UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

NIVELACIÓN DE LA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MODALIDAD NO ESCOLARIZADA.

CURSO:

ENFERMERÍA AVANZADA.

NOMBRE Y NÚMERO DE LA UNIDAD:

UNIDAD IV. ENFERMERÍA EN TRATAMIENTO DE INHALOTERAPIA.

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE INTEGRADORA. "CUIDADOS DE ENFERMERÍA

EN VENTILOTERAPIA."
NOMBRE DEL ALUMNO:

MARTINEZ CALDERON MONICA RUBI

CODIGO: 208535833

NOMBRE DEL ASESOR:

JIMENEZ CHAVEZ MARIA SOFIA

GRUPO LUGAR Y FECHA:

GRUPO 03, GUADALAJARA JAL. A DOMINGO 11 DE MAYO DE 2024.

 INTRODUCCION:
La ventilación mecánica se conoce como todo procedimiento de respiración
artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria
de una persona, que no puede respirar por sí mismo o que por fines terapéuticos,
se requiera que no lo haga, con el objetivo de mejorar la oxigenación e influir en la
mecánica pulmonar.

Los avances tecnológicos aplicados a los modernos respiradores permiten gran

variedad de métodos ventilatorios que han mejorado sustancialmente la
interrelación paciente-ventilador. Los ventiladores mecánicos son aparatos
diseñados para administrar cíclicamente una presión positiva superior a la
atmosférica capaz de insuflar los pulmones y proporcionar el adecuado
intercambio gaseoso: oxigenación sanguínea y eliminación de anhídrido
carbónico. La ventilación mecánica es un elemento primordial e indispensable
para el soporte vital.

La precisión del tratamiento exige un cuidado minucioso de los tres componentes:

paciente, sistema y respirador, por lo que necesitamos una monitorización
continua y registro de todas las actuaciones. Al monitorizar al paciente requerimos
controlar la frecuencia respiratoria, control de la saturación de oxígeno. Los
cuidados de enfermería en pacientes sometidos a ventilación mecánica deben ser
constantes y permanentes, otorgando una atención segura y de calidad, evitando
la aparición de las complicaciones subyacentes a esta condición.
 CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.
Es una técnica de soporte vital que permite la sustitución temporal, total o
parcial, de la función respiratoria del paciente en aquellas situaciones
patológicas en que, ya sea por problemas respiratorios o por otros procesos
extrapulmonares, el sistema respiratorio del paciente se manifiesta insuficiente
para el mantenimiento de las funciones vitales. Este procedimiento permite
mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso para mejorar la
oxigenación arterial y proporcionar una ventilación alveolar adecuada, también
reduce el trabajo respiratorio del paciente y es capaz de mejorar el volumen
pulmonar, ya que abre la vía aérea y evita su colapso al final de la espiración.
Desde el punto de vista clínico, la ventilación mecánica puede utilizarse para
revertir estados de hipoxemia, corregir estados de acidosis respiratoria, aliviar la
disnea y el sufrimiento respiratorio, prevenir o resolver atelectasias, reducir el
consumo de oxígeno del miocardio y disminuir la hipertensión craneal. . La
aplicación de esta técnica a un paciente es decisión que debe tomar el médico
en función de los signos de dificultad respiratoria que observa en el enfermo o
los datos obtenidos en la gasometría arterial. Para llevar a cabo la ventilación
mecánica se puede recurrir a una máquina (ventilador mecánico), que es un
aparato capaz de introducir gas en la vía aérea a una presión positiva o
negativa, o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la
compresión de una bolsa o fuelle de aire (ambu).
Existen dos tipos de ventilación mecánica:

 Ventilación Mecánica No Invasiva: Es un soporte ventilatorio que

mantiene las vías respiratorias intactas ya que no precisa de intubación
endotraqueal, ni traqueostomía. Esta técnica evita las complicaciones que
conlleva la intubación del paciente.
 Ventilación Mecánica Invasiva: Es un soporte ventilatorio que requiere de
la realización de traqueostomía o la colocación de un tubo endotraqueal.
Técnica habitual en las insuficiencias respiratorias.
 MATERIAL Y EQUIPO (VENTILADOR CONVENCIONAL).
- Ventilador mecánico
- Set de corrugados y filtros
- Mascarillas
- Guantes estériles
- Bolsa de resucitación manual
- Filtros humidificadores y/o bacterianos
- Gasa larga o material para sujeción del tubo
 Conceptos básicos (CPAP y BIPAP).
A partir de aquí podemos encontrarnos con varios tipos de modalidades
ventilatorias:

IPPV (Intermottent Positive Pressure Ventilation) La ventilación controlada por

volumen. Modalidad que cubre totalmente la función ventilatoria del paciente. Se
producen inspiraciones con presión positiva en un intervalo de tiempo
predeterminado.

