Caso Clínico de Paciente Psiquiátrico - 1 unidad-TERMINADO

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Caso Clínico

AUTORES:

● Palacios Carbajal, Francheska


● Peralta García, María Belén
● Ponce Zapata, Jasmine

ASESOR:

Prieto Rivas José Luis

PIURA

2024-I
CASO CLÍNICO DE PACIENTE PSIQUIÁTRICO

Paciente psiquiátrica del Hospital Especializado San Juan de Dios, de nombre


Concepción Morán Chávez, de 67 años de edad, referida de Chiclayo, ingresó al
hospital el 14-03-1987, paciente no sabe de su enfermedad, secuencia de pensamiento
desorganizado, no orientada en tiempo refiere “estoy aquí hace 3 años, soy de
Chiclayo, mi esposo murió, mis hijos me trajeron, extraño a mis hijos y hermanos
porque no vienen a verme”, paciente tiene un semblante triste, le gusta tejer, no tiene
problemas para conciliar el sueño, se alimenta las 3 veces al día, se le dificulta mantener
la conversación ya que no verbaliza ni pronuncia de manera adecuada las palabras, tuvo
una caída hace unos meses con una buena recuperación.

Al examen físico presenta cabello un poco escaso, piel turgente y flácida, no tiene
problemas en la vista, tampoco tiene problemas auditivos, se moviliza correctamente,
pesa 45kg, talla 1.38 cm

● T°: 36.7°

● PA:100/60

● FR: 18rpm

● FC: 69lpm
● SatO2: 97%
Medicamentos:
● Celecoxib 200g tableta V.O.
● Hidratación abundante
● CFV + OSA
● Paracetamol 500mg
Dx Médico:
● Esquizofrenia paranoide
● HTA controlada
GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA Normocéfalo, cabello un poco escaso y presencia de canicie

Cráneo/cabello Simétrica.

Cara Pupilas isocóricas.

Ojos Normales y limpios

Oídos Normal sin secreciones.

Nariz Mucosas orales húmedas.

Boca Movible, dentadura incompleta.

Cuello

Tórax y pulmones

Corazón Ruidos Cardiacos rítmicos

Abdomen Abdomen normal

Piel Normotérmica, piel turgente y flácida

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental No orientada en espacio

Habla y lenguaje Se comunica con dificultad, no verbaliza ni pronuncia de manera


adecuada las palabras.

Estado de ánimo Tranquila, de vez en cuando triste.

Pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades Sin alteraciones


superiores

Extremidades Sin alteraciones


inferiores
VALORACIÓN
CASO CLÍNICO:

Datos Objetivos Datos Subjetivos

 T°: 36.7°
 PA:100/60
 FR: 18rpm
 FC: 69lpm  Paciente refiere “estoy aquí hace 3 años, soy de
 SatO2: 97% Chiclayo, mi esposo murió, mis hijos me trajeron,
 No orientada en tiempo extraño a mis hijos y hermanos porque no vienen a
 Paciente tiene un semblante triste verme”
 Se le dificulta mantener la conversación ya  Refiere que no tiene problemas para conciliar el
que no verbaliza ni pronuncia de manera sueño.
adecuada las palabras.  Refiere que le gusta tejer.
 Al examen físico presenta cabello un poco  Expresa extrañar a sus hijos y hermanos.
escaso, piel turgente y flácida, no tiene  Refiere estar en el hospital desde hace 3 años.
problemas en la vista, tampoco tiene
problemas auditivos, se moviliza
correctamente, pesa 45kg, talla 1.38 cm.
VALORACIÓN: RECOLECCIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORY GORDON

