EMBARAZO ECTÓPICO

Dr Gustavo Francisco González

Baltazar R1
 Embarazo ectópico
● Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de falopio, el blastocisto se
implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. La implantación en
otro lugar se considera ectópica.
● Su incidencia va del 1-2% y su prevalencia va en aumento.
● Representa 3% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.

Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

Cunningham, G., Leveno, K. & Bloom, S.(2019). Williams OBSTETRICIA. Mc Graw Hill.
 Localización

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Embarazo tubárico
● El embarazo tubario se define como la implantación del huevo fecundado en la
trompa de falopio.
● 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la
trompa de falopio:

- Ampolla 70%

- Embarazos ístmicos 12%

- Fimbriales 11%

- Tubáricos intersticiales 2%

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 Factores de riesgo

Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Evolución
Los resultados potenciales del embarazo ectópico incluyen rotura tubárica, aborto
tubárico o falla del embarazo con resolución.

● Con la rotura, el embrión invasor expandido y la

hemorragia asociada pueden desgarrar las vías de las
trompas de falopio.
● La frecuencia del aborto tubárico deprende sel sitio
de implantación, y se favorecen los implantes distales
● Por último, puede fallar espontáneamente y
reabsorberse.

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 Se puede diferenciar entre embarazo ectópico “agudo” y el embarazo ectópico “crónico”:

● Los ectópicos agudos son aquellos con un nivel sérico elevado de β-hCG y un
crecimiento rápido, lo que lleva a un diagnóstico oportuno. Estos tienen mayor
riesgo de rotura tubárica.
● Con el ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se
encuentran niveles de β-hCG sérica negativos o bajos. Comúnmente forman una
masa pélvica compleja a menudo es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico.

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 Manifestaciones clínicas
● Con la presentación temprana y la identificación antes de la rotura, los signos y
síntomas suelen ser sutiles o incluso ausentes.
● Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstruación retrasada, el dolor
y el sangrado o manchado vaginal.
● Con la rotura de las trompas el dolor abdominal bajo y pélvico es intenso y se
describe como agudo, punzante o lacrimoso.
➢ El examen pélvico bimanual, especialmente el movimiento cervical causa un dolor
delicado

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 ➢ El fórnix vaginal posterior puede abultarse por la sangre en el fondo de saco
rectouterino, o se puede sentir una masa blanda a lado del útero.
➢ Aproximadamente en la mitad de las mujeres con un embarazo ectópico con
rotura, se puede presentar leucocitosis de hasta 30 000.
➢ Además del sangrado, las mujeres con un
embarazo ectópico tubárico pueden excretar un
quiste decidual. Este es todo el endometrio
desprendido que toma la forma de la cavidad
endometrial.

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Diagnóstico diferencial

Afecciones uterinas Abortos, infección, leiomiomas, dolor de

ligamentos redondos.

Enfermedad anexial Masas ováricas hemorrágicas, rotas o torcidas,

salpingitis, absceso tuboovárico.

No ginecológicas Apendicitis, cistitis, litiasis renal, gastroenteritis.

 Diagnóstico
Para su diagnóstico se debe de evaluar:

● Hallazgos físicos
● Ecografía transvaginal
● Niveles de B-hCG en suero
● Cirugía de diagnóstico: dilatación y curetaje, laparoscopia y laparotomía

El uso del algoritmo se aplica solo a mujeres hemodinámicamente estables, aquellas

con sospecha de rotura se someten a una terapia quirúrgica inmediata.

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 Beta-gonadotropina coriónica humana
Niveles de B-hCG por encima de 2 000 mIU/mL y que exista la imposibilidad de
visualizar un embarazo uterino indica que el embarazo no está vivo o es ectópico.

Sin evidencia clara de embarazo ectópico, la evaluación del nivel de β-hCG en serie es
razonable y un nivel se verifica 48 horas después, esto evita dañar un embarazo
múltiple temprano.

Si el nivel inicial de β-hCG está por debajo del nivel discriminatorio, la ubicación del
embarazo no es discernible con ecografía transvaginal, se realizan ensayos de β-hCG
para identificar patrones de embarazo intrauterino o en falla.

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 Progesterona sérica
● Un valor superior a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad
del 92%.
● Por el contrario, se encuentran valores <5 ng/mL en solo 0.3% de los embarazos
intrauterinos progresivos normales.

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 Ecografía transvaginal
En quien se sospecha embarazo ectópico, la TVS se realiza para buscar hallazgos
indicativos de embarazo uterino o ectópico.

● Un saco gestacional intrauterino es visible entre las 4 ½ y 5 semanas, y un saco

vitelino aparece entre 5 y 6 semanas.
● En contraste, con el embarazo ectópico, se puede encontrar un patrón endometrial
trilaminar.
● Si se observa un pseudosaco (una acumulación de líquido entre las capas
endometriales que se ajusta a la forma de la cavidad), el riesgo de embarazo
ectópico aumenta.

