Endocrinología, Diabetes y Nutrición

Endocrinología, Diabetes y Nutrición 70 (2023) S7---S26
Endocrinología, Diabetes y Nutrición

www.elsevier.es/endo
DOCUMENTO DE CONSENSO
Documento de consenso sobre el manejo de la

hiponatremia del Grupo Acqua de la Sociedad Española
de Endocrinología y Nutrición
David E. Barajas Galindo a,∗ , Jorge Gabriel Ruiz-Sánchez b ,
Alberto Fernández Martínez c , Isabelle Runkle de la Vega d ,
Juan Carlos Ferrer García e , Guillermo Ropero-Luis f , Ana Ortolá Buigues g ,
Joaquín Serrano Gotarredona h y Emilia Gómez Hoyos g
a
Sección de Endocrinología y Nutrición, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
b
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
d
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Madrid, España
e
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Serranía de Ronda, Málaga, España
g
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
h
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
Recibido el 4 de noviembre de 2021; aceptado el 9 de enero de 2022
PALABRAS CLAVE Resumen

Hiponatremia; Introducción: La hiponatremia es el trastorno electrolítico más prevalente tanto en medio
Guía clínica; ambulatorio como hospitalario. A pesar de esta frecuencia, la hiponatremia, incluso la grave, es
Hormona frecuentemente infravalorada e inadecuadamente tratada, lo que pone de manifiesto la nece-
antidiurética; sidad de elaborar documentos de consenso y guías de práctica clínica orientadas a mejorar su
SIADH; abordaje diagnóstico y terapéutico de forma estructurada.
Tolvaptán; Material y métodos: Miembros del Grupo Acqua de la Sociedad Española de Endocrinología y
Urea Nutrición (SEEN) se reunieron mediante una metodología de trabajo en red durante un periodo
de 20 meses (entre octubre de 2019 y agosto de 2021), con la finalidad de discutir y elaborar
una guía actualizada para el manejo de la hiponatremia. Se realizó una búsqueda bibliográfica
de la evidencia científica disponible para cada apartado expuesto en el presente documento.
Resultados: Se ha elaborado un documento que a través de 8 secciones pretende resolver la
mayoría de las preguntas en el manejo clínico de la hiponatremia. El manejo de la hiponatremia
grave se basa en la administración de solución hipertónica al 3% i.v. Para el manejo de la
hiponatremia crónica euvolémica se exponen algoritmos para el inicio del tratamiento con las
dos opciones terapéuticas farmacológicas disponibles actualmente en nuestro medio: urea y
tolvaptán.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (D.E. Barajas Galindo).
https://doi.org/10.1016/j.endinu.2022.01.004
2530-0164/© 2022 SEEN y SED. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
D.E. Barajas Galindo, J.G. Ruiz-Sánchez, A. Fernández Martínez et al.
Conclusiones: Este documento pretende simplificar el manejo y tratamiento de la hiponatre-

mia, permitiendo mejorar el abordaje clínico de la misma.
© 2022 SEEN y SED. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Consensus document on the management of hyponatraemia of the Acqua Group of

Hyponatraemia; the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition
Clinical guideline;
Abstract
Antidiuretic
Introduction: Hyponatremia is the most prevalent electrolyte disorder in the outpatient and
hormone;
inpatient settings. Despite this frequency, hyponatremia, including severe hyponatremia, is
SIADH;
frequently underestimated and inadequately treated, thus highlighting the need to produce
Tolvaptan;
consensus documents and clinical practice guidelines geared towards improving the diagnostic
Urea
and therapeutic approach to it in a structured fashion.
Material and methods: Members of the Acqua Group of the Spanish Society of Endocrinology
and Nutrition (SEEN) met using a networking methodology over a period of 20 months (between
October 2019 and August 2021) with the aim of discussing and developing an updated guideline
for the management of hyponatraemia. A literature search of the available scientific evidence
for each section presented in this document was performed.
Results: A document with 8 sections was produced, which sets out to provide updated gui-
dance on the most clinically relevant questions in the management of hyponatraemia. The
management of severe hyponatraemia is based on the i.v. administration of a 3% hypertonic
solution. For the management of chronic euvolemic hyponatraemia, algorithms for the initia-
tion of treatment with the two pharmacological therapeutic options currently available in Spain
are presented: urea and tolvaptan.
Conclusions: This document aims to simplify the management and treatment of hyponatremia,
allowing for an improved clinical approach to hyponatremia.
© 2022 SEEN y SED. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Tras la corrección de una hiponatremia grave, ya sea

aguda o crónica, o de la sobrecorrección de la misma, la
La hiponatremia, definida como el descenso en la concentra- recuperación neurológica completa puede tardar semanas,
ción sérica de sodio (NaS) por debajo de 135 mmol/L, es el y algunos pacientes podrán presentar secuelas neurológicas
trastorno electrolítico más prevalente tanto en medio ambu- permanentes9 . Por lo tanto, un tratamiento precoz de la
latorio como hospitalario1 , llegando a afectar al 19% de las hiponatremia grave, con incremento del NaS de al menos
personas hospitalizadas2 y al 7% en régimen ambulatorio3 . 4-6 mmol/L en las primeras 4-6 horas es esencial y ha demos-
La hiponatremia aguda, instaurada por definición en trado mejorar el pronóstico de supervivencia10 . Así mismo,
menos de 48 horas, es grave de por sí, capaz de inducir la corrección de la hiponatremia crónica, tras alcanzar cifras
edema cerebral profundo, herniación cerebral y, por tanto, mantenidas de eunatremia (>135 mmol/L), se ha asociado a
una elevada mortalidad. Por otro lado, la hiponatremia cró- una mejoría significativa en la estabilidad de la marcha11
nica, aquella que ocurre con más de 48 horas de evolución o y muy probablemente de la mortalidad, según sugieren
con un tiempo de instauración desconocido, aunque tam- Corona et al.12 en su último metaanálisis. Sin embargo, si
bién puede ser grave, suele ser leve-moderada dado su el incremento del NaS es muy rápido y excede los límites
desarrollo más larvado. No obstante, no es una entidad establecidos, puede originar la aparición del síndrome de
indolente, ya que se asocia con inestabilidad de la marcha desmielinización osmótica (SDO), especialmente en pacien-
y riesgo de caídas y fracturas4,5 , así como con el incre- tes con hiponatremia crónica y factores de riesgo asociado,
mento de la estancia hospitalaria, y la mortalidad tanto como el alcoholismo, la malnutrición, el uso prolongado de
hospitalaria6,7 como ambulatoria en el periodo inmediata- diuréticos o la hipopotasemia13,14 .
mente posterior al alta2 . Dadas sus múltiples etiologías, A pesar del impacto señalado y de las opciones terapéu-
con frecuencia la hiponatremia es el primer signo de pato- ticas disponibles en el momento actual, la hiponatremia,
logías con importante repercusión pronóstica. Además, su incluso la grave, es frecuentemente infravalorada e ina-
presencia incrementa de forma notable los costes de la aten- decuadamente tratada, lo que ha puesto de manifiesto la
ción sanitaria8 , no solo por sus efectos directos, sino por la necesidad de elaborar documentos de consenso y guías de
importante asociación con una menor capacidad funcional y práctica clínica orientadas a mejorar su abordaje diagnós-
calidad de vida, especialmente en el paciente anciano. tico y terapéutico de forma estructurada.
S8
Entre estos documentos figura una guía de consenso de cayado aórtico, capilares pulmonares o arteriola aferente
un grupo multidisciplinar español15 compuesto por 2 espe- de la nefrona) se pueden detectar cambios en el volumen
cialistas en nefrología, uno en farmacia hospitalaria, 2 en circulante efectivo (VCE) ----o volumen intravascular---- que
medicina interna y 2 en endocrinología, elaborada en el año condicionarán la concentración de ADH en sangre. Pequeñas
2013, con el objetivo de disponer de una guía concreta y disminuciones del VCE, como las observadas con reducciones
detallada del tratamiento de la hiponatremia inducida por el a partir del 5% de presión arterial19 , pueden ser detecta-
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética das por los barorreceptores y originar un estímulo directo
(SIADH). vía sistema simpático19 , e indirecto vía sistema renina-
Con la intención de dar continuidad a la referenciada angiotensina-aldosterona hacia los núcleos hipotalámicos
guía, se ha elaborado por parte del grupo de trabajo de para la síntesis y posterior liberación de ADH20 . Por el con-
metabolismo del agua (Grupo Acqua) del Área de Conoci- trario, un incremento del VCE inhibirá la liberación de ADH
miento de Neuroendocrinología de la Sociedad Española de por estas vías. La sensibilidad de los osmorreceptores para
Endocrinología y Nutrición (SEEN), el presente documento originar cambios en la liberación de ADH es mayor que la
de actualización. de los barorreceptores, aunque la potencia del estímulo es
mayor en los barorreceptores. No obstante, ambos estímulos
Material y métodos son agudos y rápidamente inhibidos cuando las condiciones
precipitantes son corregidas19 .
Miembros del Grupo Acqua se reunieron mediante una meto- La hiponatremia puede producirse por mecanismos
dología de trabajo en red durante un periodo de 20 meses dependientes (secreción no osmótica) o no dependientes de
(entre octubre de 2019 y agosto de 2021), con la finalidad de la liberación de ADH. El primer grupo es el más frecuente,
discutir y elaborar una guía actualizada para el manejo de e incluye situaciones clínicas en las que existe una marcada
la hiponatremia. Se realizó una búsqueda bibliográfica de la liberación de la ADH vía barorreceptores o por otros estímu-
evidencia científica disponible para cada apartado expuesto los no osmóticos. En el segundo se encuentran situaciones
en el presente documento. como la polidipsia primaria y la sobrecarga hídrica iatrogé-
Dada la falta de evidencia que caracteriza a muchos nica, en las que existe una disminución del NaS y de la OsmP
aspectos del tratamiento de la hiponatremia, los algorit- como consecuencia del exceso de agua intravascular. Esto
mos que a continuación se desarrollan están basados en gran ocurre debido a una incapacidad renal para eliminar el exce-
medida en recomendaciones ampliamente aceptadas en la dente de agua libre, por lo general, asociado a una ausencia
práctica clínica habitual, opinión de expertos, guías pre- del soluto suficiente para generar un adecuado gradiente
vias de consenso, así como en la experiencia clínica de los osmótico en la médula renal21 .
autores. Como siempre es el caso en las situaciones de prác- Además de los estímulos clásicos de ADH como el
tica clínica, la aplicación de las instrucciones del documento aumento de la osmolalidad plasmática y la hipovolemia,
deberá ser flexible y adaptada a cada paciente y contexto encontramos estímulos no osmóticos distintos a los de
sociosanitario. la vía barorreceptora, como el déficit de cortisol, la
hipoglucemia16 , estados sépticos-inflamatorios22,23 , las náu-
seas o vómitos18 o el dolor24 . Por otro lado, los mecanismos
Patogenia de la hiponatremia de acción de algunos fármacos (tabla 1), a través de su
interacción con algunos neurotransmisores centrales (coli-
Fisiológicamente, para mantener el equilibrio hídrico y nérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos)
evitar estados de sobrehidratación, deshidratación y dis- y/o con la angiotensina-II, pueden estimular la liberación
minución de la perfusión tisular, la liberación plasmática de ADH hipotalámica. Además, niveles inadecuadamente
de la hormona antidiurética (ADH), también conocida como elevados de ADH pueden ser producidos ectópicamente
arginina vasopresina (AVP) o argipresina, es regulada desde por algunos tumores y originar hiponatremia (típicamente
la neurohipófisis principalmente por dos vías: a través SIADH), siendo una situación comúnmente vista en el carci-
de los osmorreceptores del hipotálamo anterior y de los noma microcítico de pulmón25 .
barorreceptores sistémicos. La ADH, una vez liberada al El SIADH es la etiología más frecuente de la
torrente sanguíneo, tiene un tiempo de vida media de apro- hiponatremia27 , tanto en medio hospitalario28 como
ximadamente 20 minutos16 . A través de su acción en los ambulatorio29 . En dicho cuadro existe una excesiva concen-
receptores V2 del túbulo colector de la nefrona, propi- tración de la orina para la baja OsmP existente, en ausencia
ciará un aumento de la reabsorción de agua a través de de una disminución del VCE, conllevando una escasa
los canales de aquaporina-2 en el túbulo colector con la eliminación de agua libre y la consiguiente hiponatremia.
consiguiente reducción de la excreción de agua libre, y el Su diagnóstico es por exclusión, debiendo descartar la
aumento del volumen y de la relación agua/sodio intravas- existencia de insuficiencia suprarrenal, el uso de diuréticos
cular. y otros estímulos fisiológicos y no osmóticos de la ADH.
Vía osmorreceptores, los cambios en la osmolalidad Aunque el hipotiroidismo forma parte de las entidades a
plasmática (OsmP) regulan la liberación de ADH. Se ha descartar antes de diagnosticar un SIADH, es importante
observado que la liberación sanguínea de ADH se encuen- señalar que es una entidad poco frecuente y que para
tra marcadamente inhibida con OsmP efectivas menores ocasionar hiponatremia debe ser grave, y la hiponatremia
de 280 mOsm/kg, mientras que sus máximas concentracio- asociada a este cuadro suele ser de rango leve30 . Las
nes se observan con OsmP efectivas ≥ 290 mOsm/L17,18 . Vía características diagnósticas del SIADH se sintetizan en la
barorreceptores (a nivel de la aurícula izquierda, carótidas, tabla 2.
S9
Tabla 1 Lista de fármacos que pueden causar o contribuir

