CASOS CLINICOS

SEMANA 5
INTEGRANTES:
Carbajal Huaman, Kelly
Rodas Morris, Claudio Pool
Vasquez Izquierdo, Johana Jackeline

2024 - 0
CASO 1
PACIENTE MUJER DE 25 AÑOS A QUIEN SE LE PRACTICARÁ UNA
RINOPLASTÍA. MANIFIESTA HABER TENIDO EPISODIOS PREVIOS DE
EPISTAXIS HASTA LOS 21 AÑOS MANEJADA SIEMPRE EN
CONSULTORIO EXTERNO POR MEDICINA GENERAL. NIEGA OTRAS
ENFERMEDADES. MANIFIESTA TENER UN PERIODO IRREGULAR.
FUR: HACE 01 SEMANA. FUNCIONES VITALES SIN ALTERACIONES.
EXAMEN FÍSICO NO CONTRIBUTORIO.
• 1 ¿QUÉ OTRA INFORMACIÓN CLÍNICA (HC) SERÍA RELEVANTE PARA
EL CASO? ¿QUÉ OTRO DATO (INFORMACIÓN) SOLICITARÍA UD A LA
PACIENTE?
 ANAMNESIS Manejada siempre en consultorio
externo por medicina general
DATOS DE FILIACIÓN ANTESCEDENTES PERSONALES La hemorragia nasal puede ser
Manifiesta haber tenido por:
SEXO: Femenino Leucemia
episodios previos de
EDAD: 25 años Hemofilia
epistaxis hasta los 21 Enfermedad de Rendu-Osle
MANIFESTACIONES CLÍNICAS años Tumores en la cavidad nasal
Niega otras Anemia
Manifiesta tener un enfermedades Proeblemas hormonales
periodo irregular
FUR (fecha de inicio de la POSIBLES CAUSAS:
EXAMEN FÍSICO
última menstruación): 01 Etapas de la vida y FUNCIONES VITALES
semana embarazo
Ciclo de sueño/vigilia Sin alteraciones
Cambios
físicos/emocionales
Condiciones médicas
que pueden causar Examen físico no
ciclos regulares contributorio
1 ¿QUÉ OTRA INFORMACIÓN CLÍNICA (HC) SERÍA RELEVANTE PARA EL
CASO? ¿QUÉ OTRO DATO (INFORMACIÓN) SOLICITARÍA UD A LA PACIENTE
Preguntar sobre: ¿Le dieron algún tipo de tratmiento para los
episodios de epistaxis?¿Qué tratamiento le
¿Cada cuánto tenía los episodios de dieron?
epistaxis? ¿Aún continúa con dicho tratmiento?
Es diferente presentar 1 episodio de Debemos saber si la paciente recibió tratamiento y si
epistaxis al año, que presentar 1 episodio este fue efectivo, tal vez no lo fue o presentó efectos
de epistaxis al día durante años secundarios, así como también pudo haber sido
alérgica a este
¿Cuando comenzaron los episodios de
epistaxis? ¿Qué antecedentes familiares presenta la
Es importante conocer cuantos años llevó paciente?
condicho cuadro. ¿Alguno de sus familiares presentó el mismo
¿Los episodios fueron progresivos o se cuadro o uno parecido?
mantuvieron constantes? Esto podría ayudarnos a relacionar sus síntomas con
Este dato sirve para analizar la gravedad otros ya conocidos.
del cuadro y cómo podríamos tratarlo.
¿Los episodios ocurrían luego de algun
¿Presentó otro tipo de sangrado?
evento en específico?
Así, los episodios de epistaxis podrían relacionarse
a otros sangrados y buscar un origen en común.
¿Tuvo alguna cirugía previa en la nariz?
Ello, más que todo como un antecedente
2. ¿QUÉ INFORMACIÓN NOS BRINDA LAS PRUEBAS DE TIEMPO DE COAGULACIÓN,
TIEMPO DE SANGRÍA, TIEMPO DE PROTROMBINA (TP), INR, Y TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA (TTP)?

TIEMPO DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

Es el tiempo que tarda en coagular la sangre completa, El TP evalúa la función de los factores de la
cuando se coloca en un tubo, luego de ser extraída de coagulación de la vía extrínseca y de la vía común
un vaso sanguíneo. de manera integrada. Entre los factores evaluados
Objetivos: Evaluar los factores de la coagulación que se incluyen: factor I (fibrinógeno), factor II
intervienen en el sistema intrínseco y vía común de la (protrombina), factor V, factor VII y factor X
cascada

Utilidad clínica:
Evaluación global
del sistema de
coagulación
Monitoreo de la
terapia con
heparina
Screening prequirúrgico
2. ¿QUÉ INFORMACIÓN NOS BRINDA LAS PRUEBAS DE TIEMPO DE COAGULACIÓN,
TIEMPO DE SANGRÍA, TIEMPO DE PROTROMBINA (TP), INR, Y TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA (TTP)?

