Protocolo de Manejo de la

Hiponatremia en el Hospital
Universitario Virgen del Rocío
 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
HIPONATREMIA EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO
Comisión Central de Calidad. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2019

Aprobado por la Comisión Central de Calidad. Versión 02. 2017

 Protocolo de Manejo de la Hiponatremia en el Hospital
Universitario Virgen del Rocío

Autores:
 Jara Eloísa Ternero Vega. FEA Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Máximo Bernabeu Wittel. FEA Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 José Luis Rocha Castilla. FEA Nefrología del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Virginia Cabello Chaves. FEA Nefrología del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Teresa Aldabó Pallás. FEA Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Pablo Jesús Remón Ruiz. FEA Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Elena Dios Fuentes. FEA Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Inmaculada Palacios García. FEA Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 José María López Sánchez. FEA Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Marina Muñoz Burgos. FEA Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Francisco Javier Bautista Paloma. FEA Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del
Rocío.
 José Ángel Noval Padillo. FEA de Análisis Clínico del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Aurora García Serrano. FEA de Análisis Clínico del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Carlos Palacios Gómez. FEA Medicina de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Elena Moreno Méndez. FEA Nefrología del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
 Carlota Blanco Rubio. FEA Medicina de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

© Hospital Universitario Virgen del Rocío, Servicio Andaluz de Salud.

Todos los textos, imágenes y documentos presentes en esta publicación son propiedad intelectual del Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Se autoriza a visualizar e imprimir estos materiales mientras sean respetadas las
siguientes condiciones: 1. Los textos, imágenes y documentos solo pueden ser utilizados con fines informativos y no
pueden ser utilizados con propósitos comerciales. 2. Cualquier copia de estos textos, imágenes y documentos, o de
parte de los mismos, deberá incluir esta advertencia de derechos reservados y el reconocimiento de la autoría por
el Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Septiembre de 2019
Edita: Comisión Central de Calidad. Hospital Universitario Virgen del Rocío
Avda Manuel Siurot s/n. 41013 SEVILLA
Tfno: 955012000
https://www.hospitaluvrocio.es/
ISBN: 978-84-09-12830-3

Impreso en España
Printed in Spain
 Protocolo Hiponatremia 2019

TÍTULO DEL PROTOCOLO

Protocolo de Manejo de la Hiponatremia

AUTORES (Coordinadores)

- Cuidados Intensivos: Inmaculada Palacios García (MIR), Teresa Aldabó Pallás

(FEA), José María López Sánchez (Coordinador Clínico)

- Endocrinología y Nutrición: Pablo Jesús Remón Ruiz (MIR), Elena Dios

Fuentes (FEA), Alfonso M Soto Moreno (Jefe de Servicio)

- Farmacia: Marina Muñoz Burgos (MIR), María Dolores Santos Rubio (FEA),
Francisco Javier Bautista Paloma (Jefe de Servicio)

- Laboratorio (área de Bioquímica Clínica): Aurora García Serrano (MIR), José

Ángel Noval Padillo (FEA), Juan Manuel Guerrero Montávez (Jefe de Servicio)

- Medicina Interna: Jara Eloísa Ternero Vega (MIR), Máximo Bernabeu Wittel
(FEA), Manuel Ollero Baturone (Jefe de Servicio)

- Urgencias: Carlota Blanco Rubio (MIR), Carlos Palacios Gómez (FEA), Claudio
Bueno Mariscal (Jefe de Servicio)

- Urología y Nefrología (área de Nefrología): Elena Moreno Méndez (MIR),

Virginia Cabello Chaves (FEA), José Luis Rocha Castilla (Jefe de Servicio)

FECHA DE REALIZACIÓN
Unidad/Servicio Fecha (mm/aaaa)
Realizado por: Anónimo (U.G.C. detalladas) Septiembre 2018
Aprobado por: Comisión Central de Calidad Febrero 2019
Actualizar/Revisar (aprox. 5 U.G.C. implicadas Octubre 2023
años):

CONFLICTO DE INTERESES

La UGC de Medicina Interna ha recibido una donación con fondos para investigación
clínica de OTSUKA Pharmaceutical Europe Ltd. en 2014.

