Farmaco Clases 2-17

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FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Nociceptores: Terminaciones nerviosas por donde vamos a sentir la


sensibilidad del dolor, con el dolor podemos identificar una enfermedad.
¿Dónde están ubicados?
En la piel y en tejidos no tan profundos
El dolor se divide en dos tipos: acción rápida y acción lenta.
1. DOLOR RAPIDO
✓ Se siente en cuestión de 0,1 s
✓ Llamado dolor intenso, punzante, agudo o eléctrico
✓ Se siente cuando nos clavamos una aguja en la piel

2. DOLOR LENTO
Empieza hasta pasado el mínimo de 1 s se siente cuando se clava una aguja en
piel, o tiene una quemadura o cortadura.
DOLOR LENTO
✓ Conocido como doler urente o dolor sordo
✓ Asociado a destrucción tisular
✓ Es insoportable y prolongado.
Acotación:
NOCICEPTORES
✓ A diferencia de otros receptores sensitivos como receptores táctiles, los
nociceptores no tienen capacidad adaptativa.
o Ejm: Nos ponemos un reloj, las fibras del tacto se adaptan, pero los
nociceptores no, y ayuda a dar conciencia de que algo lastima o
duele.

✓ Son terminaciones libres que las encontramos en piel y tejidos no tan


profundos como el periostio, paredes arteriales, superficies articulares, y
partes del cerebro.
✓ Se encargan de percibir los estímulos dolorosos
Introducción del Dr.
✓ Hay muchos receptores en el organismo como de presión, temperatura,
químicos, dependiendo del tipo de fibra que inerva a los tejidos.
✓ Los receptores del dolor no tienen capacidad adaptativa, ejemplo de
adaptación: en la ducha a la temperatura del agua.
✓ Los nociceptores son una forma de mantenernos en contacto con el medio
ambiente, detectan cualquier situación que pueda causar lesión en el
organismo.
o Ejm: Nociceptores de la planta de los pies que permite sentir algo
nocivo.

✓ En la superficie interna de órganos huecos (útero, trompas de Falopio,


conductos biliares, uréteres, intestino, estomago, esófago) también hay
nociceptores.
o Ejm: Cólicos (dolor provocado por la contracción del musculo liso)
✓ Todos estos conductos huecos están constituidos por músculo liso y
sufren contracciones al estar enfermos (cólicos o retorcijones)
✓ Hay receptores del dolor en las superficies articulares (periostio) porque
las articulaciones especialmente del tobillo, rodilla y cadera que son las
que más peso cargan.
✓ Hay una distribución diferente de los nociceptores dependiendo de la
función que pueden realizar los tejidos y órganos en los que se
encuentran.
✓ Existe menos cantidades de nociceptores en:
- superficies articulares
- planta del pie
✓ Existe mayores sensibilidades en:
- Manos
✓ El inicio de la percepción dolorosa, la agresión está dada en los
receptores, es decir, en los nociceptores.
Una vez que ha sido percibido la noxa en los nociceptores ¿qué sigue?
Participación: Pasa la señal directamente a la fibra nerviosa.
Existen diferentes tipos de fibras:
- Sensitivas
- Motores
Las moto neuronas o neuronas motoras están inversas en la transmisión del
dolor?
PARTICIPACIÓN: las neuronas sensitivas son las que llevan el estímulo,
provocando una despolarización de la membrana de las neuronas y después
transmiten el impulso.

• Las fibras amielinicas carecían de una vaina de mielina y tienen un


impulso más lento con 1.2 milisegundos.
• Las fibras mielinicas son más rápidas.
¿Solo los traumatismos pueden activar la percepción del dolor?
No ya que también los impulsos que son percibidos por estímulos térmicos,
mecánicos o eléctricos.
Doctor:
Esta transmisión del dolor es un acto y un arco reflejo que sirve para percibir el
dolor y reaccionar frente al dolor, es un acto de ida y vuelta.
Cuando nosotros percibimos el dolor en los Nociceptores periféricos (por
ejemplo, en la mano, si yo me quemo el dedo, los Nociceptores que están en la
punta de mi dedo van a percibir
Si yo me quemo los nociceptores que están en la punta de mi dedo van a percibir
el cambio térmico brusco lesivo que puede estar provocando este calor y se
activa una serie de eventos que causan cambios en la estructura de la membrana
del nervio

Inicialmente hay un cambio electroquímico, cuando yo hablo de electroquímica


en este problema estoy metiendo sustancias, en este caso estamos hablando de
iones

Recuerden que el ser humano y las células del ser humano están inmersas en
juego de equilibrios hidroelectrolítico, la mayor cantidad de composición del
cuerpo humano está dada por el agua, y en esta agua tanto intra como
extracelular están contenidos iones, electrolitos de diferente clase (sodio, cloro,
mangnesio, potasio, celenio) que son electrolitos necesarios para el correcto
funcionamiento celular y tisular

Entonces hay un movimiento de estos iones, eletrolitos en este límite neuronal


que es la membrana de la neurona, este cambio de concentraciones de
electrolitos alrededor de la membrana nerviosa hace que se produzca un
potencial de acción una corriente eléctrica que es la que va a llevar la información
en este caso del estímulo dolorosa a través de toda la neurona

Recuerden que las neuronas son las células más largas del cuerpo

Sin embargo, en las células nerviosas sensitivas:


- las que llevan el estímulo doloroso son neuronas sensitivas
- Las células nerviosas motoras no van a trasmitir el impulso eléctrico
Entonces una vez que se provoca este cambio electroquímico se transmite una
corriente eléctrica un potencial de acción que lleva hasta el cerebro en cuestión
de milisegundos

En el caso de las extremidades y de todos los órganos, tejidos que están del
cuello hacia abajo, necesariamente los estímulos dolorosos en este caso tiene
que pasar por la medula espinal ( la medula espinal es la autopista por la que
todos los estímulos tienen que atravesar para llegar al centro superior que es el
cerebro)

- Una vez que llegan a la medula espinal, suben a través de las astas
posteriores
- Llegan al bulbo raquídeo, atraviesan el hipotálamo
- Y llegan a la corteza cerebral (recién aquí es donde la persona percibe el
dolor)

El cerebro es quien decodifica esta corriente eléctrica que se produce, la


racionaliza y nosotros recién sabemos que estamos teniendo un accidente o
dolor
En este momento recién van actuar las fibras motoras
Con la devolución de una señal eléctrica por medio de las neuronas motoras que
sigue el camino inverso al del impulso nervioso; de esa manera llega a los
músculos que mueven la mano. Es un circuito que se da en 0,2 milisegundos.
Eso hace que no nos lesionemos. Ahí funcionan las neuronas motoras.
Hay tipos de fibras por:
• Calibre
• Composición
• Velocidad
Esto está relacionado con el tipo de estímulo y calibre del tronco nervioso. Ahí
vemos la calidad del dolor. Hablamos que el dolor lento se puede percibir 1
segundo después de lo que ocurrió. El rápido demora 0,1 segundo después de
lo que se produce.
Hablando clínicamente; tenemos muchas formas de hablar de los mismos.
Tipos de dolor:
• Punzante
• Pulsátil
• Urente
• Etc
También decimos que hay diferentes tipos de estímulos; y puede presentar la
excitación de los nociceptores. El más común es el mecánico, aunque también
hay temperatura no solo una elevación de la misma sino la disminución, ya que
el frio también quema la piel. También hay el dolor de origen químico.
Aquí pregunta el doc :v
¿Porque se vincula el dolor químico en la odontología?
Compañera responde:
Porque en nuestro cuerpo existen productos que estimulan el dolor ejm:
bradicinina, histamina, prostaglandina, sustancia P. Entonces esto favorece el
dolor, e igual como odontólogos no podemos ver el dolor en sí, pero es lo que el
paciente nos va a informar.
¿Cuándo se producen las sustancias que generan dolor?
Cuándo existe algún tipo de lesión y como producto de esto se genera una
inflamación, cuando tenemos lesión tisular de cualquier tipo sea está causada
por bacterias, las cuales llegan a la pulpa, la infectan y lo que pasa es que como
mecanismo de defensa de la pulpa actúa el organismo por medio de sistema
inmunológico, dentro de estas células presentadoras de antígeno tenemos:
neutrófilos que actúan a nivel periodontal, por otro lado los macrófagos tisulares
que actúan a nivel general, estas células son las primeras que se encuentran
con los microrganismo y los fagocitan, en este procedo se genera una lucha
inmunológica por lo cual se rompen las membranas de los microorganismos que
se encuentran causando el dolor y también pueden morir algunos macrófagos,
en este momento cuando se rompen las membranas celulares hay
desprendimiento de los fosfolípidos de la membrana lo cuales comienzan a
degradarse y comienza el proceso inflamatorio, dando origen a la casada de
ácido araquidónico las cuales originan a las prostaglandinas, todas estas
sustancias pro inflamatorias como la serotonina, prostaglandina, leucotrieno,
estimulan a los nociceptores y provocan dolor, por eso hablamos de que hay un
estímulo químico que provoca dolor cuando tenemos infecciones, estos químicos
no solo están encargados de generar dolor , sino que también en el caso de las
prostaglandinas en el caso de una infección generan aumento de temperatura.
La PROSTAGLANDINA a más de dolor en un paciente que está infectado que
le pasa cuando un paciente tiene sarampión va a presentar temperatura
aumenta de temperatura, (hipertermia) estas son sustancias pirógenas
¿Qué quiere decir esto?
Que producen elevación de la temperatura corporal entonces mire muchas
funciones que tienen estos químicos una de las que nos interesa es el estímulo
de los nociceptores y la producción de dolor
Entonces tenemos dolor cuando nos infectamos cuando el paciente se infecta
un diente un dedo cuando presenta tifoidea gripe el dolor va ser expresado en
relación a la cantidad de sustancias que puedan producir en el caso de las
infecciones nos referimos de cuántas toxinas se produzcan porque hay toxinas
provocadas por las bacterias que pueden ser proinflamatorias que pueden
deprimir el sistema inmunológico que pueden provocar hipertermia es muy
altas
➢ Todo depende de este cúmulo de sustancias que pueden estar
involucradas en los procesos patológicos
➢ La percepción del dolor viene a ser un estado de alarma una alarma que
le indica el ser humano que está pasando algo (que se cortó el dedo se
quemó comió algo dañado y está con una infección etcétera)
➢ Este es un estado de alarma fisiológico es natural sentir dolor y hemos
quedado de acuerdo que el dolor se vuelve patológico cuando va más allá
de ser una alarma
➢ El dolor es una alarma pero si está alarma se prolonga se cronifica va más
allá del tiempo necesario para que el ser humano se dé cuenta que está
pasando algo se convierte en patológico Y el dolor crónico es
patológico
Tipos de dolor patológico
✓ Gastritis si se cronifica
✓ La gota (deteriora articulaciones tenemos artrosis gotosa)
✓ Herpes zóster
✓ Migraña
✓ Artritis reumatoide
Todos estos son producidos por alguna patología
Pero hay Dolores que son neurogenos que no tienen un origen Como por
ejemplo la fibromialgia cuyo diagnóstico es extremadamente complicada los
pacientes sufren de un dolor extremadamente grande no encuentran la razón por
lo que se produce este es un dolor patológico propiamente dicho dolor conocido
como el del miembro fantasma.
¿DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA?

