Seoane JM, González-Mosquera A, Velo-Noya J.

La biopsia
oral en el contexto del precáncer y del cáncer oral

La biopsia oral en el contexto del precáncer

y del cáncer oral
Seoane JM*, González-Mosquera A*, Velo-Noya J*

RESUMEN

Es este artículo se revisa el papel de la biopsia oral en el diagnóstico de lesiones precancerosas y en el diagnóstico precoz
del cáncer oral. Se discuten diferentes técnicas, procedimientos, materiales, indicaciones y aspectos quirúrgicos. Se
propone efectuar biopsias incisionales en lesiones malignas y sospechosas de malignidad, en tanto se preconizan biopsias
escisionales, cuando el tamaño lo permita, en lesiones precancerosas..

Palabras clave: Biopsia oral, Precáncer oral, Cáncer oral.

SUMMARY

This article reviews the paper of oral biopsy on the precancerous lesions diagnosis and on the oral cancer early diagnosis.
Different techniques, procedures, materials, indications and other surgical aspects are debated. It proposes to do
incisional biopsies on malignant lesions and on malignant suspicious lesions, while doing excisional biopsies on
precancerous lesions when the size allows it.

Key words: Oral biopsy, Oral precancer;, Oral cancer.

Fecha de recepción: Diciembre 2007.

Aceptado para publicación: Diciembre 2008.

* Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial. Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela. España.

Seoane JM, González-Mosquera A, Velo-Noya J. La biopsia oral en el contexto del precáncer y del cáncer oral.

Av. Odontoestomatol 2008; 24 (1): 89-96. imprescindible para establecer un diagnóstico definitivo.
En esta línea, la biopsia oral es un procedimiento
quirúrgico encaminado a obtener tejido de un organismo
vivo, para su estudio microscópico, básicamente con una
INTRODUCCIÓN finalidad diagnóstica (1).

Si nos preguntamos, trabajando en este escenario, ¿cuál Otros objetivos de este procedimiento son (2):
es el papel de la biopsia?, sin duda se trata de establecer
el diagnóstico definitivo de estas lesiones, evitando así el — Establecer un diagnóstico definitivo de la lesión en
retraso asignado al profesional en el diagnóstico de esta base a su aspecto histológico.
patología.
— Establecer un pronóstico para las lesiones malignas
Existen lesiones precancerosas o de cáncer oral en las que y premalignas.
mediante el estudio de su aspecto e historia clínica es — En algunos casos, facilitar la prescripción de
posible plantear un diagnóstico clínico de presunción, sin tratamientos específicos.
embargo el estudio histopatológico es usualmente

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— Contribuir en la evaluación de la eficacia de los 2. El área de la remoción quirúrgica

tratamientos.
— Constituir, en cualquier caso, un documento con — Biopsia incisional consiste en la remoción de una
evidente valor médico-legal. muestra representativa de la lesión y tejido adyacente
normal con el objetivo de establecer un diagnóstico
definitivo de forma previa al tratamiento.
INDICACIONES — Biopsia escisional se trata de la remoción completa de
la lesión con un doble objetivo diagnóstico y
La biopsia oral está indicada para la confirmación de terapéutico. Tan solo es posible cuando el tamaño
lesiones sospechosas de malignidad, lesiones lesional permite la escisión completa con márgenes
precancerosas como las leucoplasias o eritroplasias y adecuados sanos.
las ulceraciones orales sin causa evidente. En este
sentido, se encuentran indicadas en lesiones 3. Según el momento de la biopsia respecto a
aparentemente inflamatorias que no mejoran o laintervención quirúrgica
desaparecen en dos semanas, tras eliminar los irritantes
locales. También deberían biopsiarse las lesiones que — Preoperatoria.
interfieren con la función oral, lesiones de etiología — Intraoperatoria.
poco clara, particularmente cuando se asocian a dolor, — Postoperatoria con la finalidad de evaluar la eficacia
parestesia o anestesia y lesiones intersticiales en la del tratamiento.
musculatura lingual, bucal y labial (1,2,3,4).
La biopsia oral en lesiones sospechosas de malignidad ha
generado una fuerte controversia sobre los conocimientos
¿Cuando no es necesaria la biopsia oral? y la capacidad legal de los dentistas para efectuarla, la
idoneidad de referir o biopsiar, y sobre la elección de los
No deben biopsiarse estructuras normales, lesiones diferentes materiales y técnicas para minimizar los
leves del desarrollo (Estomatitis geográfica, Tori … artefactos en las muestras (2,5,6).
etc), lesiones claramente irritativas y/o traumáticas que
responden a la remoción de irritantes locales. No deben
hacerse biopsias incisionales en lesiones angiomatosas, ¿PUEDEN LOS ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS
ni tampoco en lesiones infecciosas (gingivitis, abscesos HACER BIOPSIAS DE LESIONES ORALES SOSPECHOSAS DE
periodontales, pericoronaritis) que pueden responder a MALIGNIDAD?
tratamientos específicos (2,5).
Ante esta pregunta existe un triple posicionamiento. De
una parte, se considera que la biopsia bajo anestesia local
TIPOS DE BIOPSIA (1,2):
efectuada por dentistas constituye el procedimiento
diagnóstico más importante en el diagnóstico precoz del
De acuerdo a los procedimientos aplicados, las biopsias
cáncer oral (2). Con idéntico argumento, la Academia
orales pueden clasificarse según:
Americana de Patología Oral considera que la biopsia se
encuentra “en el foco” de la práctica odontológica (6).
1. Las características de la lesión Sin embargo, otros autores preconizan para los dentistas
ante una lesión sospechosa de precáncer o cáncer oral una
— Biopsias directas: Cuando la lesión se encuentra actitud no intervencionista: “No pánico, no biopsiar y
posicionada sobre la mucosa oral y es fácilmente referir inmediatamente”… (4).
accesible. Este es el caso de los precánceres orales
y de las lesiones primarias neoplásicas. En cualquier caso, la legislación española y comunitaria
otorga capacidad legal, tanto a odontólogos como a
— Biopsias indirectas: cuando la lesión se encuentra estomatólogos, para llevar a cabo este tipo de práctica.
recubierta de una mucosa aparentemente normal. Además, en países del primer mundo los retrasos