TIEMPO DE SANGRÍA TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP)

Es una prueba global que evalúa la El TTP evalúa la función de los factores de la coagulación
formación del tapón plaquetario que se de la vía intrínseca y de la vía común de manera integrada.
Entre los factores evaluados se incluyen: factor XII, XI, IX,
forma como resultado de la adhesión de VIII, X, V, II y factor I.
las plaquetas a la pared de los vasos y la También evalúa la precalicreína (PK) y el cininógeno de alto
subsiguiente agregación. peso molecular (HK).

UTILIDAD CLÍNICA:
Evaluación de la disfunción
plaquetaria e integridade la pared
vascular, el número de plaquetas y
de las proteínas plasmáticas de
adhesión. Evalúe la formación del
tapón plaquetario.
Screening para pacientes con
sospecha de
disfunción plaquetaria
3. ¿CUÁLES SON LOS EXÁMENES (DE LABORATORIO) QUE SE SOLICITAN ANTES DE UNA
CIRUGÍA (MAYOR)? LISTADO

HEMOGRAMA COMPLETO ANÁLISIS DE ORINA COMPLETA VDRL

Se realiza para evaluar la Detecta problemas renales y Esta prueba busca la sífilis.
capacidad del paciente para posibles infecciones del tracto Detectarla antes de la cirugía es
producir sangre en caso de urinario que podrían afectar la esencial, ya que la infección no
que sea necesaria una recuperación tratada podría complicar la
transfusión durante la recuperación y la cicatrización de
cirugía. También ayuda a heridas
detectar posibles anemias u
otros trastornos sanguíneos
influyentes en la capacidad
de coagulación
3. ¿CUÁLES SON LOS EXÁMENES (DE LABORATORIO) QUE SE SOLICITAN ANTES DE UNA
CIRUGÍA (MAYOR)? LISTADO

COAGULOGRAMA GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH ELISA PARA VIH

Permite verificar la Es fundamental para garantizar la Si un paciente es VIH positivo, se

capacidad de coagulación compatibilidad de sangre en caso deben tomar precauciones
de la sangre del paciente. de necesitar una transfusión adicionales durante la cirugía para
Esto es fundamental para durante la cirugía. evitar la transmisión de la infección
evitar excesivos sangrados a los profesionales de la salud.
durante la cirugía y la
formación de coágulos
después de la misma.
4. INTERPRETE EL HEMOGRAMA
El hemograma completo es un
análisis de sangre. Se utiliza
para examinar el estado
general de salud y detectar una
amplia variedad de afecciones,
como anemia, una infección y
leucemia.

Podemos observar que

todos los valores típicos
de un hemograma
completo estan dentro
de los varoles normales
5. INTERPRETE EL COAGULOGRAMA

Tiempo de tromboplastina: En rangos normales

El coagulograma se trata de grupo de Podemos observar que todos los

pruebas sanguíneas que sirven para valores típicos de un coagulograma se
evaluar si hay alguna alteración en el encuentran dentro de los varoles
proceso de coagulación de la sangre normales
 ¿Operamos al paciente?
Sí, podemos operar a la paciente. Esto a base de sus exámenes preoperatorios
(hemograma y coagulograma). Al interpretarlos no se observa alguna
anormalidad que indique una enfermedad hematológica. De hecho, se
interpreta que la paciente cuenta con la capacidad suficiente para producir
eritrocitos, así como la capacidad para formar coágulos y evitar hemorragias.
Por otro lado, es importante tener en cuenta que el riesgo hemorrágico en una
rinoplastia es bajo. Favoreciendo de esta forma a la paciente.
CASO 2
Paciente varón de 69 años presenta hemorragia digestiva baja
persistente por presentar hemorroides, presenta antecedente haber
sido operado de prótesis total de cadera, recibe medicación con
warfarina (dicumarol/coumadin). Los exámenes de laboratorio indican
Hb: 6.5, TPP: prolongado, INR: 4.5.