José Luis Rocha Castilla, Jara Ternero Vega y Virginia Cabello Chaves han recibido
recibidos ayudas de inscripción, viaje y estancia para asistencia a congresos médicos
por parte de Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. en 2015.

Los restantes autores y los revisores declaran no tener conflicto de interés en la

elaboración y revisión de este protocolo.
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 Protocolo Hiponatremia 2019

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... pg 5

OBJETIVOS.....................................................................................................................................pg 6

ÁMBITO DE APLICACIÓN............................................................. .............................................pg 6

POBLACIÓN DIANA......................................................................................................................pg 6

PLAN DE ACTUACIÓN.................................................................................................................pg 6

PROPUESTA DE ACTUACIONES POR SERVICIO..................................................................pg 16

DEFINICIÓN DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO............................................................pg 18

BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................pg 19

ANEXOS........................................................................................................................................pg 22

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 Protocolo Hiponatremia 2019

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

• AVP: vasopresina arginina.

• CCC: comisión central de calidad.
• ClNa: cloruro sódico.
• EIR: especialistas internos residentes.
• GSV: Gasometría venosa.
• H: horas.
• IV: intravenoso.
• K: potasio.
• Na: sodio.
• SDO: desmielinización osmótica.
• SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• SG: suero glucosado.
• SC: subcutáneo.
• UGC: unidades de gestión clínica.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

INTRODUCCIÓN

La hiponatremia se define como sodio plasmático <135 mmol/l. Se trata del trastorno
hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica.

Esta alteración está vinculada a mayor morbimortalidad, aumento de la estancia

hospitalaria, reingresos hospitalarios y por consiguiente de los costes sanitarios. Los
síntomas de la hiponatremia son inespecíficos y tienen un amplio espectro, desde
ínfimos a graves e incluso potencialmente letales. Se sabe que la hiponatremia crónica
está relacionada con alteraciones del equilibrio, caídas, osteoporosis y por tanto,
fracturas. A nivel neurológico, se asocia con déficit de atención y deterioro cognitivo.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, su corrección se relaciona con una mayor
supervivencia y una mejor calidad de vida.

A pesar de que su detección es sencilla, se trata de una patología infraestimada, pues su

diagnóstico depende de la tipología de definición de hiponatremia que se adopte (según
cronología, niveles de natremia, presencia de síntomas...), así como la importancia que
le otorgue el clínico a cargo del paciente. Clásicamente, la hiponatremia profunda (por
niveles de sodio plasmático) o con clínica marcada (según la definición de síntomas),
son las que se han considerado significativas.

Otro problema que presenta, es la dificultad para realizar una corrección adecuada, la
cual debe realizarse con sumo cuidado, evitando la subida rápida de los niveles de sodio
para eludir repercusiones neurológicas. Esta dificultad a la hora del tratamiento, se
observa en la limitación de los clínicos para seguir unas directrices concretas, ya que
existen múltiples guías de práctica clínica realizadas por expertos, que difieren en
algunas de sus recomendaciones básicas, desde los diferentes umbrales para el inicio de
las diversas terapias hasta el tipo de tratamiento recomendado. Por ello, para un correcto
manejo resulta importante comprender la fisiopatología de cada alteración.

En resumen, nos encontramos ante una patología muy prevalente, de alto impacto
sociosanitario e infradiagnosticada y sobre la cual no hay un consenso en las directrices
terapéuticas a seguir. Todo ello supone un reto importante, de ahí y justifica la
necesidad de realizar un protocolo diagnóstico y terapéutico para enfrentarnos con
garantías a este problema y disminuir así, las posibles complicaciones que pudieran
originarse tanto en su diagnóstico como en su corrección.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

OBJETIVOS

Unificar el manejo diagnóstico y terapéutico de las hiponatremias en pacientes adultos

nivel hospitalario.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Todas las Unidades del Hospital, excepto Pediatría.