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN PATRONES ALTERADOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
● Paciente psiquiátrica del Hospital
Especializado San Juan de Dios.
● Edad: 67 años.
● Referida de Chiclayo.
● Ingresó al hospital el 14-03-1987.
Patrón 1: Percepción
● No sabe de su enfermedad. No refiere
manejo de la salud
● Secuencia de pensamiento
desorganizado.
● No orientada en tiempo.
● Tuvo una caída hace unos meses
con una buena recuperación.
Patrón 2:
● Peso: 45 kg.
Nutricional ● Se alimenta 3 veces al día.
● Talla: 1.38 cm.
metabólico
Patrón 3:
Sin alteraciones Sin alteraciones
Eliminación
Patrón 4: Actividad
● Se moviliza correctamente. Sin alteraciones
ejercicio
Patrón 5: Sueño ● No tiene problemas para conciliar
Sin alteraciones
descanso el sueño.
● Se le dificulta mantener la
● No tiene problemas en la vista ni en la
Patrón 6: Cognitivo conversación.
audición.
perceptual ● No verbaliza ni pronuncia
● Le gusta tejer.
adecuadamente las palabras.
Patrón 7:
● Refiere estar en el hospital desde
Autopercepción ● Paciente con semblante triste.
hace 3 años.
autoconcepto
Patrón 8: Rol ● Expresa extrañar a sus hijos y
Sin alteraciones
relaciones hermanos.
Patrón 9: Sexualidad
Sin alteraciones No refiere
reproducción
Patrón 10:
● Tuvo una caída hace unos meses
Adaptación No refiere
con una buena recuperación.
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores
Sin alteraciones No refiere
creencias
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD


Deterioro de los procesos de pensamiento R/C trastorno mental E/P dificultad para comunicarse verbalmente y secuencia de
1
pensamiento desorganizada.
Deterioro de la comunicación verbal R/C trastorno neurocognitivo E/P dificultad para mantener la conversación ya que no
2
verbaliza ni pronuncia de manera adecuada las palabras
Labilidad del control emocional R/C conocimiento inadecuado sobre la enfermedad E/P falta de conocimiento sobre su
3
enfermedad, no orientada en tiempo, semblante triste.

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)


DIAGNÓSTICO 1

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA- EVALUACIÓN

DOMINIO Y DOMINI PUN PUN


CLASE O TUA TUA DOMINIO
CÓDIG NOMBRE
DIAGNÓSTICOS CLASE CIÓ CIÓ CLASE
O DE
DE ENFERMERÍA CÓDIGO N N INTERVE BASE TEÓRICA
INDICA PUNTUACI ACTIVIDADES
(PRIORIZADOS) ETIQUE DE ESP NCIONES
DORES ÓN
TA INIC ERA NIC
NOC IO DA
Dominio 5: Dominio: Dominio 3: Una actividad INTERVENCIONES:
Percepción/cognición (II) Salud Conductual cognitiva continuada (4720) Estimulación cognitiva
Clase 4. fisiológica Código: Clase P: ayuda a optimizar la - Proporcionar estimulación ambiental a través
Cognición Clase J: (090504) Terapia actividad neuronal, lo del contacto con distintas personas
Etiqueta: Levemente
Neurocog Respond cognitiva que conlleva una - Orientar con respecto al tiempo, lugar y
Deterioro de los comprometid 4 5
nitiva e a las optimización del persona
procesos de o
Etiqueta: señales tiempo para procesar - Hablar con el paciente
pensamiento
(0905) auditivas la información, - Estimular el desarrollo participando en
Diagnóstico:
Concentra mejoría de la memoria actividades para aumentar los logros y el
(00279) Deterioro de
ción inmediata, agilización aprendizaje satisfaciendo las necesidades del
los procesos de
Código: Levemente 4 5 en el razonamiento y paciente
pensamiento R/C
(090505) comprometid estabilidad en el - Fomentar el uso de un programa de
trastorno mental E/P
Respond o ejercicio de las multiestimulación (por ejemplo, cantar y
dificultad para
e a las actividades. escuchar música, actividades creativas,
comunicarse
señales ejercicio, conversación, interacciones sociales
verbalmente y
táctiles o resolución de problemas) para estimular y
secuencia de
proteger la capacidad cognitiva
pensamiento
El entrenamiento - Proporcionar períodos de descanso
desorganizada.
cerebral nos ayuda a
mantener nuestra (4976) Entrenamiento de la memoria
memoria y mente - Recordar experiencias pasadas con el paciente,
sana, contribuyendo a según corresponda
un mejor - Proporcionar oportunidades para la
funcionamiento. concentración, como el juego de emparejar
El “entrenamiento cartas
mental” contribuyen a - Facilitar el uso de la memoria de
prevenir enfermedades reconocimiento de imágenes, si procede
mentales y la pérdida - Animar al paciente a que participe en grupos
de la memoria en de programas de entrenamiento de la memoria,
personas mayores de según corresponda
60 años, por eso es tan - Vigilar la conducta del paciente durante la
importante hacer este terapia
tipo de ejercicios. - Controlar cambios de la memoria con el
entrenamiento
DIAGNÓSTICO 2