Manifiesta un tratamiento irregular con la medicación

anticoagulante y el sangrado persiste. A su criterio
¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en este caso?
 ANAMNESIS Posibles causas:
Dolor de cadera que
limita las actividades
DATOS DE FILIACIÓN ANTESCEDENTES PERSONALES diarias (aminar o
agacharse).
Prótesis total de Dolor de cadera que
SEXO: Masculino persiste al estar en
EDAD: 69 años cadera (recibe reposo
medicación con Rigidez en la cadera que
warfarina) limita la capacidad para
MANIFESTACIONES CLÍNICAS mover o levantar la
pierna.
Alivio inadecuado del
Sangrado: dolor al tomar
Hemorragia digestiva medicamentos
POSIBLES PRUEBAS
baja: generalmente antiinflamatorios, hacer
REALIZADAS:
informa hematoquecia Endoscopía gastrointestinal:
fisioterapia o usar
(paso de sangre para determinar si el apoyos para caminar (3)
granate o de color rojo paciente tiene sangrado
brillante o coágulos de gastrointestinal agudo en la
sangre por el recto). (1) parte superior e inferior del EXAMEN FÍSICO
Hemorroides sistema digestivo (2)
Colonoscopía: para
descartar otra posible causa Sin datos
de sangrado
HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORROIDES
BAJA (HDB)
Salida de sangre localizada en el tramo
digestivo desde el ángulo de Treitz hasta el Las hemorroides son una especie de
ano y se manifiesta de acuerdo a su patología almohadillas que se encuentran en la
base en forma de melenas (rara vez) o zona ano-rectal y que cuando se
hematoquecia, rectorragia entre otros (1). La inflaman pueden ocasionar muchas
HDB leve o moderada pueden ser molestias a la persona que lo sufre
acompañados o no por cambios (picor, escozor, soiling (manchado)
hemodinámicos, y las graves presentan por el prolapso, hasta dolor
sangrados copiosos con descompensación insoportable por trombosis en los
hemodinámica, taquicardia, taquipnea, casos más graves. (5)
vasoconstricción periférica, oliguria,
alteraciones del sensorio, caída del
hematocrito por debajo del 30%, acidosis
metabólica y requerimiento transfusional para
compensar al enfermo (4).
 INR: 4.5.
EXAMEN DE LABORATORIO Indica un mayor riesgo de
sangrado, y el uso de
warfarina también genere
Hb: 6.5 ⮕ Anemia servera que se eleve más.
Fuente: https://www.nclexquiz.com/mnemonics/blood-
inr-range-chart/

Evalúa la vía intrínseca y la vía común

comunes, este se prolonga más
fácilmente cuando hay niveles reducidos
de actividad del factor VIII o factor IX,
independientemente de si estos factores
Fuente: https://sintesis.med.uchile.cl/programas-ministeriales/14862-5-anemia-del-posparto
están presentes en bajas
concentraciones o están presentes en
concentraciones normales, pero están
siendo inhibidos activamente por otras
TPP: prolongado
moléculas (6)

Fuente: https://www.labtestsonline.es/tests/tiempo-de-tromboplastina-parcial-ttp
 ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO MÁS
ADECUADO EN ESTE CASO?
A) Suspender el tratamiento anticoagulante, transfusión de GRE y vitamina K EV
B) Plasma fresco congelado y Glóbulos rojos empacados
C) Vitamina K endovenosa y Glóbulos rojos empacados
D) Vitamina K, Glóbulos rojos y crio precipitado.

Los antagonistas de la GRE: Indicada en paciente La administración de

vitamina K, como la warfarina, sintomático el cual se va a vitamina K corrige el
requieren controles estrictos y ver favorecido, se tiempo de protrombina
frecuentes al ser recomienda la transfusión en prolongado e INR, no
administrados. Puede afectar pacientes sin otras así en la corrección del
aquellos factores de patologías con niveles de tiempo de
coagulación dependientes de hemoglobina (Hb) en 7 g/dL tromboplastina parcial
la vitamina K o menores (7) activado (8)

Plasma fresco congelado (PFC): Crioprecipitado: solo en los siguientes casos:

fuente no concentrada de todos los hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, como
factores de coagulación, sin fuente de fibrinógeno en la CID aguda con
plaquetas. El PFC se utiliza para la hemorragia, en hemorragia urémica, cirugía
reversión urgente de la warfarina cardiotorácica (adhesivo de fibrina),
solo cuando el concentrado de complicaciones obstétricas, deficiencia de factor
complejo de protrombina (que es la XIII cuando no está disponible el concentrado de
primera opción) no está disponible (9) factor de la coagulación humana XIII (9).
Caso 3
Mujer de 18 años acude a consulta odontológica para extracción de pieza
dentaria. Al final del procedimiento el odontólogo coloca tapón de gasa sobre
zona de extracción a fin de hacer una buena “hemostasia” y la paciente retorna a
su casa. En las siguientes 6 horas el sangrado no se detiene, y manifiesta haber
cambiado en seis ocasiones el tapón de gasa de la zona de extracción dental y
ante la persistencia del sangrado acude al hospital de emergencias

