Semiología de la Semiology of the

Pulpa: Signos, Pulp: Signs,

síntomas y Symptoms and
determinación del pulp status
estado pulpar. determination.
1
Mgter. de Barrio, Marcelo A.1; Profesor Titular Cátedra de Operatoria Dental I de la
Sartirana, Nestor Fabricio2; Facultad de Odontología de la Universidad Católica de
La Plata, convenio SOLP-UCALP.
Loviso Ariel Santiago3 Profesor Adjunto Cátedra de Integral Adultos I de la
Facultad de Odontología de la Universidad Católica de
Recibido: 09/04/010 La Plata, convenio SOLP-UCALP.
Aprobado. 13/07/010 Magíster en Rehabilitación Oral Facultad de
Odontología Universidad Nacional de La Plata.
[email protected]
2
y 3 Alumnos del 4to año de la Facultad de Odontología
de la Universidad Católica de La Plata, convenio
SOLP-UCALP.

Actualización

Resumen: Summary:
Es sabido que para toda intervención en Medicina u Odon- It is known that for any intervention in Medicine or Odon-
tología es imperioso proceder a realizar un correcto diagnósti- tology, it is imperious to make a correct diagnosis of the pa-
co de la patología a tratar; la Operatoria Dental no escapa a thology to be treated. Operative Dentistry doesn’t escape this
esta regla, debiendo el profesional realizar el diagnóstico de la rule. The Dentist must carry out, not only a clinical evaluation
lesión de los tejidos duros del diente pero además de su esta- of the dental hard tissues but also the pulp status, and it is
do pulpar; y es precisamente aquí, donde debe agudizar sus here where he must be precise and first, see if a pathology is
sentidos para observar la presencia de alguna patología y de- related with his specialty, or to refer to another area like Endo-
terminar en primera instancia, el área de su incumbencia, o la dontic Dentistry. It is at that many mistakes are made, since
derivación a la Endodoncia. Es en este punto donde se come- there is a thin line from which the pulp injury turns into an
ten infinidad de errores, ya que existe una sutil línea a partir irreversible status.
de la cual la lesión pulpar pasa a un estadío irreversible. It is very common to determine the pulp status by the ex-
Es muy común intentar determinar el estado pulpar por la tension of the damage, without considering that there are large
extensión de la lesión sin reparar en que existen grandes cavi- cavities with healthy pulp tissues, and small injuries with irre-
dades con tejido pulpar sano y pequeñas lesiones con patolo- versible pathologies .It is also frequently that Dentists make a
gías irreversibles. También es habitual que el profesional se decision based on X-rays, not knowing that this is doesn’t de-
guíe para la toma de decisiones por una radiografía, sin com- termine the real status of the pulp.
prender que la misma no determina el estado pulpar. Por todo It is necessary to know various test that keep is achieve
esto, es necesario conocer diferentes pruebas o test que nos it with very little margin of error to start an appropriate
ayudan a diagnosticar con el menor margen de error posible, treatment.
para encarar así un adecuado tratamiento.
Key Words: Pulp - Pulp Pathology - Clinical Diagnosis - vital-
Palabras claves: Pulpa – Patología pulpar – Diagnóstico clíni- ity tests – hyperemia - Pulpitis - Necrosis.
co – Pruebas de vitalidad- Hiperhemia – Pulpitis - Necrosis.

Rev. Soc. Odontol. La Plata,2010, XXIII (41):13-20 13

MGTER. DE BARRIO, MARCELO A; SARTIRANA, NESTOR FABRICIO; LOVISO ARIEL, SANTIAGO

Desarrollo: mejor tratamiento.5 Este sistema se basa en determinar los sín-

El tejido pulpar, cuya integridad es necesaria para mantener tomas que comenta el paciente y los resultados obtenidos de
la vitalidad del diente, puede sufrir distintas alteraciones como diferentes pruebas y test, ayudados en algunos casos por ele-
consecuencia de agresiones tanto endógenas como exógenas. mentos de diagnóstico complementarios.
La pulpa como tejido conectivo responde a la agresión desen- El tratamiento adecuado se basa en un diagnóstico correcto,
cadenando una reacción de tipo inflamatorio que puede llevar que se obtiene a partir de la interpretación de los síntomas , lo
a la muerte de la misma, pasando de la higidez pulpar a la ne- que el paciente refiere y los signos , es decir lo que el clínico ve;
crosis, atravesando gradualmente diferentes estadios o inclusi- esta interpretación deber realizarse en forma prudente, ya que
ve en forma abrupta.1 Esta reacción inflamatoria se produce pueden ser producidos por una gran variedad de causas. Para la
generalmente, como respuesta a diferentes factores los que pue- correcta evaluación de los mismos, el profesional puede valerse
den dividirse en factores particulares y generales .2 de los métodos principales y complementarios de diagnóstico.
Dentro de los primeros y los más importantes para el clínico se
Dentro de los factores particulares encontramos a los: encuentran la palpación, la percusión y el interrogatorio.