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oral en el contexto del precáncer y del cáncer oral

diagnósticos constituyen el 30% de las reclamaciones por que eviten retrasos diagnósticos en este tipo de
mala práctica y los errores diagnósticos encabezan los patologías.
motivos de litigios contra dentistas (5).
En virtud de la baja prevalencia y las reducidas tasas de
¿Saben hacer biopsias orales los odontólogos y detección del cáncer oral en programas de “screening”
estomatólogos en España? en España, parece más adecuado promocionar
programas de “screening oportunista” durante las visitas
En España existen pocos estudios que permitan conocer de rutina en las clínicas dentales o los chequeos
la proporción de odontólogos/estomatólogos que generales de salud. (10-14). En este sentido, el
efectúan biopsias orales de forma rutinaria . Los datos screening oportunista en las clínicas dentales por parte
existentes sugieren que esta proporción oscila según de dentistas generalistas sobre pacientes de alto riesgo
áreas geográficas y colectivos explorados entre un 24 y podría resultar coste-efectivo. En este sentido, el éxito
un 50%, incrementándose esta proporción en la última de la detección precoz del cáncer oral depende de
década y con los años de experiencia profesional (7-9) establecer con prontitud un diagnóstico de sospecha de
(Tabla 1). Además no parece existir una diferencia malignidad y referir al paciente a un centro
significativa en cuanto a la correlación clínico-patológica especializado para establecer un diagnóstico definitivo
con otros grupos profesionales, como los cirujanos y el tratamiento correspondiente. (15-17). En relación
maxilofaciales, especialmente en cuanto al precáncer oral con la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
(8). visual del cáncer oral durante el screening, los
resultados publicados en la literatura presentan datos
¿BIOPSIAR O REFERIR? heterogéneos. De forma genérica se considera que

TABLA1.- ACTITUDES Y CONOCIMIENTOS DE LOS DENTISTAS EN ESPAÑA RESPECTO AL

PAPEL DE LA BIOPSIA EN EL PRECÁNCER Y CÁNCER ORAL (8)

Conocimientos y actitudes Encuesta Encuesta Diferencia Chi p IC (95%) de

1997 2004 (%) cuadrado la diferencia

114 (60) 32 (87,5) 27,5 8,61 0,00 12,9–42,1

Presenciaron al menos un
cáncer oral
Considera que la biopsia es un 114 (66,7) 32 (84,4) 17,7 3,77 0,05 2,4–32,9
procedimiento diagnóstico
rutinario
Efectúa biopsias orales para 114 (24,6) 32 (50) 25,4 7,68 0,00 6,3–44,4
descartar cáncer
Exploración sistemática de 114 (84,1) 32 (87,5) 3,4 0,03 0,85 -9,9–16,7
tejidos blandos
Advierte sobre el alcohol y 114 (69,9) 32 (84.4) 14,5 2,57 0,10 -0,6–29,0
el tabaco
Aunque la técnica de biopsia oral se encuentra incluida sensibilidades por encima del 80% son aceptables para
entre las competencias profesionales del dentista el screening sistemático del cáncer oral . Sin embargo
general, algunos dentistas pueden sentirse más cómodos los valores de concordancia diagnóstica a menudo
utilizando criterios adecuados de referencia de pacientes ocultan valores bajos de sensibilidad (capacidad del