Como antecedente de importancia refiere que siempre ha presentado tendencia

a desarrollar equimosis, epistaxis y menorragias, manifiesta además que su
madre presentó los mismos signos en su juventud. Los exámenes de laboratorio
muestran un tiempo de sangría más o menos prolongado, el TTPa más o menos
prolongado.
 ANAMNESIS equimosis
datos de filiación
Lesiones que producen la
Sexo: Femenino Antecedentes rotura de los vasos, derrame
Edad: 18 años de la sangre que se infiltra y
Personales: Tendencia a desarrollar coagulan los tejidos. (>1cm)
equimosis, epistaxis y menorragias
Familiares: Su madre presentó los
Mujer en edad fértil mismos signos durante la juventud

epistaxis
enfermedad actual Hemorragia procedente
La manifestaciones agregadas a los
de los vasos que irrigan
Después de una extracción antecedentes familiares señalan una las fosas nasales
dentaria se le coloca un fuerte evidencia de trastorno
tapón de gasa sobre la hemostático de afección hereditaria
zona de misma. Ya en
casa, después de 6h, el
sangrado no se detiene y
menciona haber cambiado hemorragia posextracción menorragia
6 veces el tapón de gasa
Sangrado que persiste por más de 8- 12 h Sangrado menstrual
después de la extracción dental. abundante (>80ml x
Causa local: hemorragia de parte blanda u
ciclo) o que dura más de
ósea.
7 días.
Causa sistémica: problemas plaquetarios,
trastornos de la coagulación o fibrinólisis
excesiva, y problemas hereditarios o
adquiridos.
 EXAMEN DE LABORATORIO
hemograma

Tiempo de sangría más o menos prolongado TTPa más o menos prolongado

Cuando se dice que alguien tiene un "tiempo de sangría El TTPa es una prueba de laboratorio que
más o menos prolongado", significa que el tiempo que evalúa la capacidad de coagulación de la
tarda en detenerse el sangrado después de una lesión o sangre y se utiliza para detectar trastornos
una incisión es más largo de lo normal y que este de la coagulación, como la hemofilia y
periodo de sangrado se extiende por un período algunas enfermedades autoinmunes.
prolongado.
Un TTPa prolongado significa que el
El tiempo de sangría es una prueba que evalúa la tiempo necesario para que la sangre
función de las plaquetas y la capacidad de coagulación coagule es más largo de lo normal. Esto
de la sangre. Si el tiempo de sangría es prolongado, puede deberse a diversos factores, como
puede indicar un trastorno en la formación del coágulo deficiencias de factores de coagulación, la
sanguíneo, como una deficiencia de plaquetas, presencia de inhibidores de la
trastornos de la función plaquetaria o problemas con los coagulación, o trastornos hereditarios o
factores de coagulación. adquiridos que afectan la coagulación.
 DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SÍNDROME PURPÚRICO
Lesiones producidas por la extravasación de
hematíes a la piel y/o mucosas como resultado de
alteraciones en la hemostasia. Es un trastorno
sistémico que predispone al sangrado

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
FACTOR DE VON
Sangrado espontáneo WILLEBRAND
Presencia de petequias y/o equimosis Su función principal es
facilitar la adhesión de las
Sangrado que no se controla con maniobras plaquetas a las paredes
locales de los vasos sanguíneos
lesionados y atraer al
Hemorragias reiteradas sin causa local de
factor VIII de coagulación,
sangrado protegiéndolo de la
Sangrado en sitios inhabituales que no sean degradación. Esto es
esencial para la formación
atribuibles a traumatismos (articulaciones) de un coágulo sanguíneo
estable y efectivo. https://pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2021/xxv05/07/n5-
265e1-11_RegBases_Panizo.pdf
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
DE ACUERDO A LO
Trastorno hereditario que se caracteriza por hemorragias mucocutáneas de intensidad variable, que afecta
EXPUESTO EN LA HCL primordialmente la hemostasia primaria en la interacción plaquetaria, factor de Von Willebrand (von Willebrand factor,
Y LOS ANTECEDENTES VWF) y endotelio.
EPIDEMIOLÓGICOS DE Implica cambios en la estructura, función o concentración del VWF, una proteína plasmática secretada por las células

LA PACIENTE, ¿CUÁL endoteliales que circula en el plasma.

