Caso Clinico Tdha

HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.D Apellido: R.R
Edad: 5 años Estado Civil: Soltero
Fecha de Nacimiento: 11/07/2018 Cedula de Identidad: -------
Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante
Nacionalidad: venezolano Procedencia: Edo. Anzoátegui
Grupo sanguíneo: Desconoce
Dirección: Res. Isla de Plata, Apto A 6-5 Guanta. Anzoátegui
En caso de Emergencia llamar a:
MOTIVO DE CONSULTA
VBP: “Rabietas fuertes y no se queda quieto”
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 6 años de edad cuya madre refiere inicio de enfermedad
actual el día 08/09/2023, cuando inicia actividades académicas, presentando episodios de
hiperactividad, impulsividad e irritabilidad durante su horario de clases, incumplimiento de
tareas escolares y desacato de las órdenes dadas por su docente. Para el día 29/02/2024
cuando posterior a algarabías en el aula de clases se genera altercado con un compañero de
clases, motivo por el cual es llevado a este centro de salud, para su evaluación y diagnóstico
ANTECEDENTES PERSONALES
Psiquiátricos: Madre niega
Somáticos: Madre niega
Terapéuticos: Madre niega
Psicológicos: Madre refiere ecolalia, labilidad anímica, impulsividad, fácil distracción y
poca tolerancia a la frustración.
Infecto – contagiosos: no ha padecido ninguna enfermedad de la infancia
Inmunización: Refiere esquema de vacunación completo, consigna tarjeta.
Enfermedad de transmisión sexual: Niega
Hospitalización: Niega hospitalizaciones.
Niega alergias y comorbilidades.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre viva de 40 años, Lic. Enfermería. Aparentemente sana
Padre vivo de 45 años. Comerciante. Aparentemente sano
Hermanos: 1 vivo, femenino. Estudiante. Aparentemente sano.
GENOGRAMA
HISTORIA SOCIAL
Área externa: Juega con familiares (primos y hermana). Se relaciona con su grupo escolar,
después de un tiempo pierde el interés en los mismos.
Vivienda: Apartamento, paredes de bloques, piso de porcelanato y cemento pulido, techo
de platabanda, 2 habitaciones, 2 baños y 3 habitantes, cuenta con los servicios básicos.
Mascota: 1 perro.
Capacidad funcional: actividades de la vida diaria (higiene, tareas domésticas), ocio y
hábitos religiosos y moralidad.
Cuidadores: Madre y hermana: objetivando las actitudes de cada uno de ellos hacia el
paciente.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Rutina diaria:
Sueño: Regular 8 horas al día, satisfactorio. 1 siesta, 2 horas día.
Alimentación: 3 veces al día a predomino de carbohidratos y proteínas.
HISTORIA PSICOBIOGRAFICA:
Datos aportados por madre del paciente:
Periodo prenatal y perinatal:
 Producto de II gesta, embarazo controlado.
 Parto institucional, a término, por cesárea, presentación cefálica.
 Madre refiere que "hubo contradicción de los médicos sobre el estado del niño al
nacer".
Lactante: Presenta retardo en su desarrollo del lenguaje, primeras palabras (1año, 6meses).
Preescolar: Tiene adquirido los hábitos de alimentación, baño; dificultad para vestirse.
Inicio su escolaridad a los 4 años en el 2do grupo de Educación Inicial, con buena
adaptación, es muy inquieto, permanece 15 minutos sentado, logra integrarse y jugar con
los niños.
EXAMEN FUNCIONAL
General: Madre niega sintomatología
Piel: Madre niega sintomatología
Cabeza: Madre niega sintomatología
Ojos: Madre niega sintomatología
Oído: Madre niega sintomatología
Nariz: Madre niega sintomatología
Boca: Madre niega sintomatología
Cuello: Madre niega sintomatología
Respiratorio: Madre niega sintomatología
Cardiovascular: Madre niega sintomatología
Gastrointestinal: Hábito evacuatorio 1 vez al día, color marrón, olor sui generis, sin moco
ni sangre.
Genitourinario: Habito miccional 4/2 color y olor sui géneris, claras y sin espuma.
Osteoarticular: Niega sintomatología
Neurológico: Personalidad tipo B, colaborador.
EXAMEN FISICO
TA: No evaluable Peso: 22kg Talla: 111cm FC: 85 lpm
FR: 22 rpm Temperatura: 37.5 °C en región axilar izquierda
General: Paciente en aparentes buenas condiciones generales, posición de libre escogencia,

