Universidad Central de Venezuela

Dirección de Extensión Universitaria

Diplomado en Neuropsicología Clínica

Informe

Evaluación Neuropsicológica

CASO CLÍNICO

GRUPO 4

Katherine Armas
Amelia Autuori
Mariana Farías Mata
Jesús Izaguirre
María Milagros Motta
Luzbey Quintero
Xiomary Rubio Cabrera

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 I. Datos de identificación.

● Nombre y apellido: Y. V.
● Edad: 27 años.
● Lugar y Fecha de nacimiento: Caracas, 13/10/96.
● Nacionalidad: venezolana.
● Nivel de Instrucción: bachiller.
● Ocupación: actualmente desempleada.
● Fecha de evaluación: abril 2024.
● Estado civil: soltera.
● Religión: cristiana evangélica.
● Lateralidad: diestra.
● Derivado por: Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Caracas.
● Lengua materna: español.

II. Motivo de consulta.

Paciente con antecedentes de epilepsia desde los 12 años de edad, referida por el servicio
de Neurología del Hospital Universitario de Caracas, para reevaluación neuropsicológica
por presentar alteraciones de memoria.

III. Historia clínica.

Y.V. es natural de Caracas y procedente del Junquito con antecedentes de epilepsia desde
los 12 años. La madre reporta que desde el 2015 presenta fallas en la memoria reciente
(olvida lo que acaba de decir y lo vuelve a preguntar, cuenta la misma historia varias veces
sin recordar que lo hizo previamente). Estos síntomas se asocian a hiperactividad emocional
y a irritabilidad (madre refiere que reacciona de forma exagerada a críticas poco
significativas), por tal motivo fue evaluada por Neuropsicología en el año 2017; el informe
indicó “conservación del perfil de memoria, fortalezas viso constructivas y viso perceptivas,
desorganización en la forma de aprendizaje, conservación de funciones mnémicas en
codificación y almacenamiento; fallas asociadas a funciones de lóbulo frontal
predominantemente izquierdo (atención verbal y visual sostenida, así como en
autorregulación y velocidad de procesamiento) que genera declive en su perfil intelectual”.
Debido a estos resultados se le recomendó rehabilitación neuropsicológica, solo asistió a
dos sesiones.

En la actualidad llega a consulta para reevaluación neuropsicológica debido a que la

paciente refiere que persisten los olvidos simples y complejos, pero con mayor frecuencia
con predominio de lo reciente, dificultad en la atención y en la capacidad para concentrarse,
no sigue instrucciones y ha tenido periodo de desorientación espacial fuera de casa, no sale
sola a la calle.

El inicio de los síntomas cognitivos fue de forma aguda, en junio de 2023 -según historia
médica- hubo una exacerbación de los olvidos, posteriores a crisis de ausencia y (lentitud
psicomotriz).

No refiere alteración en la realización de las actividades de la vida diaria e instrumentales.

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IV. Antecedentes significativos (familiares y personales)

Genograma

Y.V., refiere tener buena relación con todos los miembros de su familia, en especial con el
padre, “me tiene más paciencia, me consiente”; con la madre señala que la relación no es
tan buena, “somos muy parecidas de carácter, ella es más terca que yo, yo me preocupo
más por ella que por mí, ella no tiene paciencia, el carácter de mi mamá difícil”. No
obstante, en el último año indica que ya no hay discusiones debido a que las evita ya que
madre está comprometida de salud, presenta cuadros de arritmia cardiaca, asma,
obstrucción pulmonar y alergias.

Debido a las constantes crisis que ha presentado la paciente, los familiares manifiestan
temor a dejar salir sola a la paciente a lugares distantes de su lugar de residencia.

● Personales.

Se describe como “soy sensible, me pongo triste muy fácil, mi mamá me dice porque lloro
tanto, antes me molestaba fácilmente pero ya lo controlo, ahora le presto más atención a
lo bueno que a lo peor, soy cristiana, oro cuando estoy molesta y me va mejor, me siento
relajada”.

Refiere haberse graduado de Bachiller y además haber cursado posteriormente formación

como aprendiz INCES.

● Laborales.

• En su primera experiencia laboral, se desempeñó en el departamento de digitalización,

documentación y archivo de documentos, Call Center y atención de claves de emergencia.
No precisó tiempo de inicio y finalización en dicha empresa; la relación laboral termina
cuando la compañía es expropiada.
• Posteriormente inicia a trabajar en el SENIAT, realizando labores de secretaria, no refirió
tiempo de inicio y finalización, ni las razones de su egreso, mencionó que no recuerda.
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• Su último empleo, refiere fue en una oficina de Contabilidad, responsable de la
contabilidad, cobro y atención telefónica. Señala que estuvo trabajando aproximadamente
por 4 años, culminando la relación laboral debido a un “tema familiar del jefe de la
empresa”.