POBLACIÓN DIANA

Pacientes adultos con hiponatremia hipoosmolar ingresados en el Hospital.

PRIORIZACIÓN DE INDICADORES

De entre los indicadores de seguimiento definidos por el grupo de trabajo,

priorizaremos DOS con elevado impacto en el abordaje diagnóstico y terapéutico de los
pacientes adultos con hiponatremia:

- La difusión del protocolo en UGCs con elevado impacto de hiponatremias.

- La indicación de ClNa al 3% según recomendaciones del protocolo.

PLAN DE ACTUACIÓN

CLASIFICACIONES DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia puede clasificarse según diferentes parámetros, como el valor de la

natremia, la osmolalidad sérica, la velocidad de desarrollo, la gravedad de los síntomas,
y el estado del volumen. Las estrategias de tratamiento han de ser clasificadas de
acuerdo con las combinaciones de los diversos criterios.

La primera recomendación del presente documento consiste en la confirmación de la

presencia de una hiponatremia hipotónica. En ese caso se aplicarán las recomendaciones
establecidas en los subsiguientes apartados.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

Clasificación según osmolalidad plasmática .

• Hipotónica: < 275 mOsm/Kg  APLICAR PROTOCOLO

• No hipotónica: > 285 mOm/Kg  NO APLICAR PROTOCOLO o Presencia
osmoles efectivos: hiperglucemia, manitol,
contraste hipertónico, inmunoglobulinas. o Urea, osmol inefectivo pero
causante de aumento de la osmolalidad con o sin hiponatremia.
oPseudohiponatremia: artefactos de laboratorio ante estados de
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia o hiperproteinemia.
• Osmolalidad entre 275-285 mOsm/kg  VALORAR SITUACION CLINICA

Al ser la hiperglucemia la causa más frecuente de hiponatremias no hipotónicas,

se detalla a continuación una tabla de ayuda para la evaluación rápida de una posible
hiponatremia no hipotónica por hiperglucemia. En líneas generales, por cada 100 mg de
incremento en glucosa aumentar 2.4 mEq/Na.

Tabla 1. Niveles de sodio reales corregidos en función de la glucemia plasmática.

Glucosa Medida (mg/dL)

Na medido Verdadero Na (mmol/l)

100 200 300 400 500 600

135 135 137 140 142 145 147

130 130 132 135 137 140 142
125 125 127 130 132 135 137
120 120 122 125 127 130 132
115 115 117 120 122 125 127
110 110 112 115 117 120 122
105 105 107 110 112 115 117
100 100 102 105 107 110 112

Adicionalmente, la osmolalidad plasmática podría ser calculada de forma

manual con la siguiente fórmula:

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 Protocolo Hiponatremia 2019

Osmolalidad: 2 x Na (mmol/l) + glucemia mg/dl + urea mg/dl

18 5.6

Clasificación basada en los niveles bioquímicos.

• Hiponatremia leve: natremia entre 130 y 135 mmol/L.

• Hiponatremia moderada: natremia entre 125 y 129 mmol/L.
• Hiponatremia profunda: natremia <125 mmol/L

Clasificación basada en la cronología.

• Aguda: hiponatremia documentada de < 48 h de duración.

• Crónica: hiponatremia documentada durante al menos 48 h o no conocida.

Generalmente se usa un límite de 48 horas para diferenciar la hiponatremia aguda

de la crónica. Este punto de corte es necesario porque la hiponatremia aguda y
crónica pueden complicarse por diferentes condiciones neurológicas. La
hiponatremia aguda puede causar edema cerebral cuando las células no tienen
tiempo suficiente para adaptarse al entorno extracelular hipotónico. En la
hiponatremia crónica se ha producido la adaptación de las células cerebrales y, en
este contexto, un aumento agudo de la tonicidad extracelular inducida por el
tratamiento puede causar el síndrome de desmielinización osmótica (SDO).

Tabla 2. Fármacos y condiciones asociados a hiponatremia aguda (< 48 h).

