Abrir Nodulo Tiroideo y Cancer 8

Gaceta Mexicana de Oncologia.
2018;17(Sup):5-31
© Permanyer 2018
www.gamo-smeo.com PERMANYER
ArtíCulO ESPECiAl
Guía de manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.
de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología
Martín Granados-García1*, Francisco Gallegos-Hernández2, Héctor Gurrola-Machuca3,
Lorena Flores-Hernández1, Irlanda Pacheco-Bravo1, Michelle Aline Villavicencio-Quejeiro3,
Francisco Osvaldo García-Pérez1, Juan Carlos Cruz-López4,
Mónica Lizzette Serrano-Arévalo1, Lidia Faridi-Villegas1, Sergio Vázquez-Ciriaco5,
Juan José Soto-Ávila6, Sevastían Salvador Medina-Ornelas1, Federico Maldonado-Magos1,
María Yicel Bautista-Hernández7, Rubén Figueroa-Aragón2, Samuel Rosales-Pérez2,
Mauricio Durán-Cruz8, Gabriela Núñez-Guardado3, Antonio Rojas-Calvillo8,
Ana María Cano-Valdez1, Kuauhyama Luna-Ortiz1, Antonio Gómez-Pedraza1,
José Alberto Abrego-Vásquez2, Ricardo C. Herrera-Alanís9, Francisco Ochoa-Carrillo1 y
Alberto Tavares-de la Paz10, en representación del Grupo de Investigación en Cáncer de
Cabeza y Cuello (GICC) de la Sociedad Mexicana de Oncología (GICC-SMeO)
1
Médico adscrito al Instituto Nacional de Cancerología, SSA; 2Médico adscrito al Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; 3Médico
adscrito al Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE; 4Médico adscrito a la Unidad de Oncología de los Servicios de
Salud, Puebla; 5Médico adscrito al Hospital Regional de Alta Especialidad, Oaxaca; 6Médico adscrito al Instituto Jalisciense de
Cancerología, Guadalajara; 7Médico adscrito al Hospital General de México; 8Médico adscrito al Centro Oncológico Estatal,
ISSEMyM, Toluca; 9Médico adscrito al Hospital Centenario de la Revolución, ISSSTE, Cuernavaca; 10Médico adscrito al Hospital de
Alta Especialidad del Bajío
recibido el 3 de noviembre de 2017; aceptado el 4 de diciembre de 2017

Disponible en internet el 14 de febrero de 2018
PALABRAS CLAVE Resumen El cáncer diferenciado de tiroides (CDt) muestra un reciente y rápido incremento en
Cáncer de tiroides; su incidencia. Generalmente está asociado a un buen pronóstico de supervivencia (SV), pero
Cirugía; las estadísticas de nuestro país sugieren que se asocia a mayor letalidad que la usualmente
reportada en la literatura. Esto puede deberse a un pobre acceso a los servicios de salud, pero
Cáncer de tiroides
también a tratamientos incorrectos o incompletos. la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO),
localmente avanzado;
mediante el Grupo de investigación en Cáncer de Cabeza y Cuello (GiCC), ha practicado una
yodo 131;
-
teleterapia cada, que se ha asociado a reuniones para consensar conceptos y elaborar la presente guía de
manejo del nódulo tiroideo (Nt) y el CDt, buscando mejorar los estándares de manejo y, con
ello, optimizar los resultados del tratamiento de los pacientes aquejados por esta interesante
neoplasia. (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
*E-mail para correspondencia: [email protected] (M. Granados-García)
doi: 10.24875/j.gamo.M18000102
1665-9201 / © 2017 Sociedad Mexicana de Oncología. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Guía de cáncer de tiroides 6
Abstract -
KEY WORDS
thyroid cancer;
Surgery; can be attributed to a poor access to health services, but to incorrect or incomplete
treatments too. the Sociedad Mexicana de Oncología and Grupo de investigación en
© Permanyer 2018
locally advanced
thyroid cancer;
131 iodine;
teletherapy
by this interesting neoplasm.
INTRODuCCIóN A partir del GiCC se crearon comisiones, que, de acuer-
En México, en el año 2012 ocurrieron 3,036 casos de cán- dieron respuesta a las interrogantes. las comisiones hicie-
cer de tiroides y 702 muertes. Este cáncer involucra a tres
evidencia existente y, luego de su lectura y análisis crítico,
neoplasias malignas1,2. El cáncer diferenciado, que repre- elaboraron propuestas de respuesta a las interrogantes plan-
senta casi 9 de cada 10 casos, suele asociarse a un excelente teadas. los estudios completos se obtuvieron de diversas
pronóstico. A nivel global, aunque su incidencia crece, la bases (MEDliNE, The Cochrane Library, CANCErlit, SEEr,
mortalidad parece constante, lo cual se atribuye al uso li- ClinicalTrial.gov, lilACS, UK PubMed Central), así como de
beral de estudios de imagen, que diagnostican tumores más resúmenes de congresos, reuniones internacionales y biblio-
pequeños y con mejor pronóstico3. tecas personales.
El manejo del CDt se asocia a controversias debido a la luego, a través de comunicados, se integró un texto
carencia de estudios controlados y a la participación de va- consensado, que fue reunido por la comisión coordina-
rios especialistas, con frecuencia con diferente formación, dora, y se elaboró el documento global, que finalmente
en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad, fue sometido a revisión por parte de los integrantes del
GiCC para su aprobación en la reunión del 10 de marzo
con una visión parcial del fenómeno y que usan sistemas
de 2017.
pronósticos distintos, lo cual impide hacer comparaciones
directas y objetivas. Además, los buenos resultados inme-
diatos dan una falsa seguridad de estar haciendo lo correc-
to, pero un abordaje inadecuado tiene como resultado una RESuLTADOS
morbilidad innecesaria, manejos indebidamente prolonga-
dos, mayores costos y un deterioro del pronóstico. Nódulo tiroideo
El objetivo de este trabajo es presentar la información
los Nt son un problema común. Con el mayor uso de la ul-
más relevante concerniente al CDt desde el punto de vista
-
clínico, que sirva de guía para la práctica clínica de los mé-
duos asintomáticos pueden ser diagnosticados con Nt, pero
dicos especialistas dedicados al tratamiento del CDt. Se ha
favorecido la información aplicable fuera de instituciones
manejo quirúrgico.
de alta especialización oncológica para hacer factible el co-
rrecto tratamiento en una mayor proporción de institucio-
nes con un mínimo de infraestructura y experiencia.
un Nt es una lesión discreta en la glándula que por imagen,
y especialmente por uS, es claramente distinta del parén-
MATERIAL Y MéTODOS quima adyacente y cuya naturaleza (benigna o maligna) es
desconocida. un Nt puede ser o no palpable4.
El GiCC de la SMeO, en su reunión de trabajo inicial el 19 de Es importante recalcar que no todo aumento de volumen
marzo de 2016, detectó la necesidad de consensar el ma- palpable de la glándula es un Nt. Corroborar que el tumor
nejo del CDt para obtener mejores resultados, optimizar sea distinto al parénquima adyacente es importante, ya que
recursos y facilitar el futuro análisis de resultados. -
- tes por uS y porque existen crecimientos que comprometen
ra los trabajos. los participantes, médicos oncólogos in- la totalidad del lóbulo, pero que no tienen la misma impor-
teresados en el manejo del cáncer tiroideo, propusieron
y luego consensaron preguntas relevantes para orientar la
-
blemas clínicos más comunes. Se acordó evitar hacer posicio-
namientos en relación con los procedimientos diagnósticos
o terapéuticos en desarrollo o investigación para asegurar
información relevante para la práctica clínica en la mayor tiene signos físicos compatibles con Nt, mientras que el
parte de las instituciones de salud del país. Además, se evitó
incluir información común a la práctica oncológica general
para evitar un manuscrito innecesariamente extenso. de Nt.
7 M. Granados-García, et al.
los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de ma-

la importancia del diagnóstico preciso del Nt radica en que lignidad que nódulos palpables del mismo tamaño y con-
© Permanyer 2018
-
mayores a 1 cm, ya que tienen mayor probabilidad de ser
sólo requieren observación. los Nt malignos no pueden dis- -
tinguirse con seguridad sólo sobre bases clínicas, como la mas es análoga a la practicada en los Nt detectados por
edad de aparición, su consistencia o su velocidad de cre- palpación5.
cimiento, y por ello requieren una evaluación completa y
minuciosa. El riesgo de neoplasia maligna no es distinto en Evaluación clínica
el Nt solitario y el Nt individual en una glándula multinodu-
lar, pero cada uno tiene un riesgo independiente, por lo que
deben evaluarse individualmente. El tamaño del Nt no tiene
relación directa con el riesgo de malignidad.
Hacen sospechar neoplasia maligna el antecedente familiar
y el crecimiento en meses o pocos años y la asociación con
adenopatías. la disfagia, la disnea, la tos, los esputos he-
moptoicos y los cambios en la voz no sólo sugieren maligni-
Son factores de riesgo para el cáncer de tiroides en un Nt dad, sino un tumor avanzado.
el antecedente de exposición a radiaciones, la dieta pobre también hacen sospechar malignidad la presencia de
en yodo y el antecedente familiar. Sin embargo, la mayoría nódulos pétreos y la coexistencia de adenopatías cervica-
de los pacientes con cáncer carece de estos factores, por
lo que cualquier paciente con Nt, independientemente de adyacentes. Ocasionalmente acuden pacientes con grandes
las manifestaciones y factores de riesgo, debe ser evaluado
para descartar malignidad. ellos la naturaleza maligna es obvia y el enfoque diagnóstico
y terapéutico es distinto.
Evaluación del paciente con nódulo tiroideo
la evaluación del paciente con un Nt palpable o detectado todo paciente con Nt debe someterse a una uS del tiroides
por algún estudio de imagen se inicia con una anamnesis que y el cuello. Si el resultado es un nódulo de alta sospecha
busca los antecedentes familiares y manifestaciones asocia- o sospecha intermedia, está indicado practicar una BAAD
das. luego se practica una cuidadosa palpación del cuello guiada del nódulo, o nódulos, y de los ganglios sospechosos
y la revisión de estudios de imagen y biopsias previas. la en ambos lados del cuello.
sensibilidad de la palpación es baja en la detección de Nt la BAAD sólo está indicada en lesiones sospechosas y
y adenopatías, por ello se requiere de estudios de imagen debe hacerse con múltiples pases para obtener muestras
sensibles.
Además del Nt, es imprescindible la evaluación de los -
ganglios cervicales ante un Nt, un bocio multinodular o
anormalidades detectadas incidentalmente en la tomogra- de sintomatología.
fía computarizada (tC), la imagen por resonancia magnética Cuando existen manifestaciones sugestivas de una lesión
(irM) o la tomografía por emisión de positrones con tomo- invasora local o ganglios cervicales palpables o voluminosos,
está indicada la tC contrastada de cuello y tórax con venta-
(18 FDG) . la uS es insustituible. la captación focal en la na para el mediastino. Si existe sospecha de invasión local,
PEt-Ct que por uS corresponde a un Nt se asocia a riesgo de por ejemplo, ante síntomas de obstrucción aérea o digesti-
cáncer. Se recomienda la biopsia por aspiración con aguja va, está indicada la endoscopia con uS.
delgada (BAAD) cuando los nódulos son morfológicamente
sospechosos, la tirotropina (tSH) es normal y los nódulos son
mayores a 1 cm. Cuando existe captación difusa y la uS y la
clínica sugieren tiroiditis linfocítica, no se requiere la BAAD.
Si la experiencia e infraestructura es limitada, se debe refe- todo paciente con Nt debe ser sometido a una laringoscopia
rir al paciente a un centro adecuado. para evaluar la movilidad cordoaritenoidea, ya que la afec-
ción de los nervios laríngeos inferiores no siempre se asocia
a una disfonía por compensación de la cuerda contralateral.
Esta información es muy importante para tomar decisiones
los nódulos no palpables detectados por uS y otros estudios transoperatorias, ya que el daño inadvertido o deliberado
de imagen indicados por otro motivo se denominan nódulos de ambos nervios recurrentes conduce a una parálisis cordal
incidentales o incidentalomas. bilateral y una traqueostomía permanente.
Evaluación por ultrasonografía la apariencia espongiforme está fuertemente asociada a

benignidad. Deriva de la presencia de múltiples componen-
© Permanyer 2018
la uS, causados por cristales de coloide o realce acústico de
todo paciente con Nt inicia su evaluación con una uS, ya la pared posterior del área microquística.
que es un método de imagen seguro, sensible, rápido y con- De acuerdo a las características descritas, los nódulos
fortable para evaluar la glándula tiroides, pero la uS debe pueden ser categorizados de la siguiente manera:
ser practicada por un radiólogo dedicado y experimentado. – Nódulos de alta sospecha de malignidad (riesgo de ma-
Se usan sondas de alta resolución (10-15 MHz). Además de la
glándula, deben evaluarse los ganglios linfáticos regionales, o parcialmente quísticos, con márgenes irregulares
los nervios y el esófago; las glándulas paratiroides sólo son -
visibles cuando están incrementadas en tamaño6.
Para mantener la precisión, se requiere evaluar al menos
30 casos de tumores tiroideos, ganglios linfáticos metastási- hipoecoico que protruye (extensión extratiroidea).
cos, recaídas locales y al menos realizar 150 BAAD por año, un Nt con las características descritas tiene una alta
probabilidad de ser un CP; si mide más de 1 cm, se
recomienda practicar una BAAD.
– Nódulos de sospecha intermedia (riesgo de malignidad:
extratiroidea, ni más altos que anchos. Aun con esta apa-

riencia, se considera la BAAD en nódulos mayores a 1 cm.
El reporte de uS debe contener, como mínimo, el tamaño
–
del Nt (en tres dimensiones), su localización dentro de la
son nódulos iso o hiperecoicos, o parcialmente quísti-
glándula y sus características: composición (proporción sóli-
cos, con nodulaciones sólidas excéntricas, pero sin mi-
da, quística o espongiforme), ecogenicidad, tipo de márge-
extratiroidea; tampoco son más altos que anchos. Sólo
altura y la anchura, y vascularidad7.
-
coicos y suelen corresponder a la variante folicular del
Pueden ser vigilados sin BAAD si son menores a 15 mm.