● irritantes vivos como bacterias, hongos y protozoos, que ela-

boran enzimas o agentes lesivos que pueden afectar las cé-
lulas, la fibras o la sustancia fundamental.
● irritantes inertes, como los agentes químicos (materiales de
obturación o de protección), térmicos (calor durante el
fresado, inadecuada refrigeración y excesiva presión), me-
cánicos (exposiciones accidentales, traumatismos, secado ex-
cesivo de la dentina, mayor profundidad de tallado). 3

Dentro de los factores generales encontramos:

● Avitaminosis Todos estos factores

● Desequilibrio hormonal afectan a los
● Deficiencia proteica odontoblastos,
● Infecciones generales por virus lesionándolos
● Alteraciones circulatorias generales

Dado que la pulpa esta contenida dentro de una cámara

sólida rígida, con una irrigación sanguínea limitada a través del
foramen apical y sin aporte colateral, el proceso inflamatorio,
que es muy beneficioso durante la cicatrización en otras partes
del cuerpo, se convierte en un mecanismo de destrucción en
esta cavidad inextensible.3
Como sabemos, los principales signos y síntomas de la infla-
mación son rubor, calor, tumor y dolor, pero si estas característi-
cas de inflamación son aplicadas a la Anatomía pulpar, la infla-
mación de este tejido apoya la teoría de «auto-destrucción» o
de necrosis pulpar. Las bases de esta teoría han sido hipotéticas,
y sugiere que la presión dentro de la cámara pulpar debe ser tan
alta que corta la circulación sanguínea, dando por resultado una
necrosis total.4

Estados Pulpares: Figuras 1 y 2: Percusión dentaria para determinar dolor a la percusión

vertical u horizontal.
El diagnóstico y tratamiento de los diferentes estados pulpa-
res constituye un verdadero reto durante la práctica clínica, con
frecuencia la causa de la molestia es evidente, pero en ocasio- Debemos intentar determinar la ubicación del proceso (do-
nes, por lo complejo del fenómeno del dolor, se presentan situa- lor localizado o irradiado), su origen (espontáneo o provocado),
ciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento del pro- y la duración del dolor (fugaz o contínuo). 13
fesional, que por muy experimentado que sea, puede incluso no Existen otros factores que pueden precipitar el inicio de los
lograr un diagnóstico preciso.6 Por otro lado es imposible deter- síntomas y nos pueden ayudar a obtener el diagnóstico, como
minar el estado pulpar y arribar a un diagnóstico certero sin ex- los cambios posturales o el momento del día en el cual ocurre.6
traer dicho tejido y examinarlo histológicamente. Durante el interrogatorio, es importante dirigir las respues-
Se han propuesto una gran variedad de clasificaciones y ter- tas al paciente, dándole a elegir entre alternativas que nos per-
minologías para las patologías pulpares, esto provoca contro- mitan llegar a un diagnóstico presuntivo.¿Le duele alguna pieza
versias a la hora de determinar un diagnóstico y por consiguien- dentaria?, ¿Cual le duele? ¿Nunca le dolió otra pieza o se ex-
te el tratamiento a seguir, por ello debe preferirse una clasifica- tendió a otra zona?, para determinar así si el dolor es localizado
ción clínica para ayudar al profesional a decidir con precisión el o por el contrario se irradia a las estructuras vecinas o a otras

14 Rev. Soc. Odontol. La Plata,2010, XXIII (41):13-20

 SEMIOLOGÍA DE LA PULPA: SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETERMINACIÓN DEL ESTADO PULPAR.