Es cuando le amputan una parte del cuerpo y la persona sigue sintiendo dolor.
Amputación de alguno de sus miembros hay muchas personas que siguen
percibiendo dolor de la parte del cuerpo que ya no tienen, es un dolor patológico
porque no hay quien genere el dolor.

Hay un amplio abanico del dolor:

• Dolor puntual
• Dolor referido
• Dolor que se transmite de un lado a otro, etc.
El ser humano es tan complejo en su nivel embrionario que se traduce en el ser
humano desarrollado y por eso es que tenemos dolores referidos, traslocados,
etc. Esto se hace un reto para el profesional descubrir exactamente donde está
la patología, por ejemplo, cuando tenemos patologías abdominales es a veces
complicado diagnosticar una patología basada en el dolor o en el dolor de
apéndice (apendicitis) el dolor se presenta al subir una pierna, se presiona el
lado izquierdo se suela y duele el apéndice.

Siendo así una diversidad de componentes diagnósticos que se deben involucrar


para dar con la patología que está provocando algún malestar en los pacientes.

HISTORIA DE LA ANESTESIA

➢ La anestesia a sido un tema muy


relacionado con el dolor, con la persepcion del
dolor y el sufrimiento que este provocando en
los pacientes.
➢ Desde que el ser humano a pisado la
tierra se a querdio tratar de controlar el dolor

• Se han ido creando tecnicas,


desarrollando sustancias para tratar de
controlar el dolor para hacer intervenciones.
• Se observa ciertas sustancias que han
sido relacionadas con el control del dolor
como: el eter, el cloroformo, entre otras.

Hace 3000 años A.C ya se usaban tecnicas para calmar el dolor en los pacientes
que están sufriendo de alguna patología o para realizar algún tipo de intervención
médica obviamente estamos hablando de 3.000 mil años atrás, técnicas muy
preventivas.
Ejemplo:
Los asirios se han encontrado escritos donde se hablaban de técnicas de
compresión de la arteria carótida para causar isquemia cerebral y obviamente el
paciente pierda la conciencia y ahí realizaban cierto tipo de cortes de dedos,
extracciones dentales, curación de herida.
Miren ya, alrededor de oriente medio ya se comenzó a usar ciertos narcóticos de
origen vegetal no cierto como este que es la planta de la adormidera o el papaver
somniferum, ya se comenzó a utilizar la morfina obviamente no sabían no le
habrían dado ese nombre de la morfina sino le dimos ya en la era moderna a ese
nombre a los extractos que se sacaban de esta planta.
Acá tenemos la mandrágora, este es el hachis (cannabis) que en la india se
cultivaban, el Persia para causar cierto adormecimiento, cierta relajación en los
pacientes que estaban sufriendo con el dolor.

Miren aquí también hablamos de los egipcios que utilizaban el Papaver


somniferum no cierto de donde se saca la morfina para tratar a los pacientes y
también se utilizaba en las criaturas en los niños para dormirlos.
Acá en latino América también ya se conocía la hoja de coca.
De la coca se deprende el primer anestésico local utilizado en la era moderna
para tratar las patologías en el ser humano ya entonces miren en el Perú 700-
400 años a.C. ya tenían la hoja de coca que le decían kunka sukunka que les
dormían la legua.

Hipócrates usaba ya una esponja soporífera un trapo al que le impregnaba


ciertas sustancias obtenidas del opio, beleño y mandrágora para ponerlas en la
cara del paciente para que respire estos gases producidos por estas sustancias
y le provocaba sueño o se dormía el paciente.
Esto se utiliza hasta ahora lo que se conoce hoy como acupuntura de la antigua
china tiene milenios de utilizarse hay descripciones y trabajo científicos
desprendiéndose de estas técnicas ancestrales donde se puede calmar el dolor
utilizando las agujas para colocarlas en ciertos puntos estratégicos.

Edad media
Aquí los monjes eran los que estaban relacionados con la ciencia, el desarrollo
de sustancias, manipulaban y formaban sustancias, especialmente a partir de la
hoja de coca con Américo Vespucio que ya estaban colonizando las Américas.
Paracelso que es uno de los narradores médicos más antiguos del siglo XIV
hablo del uso del alcohol con ácido sulfúrico que se conoce ahora como éter
sulfúrico, este puesto en la cara de las personas después de un rato provocaba
somnolencia y dormía a los pacientes, al desarrollarse y al intercambio se hizo
una mini globalización con el medio oriente al intercambiar sustancias con el opio
y así comenzó a desarrollarse

Ejemplo:
Ambrosio de Paré empezó hablar del enfriamiento de las zonas donde se quería
operar, Ambrosio de Paré fue un médico italiano que comenzó a hacer una de
las primeras escritas de los tratamientos médicos.
1564: Ambrosio Paré aplica enfriamiento o congelación en la zona operatoria
como “anestésico”
SIGLO XVII
Inglaterra, intenta inyectar el opio intravenoso mediante el cañon de una pluma
siendo considerable el avance en el desarrollo de técnicas de inyección
intravenosa

- 1721: la palabra “anaesthesia” aparece en el diccionario inglés de Bailey.


- Oliver Wendell Holmes surgirió Thomas Green Morton el término.
- Joseph Priestley: Descubrio del oxigeno, el oxido nitroso y el nitrico
naciendo la neumoterapia. El oxido nitroso no fue utilizado porque se le
consideraba peligrosamente mortal.
• Los pacientes se vuelven más colaboradores, perciben menos el dolor, y
sobre todo tienen amnesia retrograda o anterógrada. Los pacientes se
vuelven más colaboradores y sobre todo no recuerdan después de que
paso el óxido nitroso.
• El oxido nitroso es un aliado potente de la terapéutica odontológica. En
Latinoamérica no se ha introducido totalmente, Brasil lo tiene como hace
15 años, recién se ha integrado en Colombia.
• A inicios del siglo IXX, se le cambia el nombre a gas de la risa, Davy lo
utilizo para calmar un dolor dental que él tenía, él en sus escritos pone
sus experiencias, dice que sentía placer euforia, hilaridad incontenible,
cuando ya ha pasado el efecto.
- Serturner, farmaceutico de Westphalia al tratar el opio con amoniaco
observo unos cristales blancos, que purifico con acido sulfurico y alcohol
Al observar que los residuos producían sueño en los animales, los domino
morfium en honor al dios del sueño Morfeo
Se han desarrollado diferentes, sustancias técnicas para cohibir el dolor,
se utilizó el ácido sulfúrico con alcohol, se utilizaba la morfina, se
comienza a trabajar con todas estas sustancias.
SIGLO XIX

- 1844 Horace Wells deduce los efectos anestésicos del oxido nitroso y se
sometio el mismo a una extracción dentaria
- 1846, William Monton prueba en publico el eter en la extirpación de un
tumor
- 1884 Koller comienza la aplicación de anestésicos locales, a base de
soluciones de cocaína
Para realizar intervenciones, a finales del siglo IXX cuando Koller utiliza
derivados de la hoja de coca en disoluciones logrando hacer tratamientos
con estas sustancias, utilizando con anestésico local.

- Horance Wells, dentista de Hartford Connecticut comenzó a utilizar el


oxido nitroso
- Wl 11/12/1844 se le realizo una extracción dental sin que Wells se quejara
Hospital de Harvard no tuvo éxito por la indebida aplicación del producto
tachándosele de farsante.
¿Cuál era el problema con los anestésicos generales?
La complicación es que se muera e paciente. Pero se desprende de
complicaciones derivadas de la depresión de Sistema nervioso central.
Los anestésicos generales inhalados e inyectables producen depresión del
Sistema Nervioso Central de los centros de la respiración. Paciente cae en un
paro respiratorio, paro cardiaco,o descerebración es decir que el SNC está muy
deprimido y no se puede sacar al paciente del estado comatoso y termina con
una muerte cerebral.
Por este riesgo desde los siglos XVII y XVIII con el uso del éter, el desarrollo del
óxido nitroso existía el riesgo de muerte del paciente.
Por eso se empezó a sacar los primeros anestésicos locales desarrollados
primeramente por un oftalmólogo junto a un dentista a finales del siglo XVIII y
comienzos del XIX derivados de la cocaína.
¿Cuál sería el riesgo de usar cocaína?
Causar adicción causar dependencia a esta droga.
También existieron derivados de morfina que se utilizaron para apaciguar el dolor
al paciente se comenzaron a ver esos procesos de adicción.
Intercambio de iones en la membrana

Participaciones

Difusión pasiva: no necesita de energía ni de transportadores, libre paso de sustancias


liposolubles de bajo peso molecular y tamaño pequeño

Transporte activo: se da en contra del gradiente de concentración, es decir de un sitio de menor


a mayor concentración, por lo tanto este necesita de ATP y para esto se van a utilizar las proteínas
transportadoras y en estas tenemos a 2 tipos:

✓ Transporte activo primario: tenemos a la bomba sodio-potasio, las cuales nos


permiten repolarizar la membrana (en este caso puede ser de la neurona) para que
vuelva a tener un potencial eléctricamente negativo que es de -70mV
✓ Transporte activo secundario

Participaciones

Se puede dar una transmisión en las neuronas de tipo química y tipo eléctrico

 Tipo químico: En las neuronas el tipo químico, había 2 tipos de sustancias que podía
activar el potencial de membrana en las cuales estaba la acetilcolina, noradrenalina,
adrenalina, histamina
 Tipo eléctrico: estaba dado por los iones

Las neuronas tienden a tener un potencial de membrana más bajo que los otros tipos de células
porque en esta era de -75mV a comparación del otro tipo de células, esto le hace que las neuronas
no se exciten rápidamente a como las otras células lo hacen