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). Es una modalidad

volumétrica. Sincronización entre las respiraciones espontáneas del paciente con
las respiraciones mandatorias del respirador.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Presión Positiva Continua en la vía

aérea. Se mantiene un nivel de presión positiva continua para aumentar la
capacidad residual funcional. Modalidad de respiración espontanea.

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): Presión positiva en la vía aérea

binivel. Modalidad presiométrica. Permite apoyar un soporte de presión para
apoyar las respiraciones espontáneas que se regularán del mismo modo que en la
modalidad CPAP.
 CUIDADOS ENFERMEROS.
Vigilancia del Ventilador.
- Evaluar el correcto funcionamiento del ventilador.
- Ajustar las alarmas del ventilador y comprobar que funcionan los indicadores
acústicos y luminosos.
- Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponda a los parámetros
pautados, por el médico.
- Mantener el ventilador conectado permanentemente a la red eléctrica.
- Verificar que el ventilador posea batería para funcionar sin estar conectado a la
red eléctrica central.
- Supervisar que las conexiones y humidificadores funcionen correctamente.
Vigilancia del paciente.
- Monitorizar y registrar según indicación médica parámetros ventilatorios:
presiones, volúmenes, fracción inspiración de oxígeno, saturación de oxígeno,
presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia, modo de ventilación.
– Comprobar la adaptación del paciente al ventilador observando:
a) Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración.
b) Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria.
c) Simetría del movimiento del tórax o nivel de vibración en pacientes en
ventilación de alta frecuencia oscilatoria (adultos hasta abdomen)
d) Vigilancia del estado hemodinámico del paciente.
e) Vigilar el nivel de conciencia e intranquilidad del paciente sedado.
f) Vigilar el color de la piel y el llene capilar.
g) Control de gases arteriales según indicación médica
- Prevenir neumonías por bronco aspiración:
a) Posicionar al paciente sometido a ventilación mecánica, con la cabecera en
ángulo de 45º, exceptuando algunos pacientes neurológicos
b) Mantener la vía aérea superior libre de secreciones.
c) Utilización de técnica estéril para aspiración de secreciones.
d) Mantener tubuladuras del circuito respiratorio libre de condensados
e) Utilización de filtros termo-humidificadores antibacteriano en pacientes
adultos.
f) Mantener el tubo endotraqueal en semi curvatura (no recto) para evitar el flujo
de condensado hacia el árbol bronquial.

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES.
Contraindicaciones
 Parada cardiaca o respiratoria.
 Obstrucción de la vía aérea superior.
 Incapacidad para eliminar las secreciones.
 Inestabilidad hemodinámica (síndrome coronario, arritmias inestables,
shock).
 Depresión del nivel de conciencia (Glasgow)
 Alto riesgo de aspiración (secreciones, náuseas y vómitos).
 Hemorragia digestiva alta o cirugía digestiva reciente.
 Cirugía, traumatismos o quemaduras faciales. Dismorfias que dificulten la
adaptación de la interfase.
 Negativa del paciente.
 Falta de colaboración o intolerancia a la mascarilla.

Complicaciones relacionadas con la VM:

 Complicaciones técnicas: Por mala programación del respirador y las

alarmas, problemas en las tubuladuras y/o fugas. Que provoca hipo o
hiperventilación, aumento del trabajo respiratorio y malestar psicológico.
 Atelectasia: Atrofia pulmonar
 Barotrauma: Alta presión alveolar (>35cmH2O): Neumotorax,
neumomediastino y enfisema subcutáneo
 Sobreinfecciones: Neumonía, sinusitis, otitis, traqueobronquitis y faringitis,
son las más comunes.
 Toxicidad de O2: Daño tisular (utilizar FiO2 a < 0.6)
Complicaciones de la vía aérea:

 Obstrucción del TET: Taponamiento mucoso, acumulo de secreciones,

escasa hidratación y humidificación de la vía aérea, obstrucción mecánica,
acodamientos y mordeduras del TET.
 Lesiones glóticas, traqueales y de la piel: Fijación excesiva del TET,
inadecuada higiene nasobucal, inadecuada posición del tubo y excesivo
inflado del neumotaponamiento por hiperpresión.
 Broncoaspiración: Posición del paciente en decúbito supino, sellado
inadecuado de la tráquea, obstrucción de la SNG y vómitos.
 Desplazamiento del TET: Mala fijación del TET, agitación del paciente, baja
presión del neumotaponamiento y retirada accidental.
 Infecciones: Sellado ineficaz del neumotaponamiento, maniobra de
aspiración insuficiente o ineficaz, acumulo de secreciones, posición
inadecuada del paciente, realización de técnicas inadecuadas, escasa
higiene nasobucal y humidificación insuficiente.