piezas dentarias, ¿Cuánto tiempo le do- 9. Pulpitis hiperplásica

lió?, Al cepillarse los dientes ¿se le va 10. Pulpitis asintomática cerrada
enseguida el dolor? ¿Nunca tomó un 11. Reabsorción interna
analgésico? para determinar la duración 12. Necrosis
del dolor ante el estímulo causal o ¿Le
duele al comer?, ¿Le duele al masticar?, Sin embargo, en un sentido puramente practico, creemos apropiado, seguir la cla-
¿Le duele al tomar cosas frías o calien- sificación de Maisto10 , que divide los estadios pulpares en cuatro grupos:
tes?, ¿Nunca le dolió solo o se despertó
del dolor?, para determinar si el dolor es
provocado o espontáneo. 15 En muchas
ocasiones el diagnóstico será fácil tras la
respuesta del paciente, pero en otras opor-
tunidades necesitaremos de pruebas com-
plementarias para arribar al mismo. 2
Dentro de estas pruebas complemen-
tarias encontramos entre otras, las de vi-
talidad pulpar que nos permiten arribar a
un diagnóstico, permitiéndonos detectar
si hay o no vitalidad, que como veremos
más adelante se torna en una herramien-
ta indispensable para descartar presencia
de necrosis pulpar.
La mayoría de los autores clasifican las
enfermedades pulpares en procesos infla-
matorios o pulpitis, procesos regresivos y
degenerativos o pulposis y muerte pulpar
o necrosis.

Clasificación de las patologías

pulpares según Tobón7
1. Pulpa vital reversible
2. Pulpa vital irreversible
3. Pulpa no vital aguda
4. Pulpa no vital crónica

Clasificación de las patologías

pulpares según Donno, Baume,
Flore, Pheulpin y colaborado-
res:8
1. Inflamación aguda (pulpitis incipien-
te). • hiperemia arterial o activa , que es
2. Inflamación aguda (pulpitis aguda) Pulpa Sana
El término pulpa sana se refiere a una reversible y se produce por la dilata-
3. Inflamación crónica (pulpitis crónica) ción de las arteriolas,
4. Inflamación por abscesos (pulpitis pulpa vital, libre de enfermedades, pue-
de denominarse también como higidez • Hiperemia venosa o pasiva, es irre-
supurada). versible. Se produce por una disminu-
5. Necrobiosis aguda. pulpar. Es una pulpa asintomática (el pa-
ciente no refiere dolor) que produce una ción del retorno venoso (la cantidad de
6. Necrobiosis crónica. sangre que llega es normal, pero el dre-
débil respuesta sensitiva y transitoria, fren-
te a estímulos térmicos y eléctricos, de naje venoso está disminuido). 2, 9, 11 , 12
Clasificación de las patologías forma similar al diente control correspon- Esta rémora sanguínea produce mayor
pulpares según Roig, Durán y diente. La respuesta cesa inmediatamen- presión en el área del foramen apical, por
lo que no puede restablecerse el pasaje
Ribot9 te (1-2 segundos) después de retirado el
normal y generalmente evolucionan a
1. Pulpa sana estímulo. 9
pulpitis.
2. Hipersensibilidad dentaria Debido a que es imposible diferenciar-
3. Pulpitis reversible Hiperhemia las clínicamente, se tratan todas como
4. Síndrome del diente figurado Es el estado inicial de la inflamación hiperemias activas.
5. Pulpitis irreversible pulpar caracterizada por una dilatación y En la hiperhemia pulpar el paciente
6. Pulpitis irreversible sintomática congestión vascular (aumento del flujo refiere dolor al frío, dulces y ácidos cesan-
7. Pulpitis irreversible asintomática sanguíneo). do inmediatamente al retirar el estímulo,
8. Pulpitis irreversible asintomática abierta Histológicamente se pueden distinguir ubica la pieza dentaria afectada y nunca