Participaciones

Potencial de acción

1. El potencial de acción se da debido a un estimulo


2. Este potencial se iba a transmitir mediante las fibras nerviosas y estas fibras estaban
constituidas por axones
3. Estos axones a cada lado iban a estar cargados de iones, y estos iones iban a dar un potencial
eléctrico
4. Lo normal aquí es que en la bomba sodio-potasio, el sodio se encuentre en más cantidad hacia
el exterior de la neurona y que el potasio se encuentre en mayor cantidad en el interior de la
membrana
5. También hablábamos aquí de una repolarización y despolarización, que cuando existe un
estímulo ya sea químico, térmico o mecánico va a alterar los canales de estas neuronas (en
este caso de los axones) y esto iba a hacer que exista una:

 Permeabilidad, abren canales para la entrada de sodio hacia el interior de la célula lo


que iba a estar causando una disminución de la carga de la neurona que en un inicio
es de -90mV y esta disminución debido a la entrada de sodio iba a estar causando una
despolarización pero para equilibrar esto se abrían los canales de potasio para que del
interior salgan al exterior de la membrana y exista una re polarización.
✓ La célula nerviosa no es más que una célula diferenciada, tiene todos los componentes que
puede tener una célula. Igual la membrana, la diferencia está en la excitabilidad que poseen
las células nerviosas a través de toda su membrana.
✓ Hay ciertas sustancias involucradas en el transporte de estímulos como la acetilcolina,
adrenalina, noradrenalina y un sinnúmero de estas sustancias conocidas normalmente como
neurotransmisores o sustancias neurotransmisoras.
✓ Estas sustancias no están involucradas o producidas alrededor o en el contorno de la
membrana.
✓ Estos neurotransmisores las encontramos especialmente en los sitios de sinapsis.
✓ Estas sustancias son las encargadas de perpetuar las trasmisiones eléctricas, de estimular
ciertas acciones de las células nerviosas o de deprimir ciertas funciones del sistema nervioso.
✓ Dependiendo del neurotransmisor que estemos hablando pero no están relacionadas en la
excitación de la membrana celular para transporte eléctrico como tal o la generación de
este impulso eléctrico como tal. Hay que tener muy claro esto.

ANESTESIA LOCAL

Introducción dada por el doctor: Se produjo por diversos cambios y necesidades del ser
humano, de eliminar o evitar el dolor en los pacientes por diversas patologías, etc. Y para mejorar
el tratamiento de pacientes debido a ciertas sustancias desarrolladas primariamente para producir
anestesia general podían ser peligrosas para el ser humano, sobre todo en siglos anteriores a este
donde realmente no había tecnología y no se controlaba la cantidad de sustancias que se hacían
inhalar al paciente para que pueda llegar al estado de anestesia general.

Entonces estos pacientes como no se podía controlar signos vitales adecuadamente y la cantidad
de sustancias inhaladas en el proceso quirúrgico.

Por Ejemplo: Habían pacientes que morían o caían en comas muy profundos o que terminaban
con procesos descerebración, o tenían paros respiratorios debido a la depresión muy profunda del
sistema nervioso central, por eso también se buscó el desarrollo de sustancias que puedan generar
un proceso de anestesia en un sitio localizado.

Empieza la clase con diapositivas…

 Vamos a hablar del potencial de acción, despolarización y mecanismo de acción de los


anestésicos locales.
 Pérdida de sensación de un área circunscrita del cuerpo causada por una depresión de la
excitación en las terminaciones nerviosas o una inhibición de la conducción de los nervios
periféricos.
 Básicamente se está evitando que en el transcurso del cuerpo y las prolongaciones nerviosas
se propague el impulso nervioso para que alcance el sitio donde se percibe el dolor, es decir,
el cerebro, sin la pérdida de la conciencia.
 Primeras formas de evitar dolor, hoy conocida como anestesia general, sin embargo, su uso
inadecuado hizo que se desarrollara la anestesia local
Métodos

• Traumatismo mecánico. Ej.: al golpearse el codo, donde se queda amortiguada la mano.


• Baja temperatura drásticamente en la zona a operar: cuando se baja drásticamente
hay disminución de la capacidad de los impulsos nerviosos
• Anoxia: cuando nos dormimos sobre un brazo; falta de oxígeno por presión sobre vasos
sanguíneos que irrigan los tejidos
• Irritantes químicos: alcohol y fenol que antes se usaba para causar un deterioro en el
ganglio de gasser
• Agentes neurolíticos como el alcohol o fenol
• Agentes químicos como los anestésicos locales

ANESTESIA LOCAL.

En la práctica clínica solo tienen aplicación aquellos métodos que inducen un estado transitorio y
completamente reversible.

Al finalizar la utilización se espera que se revierta su función por eso tiene

Propiedades:

1. No debe ser irritante para los tejidos


2. No debe causar cambio permanente a la estructura nerviosa
3. Debe ser de baja toxicidad sistémica
4. Debe ser efectivo, independientemente su forma de aplicación.
5. Inicio de anestesia debe ser corto.

Acciones

Entonces cómo actúan los anestésicos locales

✓ Una de las teorías dice que previene la generación y conducción del impulso nervioso y
cómo hacen esto establecen un bloqueo químico entre la fuente del impulso a la corriente
eléctrica de donde se está generando que son los receptores o dónde se está provocando
el daño y el cerebro que en realidad es el que siente el dolor
✓ Establecen un bloqueo químico entre la fuente del impulso la fuente de la percepción del
dolor en los receptores y el cerebro que es el que a la final percibe el dolor

CONDUCCIÓN NERVIOSA

PASO 1 el nervio en especialmente la membrana como tal está en reposo cuando nosotros
hablamos de reposo de las membranas celulares especialmente las nerviosas no quiere decir que
tienen un voltaje cero pero una membrana nerviosa en reposo está en -70 mV esto es porque
justamente tenemos la membrana tenemos tanto en el interior como en el exterior acúmulos de
iones en el exterior generalmente tenemos grandes cantidades de ion sodio está le da la
característica de una carga eléctrica positiva al exterior de la membrana más aún en el interior
de la membrana tenemos una carga eléctrica negativa por iones potasio que se encuentra vamos
a hablar específicamente de estos iones porque son los que en realidad están envueltos en este
proceso de transmisión nerviosa

✓ Entonces cuando un nervio tiene un potencial de reposo tiene -70 mv no hay ingreso y
salida de estos iones sodio y potasio más si puede salir otro tipo de iones que no crean
grandes cambios en la electroquímica de la membrana como el magnesio selenio El zinc
es cloro etc., y grandes cantidades de agua puede estar movilizándose en el interior hacia
el exterior de la membrana según los requerimientos fisiológicos de la célula
✓ Entonces a lo largo de toda la membrana del axón del nervio vamos a tener
concentraciones diferentes pero que mantienen una carga electroquímica en reposo de -
70 mV
✓ entonces cuando hay un estímulo cuando hay una acción que puede excitar al nervio en
especial si hablamos del dolor estimularse los nociceptores los terminales Libres vamos
a seguir una secuencia de pasos que van a ser necesarios para que este estímulo se ha
transmitido a lo largo de todo el sistema nervioso hasta llegar al cerebro

Entonces primero vamos a tener una

A. Fase inicial de despolarización es lenta Entonces qué vamos hacer el potencial eléctrico
va a cambiar en el nervio se va a comenzar de -70 - 60 - 50 mv llegamos a ver que se
positiviza la carga eléctrica
B. Una vez que llegamos a un estado crítico vamos a pasar directamente a una fase de
despolarización esta fase crítica nosotros conocemos como el umbral de acción es como
la puerta que nos permite entrar a la casa cuando estamos a un lado de la puerta un lado
del umbral de acción no podemos ver a nadie más pero vamos a poder ver pasar a la
siguiente fase

La despolarización: Es cuando nosotros cambiamos de polaridad.

¿Cómo cambiamos de polaridad?

➢ Recuerden que el nervio tiene polaridad (esta polarizado con una parte positiva en el
exterior y una negativa en el interior)
➢ Hay un intercambio de iones, que comienza a cambiar en la membrana la calidad eléctrica
que tiene.
➢ En la despolarización lenta comienza a cambiar partes de la membrana, la parte externa
positiva se vuelve negativa y la interna negativa se vuelve positiva, pero solo en partes o
porciones de la membrana del nervio.
➢ Cuando tenemos una despolarización total va producirse el potencial de acción a lo largo
de toda la membrana.

¿Cuándo vamos a tener un cambio de polaridad completo?

➢ Cuando el potencial de acción supera los 40 mV o los +40 mV. Una vez que llegamos ahí
ya no hay retorno.
➢ Una vez que paso la carga eléctrica este número, se produce una despolarización rápida
y total de toda la membrana nerviosa. Es decir, ya hay percepción del dolor.
• En un principio nosotros tenemos la membrana en reposo (Resting Potencial) -70 mV.
Hay cierta entrada y salida de iones que son necesario para el mantenimiento de la
fisiología normal del nervio.
• La membrana sobre todo respecto de los iones de sodio Na + es permeable selectiva, solo
la cantidad de iones necesarios para el funcionamiento del nervio pueden pasar “no
cantidades grandes”
• Esto hace que en reposo tengamos una carga positiva externa y una carga negativa interna.
• Cuando ya se produce un estímulo, este estimulo comienza ha realizar una
despolarización lenta “comienza a reactivar su potencial de acción”. Esto se da la entrada
de mayor cantidad de iones de sodio Na +.
• Continua el estímulo, comienza a ingresar mayor cantidad de sodio Na +, pero la
membrana se vuelve impermeable a la salida de iones de potasio.

• Una vez que sigue el estimulo entran grandes cantidades o masivas cantidades del ion
sodio Na +, para poder crear lo que es la “despolarización rápida” y sobrepasar los 40 mV
o los +40 mV.
• Aquí existe la despolarización rápida y total de la membrana la polaridad. Se volvió la
parte externa negativa y la interna positiva.

PASO 1: Tenemos la despolarización lenta, el aumento de los iones sodio Na + al interior de la


membrana y la despolarización rápida una vez que pasan +40 mV, en este momento la membrana
nerviosa se queda despolarizada o toma otra polaridad negativa en el exterior y positiva en el
interior al contrario de lo que está en el reposo, esa es una re polarización.

• Se produce un potencial eléctrico que va gradualmente, volviendo negativo el interior de


la célula, hasta alcanzar nuevamente el voltaje de reposo (-70 mv)

¿Cómo lo logra inicialmente?


• La membrana nerviosa saca cantidades altas de potasio, entra una gran cantidad de iones
de sodio para la despolarización inicial pero la membrana estaba impermeable a la salida
de los iones de potasio.
• Una vez que se produce la despolarización y la percepción del dolor: la membrana se
queda con las polaridades invertidas y para retomar la polarización, la membrana
comienza a sacar iones de potasio.
• Al no lograr mantener el equilibrio: porque el sodio tiene que estar afuera y el potasio
adentro, la membrana nerviosa va a tomar de la bomba de sodio y potasio, para poder
equilibrar las cargas eléctricas.

