Aborto Espontáneo

Se define aborto como aquella gestación que finaliza antes de la semana 20 de embarazo (contando a partir del
primer día de la última menstruación) o bien como la perdida de un feto menor de 500 gramos.

Clasificación

Aborto Espontáneo: Es la pérdida de la gestación sin intervención voluntaria para su finalización. Puede ser
ocasional o recurrente.

El aborto espontáneo ocasional es el que ocurre una o hasta dos veces en la historia reproductiva de la mujer, en
forma consecutiva o no, sin impacto significativo en el pronóstico de las próximas gestaciones.

El aborto espontáneo que se repite en gestaciones sucesivas, en tres oportunidades o más, se denomina aborto
recurrente.

Aborto provocado: Es la finalización de un embarazo antes de la viabilidad fetal con intervención voluntaria para su
finalización.

Aborto legal: Aborto terapéutico, en el cual tiene como propósito salvaguardar la salud o vida de la madre cuando
esta en riesgo por la presencia del embarazo y no puede ser evitado por otros medios (enfermedades crónicas,
degenerativas, oncológicas, insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia renal crónica, carcinoma invasor de cuello,
carcinoma de mama, etc) Art 86 Código penal.

Aborto Eugénico, es la interrupción producto de una violación o atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota
o demente.

Aborto ilegal: Sin motivos vinculados a la preservación de la salud materna ni a motivos eugénicos. Este tipo de
aborto es considerado un delito que esta tipificado en el artículo 85 del código penal. Se realiza de forma clandestina
con importantes riesgos de complicaciones.

Etiología del aborto espontaneo

Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren dentro de las primeras 12 semanas de gestación. Las anomalías
cromosómicas serian las responsables de más de la mitad de los casos.

Los factores etiológicos se dividen en:

Factores inherentes a los gametos

o Del óvulo
o Del espermatozoide

Factores inherentes al huevo

o Alteraciones cromosómicas: más de la mitad de los casos de aborto espontáneo existen alteraciones
numéricas en los cromosomas (ya sea en más o en menos) como las monosomías, las trisomías, triploidías,
etc., incompatibles con el desarrollo normal del embrión y la vida extrauterina

o Alteraciones del Trofoblasto: también puede vincularse un anormal desarrollo de anexos ovulares con
causas genéticas, que determinan un defecto en el desarrollo vellositario, displasia coriónica y tejido de
aspecto molar. También pueden encontrarse defectos en la función endocrina del trofoblasto. Una de las
funciones del tejido trofoblástico es la producción de HCG (gonadotrofina coriónica humana). La HCG actúa
sobre el cuerpo lúteo ovárico y lo estimula para la producción de progesterona. El cuerpo lúteo cumple la
función endocrina "de sostén" del embarazo hasta el desarrollo placentario. Una vez que la placenta asume
el papel principal en el sostén endocrino del embarazo, merma la función del cuerpo lúteo como tal. Si el
trofoblasto no es capaz de sintetizar un determinado nivel de HCG, e indirectamente de progesterona, en los
inicios de la gestación, el embarazo puede perderse.
 o Huevo anembrionado

Factores maternos

o Causas generales:

 Infecciones: Algunas infecciones han sido vinculadas a abortos espontáneos. Las mayores asociaciones son
las infecciones como sífilis, listeriosis, toxoplasmosis, brucelosis, etcétera.
 Enfermedades crónicas: Las enfermedades debilitantes crónicas que se han asociado a abortos espontáneos
son muy raras y dudosas como causas independientes. Ejemplos de esto son el hipotiroidismo, el síndrome
adrenal mínimo, la diabetes, entre otras.
 Alteraciones del endometrio: 1) déficit de progesterona/fase lútea inadecuada. La síntesis de progesterona
por parte del cuerpo lúteo determina un desarrollo endometrial acorde, favoreciendo la implantación del
blastocisto y su posterior desarrollo. Como vimos, un déficit en los niveles de progesterona hasta el
desarrollo de una placenta endocrinológicamente activa puede promover la pérdida de la gestación
temprana. Esto se denomina fase lútea inadecuada, y en tal caso la administración de progesterona en
forma exógena puede contrarrestar dicho déficit; 2) endometritis

o Alteraciones constitucionales

 Nutrición: no hay evidencia concluyente de que graves defectos dietéticos de macronutrientes o

micronutrientes sean causa de aborto espontáneo.
 Avitaminosis
 Anemias

o Factores ambientales

o Traumatismos físicos

o Alteraciones de los órganos genitales: existen causas posibles de abortos espontáneos por defectos en el sitio de
implantación y desarrollo ovular en el útero. Pueden ser desde tumores benignos como los leiomiomas íntramurales
y submucosos principalmente, hasta los pólipos endometriales. De las malformaciones uterinas, el útero septado
total o parcial y la hipoplasia uterina se asocian a abortos tempranos espontáneos; probablemente se vinculen a una
implantación anómala del cigoto sobre el tabique o a un útero con pocas posibilidades de desarrollo. La
incompetencia ístmico-cervical se define como la dilatación indolora del cuello uterino en el segundo o tercer
trimestre con protrusión de las membranas hacia vagina, ruptura de éstas y parto prematuro.