Polidipsia

Ejercicio

Tras resección de próstata o resección quirúrgica endoscópica del útero

Postoperatorio

Preparación de colonoscopia

3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA)

Uso reciente de tiazidas

Oxitocina

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 Protocolo Hiponatremia 2019

Uso reciente de desmopresina, terlipresina o vasopresina

Clasificación según sintomatología. Se detallan en la Tabla 3.

Tabla 3. Síntomas de la hiponatremia.

Síntomas Graves Síntomas Moderados

Estupor Cefalea

Coma Náuseas

Convulsiones Desorientación

Distrés respiratorio Somnolencia

Vómitos persistentes Bradipsiquia

Una clasificación basada en síntomas pretende reflejar el grado de edema

cerebral y la extensión del peligro inmediato. La evaluación de los síntomas hay que
realizarla con precaución. Primero, los síntomas agudos y la hiponatremia crónica
pueden superponerse. En segundo lugar, los pacientes con hiponatremia aguda pueden
presentar síntomas sin claridad, pero pueden desarrollar síntomas moderados a grave en
cuestión de horas. En tercer lugar, los síntomas de hiponatremia son inespecíficos. Los
síntomas pueden estar causados, por otras condiciones sin que exista hiponatremia o en
combinación con hiponatremia. En general, debemos ser especialmente cuidadosos al
atribuir síntomas moderados o graves cuando el grado bioquímico de hiponatremia es
solo leve.

Clasificación según volumen extracelular

• Hipovolémica: volumen extracelular disminuido

• Euvolémica: volumen extracelular normal
• Hipervolémcia: volumen extracelular aumentado

La hiponatremia hipovolémica y euvolémica son difíciles de diferenciar en

base del examen físico, siendo la hiponatremia hipervolémica clínicamente obvia
(presencia de edema o ascitis). Los estudios que analizan el rendimiento diagnóstico
de la evaluación clínica del estado del volumen en pacientes con hiponatremia
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 Protocolo Hiponatremia 2019

muestran una baja sensibilidad (50%-80%) y especificidad (30%-50%). Como mejor

marcador de la volemia, se aconseja el sodio urinario que ha demostrado ser superior
a la exploración física.

RECOMENDACIONES ANTE LA PRESENCIA DE

HIPONATREMIA HIPOTÓNICA

Una correcta valoración de la volemia a través de la historia, exploración física y las

pruebas de laboratorio, es esencial para un correcto diagnóstico y, por tanto, una
adecuada terapia. Un diagnóstico inadecuado de hiponatremia a menudo conduce a
terapias ilógicas y peores resultados clínicos.

En el presente documento se establecen tres perfiles de recomendaciones de abordaje

diagnóstico y terapéutico atendiendo a criterios de profundidad bioquímica y gravedad
clínica.

A continuación, detallamos estas recomendaciones:

Tabla 4: Recomendaciones de abordaje diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia

atendiendo a niveles de sodio y gravedad de síntomas.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

A. HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS GRAVES: Algoritmos 1 y 2.

B. HIPONATREMIA PROFUNDA: Algoritmo 1 y VALORAR según síntomas

Algoritmo 2.

C. HIPONATREMIA LEVE, MODERADA, Ó CON

SÍNTOMAS
MODERADOS: Algoritmo 1 y tratamiento de la causa.

Algoritmo 1: hace referencia al abordaje diagnóstico inicial. Algoritmo 2: hace

referencia al abordaje terapéutico inicial.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA HIPONATREMIA HIPOTÓNICA

En el presente documento se propone un abordaje diagnóstico inicial escalonado

de la hiponatremia hipotónica, basado en la evaluación clínica y determinaciones
urinarias básicas. Algoritmo 1 (Figura 1) Figura 1. Algoritmo 1.