Todo este proceso

El paso de despolarización y re polarización más o menos dura un milisegundo (msec).

La despolarización: 0.3 msec.

Re polarización: 0.7 msec.

REPOLARIZACIÓN

➢ Una vez que se transmitió el impulso eléctrico, ya no permite la membrana el paso de


iones de sodio, pero saca grandes cantidades de iones de potasio, hasta lograr una re
polarización eléctrica que va estar entre los -60mv y -90mv, promedio -70 mv.

o El interior de la membrana en reposo es negativo, cuando hay entrada de estas grandes


cantidades de sodio lo que va es a cambiarse por eso se llama DESPOLARIZACIÓN.
o Cambia la polaridad que tenia la membrana en reposo y el interior se vuelve positivo el
exterior negativo, esto hace que suba el voltaje.
o Membrana celular ingreso de NA y salida de K, esa es la situación inicial de la
DESPOLARIZACIÓN y en la REPOLARIZACIÓN.
o Hay algunas diferencias, hay criterios diferentes, se encuentra libros con diferentes
valores, se habla de promedios.
o Una membrana en reposo puede estar entre los -90 y -60 mv en promedio hablamos
de -70 mv.
o La excitación inicial está en -65 en otro libro pueden encontrar -60 y -50 mv, ese es el
rango donde hay la DESPOLARIZACIÓN LENTA, entre los -60 y -70 mv. Entra
cantidades de NA, pero no se despolariza toda la membrana.
o Es un sistema acumulativo mientras más iones de NA van entrando vamos elevando
más el voltaje la carga eléctrica que tiene la membrana hasta llegar al punto de umbral
que son los +40 mv (punto sin retorno).
o Una vez que la membrana sobrepasa los +40 mv se trasmite el impulso nervioso, se
despolariza todo el recorrido de la membrana hasta llegar al cerebro.
o Hay un potencial en reposo que se altera por la entrada de NA al interior de la membrana
que tiene que ser atravesado para que pueda dar el recorrido de la corriente eléctrica o el
potencial de acción a través del nervio y que después hay una REPOLARIZACIÓN.

ELECTROQUIMICA DE LA CONDUCCIÓN

o Hablamos de electroquímica cuando hablamos de nervios y esto a la final produce la


conducción eléctrica el potencial de acción a través de la membrana para que se
perciba el dolor, pero es lo que ocurre siempre cuando nosotros activamos receptores;
por eso llegamos a ver, a oler; siempre hay una transmisión eléctrica a través de los
nervios que permite que el cerebro utilice esa información y los transforme en datos
utilizables.
o Toda esta concentración de electrolitos
alrededor de la membrana tanto en el
axoplasma y en el líquido extracelular
va hacer que se mantenga un proceso
fisiológico.
o Normalmente la membrana nerviosa es
parcialmente permeable a los iones de
NA y K.

Esto es lo que sucede:

o Cuando hay un potencial en reposo estamos en estas condiciones.


o Cuando se activa un potencial de acción y la membrana hay una entrada masiva de
iones de NA.

o Al interior de la membrana lo que hace que cambie su potencial y se produzca el potencial


de acción. Ósea que se trasmita la conducción eléctrica a través de la membrana.

ESTADO DE REPOSO

Cuando estamos en estado de reposo la membrana es:

o Ligeramente permeable a los iones NA +


o Libremente permeable a los iones de K+, porque el K es un elemento modulador,
mediador de los estados fisiológicos.
o Libremente permeable a los iones de CL -
➢ Generalmente el NA+ ingresa cuando es
estrictamente necesario para alguna función.
➢ En cabio el K+ va entrando y saliendo con cierta
libertad para mantener los estados de equilibrio al
igual que el CL-

CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS

Medida mEq/L

✓ Potasio: concentración intracelular entre 110 a 170 mEq/L, extracelular 3 a 5 mEq/L, nos
da una proporción del interior con el exterior de 27 a 1 por cada 27 iones de potasio que
hay en el interior hay uno en el exterior
✓ Sodio: lo contrario del potasio, concentración intracelular entre 5 a 10 mEq/L,
extracelular 140 mEq/L, nos da una proporción del interior con el exterior de 1 a 34 , por
cada 34 iones de sodio fuera de la célula hay 1 en el interior, dando una diferencia mucho
mayor que le potasio.
✓ Cloro: concentración intracelular entre 5 a 10 mEq/L, extracelular 110 mEq/L, nos da
una proporción del interior con el exterior de 1 a 11.

Potasio

✓ Permanece en gran cantidad en el interior en el axoplasma del nervio.


✓ Tiene una capacidad de entrar y salir con gran facilidad para mantener los gradientes de
concentración.
✓ Dándole una carga negativa a la membrana.
Sodio

✓ Sodio solo atraviesa la membrana cuando es necesario y permanece en gran cantidad en


el exterior.
✓ Por esto es que le membrana es impermeable al sodio xq no se lo necesita.

Despolarización

✓ Excitación de un nervio que aumenta la permeabilidad de la medrana a los iones de sodio,


cuando hay una excitación en los nociceptores la membrana de su esta impermeable o
casi permeable se vuelve permeable al sodio y permite el ingreso de gran cantidad de
sodio lo que causa la despolarización.
✓ El flujo de iones de sodio causa la despolarización y desencadena el umbral (magnitud
grande, el voltaje que pasa los -65mv y llega al umbral definitivo que es el -45mv) y da
el impulso eléctrico o potencial de acción.
✓ Minimo se requiere un descenso de 15mv, para poder alcanzar un umbral
✓ Cuando colocamos un anestésico local, aleamos el umbral para que no se produzca la
despolarización total del nervio.

Repolarización
✓ Cuando termina el potencial de acción, cuando el estimulo ya se ha trasmitido por el
nervio. Hay una inactivación de la permeabilidad de sodio, comienza un estado de pseudo
reposo y comienza a salir potasio.
✓ Inmediatamente después que se inicia el potencial de acción, el nervio es incapaz de
responder a otro estimulo (no puede transmitir otro estimulo), esto se conoce como
periodo refractario, para volver a transmitir el inpulso necesita volver a estar en el
reposo original con la negatividad interna.
✓ Hay veces que los nervios no pueden volver a su reposo original, esto se da cuando
hay una sobre estimulación.

Habla sobre las procesiones que se golpean con cadenas a nivel mundial, y dice: los primeros
golpes que esta gente se da con estas cadenas si les duele pero conforme pasa el tiempo recibiendo
estos golpes sincrónicos, se saturan de sodio tanto los receptores y especialmente las membranas
nerviosas y no pueden regresar a su estado original y esto hace que estas personas no sientan dolor
porque el nervio es incapaz de volver a su estado de reposo original y obviamente no van a tener
dolor.

PROPAGACIÓN DEL IMPULSO

Cuando se propaga el impulso nervioso hay una interrupción del estado de reposo en la membrana
y se interrumpe ese supuesto equilibrio que hay de los menos 70 milivoltios con sodio por fuera
y potasio por dentro (cambia a positivo el interior y el exterior a negativo), así se crean estos flujos
de corriente a lo largo de toda la membrana es decir se produce el potencial de acción.

DISEMINCIÓN DEL IMPULSO

Esta diseminación se da por estos cambios iónicos a través de la membrana a diferentes


velocidades dependiendo del tipo de nervio de calibre y envolturas especialmente.

Dentro de estas envolturas tenemos:

Nervios Amielínicos:
✓ Son de transmisión lenta
✓ Tienen mielina es una capa de recubrimiento o
asilamiento.
✓ El impulso eléctrico tiene que continuar por toda la
superficie de la membrana nerviosa lo que hace que
se produzca una transmisión lenta de la corriente
eléctrica
Nervios Mielínicos:
✓ Pueden ser de transmisión rápida
✓ No tienen esta capa de mielina
✓ Estos tienen la cobertura que tiene origen o
naturalez glucoproteica que aísla al nervio de su
exterior pero no totalmente, tiene espacios donde no
hay mielina que se conocen como nudos o nodos de
Ranvier, la conducción eléctrica a través de estos
nervios es rápida porque el impulso eléctrico es saltatorio, salta de un nudo de ranvier
a otro lo que hace que la conducción se supremamente rápida.
PREGUNTA QUE VIMOS LA CLASE ANTERIOR:

Responden: vimos el reposo, despolarización y repolarización (conexión nerviosa)

FASE DE REPOSO aquí tenemos una carga de -70 mV, o sea negativo afuera y positivo
adentro
Aquí se encuentra el ion de sodio que tiene la capacidad de atravesar la membrana y solo
cuando es necesario para el funcionamiento normal de la celula

Tamiben tenemos a la fibra nerviosa que esta requería del mismo sodio para ciertas acciones
fisiologicas para su funcionamiento que se conoce como permeabilidad restringida del ion
sodio

FASE DE DESPOLARIZACION LENTA

Comienza de la membrana nerviosa y se hace mas permeable al sodio e impermeable al


potasio
Iba a comezar cuando el sodio entra pero no sale el potasio, por lo que sube el voltaje de
-50 a 60 mV y asi se produce la despolarizacion lenta y la membrana iba adquirir un potencial
electrico mayor

FASE DESPOLARIZACION RAPIDA

Cuando el estimulo se vuelve mas grande, se da una permeabilidad completa de los iones de
sodio, estos entran en grandes cantidades y va a existir lo que es una despolarizacion rapida,
esta es la que va a superar los +40 mV y ahí se produce la polaridad que inicia en la membrana
y se iba tornar negativa en el exterior y positiva en el interior
Diseminacion del impulso
Nervios amielínicos
- Lenta
Nervios mielínicos
- Nodo de Ranvier
- Rápida
Se diferencian por esta cobertura externa que tienen los nervios que implica un aumento en
la velocidad de trasmisión de los nervios que la contienen

Sitio de acción
Membrana nerviosa: 5 teorias
- Teoría de acetilcolina
- Teoría del desplazamiento del calcio
- Teoría de la carga superficial
- Teoría de la exposición de la membrana
- Teoría del receptor especifico
Teoría de acetilcolina
- La acetilcolina estaba involucrada en la conducción nerviosa además de como
neurotrasmisor
- No hay evidencia de que la acetilcolina este involucrada en la trasmision neural a lo
largo del cuerpo de la neurona.
- Acetilcolina es un neurotrasmisor es sacado a la zona extracelular en la zona nerviosa
sobre todo en sinapsis para mantener ciertas zonas nerviosas

1. TEORIA DE ACETILCOLINA
¿Que es una sinapsis?
- Participación:
Es un punto de contacto entre una neurona y otra para que de esta forma se transmitan los
impulsos nerviosos a través de neurotransmisores como la acetilcolina.
- Según el doctor las sinapsis son puntos de unión virtual, donde no se contactan
estrechamente las terminales nerviosas si no que se traslada la información a través
de este espacio por medio de los neurotransmisores o sustancias químicas que son
secretadas en este espacio, entonces es un medio de unión celular.
- Es un tipo de unión celular, sin embargo, no hay con confundir con otros tipos de
medios de unión celular como son los: GABA, desmosomas, y por ultimo el proceso
de sinapsis que se dan en células nerviosas.
- Entonces en este espacio, es el único sitio donde se generan los neurotransmisores y
ayudan a mantener el paso de información de un cuerpo neuronal a otro, y aquí esta
involucrada: acetilcolina, adrenalina, noradrenalina, entre otras que son las que van a
mantener este intercambio de información.
Bueno los neurotransmisores, en este caso hablando de la acetilcolina no están
involucrados en la transmisión y generación del impulso a lo largo del cuerpo neuronal
solo en el sitio de sinapsis, lo que quiere decir que no están involucrados en el proceso
de los anestésicos locales.
No están involucrados en el proceso de los anestésicos locales.