El síndrome de Asherman es un defecto endometrial adquirido, donde se ha producido una fusión entre paredes
uterinas, luego de legrados abrasivos de la cavidad. Son producto de la destrucción de la superficie del endometrio
por curetaje. En estos casos existe un compromiso vascular y de distensibilidad que afectaría la implantación y el
desarrollo ovular posterior.

El aborto espontáneo pasa por sucesivas etapas que tienen características que les son propias a cada una de ellas.
Todas tendrán en común: PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA + METRORRAGIA • DOLOR ABDOMINAL

Amenaza de aborto

Representa el cuadro clínico más temprano que puede presentar un aborto espontáneo. Se presume su diagnóstico
cuando una paciente con diagnóstico de embarazo presenta una hemorragia genital leve, que puede ser de color
amarronado, o rosa, acompañado de dolor hipogástrico, generalmente de tipo cólico, producto de contracciones
uterinas. Al examen físico el cuello se encuentra cerrado y formado.

Aborto en curso

Durante la etapa conocida como aborto en curso encontramos que la metrorragia es intensa, con coágulos, y el
cuello uterino se encuentra permeable y abierto en todo su trayecto incluido el orificio cervical interno. Puede
producirse la ruptura espontánea de las membranas ovulares, con la consecuente pérdida de líquido (hidrorrea). A
través del canal cervical se pueden reconocer partes fetales o advertir al tacto las membranas ovulares tensas, si aún
están íntegras. El cuerpo uterino puede encontrarse contraído y el dolor hipogástrico se intensifica.

Por lo general la imagen ecográfica muestra ausencia de actividad cardíaca o vitalidad fetal, endometrio
francamente engrosado //o útero ocupado con restos hemáticos o coágulos. El proceso abortivo continúa y su
finalización puede adoptar dos modalidades en su evolución clínica:

Aborto completo: en este caso el embrión y los restos ovulares son expulsados por completo de la cavidad uterina.
Sólo si no quedan restos en el útero, luego de dolores y metrorragias intensas, todo entra en regresión: el cuello se
cierra, el volumen uterino se reduce, la hemorragia cede al igual que los dolores hipogástricos.

Si se complementa con una imagen ecográfica, se puede observar una línea endometrial delgada y el cuello
formado.

Aborto incompleto: en estos casos los restos ovulares no han podido ser eliminados completamente del útero, cuya
cavidad se encuentra ocupada. Es probable que, en embarazos menores de 10 semanas de gestación, el proceso de
expulsión de embrión y membranas ovulares sea en conjunto y completo, pero luego la eliminación de la placenta y
el feto generalmente se produce en forma separada, o en forma parcial o incompleta. Clínicamente, mientras la
cavidad uterina se encuentre ocupada, el útero no involuciona. el cuello puede encontrarse entreabierto, permeable
o hasta cerrado. Los dolores hipogástricos ceden en intensidad y la hemorragia es persistente, aunque haya
disminuido su cantidad.

El manejo consiste en vaciar la cavidad uterina de restos, compensar hemodinamicamente a la paciente controlando
la hemorragia y evitar infecciones. Las imágenes ecográficas complementan el examen clínico y pueden informar un
endometrio francamente engrosado con restos ovulares en cavidad y/o coágulos.

Huevo muerto y retenido (aborto diferido)

La retención del producto de la concepción muerto hace un tiempo (semanas por lo general) dentro del útero se
conoce como huevo muerto y retenido (HMyR). Si se encuentra en estadio fetal, la denominación cambia a feto
muerto y retenido (FMyR). Se caracteriza por una detención del desarrollo ovular o embarazo, con desprendimiento
parcial o no del huevo. Los vómitos y náuseas presentes al inicio del embarazo ceden al igual que el desarrollo y la
turgencia mamaria. Puede presentar un cuadro similar al de una amenaza de aborto con metrorragia leve y algunos
dolores pelvianos.