NaS en función de los niveles de glucemia31,32 (cuando
a la hiponatremia
es > 140 mg/dL), que es el factor más relevante y frecuente
en la práctica clínica. Para corregir el NaS por la gluce-
Diuréticos mia se debe incrementar en 1,6 mmol/L el valor de NaS
Acetazolamida, del asa, tiazidas, amiloride medido por cada 100 mg/dL de glucemia por encima de
Fármacos que interfieren con la secreción/acción de la 100 mg/dL hasta valores de 400 mg/dL (Na corregido = Na
aldosterona medido + 0,016 * Glucemia [mg/dL] --- 100). Con valores supe-
Heparina, amilorida, trimetroprim, pentamidina, AINE, riores, el incremento debe ser de 4 mmol/L de NaS por
ciclosporina, tacrolimus, espironolactona, eplerenona, cada 100 mg/dL de glucemia31 . Las correcciones del NaS
IECA, ARAII con proteínas totales y triglicéridos no están claramente
Psicotrópicos validadas; además, la modificación observada en las cifras
Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de natremia con las fórmulas evaluadas no es clínicamente
de serotonina relevante, por lo que no recomendamos su aplicación ruti-
Antipsicóticos: fenotiazinas, butirofenonas naria.
Antiepilépticos: carbamazepina, oxcarbacepina,
valproato
Quimioterapia Clasificar la gravedad de la hiponatremia
Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina
Alquilantes: ciclofosfamida, melfalán, ifosfamida Diversos factores, como la edad joven o el sexo
Cisplatino, carboplatino femenino33,34 , pueden aumentar la gravedad clínica de la
Analgésicos hiponatremia; pero es la rapidez de instauración uno de los
Antiinflamatorios no esteroideos, opioides más determinantes. Un descenso de natremia > 10 mmol/L
Otros en 48 horas debe considerarse como una hiponatremia
Metotrexato, interferón alfa y gamma, inhibidores de la grave.
bomba de protones Clásicamente la clasificación de la gravedad de la hipona-
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARAII: antagonistas del tremia se ha basado en los niveles de NaS. Así, se considera
receptor de angiotensina-II; IECA: inhibidores de la enzima con- que la hiponatremia es leve cuando el NaS está entre 130,1
vertidora de angiotensina y 134,9 mmol/L; moderada, cuando están entra 120,1 y
Fuente: Sterns26 . 130 mmol/L; y grave cuando es ≤ 120 mmol/L. Sin embargo,
revisiones recientes sugieren cambiar el umbral del NaS a
Tabla 2 Criterios diagnósticos de SIADH
niveles < 125 mmol/L para definir la hiponatremia grave35---37 ,
fundamentalmente si se acompaña de sintomatología neu-
Estado euvolémico rológica, dado que a partir de esta cifra la repercusión
Osmolalidad plasmática efectiva < 275 mOsmol/kg clínica es mayor11 . Además, se han observado mayores tasas
Osmolalidad urinaria > 100 mOsmol/kg con función renal de sobrecorrección cuando el NaS es < 125 mmol/L37 , y por
conservada tanto, la necesidad de una monitorización más estricta del
Sodio urinario > 30 mmol/L con ingesta adecuada de sodio y NaS para evitar la aparición de complicaciones asociadas38 .
agua No obstante, por encima de dichas cifras de NaS, se debe
Descartar: ser cauto en cuanto a atribuir manifestaciones neurológicas
Uso de diuréticos, hipocortisolismo, hipotiroidismo, y de grado moderado-grave a la hiponatremia.
otras causas fisiológicas (náuseas/vómitos, dolor) Son precisamente las manifestaciones neurológicas, rela-
SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiu- cionadas con el grado de edema cerebral producido35 ,
rética. las que condicionan la clasificación de la gravedad de la
hiponatremia. Se debe tener en cuenta que, aunque los
síntomas/signos asociados a mayor gravedad en la hipona-
Abordaje diagnóstico de la hiponatremia
tremia son homogéneamente reconocidos en la literatura
médica, existen discrepancias entre diversos autores para
El diagnóstico de la hiponatremia debe realizarse de forma catalogar el cuadro como leve o moderado (tabla 3).
precoz y certera, ya que de él dependerá su tratamiento, y, Cuando la hiponatremia aparece de forma aguda, está
por tanto, el éxito de su resolución. De forma esquemática, asociada a mayor riesgo de desarrollo de edema cerebral39 ,
el diagnóstico se resume en 4 pasos de evaluación continua presentándose frecuentemente con síntomas/signos neuro-
que deben repetirse en cada valoración del paciente (fig. 1): lógicos moderados-graves. Esta situación suele observarse
fundamentalmente en el postoperatorio de intervenciones
1. Confirmar el nivel real del NaS. neuroquirúrgicas o cuando se produce una intoxicación
2. Estadificar la gravedad de la hiponatremia. aguda acuosa, como en la potomanía, polidipsia primaria,
3. Clasificar la volemia. o por iatrogenia. En estos casos puede ser recomendable
4. Identificar factores predisponentes y agravantes. realizar la determinación de la natremia mediante gasome-
tría arterial, ya que permitirá detectar más rápidamente
Confirmar el nivel real del NaS los cambios en el NaS dada la velocidad de instauración
de la hiponatremia, y así ajustar mejor el tratamiento40 .
En presencia de un estado de hipotonicidad (baja osmo- Por otro lado, la hiponatremia crónica tiene un menor
lalidad efectiva), ha de corregirse el valor analítico del riesgo de edema cerebral41 y una presentación clínica
S10
Figura 1 Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia: Describe los factores a evaluar seriadamente en todo paciente con hipo-
natremia. El recuadro superior izquierdo evalúa los factores de aparición y progresión de la hiponatremia. El recuadro superior
derecho evalúa los factores de gravedad: clínica neurológica de riesgo (obnubilación, convulsiones, deterioro de conciencia. . .),
progresión en < 48 horas (permite también corrección más rápida de hiponatremia), factores de riesgo de gravedad (hipoxemia,
cáncer diseminado, insuficiencia cardíaca o hepatopatía avanzadas) y de desmielinización (hepatopatía, alcoholismo, desnutrición,
hipopotasemia, natremia < 105 mEq/L). El recuadro inferior derecho precisa las condiciones en que debemos corregir la medición de
la natremia (hipoproteinemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia). Por último, el recuadro inferior izquierdo indica la clasificación
volémica de los pacientes con hiponatremia, que debe hacerse seriadamente en todo paciente. Crea.S: creatinina sérica; Hto:
hematocrito; ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; NRL: neurológica; PVY: pulso de la vena yugular.
más leve y larvada, aunque no exenta de riesgos, por lo como en la hipervolémica, el VCE está disminuido48 , por
que, dependiendo de la situación clínica, también podría lo que la hiponatremia es consecuencia de una liberación
manifestarse como grave. no osmótica de la ADH vía barorreceptores. Por el contra-
Independientemente del criterio seguido para definir la rio, en la hiponatremia euvolémica, el VCE es normal o
gravedad de la hiponatremia, las diferencias en la evolución relativamente elevado, y no existe un estímulo barorrecep-
inmediata del paciente obligan a considerar una dirección tor ni osmótico para la liberación de ADH. En este último
terapéutica distinta, siendo más agresivos en la corrección grupo se encuentran situaciones en las que la concentra-
de la hiponatremia cuando esta aparece de forma rápida, o ción plasmática de ADH puede estar elevada (p. ej., SIADH) o
es grave, ya sea clínica o bioquímicamente o se acompaña disminuida/inhibida (p. ej., polidipsia primaria). Una forma
de factores predisponente a lesión neurológica permanente de estimar si la hiponatremia depende o no de ADH es
o muerte, tales como hipoxia, mujeres en edad fértil, niños midiendo la osmolalidad urinaria (OsmU), la cual tiene una
o presencia de tumor intracraneal. muy alta correlación directa con la actividad de la ADH
en el túbulo colector, y con sus niveles en plasma. Así, en
Clasificar la volemia situaciones de un bajo VCE, o de una hiponatremia ADH-
dependiente, la OsmU será habitualmente mayor que la
Desde una perspectiva fisiopatológica, la hiponatremia OsmP; por el contrario, ante un VCE normal/elevado y si la
puede clasificarse en función de la volemia clínica. Distin- hiponatremia no depende de la ADH, la OsmU esperada es de
guimos así entre hiponatremia hipovolémica, hipervolémica < 100 mOsm/kg49 . En casos de una OsmU > 100 mOsm/kg pero
y euvolémica44 . Una adecuada clasificación inicial de la inferior o igual a la OsmP, un doble componente (sobrecarga
volemia es crucial para el tratamiento correcto de la hídrica y un estímulo inadecuado de ADH) debe sospe-
hiponatremia36,45---47 . Tanto en la hiponatremia hipovolémica charse.
S11
Tabla 3 Clasificación de hiponatremia según clínica