– Nódulos de muy baja sospecha (riesgo de malignidad
las características con mayor sensibilidad para cáncer tiroideo
las características ya descritas. Se considera la BAAD
morfología más alta que ancha; sin embargo, la sensibilidad es si son iguales o mayores a 2 cm.
baja para cualquier característica aislada. unos márgenes po- –
BAAD no está indicada, pero se puede considerar la
aspiración y ablación con etanol.
es equivalente a márgenes irregulares. los márgenes irregula-
res indican que la interfase entre el nódulo y el parénquima es
la probabilidad de cáncer es más alta para los nódulos con

la exploración por uS de los ganglios linfáticos de los com-
los nódulos hipoecoicos sin esas características. las macrocal-
partimentos central y lateral debe realizarse siempre que se
-
-
choso, debe practicarse una BAAD.
-
mayor probabilidad de malignidad y se correlaciona con el es-

tudio histopatológico que demuestra extensión extratiroidea.
-
mas papilares (CP) la vascularidad intranodular no tuvo valor Sugieren metástasis los ganglios de dimensiones mayores de
predictivo independiente; sin embargo, otros dos estudios y 1 cm, de morfología redondeada, con pérdida de hilio graso,
un metaanálisis con altos porcentajes de carcinoma folicular -
mación de conglomerados.
se asocia a carcinoma.
¿Es de utilidad el sistema
Estos tumores tienden a ser iso o hiperecogénicos, no cal- ?
regulares y lisos, mientras que la variedad folicular del CP Fernández-Sánchez, con objeto de mejorar el valor predicti-
vo de malignidad de la uS en el estudio de los Nt, propuso su
versión del sistema Thyroid Imaging Reporting and Data Sys-

tem (ti-rADS). Éste produce una puntuación utilizando las
características por uS sugestivas de malignidad ya descritas,
que llevan a una categoría, y ésta, a un valor predictivo de
© Permanyer 2018
malignidad. Aunque esta versión es relativamente sencilla, Son contraindicaciones para practicar una BAAD las alteracio-
no ha sido validada por otras instituciones, y por ello no ha nes probadas de la coagulación. la aspiración con aguja del-
sido ampliamente adoptada (tabla 1)8. gada guiada por ultrasonografía (BAAD-uS), aun positiva, no
elimina la necesidad de practicar una hemitiroidectomía y un
Evaluación citológica (biopsia por aspiración estudio transoperatorio (EtO), especialmente cuando el Nt
con aguja delgada) es la única fuente de sospecha o existe experiencia limitada
en la interpretación del estudio citológico. una contraindica-
la BAAD es el procedimiento que usa una aguja delgada para ción relativa para la BAAD-uS es la presencia de un Nt sospe-
obtener una muestra para su estudio citológico. choso menor de 1 cm, o de localización posterior, ya que la
tasa de falsos negativos se incrementa. Otra contraindicación
relativa es la tSH suprimida, que presupone un nódulo hiper-
funcionante, o caliente por gammagrafía, donde el riesgo de
la BAAD tiene por objeto documentar o descartar maligni-
algunas veces es imposible y se consideran otros factores

para tomar las decisiones (véase más adelante).
-
rato, ya que reduce el número de cirugías tiroideas innece-
la muestra para citología puede obtenerse mediante la pal-

En caso de Nt sospechoso no palpable, la BAAD debe ser pación del Nt con una punción a ciegas o, mejor, guiada por
- uS, lo que incrementa la sensibilidad y abate los errores de
cado. Esto disminuye la tasa de falsos negativos por errores muestreo9.
realizada la biopsia, es importante la evaluación inme-
en relación con el costo. diata del material para disminuir el número de biopsias
Tabla 1. Características ultrasonográficas con mayor riesgo de malignidad

– Hipoecogenicidad
– Microcalcificaciones
– Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del fluido y nodulación del componente sólido
– Bordes irregulares
– invasión del parénquima tiroideo perinodular
– relación «más alto que ancho»
– Vascularidad intranodular
Puntuación acorde al número de características sonográficas Número de casos

sospechosas de malignidad
1 105 9.5
2 25 48
3-4 14 85
5 o más 10 100
ti-rADS 1: Glándula normal, sin lesiones focales riesgo de malignidad

ti-rADS 2: 0 puntos Nódulos benignos. Patrón notablemente
benigno
ti-rADS 3: 0 puntos Nódulos probablemente benignos
ti-rADS 4: – 4a, nódulos indeterminados 1 punto
– 4b, nódulos sospechosos 2 puntos
– 4c, nódulos muy sospechosos 3-4
puntos
ti-rADS 5: 5 puntos Nódulos probablemente malignos
o más
ti-rADS 6: Malignidad probada por biopsia
inadecuadas. El rango de procedimientos inadecuados no

- foliculares. El mínimo de células que debe tener una
ye esta cifra; si la muestra es inadecuada, se repite inme- muestra es seis grupos de células foliculares, cada
diatamente la BAAD ahorrando tiempo y costos. El número uno con al menos 10 células. los especímenes de
© Permanyer 2018
óptimo de pases propuesto varía de dos a seis por nódulo10,11. contenido de quiste (macrófagos) se consideran in-
satisfactorios. No se requiere este mínimo de gru-
pos y células en el frotis con abundante coloide y
en caso de tiroiditis linfocitaria. El manejo consiste
en repetir la BAAD-uS. las muestras inadecuadas en
Obtenida la muestra, para la evaluación rápida se realizan
4-6 frotis, la mitad de los cuales se secan al aire libre (para muestras.
tinción rápida con Hemacolor® - –
emitidos. El término nódulo folicular benigno requie-
las laminillas teñidas con Hemacolor® se valoran con los re muestras con adecuada celularidad, compuestas
criterios del sistema Bethesda para la calidad de la muestra; por coloide, células foliculares benignas dispuestas
deben tener al menos seis grupos con 10 células foliculares en macrofolículos; la mayoría corresponden a bocio
cada uno; se informa de la calidad de la muestra y se repite multinodular o adenomas foliculares. Otras lesiones
si la muestra es inadecuada. Del resto del material obtenido benignas incluyen la tiroiditis linfocítica (Hashimoto),
por punción (remanente en la jeringa) se obtiene el bloque la granulomatosa, la aguda y la de riedel. El manejo
celular. Si la muestra es adecuada, se efectúa una evalua- es el seguimiento clínico y por uS con intervalos de 6
a 18 meses. El porcentaje de falsos negativos va del 0
con tinción de Papanicolaou o hematoxilina y eosina (H-E),
y se realiza el diagnóstico de acuerdo al sistema Bethesda – -
(Fig. 1).
que es posible encontrar varios escenarios: predo-
minio de microfolículos pero sin cumplir los crite-
rios de neoplasia folicular; predominio de células de
la BAAD es esencial en la evaluación inicial de pacientes Hurtle en un aspirado poco celular, con escaso coloi-
con Nt, para reducir las cirugías innecesarias en pacientes de; células de revestimiento de quiste con aparien-
con nódulos benignos y para detectar aquellos casos que cia atípica; características focales sugestivas de CP
requieren mayor manejo diagnóstico y terapia subsecuente como barras nucleares e hipocromía en un contexto
por cáncer de tiroides. benigno; escasa población de células foliculares con
- -
logía y los criterios morfológicos, para facilitar la comu- focitario atípico, pero sin cumplir la categoría de
nicación entre citopatólogos, endocrinólogos, radiólogos, sospechoso de malignidad. Esta categoría explica el
cirujanos, etc., lo que facilita la correlación citohistológica,
la investigación epidemiológica, molecular y patológica, y la manejo es la correlación clínica y repetir la BAAD a
colaboración entre diferentes laboratorios. intervalos apropiados. El riesgo de malignidad va del
En un metaanálisis con 4,455 BAAD de tiroides con
El sistema Bethesda consiste en seis categorías diagnósticas,

desde benigno hasta maligno, con su respectivo riesgo de tablecido por el sistema
malignidad y manejo recomendado. En la tabla 2 se mues- Bethesda12-14.
tran las categorías diagnósticas. – Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicu-
A continuación se mencionan los criterios diagnósticos de
cada categoría: -
– inadecuado o insatisfactorio: corresponde a especí- lulares, con escaso o ausente coloide. las células se
- disponen en microfolículos y trabéculas, correspon-
Tabla 2. Sistema Bethesda para la clasificación de las citologías tiroideas
Categoría diagnóstica Protocolo usual

i No diagnóstica o insatisfactoria 1-4 repetir la BAAD con guía uS
ii Benigna 0-3 Seguimiento clínico
iii Atipia de significado incierto o lesión folicular de 5-15 repetir la BAAD
significado indeterminado
iV Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular 15-30 lobectomía
V Sospechoso de malignidad 60-75 lobectomía o tiroidectomía total
Vi Maligno 97-99 tiroidectomía total
Diagrama de flujo para la BAAD de tiroides
NT
© Permanyer 2018
Lesión sólida Lesión quística
Drenar contenido
Punción 4-6 pases
de quiste
4-6 frotis,
material
residual para
bloque celular Sin lesión sólida Sin lesión sólida
Evaluación inmediata
residual residual
Inadecuada Adecuada Punción 4-6 pases

Repetir BAAD en
4-6 frotis,
3 meses guiada
material
por US
residual para
Repetir BAAD Evaluación bloque celular
inmediata
•
•
Inadecuada Adecuada
Inadecuada Adecuada
Repetir BAAD en 3 Repetir BAAD en 3

meses guiada por US meses guiada por US
Figura 1. Diagrama de flujo para el procesamiento de las muestras de BAAD para tiroides.
nes nucleares y cuerpos de psammoma, entre otros.

características nucleares de CP. El manejo sugerido es Existen además variantes de CP, incluidas la folicular,
la lobectomía. quística, oncocítica, tipo Warthin, de células altas y
– Sospechoso de malignidad: es una categoría hetero- cilíndricas, que tienen características citológicas es-
génea, en la cual caben varios diagnósticos, como
CP, carcinoma medular, presunto linfoma y diagnós- medular, carcinoma poco diferenciado, carcinoma
anaplásico, carcinoma escamoso, carcinoma metastá-
emplea esta categoría cuando alguna de las caracte- sico y linfoma.
rísticas diagnosticas de malignidad está ausente o es
dudosa.
– El valor predictivo positivo (VPP) se ubica entre el 50
A continuación se muestran ejemplos del informe:
en cuatro tipos: cambios nucleares aislados, cambios Sistema Bethesda para el informe de la citología de
nucleares incompletos, muestra de escasa celularidad tiroides:
y degeneración quística. Estos criterios son aplicables Adecuada
para el diagnóstico de CP, aunque también existen cri- Categoría Vi: maligno (CP)
terios para las otras entidades. Esta categoría indica
cirugía, incluyendo tiroidectomía total o lobectomía tratamiento sugerido: tiroidectomía
con EtO. Sistema Bethesda para el reporte de la citología de
– tiroides:
Adecuada
criterios citológicos para CP son: células foliculares Categoría ii: benigno (nódulo folicular benigno)
dispuestas en papilas o monocapa, agrandamiento nu-
clear, barras nucleares, hipocromía, pseudoinclusio- tratamiento sugerido: seguimiento clínico
Evaluación por estudios de laboratorio

indicada la lobectomía con EtO en cortes congelados, pero
se recomienda la tiroidectomía total si la glándula tiene nó-
© Permanyer 2018
dulos bilaterales sospechosos.
las pruebas de función tiroidea no contribuyen al diagnós-
tico de benignidad o malignidad. Sin embargo, algunos pa-
cientes cursan con un hipotiroidismo que requiere manejo.
El cáncer tiroideo no suele asociarse con trastornos de la
función, pero se requiere evaluar la función tiroidea para Ante un reporte de Bethesda ii está indicado un seguimiento
hacer las correcciones necesarias, especialmente si el pa- de 6 a 18 meses, que se hace con uSG de tiroides y cuello
ciente será llevado a cirugía. por una o dos ocasiones con un intervalo de 6 a 12 meses
No, los cambios en los títulos de tiroglobulina (tg) sérica no
facilitan ni descartan el diagnóstico de CDt. la supresión tiroidea (tratamiento con hormonas tiroideas
para mantener la tSH por debajo de la cifra normal) no está
indicada en el cáncer de tiroides, ni en los nódulos benignos
cuando no se asocian a hipotiroidismo.
Se ha sugerido que en todos los pacientes con un Nt, especial-
mente si es sospechoso de malignidad por clínica, uS o BAAD,
se practique una prueba de calcitonina, que contribuiría a
diagnosticar preoperatoriamente un carcinoma medular de
tiroides. En un estudio la cifra de 100 pg/ml se asoció a un
un Nt claramente benigno no requiere cirugía, a menos que
exista una compresión de las vías aéreas o digestivas, o por
razones estéticas, lo cual es excepcional. Si se sospecha ma-
entre 50 y 100 pg/ml15. Otro estudio, con 10,864 pacientes
lignidad, ésta debe corroborarse con una lobectomía más
diagnosticados con Nt y que usó controles históricos, sugie-
EtO.
re que la determinación rutinaria de calcitonina es una for-
ma más sensible de establecer el diagnóstico preoperatorio
de cáncer medular y que este proceder mejora el desenlace
clínico por ajustes en el manejo quirúrgico16. Se duda de la
El EtO se practica para corroborar la malignidad antes de
proceder a una cirugía más extensa y mórbida. Sin embargo,
sería con más probabilidad favorable cuando las caracterís-
ante el diagnóstico de neoplasia folicular, rara vez se ob-
ticas clínicas sugieren un nódulo maligno.
congelados (véase el siguiente apartado).
Manejo del paciente con reporte de atipia de
folicular (Bethesda IV)