SERÍA LA PRIMERA
POSIBILIDAD PX DE SEXO FEMENINO DE 18 AÑOS ANTECEDENTE FAMILIAR (MADRE)
DIAGNÓSTICA? Suele afectar tanto a hombres como mujeres (con mayor La enfermedad suele ser un trastorno "hereditario
prevalencia sobre las de edad fértil), a diferencia de la autosómico dominante", es decir, se necesita un
hemofilia, que afecta principalmente a varones. gen mutado de solo uno de los padres para
A) ENFERMEDAD DE
padecer la enfermedad.
VON WILLEBRAND En muy pocas ocasiones, la enfermedad se salta
B) HEMOFILIA CLÁSICA Las mujeres tienen más probabilidades de notar los síntomas
generaciones.
debido al sangrado abundante o anormal durante sus
(HEMOFILIA A) periodos menstruales.
SIGNOS CARACTERISTICOS
C) HEMOFILIA B
(ENFERMEDAD DE Sangrado nasal frecuente o difícil de parar

CHRISTMAS) Aparición fácil de moretones

Sangrado menstrual abundante
D) ENFERMEDAD
Sangrar por más tiempo de lo normal después
AUTOINMUNE. de una lesión, una operación, un parto o un
procedimiento dental
ANALIZAR DETALLADAMENTE EL HEMOGRAMA PLANTEADO

Tiempo de sangría más o menos prolongado

Evalúa la formación del tapón plaquetario que se forma

como resultado de la adhesión de las plaquetas a la pared
de los vasos y la subsiguiente agregación. Mide el tiempo
que tarda en detenerse la hemorragia provocada por la
injuria de los pequeños vasos.
Significado prolongado: sx de von Willebrand o una
disfunción plaquetaria o una hipo o disfibrinogenemia severa

TTPa más o menos prolongado

Evalúa la formación del tapón plaquetario que se forma

como resultado de la adhesión de las plaquetas a la pared
de los vasos y la subsiguiente agregación. Mide el tiempo
que tarda en detenerse la hemorragia provocada por la
injuria de los pequeños vasos. https://www.facebook.com/enfermerossonrientes/photos/a.18
Significado prolongado: sx de von Willebrand o una 72455112978531/2432704666953570/?type=3

disfunción plaquetaria o una hipo o disfibrinogenemia severa

CASO 4
Paciente varón de 31 años, acude a la consulta por presentar
epistaxis, hemorragias cutáneas y mucosas, refiere un tiempo de
enfermedad de 3 semanas, pero manifiesta que este cuadro se
ha presentado en dos ocasiones en los últimos dos años.
En los exámenes de laboratorio se observa prolongación del
tiempo de sangría y ausencia de retracción del coágulo, así como
disminución de la resistencia capilar (signo del lazo positivo)
 ANAMNESIS EXÁMENES DE LABORATORIO

Prolongación del tiempo de sangría Ausencia de retracción del

DATOS DE FILIACIÓN coágulo
SEXO: Masculino El tiempo de sangría más prolongado de lo
normal puede deberse a:
Ausencia absoluta o parcial de la
retracción del coágulo: una vez
EDAD: 31 años Anomalías vasculares
Defecto de agregación plaquetaria
que se ha formado el coágulo,
las plaquetas, mediante su
(problema de agregación de las plaquetas,
acción sobre la fibrina, tienen la
uno de los componentes de la sangre y
función de retraer el coágulo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS que ayudan a que esta se coagule)
Trombocitopenia (bajo conteo de
Pero en caso de que no haya un
número suficiente de plaquetas
plaquetas) (10)
o no funcionen, la retracción no
Epistaxis se produce. (11)
Hemorragias Disminución de la resistencia capilar
cutáneas y mucosas (signo del lazo positivo)
La pared vascular, normalmente, no permite extravasación alguna de sangre, sin
embargo, en algunas circunstancias anormales, tales como desnutrición, carencias,
EXAMEN FÍSICO Sin datos intoxicaciones, desarreglos hormonales, se puede presentar una fragilidad del
endotelio capilar o pared vascular que permite una salida anormal de la sangre
hacia los tejidos circundantes, lo cual se traduce por la aparición de petequias.
El número de petequias obtenido (extravasación sanguínea) está relacionado a la
Tiempo de enfermedad: 3 semanas presión capilar alterada y a la fragilidad capilar. La fragilidad capilar depende del
estado de elasticidad de la pared capilar.
Normalmente la extravasación de sangre no se evidencia externamente porque las
Cuadro presente en 2 ocasiones en plaquetas forman un tapón hemostático. Si hay disfunción plaquetaria aumenta el
2 años número de petequias. (12)
 Trombastenia de Glanzmann: es una enfermedad congénita poco
frecuente de herencia autosómico recesiva, caracterizada por un
¿Cuál sería su presunción trastorno de la función plaquetaria. Consiste en una mutación
genética que afecta a los genes que codifican las glicoproteínas
diagnóstica con los datos de la membrana plaquetaria dando lugar a deficiencias cualitativas
anteriormente Generalmente
o cuantitativas del receptor de fibrinógeno alfa-IIb-beta3 que se
halla en la membrana de las plaquetas, llamado comúnmente
mencionados? diagnosticados en la
infancia
GPIIb/IIIa, provocando que el fibrinógeno no pueda unirse a su
receptor y por tanto, no pueda unir unas plaquetas con otras, con
el consiguiente fallo en la agregación plaquetaria, tiempo de
A) Trombopatía hereditaria dominante hemorragia alargado y ausencia de retracción del coágulo. El
recuento plaquetario, tamaño y morfología es normal. Clínicamente
B) Distrofia trombocítica hemorragia congénita
se caracteriza por hemorragia gingival, epistaxis, púrpura,
C) Tromboastenia de Glanzmann
hematomas, períodos menstruales abundantes, hemorragias
D) Púrpura trombocitopénica idiopática anormales tras intervenciones quirúrgicas, hemorragias
gastrointestinales y hematuria. (11)