TEORÍA DEL DESPLAZAMIENTO DE CALCIO

El bloqueo nervioso con AL se producía por el desplzamiento del calcio de un sitio de la


membrana que controlaba la permeabilidad al sodio.
Evidencia de que al variar (Na) alrededor de un nervio no se afecta la potencia de los AL.

Para que se produzca el potencial de acción debe haber el ingreso de iones de sodio al
interior de la membrana. Se pensaba que los anestésicos locales introducían el
desplazamiento de los iones de calcio a través de los sitios de la membrana y esto a su vez
afectaba la permeabilidad de la membrana hacia el sodio.
Se hicieron investigaciones y retiraron de ciertos cuerpos neuronales las cantidades
necesarias de calcio para su funcionamiento y se dieron cuenta que a pesar de haber
retirado el calcio en el contorno de la membrana el sodio después de un estímulo seguía
ingresando sin ningún problema, entonces también se desechó esta teoría del
desplazamiento del calcio.
TEORÍA DE LA CARGA SUPERFICIAL

Hablando de células neuronales nosotros siempre vamos hablar de carga eléctrica desde el
reposo hasta el potencial de acción.
Recordando que el reposo nosotros tenemos un promedio de -70 mv a lo largo de la
membrana esto quiere decir que tiene una carga a pesar de que se encuentra en reposo.
¿En qué se basa está teoría?
Pensaban que los anestésicos locales cambiaban el potencial eléctrico de la superficie de la
membrana haciendo que ciertos cationes hagan a la membrana más positiva y esto también
se trasladaba en la disminución de la capacidad de excitación que tenía la membrana evitando
que se de el potencial de acción elevando el umbral.
Ahora sabemos que los anestésicos locales no tienen está capacidad de alterar el potencial de
reposo y que actúan definitivamente los anestésicos locales en los canales de la membrana.
Entonces está teoría nos habla que, por la liposolubilidad, por la afinidad que tienen los
anestésicos locales a los componentes de la membrana, estos anestésicos locales pueden
ingresar al interior de las paredes de la membrana haciéndola que se expanda, al expandir la
capa de la membrana los anestésicos locales cerraban los canales proteicos por donde
ingresaban los sodios.

En esta imagen tenemos una membrana nerviosa en reposo (izquierda) y una membrana
nerviosa que está con el anestésico local incorporado.
Sin anestésico local

La membrana deja que los canales de Na se abra y pueda pasar los iones de sodio
Cuando inyectamos el anestésico local:
El anestésico penetra en la capa interna de la membrana y produce un ensanchamiento de la
misma y bloquea el canal de sodio impidiendo que entren los iones de sodio y cambien el
potencial eléctrico que tiene la membrana para producir el impulso nervioso
Nota: Un anestésico con vasoconstricción no va a actuar sobre los nervios, va a actuar de
mejor forma en los vasos contiguos a la zona donde está los nervios, así que no tiene que ver
con los nervios directamente.
Teoría aceptada actualmente:

TEORIA DEL RECEPTOR ESPECÍFICO

Diapositiva:
Los AL (anestésicos locales) actúan al unirse a los receptores específicos en los
canales de sodio. La acción del AL es directa, sin cambio en las propiedades de la
membrana.
En estudios bioquímicos y electrofisiológicos se ha encontrado que hay un sitio
receptor específico para los AL en el canal de sodio.
Explicación:
Los anestésicos locales y todos los medicamentos necesitan un receptor para
funcionar, toda sustancia lo necesita sino no funciona. Estos receptores están
dispuestos en el interior de los canales de sodio.
Los receptores para anestésicos locales son estructuras proteínas multihelicoidales
que están en las paredes del canal proteico por el que atraviesa el sodio.
• El anestésico al anclarse a los receptores específicos de la membrana va a
hacer que la membrana cambie su función
Entonces:
• Cierra el canal de sodio, evita que el sodio entre al interior de la membrana.

En la imagen se ven otras sustancias que pueden llevar este mecanismo de acción
(cierra los canales de sodio y evita que se despolarice los nervios) como veneno de
escorpión, veneno de anemona, toxinas..

Pero cuando estamos expuestos a toxinas de animales será un efecto sistémico. Ejm:
Músculos respiradores; si tenemos una falta de comunicación del SNS con los músculos de
la respiración, el paciente tiene paro cardiorespiratorio.
Entonces la teoría del receptor simple y la de expansión son las más afectadas.
• La una hace que se expanda la membrana y que se cierre el canal de sodio.
• Y la última teoría que es la más aceptada; en un receptor especifico alfahelicoidal en
el interior del canal de sodio, se anclan los anestésicos locales para evitar el paso de
los iones de sodio.

ANESTÉSICOS LOCALES
Tienen formas activas, que son moléculas de aminas terciarías, y también las
secundarias, pero en poco grado como la prilocaina, Entonces en su estructura poseen
una porción lipofilica, unas cadenas intermedias y una porción hidrofilicos. Por lo tanto,
son consideradas como sustancia ambipaticas (es decir que son tanto hidro como
lipofilicas)

Normalmente la parte lipofilica es la más grande y también se derivan de sustancias


aromáticas en general del ácido benzoico, anilina o tiofeno (articaina).
La parte hidrofilica se deriva del amino del alcohol etílico o ácido acético.
La cadena intermedia esta derivada de un hidrocarburo o hidrocarbono que contiene enlace
Ester o amida.
De los derivados Ester se comenzó a utilizar la cocaína.
Anestésico típico: tiene una parte lipofilica una
cadena intermedia y una parte hidrofilica
Aquí vemos los tipo Ester y tipo amida son
básicamente lo mismo lo que cambia es la
derivación

y por eso se clasifican en esteres y amidas


esteres: son fácilmente hidrolizados en
solución acuosa. Por ejemplo: procaina.
Amidas: son relativamente resistente a la
hidrolisis. Un gran porcentaje se excreta en
la orina. Por ejemplo lidocaína

anestésicos locales:
• para su infiltración están disponibles
como sales disueltas en agua esteril o
solución salina.
• El ph de AL y del tejido influyen en la
acción del bloqueo nervioso.
• La acidificación del tejido disminuye la
efectividad de los AL.
Clorhidratos son solubles en agua
Cuando nosotros infiltramos anestésicos locales al cuerpo va haber una interacción del pH
del anestésico y de los tejidos donde se infiltra el medicamento.
El pH normal en cuerpo es 7.35 a 7.45 y se lo mide en sangre

El promedio del pH en el cuerpo es de 7,4 entonces es un ligeramente básico. Más bajo que
esto caemos en acidosis y más alto caemos en alcalosis.
Cuando nosotros tenemos ciertas patologías normalmente tenemos acidosis. ¿Cuál es el
fenómeno que más se presenta en una persona que sufre daño celular?
Cuando nosotros sufrimos daño celular siempre se va a desencadenar un proceso
inflamatorio. ¿Y qué pasa con el pH de los sitios inflamados? Se hacen más ácidos.
Por las reacciones enzimáticas y los desprendimientos químicos de los fosfolípidos de la
membrana por eso se llama en el proceso de inflamación la cascada del ácido araquidónico
de donde se desprenden a la final metabolitos como las prostaglandinas.
Recuerden que los anestésicos locales van a interactuar con el pH de los tejidos .

Cuando nosotros hacemos inyecciones de un anestésico local en un tejido inflamado vamos


a tener una anestesia inadecuada o simplemente no va a funcionar el anestésico local porque
el tejido esta ácido.
Entonces cuando nosotros tenemos un tejido inflamado podemos tener un descenso del pH a
5 , 6, 4 etc. Dependiendo de la gravedad del proceso inflamatorio.
Loa anestésicos locales son ácidos si los ingresamos en un tejido que está más ácido aun no
va a funcionar bien.
Si los anestésicos locales son ácidos le colocamos vasoconstrictor se van a volver más ácidos,
Una solución de vasoconstrictor que es acida tiene un 5,5 pero si le añadimos un
vasoconstrictor puede bajar su acidez hasta un 3,3 y esto es por VC necesitan de sustancian
antioxidantes y preservantes que acidifican a la sustancia.
Toda esta acidez que podemos encontrar en los anestésicos locales puede causar en el
momento de la inyección puede causar esta sensación de quemazón y ardor en los tejidos.
Participación

• Componentes del anestésico: parte lipófila, hidrófila y una parte aromática


• Los anestésicos estaban disueltos en una sustancia estéril o también en líquido salino,
entonces estas partes del anestésico se disociaban, pero esta disociación dependía también del
pH de la zona en la que iba a actuar y también dependiendo del:
• pKa: que era la afinidad que el anestésico tenía hacia los hidrógenos, entonces cuando el pH
estaba más acido se tenía más hidrógenos, las partes del anestésico iban a ser cargadas
cationicamente y lo contrario sucedía cuando el pH iba a ser un poco más básico
Participación
Coeficiente de disociación: si es un coeficiente de disociación pobre va a mantenerse el anestésico
al receptor, por lo tanto, va a tener una larga duración, y si tiene un coeficiente de disociación
elevado se va a disociar sin que pase mucho tiempo y por tanto el efecto también va a ser corto,
es decir es una relación inversa (el doc menciona que debemos aclarar esto después, porque algo
está mal)