No hay indicación del gammagrama tiroideo en la evalua-
ción preoperatoria del paciente con un Nt sospechoso por
clínica, uS o BAAD, ya que el VPP o negativo de malignidad
es muy bajo. Sin embargo, el gammagrama tiroideo puede
estar indicado ante un paciente con tSH baja, lo que sugiere
un nódulo autónomo o hiperfuncionante, y esto se asocia
con una muy baja probabilidad de malignidad, por lo que descartar la malignidad subyacente. Está indicado repetir la
puede ser observado estrechamente sin cirugía. BAAD-uS al cabo de dos o tres meses, lo cual suele resolver
la duda.
Manejo y tratamiento del nódulo tiroideo El reporte de neoplasia folicular, o sospechoso de neopla-
citopatólogo no puede precisar si corresponde a una neopla-

sia benigna o maligna, ya que las características citológicas
de las células foliculares son idénticas en el adenoma foli-
los Nt benignos (Bethesda ii) no requieren un manejo espe- cular y el CF. la decisión de operar o no requiere considerar
- -
thesda iii requieren una evaluación clínica, por uSG y citolo- tores del paciente, como la edad, las características clínicas
gía, y repetir la BAAD equívoca dos o tres meses después. la del nódulo, el riesgo anestésico-quirúrgico, las comorbilida-
des, la facilidad de seguimiento y el deseo del paciente. la
mayoría de los autores recomiendan realizar una lobectomía
inmediata para obtener un diagnóstico y tomar las decisio- las metástasis ganglionares microscópicas no deterioran
nes terapéuticas. la SV, pero las metástasis macroscópicas podrían tener un
impacto sensible, especialmente cuando la relación de gan-
glios metastásicos versus resecados es alta o la resección es
© Permanyer 2018
incompleta20
pronóstico de SV, pero se relaciona con la recaída local si se
ha practicado una lobectomía.
neoplasia folicular son llevados a una lobectomía para ase- la resección que deja enfermedad residual macroscópica
gurar el diagnóstico, pero con frecuencia éste permanece se asocia a peor SV que la resección completa21. los hombres
incierto a pesar del EtO en cortes congelados, ya que es im- suelen presentarse con volúmenes tumorales altos y en eta-
posible documentar o descartar invasión vascular o capsular pas más avanzadas, pero el pronóstico es idéntico al de las
en un número de cortes y tiempo limitados. mujeres en la misma etapa clínica22.
El reporte de neoplasia folicular por un citopatólogo ex- Ciertas variedades de CP se relacionan con recaída, me-
perto, asociado a una lesión tiroidea mayor de 4 cm, sexo nor respuesta al tratamiento y peor SV, en especial cuando
masculino o antecedente de radioterapia (rt), indica mayor coinciden con otros factores pronósticos adversos; se trata
de las siguientes variantes: esclerosante difusa, de células
es particularmente cierto si las características por uS son altas, sólida/trabecular, desdiferenciada y de células colum-
consistentes con alto riesgo de malignidad. Estos indicadores nares. la evidencia de la variedad como factor pronóstico
positivos deben favorecer la tiroidectomía total por un ciruja- independiente es controvertida23-25. El carcinoma de células
no experimentado, para abatir la morbilidad innecesaria y la de Hurtle es una variedad del CF con tendencia a la recaída
probabilidad de una segunda cirugía con sus costos y riesgos17. y a menor respuesta al 131i26. la variedad insular se considera
En caso contrario, se concluye la cirugía y la decisión de tra- un carcinoma poco diferenciado.
El CF tiene algunos factores pronósticos independientes;
también son importantes la edad, la presencia de metásta-
Cáncer diferenciado de tiroides. Factores sis, el tamaño tumoral y la extensión extratiroidea, pero son
característicos el grado de invasión capsular y el de invasión
pronósticos en cáncer diferenciado de tiroides
vascular. A mayor angioinvasión, peor pronóstico de SV27.
El CDt incluye neoplasias con similitud morfológica y fun-

cional a las células foliculares y que suelen asociarse a un
pronóstico favorable; incluye el CP y el CF. -
cos para agrupar a los pacientes en estadios, con diferentes
(Age, Metastases, Extent, Size [AMES]; Age, Grade, Extent,

Size [AGES]; Grade, Age, Metastases, Extent, Size [GAMES];
los factores pronósticos son variables inherentes al pacien- Metastases, Age, Completness of resection, local Invasion,
te, al tumor o al tratamiento que se correlacionan con algún tumor Size [MACiS]; Memorial Sloan Kettering Cancer Center
desenlace clínico. [MSKCC]; European Organization for Reseach and Tretament
El factor pronóstico más importante asociado a la SV es of Cancer [EOrtC]) tienen esta característica. Aunque la SV
la edad al diagnóstico. A medida que avanza la edad, espe- es importante, en el interior del grupo de buena SV existen
cialmente después de los 45 años, aumentan paulatina pero distintas necesidades de manejo debido a distintos riesgos
- de recaída. En el sistema AMES, el grupo de bajo riesgo, que
tásica. Otros factores importantes en relación con la SV son
la presencia de metástasis a distancia, el tamaño tumoral
creciente, en especial el mayor a 5 cm, y la extensión extra-
tiroidea extensa. la presencia de metástasis a distancia de- tablas 3 y 4)28.
-
nes; y las metástasis extrapulmonares tienen peor pronóstico
que las pulmonares. la mutación de BrAF se asocia a pobre
pronóstico, especialmente en relación con la extensión ex-
tratiroidea, la multicentricidad, las metástasis ganglionares -
y distantes y los estadios avanzados18; por ahora no es una bido y el menos costoso posible, y ha de ser capaz de garan-
consideración importante en el diseño del manejo. tizar la mejor calidad de vida.
El tamaño tumoral mayor de 2 cm pronostica la recaída
local, pero el tamaño mayor de 5 cm se asocia, además, a no están diseñados para correlacionarse con las necesida-
mayor mortalidad. la extensión extratiroidea macroscópi-
- en tres grupos de riesgo para el CP. Este sistema usa los
factores de riesgo disponibles antes o que surgen durante el
extensión extratiroidea microscópica aislada no deteriora el
pronóstico de SV ostensiblemente19. o será sometido a un procedimiento oncológico adecuado,
Tabla 3. Sistema de estadificación (AJCC, 2010)

t tumor primario
tX No se puede evaluar el tumor primario
© Permanyer 2018
t0 No existen signos de tumor primario
t1 tumor de diámetro máximo menor o igual a 2 cm, limitado al tiroides
t1a tumor de 1 cm o menos limitado al tiroides
t1b tumor de más de 1 cm, pero menor de 2 cm, limitado al tiroides
t2 tumor de diámetro máximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 4 cm, limitado al tiroides
t3 tumor de diámetro máximo mayor de 4 cm, limitado al tiroides, o cualquier tumor con mínima extensión
extratiroidea. (Extensión a músculos pretiroideos o tejidos blandos peri tiroideos)
t4a tumor de cualquier tamaño que sobrepasa la glándula tiroidea para invadir los tejidos blandos subcutáneos, laringe,
tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente
t4b tumor que invade la fascia prevertebral o que envuelve la carótida o los vasos mediastínicos
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis ganglionares regionales
N1a Metástasis en ganglios linfáticos del nivel Vi (pretraqueal, paratraqueal, prelaríngeo o ganglio delfiano)
N1b Metástasis en ganglios cervicales unilaterales, bilaterales, contralaterales o ganglios mediastínicos superiores
M Metástasis a distancia
M0 No existe evidencia de metástasis a distancia
M1 Hay metástasis a distancia
Menor de 45 años De 45 años o mayor

Etapa i Cualquier t, cualquier N, t1, N0, M0
M0
Etapa ii Cualquier t, cualquier N, t2, N0, M0
M1 t3, N0, M0
Etapa iii t1, N1a, M0
t2, N1a, M0
t3, N1a, M0
t4a, N0, M0
t4a, N1a, M0
t1, N1b, M0
Etapa iVa t2, N1b, M0
t3a, N1b, M0
t4a, N1b, M0
Etapa iVb t4b, cualquier N, M0
Etapa iVc Cualquier t o N, M1
Tabla 4. Clasificación pronóstica AMES de Cady, et al.
Grupo de bajo riesgo

A. todos los pacientes varones menores de 41 años y mujeres menores de 51 años sin metástasis a distancia
B. los pacientes mayores sin metástasis a distancia y:
1. Cáncer intratiroideo o invasión capsular menor por CF y
2. tumor primario menor de 5 cm
Grupo de alto riesgo
A. todos los pacientes con metástasis a distancia
B. los pacientes mayores con:
1. Cáncer extratiroideo o invasión capsular mayor por CF o
2. tumores primarios de 5 cm de diámetro o mayores, sin importar la extensión de la enfermedad
es decir, a la resección completa de la neoplasia. El sistema El primer grupo, de riesgo bajo, se asocia a un excelente
contempla la enorme mayoría de las circunstancias clínicas pronóstico de SV y a un riesgo bajo de recaída; otro grupo,
y permite entender mejor las necesidades de tratamiento. de riesgo intermedio, conserva un buen pronóstico, pero tie-
ne riesgo de recaída local o regional, y el tercer grupo, de o portadores de un tumor extensamente angioinvasor
alto riesgo, está asociado con recaída o progresión y mal independientemente de la edad. Se indica la resec-
pronóstico de SV. ción de todo el tejido tiroideo y de los tejidos adya-
centes involucrados, 131i postoperatorio y la supresión
© Permanyer 2018
de tSH.
– Bajo riesgo: incluye a aquellos pacientes que reúnen Cirugía para el tumor primario
todas las siguientes condiciones: CP convencional,
menores de 45 años, con tumores menores de 2 cm,
sin extensión extratiroidea ni metástasis. tienen una
excelente SV y muy bajo riesgo de recaída y muerte29.
El objetivo es obtener el control local (Cl) con mínima
las técnicas estándar para tratar el carcinoma diferenciado
- de tiroides son la tiroidectomía total y la lobectomía o he-
roidectomía total si se ha documentado enfermedad mitiroidectomía30. Con experiencia es posible practicar la
multicéntrica. No hay necesidad de administrar un tiroidectomía total con una morbilidad aceptable. Sin em-
tratamiento adyuvante. bargo, un paciente que ya ha sido tratado con una tiroidec-
– riesgo intermedio: incluye a pacientes menores de 45 tomía subtotal o casi total y que pertenezca al grupo de
años con alguna combinación de los siguientes facto- riesgo intermedio no requiere la reintervención rutinaria si
res: extensión extratiroidea microscópica (o macros- razonablemente se ha eliminado todo el tejido neoplásico.
cópica limitada a los músculos pretiroideos), o metás- A la tiroidectomía total se adiciona la resección del ner-
tasis ganglionares, o tumores de 2 a 5 cm. Este grupo vio laríngeo recurrente (Nlr), los músculos pretiroideos, la
tiene riesgo de recaída local y regional, pero los pa- tráquea, la laringe, la faringe y el esófago si están com-
cientes conservan una excelente SV si son tratados co- prometidos y es posible resecarlos sin dejar tumor residual
rrectamente. requieren una tiroidectomía total, o la macroscópico. Además, a la tiroidectomía total se adiciona
resección de todo el tejido tiroideo normal y neoplá- la disección del cuello central (nivel Vi) y el cuello lateral
sico, incluyendo los ganglios regionales involucrados.
El objetivo es eliminar la enfermedad macroscópica y
más adelante).
optimizar el efecto del 131i adyuvante. Estos pacientes
requieren supresión de tSH.
– riesgo alto: incluye a todos los pacientes mayores de
45 años con algún factor pronóstico adverso, como CP
de variedad agresiva, extensión extratiroidea extensa
o macroscópica, o tamaño tumoral mayor de 5 cm, y
también a todos los pacientes con metástasis a dis- los tumores de bajo riesgo sólo requieren un Cl, a menudo
tancia, sin importar la edad. Estos pacientes tienen con una hemitiroidectomía. Son tumores t1 y t2 selecciona-
un pronóstico de SV menos favorable. Se busca la re- dos, únicos, intratiroideos, sin metástasis ganglionares ni a
sección completa del tejido tiroideo normal y neoplá- distancia, sin extensión extratiroidea, que no sean variantes
sico, incluyendo segmentos del tracto aerodigestivo y histológicas de mal pronóstico, ni tengan antecedentes de
ganglios regionales. El objetivo es optimizar el control rt al cuello31,32. A pesar de planear una lobectomía, es in-
locorregional y el efecto del yodo radiactivo sobre las dispensable inspeccionar y palpar en el transoperatorio el
metástasis distantes. Ocasionalmente estos pacientes lóbulo contralateral.
requieren de teleterapia y siempre la supresión per-
manente de tSH.
Algunos pacientes tienen una enfermedad locorregional
y/o metastásica muy extensa o voluminosa, y la resección
completa es impracticable y la parcial contribuye poco al los tumores con afección bilobar o en riesgo de recaída re-
control de síntomas, o su morbilidad es inaceptable, por lo gional por metástasis ganglionares o en riesgo de recaída a
que sólo son tributarios de tratamiento paliativo. distancia requieren al menos una tiroidectomía total para
optimizar el manejo con 131i. Para practicar la tiroidectomía
total recomendamos el nivel de corte a 2 cm si existe la
experiencia necesaria para hacerlo con baja morbilidad. las
En el CF se consideran sólo dos grupos: guías internacionales han variado su recomendación desde 1
– De bajo riesgo: incluye a pacientes menores de 45 años hasta 4 cm sin una explicación clara. Creemos que 2 cm tiene
con todas las siguientes condiciones: CF mínimamente fundamento, ya que a partir de este tamaño se incrementa
invasivo, menor de 2 cm y sin metástasis a distancia -
demostrables; la SV es excelente. Estos pacientes se que los tumores mayores pueden manejarse sólo con una lo-
manejan con una lobectomía, ya que la multicentrici- -
dad es rara. No requieren tratamiento adyuvante. tratiroideos y no existen otros factores pronósticos adversos.
– De alto riesgo: incluye a pacientes mayores de 45 años En concreto, la tiroidectomía total se indica inicialmente
con alguna o varias de las siguientes condiciones: tu- o se completa en tumores con márgenes de resección po-
mores mayores de 2 cm, o con metástasis a distancia; sitivos, presencia de extensión extratiroidea, multifocales,
extensa (por CF) y en pacientes con historia de rt previa en y extensión a tejidos blandos o estructuras adyacentes, o
el área de la cabeza y el cuello. -
© Permanyer 2018
pacientes con enfermedad voluminosa en el cuello central
y lateral suelen tener afección del mediastino superior y
-
ratorio y extender la disección al mediastino, si está in-
El diagnóstico de malignidad no indica siempre realizar una dicado.
tiroidectomía total o completarla. los pacientes con bajo
riesgo pueden someterse a observación. luego de hemitiroi-
dectomía si tienen un CP convencional en ausencia de varian-
tes histológicas asociadas a mal pronóstico y tumor intrati-
roideo, o con un CF con invasión mínima y menor de 2 cm. A la afección de los ganglios del nivel Vi le sigue en frecuen-
En cambio, son candidatos a completar una tiroidectomía cia la afección del cuello lateral a lo largo de la cadena yu-
total los pacientes con factores de riesgo adversos, como ex- gular interna. la disección lateral considera esto e incluye
tensión extratiroidea extensa, enfermedad residual en el ló- la disección de los niveles ii, iii, iV y V por debajo del ner-
bulo remanente (por borde de sección positivo o enfermedad vio espinal, conservando las estructuras neurovasculares no
multicéntrica) y enfermedad ganglionar cervical. la reinter- comprometidas. la afección del nivel i es poco común, por
vención se asocia a mayor morbilidad que la tiroidectomía lo que se puede evitar su disección, minimizando la morbi-
total hecha inicialmente, por lo que la posibilidad de una lidad sobre la rama marginal mandibular y la glándula sub-
tiroidectomía complementaria debe minimizarse y, en caso mandibular, pero la disección se extiende en caso necesario,
necesario, ha de practicarse en centros de alto volumen33. aunque rara vez se requiere una disección radical clásica o
una disección radical extendida37.
Cirugía para los ganglios regionales
De forma análoga a la disección central, la disección del