AI examen físico el cuello se encuentra cerrado, y el útero, de consistencia firme, ligeramente aumentado de
tamaño, pero menor al esperado para la edad gestacional.

La ecografía es de gran utilidad en estos casos y nos muestra: ausencia de vitalidad embrionaria o fetal, lisis
embrionaria, saco gestacional o huevo con signos de deformación, bordes irregulares; a veces pueden verse
hematomas retrocoriales o retroplacentarios como indicios de desprendimiento del embarazo.

La complicación más temida en los casos de huevo muerto y retenido y de feto muerto y retenido son los trastornos
en la coagulación. En los casos en los cuales la gestación es retenida por más de un mes, debe controlarse el nivel de
fibrinógeno en sangre. La hipofibrinogenemia o afibrinogenemia es una expresión inicial de falla en la coagulación.
Los trastornos en la coagulación, especialmente en los casos de FMyR y sobre todo en el segundo trimestre, pueden
ser muy graves y generar sangrados sistémicos y CID (coagulación intravascular diseminada)

Inmunosensibiiidad por factor Rh

Existe un pequeño riesgo de sensibilización en pacientes Rh negativas a partir de la séptima semana de gestación,
cuando comienza la aparición del antígeno Rh en los hematíes fetales. Tanto en las amenazas de aborto como en los
abortos en curso, sean completos o no, existe posibilidad de hemorragias fetomaternas, contacto y sensibilización
materna. Existe controversia en ofrecer profilaxis a mujeres Rh negativas con amenaza de aborto. La dosis
profiláctica de gammaglobulina Rh es de 300 microgramos.
Diagnósticos diferenciales

Mola hidatiforme: Es una neoplasia trofoblástica que se presenta con degeneración quística de las vellosidades
córiales. Generalmente no hay embrión y el útero se encuentra aumentado de tamaño con respecto a la amenorrea,
blando y con su cavidad ocupada por racimos de vesículas claras. Metrorragia roja, a veces asociada a expulsión de
vesículas. Niveles de HCG, por encima de 100.000 mUI/mL (o > 1.000.000 de UI/L). Puede presentar quistes
luteínicos en ovarios.

Embarazo ectópico: Se define como la implantación y desarrollo del producto de la concepción fuera de la cavidad
uterina. La localización más frecuente es en las trompas uterinas (trompas de Falopio), pero también sucede en
ovarios, ligamento ancho, cavidad abdominal y cervical. Se presenta con metrorragia oscura ("borra de café"), dolor
abdominal. Al examen físico: útero de menor tamaño que su amenorrea, con tumor doloroso parauterino. Ausencia
de saco gestacional intracavitario. Posible presencia de seudosaco gestacional, hemoperitoneo que se expresa
inicialmente como hematocele en fondo de saco de Douglas.

Evolución clínica

La presencia de sangrado vaginal o flujo sanguinolento en el inicio de la gestación presumiendo una amenaza de
aborto es un episodio extremadamente frecuente, Se estima que el 50% de las mujeres que presentan metrorragias
en este momento gestacional evolucionan normalmente, desaparece la sintomatología y la gestación sigue su curso
normal.

Puede suceder que la gestación se interrumpa y persista dentro de la cavidad uterina por varias semanas, dando
lugar al HMyR o FMyR. Cuando el proceso iniciado como amenaza de aborto, continúa y la sintomatología se
intensifica, el aborto pasa a ser inevitable. Si el dolor abdominal se incrementa, la hemorragia genital aumenta,
aparecen coágulos y el cuello uterino se permeabiliza en todo su trayecto, comienza el período de expulsión y
estamos en presencia de un aborto en curso.

Si el embarazo es de pocas semanas (generalmente menor de 10), la expulsión del producto de la concepción
(embrión y restos ovulares) generalmente se realiza en un tiempo y se denomina aborto completo.

Cuando las gestaciones son de mayor tiempo de amenorrea, el aborto se efectúa en dos tiempos: expulsión fetal y
luego expulsión de restos ovulares, con mayores posibilidades de que queden restos en la cavidad uterina, en este
caso el aborto será incompleto.

Complicaciones

Hemorragias: La metrorragia que se presenta puede ser intensa y comprometer el estado hemodinámico de la
paciente La anemia aguda puede generar lipotimias, aumento de la frecuencia cardíaca y descompensación
hemodinámica general. Siempre se debe asegurar una correcta volemia y colocar una vía periférica de mediano
calibre e instilar solución fisiológica. Si el cuadro remite (ya sea porque la gestación sigue su curso normal o bien
porque el aborto se completa), la metrorragia disminuye notablemente y desaparece en unos días. Se sugiere
control hematológico posterior. Si no remite y el cuadro amenazó con descompensar a la paciente, se impone la
práctica de un legrado evacuador asociado a medidas de compensación hemodinámica.