Complicaciones del aspirado de secreciones: Hipoxia, HTA, incremento de la

ansiedad, arritmias, taquicardias y atelectasia.

Otras complicaciones asociadas:

 Renales: Disminuye el flujo sanguíneo renal y se produce una retención

hídrica.
 Hemodinámicas: Aumento de la presión intratorácica a consecuencia del
fracaso del ventrículo izquierdo. Disminución del gasto cardiaco provocado
por un exceso de ventilación y/o hipovolemia.
 Gastrointestinales: Disminuye la motilidad y se produce una distensión
gástrica.
 Neurológicas: Aumento de la PIC.
 Tetania por riesgo de alcalosis profunda
 Úlceras por presión.
  Consecuencias crónicas más importantes de la VM: Alteraciones
psicológicas, estenosis subglótica y lesiones pulmonares crónicas.

DIFERENCIA ENTRE VENTILACIÓN MECÁNICA Y VENTILACIÓN

MECÁNICA NO INVASIVA.
Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración
artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función
ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica
pulmonar. La ventilación mecánica no es una terapia, sino un soporte que
mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o la alteración
funcional por la cual se indicó. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se
define como un soporte ventilatorio externo administrado sin necesidad de
intubación orotraqueal (IOT). Persigue los mismos fines que la ventilación
mecánica invasiva (VMI): aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de
aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios. Ambas terapias,
VMNI y VMI, aplicadas a pacientes con insuficiencia respiratoria tienen como fin
conseguir una ventilación suficiente para mantener un intercambio gaseoso
adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo.

Se reconocen dos tipos principales de ventilación mecánica: la invasiva y la no

invasiva. Su diferencia radica en el uso de intubación endotraqueal, pero
ambas buscan el mismo fin: aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen
de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios.

FR: Frecuencia respiratoria. La FR normal oscila alrededor de 15 rpm en adultos,

este parámetro se ajustará en función de si queremos aumentar o disminuir la
PaCO2 del paciente. Si aumentamos la FR, aumentamos el VM y eliminaremos
CO2, si disminuimos la FR conseguiremos el efecto contrario.

Volumen corriente (VT o Tidal volume). Es el volumen de gas que entra y sale de
los pulmones en una respiración basal.

El volumen inspiratorio forzado en un segundo (Forced inspiratory volume; FIV1)

es el volumen de gas inspirado en el primer segundo de una inspiración forzada
después de una espiración máxima. Durante esta maniobra la presión intratorácica
es subatmosférica y por tanto las vías aéreas se distienden. El FIV1 es
dependiente de la fuerza. En el estrechamiento de las vías aéreas extratorácicas
el flujo inspiratorio está limitado ya que debido a la presión subatmosférica por
detrás de la obstrucción las vías aéreas se colapsan. La relación FIV1/VC es un
índice de obstrucción inspiratoria. La ventilación voluntaria máxima (Maximal
breathing capacity; MBC) es el volumen de gas máximo que puede ser espirado
durante un minuto a una frecuencia de 30 x' durante 20 s. Los volúmenes
gaseosos de la caja torácica se clasifican desde un punto de vista funcional

La ventilación mecánica invasiva es el procedimiento de respiración artificial,

mediante el cual se conecta un respirador al paciente a través de un tubo
endotraqueal o de una traqueostomía con el fin de sustituir la función ventilatoria.

Los ventiladores mecánicos son equipos electromecánicos que brindan soporte o

asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o
que necesitan asistencia ventilatoria para mantener una ventilación adecuada que
les permita mantener un nivel de oxigenación optimo en sangre.

 Parámetros normales: FR, VC o VT, Volumen inspiratorio,

volumen minuto, FiO2.
A continuación expondremos los parámetros del respirador

 Modo ventilatorio. BIPAR, CPAP, IPPV y SIMV.

 Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Se ajusta para conseguir
PaO2>60 mmHg o SaO2>90%.
 Volumen minuto. VM= FR x Vt. Determina la PaCO
 Volumen tidal (Vt): Volumen corriente. Volumen de aire que circula en
cada ciclo respiratorio normal. Entre 6-8 ml/kg.
 Frecuencia respiratoria (FR). Entre 10-20 respiraciones por minuto.
 PEEP (Positive End – Expiratory Pressure): Presión positiva al final de cada
espiración, aumentando así la capacidad residual funcional.
 Entre 5-10 cmH2
 Sensibilidad. Función básica, valor de flujo o de presión necesario para
iniciar la inspiración.
 Presión soporte-ASB: Nivel de presión programado durante el ciclo de
inspiración espontánea del paciente.
 Presión pico. Presión que indica la resistencia ejercida en tubo
endotraqueal al paso del flujo.

 Tipos de respiradores
 Existen dos tipos de ventiladores mecánicos, como son los ventiladores
mecánicos volumétricos y los ventiladores mecánicos monométricos:
Volumétricos:
 Ciclados por volumen/tiempo, se programa un volumen que se entrega en
un tiempo determinado
 Controla el flujo inspiratorio.
 El flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen
constantes
 El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados
 La presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad
toracopulmonar.
Manométricos
 Ciclados por presión, la insuflación termina cuando se alcanza la presión
prefijada.
 La presión inspiratoria programada es constante
 El volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido y
con los cambios en la impedancia a la ventilación.
 El tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador
 El flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión
aplicada a la vía aérea.

 Modalidades de ventilación mecánica: soporte ventilatorio total

(SVT), soporte ventilatorio parcial (SVP).
Ventilación mecánica controlada (CMV) o ventilación con presión positiva
intermitente (IPPV):

 Forma más básica, los parámetros están predeterminados.

 El ventilador suministra un número preseleccionado de rpm a un
determinado VT.
 La máquina es insensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente
 Necesita vigilancia estrecha
 La mayoría de los pacientes requieren sedación.
 Uso en pacientes apneicos por sedación, bloqueo meuromuscular o
enfermedad.

Ventilación asistida controlada (CAV):

 La inspiración es disparada por el paciente, pero suministrada por el

respirador.
 Si el enfermo no hace un esfuerzo inspiratorio dentro de un determinado
periodo de tiempo la máquina Le suministra un ciclo respiratorio.

Ventilación mandataria intermitente (IMV):

 Modalidad intermedia entre las dos anteriores

 Combina respiraciones espontáneas sin soporte y ventilación asistida
ciclada por volumen.

Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV):

 Los ciclos son temporizados para que coincidan con el esfuerzo

espontáneo
 Inicialmente usada en el destete
 Actualmente se utiliza como método de ventilación ya que:
 evita que el enfermo luche contra el respirador
 disminuyendo el uso de sedantes y relajantes musculares
 mejora el gasto cardiaco
 menor consumo de O2
  reduce el riesgo de alcalemia.

PARÁMETROS DEL RESPIRADOR

Los parámetros que hay que tener en cuenta en el respirador utilizado en la

Ventilación Mecánica Invasiva son:

Modo de ventilación.

Ventilación:

 Volumen corriente (Vt).

 Frecuencia respiratoria.
 Oxigenación:
 Fracción inspirada de O2 (FiO2).
 Presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Mecánica pulmonar:

 Relación Inspiración/Espiración (I/E).

 Flujo inspiratorio (peak Flow 40 a 60l/min).
 Presiones respiratorias:
 PAW
 Sensibilidad al esfuerzo inspiratorio espontáneo (Trigger).
 Seguridad en ventilación mecánica invasiva

En la ventilación mecánica invasiva es necesario realizar el:

 Control de presiones:
 Presión alta
 Presión baja
 Control de volúmenes
 Volumen alto
  Volumen bajo (volumen prefijado no entregado)
 Alarmas técnicas
 Apnea

 Destete.
El retiro del ventilador mecánico es un proceso que requiere no sólo la presencia
de parámetros ventilatorios adecuados, sino también la necesidad de resolución
del cuadro que llevó al paciente a depender en algún momento del ventilador
mecánico. Desde el momento en que el paciente es intubado, el clínico debe tener
en mente que cuanto antes se retire al paciente de la asistencia mecánica
respiratoria, mejor será su pronóstico al acortar los días de estancia en la UCI y al
disminuir el porcentaje de mortalidad. No obstante, esto no siempre es posible, ya
que existen pacientes en quienes el destete se torna difícil, o aquéllos que una vez
extubados deben ser reintubados –no por falla del retiro, sino por nuevo
deterioro–, aumentando así su morbimortalidad