 Recordar que en un medio ácido los AL no funcionan eficazmente o simplemente no


funcionan.
 Justamente es importante entender que lo importante son los efectos clínicos que me van a
dar los AL, en base al pka con los efectos clínicos que me dan las formaciones catiónicas y de
las bases libres. El un grupo ayuda a penetrar los tejidos y las membranas y el otro ayuda a
mantener el anclaje en el receptor específico.
 Todo lo del pka se encuentra calculado, los coeficientes en los medicamentos son establecidos.
 Y su relación está establecida en tejidos sanos.
 En este caso comparamos el pka de los medicamentos con el pH fisiológico de los tejidos (en
este caso trabajamos en tejidos sanos).
 No se trabaja ni se anestesia en tejidos inflamados ni infectados.
 El ph de los anestésicos solos es acido, peor aún si a estos se les añade vasocontrictores que
son sustancias muy lábiles es decir se oxidan, se dañan con mucha facilidad, por eso a los
cartuchos que tienen vasocontrictor que puede ser epinefrina, norepinefrina como algunos
otros requieren de la colocación de algunos antioxidantes es decir preservantes para que se
mantenga en buena condición
 La inyección de AL en tejido inflamatorio o infectado resulta de una inadecuada anestesia.
 El ph del tejido normal es de 7.4, mientras que en el tejido inflamado es de 5 – 6.
 La adición de vasoconstrictores acidifica la solución de 5. s/VC a 3.3 c/VC para inhibir su
oxidación.
 Clínicamente esto causa la sensación de quemazón durante la infiltración y un inicio más
lento
Disociación de los AL
Los anestésicos locales para poder ser utilizados en el ser humano se los transformaba en sales
de clorhidratos muy hidrosolubles, esto hacía que se tornen en unas sales estables que contienen
moléculas

• sin carga eléctrica (RN), llamadas bases débiles


• unas moléculas cargadas positivamente (RNH+) 2 llamadas, catión. RNH+ RN + H+
Que este inmiscuido el H+ no significa que se va a unir químicamente el H+ solo va a actuar
con sus cargas
La proporción va a variar con cualquiera de las soluciones que nosotros utilicemos va a variar
con el ph circundante en este caso del tejido

• En grandes cantidades [H+] (pH bajo), equilibrio gira hacia la izquierda y la mayoría de
la solución está en forma catiónica.
RNH+ > RN + H+

• Al disminuir la [H+] (pH alto), el equilibrio gira a la forma de base libre:


RNH+ < RN + H+
PKA: Es una medida

• Esta es una medida qué nos va a dar la afinidad de una molécula hacia los iones de
hidrógeno como les decía anteriormente no es que hay una mezcla química, no es que
cambian químicamente las moléculas del anestésico, sino que simplemente tienen una
afinidad como tiene un imán hacia un hierro algo parecido pasa con el pka las soluciones
de los anestésicos y los tejidos que tienen un ph por contener hidrógeno
• La proporción de las formas iónicas del anestésico local depende de este pka cuando
nosotros
• Cuando tenemos un pH de solución que tiene el mismo pKa que el anestésico local
tenemos la misma cosa tanto en el anestésico como en los tejidos nosotros vamos a tener
un 50% de las de la solución en este caso anestésico va a estar en forma catiónica es decir
con carga positiva y el otro 50% va estar en forma de base libre ahora estas dos cosas la
forma catiónica y la base libre tiene un funcionamiento

Tenemos las constantes de disociación ya establecidos para los anestésicos locales en relación a
un ph de 7.4 qué es el promedio del PH de los tejidos en estado normal en estado fisiológico
vamos a ver
Por ejemplo

• La lidocaína la lidocaína es uno de los anestésicos locales que más se utilizan a nivel
mundial en un ph de 7.4 tiene 25% de base libre con pka de 7.7 que nos da esto que
nosotros tengamos un 29% de lidocaína en forma de base libre entonces tendrá en
forma catiónica 71% qué quiere decir esto que va a tener una forma cargada
eléctricamente en este caso de una carga positiva esto que nos das un inicio de acción nos
da LA BASE LIBRE ACORDARSE EL PORCENTAJE DE BASE LIBRE NOS DA EL
INICIO DE ACCIÓN PORQUE LA BASE LIBRE ES LA QUE A MÍ ME AFECTA EN EL
PASO HACIA LOS TEJIDOS Y AL PUNTO DE ANCLAJE
• Entonces la lidocaína con un pka de 7.7 un 29% de base libre va a tener un inicio de
acción que se considera rápido entre 2 y 4 minutos
• Vamos a otro ejemplo la tetracaina tiene un pka 8.6 esto que nos da apenas un 7% de
base libre en un ph de 7.4 si tengo 7% de base libre tendré en forma catiónica un 93%
entonces la tetracaína apenas tener un 7% de base libre su inicio de acción va a estar entre
los 10 y 15 minutos se demora un montón para tener un efecto la tetracaína y esto es
porque las bases libres son las que permiten a mí pasar a través de las células y los
tejidos penetrar la membrana nerviosa para poder llegar al receptor
• Entonces la deficiencia en bases libres hace que se demore el inicio de acción porque la
tetracaína no tiene una capacidad adecuada de penetración hacia las membranas sin
embargo ahí está la diferencia se acuerdan que la lidocaína tenía un 71% de forma
catiónica Esto hace que el tiempo de duración del efecto de la lidocaína esté entre 30
y 60 minutos dependiendo del tejido estoy hablando de la solución sola sin
vasoconstrictor.
• A diferencia de estos la Mevicaina y Tetracaina que tienen más formas catiónicas, más
molécula cargada eléctricamente. Tienen una duración entre 8-10 horas.
• Esto sucede porque la forma catiónica se encarga de mantener estable el enlace con el
receptor especifico, dentro de los canales de sodio.
• Mientras más forma catiónica tengamos, mayor tiempo de duración tendrá el anestésico
local, por la duración de esa relación con el receptor que será más prolongada.

✓ En Odontología usamos la LIDOCAINA con vasoconstrictor que nos da un promedio


entre 1 o 1:30 hora de efecto anestésico, además inicia su efecto rápido.
✓ En exodoncia, extracciones de terceros molares, procesos implantologicos no
complicados, tratamientos periodontales, la LIDOCAINA va muy bien.

✓ Usamos Bupicaina y Tetracaina cuando los procedimientos son prolongados que van
más de 2 horas. Con esto nos ahorramos el estar reinyectando a nuestros pacientes
(no es lo adecuado)
✓ Procedimientos implantologicos de alta complejidad, cirugías de levantamiento de
seno, reposiciones condilares. Además, en procedimientos donde utilicemos
anestésico general, porque después de la cirugía mi paciente aun va estar anestesiado
con la Bupicaina y tiene un tiempo de 4 horas más de analgesia.
✓ Bupicaina y Tetracaina son elementos cardiotóxicos.

RESUMEN:

• El pk es la relación que tenemos o afinidad que presenta por el anestésico local


sobre los iones de H (hidrogeno) que está en los tejidos, que esta caracterizado por
su pH.
• Estos números siempre van a ser uniformes ya están establecidos y están
relacionados con un pH de tejidos de 7.4 (normalidad)
• Cuando relacionamos el pka con los anestésicos locales con el pH fisiológico de
7.4, nosotros vamos a tener una relación que va manejar un porcentaje de bases
libres y un porcentaje de formas catiónicas.
• Mientras más bajo sea el pka, mayor cantidad de base libre.
• Mayor sea el pka, menor cantidad de base libre.
• Las bases libres son las que dejan a nuestra sustancia anestésica penetrar con mayor
facilidad a través de las membranas y penetrar la membrana nerviosa y anclarse en
los receptores. Por eso esta relacionada las bases libres con el inicio de acción.
• Las formas catiónicas están relacionadas con el tiempo de duración. Porque
mientras más cargas catiónicas tengamos dentro de la relación del pka, más fuerte y
más duradera va ser la unión del receptor.

✓ Doc: El pk se puede relacionar con diferentes tipos de tejidos y diferentes tipos de


pH, nosotros debemos valorar un pH fisiológico (7,4), dependiendo del caso y del
tipo de anestésico utilizado, no podemos trabajar con distintitos pH.
✓ Doc: Esto es una función fundamental que deben tener los anestésicos locales,
respecto a su composición y relación con el tejido, por eso usamos diferentes
anestésicos y sustancias, ya que dan un efecto diferente, relacionado con el tipo de
trabajo.
ACCIONES EN LAS MEMBRANAS

Los dos factores involucrados en la acción de los AL son:

1) Difusión del fármaco a través de la vaina nerviosa.


2) Unión en el sitio receptor en los canales iónicos.
• La base libre RN, sin carga y liposolubilidad es responsable de la difusión a través de la
fibra nerviosa, para llegar a su sitio de acción.
➢ Doc: Mientras más bases libres se tenga, por un PKa bajo como de 7,2 (lidocacina), nos
da una cantidad de bases libres sin carga, liposolubles y esto permite que el anestésico
local como solución pueda penetrar más rápido a los tejidos, penetrar la fibra nerviosa y
llegar a su sitio de acción
• La habilidad de un AL de difundirse a través de los tejidos es e importancia crítica, en
los casos en que no puede aplicarse directamente al nervio.
• La habilidad que tiene los anestésicos locales es de difundirse a través de los tejidos,
es importante cuando tenemos nervios que no son superficiales, nervios en los que se
debe depositar el anestésico a una distancia grande que no podemos alcanzarla
directamente con una aguja.
• El anestésico local debe difundirse a través de los tejidos hasta llegar a la fibra nervosa
penetrar su membrana y llegar a los receptores.
• Es por esto que en Odontología no se da tanto porque los sitios que debemos perfundir
los anestésicos locales tienen las fibras nerviosas cerca de los sitios donde se inyectan.
• Ejemplo: hay sitios donde debemos pasar varios tejidos para poder llegar a un nervio,
un muslo, el nervio ciático que pasa en la pared anterior del musculo glúteo mayor se
debe dividir dependiendo si es flaco, gordo o si es hombre o mujer.
• Con una inyección de anestésico local se debe atravesar piel, músculo; una vez que
depositamos en músculo el AL tiene que atravesar una capa de músculo, capa de tejido
conectivo (cubre al músculo), atravesar una capa grasa y llegar al haz nervioso y poder
atravesar sus componentes y llegar a la fibra.
• Existe variaciones en el inicio de acción de los AL dependiendo de la cantidad de tejido
por la que tenga que difundir hasta llegar al sitio de acción.
• Por eso se relaciona el pKa con el inicio de acción de los anestésicos.
• Un pKa alto tiene pocas formas de base libre a un pH de 7,4.
• Entonces la Bupivacaina, la Tetracaína que tienen un pKa alto mas de 8 tienen un inicio
de acción lento.
• La Bupivacaina puede demorarse hasta 10 min y la Tetracaína hasta 15 min
• Si yo quiero utilizar Bupivacaina o Tetracaína para hacer un procedimiento en un
paciente, no se puede iniciar antes de los 15 min porque le puede doler al paciente.
• Cuando se está en apuro aplicamos Lidocaína (inicia rápido su efecto a los 4 o 5 min ya
se puede estar operando) y Tetracaína
• Después de 20 min la Tetracaína o la Bupivacaina, comienzan hacer efecto y mantiene
un efecto de anestesia prolongado, que me da un efecto analgésico posoperativo para
el paciente.
• Un AL con pKa bajo < 7.5 tiene mayor cantidad de moléculas de base libre (RN),
son lipofílicas, que le dan a la solución anestésica la capacidad mayor de difundirse a
través de los tejidos: Tiene un inicio de efecto mas largo a expensas de un tiempo de
duración más corto.

