Evaluación Inicial de La Poliuria

Evaluacin inicial de la poliuria
El primer paso que debe seguirse ante un paciente con posible poliuria es objetivar si efectivamente existe un volumen importante de diuresis (ms de 3 litros/da), ya sea recogiendo una orina de ! "oras o bien "aciendo que el paciente anote en un diario la "ora y el volumen de orina de cada micci#n$ %osteriormente, debe descartarse que la poliuria sea secundaria a causas osm#ticas, como la "iperglucemia (diabetes mellitus) o la nefropata pierde&sal, o bien a alteraciones en la reabsorci#n tubular de agua como la "ipercalcemia, "ipopotasemia, necrosis tubular aguda o diabetes inspida ('()$ )a "istoria clnica y las pruebas de laboratorio, como la determinaci#n de glucemia, potasio, calcemia, funci#n renal y, sobre todo, de la natremia y la osmolalidad plasmtica y urinaria, permiten diferenciar estas entidades ms frecuentes de la '($
Diagnstico del sndrome de poliuria y polidipsia. ADH: hormona antidiurtica; DI: diabetes inspida. *nte un cuadro de polidipsia&poliuria sugestivo de '(, el diagn#stico se basa en demostrar la existencia de cierto grado de des"idrataci#n al intentar estimular la liberaci#n de "ormona antidiur+tica (*',) y una ausencia de capacidad para concentrar la orina, secundaria a la falta de secreci#n o acci#n renal de dic"a "ormona$
Diagnstico
Prueba de la sed )a prueba reali-ada ms frecuentemente para confirmar el diagn#stico y la etiologa de la '( es la prueba de la sed, de des"idrataci#n o de .iller$ /onsiste en someter al paciente a una restricci#n total de lquidos desde la noc"e anterior$ 0ambi+n debe evitarse el consumo de cafena y tabaco los das previos$ 1e inicia a las 2 "oras de la ma3ana, determinndose de forma "oraria presi#n arterial, peso, diuresis, osmolalidad y densidad urinarias y natremia$ En el individuo normal, la deprivaci#n del agua provoca liberaci#n de *', y aumento de la osmolalidad urinaria$ %or tanto, en caso de objetivarse una osmolalidad urinaria 4 566 m7sm/8g durante la prueba, esta se suspendera por indicar integridad del eje neuro"ipofisario$ En cambio, en los individuos con '(, ya sea central o nefrog+nica, no se producir concentraci#n de la orina$ )a duraci#n de la prueba oscila entre las ! y las 95 "oras, dependiendo del grado de d+ficit de *',, y se da por finali-ada cuando aparece alguna de las siguientes situaciones:
1. 'ensidad urinaria 4 9$6 6$ 2. 7smolalidad plasmtica 4 ;< m7sm/8g$ 3. 1odio plasmtico 4 9<6 mEq/l$ 4. %+rdida del <= del peso inicial$ 5. 1ignos de des"idrataci#n o sed intolerable$ 6. /uando tres determinaciones consecutivas de osmolalidad urinaria difieren en menos de un 96=$ En este momento se reali-ar una extracci#n sangunea para determinar sodio, osmolalidad plasmtica y *', circulante y se administrar *', ex#gena (desmopresina) por va intramuscular (9 >g), subcutnea (! >g) o bien intranasal (96 >g)$ ,abr una nueva determinaci#n de diuresis y osmolalidad plasmtica y urinaria tras una "ora de su administraci#n$ En los casos de '( central, "allaremos unos niveles de *', bajos y un incremento de la osmolalidad en orina superior al <= tras la administraci#n de desmopresina (normalmente "asta un <6= o ms)$ /uando el incremento de osmolalidad urinaria sea 4 <= pero ? <6=, se considerar que "ay un d+ficit parcial de *',$ En cambio, en los pacientes con '( nefrog+nica los niveles de *', sern normales o elevados y la respuesta a la administraci#n de *', ex#gena, nula o escasa (? <=), igual que sucede en los pacientes con polidipsia primaria o potomana (pero con niveles de *', bajos y osmolalidad urinaria alta tras des"idrataci#n)$
Diagnstico de la diabetes inspida. ADH: hormona antidiurtica; DI: diabetes inspida. Infusin de suero salino hipertnico 0ambi+n puede reali-arse la prueba de infusi#n de suero salino "ipert#nico, que en adultos suele reservarse para casos en que la prueba de des"idrataci#n no es concluyente o no puede llevarse a cabo$ 1e basa en la infusi#n de suero salino "ipert#nico durante dos "oras a ra-#n de 6,6< ml/8g/min, determinando cada 36 minutos la osmolalidad y *', plasmticas durante tres "oras$ En los casos de '( nefrog+nica y polidipsia primaria los niveles de *', se duplicarn en respuesta a la "ipernatremia inducida, mientras que en la '( central no se modificarn$ Esta prueba est contraindicada en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o "ipertensi#n arterial$
Determinacin de ADH y administracin de desmopresina En determinados casos en que la sospec"a de '( es muy elevada, con sodio y osmolalidad en sangre elevados y osmolalidad urinaria inferior a la plasmtica, puede reali-arse el diagn#stico mediante la determinaci#n basal de *', y la posterior administraci#n emprica de una dosis @nica de desmopresina$ En la '( central "abra niveles bajos de *', y la polidipsia y poliuria desapareceran tras administraci#n del frmaco, mientras que en la '( nefrog+nica los niveles de *', seran normales o altos y no "abra cambios clnicos$ En los casos de polidipsia primaria s#lo mejorara la poliuria tras la desmopresina, persistiendo la polidipsia y "abiendo riesgo de aparici#n de "iponatremia, motivo por el que se suele desaconsejar este m+todo diagn#stico

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