El retiro o destete de la ventilación mecánica puede definirse como el proceso a

través del cual ocurre la transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio
realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente asume de
nuevo la respiración espontánea y consta de dos procesos: el destete del soporte
ventilatorio mecánico y el retiro o liberación de la vía aérea artificial. El primero
puede evaluarse mediante pruebas para determinar si el paciente puede sostener
una ventilación espontánea, el segundo es evaluado una vez que el paciente pasa
la prueba de ventilación espontánea, verificando la capacidad del mismo para
mantener los mecanismos de protección de la vía aérea –como toser y eliminación
de secreciones–, si el paciente está con un sensorio adecuado y con los reflejos
de la vía aérea intactos, sin gran cantidad de secreciones bronquiales, entonces
podrá extraerse la vía aérea artificial de la tráquea.

El destete del ventilador se lleva a cabo en pacientes que han estado por más de
48 horas con soporte ventilatorio. En el paciente ventilado mecánicamente es de
vital importancia determinar correctamente el momento preciso para el retiro de la
ventilación mecánica, pues una extubación precoz en un paciente que aún no está
preparado para asumir el trabajo respiratorio total, requerirá nuevamente
reintubación. Debe tenerse en cuenta que la reintubación está asociada a un
mayor riesgo de mortalidad (cinco veces más). Por otra parte, la desconexión
tardía implica mantener innecesariamente la VM, lo que aumenta el riesgo de
infección nosocomial, lesiones de la vía aérea y aparición de factores psicológicos
como ansiedad.

Una manera sencilla de clasificar el destete lo divide en tres tipos:

a) Simple: pacientes que toleran una prueba de ventilación espontánea (PVE) con
posterior extubación exitosa. Representa 69% de los pacientes en destete con 5%
de mortalidad.

b) Difícil: pacientes que luego de una PVE inicial fallida requieren hasta tres PVE o
un periodo menor de siete días para una PVE con posterior extubación exitosa.

c) Prolongado: pacientes que luego de una PVE inicial fallida requieren más de
tres PVE o un periodo mayor de siete días para una PVE con posterior extubación
exitosa (representa 15% de los pacientes en destete).

PROCESO

1) El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el

paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.

2) Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas

condiciones generales y respiratorias, estas últimas llamadas criterios de destete.

3) Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del

parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios.

4) El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T,

CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la
indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.
5) Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del
que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la
VM y aumentar la incidencia de complicaciones.

6) Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir
criterios, la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE

 Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM.

 Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
 Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.
 Estado nutricional aceptable.
 Estabilidad psicológica.
 Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.
 Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro
respiratorio, Parénquima pulmonar, bomba muscular.
 MONITORIZACIÓN DEL DESTETE
 Se ha de monitorizar obligatoriamente: - Nivel de conciencia. - Fc y FR. -
Patrón ventilatorio. - TA y Tª - SatO2
 Adicionalmente se puede o debe añadir: 9 Gases arteriales. 9 Capnografía.
9 Presión esofágica. 9 Curvas de flujo, volumen y presión de vías aéreas.

CONCLUSION:

Los pacientes sometidos a VM están expuestos a una serie de complicaciones

durante esta fase crítica. El papel de enfermería durante esta etapa decisiva para
el paciente es muy importante, por eso, requiere de una adecuada formación del
personal para realizar los cuidados necesarios evitando así posibles
complicaciones. Además el paciente y los familiares deben recibir el apoyo
adecuado para evitar situaciones de ansiedad y/o estrés.
Para brindar unos buenos cuidados es esencial que el personal de enfermería se
encuentre capacitado, entrenado, con conocimientos y practicas previas y de esta
manera proporcionar cuidados de calidad, íntegros y holísticos al paciente crítico y
alcance un estado de salud óptimo.

BIBLIOGRAFÍA:
ESPAÑOLA, F. (s.f.). VENTILACIÓN MECÁNICA. Obtenido de VENTILACIÓN
MECÁNICA:
https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/tratamientos/
ventilacion-mecanica.html

Jesús López-Herce, Á. C. (DICIEMBRE de 2008). Ventilación mecánica:

indicaciones, modalidades y programación y controles. Obtenido de
Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y
controles: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-
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S1696281808755975

MUÑOZ, F. G. (ABRIL de 2011). Ventilación mecánica. Obtenido de Ventilación

mecánica: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006