una alta proporción de pacientes con CP tienen metásta- cuello lateral sólo está indicada ante metástasis gangliona-
sis ganglionares que requieren tratamiento. Operativamen- res obvias o probadas en la cadena yugular, ya que la di-
te existe enfermedad ganglionar cuando la enfermedad es
obvia o hay una BAAD probatoria. la enfermedad es obvia mejorar el pronóstico de SV.
con ganglios mayores
en niveles bajos del cuello cuando ya existe un carcinoma
tiroideo demostrado.
la linfadenectomía o disección del cuello diseca el tejido
adiposo-linfático involucrado, preservando las estructuras
neurovasculares34. la linfadenectomía debe realizarse en
forma sincrónica a la tiroidectomía. Disminuye el riesgo de probada tienen enfermedad subclínica en el hemicuello con-
recaída regional, evita la progresión y la necesidad de ciru- tralateral, pero no se practica la disección electiva contra-
gía más extensa y mórbida en el futuro, y, además, podría lateral debido a que no representa ventaja; sin embargo, la
disminuir el riesgo de metástasis sistémicas al potenciar el disección bilateral está indicada en presencia de metástasis
tratamiento con 131i. ganglionares bilaterales obvias o probadas por BAAD en el
preoperatorio, o, rara vez, luego del hallazgo transoperato-
rio de ganglios metastásicos a ambos lados del cuello corro-
borado por EtO.
la diseminación ganglionar suele ser ordenada. los primeros

ganglios comprometidos son los peritiroideos (nivel Vi). la
disección central considera esto y consiste en la disección
en bloque del tejido adiposo-linfático entre el hueso hioides la disección del cuello está contraindicada cuando la en-
y la arteria innominada, atrás de la horquilla esternal, y enfermedad es irresecable, la morbilidad prohibitiva o si su
tre ambas vainas carotídeas35. Se practica sólo ante ganglios práctica es irrelevante ante un pronóstico ominoso, espe-
metastásicos probados en el momento de la tiroidectomía,
ya que la disección diferida se acompaña de un alto riesgo rodean la carótida primitiva o interna, comprometen ambas
de lesión del Nlr e hipoparatiroidismo permanente36. Debe yugulares internas, el primario es irresecable, ante metás-
ser practicada por médicos experimentados luego de un tasis pulmonares voluminosas que comprometen la función
completo estudio preoperatorio. pulmonar o si existen comorbilidades asociadas a pobre pro-
la afección del nivel Vi es muy probable en los pacien- nóstico, como otras neoplasias diseminadas, una cardiopatía
tes con enfermedad ganglionar en el cuello lateral o nive- o una neumopatía severa.
nervio laríngeo superior es cinco veces más frecuente en la

segunda intervención42. En todos los casos de residual ma-
croscópico o microscópico (r2 o r1) se ofrece tratamiento
la morbilidad de la disección del cuello varía ampliamen- adyuvante con 131i o rt43.
© Permanyer 2018
te de acuerdo a la extensión, bilateralidad y experiencia los Nlr deben preservarse siempre que conserven su
función (evaluada preoperatoriamente). Se considera su sa-
Horner, dehiscencia de herida, parálisis del hipogloso, lesión forma de obtener la resección completa del tumor.
de la rama marginal del facial, del plexo braquial y del vago,
disestesias dolorosas en el cuello y el hombro, deformidad, Cirugía en el cáncer localmente avanzado
limitación funcional del hombro, edema facial, deformidad
del cuello y la cara, cicatrices retráctiles, fístula quilosa,
quilotórax, lesión vascular, accidente vascular cerebral,
etc.38.
la invasión de la cápsula no implica un carcinoma localmen-
te avanzado. El cáncer localmente avanzado es un tumor de
cualquier tamaño que rebasa la cápsula (extensión extrati-
roidea) para involucrar los músculos pretiroideos, el Nlr, la
la tiroidectomía total pone en riesgo a las glándulas para- tráquea, la laringe, la hipofaringe, grandes vasos o el esó-
tiroides. la prevalencia de hipoparatiroidismo permanente,
t4a-b y pueden ser o no resecables. usualmente se asocian

- a enfermedad regional, por lo que es más exacto llamarlos
ratiroidismo permanente es una seria amenaza a la salud y
la calidad de vida. Para practicar una cirugía tiroidea segu- casos, y el CP es el tipo más frecuente44.
ra se requiere una técnica quirúrgica meticulosa y amplios Hay una mayor incidencia de extensión extratiroidea en
conocimientos anatómicos y de la patología oncológica39. pacientes mayores de 50 años de edad y con tumores ma-
yores de 4 cm45. Estos tumores representan un desafío de
y preservadas, tanto anatómicamente como en su vascula- tratamiento, ya que pueden alcanzar largas SV, pero la ca-
ridad. El riesgo de hipoparatiroidismo permanente está aso-
ciado a diversas variables como la experiencia del cirujano, terapéuticas.
el tamaño tumoral, la extensión extracapsular y la necesi-
dad de disección central. El paciente siempre debe estar
informado de esta posible secuela.
Cuando se reconocen glándulas devascularizadas, éstas
-
Hacen sospechar su presencia las siguientes circunstancias:
te un estudio histopatológico que se trata de tejido parati-
roideo, la glándula se secciona en pequeños fragmentos (de enfermedad avanzada, edad avanzada, larga evolución de
1 a 2 mm3) y se reimplanta en un músculo perfectamente la enfermedad, lesión voluminosa, cambios en la calidad
vascularizado, comúnmente el esternocleidomastoideo o los
- disfagia y odinofagia. las manifestaciones más frecuentes
trasplantadas funcionarán en las siguientes 6-12 semanas40.
las manifestaciones pueden ser sutiles o estar ausentes, por
lo que el cirujano debe estar preparado para afrontar esta
situación sin aviso previo46,47.
antes de seccionar las ramas de la arteria tiroidea inferior.

Se debe mantener una cuidadosa hemostasis y una disección
limpia para una clara visualización. Para mantener un cam- los pacientes suelen contar con una uS sugestiva. la uS cer-
po exangüe, se mantiene la presión sistólica en 90 mmHg, a vical preoperatoria en manos experimentadas puede antici-
menos que existan contraindicaciones. El sitio de daño más par la invasión traqueal. En un estudio la uS tuvo una sensi-
frecuente al nervio es cerca del ligamento de Berry, por una
48
. Otro estudio no tan
nervio o suturas hemostáticas mal posicionadas.
.
49
laríngeo superior está dentro del campo quirúrgico . Este

41 Si las manifestaciones hacen sospechar un tumor avan-
nervio inerva al músculo cricotiroideo que tensa las cuerdas zado, es necesario realizar una tC, que puede proveer in-
vocales. Su lesión impide emitir tonos altos. Se evita lesio- formación importante con respecto a la invasión traqueal.
narlo haciendo una cuidadosa disección en el polo superior. Si la tC sugiere invasión laringotraqueal o faringoesofágica,
la lesión del músculo cricotiroideo por abuso del cauterio se practican estudios endoscópicos e irM. Esta última es ex-
produce la misma secuela que la lesión nerviosa. El daño al celente para evaluar la invasión esofágica, con VPP del 82
-
tivamente. la invasión se observa como áreas isointensas o
hipointensas en secuencias t1 no contrastadas, o hiperin-
tensas en secuencias t2. -
© Permanyer 2018
la tC contrastada no es muy sensible para detectar in- tantes funciones sabiendo que habrá residual macroscópico,
50
. o metástasis a distancia, ya que esto no mejora la SV ni la
tanto la angiotomografía como la angiorresonancia son calidad de vida57. Si la función de la vía aerodigestiva es
adecuadas para evaluar la invasión vascular y proveer in- normal o el tumor se adhiere íntimamente a la carótida,
formación para planear el control vascular o la resección. es aceptable dejar residual en el sitio, marcarlo y ofrecer
El estudio de imagen puede complementarse con una uS en- teleterapia postoperatoria.
doscópica, pero la experiencia es limitada.
las evaluaciones deben permitir planear el abordaje, la ex-
tensión de la resección y el tipo de reconstrucción. Se busca avanzados, por invasión directa del tumor primario o por
la resección completa conservando la continuidad y funcio- -
nes de las vías aéreas y digestivas.
del nervio. la decisión de resecar o preservar el Nlr en el
CDt localmente avanzado es controvertida debido a que la
sucede con la invasión de otras estructuras, como la tráquea

En ausencia de metástasis, la primera consideración es la o el esófago.
cirugía. la resección produce el mejor Cl, calidad de vida, Es muy importante hacer una laringoscopia preoperato-
paliación e incluso curación51. la cirugía representa la po- ria, especialmente si se trata de una reoperación. Si la movi-
sibilidad de curación, pero también produce la paliación de lidad cordal es normal, pero el Nlr está rodeado por tumor,
pacientes con enfermedad a distancia, o enfermedad en el -
52
. Si el
órgano involucrado es funcional, se busca preservarlo, aun intacto y representa la posibilidad de resección completa;
dejando residual microscópico. Si es no funcional o hay invasi no es posible la resección completa, es intrascendente su
sión masiva, se efectúa su resección si se busca la curación.
Muchos pacientes sólo requieren la resección del Nlr o Si preoperatoriamente la movilidad cordal es adecuada e
los músculos pretiroideos, sin secuelas mayores, pero otros intraoperatoriamente el Nlr está rodeado por tumor, pero
tienen una enfermedad que compromete la tráquea, la fa- la cuerda contralateral está parética o paralizada, es acep-
ringe o la laringe. Para ellos se ha propuesto la resección table dejar residual microscópico, para respetar la función
completa rutinaria, con márgenes amplios y libres, que del Nlr.
- Si la movilidad cordal está deteriorada o es ausente y el
ciendo una baja morbilidad y mejor Cl; sin embargo, series nervio contralateral está intacto, el nervio debe ser rese-
retrospectivas sugieren que es posible eliminar la enferme- cado si con ello se logra la resección completa, pero antes
dad cuando la invasión no es profunda, dejando un residual de tomar la decisión hay que revisar el nervio contralateral.
microscópico (r1), pero conservando funciones sin compro- En caso de involucro bilateral, al menos uno de los nervios
meter la SV53. debe preservarse. Si el nervio funciona, se harán esfuerzos
El mejor enfoque parece selectivo, ya que se debe hacer por conservarlo sin dejar tumor macroscópico.
la resección completa si es compatible con la preservación Chan, et al. reportaron un análisis minucioso de 20 pa-
de funciones, o una resección con residual microscópico, si cientes con invasión del Nlr: 13 se llevaron a una resección
- casi total con rasurado, 5, a una resección completa y 2, a
tantes, pero existe un tercer grupo de pacientes, con inva- detumorizaciones. No hubo diferencias en la SV entre los pa-
sión profunda, en quienes es necesaria la resección comple- cientes a los que se les realizó el rasurado y los de resección
ta, aun con pérdida funcional, si el objetivo es la curación. completa; aquéllos con detumorización requirieron reesci-
Es decir, algunos pacientes podrían ser tratados en for- siones extensas, incluyendo laringectomía y esternotomía.
ma conservadora mediante el «rasurado» de la tráquea, la -
faringe o la laringe, a condición de que no exista residual ción incompleta seguida de 131
macroscópico. Existe otro grupo, con invasión intraluminal,
donde un «rasurado» deja enfermedad residual macroscó- -
pica, pero es posible la resección traqueal en ventana o la medad sistémica o la resección radical se asociara a un ries-
circunferencial, con anastomosis primaria. Otro grupo, de- go inaceptable de morbimortalidad perioperatoria58.
bido a la extensión y profundidad de la lesión, requiere una
faringolaringoesofagectomía54,55.
El cáncer usualmente es controlado localmente mediante
cirugía y 131i, pero los análisis retrospectivos sugieren que
En ocasiones, un carcinoma tiroideo penetra en la pared
regional, aunque las indicaciones son controvertidas56. traqueal anterior, con o sin el segmento anterior del cricoi-
pugnar por dejar al paciente libre de enfermedad macro y