PTI: Con una amplia disponibilidad de hemogramas completos (CBC), muchos pacientes
Es una de las causas más
con PTI son diagnosticados como resultado de trombocitopenia crónica y asintomática.
comunes de
Para los pacientes con síntomas, estos están relacionados principalmente con la
trombocitopenia en
trombocitopenia y el sangrado. El sangrado debido a trombocitopenia puede ocurrir
adultos por lo demás
hasta en dos tercios de los pacientes. Cuando está presente, el sangrado suele ocurrir
asintomáticos.
en la piel o las membranas mucosas, un patrón que a veces se denomina sangrado
"tipo plaquetario". Aunque la aparición de los síntomas puede ser abrupta, suele ser
insidiosa. (13)
Caso 5
Se trata de una paciente de 23 años atendida en el CS MI Chorrillos, con antecedente de
aborto incompleto que amerito legrado uterino en octubre del año 2006. En dicho
momento no se hizo determinación de grupo ni factor Rh. Tampoco aplicación de
inmunoprofilaxis. La paciente consultó en el mes de febrero del año 2007, con 16 5/7
semanas de gestación, por sangrado transvaginal. EL US obstétrico demostró
desprendimiento de placenta menor de 5%, por lo cual se manejó de manera
ambulatoria. En una segunda cita de control el laboratorio reveló Grupo O y Rh negativo,
por lo que se indicó la prueba de Coombs indirecto, el cual es reportado como positivo,
de manera que la paciente fue referida para continuar control en el segundo nivel de
atención. Posteriormente la paciente se presentó en consulta externa con una epicrisis
del Hospital María Auxiliadora donde se describe que se le tuvo que tratar con esquema
de maduración pulmonar para realizar inducción del parto por isoinmunización Rh,
obteniendose un producto masculino vivo pretérmino con una hemoglobina al nacer de
10 g y bilirribina indirecta en 14 mg/di
QUÉ ES?
ANTIGENO D DEL SISTEMA RH
El sistema Rh es el grupo sanguíneo más complejo y polimórfico de la membrana del glóbulo rojo. Está compuesto
por más de 45 antígenos definidos por métodos serológicos, los más importantes son los antígenos D, C, c, E y e.

Los antígenos de este sistema La tipificación del Factor VARIANTES DEL ANTÍGENO D

son sumamente inmunogénicos Rh D es el segundo D debil:

y juegan un papel central en la parámetro más importante Fenotipo cuyos eritrocitos expresan el antígeno D en cantidad reducida
Requieren de la prueba de antiglobulina indirecta para su detección.
patogénesis de la enfermedad para clasificar la sangre de
Los fenotipos D débil tipo 1, 2 y 3 son los de mayor frecuencia en la
hemolítica fetoneonatal, en forma segura (el primero población.
algunas anemias hemolíticas es la tipificación ABO).
D parcial:
autoinmunes y en reacciones
Fenotipo cuyos eritrocitos carecen de una porción del antígeno D (falta de
hemolíticas transfusionale algún epítope del antígeno).
La presencia o ausencia del
antígeno D en la membrana El DVI de significancia clínica al relacionarse con la anemia hemolítica
postransfusional y enfermedad hemolítica del recién nacido.
eritrocitaria define a un
individuo como RhD positivo o DEL:
RhD negativo
Eritrocitos expresan niveles muy bajos del antígeno D, por lo que no pueden
ser detectados con métodos serológicos de rutina.
Se requiere la aplicación de técnicas de adsorción-elución