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 Ecografía transvaginal de un saco pesudogestacional

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 Hallazgos ecográficos
El diagnóstico se basa en la visualización de una masa anexial separada del ovario. Si se
visualizan las trompas de falopio y los ovarios y se identifica un saco vitelino, un
embrión o un feto extrauterino, se confirma un embarazo ectópico.

Una masa anexial no homogénea es causada por una hemorragia dentro del saco
ectópico.

60% se ven como una masa no homogénea adyacente al ovario, 20% como un anillo
hiperecoico, y 13% un saco gestacional con un polo fetal.

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 Saco vitelino dentro de un saco extrauterino. Saco extrauterino vacío con un anillo
hiperecoico
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 Masa anexial no homogénea
El doppler refleja un “anillo de fuego”
que refleja una mayor vascularización
típica de los embarazos ectópicos.

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 Hemoperitoneo
En las mujeres afectadas, la sangre en cavidad peritoneal se identifica mediante
ecografía o mediante culdocentesis (actualmente en desuso)

● Ecográficamente, el líquido
anecoico o hipoecoico se acumula
inicialmente en el fondo de saco, y
luego rodea el útero a medida que
llena la pelvis.

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 Tratamiento médico: Metotrexate

Antagonista del ácido Como resultado, la Por tanto, es

fólico. Bloquea la síntesis de novo de altamente efectivo
reducción de purina y pirimidina se contra el tejido
dihidrofolato a detiene, lo que aceleradamente
tetrahidrofolato que es conduce a la proliferante como el
la forma activa del ácido detención del DNA y trofoblasto.
fólico. RNA.

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 Metotrexate
Tasa de resolución con su uso cercana al 90%

Inconvenientes:

● La médula ósea, mucosa gastrointestinal y epitelio respiratorio también pueden

ser dañados.
● Es directamente tóxico para los hepatocitos.
● Se excreta en la leche materna.
● Embriopatía (RCIU, anomalías craneofaciales y esqueléticas).
● Depresión de la médula ósea.

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 Metotrexate
El mejor candidato para la terapia médica es la mujer que está asintomática, motivada y
en conformidad.

Predictores de éxito:

● Bajo nivel inicial de β-hCG en suero (indicador de mejor pronóstico).

● Tamaño del embarazo ectópico pequeño (<3.5 cm).
● Ausencia de actividad cardiaca fetal.

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 Número de Dosis Especificaciones
dosis

Monodosis 50 mg / m2 día 1 - Determinación sérica de β-hCG el día 4 y 7 y verificar una reducción del 15%.
- Posteriormente determinar semanalmente β-hCG semanalmente hasta niveles no
gestacionales.
- Si niveles séricos de β-hCG no disminuyen por debajo de 15% administrar MTX 50 mg/m2sc
IM y determinar concentración sérica de β-hCG los días 4 y 7. Repetir cuando sea necesario.

2 dosis 50 mg / m2 día 0 - Determinaciones séricas de β-hCG el día 4 y 7 esperando reducción del 15% entre el 4 y 7 día.
- Si disminución de β-hCG es mayor a 15%, determinar niveles semanalmente.
50 mg / m2 dia 4 - Si niveles de β-hCG no disminuyen 15% administrar MTX 50 mg/m2sc SC los días 7 y 11.
- Si niveles de β-hCG disminuyen 15% entre los días 7 y 11, determinar niveles semanalmente.
- Si la disminución es menor del 15% de β-hCG, considere el tratamiento quirúrgico.

Multidosis fijas 1 mg / kg IM los - Determinar las concentraciones de β-hCG los días de aplicación de MTX hasta que los niveles
días 1,3,5 y 7 disminuyan 15%.
alternando con - Las concentraciones séricas de β-hCG pueden incrementarse inicialmente, pero después del
ácido folínico 0.1 15% de disminución monitorice semanalmente hasta concentraciones no gestantes.
mg / kg IM los - Si las concentraciones no disminuyen o se incrementan, repetir el MTX con régimen descrito.
días 2,4,5 y 8.

Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Tratamiento Quirúrgico
La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido para el embarazo ectópico al
menos que una mujer sea hemodinámicamente inestable.

En mujeres que desean una esterilización permanente, el tubo no afectado se puede

ligar o extraer al mismo tiempo que la salpingectomía de la trompa de falopio afectada.

Dos procedimientos: salpingostomía y salpingectomía son opciones.

En mujeres con un tubo contralateral anormalmente aparente, la salpingostomía es una

opción conservadora para la preservación de la fertilidad.

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 Salpingostomía
Se utiliza en mujeres que desean preservar su fertilidad ya que la tasa de embarazo
intrauterino siguiente es mayor después de la cirugía conservadora.

La trompa de falopio no debe estar rota ni debe presentar invasión de la serosa y la

paciente debe presentar una condición estable para la cirugía.