perímetro, puede practicarse una ventana, de suerte que el microscópica. Si esto no es posible, o existe enfermedad
tumor y los anillos traqueales involucrados sean extirpados metastásica a distancia, se considera la rt paliativa.
en bloque; esta resección deja una fístula traqueal que pue-
© Permanyer 2018
de cerrarse con los músculos pretiroideos adyacentes o con
el músculo esternocleidomastoideo combinado con periostio
de la clavícula. Se evita la traqueostomía. El cricoides provee integridad estructural a la laringe, por lo
Cuando la invasión traqueal es más extensa, se requiere -
la resección circunferencial y una traqueoplastia con anasto- tar a las funciones laríngeas. los tumores que afectan más
mosis primaria. Cuando la longitud de la resección alcanza de esta extensión no pueden ser resecados manteniendo la
hasta 2.5 cm, no se requieren procedimientos adicionales, integridad funcional de la laringe. Estos tumores son candi-
pero para una resección de 5 o 6 cm de tráquea y anastomosis datos a una laringectomía total. Sin embargo, los tumores
se requiere una completa movilización traqueal y laríngea. que sólo invaden el ala tiroidea o el espacio paraglótico son
la movilización traqueal implica la sección de los músculos susceptibles de una hemilaringectomía o resección conser-
suprahioideos en el borde superior del cuerpo del hioides59. vadora de las funciones laríngeas62.
Se presta atención a preservar la irrigación traqueal, Cuando la extensión de la invasión laríngea impide man-
la cual penetra por las paredes laterales y proviene en el tener razonablemente las funciones laríngeas, se practica
tercio superior de las arterias tiroideas. Es decir, que esta una laringectomía o faringolaringectomía totales, con o sin
región tendría deterioro de su irrigación después de una ti- esofagectomía.
roidectomía total. Por ello se debe evitar la esqueletización
traqueal innecesaria y la presión del globo de la cánula para
traqueostomía, para evitar necrosis traqueal. la anasto-
mosis traqueal se hace con puntos separados y suturas ab-
sorbibles utilizando una aguja redonda. Se prescinde de la Está indicada cuando hay evidencia clínica o ultrasonográ-
traqueostomía.
El paciente es extubado cuando el estado de alerta es forma electiva, aunque Cody, et al. sugirieron practicarla,
adecuado. Para evitar la tensión en la sutura traqueal se ya que hubo metástasis ocultas en cinco de seis pacientes
usa un par de puntos de sutura entre la barbilla y la cara disecados de forma electiva y cuatro de ocho pacientes ob-
anterior del tórax, por cinco días. Con experiencia el pro- servados recurrieron en el cuello63.
cedimiento es seguro y se asocia a excelentes resultados
funcionales60.
una variante es la resección en escalera, para los defec-
tos traqueales laterales, en el nivel donde el Nlr se intro-
duce en la laringe. Se practica una laringectomía parcial de un cáncer de tiroides es irresecable cuando la probabilidad
espesor completo y una incisión traqueal contralateral com-
de resección completa es baja o no puede hacerse con una
plementaria, por debajo del cricoides, que recuerda una es-
-
calera. la reconstrucción puede ser completada mediante
sección con márgenes patológicos negativos. indican tumo-
una anastomosis laringotraqueal con puntos separados de
res irresecables: metástasis a distancia, invasión vascular
espesor total.
mediastinal o de los grandes vasos del cuello, invasión de
los pacientes con una invasión que alcanza la mucosa
tienen peor pronóstico, pero la resección completa aún es
columna o que envuelven la carótida.
compatible con la conservación de las funciones laríngeas.
Esto es posible si se mantiene al menos un Nlr intacto más
la inervación sensitiva de las ramas internas del laríngeo su-
perior. la resección de la vía aérea invadida puede producir
una paliación prolongada, limitar la incidencia de complica-
ciones devastadoras e incluso alcanzar la curación61.
las alternativas incluyen teleterapia al cuello, supresión de
hormonas tiroideas o uso de inhibidores de tirosina-cinasas
(iCt). El 131i no tiene utilidad como tratamiento primario
la afección faríngea y esofágica puede ser de grosor total o (véase más adelante).
parcial. A menudo es posible escindir el tumor de la faringe
o esófago conservando la mucosa y evitando una faringecto- Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica
mía o esofagectomía transmural, pero cuando la extensión
es transmural, lo menos común, se requiere una faringec-
tomía parcial de espesor total y cierre primario, o la inter-
posición de algún colgajo para ampliar la faringe y reforzar
el cierre. El reporte de patología debe incluir la descripción macros-
las lesiones que comprometen funcionalmente la laringe cópica de la pieza quirúrgica, el tamaño del tumor primario,
suelen tratarse con una faringolaringectomía total y recons- si existe multicentricidad, asociación con otra enfermedad
trucción con algún colgajo, como el fasciocutáneo ante- tiroidea, el tipo histológico y proporción del tejido si coe-
braquial, de muslo lateral o de yeyuno. la resección debe xiste con variantes, si hay extensión extratiroidea y si es
mínima (tejido adiposo peritiroideo) o más extensa, si exis- los ganglios regionales involucrados. El objetivo es obtener
te permeación linfática o perineural, el número de ganglios el control locorregional y optimizar el efecto del 131i adyu-
metastásicos, el de ganglios resecados, su ubicación y si hay vante.
extensión extracapsular e invasión a tejidos adyacentes. los pacientes de riesgo alto tienen un pronóstico de SV
© Permanyer 2018
menos favorable. Deben ser tratados con una resección
completa del tejido tiroideo y los tejidos involucrados y ac-
cesibles a la resección, incluyendo los ganglios regionales.
El objeto es optimizar el control locorregional y el efecto
del yodo radiactivo sobre las metástasis distantes presentes
las variedades histológicas del CP asociadas a peor pronós- o probables.
tico que el CP convencional, incluso con un tratamiento En cambio, en el CF existen dos grupos: pacientes de
agresivo, son las siguientes: esclerosante difuso, folicular bajo riesgo, que no requieren tratamiento adyuvante, y de
difuso, de células altas, trabecular, de células en estoperol, alto riesgo, en los que se indica la resección de todo el te-
de células columnares y desdiferenciado (carcinoma poco jido tiroideo y los tejidos involucrados, 131i postoperatorio y
diferenciado/indiferenciado con componente de CP)64. la supresión de tSH.
las variedades asociadas con mejor pronóstico son la en-
capsulada y el microcarcinoma papilar; y con un pronósti-
Hurtle), con estroma similar a fascitis nodular, macrofoli- 131

cular, similar a un tumor de Warthin, la cribiforme-morular,
micropapilar y la variedad con estroma lipomatoso. un mi- la variedad de células altas, de células columnares, esclero-
crocarcinoma es un CP menor de 1 cm de diámetro, y suele sante difusa, sólida, de células en tachuela y el CF amplia-
asociarse a un excelente pronóstico, pero ocasionalmente mente angioinvasivo parecen tener peor pronóstico debido a
representa en tamaño pequeño un tumor agresivo, por lo -
que en el diseño del tratamiento deben considerase todos va, y a la falta de respuesta al 131i69.
los factores pronósticos65.
131
Tratamiento adyuvante con 131

I
El objetivo de administrar 131i es destruir cualquier depósito
microscópico de tejido residual normal o neoplásico, pero
131
administrarse sólo a pacientes con riesgo intermedio y alto.
El tratamiento adyuvante está indicado cuando no hay en-
- tejido tiroideo residual y directamente proporcional a los
caída local, regional o distante. Son indicadores de riesgo niveles de tSH, por lo que toda la enfermedad macroscópica
debe eliminarse con cirugía70.
metastásicos, especialmente si existe ruptura capsular, y Actualmente existen al menos tres enfoques para deter-
edad mayor de 45 años con algún factor de riesgo adicional, minar la dosis de 131 -
como una variante histológica asociada a mal pronóstico. metría tumoral cuantitativa; estas dos últimas a menudo se
Algunos autores han propuesto la ablación aun ante un reservan para pacientes con metástasis y situaciones inusua-
seguimiento, eliminar el tejido tiroideo normal productor con extensas metástasis pulmonares. Debido a su simplici-
71
.
elevaciones de tg y evitar la producción continua de anti-
cuerpos antitiroglobulina (Ac anti-tg)66.
los autores de las Guías de la AtA67 consideran que es re-
comendable la ablación con radio yodo o terapia adyuvante los estudios prospectivos muestran que la supervivencia libre
en pacientes con riesgo de AtA bajo a intermedio sin metás-
131
i
tasis extensas en ganglios linfáticos. En estos pacientes el en pacientes en estadios i o ii de la American Joint Committee
uso de rhtSH es una «alternativa aceptable a la abstinencia on Cancer (AJCC)72,73. un estudio retrospectivo multicéntrico
de hormona tiroidea». evalúo 1,298 pacientes de bajo riesgo llevados a seguimiento
Según la evidencia que muestra: -
– Calidad de vida superior a corto plazo. pués de la ablación con 131i en términos de SV global y SlP74.
–
–
plazo (terapia adyuvante).
En los pacientes de bajo riesgo existe un excelente pro- Esta categoría genera controversia debido a discrepancias
nóstico de SV y muy bajo riesgo de recaída y muerte68. El ob- en la literatura75. la administración de 131i en histologías
jetivo es obtener el Cl con mínima morbilidad; debido al ex- agresivas (células altas, esclerosante difusa, etc.) mejora la
celente pronóstico no se requiere un tratamiento adyuvante. SV global. Pero estudios en pacientes con ganglios positivos,
los pacientes de riesgo intermedio requieren la resección extensión extratiroidea microscópica o tumor mayor a 4 cm
de todo el tejido tiroideo normal y neoplásico, incluyendo muestran que la SV es similar entre los pacientes con y sin
tratamiento con 131i, siempre menores a 45 años de edad, los niveles de tSH, triyodotironina (t3) y t4 luego de
aunque el tiempo de seguimiento no superó los siete años. una tiroidectomía total son inicialmente normales, y 2-3 se-
Por otro lado, sí hubo diferencias en los mayores de 45 años manas después la tSH comienza a elevarse, mientras que
- los niveles de t3 y t4 disminuyen. regularmente se prescin-
© Permanyer 2018
76
. Es decir, la edad de del tratamiento sustitutivo hormonal las primeras cua-
es un poderoso predictor pronóstico. tro semanas postiroidectomía si se ha decidido administrar
lamartina, et al.77 analizaron 13 estudios no aleatoriza- 131
i adyuvante. Sin embargo, muchas instituciones inician la
terapia sustitutiva hormonal con lt4 sintética y posponen
uso; sin embargo, la mayoría de los estudios no contaban la decisión de administrar 131i hasta completar la evaluación
con la evaluación de la dimensión de la afección ganglionar, poscirugía.
las dosis variaban, hubo heterogeneidad histológica, se usa- De cualquier forma, se busca elevar la tSH por encima de
30 mu/l para inducir la concentración de 131i en las células
incluyeron pacientes de bajo riesgo. que expresen el cotransportador sodio/yodo. Suspender la
En pacientes seleccionados de riesgo intermedio el uso lt4 por cuatro semanas aprovecha que su vida media es de
de dosis de 30 mCi presenta ventajas, ya que no se requiere una semana84, pero los pacientes se exponen a un periodo
su hospitalización y los efectos secundarios, como sialoade- prolongado de hipotiroidismo y a síntomas asociados, con un
nitis, edema, náusea y vómito, son menores; además, existe deterioro en la calidad de vida y un potencial crecimiento
una menor exposición a la radiación. Análisis y revisiones tumoral85. Existen alternativas para evitar el estado hipoti-
sistemáticas recientes apoyan estas conclusiones78,79. roideo prolongado. la más conocida es administrar rhtSH,
que tiene una estructura idéntica a la tSH humana, pero
mayor contenido de ácido siálico, despertando menor acti-
los estudios apoyan la administración de 131i en todos los pa- y menor bioactividad que la tSH humana.
cientes de alto riesgo. Se sugiere que la primera dosis no su- En pacientes con CDt y función renal conservada que re-
pere los 150 mCi, en especial entre los mayores de 45 años80. ciben 0.9 mg de rhtSH, ésta tiene una vida media aproxi-
mada de 22 h, las concentraciones de t3 y t4 se incremen-
tiroideo; de 150-175 mCi, si había afección ganglionar; de subsecuentes a la administración de la rhtSH, mientras que
200-250 mCi, si había metástasis en los pulmones, y de 200- el pico de tg ocurre a las 48 h86. un estudio comparó la ex-
300 mCi en caso de metástasis óseas81 - posición a radiación entre individuos sometidos a suspensión
cia del 131i está relacionada con la dosis de radiación liberada de lt4 versus administración de rhtSH, y demostró que la
al tejido neoplásico y la radiosensibilidad del tejido tumo- exposición a radiación era menor con la administración de
ral. la radiosensibilidad es mayor en jóvenes (< 45 años), rhtSH, que inducía una estimulación menor, que dio como
con pequeñas metástasis (< 10 mm), tumores diferenciados resultado una menor concentración de tg y una menor cap-
(CP y CF) y ávidos por 131i. tación de 131i por las células tumorales. también, dos estu-
Se considera que la dosis absorbida máxima tolerada
(DAMt) es de 200 cGy en sangre82. A mayor edad o en pacien- ablación remanente exitosa con 30 o 100 mCi (1.1 GBq a 3.7
GBq), utilizando rhtSH o supresión de lt4 en pacientes con
de 131i se deteriora. Acorde con esto, tuttle, et al.83 demos- AtA de riesgo bajo o intermedio87,88. la dosis adsorbida por
traron que las dosis empíricas de 140 mCi excedían la MtrD el foco neoplásico se relaciona con la captación y vida media
efectiva del 131i en sus células89.
Existe una tercera estrategia, que se basa en la susti-
las dosis empíricas de 200 y 250 mCi excedían la DAMt en tución de lt4 por t3, la cual tiene una vida media mucho
menor: 1-3 días (en lugar de los 7 días de lt4), y, por lo tan-
mientras que en los mayores de 70 años lo hacían hasta el to, puede suspenderse por menos tiempo, usualmente una
semana, para elevar los niveles de tSH90.
administrar 131i en dosis superiores a 200 mCi, debido a que Además, se recomienda una dieta baja en yodo durante
no se ha demostrado su superioridad; por el contrario, la dos semanas antes de la administración de 131i para lograr
exposición a radiación es mayor, los efectos secundarios son una yoduría < 50 µg/gCr. Esto se basa en estudios donde
más frecuentes y prolongados, y la dosis acumulada es mu- se ha demostrado que, luego de una dieta baja en yodo, la
captación de 131i se incrementa hasta el doble, pero no se ha
administrar dosis mayores a 200 mCi en los menores de 65 examinado si esto impacta en la recaída o la mortalidad91.
años de edad siempre y cuando se practique dosimetría. la rhtSH se usa selectivamente, en especial cuando el
estado hipotiroideo puede agravar comorbilidades, como el
síndrome metabólico mal controlado, la enfermedad renal
crónica (tFG < 50 mg/ml), la depresión mayor, la arritmia
cardíaca (en particular si requiere amiodarona y es insusti-
131
i requiere niveles elevados de tuible) o en pacientes con tejido residual y/o metastásico
tSH. Para estimular la captación de yodo por las células tu- voluminoso que condicione una incapacidad para elevar la
morales se suspende la levotiroxina (lt4) para elevar la tSH tSH debido a la producción continua de hormonas tiroideas92.
endógena; alternativamente se administra tSH recombinan- independientemente de la estrategia, se debe corrobo-
te humana (rhtSH) (thyrogen®). rar que los niveles de tSH previos a la administración de
© Permanyer 2018
Figura 2. Estrategias para la destrucción de tejido tiroideo normal o neoplásico.
131
83 no. luego de una mediana de seguimiento de 62 meses
30 mu/l93 (Fig. 2). (2-116), hubo siete recaídas: seis en el grupo tratado con
yodo (cinco regionales y una distante), más una recaída
131 regional en el grupo sin yodo. No hubo muertes en ningún
grupo. los pacientes tratados con yodo tuvieron SlE si-
mCi) eliminando el tejido tiroideo residual en pacientes de concluyó que no todos pacientes de riesgo bajo (incluso
riesgo bajo ( 94
y riesgo intermedio (85- de riesgo intermedio) se benefician del radioyodo (131i)
95
, pero la administración de 131i es postoperatorio96.
controvertida en los pacientes de bajo riesgo, ya que no se
ha demostrado superioridad con el tratamiento. 131
Están indicadas dosis mayores luego de una cirugía en

riesgo intermedio, por ejemplo, ante enfermedad ganglio-
nar voluminosa, ruptura capsular macroscópica y extensión 131
i como
tratamiento primario en el paciente irresecable.
adecuadas para cada circunstancia clínica, pero suele re-
currirse a 30-100 mCi cuando sólo se documenta enferme-
dad local, a 150 mCi cuando se documenta enfermedad 131
regional voluminosa y a 200 cuando existe enfermedad a
distancia. Algunos centros de medicina nuclear practican el rastreo de
cuerpo completo previo a la dosis terapéutica para estimar
mejor la dosis de 131i necesaria. la sensibilidad del rastreo
131
la sensibilidad de la tomografía por emisión de fotón único

los pacientes de bajo riesgo no requieren la ablación con
yodo. Esto es especialmente cierto si la tg postoperatoria que la tomografía por emisión de fotón único con tomografía
medida un mes después de la cirugía es baja sin supre-
sión de tSH, menor de 1 ng/ml o, mejor aún, cercana a de la captación del 131 -
0.2 ng/ml. ción y caracterización anatómica, la sensibilidad se incre-
En un análisis retrospectivo de 298 pacientes que se 97,98
.
encontraban en los grupos de riesgo bajo (80 pacientes) Avram, et al. , en una serie de 320 pacientes a los
99
y riesgo intermedio (218 pacientes) (GAMES), todos te- que se les realizó una SPECt/Ct preablación con 131i, de-
nían tg indetectable medida un mes después la cirugía
(< 1 ng/ml) y tras una tiroidectomía total. En el grupo de pacientes menores de 45 años, mientras que en mayo-
pacientes de bajo riesgo 35 recibieron rAi y 45 no, y en
el de pacientes de riesgo intermedio 135 recibieron rAi y
la ablación, pero es útil en pacientes en los que la en- Radioterapia externa

fermedad residual no puede ser evaluada con un reporte
histopatológico o con uS, o en aquéllos con sospecha de
© Permanyer 2018
terapéutica de dosis terapéuticas de yodo debido a la ad-
ministración previa de dosis bajas, el llamado «fenómeno la evidencia que sustenta las indicaciones se resume de la
de aturdimiento»100. siguiente forma105,106:
– lesiones residuales macroscópicas (r2): en este grupo
131 enfermedad (SVEE).