● Médicos

• Epilepsia en la adolescencia “Crisis Tónico Clónico” de 1 a 2 veces por semana; tratamiento

con fenobarbital que hace su reacción con Steven Johson, posterior a tratamiento con
Topiromato y Carbamazepina, convulsiona 1 vez al año.
• Estuvo hospitalizada durante 45 días, por crisis epilépticas a los 12 años de edad.
• Desde el 2010 aproximadamente se asocian crisis discognitivas y crisis focales que fueron
aumentando con frecuencia e intensidad (2 o 3 al día), lo que amerita cambio de tratamiento
por Levetiramicina y Acido Valproico, siendo la última crisis generalizada en 2017.
• Impresión diagnóstica del Neurólogo (epilepsia farmacoresistente, inicio focal frontal
izquierdo. Tratamiento con Levetiracetam 1500 mg cada 12 horas, Carbamacepina 400 mg
cada 8 horas y Clonazepam 0.5 mg cada 12 horas.
• En junio de 2023 -según historia médica- presenta exacerbación de los olvidos posteriores
a crisis de ausencia (lentitud psicomotriz).
• Asma.
• Alergia medicamentosa (penicilinas).
• Operaciones quirúrgicas: ambulatoria, extraer un nódulo de grasa en una mama, sin
complicaciones.

● Estudios paraclínicos.

• RMN cerebral 2016 Esclerosis mesial temporal /alteración de la intensidad de señal de

ambos hipocampos con prominencia de los cuernos temporales de los ventrículos laterales
y poca diferenciación entre gris cortical y blanca subcortical / a descartar epilepsia de origen
temporal a nivel hipocampos RMN cerebral simple 2017 aumento de volumen de astas
temporales, bilateral.
• EEG 30-08-2017, prolongado de 2 horas de duración actividad paroxística frontal izquierda.
• EEG simple 2018 anormal bitemporal.
• EEG 09-02-2022) normal.

● Hábitos psicobiológicos.

Café: 4 tazas diarias.

Alcohol y drogas ilícitas: niega.
Hábitos de sueño: sin alteraciones.

V. Técnicas e instrumentos empleados

● Entrevista clínica a paciente y madre

● Escala de inteligencia de Wechsler para adultos – III.
● Escala de Memoria de Wechsler- Revisada.
● Test de Bender.
● Test del reloj.
● TMT A y B.
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● Cuestionario de síntomas (Kellner).
● Test de la Figura Humana de Machover.
● Test de la Figura Compleja del Rey Osterrieth.

VI. Examen mental

● Inicial
Paciente femenina de 27 años, de edad viste acorde a edad y sexo. Se observa discordancia
entre su edad aparente y su edad cronológica: exhibe una conducta pueril. Mantiene
contacto visual, se muestra colaboradora en la entrevista, consciente, vigil, orientada en
persona y espacio, con desorientación parcial en tiempo, hipoproséxica, memoria retrógrada
y de fijación conservada, memoria anterógrada alterada, conservación y evocación -en
particular de hechos recientes. Tono de voz agudo, volumen adecuado para el contexto,
ritmo conservado, pensamiento sin alteraciones en el ritmo, coherente, concreto, con
contenido referente a los temas tratados en la entrevista, responde con buena disposición
durante la sesión. Niega trastorno sensoperceptivo. Eutímica Psicomotricidad conservada.
Juicio de realidad conservado y capacidad de insight.

● Examen mental (24/04/2024)

La paciente refirió en horas de la mañana haber presentado una crisis generalizada que
posiblemente esté influyendo en las evaluaciones que se administraron (Figura compleja de
Rey, TMT y cuestionario de síntomas Kellner). Se presentó bradilálica con pensamiento
enlentecido y poco tolerante ante los errores que se le señalaban durante la ejecución de la
prueba “Yo sé, ¡no me digas porque yo lo sé!, yo sé que viene un número!”.

VII. Resultados obtenidos.

a. Área intelectual y neurocognitiva.

Evaluación intelectual

Memoria
Comprensión Organización Velocidad
Verbal Manipulativo Total verbal perceptiva
de procesamiento
trabajo

CI 69 66 65 78 61 58 87

Muy Muy Muy Muy

Valoración
deficiente
deficiente Limítrofe deficiente
Normal bajo
deficiente deficiente

El Coeficiente de deterioro obtenido por la paciente fue de 26,31%.