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examinador de hacer una detección positiva correcta), (19). Sin embargo, esta circunstancia no ha podido ser
que oscilan entre 0,60 y 0,95 (17). demostrada de forma concluyente en estudios
experimentales (19). La proporción de artefactos en las
La especificidad se refiere a la competencia del muestras (hendiduras, hemorragias, aplastamientos y
examinador de efectuar una detección negativa; esto es, pseudoquistes) ha resultado ser similar con ambos
la proporción de individuos sin patología precancerosas materiales. Los puntos de sutura para fijar los
o de cáncer oral que han sido correctamente clasificados especímenes y su manipulación deterioran los tejidos,
por los odontólogos/estomatólogos. En este sentido, es especialmente los puntos superficiales (Fig.2) (19).
importante conocer, en la práctica general, que casos
deberían ser remitidos (todas las lesiones sospechosas
de malignidad y lesiones “borderline”). Una baja
especificidad implicaría que pacientes con carcinomas
orales no serían referidos adecuadamente para
establecer el diagnóstico definitivo y el tratamiento
adecuado. Estudios previos, durante los screening para
el cáncer y precáncer oral han reportado una
especificidad que oscila del 0,75 al 0,99 (17).

En cualquier caso, el examen visual puede ofrecer una

alta capacidad de discriminación en la detección de esta
enfermedad, y permite a los dentistas generalistas
referir lesiones sospechosas de malignidad con alta
sensibilidad y especificidad. Sin embargo,
Fig. 1. Biopsia mediante punch en queilitis actínica.
ocasionalmente se han detectado retrasos diagnósticos
en pacientes referidos con lesiones sospechosas de
malignidad condicionados fundamentalmente por
malos protocolos de referencia, cartas de remisión a los
especialistas, errores en la priorización de las citas,
aspectos burocráticos etc. Por ello, es muy importante
establecer protocolos estandarizados de referencia para
este tipo de pacientes con la finalidad de asegurar un
rápido acceso al sistema sanitario y el establecimiento
de forma precoz del diagnóstico definitivo (18).

¿CUÁL ES EL MATERIAL IDÓNEO EN LAS BIOPSIAS

ORALES? ¿CÓMO MINIMIZAR LOS ARTEFACTOS?

Con la finalidad de obtener especímenes de calidad,

libres de artefactos y que permitan al patólogo
establecer un adecuado diagnóstico histológico, de
forma clásica se ha utilizado el bisturí frío como Fig. 2. Cilindro mucoso obtenido mediante punch artefactado con las pinzas
material usual en la ejecución de biopsias orales. Más de biopsia.
recientemente, el bisturí circular (punch) (Fig.1) se ha De forma específica debe evitarse el empleo de LASER
preconizado para las biopsias incisionales, para la toma de biopsias orales sobre lesiones
especialmente las múltiples, por su sencillez en el precancerosas o de cáncer oral, dado que se han descrito
empleo y por minimizar los artefactos en las muestras cambios displásicos, atipias citológicas,

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hipercromatismo- pleomorfismo y elongación nuclear ¿BIOPSIAS INCISIONALES VERSUS ESCISIONALES EN EL