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presenta dolor irradiado a otras zonas o presión; puede localizar la pieza dental Requiere siempre de tratamiento en-
piezas dentarias. afectada pero el dolor persiste, a veces por dodóntico, pero como el drenaje alivia
horas, a pesar de retirar el estímulo. en gran medida el dolor insoportable que
produce esta patología, como urgencia se
Provocado procede a abrir la cámara pulpar, para que
Provocado
drene en primer medida el contenido de
los microabscesos generalmente sale pri-
El Dolor es Localizado El Dolor es Localizado mero una gota de pus, y luego un conte-
nido seudohemorrágico. 2
Fugaz Contínuo
Pulpitis Ulcerosa
Requiere de la endodoncia, pero como Puede ser primitiva , también llama-
tratamiento de urgencia se puede realizar da superficial o herida pulpar o bien se-
Las causas de hiperhemia pulpar pue- la extirpación del filete nervioso, el pasaje cundaria o profunda.
den ser muy variadas, trauma, retracción de algunas limas, lavajes y obturación La pulpitis ulcerosa superficial se
gingival, lesiones cervicales no cariosas, en- provisoria para evitar contaminaciones. 2 puede producir por un traumatismo o una
tre otras, pero sin dudas la más común es la maniobra operatoria, provocando una
presencia de caries. Para tratarla, se debe ulceración, con tejido conectivo al descu-
eliminar la causa, por ejemplo caries, se co- Pulpitis Abscedosa
bierto y la consiguiente inflamación pulpar.
loca un descongestivo pulpar de hidróxido Es un proceso patológico irreversible,
Si cumple con ciertas condiciones (exposi-
de calcio fraguable y luego se obtura con generalmente por evolución de una pulpitis
ción puntiforme, diente joven, medio cir-
material provisional y se sigue la evolución infiltrativa hacia la abscedación. 2, 9
cundante aséptico, cavidad limpia de ca-
de la pulpa inflamada para determinar el tra- Se caracteriza por un dolor intenso, el
ries, presencia de aislamiento absoluto,
tamiento final. 2 A las 48 ó 72 horas la sinto- paciente puede describir el dolor como
traumatismo reciente), puede ser conside-
matología dolorosa debe desaparecer y la agudo, pulsátil o punzante 8, el mismo se
rada como herida pulpar y puede ser tra-
pieza responder a un test pulpar para des- agrava al acostarse (debido a que aumen-
tada como una patología reversible . En
cartar una posible evolución a una necrosis. ta la presión sanguínea) y con el calor
este caso se debe realizar una protección
Si en cambio la sintomatología persiste o (provoca vasodilatación, aumentando el
pulpar directa con hidróxido de calcio puro,
reagudiza nos encontramos ante una flujo sanguíneo). Generalmente se alivia
por encima de este, hidróxido de calcio
hiperhemia irreversible o una pulpitis, en con el frío (el paciente suele concurrir al
fraguable, luego un ionómero vítreo y la
cualquiera de los casos el tratamiento a rea- consultorio con una botella con agua fría
restauración definitiva a la espera de la evo-
lizar es área de la endodoncia. o hielo para ponerse en la cara).
lución. La pulpa se cicatriza al formarse un
Esta pulpitis produce dolores irradiados,
puente dentinario, pero no es indicativo de
debido a la expansión y presión en el teji-
Pulpitis do pulpar; el dolor puede referirse a otras
que la inflamación pulpar haya cesado por
Las pulpitis se dividen en dos grandes completo. Se considera curada cuando no
zonas de la misma arcada o de la arcada
grupos: presente sintomatología dolorosa y respon-
opuesta, o también a estructuras alejadas
1.- Cerradas : cuando la cámara pulpar no da a los test de vitalidad. 2
del diente afectado, generalmente, los do-
está expuesta al medio bucal, no exis- La pulpitis ulcerosa superficial presen-
lores del maxilar inferior se irradian a la zona
te una vía de drenaje y la sintomato- ta DOLOR a la exploración , a la mastica-
del oído, y los del maxilar superior, se pro-
logía dolorosa es mayor. ción y a los cambios térmicos intensos .
pagan hacia la zona del temporal. 2
Dentro de este grupo encontramos: Responde a los estímulos térmicos y eléc-
• Pulpitis infiltrativas tricos.
• Pulpitis abscedosas Espontáneo La pulpitis ulcerosa profunda no
2.- Abiertas : cuando la cámara pulpar presenta sintomatología dolorosa debido
esta expuesta al medio bucal, existien- El Dolor es Irradiado al equilibrio entre los exudados defensi-
do una vía de drenaje, por lo que la vos y la proliferación de la reparación, por
sintomatogía se ve disminuída. lo tanto no aumenta la presión intrapulpar,
Contínuo
Dentro de este grupo encontramos: solo puede aparecer dolor si los alimentos
• Pulpitis ulcerosa, que a su vez puede impactados interfieren dificultando el dre-
ser primitiva o secundaria Características del dolor refe- naje al medio bucal.13 , 14 Requiere de tra-
• Pólipo pulpar o pulpitis hiperplásicas tamiento endodóntico.
2, 9, 12, 13 rido
• El dolor es referido a la arcada opues-
ta del mismo lado únicamente por los
Pólipo pulpar o Pulpitis Hiper-
Pulpitis Infiltrativa dientes posteriores. plásica
Es un proceso patológico irreversible. • No se registra dolor referido de los Afección rara que se da principalmen-
Hay inflamación con pasaje de glóbulos incisivos a los dientes posteriores, y te en los molares de los niños. Se produce
blancos y plasma sanguíneo a través de viceversa. como consecuencia de una caries aguda
las paredes de los capilares, lo que aumen- • El dolor referido raramente procede rampante en dientes jóvenes, que alcan-
ta la presión intrapulpar. 2, 9 de los dientes anteriores. za rápidamente la pulpa antes de hacerse
El paciente refiere dolor ante un estí- • El dolor referido no atraviesa la línea completamente necrótica. En esta forma
mulo como puede ser frío, calor, dulce o media. 9 rápida de caries, la corona se destruye,