Clínica leve Clínica moderada Clínica grave
48
Peri et al. Dificultad para concentrarse, Vómitos, inestabilidad en la Estupor, distrés respiratorio,
cefalea, náuseas, cambios de marcha/caídas, confusión, convulsiones, coma
ánimo somnolencia
Broch et al.35 Cefalea, anorexia, astenia, Náuseas, vómitos, Estupor, convulsiones, coma,
debilidad, déficit de atención, desorientación, delirium, herniación cerebral, edema
alteraciones de memoria o confusión, somnolencia pulmonar no cardiogénico
marcha, bradipsiquia
Guías de práctica Náuseas, confusión, cefalea Vómitos, distrés respiratorio,
clínica: convulsiones, somnolencia,
estupor, coma
EE. UU.: Verbalis
et al.42
Europa: Spasovski
et al.43
Guías de práctica Cefalea, déficit de atención, Náuseas, vómitos, Estupor, coma, convulsiones,
clínica: alteraciones de la memoria, desorientación, somnolencia, distrés respiratorio
alteración de la marcha, confusión
España: Runkle bradipsiquia
et al.15
Diferenciar entre hipovolemia leve y euvolemia puede describimos los factores etiológicos y agravantes de la hipo-
ser un reto44,46,50---52 , siendo necesario integrar el análisis de natremia más comunes en la práctica clínica.
varios parámetros clínico-analíticos para realizar una cla-
sificación volémica adecuada. No obstante, es importante a. Factores etiológicos: principalmente fármacos (tabla
señalar que la evaluación del estado volémico debe ser con- 1), patología respiratoria, renal, hepática, cardio-
tinua. Un mismo paciente puede tener una hiponatremia vascular y/o neurológica, infecciones/sepsis, dolor,
euvolémica y más adelante una hipovolémica, o al revés, náuseas/vómitos y cirugía.
dependiendo de la aparición y/o resolución de factores pre- b. Factores agravantes: a menudo, aunque no exclusiva-
cipitantes o agravantes. mente, la repercusión pronóstica de la hiponatremia está
En la tabla 4 se detallan los parámetros clínicos y bio- vinculada a las patologías de base del paciente (cán-
químicos asequibles en la práctica clínica habitual, que cer, hepatopatía, enfermedades respiratorias, etc.) por
ayudarán a diferenciar entre un estado hipovolémico y euvo- múltiples mecanismos. Por ello el tratamiento de la hipo-
lémico. En base a nuestra experiencia, recomendamos tener natremia debe incluirse en el enfoque global del paciente
al menos 3 parámetros sugerentes de hipovolemia positivos y sus factores de gravedad. Entre estos, la hipoxemia56
para una mayor certeza de una correcta clasificación de la es el factor que más empeora el pronóstico de los pacien-
volemia, ya que la especificidad individual de los paráme- tes con hiponatremia, fundamentalmente cuando esta es
tros para diferenciar entre hipovolemia y euvolemia puede grave.
ser baja según distintas situaciones clínicas.
En caso de dudas, se puede realizar una prueba de res-
puesta a sueroterapia salina con NaCl 0,9%46,53 . En base a Manejo de la hiponatremia grave
ello, la administración de 25 ml/kg de NaCl 0,9% en 24 horas
conllevaría un aumento mayor de 4 mmol/L de natremia en La hiponatremia grave es una urgencia médica, y como tal,
pacientes con hiponatremia hipovolémica54 . Sin embargo, se debe tratarse siempre y a la mayor brevedad posible. La
debe tener en cuenta que, además de no observarse dicha valoración del estado de volemia del paciente no debería
respuesta, algunos pacientes con hiponatremia euvolémica condicionar la actitud terapéutica en el caso de la hiponatre-
podrían mostrar un empeoramiento del NaS, especialmente mia grave, ya que el objetivo prioritario en estos pacientes
si la osmolalidad urinaria (OsmU) es > 500 mOsm/kg55 ya que es la reducción del edema cerebral antes que el diagnóstico
en ese caso la excreción de agua libre será menor que el etiológico. La corrección rápida y activa de la hiponatre-
aporte incluido en el NaCl 0,9%, por lo que se aconseja mia grave mejora la supervivencia respecto a la corrección
precaución con esta prueba. lenta, y además, reduce el riesgo de secuelas neurológicas57 ;
mientras que una actitud expectante se asocia con un incre-
mento de la morbimortalidad2 .
Identificar factores predisponentes y agravantes Las manifestaciones clínicas en los pacientes con hipo-
natremia resultan de la interacción entre la gravedad de la
La hiponatremia puede exacerbarse o ser desencadenada alteración electrolítica, su velocidad de instauración y los
por diversas situaciones clínicas. Por tanto, cada factor debe factores predisponentes de gravedad. Esto dificulta clasi-
ser vigilado y abordado cuando corresponda. A continuación, ficar adecuadamente el estado de gravedad de la misma.
S12
Tabla 4 Parámetros de ayuda diagnóstica para clasificar la hiponatremia como hipovolémica o euvolémica
Clínicos Hipovolemia Euvolemia Limitacionesa
Síntomas/signos Presentes Ausentes Requiere
ortostáticos entrenamiento/experiencia.
Dificultades para diferenciar de
síndrome vertiginoso en la anamnesis
Medición de la altura del Por debajo del ángulo 1-3 cm por encima del Gran variabilidad interobservador,
pulso de la vena esternal (o de Louis) a ángulo de Louis a una requiere entrenamiento,
yugular interna una inclinación torácica inclinación torácica dependiente de experiencia
≤ 30◦ entre 30◦ -45◦
Frecuencia cardíaca ≥ 90 lpm < 90 lpm Baja sensibilidad ya que requiere
pérdidas > 15% de la volemia
Falsos positivos por ansiedad, fiebre,
tirotoxicosis, arritmias
Falsos negativos por fármacos
bradicardizantes o hipotiroidismo
marcado
Presión arterial ≤ 90/60 mmHg > 90/60 mmHg Baja sensibilidad ya que requiere
pérdidas de > 30% de la volemia
Presiones elevadas pueden inducir a
incorrecta presunción de euvolemia
Palpación ocular Dureza, ausencia de Turgente, con rebote Variabilidad interobservador,
rebote requiere entrenamiento,
dependiente de experiencia, no hay
parámetros claramente estudiados
Mayor valor en niños
Retorno venoso distal de El llenado venoso distal El llenado venoso distal Variabilidad interobservador,
las extremidades se produce cuando el se produce cuando el requiere entrenamiento,
superiores durante la ángulo del codo está por ángulo del codo está dependiente de experiencia, no hay
sedestación debajo de la apófisis entre la apófisis xifoides parámetros claramente estudiados
xifoides y la clavícula
Humedad de mucosas Secas Húmedas Poco específico
Sodio urinario < 30 mmol/L > 30 mmol/L Solo útil para el diagnóstico
diferencial de hipovolemia: pérdidas
extrarrenales vs. renales; mas no
para el de euvolemia. Pacientes con
pérdidas urinarias (diuréticos,
tubulopatías, síndrome pierde sal
cerebral, hipoaldosteronismo aislado
o insuficiencia adrenal primaria)
suelen cursar con valores elevados
Falsos positivos en caso de dilución
urinaria, por lo que debe valorarse en
presencia de una osmolalidad urinaria
igual o mayor que la plasmática
Fracción de excreción de < 1% > 1% Solo útil para diagnóstico diferencial
sodio de hipovolemia: pérdidas
extrarrenales vs. renales. Pacientes
con pérdidas urinarias (diuréticos,
tubulopatías, síndrome pierde sal
cerebral, hipoaldosteronismo aislado
o insuficiencia adrenal primaria)
suelen cursar con valores elevados
Falsos positivos en caso de dilución

urinaria, por lo que debe valorarse en
presencia de una osmolalidad urinaria
igual o mayor que la plasmática
S13
Tabla 4 (continuación)
Clínicos Hipovolemia Euvolemia Limitacionesa

Observación del cambio La creatinina o urea La creatinina y/o urea se Requiere una analítica en eunatremia
de la creatinina y/o aumentan durante la mantienen igual o previa
urea séricas hiponatremia, disminuyen durante la Cambios de constitución muscular
comparada con niveles hiponatremia, pueden alterar la interpretación
previos en eunatremia comparada con niveles Las hiponatremias hipervolémicas
previos en eunatremia presentan la misma cinética que la
hipovolémica
lpm: latidos por minuto.
a Limitaciones en su utilidad diagnóstica de hipovolemia.
En la práctica habitual, se ha utilizado frecuentemente la