asociados al empleo de LASER (CO2. Nd:YAG), esta DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER ORAL?
circunstancia induciría una fuerte confusión al patólogo
(20, 21). Además existen distintos materiales auxiliares a A pesar de que debido a la heterogeneidad tumoral, es
la biopsia oral, fundamentalmente se han descrito pinzas bien conocido el efecto de infradiagnóstico e
fenestradas -Pinzas B del Prof. Bermejo (22), pinzas de infravaloración de la severidad de las lesiones
chalazión (23) (Fig.3) de empleo en áreas perilabiales y displásicas y de los carcinomas orales precoces cuando
lengua móvil, y el punch rotatorio para facilitar la biopsia efectuamos biopsias incisionales y de la existencia de
en áreas de difícil acceso (24). diseminación sanguínea de células procedentes del
carcinoma oral (25,26), el incremento del crecimiento
Si nos preguntásemos, ¿cuáles son los errores más local de la neoplasia primaria (27,28) y de la mayor
frecuentes que deben ser evitados en las biopsias orales? incidencia de metástasis cervicales en estadios I y II, en
Los puntos clave a considerar serían el evitar: pacientes previamente diagnosticados mediante
biopsias incisionales . De forma genérica, se admite que
— Presionar intempestivamente la muestra con las todas las lesiones sospechosas de malignidad requieren
pinzas, especialmente si son dentadas y artefactar la una biopsia para establecer un diagnóstico definitivo.
muestra. En estas circunstancias, las biopsias incisionales
— Infiltrar la solución anestésica dentro de la lesión. procurando mostrar el espesor tumoral, son las más
— Aplicar o pincelar productos en la superficie de la adecuadas (Fig.4). Esta actitud se encuentra reforzada
lesión que pueda generar modificaciones titulares. por el hecho de que biopsias escisionales sobre
— Usar un volumen insuficiente de fijador. carcinomas orales efectuadas por dentistas generalistas
— Incluir en la muestra material proveniente de sin criterio oncológico, van a dejar restos microscópicos
restauraciones dentales, cálculo o polvo de los tumorales y destrucción de los márgenes del carcinoma
guantes quirúrgicos. (29). Además, Pacientes con cáncer oral manejados
mediante biopsias escisionales inadecuadas suelen
precisar una reescisión y un abordaje cervical en
dependencia del estadio y de la profundidad de
invasión.

— Tomar material no representativo o una cantidad

insuficiente en extensión y en profundidad.

Fig. 3. Pinzas de chalazion como material auxiliar en la biopsia oral.

Fig. 4. Biopsia incisional para el diagnóstico de un carcinoma de
mejilla.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA. PRINCIPIOS BIOPSIA ORAL MEDIANTE BISTURÍ FRÍO (1,2)

GENERALES DE LA BIOPSIA (2)
Con la finalidad de conseguir una adecuada visibilidad
De forma previa al procedimiento quirúrgico debe necesitamos una buena iluminación y separadores del
efectuarse una historia clínica que recoja aspectos sobre tipo Farabeuf o retractores de labios y mejillas, además
la lesión referentes al tamaño, forma, color, textura, de aspiración quirúrgica. El material fundamental para
consistencia, tiempo de evolución, síntomas asociados abordar esta técnica consiste en: Material de anestesia
y presencia de adenopatías locorregionales, con la local, bisturíes (no. 15, 11), pinzas de mosquito, pinzas
finalidad de establecer un diagnóstico clínico y un de Allis, sutura atraumática de 2/0 a 5/0, gasas estériles y
diagnóstico diferencial. Además, el paciente debería frasco con solución fijadora. Está técnica quirúrgica
recibir información al respecto evitando generar puede simplificarse en 6 etapas: selección del área a
ansiedad para obtener el consentimiento informado biopsiar, preparación del campo quirúrgico, anestesia
adecuado a esta técnica. local, incisión, manipulación del espécimen y sutura de
la herida quirúrgica.