Para el diagnóstico definitivo de la causa de hiponatremia suelen ser necesarios

otros estudios, que se aplicarán en función de los resultados del algoritmo previo. Los
más útiles se detallan en la Tabla 5.
Tabla 5. Pruebas complementarias de utilidad en la hiponatremia.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

Urgentes Sangre Sodio, Potasio, Creatinina, Urea, Glucosa, Proteínas totales,

Osmolalidad, GPT, Bilirrubina total, NT-proBNP, Hemograma

Orina Sodio, Potasio, Creatinina, Osmolalidad, pH

Regladas Sangre Cortisol, TSH, T4L, perfil lipídico, perfil hepático, Ácido úrico,
Albúmina, proteinograma

Orina Ácido úrico

Imagen Radiografía tórax, neuroimagen, ecografía abdomen, TC tóraxabdomen

Para mejorar la evaluación y manejo de la hiponatremia recomendamos considerar las

siguientes recomendaciones:

• Valorar sondaje urinario.

• Extraer muestras de sangre y orina antes de iniciar del tratamiento.
• La correcta interpretación de las mediciones de laboratorio requiere que las muestras
de sangre y orina se hayan recogido simultáneamente.
• Solicitar osmolalidad medida por laboratorio, no calculada, ésta última podría ser
errónea.
• Medir la natremia con el mismo método (Gasometría venosa (GSV)GSV /
analítica analítica).
• La enfermedad renal crónica puede alterar la interpretación de las pruebas
complementarias.
• Evaluar la gravedad antes de iniciar tratamiento.
• Evitar las formulas preestablecidas para guiar la corrección de la hiponatremia.
• Si existe hipopotasemia, la corrección de la hipopotasemia contribuirá a aumentar la
natremia.
• Un incremento repentino y mantenido de la diuresis de más >100 ml/h, indica riesgo
de un incremento demasiado rápido de la natremia secundario a una supresión de la
vasopresina.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA HIPONATREMIA HIPOTÓNICA

El tratamiento de la hiponatremia hipotónica conlleva dos elementos indispensables:

• Tratamiento urgente con salino hipertónico para evitar la herniación cerebral
secundaria al edema cerebral en la hiponatremia con síntomas graves.
• Abordaje específico de la causa en todos los casos.
En el presente documento se establecen una serie de recomendaciones de tratamiento
urgente de reposición atendiendo a los criterios previamente comentados. Algoritmo 2
(Figura 2).
Figura 2. Algoritmo 2. Tratamiento de la hiponatremia hipotónica con síntomas graves

• El objetivo terapéutico es aumentar 5-8 mmol/l en las primeras 24 horas.

• En caso de nula mejoría clínica a pesar de haber logrado un aumento de 5
mmol/l de la natremia, habría que buscar otros posibles diagnósticos que
explicaran la sintomatología.
• El tratamiento debe realizarse en un lugar donde pueda medirse rápidamente la
natremia y monitorizarse estrechamente la diuresis.
• Las siguientes condiciones favorecen las secuelas y complicaciones
neurológicas, por lo que la presencia de ellas, indican iniciar suero salino
hipertónico de forma inmediata (algoritmo 2).
• Mujer en edad fértil postcirugía.
• Lesiones estructurales neurológicas (hematomas, neoplasia...).
• Hipoxemia.
• Na < 120 mmol/l
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 Protocolo Hiponatremia 2019

SOBRECORRECCIÓN DE HIPONATREMIA

La necesidad de realizar una monitorización estrecha de la corrección de la natremia

viene derivada del síndrome de desmielinización osmótica (SDO), antiguamente
llamada mielinolisis central pontina, que es una entidad neurológica grave e infrecuente,
secundaria a una corrección rápida de la hiponatremia.

Límites de corrección

Dada la información referida previamente, es razonable establecer un límite de

seguridad en la corrección del sodio en hiponatremias crónicas:

• En las primeras 24 h, no más de10 mmol/L.

• En las primeras 48 horas, no más de 18 mmol/L.

Factores de riesgo

• Hiponatremia muy profunda con natremias < 120 mmol/L.

• Hipokaliemia. • Alcoholismo.
• Desnutrición moderada-severa.
• Cese de uso crónico de tiazidas.
• Enfermedad hepática.
• Quemados.

Tratamiento de la sobrecorrección de la hiponatremia

• El tratamiento de una sobrecorrección es una urgencia médica.