• En situaciones clínicas, eventos, pacientes; donde le pH si determina la facilidad con la


que el AL se mueve en el sitio de administración hacia la fibra nerviosa.
• Este paso se entorpece cuando los tejidos inflamados o infectados van a tener un pH
ácido < 7.
• Hay casos en el que el pH puede ser de 5, 6 e inclusive menos por el tipo de bacteria o
el tipo de lesión que ha sufrido el paciente.
• Si hablamos del pKa habrá menos moléculas del AL en este tejido acidulado que
puedan cruzar hacia la fibra nerviosa que puedan atravesar la membrana para llegar al
sitio de acción.
• El AL queda flotando en los tejidos sin poder llegar al sitio de acción y es absorbido por
los vasos sanguíneos.
• Cuando hay tejido inflamado hay vasodilatación por que los vasos sanguíneos están
dilatados.

Cuando hay un tejido, este va a estar dilatado y por ende ya no puede llegar el anestésico a su
sitio de acción y va a ser absorbido a los vasos sanguíneos y ya no tendríamos un efecto.
NOTA: Todo lo de PKA, la capacidad catiónica de mantenerse unidos a los receptores nos va a
dar ciertos tiempos de trabajo.
TIEMPO DE INDUCCIÓN:

• Se define como el periodo de la deposición de la solución de anestesia al bloqueo de


conducción completo.
Dr. El tiempo de inducción, es el periodo de tiempo que se da entre la colocación del anestésico
local y el bloqueo completo de la conducción nerviosa.
Factores del tiempo de inducción:

• Los factores que lo controlan van a depender del operador: concentración del anestésico
local y PH del fármaco que voy a colocar.
• Los factores que no están bajo el control clínico del operador son: la constante de
difusión y las barreras anatómicas.
NOTA: Cada persona tiene una constante de difusión única y diferente. Y está dado por el tipo
de tejido, características del tejido y por la cantidad de tejido.
- Las barreras anatómicas: no es lo mismo anestesiar un pulgar bien irrigado que el nervio
ciático que está ubicado profundamente.
INDUCCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES:
PROPIEDADES FISICAS Y ACCIONES CLINICAS.
Liposolubilidad: permite la penetración a la membrana nerviosa, que lo hace más efectivo a
menor concentración. (está relacionado con la velocidad de difusión que tiene la solución
anestésica a través de las membranas).
Grado de unión a proteínas: responsable de la duración de actividad. (relacionado con la
forma catiónica del PKA, mientras más formas catiónicas tengamos, mayor tiempo de duración
por la unión a los receptores será).
Efectos vasoactivos: afecta la potencia y duración. (los anestésicos locales de cualquier tipo
siempre serán vasos dilatadores).
- Potencia quiere decir: con cuanta profundidad o a cuanto tejido nosotros podemos
anestesiar.
- La duración: está relacionado al tiempo.

FACTORES QUE AFECTAN LA ACCION DE ANESTESICOS LOCALES:

• PKA: Aquí tenemos el PKA que me va a reflejar el inicio de acción del efecto
anestésico y ya sabemos que mientras menor sea el PKA el inicio será más rápido,
porque tenemos más bases libres que son liposolubles.
• Liposolubilidad: me va afectar la potencia, mientras más Liposolubilidad tenga el
anestésico, mayor potencia se va a presentar.
• Unión a las proteínas: me da la duración del anestésico local, mientras más grande sea
la unión relacionada con la forma catiónica vamos a tener mayor tiempo.
• Difusión en tejidos no nerviosos: me afecta el inicio, a mayor difusión menor tiempo
de acción. Y a menor difusión mayor tiempo de inicio.
• Actividad vasodilatadora: me afecta a la potencia anestésica y a la duración del efecto,
a mayor actividad vasodilatadora, mayor perfusión hacia los vasos sanguíneos y esto me
da una rápida absorción y una menor potencia y menor duración.

Todo esto da una rápida absorción y menor potencia y duración.


EJM
✓ Dos anestésicos que son iguales en su pKa, pero con diferente duración son la
mepivacaína y la lidocaína.
AGENTE MEPIVACAÍNA LIDOCAÍNA

Menor efecto vasodilatador Mayor efecto vasodilatador


(por eso esta dura 30 min en (por eso esta dura entre 30 y 60
el mismo tejido que se min dependiendo de la
inyectó la lidocaína) vascularización del tejido)

RE- INYECCIÓN DE LA

• En casos que es necesaria la repetición de la inyección para un control efectivo del dolor.
• En ocasiones, la re- inyección resulta en una anestesia profunda inmediata.

Teníamos que utilizar un anestésico local que nos del inicio de acción y el tiempo de duración
adecuado
No es lo mismo tener una cirugía de 4 horas inyectando una una bupivacaína una sola vez, o la
misma cirugía de 4 horas, pero inyectando cada media hora o cada hora aneéstico como la
lidocaína, estoy haciendo re inyecciones. Las repeticiones de la inyección puede que a veces
actúen para el dolor o lo controle, pero en otros casos no funciona: ¿POR QUÉ?, ya que el
anestésico al ser ácido va a estar en n medio ácido entonces cuando nosotros reinyectamos en u
medio ácido las partes libres van a ser menores.
(EXPLICACIÓN DEL DOC)
✓ Es decir porque los anestésicos por naturaleza son ácidos peor si tienen vasoconstrictor,
entonces si pierdo el efecto anestésico y pongo otra inyección posiblemente funcione en
la mayoría de casos, pero si estamos re inyectando a cada rato el tejido donde va el
anestpesico por esta acción del anestésico se va a volver ácido provocando efecto de
acidulación que no permite que mi anestésico local atraviese los tejidos porque voy a
tener menos formas de base libre que no pueden atravesar las membranas y se van a
quedar en este sitio donde hay sangre y provoca la acción rápida del anestésico
obviamente no tengo efecto.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Afecta a un porcentaje alto de la población y es una enfermedad silenciosa
• Es una enfermedad que un grupo muy grande de pacientes adultos es
diagnosticado tardíamenete, ya cuando tenemos problemas mas serios (sobre
todos problemas renales) son pacientes que tienen disfunción renal y tiene que
pasar a proceso de diálisis
Otra de las causas que promueve una identificación tardía de la hipertensión arterial sobre
todo en varones es la complejidad en asistir a consulta medica, entonces no se diagnostica
a tiempo sobre todo en hombres y esto hace que el diagnostico en hombres sea a raíz de
procesos mas complicados como un infarto agudo de miocardio o accidentes
cerebrovasculares. Todas estas son las complicaciones de los pacientes hipertensos:
1. Nefropatía
2. Infartos agudos (miocardio)
3. Accidentes cerebro vasculares
Esto hace que la morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión sea bastante alto
debemos hacer una correcta anamnesis y monitoreo de procedimientos en este tipo de
paciente no va a hacer:
• Muy Prolongados
Justamente para evitar riesgos de realizar grandes cantidades de anestésico locales con
vaso constrictor y provocar dolor.
Buscar: Cuales son los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial.
Son medicamentos muy importantes porque pueden traer:
• Efectos secundarios
• Efectos adversos que se manifiestan en cavidad oral
A estos tipos de pacientes se les debe monitorizar.
Interconsulta: Es una herramienta que tenemos a mano y se le debe manejar de la mejor
manera.
Hay una cierta cantidad de pacientes hipertensos y no hipertensos que pueden estar
tomando antiagregantes plaquetarios el más conocido es la aspirina.

TOXICIDAD

Epidemiológicamente se presenta frecuentemente que la alergia en los pacientes respecto


a los analgésicos locales.
Dentro del articulo hemos visto que hay una toxicidad rápida que este alrededor del
minuto pues después de la inyección del analgésico local y la tardía que puede estar entre
1 o 5 dependiendo del anestésico local.
Los anestésicos locales que tienen un pKa bajo van a presentar una toxicidad más rápido
porque pueden atravesar las membranas con mayor facilidad.
Y los que se tarda un poco mas son los que tienen pKa alto como la Bupivacaína o
Cloroprocaína.

La bupivacaína o la cloroprocaína pueden presentar su toxicidad un poco mas retardada