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Índices de memoria

Atención y Memoria
Verbal Visual General
Concentración Retardada

Índice 83 86 82 56 87

Valoración Limítrofe Normal Bajo Limítrofe Muy Deficiente Normal Bajo

Al tomar en cuenta el desempeño escolar y laboral previo de la paciente se puede inferir que su
funcionamiento cognitivo premórbido, se ubica en el rango NORMAL con lo cual se compara su
rendimiento actual.

En primer lugar, se observó que la paciente tiene conservada las siguientes funciones:

● Memoria remota: historia de vida y conocimientos relevantes de la actualidad.

● Visopercepción, coordinación motora y capacidad constructiva.
● Memoria visual: evocación espontánea y con claves.
● Memoria verbal: evocación posterior a interferencia, espontánea y con claves.
● Habilidad verbal: formación de conceptos y expresar ideas.
● Conceptualización y abstracción verbal simple y compleja.
● Orientación espacial respecto a coordenadas: arriba, abajo, izquierda, derecha.

Exhibe un leve deterioro en:

● Autorregulación.
● Planeamiento.
● Juicio y solución de problemas.
● Procesamiento de la información.
● Atención visual: rastreo visual.
● Memoria verbal: codificación.

Además, presenta deterioro moderado en las siguientes funciones cognitivas:

● Memoria visual: codificación, memoria de trabajo.

● Cálculo.
● Conceptualización y abstracción visual.
● Atención visual y verbal: atención pasiva, control mental, memoria de trabajo,

b. Área emocional

Se observan indicadores de inmadurez emocional, sentimientos de inseguridad, así como

también dificultad para el control de los impulsos, sin embargo, la paciente se esfuerza en
controlar sus emociones a través de la racionalización, y valiéndose de apoyo externo
(religión).

Tomando en cuenta los resultados del Bender, donde observamos indicadores de dificultad
en el cierre, y tendencia a la colisión, haciendo uso del espacio y márgenes como apoyo en
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su ejecución, evidencia aspectos de planificación y límites, que pueden estar asociados a las
funciones del lóbulo frontal.

En cuanto a las relaciones interpersonales de Y.V. muestra buen establecimiento de las

mismas. La relación con los miembros de su familia se caracteriza por la dependencia,
promovida por sus familiares a través de la sobreprotección y cuidados hacia ella.

Exhibe sintomatología depresiva, manifestando preocupación por el vínculo con la figura

materna, refiere sentirse triste y melancólica (cuestionario de síntomas de Kellner). Los
mecanismos de defensa para protegerse de su ansiedad, son a través de la sublimación,
canalizando las emociones que produce la relación con su madre, a través de la religión, "soy
cristiana, oro cuando estoy molesta y me va mejor, me siento relajada”. Los aspectos
emocionales mencionados, pueden ser gestionados efectivamente con psicoterapia y apoyo
emocional continuo.

VIII. Conclusiones

La evaluación neuropsicológica de la paciente nos permite observar un perfil heterogéneo, en

las que algunas funciones se encuentran conservadas y otras presentan deterioro leve a
moderado.

Entre las funciones conservadas están: La visopercepción y visoconstrucción, estas son

robustas, evidenciadas por la capacidad para copiar figuras y reproducir dibujos sin la ayuda
del modelo (Figura del Rey- fase copia y memoria), así como en tareas del Test de Bender.
Su orientación espacial, comprendiendo coordenadas como arriba, abajo, izquierda y
derecha, está bien preservada.

Igualmente, en cuanto a su habilidad verbal la paciente mostró una buena formación de

conceptos y capacidad para expresar ideas con palabras, tal como se refleja en la tarea de
vocabulario.

Asimismo, la formación de conceptos verbales y la abstracción verbal también están

conservadas, se evidencia en tareas de determinación de semejanzas entre objetos o
conceptos.

La memoria remota se mantiene sólida, permitiendo responder con éxito preguntas de

conocimiento general (Información y orientación).

En cuanto a la memoria verbal y visual la paciente puede evocar y reconocer de forma

espontánea y con claves presentando dificultad solo en la codificación.

Esto permite que la paciente logre desenvolverse en su entorno de manera funcional, por
ende, se presentan una serie de recomendaciones enfocadas en consolidar estas funciones
conservadas.

No obstante, se han identificado algunas áreas con menor rendimiento que podrían
beneficiarse de intervenciones específicas. Estas incluyen la atención visual y verbal,
procesamiento de información y memoria a corto plazo, áreas en las que la paciente presenta
dificultades en actividades que requieren identificar símbolos en un grupo (búsqueda de
símbolos).

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Además, las funciones ejecutivas, tales como: flexibilidad cognitiva, juicio y solución de
problemas, la inhibición, la planificación y la memoria de trabajo muestran dificultades y
aquellas relacionadas con el razonamiento fluido visual (matrices).