Su estudio en banco de sangre tiene como propósito evitar que los pacientes sufran una reacción hemolítica post
transfusional o sensibilización en caso de trasfusión. Ademas busca prevenir la aloinmunización al Antígeno D en
mujeres gestantes Rh negativo.
QUÉ ES? ISOINMUNIZACIÓN
GRUPOS SANGUINEOS IMPLICADOS:
Consiste en la
El grupo antigénico principalmente implicado en
producción materna de
la generación de anticuerpos maternos es el
anticuerpos hacia un Rhesus (Rh), que comprende D, Cc y Ee.
antígeno de membrana
de los hematíes fetales, Otros grupos potencialmente generadores de
ausente en la madre (y isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd
por tanto de origen anticuerpos causantes de
El principal anticuerpo implicado en la mayoría de
paterno), como anemia fetal e inmune
casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido
respuesta a una del anti-Rhc y el anti-Kell. El resto de antígenos son
sensibilización previa. causa muy infrecuente de isoinmunización
Los hematíes son
destruidos por el sistema
retículo-endotelial fetal CAUSAS DE LA INSOINMUNIZACIÓN PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN
después de producirse
Esta se produce por un episodio de MATERNA ANTI - RH
una reacción antígeno-
sensibilización previo:
anticuerpo. La anemia En gestantes RhD (-) no sensibilizadas:
fetal o neonatal Transplantes de órganos
secundaria a una Transfusión de sangre y hemoderivados Debe administrarse una dosis
hemólisis de origen Intercambio de agujas o productos intramuscular de 300 μg de
inmunológico se ha contaminados por sangre (drogadictos) Gammaglobulina anti-D en las primeras 72
llamado también Hemorragia feto-materna durante el parto o pre- horas del proceso sensibilizante.
Enfermedad Hemolítica parto (se considera que se produciría Esta dosis es capaz de proteger
Perinatal (EHP) o isoinmunización en el 17% de las gestantes hemorragias feto-maternas hasta de 30
antiguamente RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de mL. El efecto protector dura como mínimo
Eritroblatosis Fetal. administración de gammaglobulina 3 semanas
QUÉ ES? TEST DE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO
El test de Coombs es un tipo de examen de sangre que evalúa la
presencia de anticuerpos específicos que atacan a los glóbulos
rojos, provocando su destrucción y pudiendo llevar al surgimiento de
un tipo de anemia, conocida como anemia hemolítica.

COOMBS DIRECTA COOMBS INDIRECTA

Evalúa los glóbulos rojos de la

sangre
Evalúa el suero de la sangre
Verificando si hay anticuerpos
Identificando los anticuerpo
ligados al eritrocito y si esos
presentes, generalmente se
anticuerpos son derivados del
solicita en situaciones de
propio sistema inmune de la
transfusión sanguínea, para
persona o recibidos por
garantizar que la sangre que va
transfusión. Este test
a ser donada es compatible
normalmente se realiza para
con la que se está recibiendo.
detectar anemias hemolíticas
autoinmunes

El test de Coombs directo se utiliza generalmente

para la madre, mientras que el test de Coombs
indirecto se aplica al feto.
https://es.wikipedia.org/wiki/Prueba_de_Coombs#/media/Archivo:Coombs_test_schematic_es.png
QUÉ ES? INMUNOPROFILAXIS
Es una herramienta valiosa en la prevención de las
TIPOS DE INMUNOPROFILAXIS
enfermedades infecciosas; ésta depende de la capacidad del Activa (vacunación): administración de un antígeno
sistema inmune para reconocer y desencadenar una adecuado (inmunógeno) capaz de estimular la inmunidad
respuesta efectora y de memoria ante los estímulos específica para producir una respuesta protectora
antigénicos usados como vacunas. Pasiva: transferecnai de inmunidad en forma de anticuerpos,
de un individuo a otro la inmunidad pasiva puede ocurrir de
manera natural y artifical
Activa - pasiva
Preexposición
Postexposisición

ESTRATEGIAS PARA LA INMUNOPROFILAXIS

ADMINISTRACION DE SUEROS E INMUNOGLOBULINAS:

son preparados que contienen anticuerpos específicos
contra ciertos patógenos. Estos anticuerpos pueden
proporcionar protección temporal y rápida contra una
enfermedad particular.

MEDIDAS DE REFUERZO INMUNOLÓGICO: Alimentacion

balanceada y saludable, realizar ejercicio, etc.