– Márgenes positivos (r1): la rt y el i mejoran el Cl y
131
Se recomienda el rastreo corporal 5-8 días después de la
administración de la dosis adyuvante o terapéutica, ya que 131
pacientes con r1 y tumores t1-2 la rt no mejora el Cl.

pacientes respecto al rastreo previo a la administración de – tamaño del tumor: los tumores t1 y t2 tienen bajo
131
i; sin embargo, algunas series han reportado nuevos focos riesgo de recaída y la rt no tiene impacto. la proba-
- bilidad de recaída aumenta con el tamaño tumoral. En
pacientes con tumores t4, la rt mejora el Cl (35.8 vs.
-
101,102
. – Estatus ganglionar: en pacientes con N0 y N1a la rt no
mejora el Cl. En pacientes con N1b la rt mejora el Cl
-
131 ticularmente cierto si existen metástasis ganglionares
voluminosas con ruptura capsular.
El rastreo de cuerpo completo más SPECt/Ct con 131i está in- No hay evidencia sobre la mejor secuencia para adminis-
dicado 6-12 meses después de recibir una dosis terapéutica trar rt externa y 131i, pero en bases teóricas resulta mejor
de 131i para evaluar la respuesta en tres escenarios: pacien- administrar primero la rt para destruir el tejido tiroideo
tes con captación anormal fuera del lecho tiroideo después residual funcional, disminuir la secreción de hormonas tiroi-
del rastreo postratamiento; pacientes con escasa informa- deas y permitir la necesaria elevación de la tSH para propi-
ción en el rastreo postablación debido a grandes remanentes ciar la captación del 131i terapéutico.
tiroideo, y pacientes con presencia o aparición de novo de

Ac anti-tg, aun en ausencia de hallazgos sospechosos por
uS. tuttle, et al.103 y Vaisman, et al.104 -
gorías de respuesta al tratamiento: los estudios al respecto tienen serios problemas metodoló-
– respuesta completa (rC): ausencia de evidencia es- gicos, por lo que no existe evidencia que sustente su uso. Sin
tructural de enfermedad (por uS o SPECt/Ct) y bio- embargo, puede considerarse en pacientes con comorbilida-
química tg suprimida < 0.2 ng/ml, o estimulada <
des y tumores irresecables, ya que el 131i no es una opción.
1 ng/ml, y Ac anti-tg normales o ausentes. Ocurre
– respuesta bioquímica incompleta: estudio de imagen Cuando la curación es imposible, puede considerarse la rt
negativo pero tg suprimida > 1 ng/ml, tg estimulada paliativa ante síntomas como disfagia y hemorragia, o dolor
> 10 ng/ml o elevación de Ac anti-tg. Esto ocurre en por metástasis óseas, o para evitar fracturas patológicas,
pero también ante enfermedad oligometastásica en el siste-
ma nervioso central usando radiocirugía.
de los pacientes de riesgo alto.
– respuesta incompleta estructural: enfermedad es-
tructural (o funcional) por cualquier método de ima-
gen con cualquier nivel de tg y/o Ac anti-tg. Está pre-
Son agudos aquéllos que ocurren durante el tratamiento y
-
mía, odinofagia, disfonía y radiodermitis. El grado e intensi-
– dad guarda una relación directa con el volumen de tratamien-
estudios de imagen con tg suprimida < 1 ng/ml, tg es- to, los órganos en riesgo, la dosis otorgada y la técnica de
timulada < 10 ng/ml o niveles elevados de Ac anti-tg. tratamiento. Son tardíos aquéllos que se presentan después
del tercer mes de tratamiento e incluyen: xerostomía, disfa-
los Ac anti-tg se deben medir siempre que se practiquen
© Permanyer 2018
la terapéutica supresiva de tSH con lt4 está indicada en to- titulaciones de tg. Esto se hace cada seis meses los primeros
dos los pacientes del grupo de riesgo alto, en quienes mejora
la SVlE, mientras que su utilidad en el riesgo intermedio es tienen Ac anti-tg; en ellos, las cifras de tg pierden valor, ya
de bajo riesgo. Además, la supresión es aún la medida palia- rastreos con 131i y los mismos Ac constituyen los parámetros
más importantes del seguimiento. los Ac deben disminuir a
tiva estándar en pacientes con enfermedad metastásica no
lo largo del tiempo (en ausencia de tiroiditis generalmente
resecable refractaria a 131i. la supresión de tSH se hace con
se normalizan antes del primer año), mientras que los ras-
lt4 administrada en forma permanente en pacientes de alto
treos con 131i deben ser negativos.
riesgo y en forma temporal en pacientes de riesgo intermedio
las enfermedades autoinmunes tiroideas producen Ac en
para luego tornar las dosis sustitutivas cuando existe plena
los linfocitos intratiroideos y después de una tiroidectomía
seguridad sobre la rC sostenida. Se busca obtener niveles de
total los niveles permanecen altos por años sin enfermedad.
tSH menores de 0.5 mu/l en pacientes de riesgo intermedio la vida media de los Ac anti-tg después de una tiroidecto-
y menores de 0.1 mu/l en pacientes de alto riesgo, ambos sin mía total es de 10 semanas; este decremento rápido se debe
datos clínicos de tirotoxicosis. la dosis requerida de lt4 suele a la formación de complejos tg-Ac anti-tg en respuesta a la
elevación de la tg después de la cirugía109,110.
los pacientes de bajo riesgo sometidos a una tiroidectomía la cirugía puede desencadenar la aparición de novo de Ac
total sólo requieren la sustitución de las hormonas tiroideas. anti-tg, los cuales deben declinar en meses. los pacientes
pueden no alcanzar un estado negativo de Ac anti-tg duran-
Seguimiento te el primer año postoperatorio, e incluso pueden mostrar
aumento (o la aparición de novo) durante los seis meses pos-
tratamiento con 131i por la liberación del antígeno tg secun-
dario al daño radiolítico del tejido tiroideo.
método sensible. Kim, et al.111

El seguimiento inicia cuando ha concluido el tratamiento y
existe razonable seguridad de la eliminación del tejido tiroi- anti-tg entre 6 y 12 meses después del 131i desarrollaron una
deo neoplásico, lo cual sucede cuando la tg y los Ac anti-tg
son bajos con un rastreo negativo. El seguimiento se hace
de los que incrementaron los niveles.
con estudios practicados en forma selectiva de acuerdo a las
circunstancias clínicas. Consiste en una exploración física y
determinaciones de tg y Ac anti-tg en pacientes de riesgo
intermedio y alto, mientras que en pacientes de bajo riesgo,
sometidos a una lobectomía, el pilar del seguimiento es la
uS del cuello. la exploración con una uS del cuello es el método de elec-
ción para el seguimiento de los pacientes sometidos a una
lobectomía, ya que la tg y los rastreos son inútiles en pre-
sencia de tejido tiroideo. la exploración por uS se basa en
que la recaída en el grupo de bajo riesgo se localiza gene-
El seguimiento de los pacientes sometidos a una tiroidecto-

mía total y 131i adyuvante se fundamenta en las determina-
ciones de tg y Ac anti-tg bajo supresión de tSH. En ausencia
de tejido tiroideo normal o neoplásico y de Ac antitiroideos,
las cifras de tg suelen ser inferiores a 1 ng/ml o, mejor Para obtener imágenes óptimas se requiere que el equipo
aún, cercanas a 0.2 ng/ml. Sin embargo, estas cifras pueden
variar entre instituciones, por lo que cada institución debe operador trabaje de forma conjunta con el equipo médico
que evalúa la enfermedad tiroidea.
En ausencia de Ac anti-tg, la tg tiene una elevada sensi-
- 131
cia de la enfermedad. Muchos autores recomiendan medir la
tg con la tSH estimulada, debido a que puede incrementar
los niveles de tg hasta 5-10 veces y, con ello, la sensibilidad. El rastreo está indicado 6-12 meses después del rastreo pos-
los niveles de tg estimulados < 1 ng/ml en ausencia de Ac tablación, posdosis adyuvante o posdosis terapéutica para
evaluar la respuesta. Se repite en el seguimiento con SPECt-
enfermedad107,108; sin embargo, esto no ha demostrado me- Ct, si es posible, si la tg o los Ac anti-tg permanecen ele-
jorar los desenlaces de los pacientes de bajo riesgo y riesgo vados en ausencia de enfermedad medible por estudios de
intermedio. imagen, generalmente uS del cuello y tC sin contraste del
tórax. Si el rastreo diagnóstico es negativo, la tg, baja y niveles de tg < 10 ng/ml, > 10 pero < 100 ng/ml y > 100 ng/
los Ac anti-tg, bajos, no es necesario repetir el rastreo. En
caso de enfermedad medible, lo indicado es la resección de -
ño de las metástasis. Para metástasis ganglionares < 10 mm
© Permanyer 2018
irresecable o una nueva dosis terapéutica ante metástasis
pulmonares sensibles al 131i.
.
120
Se indica la tC de tórax sin contraste y la uS del cuello cuan- la sensibilidad del rastreo planar es menor que la de la
do existe una elevación de las cifras de tg, de Ac anti-tg o de SPECt/Ct. Se ha sugerido que, ante la ausencia de hallazgos
en la SPECt/Ct, con niveles elevados de tg o Ac anti-tg,
sospecharse una recaída regional (ganglios metastásicos en también se indica el uso de PEt-Ct-FDG.
el cuello) o distante (nódulos en el parénquima pulmonar).
los estudios mencionados son sensibles detectando la enfer- Tirotropina recombinante humana en el
medad recurrente. Se evita en lo posible la tC contrastada, manejo del cáncer diferenciado de tiroides.
administración de 131i en los 2-3 meses subsecuentes, pero
esto es relativo si puede aportar información importante.
la suspensión de hormonas tiroideas para inducir la eleva-
ción de tSH para el tratamiento con 131i o rastreos diagnós-
ticos se asocia a incomodidades y riesgos: síntomas como
fatiga, ganancia de peso, falta de productividad, agrava-
la PEt-Ct-FDG está indicada ante la elevación de los niveles miento de enfermedades psiquiátricas y estimulación del
de tg y/o Ac anti-tg y rastreo con 131i negativo112. En neo- crecimiento tumoral (importante en las metástasis verte-
plasias tiroideas, la captación de 18F-FDG se restringe a los brales, cerebrales y pulmonares). Además, ocasionalmente
tumores más agresivos o de alto grado, con nula o escasa los pacientes no elevan la tSH por encima de 30 mui/ml por
captación por tumores bien diferenciados; este fenómeno -
Feine, et al.113 lo denominaron fenómeno de sidual que mantiene la secreción de hormonas tiroideas. Por
la glucosa requiere proteínas transmembrana trasporta- último, la suspensión de hormonas tiroideas es peligrosa en
doras de glucosa (Glut) que le permitan cruzar la mem- pacientes con falla renal o cardíaca, ya que puede agravar
brana celular. la sobreexpresión de Glut1 en la membrana su condición.
celular de las neoplasias tiroideas está relacionada con los En estos pacientes se recurre a la administración de
tumores con un comportamiento biológico más agresivo. rhtSH en dosis de 0.9 mg intramuscular (iM) 48 y 24 h antes
del rastreo diagnóstico, posterapéutico o postablación121. En
por los niveles de tSH114,115, ya que estimula el transporte estas circunstancias las determinaciones de tg y Ac anti-tg
de glucosa y la actividad glucolítica en los tirocitos a través se practican 24 h después de la administración de yodo y se
de la translocación de Glut1 y su síntesis por la activación realiza un rastreo pos- 131i 5-7 días después, para documen-
de la expresión génica. tar los eventuales sitios de captación de 131i119.
Salvatori, et al.116 sugieren que una clara indicación de una alternativa a la rhtSH, cuando su indicación son las
la PEt-Ct-FDG ocurre en pacientes con niveles elevados de incomodidades del hipotiroidismo, es suspender la lt4 un
tg (> 10 ng/ml) (o Ac anti-tg) y estudio de imagen negativo
(uS, rastreo con 131i), donde sirve además como herramienta de t3 por 2-3 semanas, dejando al menos una semana sin
pronóstica. administrar hormonas tiroideas. Esto acorta el periodo de
- hipotiroidismo y disminuye las incomodidades.
te de los pacientes con enfermedad metastásica tienen una
elevada avidez por el 18F-FDG, lo que sugiere mayor agre-
sividad, desdiferenciación y células metabólicamente acti-
vas, mientras que una PEt-Ct-FDG negativa se asocia a un
pronóstico favorable117. Wang, et al.118 analizaron a 400 pa- la administración de rhtSH en pacientes de bajo riesgo,
cientes con características de alto riesgo y observaron que riesgo intermedio e incluso alto riesgo ha demostrado ser
la edad y el resultado de la PEt-Ct-FDG eran los factores
pronósticos más importantes, ya que hubo una relación in- como la suspensión de las hormonas tiroideas123.
- En el estudio de Schlumberger, et al. se evaluó el éxito
bólicamente activas y su avidez. de la ablación a los ocho meses con una uS de cuello, que
los niveles de tg. leboulleux, et al.119 encontraron que la

-
das por un punto de corte de tg > 10 ng/ml, siendo del 83 y
yodocaptante. Otro análisis demostró que la sensibilidad a fueron estadísticamente distintas124.