Tabla 5 Formas para preparar una solución salina hipertó-
infusión continua de SSH3% con controles analíticos seriados
nica al 3% (NaCl 3%)
para el ajuste de la velocidad de la misma. Recientemente,
500 ml de NaCl 3% A) un estudio prospectivo en 50 pacientes con hiponatremia
28 ml NaCl 20% grave por SIADH documentó que el uso de hasta dos bolos
+ de 100 ml de SSH3%, en comparación con la infusión con-
472 ml NaCl 2% tinua de SSH3% a 20 ml/h, logró una elevación más rápida
del NaS a las 6 horas de tratamiento, asociada a una mejora
B) del nivel de conciencia58 . Así mismo, los resultados del
55 ml NaCl 20% estudio SALSA59 evidencian una misma tasa de eficacia
+ pero con menor necesidad de medidas correctoras con la
445 ml NaCl 0,9% utilización de bolos de SSH3% a dosis de 2-4 ml/kg en 20-
C)a 40 minutos frente a la estrategia de infusión continua a
40 ml NaCl 20% dosis de 0,5-1 ml/kg/h, en pacientes con NaS < 125 mmol/L.
+ Por ello, aconsejamos el uso de SSH3% en bolos de 100-
250 ml H2 O destilada 150 ml administrados en 10-20 minutos, repitiéndolos las
a Solo en caso de no disponer de solución salina 0,9%. veces necesarias hasta alcanzar la respuesta clínica y bio-
química deseada (fig. 2). No obstante, en pacientes con
hipopotasemia, sería más conveniente el uso en infusión
continua, al permitir la adición de 20 mmol de cloruro potá-
Recomendamos considerar y tratar como grave a toda aque- sico a cada 500 ml de SSH3%.
lla hiponatremia que acarrea una situación de alto riesgo de Al inicio del tratamiento con SSH3%, el NaS debe ser
edema cerebral y/o herniación en caso de no tomar medi- controlado estrechamente, solicitando controles analíticos
das activas, las cuales son: hiponatremia aguda (< 48 horas), frecuentes (habitualmente, cada 2 horas) hasta alcanzar el
NaS ≤ 120 mmol/L, manifestaciones clínicas neurológicas objetivo de corrección individualizado en función del nivel
graves (independientemente de los niveles plasmáticos de de riesgo de SDO de cada paciente (tabla 6), pudiendo
NaS y del tiempo de instauración), y NaS < 125 mmol/L en espaciarse posteriormente una vez estabilizado el cuadro
pacientes pediátricos o mujeres en edad fértil. clínico. También es muy importante vigilar la diuresis, ya
El tratamiento de la hiponatremia grave se basa en que un aumento de la excreción de agua libre, detectado
tres pilares: aumentar la natremia para alcanzar el obje- como un incremento significativo de la diuresis (> 2 ml/kg/h
tivo de corrección lo antes posible, frenar la subida una o > 100 ml/h43 y/o un descenso en la OsmU en relación con
vez alcanzado el objetivo, y disminuir la natremia en caso la previa al tratamiento, supondrá una incremento mayor
de haber superado el objetivo. El tratamiento de elección del NaS, y puede servir como indicador de una potencial
de la hiponatremia grave es la administración de solución sobrecorrección (ver apartado de manejo específico).
salina hipertónica al 3% (SSH3%), independientemente del
tipo y etiología de la hiponatremia. Existen preparaciones
comerciales de SSH3% listas para administrar por vía venosa Manejo de la hiponatremia leve-moderada
periférica, aunque en su defecto también puede obtenerse
mezclando soluciones salinas en diferentes proporciones La hiponatremia leve-moderada a menudo es crónica, lo que
(tabla 5). Debe evitarse la administración conjunta de otras facilita una mejor adaptación osmótica por parte del sis-
medidas específicas para corregir la hiponatremia en las tema nervioso central. A pesar de ello, un medio interno
primeras 24 horas tras el inicio de SSH3% para reducir el hipoosmolar repercute de forma clínicamente significativa
riesgo de hipercorrección. Las excepciones a esta regla son en los pacientes, por lo que la homeostasis Na+/agua debe
el uso de furosemida en los pacientes con insuficiencia car- reinstaurarse.
díaca, el de hidrocortisona en los pacientes con insuficiencia La evaluación de la volemia de los pacientes es el punto
suprarrenal y el de cloruro potásico en los pacientes con determinante para la valoración etiológica de la hiponatre-
hipopotasemia. mia, y, por tanto, para la adopción de medidas terapéuticas
S14
S15
Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia grave.

*NaS < 125 mmol/L en presencia de síntomas neurológicos o en situaciones especiales: edad pediátrica, mujeres en edad fértil, saturación de oxígeno ≤ 90% y sepsis.
**
En los casos de hiponatremia grave de instauración aguda, no suele ser necesario aplicar medidas correctoras por lo que este límite puede elevarse.
DDVP: desmopresina; h: hora; NaS: sodio sérico; SSH3%: suero salino hipertónico al 3%.
Tabla 6 Objetivos y límites de corrección en la hiponatremia crónica, en función de la presencia de factores de riesgo para
SDO
Objetivo antes de las primeras 6 h Objetivo a las 24 h Límite a las 24 h Límite a las 48 h
Sin factores de SDO 4-6 mmol/L 4-8 mmol/L < 10 mmol/L < 18 mmol/L
Con factores de SDO 4-6 mmol/L 4-6 mmol/L < 8 mmol/L < 16 mmol/L
Malnutricióna
Hipopotasemiaa
Hepatopatíaa
Consumo de alcohola
NaS bajo (≤ 120 mmol/L)
SDO: síndrome de desmielinización osmótica.
a No existen definiciones objetivas del nivel/grado de la manifestación.
adecuadas (fig. 3). En la actualidad, disponemos de dife- Hiponatremia leve-moderada, hipervolémica

rentes tratamientos farmacológicos para los distintos tipos
de hiponatremia (tabla 7); no obstante, existe una notable Las causas de hiponatremia hipervolémica son fundamental-
falta de evidencia científica de calidad en la validación de mente la insuficiencia cardíaca congestiva63 , la hepatopatía
sus usos. avanzada64 y el síndrome nefrótico. En todos ellos, a pesar
de un volumen de líquido extracelular aumentado, el VCE
Hiponatremia leve-moderada, hipovolémica está disminuido debido al bajo gasto cardíaco (p. ej., insu-
ficiencia cardíaca), a la redistribución de la circulación
sanguínea (p. ej., hepatopatía) o a la pérdida de presión
La hiponatremia hipovolémica resulta de la respuesta com-
oncótica (p. ej., síndrome nefrótico). Es importante evaluar
pensatoria de la ADH ante pérdidas de solutos y agua, ya
clínica y continuadamente la volemia en estos pacientes, ya
sea por vía digestiva (vómitos, diarrea, etc.), renal (sobre-
que, igual que en los demás tipos de hiponatremia, pueden
dosificación de diuréticos, tubulopatía, hipoaldosteronismo,
presentar hiponatremia de otro origen (p. ej., hipovolémica
insuficiencia suprarrenal primaria)62 , o hemorragias. Es fun-
por sobredosificación de diuréticos o hemorragia digestiva),
damental un tratamiento etiológico (p. ej., antieméticos, o
en cuyo caso el tratamiento deberá adaptarse.
interrupción de diuréticos) junto a una adecuada reposición
El tratamiento de la hiponatremia hipervolémica se basa
de volumen, ya sea por vía intravenosa u oral.
en la aplicación escalonada de las siguientes medidas:
a) Vía intravenosa: recomendamos utilizar suero fisiológico a. Restricción de líquidos: aunque es la primera terapia en
(NaCl al 0,9%), a dosis de 23-30 ml/kg-día54 , con lo cual las guías de referencia de la patología, a menudo no
se ha visto un alto índice de corrección dentro de los puede emplearse en pacientes con hepatopatía o cardio-
objetivos deseados, junto a un bajo riesgo de sobre- patía avanzadas por la desnutrición que suelen presentar.
corrección. No obstante, en caso de inestabilidad/shock No obstante, es importante indicar que el paciente sólo
hemodinámico, primará la reposición masiva de volumen debe tomar líquidos cuando tenga sed y monitorizar la
según las guías específicas, vigilando el aumento del NaS ingesta de líquidos y diuresis.
y corrigiéndolo cuando precise. b. Diuréticos de asa: inhiben el cotransportador de sodio-
b) Vía oral: factible en pacientes clínica y hemodinámica- potasio-cloro en la rama ascendente del asa de Henle,
mente estables, con capacidad de ingesta y absorción de lo cual reduce la osmolalidad de la médula renal, y por
líquidos. Se debe garantizar un aporte mínimo de sodio tanto el gradiente osmótico al que se enfrenta la orina
similar al que aportaría 1 litro de NaCl 0,9% (equivale a en el túbulo colector. Este efecto reduce la reabsorción
un aporte de 9 g de cloruro sódico vía oral), repartido en de agua mediada por la ADH. Por ello, los diuréticos de
varias tomas diarias, junto con las comidas para mayor asa son eficaces para el tratamiento de la hiponatre-
palatabilidad, y con una ingesta suficiente de líquidos. mia hipervolémica y euvolémica. Son la primera línea de
tratamiento de la hiponatremia hipervolémica, a dosis
Es importante mencionar que el tratamiento de la de 20-40 mg de furosemida cada 8-12 horas. Son particu-
hiponatremia hipovolémica está asociado a riesgo de sobre- larmente eficaces cuando la OsmU es > 350 mOsm/kg65 y
corrección, particularmente si se tratan eficazmente otros cuando hay una ingesta de sal que garantice su acción
factores agravantes de la hiponatremia (p. ej., terapia (4-5 g/día de cloruro sódico).
del dolor y las náuseas en un paciente con gastroenteri- c. Tolvaptán: es un tratamiento indicado para la hiponatre-
tis aguda e hiponatremia hipovolémica) que resuelvan la mia hipervolémica. El estudio EVEREST demostró eficacia
etiología del cuadro. Por ello, es importante vigilar la natre- en la hiponatremia hipervolémica por insuficiencia car-
mia en las primeras 6-8 horas tras iniciar la corrección en díaca, con aumento de natremia de 5-6 mmol/L en 7
las hiponatremias moderadas y en las primeras 24 horas en días66 . La dosis necesaria para obtener eficacia es mayor
las hiponatremias leves, y aplicar, si procede, las medidas que en SIADH, se inicia con la dosis de 15 mg al día
necesarias para evitar la sobrecorrección (ver apartado de y no precisa de control intermedio a las 6 horas por
tratamiento de la sobrecorrección). menor riesgo de sobrecorrección. No debe administrarse
S16
S17
Figura 3 Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia leve-moderada.fcos: fármacos; FG: filtrado glomerular; GGTK: gradiente transtubular de potasio; Osm: osmolalidad; RL:
restricción de líquidos; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Fórmula de Furst: (cociente Na urinario + K urinario / Na plasma).
Tabla 7 Opciones farmacológicas de tratamiento de la hiponatremia