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA- EVALUACIÓN

DOMINIO Y DOMINI PUN PUN


CLASE O TUA TUA
CÓDIG NOMBRE DOMINIO
DIAGNÓSTICOS CLASE CIÓ CIÓ
O DE CLASE BASE
DE ENFERMERÍA CÓDIGO N N
INDICA PUNTUACI INTERVENC TEÓRICA ACTIVIDADES
(PRIORIZADOS) ETIQUET DE ESP
DORES ÓN IONES NIC
A INIC ERA
NOC IO DA
Dominio 5: Dominio: Dominio 3: Mejorar la INTERVENCIONES:
Percepción/cognición (II) Salud Código: Conductual comunicación (4920) Escucha activa
Clase 5. fisiológica (090206) Clase Q: por déficit en el -Mostrar interés por el paciente, conciencia y sensibilidad
Comunicación Clase J: Reconoc No Potenciación habla es hacia las emociones.
Etiqueta: Neurocognitiva e los comprometid 5 5 de la importante ya -Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar
Deterioro de la Etiqueta: mensajes comunicación que mediante sentimientos.
o
comunicación verbal (0902) métodos -Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la
recibidos
Diagnóstico: Comunicación alternativos se le comunicación.
(00051) Deterioro de
ayuda en la -Estar atento al tono y volumen de la voz.
la comunicación
Código: Sustancialmente 2 3 aceptación y
verbal R/C trastorno
(090207) comprometido aprendizaje al (4976) Mejorar la comunicación: déficit del habla
neurocognitivo E/P
Dirige el paciente para -Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y
dificultad para
mensaje que pueda vivir fisiológicos asociados a las capacidades del habla
mantener la
con con su trastorno (memoria, audición y lenguaje).
conversación ya que
claridad del habla y -Identificar las conductas emocionales y físicas como
no verbaliza ni
mantener una formas de comunicación.
pronuncia de manera
conversación -Proporcionar métodos alternativos a la comunicación
adecuada las
más efectiva y hablada (tarjetas, imágenes, gestos, señales con la mano).
palabras.
plena en donde -Mantener un entorno y rutinas estructuradas.
pueda ser -Modificar el entorno para evitar el estrés emocional.
entendida por -Enunciar las preguntas para que el paciente pueda
los demás, responder con un simple sí o no.
comunicando
sus emociones y
necesidades.

(4330) Arteterapia
-Proporcionar instrumentos de arte adecuados al nivel de
desarrollo y metas de la terapia.
El arteterapia es -Proporcionar un ambiente tranquilo sin interrupciones.
un método -Monitorizar la partición del paciente durante el proceso
terapéutico que artístico, los comentarios verbales y el comportamiento.
facilita la -Guardar los trabajos del paciente en un fichero para
comunicación verificar si hay avance.
expresándose a
través de
dibujos,
mejorando su
bienestar y (4400) Musicoterapia
haciéndolo -Definir el cambio de conducta y/o fisiológico que se
sentir satisfecho desea. (Relajación, disminución del dolor)
con sus -Identificar las preferencias musicales.
creaciones. -Asegurar que el volumen es adecuado.
-Evitar dejar la música durante periodos largos.
Mediante la
musicoterapia es
posible expresar
emociones,
formas de
pensar y
sentimientos
que quizá
pacientes con
dificultades para
comunicarse no
pueden hacerlo
verbalmente,
disminuyendo el
estrés
emocional.