• Considerar también en hiponatremias crónicas graves con una sobrecorrección
(>8 mEq/L/día) con factores de riesgos asociados.
• Se recomienda que en caso de factores de riesgo de SDO, se vigile de forma
estrecha de velocidad de diuresis (cuidado con la diuresis de más > 100 cc la
hora de forma mantenida), así como una caída progresiva de la osmolalidad
urinaria, ambos predicen una sobrecorrección del sodio.
• Estrategia de prevención de SDO:

o Suspender tratamiento de la hiponatremia. o

Observar osmolalidad urinaria:

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 Protocolo Hiponatremia 2019

 < 500 mOsm/kg: SG 5% a dosis de 3mL/Kg (dosis habitual de 300

cc) en 2 horas + 1 mcg desmopresina SC y reevaluar en 6 horas.
 > 500 mOsm/kg: SG 5% a dosis de 3mL/Kg (dosis habitual de 300
cc) en 2 horas y reevaluar en 6 horas.

SÍNDROME DE DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del síndrome de desmielinización osmótica se inician entre 3 y 7 días tras
la corrección rápida de una hiponatremia. En las pruebas de imagen las alteraciones se
comienzan a observar tras 1-3 semanas.

• Disartria
• Disfagia
• Paraparesia
• Cuadriparesia espástica
• Parálisis pseudobulbar
• Trastorno de la conducta
• Confusión
• Convulsiones
• Somnolencia
• Coma

Tratamiento SDO

o No hay tratamiento específico para dicho síndrome.

o Podría haber una mejoría parcial, incluso completa, de los síntomas neurológicos
cuando se ha realizado una corrección temprana de la sobrecorrección.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

PROPUESTA DE ACTUACIONES POR SERVICIOS PARA LA MEJORA DEL

MANEJO INTEGRAL DE LA HIPONATREMIA

Urgencias y cuidados intensivos

• El Servicio de Urgencias suele ser la primera área donde se valora estos

pacientes. En estas primeras horas, se debe:

o Evaluar la gravedad a través de los síntomas.

o Evaluar el volumen extracelular a través de la exploración física y las
pruebas complementarias.
o Solicitar muestra de sangre y orina.
o Las hiponatremias graves, deben manejarse en un lugar donde pueda
medirse rápidamente la natremia y monitorizarse estrechamente la
diuresis.
• Se debe valorar el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos en aquellos
pacientes con buena calidad de vida y síntomas de gravedad asociados a la
hiponatremia.

Laboratorio

• Activación automática del protocolo de laboratorio ante una hiponatremia

por debajo de 135 mmol/l, mediante el cálculo:
o Osmolalidad sanguínea (se realizará la osmolalidad medida en caso de
demanda del clínico).
o Sodio y potasio urinario (en caso de haberse solicitado un estudio de
orina). o Osmolalidad urinaria (en caso de haberse solicitado un estudio
de orina).

• Establecer alerta en resultado analítico y aviso telefónico a la unidad

peticionaria ante una hiponatremia por debajo de 125 mmol/l.

Farmacia

• Unificar las formas de presentación del suero hipertónico, concretamente

“Cloruro Sódico 3% 250 mL”, por lo que se podrá prescribir a través del
ATHOS dicha cantidad para disponer del mencionado suero hipertónico.
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 Protocolo Hiponatremia 2019

• Disponibilidad de tolvaptán y urea, así como su dispensación precoz de cara

a habilitar el control de su efecto en horarios viables.
• Establecer alertas en ATHOS sobre la monitorización del efecto de fármaco,
dosificación y duración máxima del tratamiento.

Servicios de referencias para seguimiento intrahospitalario

• Valorar la realización de una interconsulta para co-manejo ante cualquier

nivel de hiponatremia que pudiera estar provocando síntomas moderados ó
graves o aquellos niveles por debajo de 125 mmol/l.