VACUNAS: Al ser administradas se distribuyen en el sistema

inmunológico e inducen una respuesta inmune específica
https://infectologia.info/revista/divulgacion/sars-cov-2-covid-19-y-vacunacion-en-la-
que inactivan, destruyen o suprimen al patógeno previniendo
republica-argentina-conceptos-basicos/
la enfermedad contra la que está dirigida.
 1. Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate [Internet]. 2023 [consultado el 25 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-
lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults?
search=Approach%20to%20acute%20lower%20gastrointestinal%20bleeding%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25598144
2. OrthoInfo. Reemplazo total de cadera [Internet]. s.f. [consultado el 25 de enero de 2024]. Disponible en: https://orthoinfo.aaos.org/es/treatment/reemplazo-total-de-cadera-total-hip-
replacement/#:~:text=Hay%20varios%20motivos%20por%20los,de%20d%C3%ADa%20o%20de%20noche.
3. NHI. Diagnóstico del sangrado gastrointestinal [Internet]. 2016 [consultado el 25 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-
digestivas/sangrado-gastrointestinal/diagnostico#:~:text=Los%20m%C3%A9dicos%20con%20mayor%20frecuencia,e%20inferior%20del%20sistema%20digestivo.
4. Bravo MM. Proceso de atención de enfermería en paciente adulto con hemorragia digestiva baja [Examen Complexivo-Enfermería]. Ecuador: Universidad Técnica de Babahoyo. 2022 [consultado el 25 de
enero de 2024]. Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/12450
5. Latif JA, et al. Hemorragia digestiva baja: factores de riesgo de gravedad, necesidad de cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria. Rev. argent. cir. [Internet]. 2023 [consultado el 25 de enero de 2024];
115(1): 30-41. Disponible en: http://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n1.1666
6. Ribes AB. Hemorroides: nuevas técnicas y cuidados. Enfermería integral [Internet]. 2020 [consultado el 25 de enero de 2024]; 124: 73-76. Disponible en: https://www.enfervalencia.org/ei/124/ENF-INTEG-
124.pdf
7. Uso de hemocomponentes en la práctica médica e implicaciones legales. Medicina. pierna [Internet]. 2011 [consultado el 25 de enero de 2024]; 28(2). Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1409-00152011000200005#:~:text=La%20transfusi%C3%B3n%20de%20GRE%20est%C3%A1,cuando%20hay%20s%C3%ADndromes%20coronarios%20o
8. GALDAMEZ E, RANERO JL. EFICACIA DE LA VITAMINA K EN LOS TRASTORNOS DE COAGULACIÓN EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA. REVISTA DE MEDICINA
INTERNA DE GUATEMALA [Internet]. s.f. [consultado el 25 de enero de 2024]. Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/07/1052597/02.pdf#:~:text=Conclusi%C3%B3n%3A%20La%20administraci%C3%B3n%20de%20vitamina,tiempo%20de%20tromboplastina%20parcial%20activado.
9. Sarode R. Hemoderivados. Manual MSD [Internet]. 2022 [consultado el 25 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/hematolog%C3%ADa-y-
oncolog%C3%ADa/medicina-
transfusional/hemoderivados#:~:text=Plasma%20fresco%20congelado&text=Las%20indicaciones%20son%20la%20correcci%C3%B3n,transfusi%C3%B3n%20masiva%2C%20coagulaci%C3%B3n%20intr
avascular%20diseminada
10. MedlinePlus. Tiempo de Sangría [Internet]. 2023 [consultado el sabado 27 de enero de 2024]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003656.htm#:~:text=El%20tiempo%20de%20sangr%C3%ADa%20m%C3%A1s,Trombocitopenia%20(bajo%20conteo%20de%20plaquetas)
11. Garijo C. Tromboastenia de Glanzmann Presentación de un caso clínico. Universidad de Valladolid [Trabajo fin de grado]. s.f. [consultado el sabado 27 de enero de 2024]. Disponible en:
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/23971/TFG-M-M736.pdf?
sequence=1&isAllowed=y#:~:text=Ausencia%20absoluta%20o%20parcial%20de,la%20retracci%C3%B3n%20no%20se%20produce.
12. Farestaie. Prueba del Lazo [Internet]. s.f. [consultado el sabado 27 de enero de 2024]. Disponible en: https://farestaie.com.ar/cd-interpretacion/te/bc/328.htm
13. Arnold DM, MD, Cuker A, Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2023 [consultado el 26 de enero de enero de 2024]. Disponible en:
https://www-uptodate-com.cientifica.remotexs.co/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis?
search=P%C3%BArpura%20trombocitop%C3%A9nica%20idiop%C3%A1tica&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H5