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 SEMIOLOGÍA DE LA PULPA: SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETERMINACIÓN DEL ESTADO PULPAR.

dando como resultado una pulpitis abier- se produce después de un traumatis- dad bucal, manteniéndola hasta la reali-
ta. Esto, combinado con la abundante irri- mo y puede no dar síntomas durante zación del tratamiento de conducto.
gación sanguínea y la mayor capacidad muchos meses. El primer signo puede
regenerativa del tejido pulpar joven, esti- ser un cambio en la coloración del Pruebas de vitalidad pulpar:
mulan la proliferación hiperplásica del te- diente, debido a que los residuos La Asociación Americana de Endodon-
jido pulpar, por lo tanto tiende a tisulares de la pulpa no vitales pene- cia, define las pruebas de vitalidad pulpar
proyectarse fuera de la corona del diente tran en los conductillos dentinarios. como los procedimientos de diagnóstico
por lo que se denomina pólipo pulpar . 3 Tanto las necrosis sépticas como las que determinan la respuesta de la pulpa
Finalmente la pulpa se fibrosa y pro- asépticas evolucionan hacia un absce- dental al ser aplicado un estímulo eléctri-
duce un nódulo consistente, que suele so periapical. 2, 3, 9, 13 co, térmico o mecánico. 15
estar recubierto por un epitelio plano Estas pruebas se realizan mediante la
estratificado. Se observa como una masa aplicación de estímulos sobre el diente. La
pulpar rojiza, con forma de coliflor, que respuesta positiva a un estímulo no ase-
ocupa toda la cavidad cariosa y hay que gura totalmente su vitalidad y estado de
diferenciarlo del pólipo gingival. El pólipo salud, solo la presencia de fibras nervio-
pulpar viene del interior de la cámara, no sas sensoriales en la cámara pulpar o en
duele a la exploración, sangra fácilmente los conductos radiculares. La respuesta
al sondar la cavidad, presenta general- negativa sobre todo en los dientes poste-
mente respuestas normales a las pruebas riores, tampoco indica necesariamente la
térmicas y eléctricas pero pueden dar ma- muerte de la pulpa, ya que puede existir
yor respuesta al frío intenso, mientras que elevada formación de dentina terciaria
el pólipo gingival , tiene un pedículo de que actúe como aislante evitando que lle-
unión a la encía, duele a la exploración y Figura 4: Cambio de coloración por Necrosis gue el estímulo. Por ello es fundamental
no sangra o lo hace levemente. Se debe pulpar en incisivo central y lateral superior utilizar dientes de control que nos orien-
realizar tratamiento endodontico, izquierdo producto de un traumatismo de lar- ten acerca del umbral de sensibilidad.16
requiriendose antes de iniciar el tratamien- ga data.
No debemos olvidar que los únicos
to la total eliminación del pólipo con una casos donde se realiza el test de vitalidad
cureta afilada. 3 pulpar es cuando el paciente no refiere
dolor, también hay que tener en cuenta,
que luego de un traumatismo dental, es
habitual que se produzca una respuesta
negativa o muy disminuida, obteniéndo-
se valores normales luego de varias sema-
nas.17

Las pruebas de vitalidad pulpar se di-

viden en:
1) Pruebas térmicas: frío - calor
2) Prueba eléctrica
3) Prueba de la cavidad
Figura 3: pólipo pulpar en primer molar supe- 4) Prueba de la anestesia
rior de un diente jóven. 5) Métodos experimentales
• Flujometría mediante el láser Doppler,
Necrosis • Oximetría de pulso,
La necrosis pulpar es la muerte de la • Determinación de la hipoxia pulpar,
pulpa. Es un proceso irreversible, que se • Temperatura en la superficie de la co-
produce por licuefacción o por coagula- rona.
ción. Se produce por la evolución de una
pulpitis no tratada, una lesión traumática Pruebas Termicas
o cualquier circunstancia que interrumpa Figuras 5 y 6: Presencia de fístula y localiza-
Cuando un diente es expuesto a un
la irrigación sanguínea del órgano pulpar.2,3 ción de la pieza afectada por medio de un cono cambio brusco de temperatura, este cam-
de gutapercha. bio determina una reacción pulpar que da
Se puede dividir en séptica o aséptica lugar a dolor. 3 El dolor como respuesta
• La necrosis séptica se produce cuan- ante el estímulo de la pulpa normal es pro-
do la pulpa es invadida por gérmenes La necrosis no produce dolor en el porcional a la intensidad de dicho estímu-
saprófitos de la cavidad bucal. Se ca- diente, que suele cambiar de color y no lo, y desaparece cuando el mismo se reti-
racteriza porque al abrir la cámara responde a las pruebas de vitalidad . 2 ra. No obstante, la intensidad con que el
pulpar se percibe un olor desagrada- Requiere tratamiento endodóntico. En paciente percibe el estímulo es totalmen-
ble. caso de urgencia hay que realizar una te subjetiva y varía de un paciente a otro;
• La necrosis aséptica es aquella en la apertura cameral para crear una vía de La existencia de diferentes umbrales de
cual la pulpa está libre de gérmenes; drenaje entre la cámara pulpar y la cavi- percepción del dolor hace que estas prue-