• Servicios implicados:

o Endocrinología: Hiponatremia de origen endocrino/nutricional

• A criterio del equipo clínico a cargo, los déficits hormonales, y aquéllas de
origen nutricional.
• Síndrome pierde sal cerebral (no crítico)
• Cirugía hipotálamo-hipofisaria

o Medicina Interna: hiponatremias en áreas quirúrgicas.

o Nefrología: hiponatremias en áreas médicas.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

DEFINICIÓN DE INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Incluimos indicadores para realizar el seguimiento del protocolo y que permita evaluar
su difusión, puesta en marcha y evaluación tras su implantación. En negritas los DOS
indicadores PRIORITARIOS.
Indicador Fórmula Límites o indicador Evaluación
objetivo
Difusión general del Presentación en sesión Cualitativo CCCalidad
Protocolo general hospitalaria SI/NO

Difusión del Cuantitativo >80% CCCalidad

protocolo en UGCs Nº UGCs con
con elevado impacto sesiones realizadas /
de hiponatremias 12 * 100
Difusión del protocolo Presentación en sesión Cualitativo CCCalidad
en colectivo EIR general para EIR SI/NO

Activación del Osmolalidad >90% CCCalidad

protocolo automático plasmática
de hiponatremia en calculada en
Laboratorio 1 analíticas
con
Na<135mEq/L /
Analíticas con
Na<135mEq/L* 100
Activación del Determinación de Na, >90% CCCalidad
protocolo automático K, y Osmolalidad
de hiponatremia en urinaria en analíticas
Laboratorio 2 con Na<135mEq/L /
Analíticas con
Na<135mEq/L y
muestra de orina
disponible* 100
Formulación de ClNa Disponibilidad en Cualitativo CCCalidad
al 3% 250mL Farmacia y de SI/NO
prescripción en
ATHOS
Indicación de ClNa al Nº pacientes tratados >75% CCCalidad
3% según adecuadamente con
recomendaciones del ClNa al 3%/ Nº
protocolo pacientes con
indicación de ClNa al
3% *100

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 Protocolo Hiponatremia 2019

Adecuación en el uso Nº pacientes tratados >90% CCCalidad

de tolvaptan/urea adecuadamente con
tolvaptan-urea / Nº
pacientes tratados con
tolvaptan-urea*100

BIBLIOGRAFÍA

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 Protocolo Hiponatremia 2019

ANEXOS

Anexo 1: Vademecum sobre hiponatremia

SUERO SALINO HIPERTÓNICO 3%

• Indicación o Hiponatremia con síntomas graves y /o aguda.

• Posología o 1 ml/Kg (dosis habitual de 100 cc) de suero hipertónico al 3% en 60

minutos, según la gravedad de los síntomas.

• Modo de uso o Se recomienda administrar el suero hipertónico en 60 minutos,

ya que limita el riesgo de sobrecorrección, asociado normalmente a la infusión
continua.
o Se puede asociar un diurético del asa vía intravenosa (furosemida), para
inducir una diuresis hipotónica, sobre todo en hiponatremias graves por
insuficiencia cardiaca o en pacientes con cardiopatía estructural.
o Se recomienda detener, si ceden los síntomas que amenazan la vida del
paciente.

• Preparación o El Servicio de Farmacia dispone de suero hipertónico,

concretamente
“Cloruro Sódico 3% 250 mL”.

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VAPTANES: TOLVAPTAN

• Indicación o Tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de

secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
o Tratamiento de la hiponatremia hipervolémica en insuficiencia cardiaca
que no responden a otras medidas.

• Mecanismo de acción o Antagonista de la vasopresina que bloquea

específicamente la unión de la vasopresina arginina (AVP) a los receptores V2
en las porciones distales de la nefrona. Provoca un aumento de la acuaresis,
reduciendo la osmolalidad urinaria y aumentando así la natremia.