-
se evaluó con el rastreo, que debió ser negativo (captación fractaria. Si ésta es sintomática e irresecable, el paciente
se convierte en candidato a un tratamiento con iCt. Esta
meses después de la ablación con 131i. El éxito de la ablación condición debe distinguirse de los pacientes con tg elevada
© Permanyer 2018
131
y estudios localizadores negativos, donde la administración
- empírica de 131i puede ser de utilidad a juzgar por los niveles
monas tiroideas. las diferencias se encontraron dentro del de tg que declinan o pueden normalizarse. Se estima que
-
se tornan refractarios al tratamiento con 131i. Se asume que
la pérdida de captación no se explica por la contaminación
con yodo o la inapropiada elevación de los niveles de tSH
durante el manejo con 131i.
-
retiro de hormonas tiroideas125. ciones clínicas127:
– tumores que no muestran captación en el rastreo pos-
similar al retiro de hormonas tiroideas en pacientes selec- tratamiento con 131i.
cionados de bajo riesgo y riesgo intermedio. – tumores que han progresado por estudios de imagen
poco después (a los 12-16 meses del tratamiento) de
Manejo de la enfermedad recurrente la terapia con 131i a pesar de haber mostrado captación
en el rastreo postratamiento.
– Pacientes con más de una lesión metastásica y al
menos una lesión diana que no muestra captación
de 131i en el rastreo postratamiento.
– Pacientes que han acumulado 600 mCi de 131i sin signos
luego de una hemitiroidectomía requiere completar la tiroi- de respuesta.
dectomía total y administrar un tratamiento adyuvante de
requiere la resección completa seguida de un tratamiento

adyuvante (véase el apartado dedicado a la enfermedad lo- los iCt se han ensayado en estudios en fases i y ii, e incluyen
calmente avanzada). Si la recaída local o locorregional es cabozantinib, axitinib, imatinib, selumetinib y sunitinib. las
considerada irresecable y no existe enfermedad metastásica
a distancia, se considera la rt en el cuello como tratamien- Sherman, et al. reportaron respuesta parcial (rP) con difos-
fato de motesanib, un iCt contra el receptor para el factor
la lesión es de dudosa resecabilidad y una respuesta a la rt del endotelio vascular 1, 2 y 3 y el receptor del factor de
facilitaría la resección (esta última aseveración no obtuvo crecimiento derivado de plaquetas128. Sin embargo, sólo len-
unanimidad en el panel). vatinib y sorafenib han sido aprobados por la Food and Drug
los pacientes jóvenes que se presentan o desarrollan en- Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA)
para el tratamiento del CDt refractario a yodo radioactivo.
de curación, pero las metástasis extrapulmonares se asocian lenvatinib es un inhibidor multicinasas de VEGF1-3,
a un pronóstico menos favorable. El volumen pequeño de
la enfermedad, la edad temprana y la captación de 131i pre- linfangiogénesis, pero también inhibe los oncogenes RET y
dicen un mejor pronóstico; en cambio, las lesiones óseas C-KIT. El VEGF-r es expresado en el endotelio de la mem-
y pulmonares visibles responden menos que las detectadas brana celular en respuesta a hipoxia, oncogenes o citocinas.
mediante rastreo o incrementos de tg. regula el crecimiento de los vasos sanguíneos, en particular
Antes de proceder al manejo de la enfermedad metastá- la proliferación vascular y permeabilidad; trabaja con un
sica es importante el control de la enfermedad locorregio- factor antiapoptótico en la formación de nuevos vasos san-
nal, para optimizar el efecto del 131i. En el caso de la enfer- guíneos. la expresión de VEGF-r se correlaciona con peor
medad ósea limitada con primario controlado, está indicado pronóstico en varias neoplasias malignas. El PDGF-r inter-
el tratamiento quirúrgico asociado a 131i a altas dosis, con viene en la formación de nuevos vasos, donde VEGF-r es
o sin rt, especialmente cuando existe compresión medular, complementado por PDGF-r, el cual regula la angiogénesis y
riesgo de fractura o metástasis solitaria resecable con míni- es necesario para la migración celular129. El FGF-r participa
ma morbilidad126. Si el problema es el dolor y la enfermedad en la organogénesis, la diferenciación celular, la angiogéne-
ósea es múltiple, lo indicado es el tratamiento con 131i de la sis y la progresión tumoral. la mutación de RET produce la
enfermedad no refractaria seguido de rt. activación constitucional de la vía tirosina-cinasa mediada
por rEt. Se ha comprobado que existe una correlación entre
sus distintas mutaciones y el fenotipo de tumores.
131 los reordenamientos rEt/PtC son alteraciones encontra-
das en los CP en los que el dominio intracelular de rEt, con
la elevación en los niveles de tg, Ac o ambos, con estudios actividad tirosina-cinasa, se une al extremo aminoterminal
localizadores positivos y rastreo con 131i negativo cuando de distintos genes activadores, como H4 y R1. rEt/PtC1 y
previamente captaba 131i, o captación pero falta de respues- -
-
raciones genéticas están asociadas con el CP en pacientes
previamente expuestos a radiación ionizante y en adultos
jóvenes y niños con CDt. la presencia de mutaciones pun-
© Permanyer 2018
tuales en rEt fue descubierta en el carcinoma medular de El estudio multicéntrico en fase iii SElECt comparó lenva-
tinib con placebo en pacientes con CDt que progresaron
mutación es relevante en el diagnóstico temprano del cán- durante el tratamiento con 131i. El objetivo fue evaluar la
cer medular de tiroides hereditario y el pronóstico en la for- SlP; 261 pacientes fueron aleatorizados a recibir lenvatinib
ma esporádica130. (24 mg/día en los 28 días del ciclo) y 131 pacientes recibie-
c-KIT -
sina-cinasa tipo iii. c-KIT está involucrado en el crecimiento en el grupo de lenvatinib: 18.3 versus 3.6 meses (p < 0.001).
del epitelio de tiroides y puede perder su función con la -
transformación maligna. la diferencia más importante de
lenvatinib respecto a otros iCt es su habilidad de inhibir
FGF-r1, por lo que representa un fármaco efectivo en caso 131
. Schlumberger, et al. pre-
de resistencia a inhibidores VEGF/VEGF-r. Sorafenib es una sentaron los resultados de un estudio en fase ii en otras his-
molécula pequeña que inhibe C-rAF, B-rAF, rEt, c-Kit, PD- tologías, como el cáncer medular de tiroides y el anaplásico,
GF-r y VEGFr 1-3 (Fig. 3). y evidenciaron una media de SlP de nueve meses132.
Brose, et al., en el estudio en fase iii DECiSiON, evaluaron
sorafenib en pacientes con CDt localmente avanzado o me-
tastásico y refractario a yodo, a dosis de 400 mg cada 12 h. Se
incluyeron 416 pacientes, 207 en el grupo de sorafenib y 209
lenvatinib y sorafenib están indicados en el tratamiento del en el grupo placebo, y se encontró superioridad en el grupo
CDt localmente avanzado o recurrente e irresecable o metas- de sorafenib (SlP: 10.8 vs. 5.8 meses; p < 0.0001)133 (tabla 5).
tásico a distancia que se ha tornado refractario a 131i. lenvati-
- ¿Cuál es la toxicidad de los inhibidores de
dos con iCt y vírgenes a tratamiento. Antes de decidir iniciar tirosina-cinasas?
el tratamiento con iCt se debe considerar que estos fármacos
son relativamente costosos, tóxicos, que sólo han demostrado los eventos adversos de grado iii reportados en el estudio
incrementar la SlP y que muchos pacientes se mantienen asin- -
tomáticos y estable
que un periodo de vigilancia activa inicial o considerar la ciru-
gía o la rt en lesiones localizadas puede ser lo más apropiado. -
Figura 3. iCt con actividad en el cáncer de tiroides.

Tabla 5. Diferencias de los dos tKi aprobados para el tratamiento del CDt
iCt Dosis Población iCt SlP (meses)* reducción Muertes

previo dosis†
© Permanyer 2018
lenvatinib 24 mg × 1 392 Sí 18.3 vs. 3.6 15.3 1.5 63.2 6
pacientes
Sorafenib 400 mg × 2 416 No 10.8 vs. 5.8 42 0 12.2 1
pacientes
*Fármaco vessus placebo.
†
reducción por efectos adversos.
EE: enfermedad estable.
taron seis muertes: un caso de embolismo pulmonar, un EVC BIBLIOGRAFíA
hemorrágico, otro por deterioro del estado general de salud
1.
-
net]. lyon, Francia: international Agency for research on Cancer; 2013.
casos se suspendió el tratamiento por eventos adversos134. [internet]. Consultado el 5 de marzo de 2017. Disponible en: http://
En cuanto a la toxicidad de sorafenib, se reportó en me- globocan.iarc.fr.
2. Bray F, ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global Cancer preva-
lence for 27 sites in the adult population in 2008. int J Cancer.
de placebo; el síndrome de mano-pie fue el más frecuente
2013;132(5):1133-45.
rash
of thyroid Cancer: the influence of Access to Care. thyroid.
- 2013;23(7):885-91.
-
-
5. russ G, leboulleux S, leenhardt l, Hegedüs l. thyroid incidentalomas:
thyroid J. 2014;3(3):154-63.
6. McQueen AS, Bhatia KS. thyroid nodule ultrasound: technical advances
CONCLuSIONES and future horizons. insights imaging. 2015;6(2):173-88.
7. ixe C, Cox P, taylor N, laPorte S. ultrasonography of thyroid nodules:
recientemente existe gran interés por el CDt, a juzgar por
el número de publicaciones del tema, especialmente aqué- 8. Fernández-Sánchez J. ti-rADS classification of thyroid nodules based
on a score modified according to ultrasound criteria for malignancy.
llas que subrayan el incremento en su incidencia, su relativo
rev Argent radiol. 2014;78(3):138-48.
buen pronóstico y el manejo farmacológico de la enferme- 9. Edes Cr, Wang HH. Cost-Effectiveness of immediate specimen adequa-
dad refractaria a yodo. Sin embargo, la enfermedad es bas- cy assessment of thyroid fine-needle aspiration. Am J Clin Pathol.
tante más compleja que estos pocos fenómenos. Algunos pa- 2004;121(1):64-9.
cientes se presentan con enfermedad avanzada y agresiva,
thyroid FNA? An evaluation of 883 cases. Diagn Cytopathol. 2007;
pero muchos de los pacientes que desarrollan enfermedad 5(3):183-6.
incompleta o incorrecta, lo que sugiere fuertemente que el thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a
summation. Cytojournal. 2008;5:6.
mal manejo propició el desarrollo de una enfermedad letal.
Se podrían alcanzar mejores resultados del tratamiento me- Bethesda System for reporting thyroid Cytopathology: Has the rate of
diante el manejo colegiado en clínicas de instituciones don- malignancy in indeterminate lesion been underestimated? Cancer Cyto-
- pathol. 2015;713(12):713-22.
13. Bongiovanni M, Krane JF, Cibas ES, Faquin WC. the atypical thyroid
jo, aunque el ideal al que se debe aspirar es el tratamiento
fine-needle aspiration: past, present, and future. Cancer Cytopathol.
por parte de médicos formados y dedicados a atender esta 2012;120(2):73-86.
fascinante enfermedad. 14. Vanderlaan PA, Marquee E, Krane JF. Clinical outcome for atypical of
undetermined significance in thyroid fine-needle aspiration: should
repeated FNA be the preferred initial approach? Am J Clin Pathol.
2011;135(5):770-5.
AGRADECIMIENTOS 15. Constante G, Meringolo D, Durante C, et al. Predictive Value of Serum
Calcitonin levels for Preoperative Diagnosis of Medullary thyroid Car-
los autores desean dar las gracias al Dr. Samuel rivera, pre-
J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(2):450-5.
sidente de la SMeO, por su visionaria iniciativa para crear el
16. Elisei r, Bottici V, luchetti F, et al. impact of routine measurement
GiCC y por las facilidades brindadas para apoyar y conjuntar of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid
los esfuerzos de los autores que elaboraron esta guía. tam-
bién desean expresar su gratitud al personal de apoyo de la J Clin Endocrinol Metabolism. 2004;89(1):163-8.
17. Granados-García M, Cortés-Flores AO, del Carmen González-ramírez i,
sociedad por su dedicado trabajo, en especial a Guadalupe
Cano-Valdez AM, Flores-Hernández l, Aguilar-Ponce Jl. Follicular neo-
Palacios y Oliva Merodio, sin el cual no hubiera sido posible plasms of the thyroid: importance of clinical and cytological correla-
elaborar las presentes guías. tion. Cir Cir. 2010;78(6):473-8.
18. Fernandez iJ, Piccin O, Sciascia S, et al. Clinical Significance of BrAF 45. McCaffrey JC. Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion
2013;148(6):919-25. 246-52.
46. randolph GW, Kaman D. the importance of preoperative laryngoscopy
postoperative radioiodine therapy on the clinical outcome in patients in patients undergoing thyroidectomy: voice, vocal cord function, and
© Permanyer 2018
- the preoperative detection of invasive thyroid malignancy. Surgery.
tra-thyroidal extension. thyroid. 2014;24(5):820-5. 2006;139(3):357-62.
20. Schneider DF, Chen H, Sippel rS. impact of lymph Node ratio on 47. Farrag tY, Samlan rA, lin Fr, tufano rP. the utility of evaluating true
Survival in Papillary thyroid Cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1906-11. vocal fold motion before thyroid surgery. laryngoscope. 2006;
21. Hay iD, Grant CS, taylor WF, McConahey WM. ipsilateral lobectomy 116(2):235-8.
versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a re- graphy as a method
trospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic sco- of screening for tracheal invasion by papillary thyroid cancer. Surg
ring system. Surgery. 1987;102(6):1088-94. today. 2005;35(10):819-22.
for survival in differentiated thyroid cancer. laryngoscope. 2013; graphy. Eur J radiol.
123(11):2913-9. 1998;29(1):4-10.
thyroid carcinomas: prediction using magnetic resonance imaging.