Retención de restos ovulares Sólo cuando se produce la completa expulsión de los restos ovulares, el útero tiene la
posibilidad de involucionar, mermar la hemorragia y evitar así complicaciones como la anemia o la posibilidad de
infecciones localizadas o con compromiso sistémico. La eliminación de los restos ovulares de la cavidad uterina se
puede lograr con:

Tratamiento médico: administrando infusiones de oxitocina, ya sea intramuscular (1 a 2 UI cada 30 o 60 minutos) o

intravenosa: infusión entre 50 y 100 mUl/min, hasta lograr la expulsión completa del huevo. También se pueden
utilizar prostaglandinas por vía vaginal u oral.

Tratamiento quirúrgico: a través de legrado uterino evacuador o su aspiración endocavitaria

Infección: La infección es una complicación que suele suceder cuando los abortos son incompletos (con restos en
cavidad) o se han realizado en condiciones precarias, de falta de asepsia, como en muchos de los abortos
provocados. El riesgo de infección es raro en casos en los cuales el aborto espontáneo se inicia y finaliza
rápidamente. El síntoma inicial es la elevación de la temperatura corporal, acompañado de decaimiento, signos de
hiperdinamia como taquicardia y escalofríos. En el laboratorio pueden observarse leucocitosis con predominio de
neutrofilia.

El proceso infeccioso puede limitarse a la cavidad uterina particularmente (aborto infectado o febril), donde al
examen físico presenta características de aborto incompleto: cuello entreabierto, metrorragia fétida y útero blando.
Se cree que la vía de infección es ascendente desde la vagina, con gérmenes locales o por contaminación exógena.
Los gérmenes más comúnmente hallados son: Escherichia coli o el Staphylococcus.

La propagación del proceso infeccioso desde el útero hacia fuera de sus límites puede comprometer y extender el
proceso séptico a órganos y estructuras pelvianas. Puede presentarse anexitis séptica, pelvi- peritonitis, y celulitis
pelviana, entre otras (aborto infectado complicado). (aborto séptico con compromiso sistémico producto de
gérmenes gramnegativos o anaerobios como Escherichia coli, Acrobacter, Proteus, y especialmente Clostridium
perfringens y su toxina.

El síndrome icterohemorrágico o icteroazoémico de Mondor, o simplemente síndrome de Mondor, es un cuadro

clínico muy grave, que evoluciona rápidamente al shock séptico, a la insuficiencia renal aguda y, si no se actúa
rápidamente, a la muerte. Su etiopatogenia está producida por la infección, diseminada a la circulación, del
Clostridium perfringens y su toxina luego de maniobras abortivas en malas condiciones y muy rara vez luego de
partos espontáneos. Clínicamente se presenta en forma brusca y en pocas horas inicia un cuadro séptico
generalizado y grave con fiebre, escalofríos, compromiso hemodinámico, como taquicardia, hipotensión, pulso
filiforme, aumento superficial de la frecuencia respiratoria y compromiso renal por hipoperfusión con oliguria.

Al examen genital el útero se puede encontrar aumentado de tamaño, doloroso y blando. Puede desarrollarse una
miometritis severa, con gangrena uterina y generación de gas. El cuello se encuentra generalmente permeable, con
flujo sanguinolento fétido. Los anexos rara vez muestran compromiso, aunque pueden presentarse algo dolorosos a
la palpación. El shock endotóxico provocado por el Clostridium p. hace que en pocas horas se produzca una intensa
hemólisis, generando una anemia aguda, en ausencia de sangrado interno o externo, hemoglobinemia,
hemoglobinuria, a pesar de la oliguria, y la aparición de ictericia.

Triada de Mondor: Hemoglobinemia, Hemoglobinuria e Ictericia.

Rápidamente la toxemia continúa y se disemina afectando la totalidad de los órganos en forma más o menos
intensa, generando falla hepática, suprarrenal, miocitis y principalmente insuficiencia renal aguda (IRA). La IRA por la
toxoinfección es una complicación mayor, con daño del tejido renal que se evidencia en la orina con albuminuria,
cilindros hialinos, granulosos, hemoglobina, hematíes, pigmentos biliares, y puede aparecer Clostridium perfringens.

La IRA pude desencadenar un colapso circulatorio y muerte.

Ante la sospecha del síndrome de Mondor se debe actuar con rapidez y se deben tomar muestras seriadas de sangre
para analizar los cambios en el laboratorio y efectuar hemocultivos.