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bas nunca sean válidas a no ser que com- En este caso, si la respuesta fuese ne-
paremos entre dientes similares del mis- gativa, se puede aplicar en la región cer-
mo paciente.16 Por ello sólo debemos uti- vical del diente. Antes de colocar la guta-
lizarlas en ausencia de dolor para descar- percha, se debe aislar, secar y recubrir la
tar la presencia de una necrosis; sin em- superficie del diente con vaselina líquida,
bargo, si el resultado es la ausencia de res- para evitar que la misma se adhiera. 21
puesta, no podemos afirmar que exista
una necrosis pulpar, sobre todo especial-
mente en el caso de los traumatismos den-
tarios donde se recomienda realizar una
nueva evaluación luego de unos meses. 16
La barra de hielo es uno de los méto- Figura 9: prueba de vitalidad pulpar con la uti-
dos más utilizados por su fácil obtención, lización de frío.
sin embargo se torna impreciso en algu-
nas situaciones, como en pacientes jóve- La utilización de gases congelantes
nes con formación radicular incompleta, como el tetrafluoroetano , es uno de los
dientes con grandes deposiciones de sistemas más confiables ya que alcanza
dentina reparativa o dientes con coronas temperaturas entre -40/-50 ºC, sin afec-
totales, para estos casos se recomienda tar la pulpa. 23.20
utilizar el diclorodifluorometano , capaz Existen diferentes marcas comerciales,
de sobrepasar estas dificultades basado en las más conocidas son “Endo Ice” y el
su alta capacidad refrigerante.22, 23, 24 “Endo-Frost 16
A partir del año 2000, el uso de este
gas refrigerante ha sido prohibido debido Prueba al calor
a los daños que este causaba en la capa Puede llevarse a cabo aplicando dis-
de ozono; por tal motivo, fue necesario tintas fuentes de calor sobre la superficie
sustituirlo por un gas inocuo, como el del diente, como una barra de gutaper-
tetrafluoroetano, con resultados clínicos cha caliente , agua caliente o una taza
semejantes.18 de goma para pulir accionada con un
Las barras de hielo se confeccionan contraángulo.12, 21, 24 Figuras 12 y 13: Prueba de vitalidad pulpar
con un tubo de anestesia vacío, en el cual La técnica con la barra de gutaper- con la utilización de calor.
se introduce un fragmento de hilo dental cha caliente (puede alcanzar temperatu-
y luego se llenan con agua y se colocan Se debe evitar el calor excesivo y pro-
ras de 76 ºC), es la más común, sencilla y
en el “freezer”. La temperatura de los ci- longado sobre el diente, ya que podría
segura. Para realizar esta técnica, la pun-
lindros llega hasta -5 ºC. 21, 19 dañar irreversiblemente la pulpa normal.
ta de la barra de gutapercha se debe ca-
De acuerdo con Weine, una temperatura
lentar sobre una llama, aplicarla en el dien-
superior a 65.5 ºC es suficiente para cau-
te en estudio, sobre la superficie vestibu-
sar una reacción irreversible en una pulpa
lar de los dientes anteriores, o en la cara
normal o hiperhémica.21
oclusal de los dientes posteriores.

