivos, coherentes y reiterados. La comunicación en este contexto se refiere no
sólo a informar acerca de especificaciones técnicas, fechas y requisitos, sino también a
ayudar a que se entienda el valor del cambio a nivel de la organización y a generar un
compromiso con el cambio a todos los niveles dentro de la organización.
En las primeras etapas de planificación del cambio debería elaborarse un plan de
comunicación.
En este plan deberían considerarse las diversas funciones e interesados directos que
participan en el cambio o que se verán afectados por él, así́ como definirse el mejor método
de comunicación con todos ellos en cada etapa del cambio (en particular si la comunicación
debería ser unidireccional o bidireccional).
El plan de comunicación también debería considerar cuáles son los mensajes clave que han
de dirigirse a qué sección del público destinatario, y cuáles podrían ser los requerimientos
de información de cada función.

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Análisis y rediseño de los flujos de trabajo.
El análisis de los flujos de trabajo permite a la organización y las personas comprender
mejor cómo se realiza el trabajo. Esto puede contribuir a aclarar cómo pueden mejorarse
o perfeccionarse los procesos durante la implantación de nuevas tecnologías o sistemas.
A menudo, la implantación de sistemas nuevos se centra en la capacitación de los usuarios,
en lugar de examinar cómo dichos sistemas repercuten en el flujo de trabajo actual de un
usuario. Sin embargo, la diagramación de los flujos de trabajo en su estado actual no solo
contribuye a comprender mejor las lagunas en los conocimientos y, de ese modo, a mejorar
la eficiencia y precisión de la capacitación, sino que también permite a la organización
reexaminar las prácticas vigentes e introducir mejoras en la eficiencia.

Capacitación y educación
La capacitación y la educación son esenciales para que el personal pueda llevar a cabo un
cambio con eficacia. Los colaboradores requieren educación para comprender por qué ́ y
cómo deben cambiar, así ́ como capacitación para poder llevar a cabo las actividades
funcionales y desarrollar las nuevas aptitudes que el cambio requiere.
Los requerimientos de educación para los diferentes colaboradores de una organización
sometida a un cambio son generalmente similares o los mismos, por lo que no necesitan
adaptarse a una función específica. La educación debería proporcionarse a principios, y
puede brindarse por medio de reuniones, asambleas abiertas, boletines informativos o
mensajes de correo electrónico. La capacitación debería ser específica para cada función
y proporcionarse muy cerca del comienzo de un cambio que ha de afectar esa función. Por
ejemplo, si se implantará un nuevo protocolo de registro de salud de forma progresiva en
un hospital, los médicos deberían recibir capacitación sobre el registro poco antes de
ponerlo a su disposición. Esto permite al personal gestionar un cambio más grande en

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unidades más pequeñas y ayuda a asegurar que no los abrume el cambio u olviden la
capacitación antes de poder ponerla en práctica.
Seguimiento y evaluación
El seguimiento y la evaluación son importantes no solo para determinar si un proyecto ha
tenido éxito, sino también a lo largo de todas las iniciativas de gestión del cambio, para
asegurarse de que están realizándose los cambios deseados. Para algunos proyectos, es
posible que el seguimiento y la evaluación sólo deban tratarse brevemente en reuniones,
mientras que para otros puede ser necesario incluir todos los factores. En todo caso,
debería hacerse el seguimiento y la evaluación de manera continua sobre el desempeño y
el éxito de un cambio durante y después de efectuados los mismos.
El seguimiento y la evaluación deberían realizarse a dos niveles: a nivel individual y a nivel
de la organización. Los métodos de evaluación y medición de la gestión del cambio a nivel
de la organización son muy similares a los utilizados en los sistemas tradicionales de
seguimiento y evaluación de proyectos; por ejemplo, el uso de indicadores clave de
desempeño para medir el estado de un proyecto. Además de los métodos tradicionales de
evaluación de proyectos, ciertos métodos específicos de medición de la gestión del cambio
también deberían seguirse y evaluarse de forma continua, como la eficacia de la actividad
de gestión del cambio, mediante una combinación de indicadores como los señalados
anteriormente.
Con el seguimiento y la evaluación de la gestión del cambio, es posible corregir el curso si
las evaluaciones indican que las iniciativas de gestión del cambio no están arrojando los
resultados deseados, contribuyendo de esta forma a asegurar el éxito de los proyectos.

¿Cómo se produce un cambio eficaz?

Si bien son importantes para la planificación de las iniciativas de gestión del cambio, los
planes y las estrategias por sí solos no conducirán al éxito de un proyecto de cambio. Los
planes y las estrategias de un proyecto de cambio deben aplicarse con tacto, de una

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manera bien pensada, lo cual puede resultar difícil a medida que se acerca la fecha de
ejecución.
Una iniciativa de gestión del cambio puede desglosarse en tres fases temporales, como se
ilustra a continuación:
La gestión eficaz del cambio requiere muchos recursos y tiempo. La formulación de los
diversos planes básicos y estrategias requiere la dedicación del personal por un tiempo
considerable, hacer el seguimiento de dichos planes y estrategias a lo largo del período de
cambio puede resultar difícil y costoso. Sin embargo, las organizaciones desarrollan y
aumentan su capacidad de gestión del cambio con cada iniciativa de cambio realizada, con
lo cual pueden reducirse el tiempo y los recursos requeridos. Ciertos planes o estrategias
de gestión del cambio pueden incorporarse a la organización y reutilizarse en múltiples
iniciativas futuras. Por ejemplo, los diagramas de flujos de trabajo futuros creados pueden
convertirse en los diagramas de flujos de trabajo actuales para otra iniciativa de gestión
del cambio, reduciendo así ́ el tiempo y los recursos necesarios.

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