• Posología o Dosis habitualmente usada (en orden de frecuencia): 7,5 mg – 15

mg – 30 mg – 45 mg - 60 mg.
o En el caso de SIADH, se debe iniciar a una dosis de 7,5 una vez al día,
preferentemente por la mañana. En el caso de insuficiencia cardiaca,
comenzar con una dosis de 15 mg al día.
o La dosis se puede incrementar hasta un máximo de 60 mg una vez al día,
según sea tolerada, para conseguir el nivel deseado de sodio sérico. o
Respecto a duración, queda determinada por la enfermedad subyacente.
El tratamiento con tolvaptán se prolonga hasta que la enfermedad
subyacente haya sido tratada adecuadamente y/o hasta que la
hiponatremia haya alcanzado un nivel bioquímico seguro y mantenido.
No obstante, se aconseja un máximo de 30 días.

• Interacciones medicamentosas:
o Se debe administrar con precaución junto a inhibidores de CYP3A4 (por
ej. ketoconazol, diltiazem, macrólidos), ya que estos fármacos
incrementan los niveles circulantes de tolvaptán.
o La administración de inductores de CYP3A4 (como rifampicina,
barbitúricos) disminuyen la acción del tolvaptán, así como la
ciclosporina.
o Se debe evitar la ingesta del zumo de pomelo, que también incrementa la
acción del fármaco.

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 Protocolo Hiponatremia 2019

o No se han observado interacciones con sustratos de CYP3A4, como la

warfarina o la amiodarona.
o Tolvaptán incrementa los niveles circulantes de lovastatina.
o Dosis de 60 mg incrementan niveles de digoxina, precisando control
estricto de digoxinemia.

• Advertencias y precauciones o No administrar tolvaptán junto a o en el mismo

día que suero salino hipertónico ni otros tratamientos específicos de la
hiponatremia.
o Tolvaptán no debe usarse en las hiponatremias con síntomas de severidad
o niveles bioquímicos graves. o El primer día de uso de tolvaptán,
vigilar la natremia a las 6 y 24 horas. En caso de subida de más de 5
mmol/l en 6 h o 10 mmol/l en 24 horas, aplicar medidas para prevenir
SDO.
o Los pacientes tienen que beber según su sed.
o Tolvaptán puede provocar hiperglucemia, por lo tanto los pacientes
diabéticos a los que se administre tolvaptán deben vigilarse de forma
estrecha las glucemias.
o Samsca® contiene lactosa como excipiente. o Precio: 63 euros.

• Reacciones adversas: o Las reacciones adversas predecibles por la

farmacodinamia del producto y notificadas con mayor frecuencia son sed,
xerostomía y polaquiuria, que se producen aproximadamente en un 18 %, 9 % y
6 % de los pacientes, respectivamente. o Elevación de transaminasas y
bilirrubina. o Reacciones adversas muy frecuentes (≥ 1/10): náuseas, sed,
corrección rápida de la hiponatremia.

UREA

• Indicación:
o Tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

• Mecanismo de acción:

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 Protocolo Hiponatremia 2019

o Es un diurético osmótico. Ello se debe a que la urea se excreta en la

orina, de tal forma que, en casos de función renal normal, la urea ingerida
se eliminará aproximadamente en 12 horas. La administración de dosis
elevadas de urea, origina un aumento en la osmolalidad de la orina, por
lo que promueve la excreción de agua y, por tanto, un incremento en la
concentración de sodio plasmático.

• Posología o La presentación es en sobres de 15 g. o La dosis recomendada es de

15-30 g/día.
o A mayor osmolalidad urinaria, mayor dosis de urea necesitamos:
 Osmolalidad urinaria 300-500 mOsm/kg: 15 g/día vía oral.
 Osmolalidad urinaria 500-600 mOsm/kg: 15 g dos veces/día vía
oral.

• Advertencias y precauciones o No administrar urea junto a o en el mismo día

que suero salino hipertónico, ni otros tratamientos específicos de la
hiponatremia.
o Los pacientes en tratamiento con urea deben mantener una ingesta de
agua limitada entre 1,5-2 litros/día.
o Precio: 3 euros.

• Reacciones adversas o Mal sabor, aunque las preparaciones actuales han

mejorado y la hacen más tolerables. o Fundamentalmente de tipo digestivo, con
náuseas y vómitos.

Anexo 2: Algoritmos de ayuda para el manejo de la hiponatremia

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