Prueba Eléctrica
Para realizar esta prueba se utiliza un
aparato que se denominan Pulpómetro
o Vitalómetro , que permiten aplicar una
corriente eléctrica de intensidad variable
sobre los dientes. En su cuerpo presenta
un lector digital que indica la intensidad
de corriente generada por el mismo. 19
Esta técnica se basa en las especiales
condiciones de conductividad de los teji-
dos del diente, y permite evaluar el grado
de excitabilidad de las fibras nerviosas de
la pulpa inflamada. Es importante señalar
que la respuesta del paciente a la prueba
eléctrica no sugiere que la pulpa esté sana;
por el contrario, esta respuesta indica sim-
plemente que existen fibras sensoriales
presentes en la pulpa, no proporcionando
ninguna información acerca del aporte
Figuras 10 y 11: Barras de gutapercha y ca- vascular, el cual es la verdadera variable
Figuras 7 y 8: confección de barras de hielo lentamiento de las mismas para realizar el test para indicar vitalidad pulpar. Sin embar-
con tubos de anestesia. de vitalidad pulpar. go esta prueba es útil cuando el resto de

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 SEMIOLOGÍA DE LA PULPA: SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETERMINACIÓN DEL ESTADO PULPAR.

las pruebas realizadas han sido inconclu- Prueba de la anestesia: en función del flujo sanguíneo pulpar. La
sas. . 3, 22 , 23 , 24 Se utiliza en caso de dolores irradia- luz reflejada regresa al medidor de flujo
La respuesta positiva indica, gene- dos, en los que el paciente no identifica el por el segmento de retorno de la fibra
ralmente, vitalidad pulpar , mientras que diente causal, y a veces ni siquiera la arca- hasta el equipo, donde se detectan y re-
la ausencia de respuesta indica necrosis da que provoca el dolor, ya que pueden gistran los cambios de frecuencia en cuan-
pulpar . existir diversas patologías como, por ejem- to a la fuerza de la señal y la pulsatilidad.
En la hiperemia , los nervios son muy plo, caries múltiples. 19 Las señales recibidas de dientes con
excitables, por lo tanto responden a un Por ejemplo, ante un dolor irradiado, necrosis pulpar, son más bajas, que las re-
nivel de voltaje inferior al normal. En la donde no se puede definir si la pieza cau- cibidas de dientes sanos. Este método es
pulpitis irreversible , el tejido nervioso de sante es superior o inferior, se debe apli- mucho más fiable que las pruebas eléctri-
la pulpa se encuentra más lesionado, por car anestesia infiltrativa a la primer pieza cas.
lo que necesita un mayor voltaje para que superior, ya que la inervación tiene una El láser Doppler es de gran utilidad en
la pulpa reaccione. 3 dirección de distal a mesial, si se coloca el diagnóstico de los dientes anteriores
Esta técnica está contraindicada en anestesia a la pieza 16 y el dolor desapa- traumatizados , en los que las pruebas
pacientes que utilizan marcapasos, ya que rece, esa era la pieza afectada ,si por el eléctricas y térmicas suelen ser negativas
pueden ocasionar interferencias en ellos, contrario el dolor no desaparece puedo en los primeros días, lo que no sucede con
causando su paro. 19 probar con el 17 y luego con el 18 si el este sistema.
Su uso presenta limitaciones en dien- dolor permanece, el diente causante per- Clínicamente, esta tecnología se está
tes traumatizados, aunque tengan vitali- tenece al maxilar inferior. Si, por el con- empleando en la actualidad en diversas
dad pulpar, ya que generalmente la res- trario, se aplica anestesia infiltrativa a la universidades de EEUU y Europa para rea-
puesta es negativa en las primeras 24 ho- pieza 18 también se estarán anestesiando lizar trabajos de investigación, pero toda-
ras y por lo tanto, poco confiable, eleva- las piezas 17 y 16 por la dirección de la vía no está al alcance del clínico.
ción del umbral de sensibilidad al dolor en inervación y no tendría sentido el test de
pacientes con adicción a drogas o alco- la anestesia, al igual que si realizo una tron- Oximetría de pulsación:
hol, o habituados a tomar analgésicos o cular al dentario inferior, ya que de des- Es un método atraumático, no invasi-
sedantes, y además puede no ser fiable aparecer el dolor sólo determino en que vo que proporciona información sobre la
en dientes envejecidos, debido a la dismi- maxilar está la pieza afectada pero no cual saturación de oxígeno de la sangre arte-
nución de la inervación pulpar y al aumen- es la misma. El problema de esta prueba rial a nivel pulpar. El dispositivo determi-
to del volumen dentinario. 21 es que nos descarta un cuadrante o un na la concentración de hemoglobina y la
Algunos autores consideran también grupo dentario, pero nos impide prose- saturación de oxígeno en sangre circulan-
imposible la utilización del test eléctrico en guir con otras pruebas exploratorias, ya te mediante un sistema óptico. Es eficaz,
dientes portadores de coronas metálicas. 24 que, si anestesiamos la zona problema, ya exacta, y objetiva para evaluar la vitali-
no habrá más respuesta al resto de prue- dad de la pulpa.26 , 27 .
Prueba de la cavidad: bas. 16 Más aún en dientes traumatizados y
Esta prueba se utiliza como último re- en dientes temporarios o permanentes
curso, cuando las pruebas anteriores no
Métodos experimentales: 20, 25 inmaduros; siendo más efectivo que las
han sido concluyentes al no provocar nin- pruebas eléctricas y térmicas. 28 .29 .
La escasa fiabilidad de las pruebas
guna respuesta en el paciente, o no se han
mencionadas anteriormente, para evaluar
podido efectuar por existir coronas
el estado de la pulpa, ha llevado a la bús- Determinación de la hipoxia
protésicas cubriendo a los dientes.2, 19 Con-
queda y aplicación de otras técnicas entre pulpar:
siste en realizar una cavidad de prueba
las que encontramos: Se basa en la utilización de diferentes
utilizando una fresa a alta o baja veloci-
dad en los dientes que se consideran no marcadores que tienen afinidad con célu-
• Flujometría mediante láser Doppler las que poseen déficit de oxígeno, detec-
vitales por las pruebas anteriores, sin el
• Oximetría de pulso tando así el grado de hipoxia del tejido
uso de anestesia local, para determinar la
• Determinación de la hipoxia pulpar pulpar.
vitalidad de la pulpa subyacente. En los
• Temperatura en la superficie de la Esta técnica aún se encuentra en fase
dientes anteriores se realiza sobre la su-
corona. de experimentación. 20
perficie lingual, y en los dientes posterio-
res sobre la cara oclusal. Se recomienda
utilizar turbina sin refrigeración para pro-
Flujometría mediante láser
ducir el mayor calor posible y obtener res- Doppler: Temperatura en la superficie de
puesta de la pulpa. 19 Esta técnica se basa en la absorción la corona:
Si la pulpa es vital , el paciente notará de luz por los tejidos, detectando el mo- Se basa en el hecho de que la tem-
una sensación dolorosa cuando la fresa vimiento de los eritrocitos en la peratura en la superficie de un diente
atraviesa la dentina. Si no percibe dolor, microcirculación pulpar. Consiste en diri- vital es más elevada que en uno con
se seguirá en dirección a la cámara pulpar gir un rayo láser de baja intensidad por pulpa necrosada. Si se realiza una prue-
hasta alcanzarla, de igual forma a como una fibra óptica en la superficie del dien- ba de frío sobre la corona de un diente,
realizaríamos la apertura cameral para un te; la luz sigue la dirección de los prismas en el caso de que la pulpa esté necrosa-
tratamiento de conductos radiculares. del esmalte y los túbulos dentinarios has- da, la normalización de la temperatura
Es la prueba de vitalidad pulpar más ta la pulpa, esta se refleja con distinta fre- de la superficie de la corona se produce
exacta y en la mayoría de los casos la de- cuencia en función de la existencia o no más lentamente que en el caso de un
finitiva. de movimiento de los eritrocitos, es decir, diente vital. 20