Vaptanes Urea i-SGLT2 Diuréticos de asa Solución
salina
isotónica
Indicación SIADH SIADH SIADH SIADH Hiponatremia
Hiponatremia Hiponatremia hipovolémica
hipovolémica por hipervolémica por
ICC ICC
Posología diaria (a ) Tolvaptán: 15-60 mg 10-25 mg Furosemida: NaCl 0,9%:
7,5-60 mg 20-40 mg/12 h 23-30 ml/kg
Torasemida:
2,5-10 mg/24 h
Filtrado glomerular para Hasta 15 ml/min Hasta Hasta Sin límite Sin límite
su uso 30 ml/min 60 ml/min
Factores para respuesta Intoxicación OsmU
ineficaz acuosa < 350 mOsm
Antidiuresis de
origen nefrogénico
Incremento de NaS 4 mmol/L en 24 h 4 mmol/L en ¿? Variable, ¿?
esperado 2-7 días60 habitualmente
2 mmol/L en 1.a
48 h
Riesgo sobrecorrección < 2%61 ¿? ¿? ¿? ¿?
Precauciones/ Evitar en Insuficiencia Hipovolemia Hipovolemia Hipervolemia
Contraindicaciones embarazo renal
Precaución Hepatopatía
CYP3A4 Riesgo
deshidratación
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; iSGLT2: inhibidores de simportador Sodio-Glucosa tipo 2; min: minuto; SIAHD: síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética.
a La dosificación de cualquiera de las medidas debe adaptarse en función de si se han aplicado de forma concomitante otras medidas
con impacto relevante sobre la natremia.
conjuntamente con furosemida en esta situación. Tol- no se trata de estudios aleatorizados por lo que recomen-
vaptán puede asociarse a hipertransaminasemia, por lo damos seleccionar esta opción de tratamiento de manera
que está contraindicado en los pacientes con hepatopatía individualizada.
avanzada, salvo en situación de pretrasplante67 , donde, f. Inhibidores del simportador Sodio-Glucosa tipo 2
aunque no existe un consenso unánime, se acepta el uso (iSGLT2): a pesar de que la diuresis osmótica que pro-
de tolvaptán en hiponatremias refractarias. ducen estos fármacos podría contribuir a corregir la
d. Albúmina: sólo tiene papel en el tratamiento de hiponatremia hipervolémica por insuficiencia cardíaca,
la hiponatremia hipervolémica por hepatopatía avan- no hay datos actuales sobre eficacia y posología en esta
zada dentro del tratamiento multidisciplinar de estos situación clínica, por lo que su uso como tratamiento de
pacientes66 , dirigido por hepatólogos. La infusión de albú- este tipo de hiponatremia deberá quedar relevado a últi-
mina intravenosa puede tener un papel adyuvante en el mas instancias, cuando los tratamientos indicados por los
tratamiento de la hiponatremia hipervolémica al restau- algoritmos no han producido la respuesta deseada o están
rar ----transitoriamente---- la presión oncótica y aumentar contraindicados, y en ningún caso como medida para el
el VCE, lo que disminuye el estímulo sobre la ADH. tratamiento de hiponatremias graves.
Para su eficacia, es importante mantener de forma cons-
tante unos niveles plasmáticos de albúmina cercanos al
rango normal, por lo que deberá ser administrada cada Hiponatremia leve-moderada, euvolémica
6-8 horas, dada su corta vida media. También suele admi-
nistrarse asociada a la paracentesis, a dosis de > 40 g/día. Considerando que la situación más frecuente de hipona-
e. Urea: no existe un claro mecanismo de acción de la urea tremia leve-moderada euvolémica es el SIADH, debemos
en el tratamiento de la hiponatremia. Se cree que su considerar en primer lugar la necesidad de hacer un
administración ejerce un efecto osmótico en el túbulo diagnóstico de exclusión de otras causas de hiponatre-
proximal que aumenta la excreción renal de agua libre. mia euvolémica antes del inicio del tratamiento del
Se han descrito casos clínicos de hiponatremia hipervo- SIADH. En caso de otras causas, deberemos afrontar el
lémica leve-moderada por insuficiencia cardíaca tratada tratamiento etiológico desencadenante (hipocortisolismo,
con éxito con urea60 , a dosis de 15-60 g/día. No obstante, hipotiroidismo, elevación fisiológica de la ADH, uso de
S18
fármacos, paraneoplásico, enfermedades respiratorias, ii. Índice de Furst 0,5-1: escasa eliminación de agua libre
etc.) cuando sea factible. De persistir la hiponatremia, o urinaria. Si se procede a RL, debe ser < 0,5 L/día, algo
de establecerse el diagnóstico de SIADH, existen distintas clínicamente inviable y que atenta al estado nutricional.
opciones de manejo terapéutico: Por lo tanto, no recomendamos el empleo de RL.
a) Restricción de líquidos: se basa en que la eliminación iii. Índice de Furst < 0,5: eliminación suficiente de agua libre
renal de agua libre supere el aporte oral y parenteral de urinaria. Se puede proceder a RL moderada de líqui-
líquidos. Aunque en las guías europeas y americanas de tra- dos con aporte de hasta 1 L/día. Valorar uso si existe
tamiento de la hiponatremia es considerado como el primer viabilidad clínica.
tratamiento de la hiponatremia euvolémica42,43 , su eficacia
no es alta. En el Hyponatremia Registry55 , la restricción de • No debe existir una situación clínica que impida res-
líquidos (RL) consiguió una corrección aceptable de natre- tringir el aporte de líquidos. La RL se encuentra
mia solo en el 44% de los pacientes, siendo las tasas de contraindicada en las siguientes situaciones:
corrección similares entre los que recibieron RL y los que no iv. Imposibilidad de colaboración del paciente.
recibieron tratamiento alguno. Recientemente, en el único v. Desnutrición, ya que dificultaría la recuperación del
ensayo clínico aleatorizado hasta la fecha que evaluó la RL estado nutricional.
frente el no tratamiento en pacientes con SIADH, se observó vi. Necesidad de aporte de fluidoterapia parenteral indis-
que casi un tercio de los pacientes con SIADH tratados con pensable que en conjunto equiparen o superen el
RL no lograron un NaS > 130 mmol/L después de 3 días de 1 L/día.
tratamiento68 . Sin embargo, la educación en la ingesta de vii. Situaciones climatológicas adversas: altas temperatu-
líquidos: «beber sólo con sed y cuando se come»69 parece ser ras, baja humedad.
efectiva como tratamiento. De hecho, es probable que esta
medida por sí sola pueda ser suficiente para logar la eunatre-
b) Diuréticos de asa: por el mecanismo de acción
mia en pacientes con hiponatremia crónica leve por SIADH y
referido anteriormente (ver apartado hiponatremia hiper-
elevada ingesta hídrica, como muestra una serie retrospec-
volémica), los diuréticos de asa son eficaces para el
tiva de 34 pacientes con SIADH con una edad media de 72
tratamiento de la hiponatremia euvolémica, particular-
años y un NaS premedida de 130 mmol/L, donde el empleo
mente cuando la OsmU es > 350 mOsm/kg65 . A día de hoy,
de esta medida por sí sola logró normalizar la natremia en
no existen ensayos clínicos aleatorizados que documenten
el 76,5% de los casos70 .
la eficacia, seguridad y la evolución de los pacientes con
Se debe tener en cuenta que la RL corrige lentamente la
hiponatremia euvolémica tratados con diuréticos de asa
hiponatremia cuando hay respuesta, a razón de 1-2 mEq/L
específicamente por esta indicación.
cada 24-48 horas y por un máximo de 3-4 días, con una
c) Tolvaptán: los inhibidores del receptor V2 aumentan
mediana de incremento de 3 mmol/L al 4.o día, y de
la excreción de agua libre y la natremia75 . Actualmente, son
4 mmol/L al mes de tratamiento68 . Así mismo, aquellos
los fármacos con mayor evidencia para el tratamiento de la
factores considerados como predictores para no eficacia
hiponatremia euvolémica leve-moderada, basada en resul-
de la RL42,54 (OsmU < 500 mOsm/kg, diuresis < 1500 ml/día
tados de ensayos clínicos y de estudios en vida real de hasta
y un índice de Furst > 1) pueden ser vistos en casi el 60%
4 años de tratamiento64 . Así mismo, ha mostrado resulta-
de pacientes con SIADH71 , limitando su aplicabilidad. Por
dos de eficacia en su utilización en el SIADH transitorio tras
ello, si el objetivo de tratamiento es lograr un aumento
cirugía neuroquirúrgica76 . No obstante, su uso debe ser diri-
de NaS mayor de 4-5 mmol/L, y es necesario mantenerlo
gido por personal entrenado en el campo de la hiponatremia
en el tiempo, o si coexisten factores que puedan conducir
y con las condiciones hospitalarias adecuadas que permi-
a un rápido deterioro de la natremia (p. ej., procedimien-
tan una actuación a domicilio en caso de sobrecorrección.
tos invasivos o inicio de tratamientos que requieran un gran
A continuación, detallamos adaptado el protocolo de inicio
aporte de líquidos por vía parenteral), la RL no debería ser
de tratamiento con tolvaptán del Servicio de Endocrinolo-
la primera elección de tratamiento72 . Además, diversos fac-
gía y Nutrición del Hospital Clínico San Carlos, basado en
tores, que se detallan a continuación, deberán tenerse en
un régimen de monitorización de 2 días seguidos, el cual
consideración antes de iniciar un tratamiento con RL:
ha demostrado una tasa de éxito para lograr eunatremia en
48 horas del 66,7%, con una tasa de sobrecorrección del 0%77 .
• La función renal debe estar preservada. Aunque con Protocolo de inicio de tolvaptán
un filtrado glomerular > 30 ml/min puede mantenerse i. Día 1.o de tratamiento. Se extrae analítica basal pretra-
una capacidad de excreción de agua libre en personas tamiento. Comenzar dosis de 7,5 mg a primera hora de
sanas, la capacidad de mantener un completo equilibrio la mañana, 20 minutos antes del desayuno, indicando
hídrico ya podría verse disminuida a partir de filtrados de al paciente beber libremente según la sed. Monitorizar
< 60 ml/min73 en algunos individuos, fundamentalmente parámetros analíticos en sangre y orina a las 6, 24 y
en adultos mayores. 48 horas (fig. 4).
• Debe existir capacidad para excretar agua libre. Para ii. Si el NaS a las 6 horas aumenta < 5 mmol/L, no es precisa
lo cual se utiliza el índice de Furst74 (cociente Na uri- ninguna actuación y se espera hasta el segundo control
nario + K urinario/Na plasma), cuya interpretación es la analítico a las 24 horas. Si la corrección fue ≥ 5 mmol/L
siguiente: se instaura el protocolo de «frenado»: administrar
i. Índice de Furst > 1: mínima o nula eliminación de agua 2 ␮g de desmopresina subcutánea si el incremento solo
libre urinaria, no se recomienda RL. fue de 5 mmol/L, y además una infusión intravenosa
S19
Figura 4 Protocolo de inicio de tolvaptán en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).
NaS: natremia sérica; SG: suero glucosado; SDO: síndrome de desmielinización osmótica.
de dextrosa/glucosa 5% a razón de 2 ml/kg/h durante ii. Si eunatremia, mantener mínima dosis de tolvaptán en
2 horas en caso de un incremento de 6 mmol/L en el NaS función de la presencia de aumento de sed o diuresis
o de 3 ml/kg/h durante 3 horas en caso de un incremento referida por el paciente.
de NaS > 8 mmol/L.
iii. Día 2.o de tratamiento. Se extrae analítica para control
de 24 horas. Si el paciente había logrado una corrección Seguimiento ambulatorio del tratamiento crónico con
de NaS ≤ 8 mmol/L, se aumentará la dosis de tolvaptán a tolvaptán
15 mg en las mismas condiciones de administración que i. Inicialmente se recomienda hacer un seguimiento estre-
el día anterior. Aquellos pacientes que superen el umbral cho (p. ej. a la semana del alta, después cada mes,
señalado, continuarán con la dosis de 7,5 mg. En caso y a largo plazo cada 3 meses) del paciente tratado de
de que el paciente hubiera requerido del protocolo de forma ambulatoria con tolvaptán, en el que se debe valo-
«frenado», la dosis de tolvaptán a administrar sería de rar analítica y clínicamente al paciente, considerando
7,5 mg, igualmente si el paciente tiene bajo peso (< 45 kg) reducciones de dosis de un 50% según tolerancia hasta la
se recomienda mantener dicha dosis en el segundo día. retirada completa de ser posible (fig. 5).
iv. Día 3.o de tratamiento. Se extrae analítica para control a ii. Es imprescindible una precaución especial ante posi-
las 48 horas. Si el paciente logra el objetivo de eunatre- bles situaciones de hipovolemia intercurrente (diarrea,
mia, continuará con dosis previa. En caso de no alcanzar enfermedad, falta de acceso al agua, etc.) que obligan
el objetivo, se duplicará la dosis respecto al día previo. a suspender el tratamiento y a una actitud vigilante y
v. Día 4.o o 7.o de tratamiento. Se extrae analítica para proactiva de tratamiento de la hipovolemia. Debe infor-
control y ajuste de tratamiento de cara al seguimiento. marse al paciente y sus familiares de la actitud proactiva
en estas situaciones y del riesgo de hipernatremia en caso
de pérdidas de líquidos o intolerancia oral.
Seguimiento tras protocolo de inicio
i. Control analítico y clínico en una semana tras el inicio de d) Urea: La suplementación con urea produce un incre-
tratamiento, indicando siempre beber libremente según mento en la uremia que condiciona diuresis osmótica. Pese
sed. a su uso como alternativa clásica en el manejo de la
S20
Figura 5 Protocolo de ajuste del tratamiento ambulatorio de tolvaptán en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de
ADH (SIADH)65 .
NaS: natremia sérica; SG: suero glucosado; TV: tolvaptán.
hiponatremia por SIADH, disponemos de escasa evidencia Protocolo de inicio de urea