Aspectos generales de la técnica quirúrgica

SELECCIÓN DEL ÁREA A BIOPSIAR
— Son preferibles técnicas de bloqueo troncular sobre
las técnicas infiltrativas. Son preferibles biopsias escisionales en lesiones
— Son preferibles incisiones paralelas a los nervios y precancerosas de pequeño tamaño (<1 cm), por el
los vasos, generalmente se utilizan incisiones contrario, en caso de lesiones con alta sospecha de
elípticas que facilitan la sutura. malignidad o lesiones precancerosas de gran tamaño son
— En lesiones precancerosas de pequeño tamaño (<1 preferibles biopsias incisionales. La tinción con azul de
cm), estarían indicadas biopsias escisionales. toluidina puede resultar útil en la elección de las áreas
Lesiones mayores propiciarían biopsias incisionales lesionales más representativas. Dado que es capaz de
que incluyan tejido lesional representativo, tejido identificar zonas con alto riesgo de sufrir cambios
transicional y márgenes sanos. displásicos, identificar lesiones con alto riesgo de
— En las lesiones malignas o con alta sospecha clínica malignización o carcinomas asintomáticos.
de malignidad es obligatorio efectuar biopsias
incisionales.
— Los especímenes deben ser orientados mediante un PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
hilo de sutura e introducidos en un frasco con una
solución fijadora adecuada (formol al 10%). Ocasionalmente puede emplearse compuestos con
amonio cuaternario. Aunque de forma usual se utilizan
El número y la localización de las biopsias debe enjuagues con clorhexidina al 0,12-0,20%. No deben
decidirse en base a la apariencia clínica de la lesión. En utilizarse antisépticos que contengan Yodo.
lesiones heterogéneas con diferentes aspectos clínicos
deben tomarse varias muestras; generalmente el empleo — Anestesia local: Deben evitarse anestesias infiltrativas
de colorantes vitales como Azul de Tolouidina resulta intralesionales que introducen artefactos importantes
útil como procedimiento auxiliar para elegir las áreas en los especímenes.
más relevantes a biopsiar (30). — La Incisión: Se inmoviliza el tejido con una pinzas de
Allis sin dientes y se efectúa una incisión elíptica “en
La muestra obtenida con tejido patológico y sano debe gajo de naranja” que incluya tejido representativo y
de presentar suficiente tamaño, de manera que se eviten tejido sano. Si existen diversas lesiones deben
problemas. Hay que considerar que procesos como la efectuarse varias biopsias.
fijación del espécimen puede reducir sensiblemente su — Manipulación de los tejidos: Las muestras deben
tamaño. Además, las muestras pequeñas son difíciles de tratarse cuidadosamente evitando artefactos
orientar y de manipular.

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(hendiduras, pseudoquistes, aplastamientos, 3. Kahn MA, Lynch DP, Turner JE, Mincer HH.
hemorragias y fragmentación). Algunos autores han Thedos and don´ts of an oral mucosal biopsy
propuesto colocar los especímenes en papel estéril performed by the general dentist. J. Tenn. Dent.
mirando hacia arriba para evitar la distorsión y el Assoc 1998;78:28-31.
“curling” en los márgenes de las muestras pequeñas.
Como agente fijador se utiliza formalina al 10%, dado 4. McAndrew PG. Oral cancer biopsy in
que induce pocas alteraciones titulares y generalpractice. Br Dent J 1998;185:428.
ocasionalmente el etanol al 70% podría ser usado. Sin
embargo, deben evitarse el alcohol metílico o 5. Rapp C. Oral Cancer malpractice claimsincreasing.
isopropílico, el suero salino y el agua destilada, en Today´s FDA 2005;17:37-8.
virtud de las alteraciones inducidas por estos agentes
. El volumen de las soluciones fijadoras debe exceder 6. Melrose RJ, Handlers JP, Kerpel S et al. The use
10 a 20 veces el volumen de la muestra. En cualquier ofbiopsy in dental practice: The position of
caso el material remitido al patólogo debe American Academy of Oral and Maxillofacial
acompañarse de una breve historia clínica, con el Pathology. Gen Dent 2007; September/October
diagnóstico de presunción y otros diagnósticos 457-61.
diferenciales; así como un diagrama explicativo del
área biopsiada. 7. Epstein JB, Gorsky M, Fischer D, Gupta A,Epstein
— Sutura: Debería lograr una hemostasia adecuada, M, Elad S. A survey of the current approaches to
facilitar la curación de la herida y en caso de ser no diagnosis and management of oral premalignant
reabsorbible debe eliminarse después de 6 a 8 días. lesions. J Am Dent Assoc 2007; 138:1555-62.

Se concluye esta revisión resaltando la necesidad de 8. Seoane J, Warnakulasuriya S, Varela-Centelles

reforzar aspectos educacionales para fomentar el empleo P,Esparza G, Dios PD. Oral cancer: experiences and
rutinario de las biopsias orales como procedimiento diagnostic abilities elicited by dentists in north-
diagnóstico entre los odontólogos y estomatólogos. La western Spain. Oral Dis 2006;12:487-92.
posibilidad de emplear diferentes materiales (bisturí frío
o punch), junto con materiales auxiliares (pinzas 9. Lopez-jornet P, Velandrino Nicolas A,
fenestradas y material rotatorio), evitando materiales que MartinezBeneyto Y, Fernandez-Soria M. Attitude
produzcan daño térmico (electrobisturí y LASER) para towards oral biopsy among general dentist in
proporcionar especímenes de alta calidad al patólogo. Se Murcia. Med Oral Patol OralCir Bucal
propone efectuar biopsias incisionales en lesiones 2007;12:E116.
malignas y sospechosas de malignidad, en tanto se
preconizan para las lesiones precancerosas, las biopsias 10. Jullien JA, Downer MC, Speight PM,
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