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MGTER. DE BARRIO, MARCELO A; SARTIRANA, NESTOR FABRICIO; LOVISO ARIEL, SANTIAGO

Conclusión: cuenta que en dientes traumatizados, las la vitalidad pulpar en los dientes traumati-
Por todo lo expuesto podemos concluir pruebas mencionadas pueden dar una res- zados, sin embargo no hay que olvidar que
que el diagnóstico del estado pulpar es de puesta negativa inmediatamente después del estas tecnologías se encuentran en fase
vital importancia, pero es una tarea que a traumatismo, siendo necesario evaluar la pie- experimental y aún no han llegado a la
veces se torna un poco complicada, ya que za dentaria luego de algunos meses, lo que práctica diaria, siendo necesario valerse de
intervienen factores de la subjetividad del dificulta aún más nuestra tarea diagnóstica. las pruebas de vitalidad pulpar convencio-
paciente como así también sintomatologías Los avances producidos en la última dé- nales, un adecuado interrogatorio y la ex-
de sutil diferencia que pueden llevar a una cada han permitido desarrollar nuevas tec- periencia profesional, para llegar a un diag-
equivocación, y por consiguiente a un trata- nologías como la oximetría de pulso, sien- nóstico preciso, interpretando los síntomas
miento erróneo. También hay que tener en do este, el mejor método para determinar y signos de nuestros pacientes.

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