eupneico, afebril al tacto, facies normal, expresiva y atenta.
Piel: morena, normo térmica, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor de
3 segundos.
Cabeza: Normocéfalo, cabello de implantación ginecoide, color negro. No dolorosa a la
palpación. No se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, cejas y pestañas abundantes,
movimientos oculares conservados, no doloroso a la palpación.
Oído: Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, no dolorosos a la palpación,

conducto auditivo externo permeable, sin presencia de secreciones.
Nariz: Pirámide nasal central, sin desviación. Fosas nasales permeables, mucosa nasal de
color rosado, abundantes vibrisas
Boca: Labios simétricos, gruesos, mucosa oral rosada, sin lesiones, amígdalas palatinas y
faríngeas eutróficas, úvula central y móvil, lengua rosada, húmeda, simétrica, con
movimientos conservados.
Cuello: Cilíndrico, central, tranquea en posición central, movilización durante la deglución

presente, movilidad activa y pasiva sin alteraciones, sensibilidad conservada. Sin
adenomegalias.
Respiratorio: Tórax simétrico, respiración abdominal, sin tiraje intercostal ni aleteo nasal.
Normoexpansible, vibraciones vocales presentes y simétricas en ambos campos
pulmonares. Sonoridad pulmonar presente. Murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares, sin ruidos agregados.
Cardiovascular: Ápex visible y palpable en 5to espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda. Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, sin soplo ni galope.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos, matidez hepática y

timpanismo de vísceras huecas conservado, no doloroso a la palpación, sensibilidad
superficial y profunda conservadas.
Extremidades: Simétricas, se evidencia hematomas en miembro superior derecho y en

ambos miembros inferiores.
Genitales: No evaluados
Neurológico: Pares craneales impresionan indemnes. Trofismo y tono muscular

conservados. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Motricidad no acorde a la
edad, contacto visual flash y poca atención conjunta, retraso en las funciones ejecutivas,
inmadurez visomotora, visoespacial, fuerza muscular y reflejos osteotendinosos. Marcha
estable y lenguaje con problemas en la expresión, presenta ecolalias.
EXAMEN MENTAL
29/02/2024
Apariencia: Paciente luce aseado, postura sedestación, vestimenta acorde para la edad y
sexo, facie hostil, actitud colaboradora, abordable, se logró establecer una conversación.
Conciencia y orientación: Vigil, consciente, orientación temporo - espacial acorde a la
edad, orientación psíquica presente (sabe quién es y cuántos años tiene).
Atención y concentración: Presenta Distractilidad. Receptivo al material de evaluación,
mediano nivel de atención mientras dura la actividad, se dispersa para tomar juguetes
cercanos a su asiento. Se necesita alternar entre actividades para mantener su completa
atención y obtener un buen rendimiento.
Memoria: Memoria remota, reciente e inmediata alteradas. Memoria a largo plazo
indemne.
Lenguaje: Presencia de ecolalia y disartria, tono de voz adecuado, dificultad para formar
conceptos, poco dominio del vocabulario y capacidad de expresarse.
Pensamiento: Pensamiento gira entorno a sus programas de televisión favoritos. Capacidad
de abstracción aceptable (logra establecer diferencias entre una pelota de futbol y una de
baloncesto). Capacidad de cálculo adecuada para su nivel intelectual (cuenta del 1 al 29 e
identifica los números).
Sensopercepción: Alteraciones de la sensopercepción auditiva (le inquieta el sonido de
algunos electrodomésticos)
Afecto: Bajo control emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración,
hiperactividad, impulsividad.
Inteligencia: Inteligencia promedio bajo.
Psicomotricidad: No presenta dificultades destacables. Tiene una coordinación dinámica
general normalizada, así como su equilibrio estático y dinámico. Su motricidad gruesa es
adecuada a su edad.
Juicio e introspección: Juicio desviado, no mide las consecuencias de sus actos (golpeo a
uno de sus compañeros por alzar la voz). La información aportada por el paciente fue
confirmada por la madre.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad

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General: Paciente en aparentes buenas condiciones generales, posición de libre escogencia,

Oído: Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, no dolorosos a la palpación,

Cuello: Cilíndrico, central, tranquea en posición central, movilización durante la deglución

Abdomen: Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos, matidez hepática y

Extremidades: Simétricas, se evidencia hematomas en miembro superior derecho y en

Neurológico: Pares craneales impresionan indemnes. Trofismo y tono muscular

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad

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