DIAGNÓSTICO 3

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA- EVALUACIÓN


DOMINIO Y
CLASE PUNT PUNT
DOMINIO DOMINIO
DIAGNÓSTICOS CLASE NOMBR UACI UACI
CÓDIGO CLASE
DE CÓDIGO E DE ÓN ÓN
ETIQUET
INDICADO INTERVE BASE TEÓRICA
ENFERMERÍA PUNTUA DE ESPE ACTIVIDADES
A RES NCIONES
(PRIORIZADOS) CIÓN INICI RAD
NOC NIC
O A
Código: La terapia cognitiva es un INTERVENCIONES:
(120402) A veces conjunto de modalidades (4820) Orientación cognitiva
Muestra un demostrad 3 5 de psicoterapia que se -Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la
estado de o dirigen a producir interacción.
Dominio 5: cambios en la percepción -Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al
ánimo sereno
Percepción/ o los pensamientos que interactuar con el paciente.
cognición los pacientes tienen -Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo,
Clase 4. Código:
acerca de las situaciones volumen y tono adecuados.
Cognición Dominio: (120405) A veces
3 5 de sus vidas. -Informar al paciente acerca de personas, lugares y
Etiqueta: (III) Muestra demostrad
La Terapia Cognitiva tiempo, si es necesario.
Labilidad del Salud concentració o
control emocional Dominio 3: trabaja con los
psicosocia n
Diagnóstico: Conductual pensamientos y las (4760) Entrenamiento de la memoria
l
(00251) Labilidad Clase P: percepciones. Estudia y -Estimular la memoria mediante la repetición del
Clase M:
del control Terapia evalúa cómo estos pueden último pensamiento expresado por el paciente.
Bienestar
emocional R/C cognitiva afectar tanto en los -Recordar experiencias pasadas con el paciente,
psicológic
conocimiento sentimientos como en el según corresponda.
o
inadecuado sobre la comportamiento de las -Ayudar en las tareas asociadas con el aprendizaje,
Etiqueta: Código:
enfermedad E/P personas. Tras un primer como la práctica de aprendizaje y el recuerdo de la
(1204) (120406) Rarament
falta de análisis, su trabajo información verbal o gráfica presentada.
Equilibrio Conversa un e
conocimiento sobre 2 5 consiste en modificar los -Vigilar la conducta del paciente.
emocional ritmo demostrad
su enfermedad, no pensamientos negativos
moderado o para que el individuo (4720) Estimulación cognitiva
orientada en
tiempo, semblante pueda aprender formas -Estimular la memoria repitiendo los últimos
triste. más flexibles y positivas pensamientos expresados por el paciente.
de pensar. De esta forma, -Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
le ayudarán a mejorar su -Hablar con el paciente.
estado afectivo y -Colocar objetos familiares y fotografías en el
emocional. ambiente del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Lajas JJG. Trastornos del lenguaje y la comunicación [Internet]. Aepap.org. [citado el 27 de abril de 2024]. Disponible en:
https://www.aepap.org/sites/default/files/pags._569-577_trastornos_del_lenguaje_y_la_comunicacion.pdf
2. Vázquez SV. Los beneficios de la arteterapia como medio de expresión simbólica. SOM Salud Mental 360 [Internet]. 2021 [citado el 27 de abril de 2024];
Disponible en: https://www.som360.org/es/monografico/arte-cultura-salud-mental/articulo/beneficios-arteterapia-como-medio-expresion
3. Medellín N. La música como medio de expresión [Internet]. Universidad Pontificia Bolivariana. 2021 [citado el 27 de abril de 2024]. Disponible en:
https://www.upb.edu.co/es/noticias/la-musica-como-medio-de-expresiva%C3%B3n
4. López PS, Lombardía FC. Entrenamiento cognitivo [Internet]. Hipocampo.org. [citado el 28 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/rincon-
del-experto/ExpertCase0024.asp
5. La importancia de ejercitar la memoria [Internet]. Grupo Tarraco. Grupo Tarraco Formación; 2021 [citado el 28 de abril de 2024]. Disponible en:
https://grupotarraco.com/ejercitar-la-memoria-ejercicios/
6. (S/f). Psicoactiva.com. Recuperado el 28 de abril de 2024, de https://www.psicoactiva.com/blog/la-terapia-cognitiva-en-que-consiste/

7. ¿Que es la Terapia Cognitiva? - Conoce todo acerca de esta corriente. (2017, septiembre 14). Centro de Psicoterapia Cognitiva. https://terapia-

cognitiva.mx/que-es-la-terapia-cognitiva/

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