que avale su eficacia y seguridad, siendo habitualmente i. Día 1.o de tratamiento. Se extrae analítica basal pretra-
retrospectiva y sin grupo placebo78 . Los análisis de tamiento. Comenzar dosis de 15 g a primera hora de la
series de casos disponibles sugieren una menor frecuen- mañana (fig. 6).
cia de sobrecorrección, y no se han descrito casos de ii. Día 2.o de tratamiento. Se extrae analítica para control
desmielinización osmótica asociados al tratamiento con de 24 horas. Si se superan los límites de corrección, se
urea79,80 . debe omitir la dosis, de lo contrario, continuar con dosis
No existen estudios comparativos entre urea y tolvap- de 15 g.
tán, salvo un estudio con importantes limitaciones de 12 iii. Día 3.o de tratamiento. Se extrae analítica para control a
pacientes que entrecruza la utilización de urea y vaptanes las 48 horas. Si el paciente logra el objetivo de eunatre-
(solo 2 pacientes tratados con tolvaptán, el resto con sata- mia, continuará con la dosis previa. En caso contrario,
vaptán), mostrando aparentemente una eficacia similar en se aumentará a 30 g/día.
ambos grupos81 . iv. Día 7.o de tratamiento. Se extrae analítica para control
Por la limitación de falta de evidencia con metodología y ajuste de tratamiento de cara al seguimiento.
sólida, su uso no sería de primera elección en el tratamiento
de la hiponatremia si se dispone de vaptanes, excepto en el Seguimiento ambulatorio crónico del tratamiento con
síndrome de inadecuada antidiuresis nefrogénica, en el cual urea
una mutación activante de los receptores V2 haría de poca Al igual que con el tolvaptán, se debe realizar un segui-
utilidad el tratamiento con vaptanes, pero la respuesta a miento inicialmente estrecho e intentar reducir la dosis
urea se mantendría82 . Mención aparte merece el abordaje progresivamente hasta su retirada. Así mismo, ante esta-
de la polidipsia primaria, donde el tratamiento con urea se dos de hipovolemia, su retirada o disminución de dosis sería
ha mostrado como una opción terapéutica eficaz en casos necesaria (fig. 7).
refractarios83 . e) Inhibidores iSGLT2: recientemente en un ensayo
Para el tratamiento con urea, se debería plantear iniciar clínico se ha demostrado que empaglifozina a dosis de
tratamiento con dosis de 15 g/día84 , y, posteriormente, valo- 25 mg/día fue más eficaz en el tratamiento de la hipona-
rar aumentar o reducir dosis en función de los controles de tremia por SIADH en comparación con placebo, con una
NaS. En nuestro conocimiento, no existe un protocolo vali- proporción de pacientes con diabetes del 14% en ambas
dado para su inicio ni para el seguimiento posterior. En base ramas85 , observándose a los 4 días de tratamiento una
a nuestra experiencia, así como al frecuente inicio de tra- mediana de incremento de 10 mmol/L en el NaS en la rama
tamiento de forma ambulatoria y al efecto más diferido de con empagliflozina versus 7 mmol/L en el grupo control. No
la urea en el incremento de la natremia frente al tolvaptán, obstante, aunque el futuro de este fármaco parece ser pro-
recomendamos monitorizar a las 24 y 48 horas de su inicio, metedor en este campo, no existe mayor evidencia para
y en función del incremento de natremia, valorar ajustar la poder ser recomendado actualmente como un tratamiento
dosis de urea. específico del SIADH, por lo que su uso para esta indicación
S21
Figura 6 Protocolo de inicio de urea en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).
NaS: natremia sérica.
Figura 7 Protocolo de ajuste del tratamiento ambulatorio de urea en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH), en base a la experiencia adquirida de uso ambulatorio de tolvaptán.
NaS: natremia sérica; SG: suero glucosado.
debería restringirse a situaciones clínicas individualizadas hipopotasemia asociada a acidosis metabólica (p. ej., aci-
en las que otras medidas no sean eficaces o disponibles. dosis tubular renal tipo 2 o el uso de acetazolamida), ya
f) Otras medidas accesorias en el manejo de la hipona- que el bicarbonato puede excretarse por la orina unido
tremia euvolémica: a sodio, pudiendo inducir hipovolemia y dificultando la
recuperación de la hiponatremia y de la hipopotasemia
debido a su intercambio en la nefrona distal con el sodio,
• Aporte de Na: aunque la hiponatremia es un trastorno por así como generar un estado alcalótico que también difi-
exceso relativo de agua, para restablecer la eunatremia cultará la corrección de los niveles de potasio.
debemos asegurar que haya un adecuado aporte de sal. De
forma general, recomendamos añadir 1-2 g de sal común
en cada comida o administrar una infusión compuesta por Manejo del SIADH en pacientes con nutrición
20 ml de NaCl al 20% diluidos en 500 ml de NaCl 0,9% en artificial
24 horas.
• Aporte de potasio: el potasio es el principal agente osmó- En los pacientes con nutrición artificial, la prevalencia de
tico intracelular. Dado su intercambio con el sodio, tanto hiponatremia es superior a la descrita en población hospi-
a nivel tisular como en el túbulo renal, el aporte de talaria general, objetivándose una frecuencia de un 23% en
potasio, sobre todo en hipopotasemia, facilita el incre- pacientes con nutrición enteral86 y un 30% en pacientes con
mento de la natremia. En caso de necesitarse aporte nutrición parenteral87 . A su vez, se ha identificado el SIADH
intravenoso, es recomendable aportar los requerimien- como la etiología más frecuente, justificando el 46% de las
tos en forma de cloruro potásico. No recomendamos hiponatremias de los pacientes con nutrición parenteral88 y
el aporte de bicarbonato potásico, salvo situaciones de el 67% de los pacientes con nutrición enteral89 . Respecto a
S22
Figura 8 Protocolo de inicio de tolvaptán en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) y nutrición artificial.
*Iniciar siempre asegurando NaS inicial > 120 mmol/L.
DDAVP: desmopresina; NaS: natremia sérica; SG: suero glucosado.
sus consecuencias, la hiponatremia asocia una elevada mor- medicación intravenosa, y si es posible, la fórmula de nutri-
bimortalidad en estos pacientes, sobre todo la hiponatremia ción parenteral. Ante una escasa/nula respuesta a la pauta
persistente90 , por lo que es conveniente instaurar el trata- previa (elevación del NaS ≤ 2 mmol/L/día), podría adminis-
miento de forma precoz. Al igual que en los pacientes sin trarse tolvaptán en pacientes con el primer tramo del tubo
nutrición artificial, el tratamiento del SIADH debe ser indi- digestivo funcionante. La dosis de inicio de tolvaptán será
vidualizado, teniendo en cuenta las particularidades de cada de 7,5 mg y se acompañará de una infusión de suero gluco-
tipo de soporte nutricional. sado, según se muestra en el esquema adjunto (fig. 8)91 . El
En el caso de los pacientes con nutrición parenteral, en tratamiento se mantendrá hasta que se solvente la etiología
la selección del tratamiento no influirá su capacidad renal del SIADH.
para eliminar agua libre. Según el subanálisis de un estudio En cuanto a los pacientes con nutrición enteral, recomen-
multicéntrico sobre la etiología de la hiponatremia en nutri- damos reducir el aporte total de líquidos a < 1 L/día si fuera
ción parenteral, en el 80% de los pacientes con SIADH a los factible. En su defecto, y en los pacientes con un índice
que se les pautó un incremento del aporte de sodio junto de Furst > 0,5, se recomienda añadir furosemida si la OsmU
a restricción hídrica, el aporte medio de volumen recibido es > 350 mOsmol/kg, acompañada de un aporte mínimo de
fue de 2,5 L90 . Este hallazgo pone de manifiesto la dificultad sodio de 136 mEq/día para garantizar su acción terapéutica.
de restringir el aporte de líquidos a menos de 1 L en estos Si a pesar de ello no se logra la eunatremia, se recomienda
pacientes, por lo que esta medida no es recomendada. A su iniciar tolvaptán o urea por la sonda nasogástrica o por la
vez, el 70% presentaron una OsmU > 350 mOsmol/kg, lo que gastrostomía. En el caso de tolvaptán, se iniciaría siguiendo
indica una probable respuesta acuarética a la furosemida65 , el mismo protocolo que para los pacientes con nutrición arti-
por lo que la administración inicial de furosemida sería una ficial por vía parenteral (fig. 8). Por el contrario, si se utiliza
opción acertada. El uso de furosemida debe acompañarse urea, se recomienda comenzar con 15 g/día, realizando un
de un aporte mínimo de unos 136 mEq de sodio/día, para control de natremia cada 24 horas. Si el incremento del NaS
garantizar su acción terapéutica, así como de una restricción es < 8 mEq/día y persiste la hiponatremia, se recomienda
parcial de los líquidos innecesarios, es decir, concentrar la aumentar la dosis a 30 g/día. Si persiste la hiponatremia a
S23
las 48 horas, se recomienda incrementar la dosis a 45 g/día. 3. Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia
Al igual que en los pacientes con nutrición parenteral, el and hypernatremia. Clin Chim Acta. 2003;337:169---72.
tratamiento con tolvaptán o con urea se mantendrá hasta el 4. Hoorn E, Rivadeneira F, van Meurs J, Ziere G, Stricker B,
cese de la causa del SIADH. Hofman A, et al. Mild hyponatremia as a risk factor for
fractures: The Rotterdam Study. J Bone Miner Res. 2011;26:
En los pacientes con hiponatremia que reciben nutri-
1822---8.
ción artificial, tanto si se trata de nutrición enteral como
5. Usala RL, Fernandez SJ, Mete M, Cowen L, Shara NM, Barsony J,
parenteral, es preciso monitorizar estrechamente el NaS et al. Hyponatremia Is Associated With Increased Osteoporosis
durante su hospitalización (p. ej., cada 72 horas), adaptando and Bone Fractures in a Large US Health System Population. J
el tratamiento a las múltiples situaciones clínicas que acon- Clin Endocrinol Metab. 2015;100:3021---31.
tezcan. Por el contrario, a nivel ambulatorio, sería prudente 6. Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, Nielsen OW, Hansen JF,
disponer de un control de NaS a la semana del alta, men- Haugaard SB. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in
sualmente durante los 3 primeros meses y posteriormente community subjects. Am J Med. 2009;122:679---86.
cada 3 meses si hay estabilidad clínica. En los pacientes con 7. Holland-Bill L, Christiansen CF, Heide-Jørgensen U, Ulrichsen SP,
SIADH crónico, se recomienda evitar el uso de furosemida Ring T, Jørgensen JOL, et al. Hyponatremia and mortality risk:
a Danish cohort study of 279 508 acutely hospitalized patients.
como tratamiento de mantenimiento, dado que requiere un
Eur J Endocrinol. 2015;173:71---81.
mayor aporte de sodio para mantener su efecto terapéu-
8. Corona G, Giuliani C, Parenti G, Colombo GL, Sforza A, Maggi
tico, además del riesgo de hipopotasemia al que se puede M, et al. The Economic Burden of Hyponatremia: Systema-
asociar91 . tic Review and Meta-Analysis. Am J Med. 2016;129:823---35,
e4.
Tratamiento de la sobrecorrección de la 9. Arieff AI. Hyponatremia, Convulsions Respiratory Arrest, and
Permanent Brain Damage after Elective Surgery in Healthy
hiponatremia Women. N Engl J Med. 1986;314:1529---35.
10. Garrahy A, Cuesta M, Murphy B, O’Reilly MW, Tormey WP,
La sobrecorrección se define como un aumento de la natre- Sherlock M, et al. Active management of severe hyponatrae-
mia superior a los límites establecidos inicialmente como mia is associated with improved mortality. Eur J Endocrinol.
seguros en cada caso individual (tabla 6). De forma gene- 2021;184:9---17.
ral, no suele ser necesario adoptar medidas de reajuste en 11. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto M, Decaux G. Mild
los pacientes con hiponatremia aguda. Sin embargo, en los chronic hyponatremia is associated with falls unsteadiness, and
pacientes con hiponatremia crónica, es preciso, de forma attention deficits. Am J Med. 2006;119:71.
12. Corona G, Giuliani C, Verbalis J, Forti G, Maggi M, Peri
habitual, contrarrestar el cambio rápido de la natremia
A. Hyponatremia Improvement Is Associated with a Reduced
debido al potencial riesgo de un desequilibrio osmótico que
Risk of Mortality: Evidence from a Meta-Analysis. PloS One.
pueda condicionar la aparición del SDO. Para ello, las guías 2015;10:e0124105.
recomiendan disminuir el NaS mediante el uso de agua por 13. Ashrafian H, Davey P. A review of the causes of central pon-
vía enteral, suero glucosado 5% (2-3 ml/kg/h) y/o desmo- tine myelinosis: yet another apoptotic illness? Eur J Neurol.
presina (2-4 ␮g i.v. o s.c.)43 . 2001;8:103---9.
En nuestra experiencia, recomendamos adoptar medi- 14. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM. Central and
das de prevención de sobrecorrección con la administración extrapontine myelinolysis: then.and now. J Neuropathol Exp
aislada de desmopresina en el caso de una elevación del Neurol. 2006;65:1---11.
NaS superior a 5 mmol/L en las primeras 6 horas. En caso 15. Runkle I, Villabona C, Navarro A, Pose A, Formiga F, Tejedor A,
et al. Treatment of hyponatremia induced by the syndrome of
de que el incremento del NaS supere el objetivo planteado
Inappropriate antidiuretic hormone secretion: a multidiscipli-
para las primeras 24 horas (tabla 6), una medida terapéu-
nary Spanish algorithm. Nefrologia. 2014;34:439---50.
tica de re-descenso de la natremia, compuesta del aporte 16. Robertson G. The Regulation of Vasopressin Function in Health
de desmopresina y/o suero glucosado, debe ser instaurada. and Disease Proc. 1976 Laurentian Horm. Conf. Elsevier; 1977.
La desmopresina puede ser administrada en dosis de 1-3 ␮g p. 333---85.
subcutánea o intravenosa, y en intervalos de 8-12 horas, y 17. Baylis PH, Robertson GL. Plasma vasopressin response to hyper-
el suero glucosado será del 5% a una dosis de 3-4 ml/kg de tonic saline infusion to assess posterior pituitary function. J R
peso/h por 4 horas, realizando una medición posterior de la Soc Med. 1980;73:255---60.
natremia. La infusión se puede repetir hasta que se recu- 18. Robinson AG. Disorders of antidiuretic hormone secretion. Clin
pere el nivel inferior al límite terapéutico de las primeras Endocrinol Metab. 1985;14:55---88.
19. Baylis PH. Posterior pituitary function in health and disease.
24 horas, o entrar en el límite terapéutico de las 48 horas42 .
Clin Endocrinol Metab. 1983;12:747---70.
Cabe señalar que las terapias dirigidas para la corrección
20. Norsk P. Influence of low- and high-pressure baroreflexes on