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Procedimiento conservador por vía transabdominal
Comienza con la Se efectúa una Se extiende la incisión a través
exposición, la tracción y incisión lineal sobre el de la pared antimesentérica
la estabilización de la segmento distendido hasta ingresar en la luz de la
trompa de falopio de la trompa trompa.

Se cierran los bordes de Los pequeños vasos Debe eliminarse cualquier

la mucosa con puntos tubarios se identifican remanente de trofoblasto
separados, aproximando mientras se irriga la por medio de la irrigación
solo planos seroso y trompa (se pueden usar de la luz con solución
muscular lentes amplificadores) Ringer lactato

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Extirpación de embarazo ectópico
de parte distal de la ampolla

Incisión inicial
sobre borde
antimesentérico
Parte distal de la trompa
comprometida con
embarazo ectópico

Se extirpa
contenido
gestacional
con disección Se cierra plano seroso y muscular en un
roma
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plano con sutura no reactivo 5-0
Extirpación de embarazo ectópico
en parte media de la ampolla

Incisión antimesentérica
con aguja microdiatérmica
delicada
Embarazo ectópico en la
parte media de la ampolla

El embarazo es
resecado tomando
el tejido y
traccionando, a la Se cierra la serosa y
vez que se despega muscular con puntos
el tejido separados de material
trofoblástico del no reactivo 5-0
endosálpinx.
Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Salpingectomía total
Se debe realizar una salpingectomía total cuando un embarazo tubario se ha roto y hay
un hemoperitoneo importante.

Otras indicaciones:

● Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

● Embarazo ectópico con una lesión importante
● Embarazo ectópico en una mujer con paridad satisfecha

En la actualidad la mayoría de las pacientes son candidatas a la cirugía laparoscópica,

exceptuando si presentan inestabilidad hemodinámica o adherencias pelvianas graves.

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Salpingectomía por medio de laparotomía
Se da un punto en equis de
Se realiza incisión de Se pinza el mesosálpinx con material reabsorbible 0 para
Pfannenstiel o vertical pinzas kelly cerca de la trompa y cerrar miometrio en sitio de
media infraumbilical y se reseca la trompa recortando la resección en cuña. Se
se toma la trompa una cuña de miometrio en el cierra el mesosálpinx con
distendida cuerno uterino. puntos separados 2-0.

La siguiente “toma” se efectúa en el El primer punto

Se tracciona el fondo
fondo uterino, por detrás y por arriba de (reabsorbible 0)
hacia delante y se
la incisión uterina, se coloca un punto en penetra el ligamento
suturan los
cara posterior de ligamento ancho a 1 ancho desde su
ligamentos redondo y
cm por fuera del punto previo. Y así la superficie anterior a
ancho sobre el cuerno
incisión cornual y el mesosálpinx una distancia de 2 a 3
uterino
quedan cubiertos por mesotelio. cm desde el cuerno.
Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Salpingectomía para el embarazo tubario
La línea de
puntos indica la
línea de disección Se muestra la resección superficial
de la trompa a la en cuña de la parte intersticial de
altura del cuerno. la trompa y el punto en el cuerno.

Se despliega la trompa y
se pinza el mesosálpinx,
para seccionarlo con
varias Kelly.

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Se completa la peritonealización
anudando los punto, que aponen los
ligamentos redondo y ancho sobre el
cuerno uterino.

Se colocan puntos totales para

peritonealizar la incisión y anclar la
porción interna del ligamento ancho
al útero un poco por detrás y arriba
de la incisión uterina.

Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore: Panamericana.
 Persistencia de trofoblasto
● Después de la cirugía, los niveles de B-hCG caen y se aproximan al 10% de los
valores preoperatorios para el día 12.
● El trofoblasto persistente complica del 5 al 15% de las salpingostomías.
● Con niveles de B-hCG estables o en aumento, es necesaria una terapia quirúrgica o
médica adicional. Sin evidencia de rotura tubárica, la terapia estándar es MTX DU
50 mg/m2 x aŕea de SC.

Cunningham, G., Leveno, K. & Bloom, S.(2019). Williams OBSTETRICIA. Mc Graw Hill.
 Tratamiento expectante
En embarazos tubáricos muy precoces que están asociados con niveles de B-hCG sérica
estable o en descenso.

Un tercio de los embarazos ectópicos tubáricos que miden <3 cm y con niveles de
B-hCG <1,500 mIU/mL se resuelven sin intervención.

Cunningham, G., Leveno, K. & Bloom, S.(2019). Williams OBSTETRICIA. Mc Graw Hill.
Bibliografía
● Cunningham, G., Leveno, K. & Bloom, S.(2019). Williams OBSTETRICIA. Mc Graw Hill.
● Rock, J., & Jones, H. (2010). TE LINDE Ginecología Quirúrgica. Baltimore:
Panamericana.
● Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.