Dicho deterioro pudiera estar asociado a la amplia exposición que ha enfrentado al

desequilibrio de la actividad eléctrica neuronal, ocasionando de esta manera que la evaluada
exhibe fallas en el desarrollo de actividades diarias en cuanto a una disminución en la fijación
de información nueva, concentración y enlentecimiento para procesar información.

En resumen, la paciente posee capacidades cognitivas conservadas en áreas clave que le

permiten funcionar adecuadamente en su entorno. Para potenciar su desarrollo y mantener
su independencia, se recomienda enfocarse en reforzar estas funciones preservadas
mientras se implementan estrategias de rehabilitación para mejorar los aspectos disminuidos,
especialmente en el ámbito de las funciones ejecutivas y la atención, esto permitirá estimular
el lóbulo frontal contribuyendo a una mejor calidad de vida y desempeño diario.

IX. Diagnóstico

De acuerdo con los resultados obtenidos la paciente presenta Trastorno neurocognitivo

leve debido a epilepsia, sin alteración del comportamiento. Según el DSM - V los
criterios que definen este trastorno es que existan evidencias de un declive moderado
comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos. En el caso
de la paciente presenta deterioro en la atención, funciones ejecutivas, memoria y habilidades
perceptuales motoras, sin embargo, estos déficits no intervienen en la capacidad de
independencia ni en las actividades cotidianas que lleva a cabo la paciente por lo que se
considera un trastorno leve.

X. Indicaciones para la intervención

● Estrategias de intervención para mejorar sus funciones ejecutivas:

Atención focalizada: capacidad de dirigir y mantener la concentración mental en un
estímulo específico mientras se ignoran las distracciones circundantes. Actividades:
armar rompecabezas, sopa de letras, bingo.
Memoria de Trabajo: apoyarse en que las habilidades visoespaciales están
conservadas y trabajar las habilidades fonológicas. Actividades: juegos y lecturas con
adivinanzas, poesías, refranes y retahíla. Escuchar historias y responder preguntas,
dar palabras en forma desordenada para armar oraciones y luego historias. Realizar
cálculos mentales.
● Ejercicios de razonamiento abstracto y razonamiento numérico a través de “matriz
de cálculo”, orientación espacial y razonamiento abstracto y combinados.
● Consultar el beneficio del uso de apps gratuitas para trabajar las funciones ejecutivas:
Lumosity, Peak, Fitzgerald Brains Trainer, Todo math.
● Refuerzo en la independencia de hábitos de descanso, alimentación y
desenvolvimiento social productivo. Explorar habilidades personales como coser,
tejer, bordar o creación de artículos que pudieran convertirse en una fuente de
ingreso personal.
● Comenzar un programa de Rehabilitación Neuropsicológica el cual brinde estrategias
de apoyo para fortalecer las funciones cognoscitivas que se encuentran alteradas
con el objetivo de compensar y prevenir futuros déficits cognitivos.
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 ● Se recomienda entrenar a la paciente a llevar un registro de los cambios
cognoscitivos, emocionales y conductuales, donde tome en cuenta sus debilidades y
fortalezas en las diferentes áreas.
● Se recomienda evaluación y control en el servicio de Neuropsicología cada 3 meses,
para monitorear y ajustar estrategias de intervención según sea necesario (ej. RNM
para evaluar evolución).
● Psicoterapia: Abordar las dificultades emocionales y fomentar una mejor adaptación y
manejo de las relaciones interpersonales.

XI. Sugerencias para la Familia

• Apoyar en la adaptación y afrontamiento de nuevas situaciones, laborales o

académicas, donde se promueve su independencia, con acciones específicas en
caso de crisis.
• Promover el correcto control de Y.V. desde el punto de vista médico, así como
alentarla en su desarrollo personal, evitando la sobreprotección familiar.
• La paciente es apta para trabajos administrativos, donde siga instrucciones claras,
valiéndose de herramientas como anotaciones, agendas para priorizar y completar
tareas, evitar trabajos que pudieran representar un riesgo para sí misma o terceros
en caso de sobrevenir un ataque (Ej. trabajos en altura, conducción de vehículos,
con elementos de calor o gas, entre otros).
• Evaluar actividades en casa con elementos que puedan resultar inseguros al
momento de crisis, preferencia usar microondas en lugar de cocina a gas o con fuego
directo.
• Monitorear las crisis, de modo de poder intentar identificar los factores
desencadenantes habituales, de esta forma se puede apoyar a Y.V. sobre la
pertinencia de evitarlos.
• Educación en cuanto a hábitos saludables, evitar privación de sueño, estrés, ingesta
alcohólica, promover salud física a través de ejercicios (precaución con actividades
de inmersión – natación), alimentación saludable.