El análisis de sangre informa:

 Anemia normocítica hipocrómica y hemoglobinemia (hemolisis)

 Leucocitosis con neutrofilia relativa
 Aumento de la uremia, hiperpotasemia (daño renal)
 Hiperbilirrubinemia y disminución de la albúmina sérica
 Déficit de factores de coagulación

El tratamiento consta de:

 Antibioticoterapia: penicilina parenteral (preferentemente en infusión continua) con dosis entre 40.000.000
y 60.000.000 UI cada cuatro horas por día durante cinco días, y gentamicina u otro aminoglucósido, 80 mg
cada seis a ocho horas. Debe administrarse la vacuna antitetánica. En caso de contar con antitoxina
perfringens puede administrarse, o bien antitoxina polivalente.
  Estabilización hemodinámica y transfusión sanguínea y de factores de coagulación si es necesario, para
evitar la anemia aguda y la IRA por hipoperfusión y shock.
 El tratamiento de la IRA y el shock séptico corresponde al médico internista en unidad de cuidados
intensivos.
 La remoción del útero como foco constante de infección (histerectomía) se plantea sin dudar si el
tratamiento médico falla, no hay mejorías y hay una evolución tórpida del cuadro.

TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTÁNEO

El objetivo del tratamiento en general consiste en:

 Mejorar el estado general de la paciente (dolor, hemorragia, etc.).

 Eliminar posibles restos ovulares y optimizar la regresión de los síntomas.
 Evitar complicaciones y si se presentan tratarlas específicamente.
 Asesoramiento para la planificación de nuevo embarazo, especialmente si se conoce la causa de aborto
espontáneo. Asesoramiento sobre anticoncepción en casos de abortos en embarazos no planificados

AMENAZA DE ABORTO

Reposo absoluto: si bien resulta tranquilizador (para la paciente y el médico), no hay evidencia suficiente que
demuestre que esto contribuya a un mejor pronóstico. Se puede sugerir reducir la actividad y evitar el coito, aunque
esto no modifique la evolución. Es importante que la paciente lo comprenda para evitar culpas innecesarias si el
embarazo finalmente se pierde.

Tratamiento hormonal: la administración de progesterona en forma parenteral o por vía oral no evidenció
diferencias a la hora de modificar el pronóstico de una amenaza de aborto. Tampoco la administración parenteral de
HCG.

ABORTO EN CURSO

Se puede ayudar a la evacuación espontánea con la administración de oxitocina endovenosa en infusión continua,
con dosis de 10 a 20 U1 en una solución fisiológica o en Ringer lactato. En los casos en los que se pueden objetivar
restos en el canal cervical se los puede retirar del canal con una pinza de punta roma (pinza de Pean o pinza de anillo
o de restos). Si la hemorragia evoluciona y no hay signos de retracción uterina y el cuello sigue permeable, se supone
que el proceso abortivo fue incompleto y debe evacuarse la cavidad con aspiración de los restos intrauterinos o
efectuar un legrado uterino evacuador.

ABORTO INCOMPLETO

En este caso se realiza la evacuación de la cavidad uterina a través de aspiración o legrado uterino evacuador bajo
anestesia general. Si el orificio cervical no es lo suficientemente permeable, puede dilatarse con bujías de
numeración creciente de Hegar.

Se extraen los restos de la cavidad y luego se procede al legrado de las cuatro caras uterinas con una cureta (cureta
de Sims o Pinard). El procedimiento, en algunos casos muy especiales, se puede realizar asistido ecográficamente
para evitar complicaciones (perforación, etc.).

Las maniobras de evacuación quirúrgica abrasivas pueden dañar la capa regenerativa del endometrio generando
como secuela sinequias de la cavidad endometrial (síndrome de Asherman).

Durante el procedimiento se recomienda trabajar con oxitócicos endovenosos para mantener la tonicidad del útero
y evitar las perforaciones con las maniobras. Si se considera necesario en casos particulares, pueden administrarse
antibiótico, profilaxis endovenosa y la vacuna antitetánica.

ABORTO FEBRIL O ABORTO INFECTADO Es fundamental el diagnóstico temprano, la pronta administración de

antibioticoterapia y la evacuación uterina de restos que actúan como foco permanente de diseminación e infección.
Los antibióticos deben ser de amplio espectro y cubrir a gérmenes anaerobios. Hay que ser cuidadoso con el legrado
uterino, ya que el útero se encuentra reblandecido por el proceso infeccioso y existe riesgo de perforación durante
el procedimiento.