de la hiponatremia (suero fisiológico, furosemida, tolvap- vasopressin release in humans. Acta Endocrinol (Copenh).
tán, urea, SSH 3%) deben ser detenidas cuando se inicie la 1989;121Suppl:3---27.
terapia de re-descenso de la natremia. 21. Rondon-Berrios H, Berl T. Physiology and Pathophysiology of
Water Homeostasis Disorders Of Fluid And Electrolyte Metabo-
Bibliografía lism. Front Horm Res. 2019;52:8---23.
22. Swart RM, Hoorn EJ, Betjes MG, Zietse R. Hyponatremia and
Inflammation: The Emerging Role of Interleukin-6 in Osmoregu-
1. Burst V. Etiology and epidemiology of hyponatremia. Front Horm lation. Nephron Physiol. 2011;118:45---51.
Res. 2019;52:24---35. 23. Landgraf R, Neumann I, Holsboer F, Pittman QJ. Interleukin-1␤
2. Waikar S, Mount D, Curhan G. Mortality after hospitalization Stimulates both Central and Peripheral Release of Vasopressin
with mild moderate, and severe hyponatremia. Am J Med. and Oxytocin in the Rat. Eur J Neurosci. 1995;7:592---8.
2009;122:857---65.
S24
24. Verbalis JG. Euvolemic Hyponatremia Secondary to the 44. Hoorn EJ, Halperin ML, Zietse R. Diagnostic approach to a
Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Front Horm Res. patient with hyponatraemia: traditional versus physiology-
2019;52:61---79. based options. QJM An Int J Med. 2005;98:529---40.
25. Ruiz Sánchez JG, Marcelo Calvo C, Rico Briñas M. Inadequate 45. Adrogué HJ, Madias NE. N Engl J Med. Hyponatremia.
secretion of anti-diuretic hormone and Lambert-Eaton myast- 2000;342:1581---9.
henic syndrome as presentation of small cell lung cancer. Med 46. Chung H-M, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assess-
Clin (Barc). 2020;155:562---3, 24. ment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med.
26. Sterns RH. Pathophysiology and etiology of the syndrome 1987;83:905---8.
of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). En: 47. Gharaibeh KA, Brewer JM, Agarwal M, Fülöp T. Risk factors,
Emmett M, Forman JP, editores. UpToDate. Waltham, MA: UpTo- complication and measures to prevent or reverse catastrophic
Date Inc; 2020. sodium overcorrection in chronic hyponatremia. Am J Med Sci.
27. Peri A, Pirozzi N, Parenti G, Festuccia F, Menè P. Hyponatre- 2015;349:170---5.
mia and the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic 48. Solà E, Ginès P. Hypervolemic Hyponatremia (Liver). En: Peri A,
hormone (SIADH). J Endocrinol Invest. 2010;33:671---82. Thompson CJ, Verbalis JG, editors. Disorders of Fluid and Elec-
28. Ellison DH, Berl T. Clinical practice The syndrome of inappro- trolyte Metabolism. Focus on Hyponatremia. Front Horm Res.
priate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356:2064---72. vol. 52, S. Karger AG; QQUWERY2019, p. 104-12.
29. Tormey WP, Carney M, Cuesta M, Sreenan S. Reference Change 49. Kamel KS, Ethier JH, Richardson RMA, Bear RA, Halperin ML.
Values for Sodium Are Ignored by the American and Euro- Urine Electrolytes and Osmolality: When and How to Use Them.
pean Treatment Guidelines for Hyponatremia. Clin Chem. Am J Nephrol. 1990;10:89---102.
2015;61:1430---2. 50. Krummel T, Prinz E, Metten M-A, Borni-Duval C, Bazin-Kara
30. Filippatos TD, Liamis G, Elisaf MS. Ten pitfalls in the proper D, Charlin E, et al. Prognosis of patients with severe hypo-
management of patients with hyponatremia. Postgrad Med. natraemia is related not only to hyponatraemia but also to
2016;128:516---22. comorbidities and to medical management: results of an obser-
31. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evalua- vational retrospective study. BMC Nephrol. 2016;17:159.
ting the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 51. Tzoulis P, Bouloux PM. Inpatient hyponatraemia: adequacy of
1999;106:399---403. investigation and prevalence of endocrine causes. Clin Med
32. Rasouli M. Basic concepts and practical equations on osmolality: (Northfield Il). 2015;15:20---4.
Biochemical approach. Clin Biochem. 2016;49:936---41. 52. Tzoulis P, Evans R, Falinska A, Barnard M, Tan T, Woolman
33. Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Brain cell volume regulation in E, et al. Multicentre study of investigation and manage-
hyponatremia: role of sex, age, vasopressin, and hypoxia. Am J ment of inpatient hyponatraemia in the UK. Postgrad Med J.
Physiol Physiol. 2008;295:F619---24. 2014;90:694---8.
34. Arieff AI. Influence of Hypoxia and Sex on Hyponatremic Encep- 53. Musch W, Thimpont J, Vandervelde D, Verhaeverbeke I, Bergh-
halopathy. Am J Med. 2006;119:S59---64. mans T, Decaux G. Combined fractional excretion of sodium
35. Broch Porcar MJ, Rodríguez Cubillo B, Domínguez-Roldán JM, and urea better predicts response to saline in hyponatremia
Álvarez Rocha L, Ballesteros Sanz MÁ, Cervera Montes M, et al. than do usual clinical and biochemical parameters. Am J Med.
Documento práctico del manejo de la hiponatremia en pacien- 1995;99:348---55.
tes críticos. Med Intensiva. 2019;43:302---16. 54. Ruiz-Sánchez JG, Meneses D, Álvarez-Escolá C, Cuesta M, Calle-
36. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hypona- Pascual AL, Runkle I. The Effect of the Dose of Isotonic Saline
tremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol. on the Correction of Serum Sodium in the Treatment of Hypo-
2017;28:1340---9. volemic Hyponatremia. J Clin Med. 2020;9:3567.
37. Aratani S, Hara M, Nagahama M, Taki F, Futatsuyama M, Tsu- 55. Greenberg A, Verbalis JG, Amin AN, Burst VR, Chiodo JA
ruoka S, et al. A low initial serum sodium level is associated 3rd, Chiong JR, et al. Current treatment practice and out-
with an increased risk of overcorrection in patients with chronic comes. Report of the hyponatremia registry. Kidney Int.
profound hyponatremia: a retrospective cohort analysis. BMC 2015;88:167---77.
Nephrol. 2017;18:316. 56. Ayus JC, Armstrong D, Arieff AI. Hyponatremia with hypoxia:
38. Pirzada NA, Ali II. Central pontine myelinolysis. Mayo Clin Proc. Effects on brain adaptation, perfusion, and histology in rodents.
2001;76:559---62. Kidney Int. 2006;69:1319---25.
39. Pasantes-Morales H, Franco R, Ordaz B, Ochoa LD. Mechanisms 57. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Changing concepts in treat-
Counteracting Swelling in Brain Cells During Hyponatremia. Arch ment of severe symptomatic hyponatremia. Rapid correction
Med Res. 2002;33:237---44. and possible relation to central pontine myelinolysis. Am J Med.
40. Shafiee MA, Charest AF, Cheema-Dhadli S, Glick DN, Napolova O, 1985;78:897---902.
Roozbeh J, et al. Defining conditions that lead to the retention 58. Garrahy A, Dineen R, Hannon AM, Cuesta M, Tormey W, Sherlock
of water: the importance of the arterial sodium concentration. M, et al. Continuous versus bolus infusion of hypertonic saline
Kidney Int. 2005;67:613---21. in the treatment of symptomatic hyponatremia caused by SIAD.
41. Squecco R, Luciani P, Idrizaj E, Deledda C, Benvenuti S, Giu- J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:3595---602.
liani C, et al. Hyponatraemia alters the biophysical properties of 59. Baek SH, Jo YH, Ahn S, Medina-Liabres K, Oh YK, Lee JB, et al.
neuronal cells independently of osmolarity: a study on Ni (2+) - Risk of overcorrection in rapid intermittent bolus vs slow conti-
sensitive current involvement. Exp Physiol. 2016;101:1086---100. nuous infusion therapies of hypertonic saline for patients with
42. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier symptomatic hyponatremia. JAMA Intern Med. 2020;181:81.
RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment 60. Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, Ray EC, Bender FH, Kley-
of hyponatremia: Expert panel recommendations. Am J Med. man TR, et al. Urea for the treatment of hyponatremia. Clin J
2013;126:S1---42. Am Soc Nephrol. 2018;13:1627---32.
43. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, 61. Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, Schrier RW, Bichet DG,
et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of Ouyang J, et al. Oral tolvaptan is safe and effective in chronic
hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:i1---39. hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705---12.
S25
62. Mohottige D, Lehrich RW, Greenberg A. Hypovolemic Hyponatre- 78. De Solà-Morales O, Riera M. La urea en el manejo del síndrome
mia. En: Peri A, Thompson CJ, Verbalis JG, editores. Disorders de secreción inadecuada de la ADH: una revisión sistemática de
of Fluid and Electrolyte Metabolism. Focus on Hyponatremia. la literatura. Endocrinol Nutr. 2014;61:486---92.
Front Horm Res. Karger; 2019. p. 93---103. 79. Nervo A, D’Angelo V, Rosso D, Castellana E, Cattel F, Arvat
63. Davila CD, Udelson JE. Hypervolemic Hyponatremia in Heart E, et al. Urea in cancer patients with chronic SIAD-induced
Failure. Front Horm Res. 2019;52:113---29. hyponatremia: Old drug, new evidence. Clin Endocrinol.
64. Alukal JJ, John S, Thuluvath PJ. Hyponatremia in Cirrhosis: An 2019;90:842---8.
Update. Am J Gastroenterol. 2020;115:1775---85. 80. Decaux G, Gankam Kengne F, Couturier B, Musch W, Soupart A,
65. Decaux G, Waterlot Y, Genette F, Hallemans R, Demanet JC. Vandergheynst F. Mild water restriction with or without urea for
Inappropriate secretion of antidiuretic hormone treated with the longterm treatment of syndrome of inappropriate antidiu-
frusemide. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285:89---90. retic hormone secretion (SIADH): Can urine osmolality help the
66. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC, Grinfeld L, Maggioni choice? Eur J Intern Med. 2018;48:89---93.
AP, Swedberg K, et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospi- 81. Soupart A, Coffernils M, Couturier B, Fabrice Gankam-Kengne F,
talized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. Decaux G. Efficacy and tolerance of urea compared with vap-
JAMA. 2007;297:1319---31. tans for long-term treatment of patients with SIADH. CJASN.
67. Crismale JF, Meliambro KA, DeMaria S Jr, Bronster DB, Florman S, 2012;7:742---7.
Schiano TD. Prevention of the Osmotic Demyelination Syndrome 82. Vandergheynst F, Brachet C, Heinrichs C, Decaux G. Long-term
After Liver Transplantation: A Multidisciplinary Perspective. Am treatment of hyponatremic patients with nephrogenic syndrome
J Transplant. 2017;17:2537---45. of inappropriate antidiuresis: personal experience and review of
68. Garrahy A, Galloway I, Hannon AM, Dineen R, O’Kelly P, Tormey published case reports. Nephron Clin Pract. 2012;120:c168---72.
WP, et al. Fluid Restriction Therapy for Chronic SIAD; Results 83. Kawai N, Ishikawa K, Nemoto K, Katano T, Takahashi S, Hori
of a Prospective Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol T, et al. Oral Urea Treatment for Polydipsia-Hyponatremia Syn-
Metab. 2020;105:e4360---9. drome in Patients With Schizophrenia. J Clin Psychopharmacol.
69. Runkle I, Gomez-Hoyos E, Cuesta-Hernández M, Chafer- 2009;29:499---501.
Vilaplana J, de Miguel P. Hyponatraemia in older patients: a cli- 84. Lockett J, Berkman KE, Dimeski G, Russell AW, Inder WJ. Urea
nical and practical approach. Rev Clin Gerontol. 2015;25:31---52. treatment in fluid restriction-refractory hyponatraemia. Clin
70. Pazos M, Jorge G, Xavier P, Martín C, Nevado C, Raquel, et al. Endocrinol (Oxf). 2019;90:630---6.
Drinking only when thirsty or when eating solids can norma- 85. Refardt J, Imber C, Sailer CO, Jeanloz N, Potasso L, Kutz A,
lize serum sodium levels in most patients with SIADH and a et al. A Randomized Trial of Empagliflozin to Increase Plasma
high fluid intake, regardless of Urine Osmolarity. Endocr Abstr. Sodium Levels in Patients with the Syndrome of Inappropriate
2021:73AEP434. Antidiuresis. J Am Soc Nephrol. 2020;31:615---24.
71. Cuesta M, Ortolá A, Garrahy A, Calle Pascual AL, Runkle I, 86. Serrano Valles C, García Calvo S, Jiménez Sahagún R, Gómez
Thompson CJ. Predictors of failure to respond to fluid restric- Hoyos E, Ortolá Buigues A, López Gómez JJ, et al. Prevalencia y
tion in SIAD in clinical practice; time to re-evaluate clinical factores asociados a la hiponatremia en pacientes con nutrición
guidelines? QJM An Int J Med. 2017;110:489---92. enteral. XVIII congreso SCLEDyN. 2017.
72. Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD: practical recommen- 87. Gómez-Hoyos E, Buigues AO, Ballesteros Pomar MD, Casa-
dations for diagnosis and management. J Endocrinol Invest. riego AV, Delgado YG, Ocón Bretón MJ, et al. Development
2016;39:991---1001. of hyponatremia in non-critical patients receiving total paren-
73. Khan S, Floris M, Pani A, Rosner MH. Sodium and Volume Disor- teral nutrition: A prospective, multicenter study. Clin Nutr.
ders in Advanced Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney 2019;38:2639---44.
Dis. 2016;23:240---6. 88. Ortolá Buigues A, Gómez-Hoyos E, Ballesteros Pomar M, Vidal
74. Furst H, Hallows KR, Post J, Chen S, Kotzker W, Goldfarb S, et al. Casariego A, García Delgado Y, Ocón Bretón M, et al. Aetiologi-
The urine/plasma electrolyte ratio: a predictive guide to water cal diagnosis of hyponatraemia in non-critical patients on total
restriction. Am J Med Sci. 2000;319:240---4. parenteral nutrition: A prospective multicentre study. Endocri-
75. Peri A. The Use of Vaptans in Clinical Endocrinology. J Clin Endo- nol Diabetes Nutr. 2022;69:160---7.
crinol Metab. 2013;98:1321---32. 89. García S, Gómez E, Ortolá A, Serrano C, López JJ, Torres B,
76. Indirli R, Ferreira de Carvalho J, Cremaschi A, Mantovani B, et al. Etiología de la hiponatremia en pacientes con nutrición
Sala E, Serban AL, et al. Tolvaptan in the Management of enteral. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(Espec Cong 2):346.
Acute Euvolemic Hyponatremia After Transsphenoidal Surgery: 90. Ortolá A, Gómez E, del Olmo MD, Herrero A, Álvarez J, Tejera
A Retrospective Single-Center Analysis. Front Endocrinol (Lau- C, et al. Morbimortalidad asociada a hiponatremia en pacien-
sanne). 2021;12:689887. tes no críticos con nutrición parenteral. Estudio multicéntrico.
77. Ramos E, Barrio E, de Miguel P, Cuesta M, Fernandez L, Sáez Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(Espec Cong 2):48.
de Parayuelo MV, et al. Initiation of tolvaptan therapy for 91. Gómez Hoyos E, Serrano Valles C, de Luis Román DA. Manejo de
mild/moderate chronic SIADH-induced hyponatremia in a day- la hiponatremia en pacientes con nutrición artificial. Nutr Clin
ward. Endocr Abstr. 2018;56:P754. Med. 2019;13:99---112.
S26