2011;33(7):1052-9. J Comput Assist tomogr. 2003;27(1):18-25.
24. Kazaure HS, roman SA, Sosa JA. Aggressive variants of papillary thyroid 51. Avenia N, ragusa M, Monacelli M, et al. locally advanced thyroid
cancer: incidence, characteristics and predictors of survival among cancer: therapeutic options. Chir ital. 2004;56(4):501-8.
43,738 patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(6):1874-80. -
25. regalbuto C, Malandrino P, Frasca F, et al. the tall cell variant of -
papillary thyroid carcinoma: clinical and pathological features and
outcomes. J Endocrinol invest. 2013;36(4):249-54. 53. Kim KH, Sung MW, Chang KH, Kang BS. therapeutic dilemmas in the
26. Sorrenti S, trimboli P, Catania A, ulisse S, De Antoni E, D’Armiento M. -
indeterminate follicular or indeterminate Hürthle cell neoplasm.

thyroid. 2009;19(4):355-60.
27. Dionigi G, Kraimps Jl, Schmid KW, et al. Minimally invasive follicular
55. Czaja JM, McCaffrey tV. the surgical management of laryngotracheal
thyroid Cancer (MiFtC): A consensus report of the European Society of
-
-
56. Briefly J, Sherman E. the role of external beam radiation and targeted
tiated thyroid carcinoma. Surgery. 1988;104(6):947-53.
therapy in thyroid cancer. Semin radiat Oncol. 2012;22(3):254-62.
29. Matsuzu K, Sugino K, Masudo K, et al. thyroid lobectomy for Papillary
57. Hay iD, thompson GB, Grant CS, et al. Papillary thyroid carcinoma
managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999): temporal
Surg. 2014;38(1):68-79.
trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively
30. Grant CS. Papillary thyroid Cancer: Strategies for Optimal individua-
treated patients. World J Surg. 2002;26(8):879-85.
lized Surgical Management. Clin ther. 2014;36(7):1117-26.
58. Chan WF, lo CY, lam KY, Wan KY. recurrent laryngeal nerve palsy in
31. Nixon i, Ganly i, Patel S, et al. thyroid lobectomy for treatment of
outcome study. World J Surg. 2004;28(11):1093-8.
32. Matsuzu K, Sugino K, Masudo K, et al. thyroid lobectomy for papillary
59. Shenoy AM, Burrah r, rao V, et al. tracheal resection for thyroid
cancer. J laryngol Otol. 2012;126(6):594-7.
2014;38(1):68-79.
60. Yang CC, lee CH, Wang lS, Huang BS, Hsu WH, Huang MH. resectional
33. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects sur-
vival for papillary thyroid cancer. Ann Surg. 2007;246(3):375-81.
34. Nixon iJ, Saha Ar. Management of regional nodes in thyroid cancer. 2000;135(6):704-7.
Oral Oncology. 2013;49(7):671-5. 61. Grillo HC, Suen HC, Mathisen DJ, Wain JC. resectional management
-
ciation of Endocrine Surgeons, American Academy of Otolaryngolo- 54(1):3-10.
- 62. Kim KH, Sung MW, Chang KH, Kang BS. therapeutic dilemmas in the
-
thyroid. 2009;19(11):1153-8.
63. Cody HS 3rd
Might Not Be Necessary in Papillary thyroid Carcinoma: Analysis of cancer. 22 years’ experience at Memorial Sloan Kettering Cancer Cen-
11,569 Cases from a Single institution. J Am Coll Surg. 2016; ter. Am J Surg. 1981;142(4):480-3.
222(5):853-64. 64. lloyd rV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid Carcinoma Va-
thyroid cáncer. Surgery. 2016;159(6):1565-71.

should be recognized: our treatment strategies and outcomes. World
lymph node metastases. Curr treat Options Oncol. 2005;6(4):311-22. J Surg. 2010;34(6):1222-31.
39. testini M, Gurrado A, lissidini G, Nacchiero M. Hypoparathyroidism
after total thyroidectomy. Minerva Chir. 2007;62(5):409-15. cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36(3):807-22.
40. lo CY. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. ANZ J 67. Haugen Br, Alexander EK, Bible KC, et al: recommendation 54. En:
Surg. 2002;72(12):902-7. 2015 American thyroid Association Management Guidelines for Adult
-
tions in thyroid surgery? Auris Nasus larynx. 2010;37(1):1-5. thyroid 2016;26(1):59.
- 68. Matsuzu K, Sugino K, Masudo K, et al. thyroid lobectomy for Papillary
rrent/persistent differentiated thyroid cancer: patterns of recurrence,
morbidity, and prediction of postoperative hypocalcaemia. Ann Surg Surg. 2014;38(1):68-79.
Once. 2011;18(5):1312-8. 69. Omur O, Baran Y. An update on molecular biology of thyroid cancers.
Crit rev Oncol Hematol. 2014;90(3):233-52.
1995;113(1):42-8. the success rate of i-131 ablation in differentiated thyroid cancer:

44. McCaffrey tV, Bergstralh EJ, Hay iD. locally invasive papillary thyroid -
crinol. 2008;159(3):301-7.
71. robbins rJ, Schlumberger MJ. the Evolving role of 131i for the treat- 94. Schlumberger M, Cartage B, Borget i, et al. Strategies of radioiodine
ment of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med. 2005;46 Su-
ppl 1:28S-37S. 2012;366(18):1663-73.
and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012;
© Permanyer 2018
- 366(18):1674-85.
96. ibrahimpasic t, Nixon iJ, Palmer Fl, et al. indetectable thryoglobulin
2006;16(12):1229-42.
papillary thyroid cancer: is there a need for radioactive iodine therapy?
Surgery. 2012;152(6):1096-105.
J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1526-35. 97. Avram AC. radioiodine scintigraph -
-
Med. 2012;53(5):754-64.
2003;113(12):2102-7. 98. Aide N, Hutted N, rame JP, et al. Clinical relevance of single-photon
thorax in postablation 131i scintigraphy for thyroid cancer. J Clin En-
- docrinol Metab. 2009;94(6):2075-84.
crinol Metab. 2015;100(4):1529-36. 99. Avram AM, Doherty GM, Fig lM, Wong K. Diagnostic 131i fusion SPECt-
-
pact on staging? [abstract]. thyroid. 2011;21(Suppl 1):193.
of the literature. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(5):1748-61.
-
differentiated thyroid carcinoma: a large randomized clinical trial. fferentiated thyroid cancer. J Nucl Med. 2010;51(9):1361-7.
Nucl Med Commun. 2012;33(3):275-82. 102. Kohlfuerst S, igerc i, lobnig M, et al. Posttherapeutic (131)i SPECt-Ct
-
ment regimen. Eur J Nucl Med Moll imaging. 2009;36(6):886-93.
49(11):1776-82. -
- fferentiated thyroid Cancer after total thyroidectomy and radioactive
- iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modi-
sistent response in older, but not younger, papillary thyroid Cancer
Association staging system. thyroid. 2010;20(12):1341-9.
24(7):1088-95.
cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;75(1):112-9.

Dosimetrically determined doses of radioiodine for the treatment of
metastatic thyroid carcinoma. thyroid. 2002;12(2):121-34. prognostic factors and the role of radioiodine and external radiothe-
83. tuttle M, lebeauf r, robbins r, et al. Empiric radioactive iodine rapy. int J radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(3):784-95.
Dosing regimens Frequently Exceed Maximum tolerated Activity le- -
47(10):1587-91. of external radiotherapy and radioactive iodine according to

t and N categories in AJCC 6th edition. Endocr relat Cancer. 2006;
13(4):1159-72.
-
carcinoma. J Endocrinol invest. 2003;26(10):1023-31. globulin measurement at the time of remnant ablation for predicting
metaanalysis involving 3947 patients. J Clin Endocrinol Metab.

1997;7(4):613-9. 2012;97(8):2754-63.
86. Pérez B, Almeda P, Arechavaleta M, et al. Guía Clínica para el Diag-
nóstico y tratamiento del Cáncer Diferenciado de tiroides. Sociedad
Mexicana de Nutrición y Endocrinología; 2009. (DtC). J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(12):3615-27.
87. Schlumberger M, Catagi B, Borget i, et al: Strategies of radioiodine 109. latrofa F, ricci D, Montanelli l, et al. lymphocytic thyroiditis on
-
2012;366(18):1663-73.
thyroglobulin. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(7):2380-7.
and thyrotropin Alfa in thyroid Cancer. N Engl J Med 2012;366:1674-
85.
thyroid carcinoma during the first 3 years after thyroidectomy. Eur J
in tumour and nontumour tissue under thyroid hormone deprivation Endocrinol. 2005;153(1):49-55.
111. Kim WG, Yoon JH, Kim WB, et al. Change of serum antithyroglobulin
Clin Endocrinol. 2006;65(4):519-23. antibody levels is useful for prediction of clinical recurrence in thyro-
90. leboeuf r, Perron P, Carpentier AC, Verreault J, langlois MF. l-t3
graphy: a randomized controlled J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4683-9.
trial. Clin Endocrinol. 2007;67(6):839-44.
malignancies: an update. Ann Nucl Med. 2013;27(8):681-93.
-
91. robbins rJ, Driedger A, Magner J; u.S. and Canadian thyrogen Com- -
passionate use Program investigator Group. recombinant human thyro- cer. J Nucl Med. 1996;37(9):1468-72.
114. Schonberger J, ruschoff J, Grimm D, et al. Glucose transporter 1 gene
-
from thyroxine. thyroid. 2006;16(11):1121-30. nosis: an immunohistochemical study. thyroid. 2002;12(9):747-54.
93. liel Y. Preparation for radioactive iodine administration in differentia- 115. Filetti S, Damante G, Foti D. thyrotropin stimulates glucose transport
ted thyroid cancer patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57(4):523-7. in cultured rat thyroid cells. Endocrinology. 1987;120(6):2576-81.
116. Salvatori M, Biondi B, rufini V. 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose posi-

tron emission tomography/computed tomography in differentiated and thyrotropin Alfa in thyroid Cancer. N Engl J Med. 2012;
thyroid carcinoma: clinical indications and controversies in diagnosis 366(18):1674-85.
© Permanyer 2018
tumors: role of positron emission tomography. Endocr rev. 2004; or conventional therapy? Clin Endocrinol. 2002;56(3):377-82.
25(4):568-80. 127. Schlumberger M, Brose M, Elisei r, et al. Definition and management
118. Wang W, larson SM, Fazzari M, et al. Prognostic value of [18F] fluoro- of radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer. lancet
deoxyglucose positron emission tomograph Diabetes Endocrinol. 2010;2(5):356-8.
thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(3):1107-13. 128. Sherman Si, Wirt lJ, Droz JP, et al. Motesanib Diphosphate in progres-
119. leboulleux S, Schroeder Pr, Schlumberger M, ladenson PW. the role sive differentiated thyroid cancer. N Engl J Med. 2008;359(1):31-42.
129. Glen H, Mason S, Patel H, Macleod K, Brunton VG. E7080, a multitar-
thyroid cancers. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(2):112-21.
-
vasion. BMC Cancer. 2011;11:309.
Q J Nucl Med Mol imag. 2006;50(1):78-87.
the rEt proto-oncogene in thyroid carcinoma. Nat rev Endocrinol.
121. robbins rJ, tuttle M, Sharif rN, et al. Preparation by recombinant
2016;12(4):192-202.
detection of residual differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocri- 131. Schlumberger M, tahara M, Wirth lJ, et al. lenvatinib versus placebo
nol Metab. 2001;86(2):619-25. in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621-30.
122. robbins rJ, tuttle M, Sonenberg M, et al. radioiodine ablation of
- approaches to treat medullary thyroid carcinoma. Nat Clin Pract En-
pin. thyroid. 2001;11(9):865-9. docrinol Metab. 2008;4(1):22-32.
133. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodi-
Differentiated thyroid Cancer t4 Primary tumors Achieve remnant ne-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid
cancer: a randomized, double-blind, phase 3 trial. lancet. 2014;
thyroid. 2014;24(3):480-7. 384(9940):319-28.
124. Schlumberger M, Catargi B, Borget i, et al. Strategies of radioiodine 134. lorusso l, Pieruzzi l, Biagni A, et al. lenvatinib and other tyrosine
2012;366(18):1663-73. and progressive thyroid cancer. Onco targets ther. 2016;9:6467-77.

Abrir Nodulo Tiroideo y Cancer 8

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Abrir Nodulo Tiroideo y Cancer 8

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Abrir Nodulo Tiroideo y Cancer 8

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Gaceta Mexicana de Oncologia.

Guía de manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado

recibido el 3 de noviembre de 2017; aceptado el 4 de diciembre de 2017

*E-mail para correspondencia: [email protected] (M. Granados-García)

INTRODuCCIóN A partir del GiCC se crearon comisiones, que, de acuer-

los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de ma-

Evaluación por ultrasonografía la apariencia espongiforme está fuertemente asociada a

extratiroidea, ni más altos que anchos. Aun con esta apa-

Pueden ser vigilados sin BAAD si son menores a 15 mm.

la probabilidad de cáncer es más alta para los nódulos con

mayor probabilidad de malignidad y se correlaciona con el es-

versión del sistema Thyroid Imaging Reporting and Data Sys-

la BAAD tiene por objeto documentar o descartar maligni-

algunas veces es imposible y se consideran otros factores

la muestra para citología puede obtenerse mediante la pal-

Tabla 1. Características ultrasonográficas con mayor riesgo de malignidad

Puntuación acorde al número de características sonográficas Número de casos

ti-rADS 1: Glándula normal, sin lesiones focales riesgo de malignidad

inadecuadas. El rango de procedimientos inadecuados no

En un metaanálisis con 4,455 BAAD de tiroides con

El sistema Bethesda consiste en seis categorías diagnósticas,

Tabla 2. Sistema Bethesda para la clasificación de las citologías tiroideas

Categoría diagnóstica Protocolo usual

Diagrama de flujo para la BAAD de tiroides

Inadecuada Adecuada Punción 4-6 pases

Repetir BAAD en 3 Repetir BAAD en 3

nes nucleares y cuerpos de psammoma, entre otros.

Evaluación por estudios de laboratorio

Manejo del paciente con reporte de atipia de

folicular (Bethesda IV)

citopatólogo no puede precisar si corresponde a una neopla-

El CDt incluye neoplasias con similitud morfológica y fun-

(Age, Metastases, Extent, Size [AMES]; Age, Grade, Extent,

Tabla 3. Sistema de estadificación (AJCC, 2010)

Menor de 45 años De 45 años o mayor

Tabla 4. Clasificación pronóstica AMES de Cady, et al.

Grupo de bajo riesgo

De forma análoga a la disección central, la disección del

la diseminación ganglionar suele ser ordenada. los primeros

nervio laríngeo superior es cinco veces más frecuente en la

t4a-b y pueden ser o no resecables. usualmente se asocian

antes de seccionar las ramas de la arteria tiroidea inferior.

laríngeo superior está dentro del campo quirúrgico . Este

sucede con la invasión de otras estructuras, como la tráquea

pugnar por dejar al paciente libre de enfermedad macro y

Hurtle), con estroma similar a fascitis nodular, macrofoli- 131

Tratamiento adyuvante con 131

Están indicadas dosis mayores luego de una cirugía en

la sensibilidad de la tomografía por emisión de fotón único

la ablación, pero es útil en pacientes en los que la en- Radioterapia externa

131 enfermedad (SVEE).

Se recomienda el rastreo corporal 5-8 días después de la

pacientes con r1 y tumores t1-2 la rt no mejora el Cl.

tiroideo, y pacientes con presencia o aparición de novo de

los Ac anti-tg se deben medir siempre que se practiquen

método sensible. Kim, et al.111

El seguimiento de los pacientes sometidos a una tiroidecto-

los niveles de tg. leboulleux, et al.119 encontraron que la

yodocaptante. Otro análisis demostró que la sensibilidad a fueron estadísticamente distintas124.

requiere la resección completa seguida de un tratamiento