Endocrinología, Diabetes y Nutrición

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Endocrinología, Diabetes y Nutrición

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Endocrinología, Diabetes y Nutrición

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Endocrinología, Diabetes y Nutrición 70 (2023) S7---S26

Endocrinología, Diabetes y Nutrición

Documento de consenso sobre el manejo de la

Recibido el 4 de noviembre de 2021; aceptado el 9 de enero de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen

∗ Autor para correspondencia.

Conclusiones: Este documento pretende simplificar el manejo y tratamiento de la hiponatre-

KEYWORDS Consensus document on the management of hyponatraemia of the Acqua Group of

Introducción Tras la corrección de una hiponatremia grave, ya sea

Tabla 1 Lista de fármacos que pueden causar o contribuir

Tabla 3 Clasificación de hiponatremia según clínica

Falsos positivos en caso de dilución

Clínicos Hipovolemia Euvolemia Limitacionesa

En la práctica habitual, se ha utilizado frecuentemente la

Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia grave.

adecuadas (fig. 3). En la actualidad, disponemos de dife- Hiponatremia leve-moderada, hipervolémica

Tabla 7 Opciones farmacológicas de tratamiento de la hiponatremia

con impacto relevante sobre la natremia.

hiponatremia por SIADH, disponemos de escasa evidencia Protocolo de inicio de urea

También podría gustarte