entre 5 y 10 minutos después de haberse aplicado el anestésico local.
Algo que interviene mucho en la toxicidad de anestésico locales es el tipo de tejido en el
que se esta inyectando, cual es si vascularización, hay que distinguir dos cosas: a) el
calibre de los vasos sanguíneos y b) cantidad de vasos sanguíneos.
La cara y el territorio maxilofacial es un territorio muy vascularizado pero en general los
vasos sanguíneos que atraviesan este territorio son de calibre bajo, por eso hay mayor
propensión en otros sitios para provocar absorción rápida o inyección intravascular del
anestésico local, a nivel de las técnicas que se usan en odontología es mas fácil provocar
un accidente intravascular o toxicidad cuando usamos la técnica infiltrativa para el
dentario inferior porque ahí tenemos bastantes vasos sanguíneos que están penetrando a
la mandíbula, tenemos a los vasos sanguíneos, que están irrigando al masetero, a la
parótida, entonces por esta razón hay mayor vascularización por ende hay mayor
probabilidad de provocar una absorción rápida de anestésico hacia vasos sanguíneos.
La técnica usada, el anestésico usado hay algunos que son tóxicos como la bupivacaína
que es mucho mayor su proceso de toxicidad especialmente en el tejido cardiaco
(cardiotóxico) esto también tenemos que asociarlo a dos condiciones:
1. Medicamentos que puede estar usando el paciente
Se refiere a las interacciones medicamentosas que pueden complicar el aspecto de
toxicidad especialmente con la depresión del sistema respiratorio, pacientes que
están tomando opioides, barbitúricos, etc.
2. Enfermedades sistémicas asociadas
Pacientes con morbilidades son pacientes de mayor riesgo de producir toxicidad,
sobre todo lo pacientes con problemas renales o hepatotóxicos son pacientes que
no pueden metabolizar y excretar adecuadamente los anestésicos y esto puede
provocar toxicidad sistémica.
Esto tiene relación con la anamnesis, es importante saber las comorbilidades del
paciente ese decir las enfermedades asociadas.
También existen otros factores asociados a la toxicidad como son: edades hay mayor
posibilidad de causar problemas de toxicidad en pacientes adolescentes y en pacientes
ancianos por la mayor vascularización los diferentes cambios metabólicos sobre las
sustancias.
Sin ninguna patología ¿se podría presentar un cuadro clínico que pueda causar un shock?
Sí, el shock es el estadio final de un proceso patológico agudo, es decir, algo que se está
produciendo en ese momento entonces se puede tener shock por diferentes condiciones.
Dentro de lo que son los anestésicos locales se puede caer en shock y después en coma,
el uno por toxicidad de los anestésicos locales (suelen presentar dos fases de toxicidad:
la primera excitatoria que culmina en lesiones crónicas y a partir de esto una fase
depresiva de los sistemas que ya es el inicio del shock).
Otra causa de shock puede ser la alergia al medicamento, en el 99.9% en el que se presenta
alergia el paciente ya tuvo contacto con el medicamento, es decir, que el sistema
inmunológico ya reconoció ese alérgeno para que después tenga una reacción contra el
nuevamente, entonces siempre debe haber la formación del antígeno, pero hay ese 0.1%
de casos en los que se presenta alergia que los pacientes no hay tenido contacto previo
con el medicamento.
El 0.1 % de casos es muy bajo, aún hay casos que se puede encontrar en donde hay
reacciones alérgicas por lo general leves en la primera presentación pero que producen
procesos alérgicos.
En el caso del niño que acaban de mencionar lo más probable es que se produjo toxicidad,
el niño cae en shock (es la hipo-perfusión de los tejidos, es decir, el cuerpo pierde la
capacidad de oxigenar sus tejidos esto hace que se produzca una cascada de depresión de
los sistemas hasta deprimirse tanto que puede llegar a un estado comatoso, o morir).
En este caso entonces quiere decir que el sistema vascular está funcionando mal.
¿Porque con los anestésicos locales puede producirse esta falla en la perfusión
sanguínea?
Recordando que el corazón es como una bomba que hace circular la sangre gracias a la
musculatura (el miocardio) que se contrae y se dilata y gracias a fibras nerviosas (el
nódulo sinusal).
Entonces estas contracciones rítmicas que tiene el corazón está dado gracias al sistema
cardionector, es decir un sistema eléctrico que da la orden para que el corazón se contraiga
de cierta manera, a cierto ritmo y con cierta fuerza.
¿Cuándo hay toxicidad que pasa con los anestésicos locales?
Sinónimo de toxicidad es GRANDES cantidades de medicamento circulando en sangre
que no puedes ser metabolizadas ni excretadas por el paciente eso produce la toxicidad y
no pueden ser excretadas. La toxicidad es la exacerbación de los efectos terapéuticos del
medicamento.
Es decir, impiden la despolarización de la fibra nerviosa para evitar el paso del impulso
doloroso. Eso hacen los anestésicos.
En el corazón es similar, hay una despolarización que corre a lo largo del sistema nervioso
eléctrico, comienza en el nódulo sinusal, tabiques, fibras de Purkinje, y se divide.
Entonces qué pasa con el anestésico, impide tener ese ritmo y la fuerza de contracción;
puede hasta pararse.
¿Qué pasa cuando hay un shock?
El corazón deprime su funcionamiento, disminuye el gasto cardiaco, cae en bradicardia,
arritmias, fibrilaciones, baja la presión arterial, sin perfusión. Además, el cerebro y el
sistema nervioso central se baña del sistema nervioso central, tenemos depresión de los
centros de la respiración. Si sumamos esto el paciente entra en shock: baja temperatura,
hipoventilación, depresión del sistema respiración y por último muere.
CLASE 7
FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Se clasifican en
• Esteres
• Amidas
Las amidas son las que utilizamos mas comúnmente hoy en dia, como todo fármaco los
anestésicos locales tienen que seguir un proceso farmacocinetico y tener una
farmacodinamia.
para llegar a tener un efecto
terapéutico.
• Farmacocinetica
Absrocion
Distribución
Metabolismo
Excreción
• Farmacodinamia
Mecanismo de acción inhibe el paso de
iones de sodio para que el paciente no
perciba dolor.
Efectos sistémicos
Absorcion:
Ejercen efectos sobre los vasos
sanguíneos.
• Las amidas principalmente
causan vasodilatación
• Los esteres son potentes
vasodilatadores.
La procaina es el más potente
Tetracaina, cloroprocaina son
vasodilatadores en menor grado.
La cocaína provoca vasoconstricción
intensa después de la dilatación inicial.
Esta produce daños en pacientes que
inhalan, se ve perforaciones de piso de fosas nasales, tabique necrosis alares en
apéndice nasal, por vasoconstricción intensa.
Este efecto hace que estos procesos de absorción se den con mucha mas rapidez.
• Vías de administración
Via oral:
A excepción de la cocaína hay
una pobre absrocion por la via
gastrointesinal con la
administración oral.
Además, la mayoría de los
al(lidocaina) al pasar por la
circulación portal sufren
biotransformación de cierta
fracción del fármaco. (72%)
Anestésicos locales se usa de dos
formas, inyectable y via tópica.
Por vía gastrointestinal los anestésicos locales no se absorben adecuadamente, esto hace que se
desechen por heces fecales con mucha rapidez sin una absorción mayor.
La poca cantidad que se puede absorber por esta oral va a pasar a hacer metabolizado en el
hígado, recuerden que todo lo que es absorbido por la boca es absorbido en el intestino y pasa a
la circulación portal con toda esta sangre con nutrientes y con fármacos que serán metabolizados
en el hígado.
Las amino amidas especialmente la lidocaína, la mepivacaina tienen una biotransformación a
nivel hepático, esto hace que un hígado en buenas condiciones e presente en su metabolismo
para hacer excretado.

VÍA TÓPICA
Se usa mucho en pediatría, en gastroenterología, en urología donde se tienen que lubricar
catéteres para exámenes con geles que tienen anestésicos locales.
La absorción de la vía tópica va a depender del tipo de tejido con que este en contacto el
anestésico local .Ejemplo en la piel intacta no hay absorción por lo que no nos ponen
anestésicos tópicos para una inyección de penicilina etc.
Los anestésicos tópicos son más utilizados cuando vamos a anestesiar ciertas superficies
especialmente mucosas, por ejemplo, la mucosa de la tráquea hay una absorción muy rápida hay
investigaciones que dicen que es algo similar a la velocidad de absorción intravenosa. La
mucosa faríngea es más lenta, la mucosa esofágica más lenta aún.
Esto hace que se pueden utilizar los anestésicos tópicos en gastroenterología para hacer la
penetración de tubos endotraquiales para ser exámenes laparoscópicos de estómago se utiliza
mucho la lubricación con geles que puedan tener estos anestésicos locales.
La piel lesionada si puede tener cierto efecto tópico por la presencia de tejido conectivo
subyacente que puede dejar que penetre el anestésico local.
La vía que nosotros utilizamos en medicina se utiliza la subcutánea, la intramuscular, la
intravenosa, y por nuestro trabajo nosotros utilizamos la inyección supraperiostica,
subperiostica, intraosea y ligamentosa.
Nosotros no utilizamos ni subcutánea, ni intramuscular y peor aún intravenosa o extravascular,
ustedes saben que para nosotros la inyección intravascular es un accidente y que nos puede traer
grandes consecuencias
Velocidad de administración de anestésicos locales
• Entonces la velocidad de administración de los anestésicos locales va a estar relacionada
con la vascularización que tenga el sitio donde inyectamos
• Esto sumado a la actividad vasodilatadora que tiene el anestésico local va a tener una
perfusión sanguínea mucho mayor, lo que va a hacer que el anestésico local pase a
circulación con mucha rapidez.
• Obviamente la vía intravenosa es la más rápida
• Terapéuticamente la inyección intravenosa de anestésico local especialmente de la
lidocaína, se utiliza especialmente para el tratamiento de las arritmias cardiacas en los
servicios de urgencias, esta lidocaína puede ser inyectada vía intravenosa e inclusive
intracardiaca hablando hospitalariamente

Tiempo para alcanzar niveles sanguíneos máximos

Tiempo para alcanzar niveles sanguíneos máximos


Vía Tiempo (minutos)
Intravenosa 1
Tópica 5 (aproximadamente)
Intramuscular 5-10
Subcutánea 30-90

Aquí podemos ver la vía de administración y los tiempos máximos en los que se va a provocar
la disolución total del medicamento, todo va a depender también del tipo del tejido en el que
vaya a ser la absorción
Pregunta: ¿Porque se demora más la subcutánea?
➢ Porque en el tejido subcutáneo no tenemos mucha vascularización, más tenemos tejido
graso y lípidos
DISTRIBUCIÓN

• Una vez que se ha producido la absorción viene el proceso de distribución


• Esto hace que el anestésico local se perfunda a todos los tejidos y órganos del organismo
• Los tejidos más pefundidos son los que más irrigación tienen
• Órganos que tienen mayor irrigación: cerebro, hígado, riñones, pulmones y vaso, son
órganos que necesitan gran vascularización para cumplir su función y también son los
órganos que más pueden sufrir de procesos tóxicos por anestésicos
• Entonces desde el sitio de inyección pasa a la absorción en el tejido sanguíneo y de aquí
vamos a tener el paso (feedback) que hay entre los tejidos y la sangre hasta el proceso de
metabolismo y eliminación
• Entonces tenemos un espacio de equilibrio lento, que es el tejido adiposo y el musculo por
la poca irrigación que tienen en comparación con otros órganos
• También tenemos el espacio de equilibro rápido, donde hay un paso rápido de ida y vuelta
de la sangre con el anestésico loca, donde podemos ver al cerebro, al miocardio, pulmones y
el hígado.
• Especialmente el cerebro y el miocardio son los que van tener los efectos más grandes con
la presencia de los anestésicos locales
• Y luego se da el proceso de eliminación

Términos:
Cuando hablamos de distribución vamos a tener diferentes términos:
➢ Concentraciones plasmáticas: donde podemos hablar de la vida media plasmática o de la
vida media de eliminación
Entonces los órganos blanco van a ser afectados…
• Los Órganos Blanco van a ser afectados dependiendo de la concentraciones plasmáticas que
tenga la sangre:

 Esto está dado por la velocidad de absorción al sistema cardiovascular.


o No es lo mismo poner una inyección en hueso que en intravenosa.
o No es lo mismo colocar una infiltrativa en maxilar superior que en denatrio
inferior.
o Todas esas condiciones hacen que la velocidad de absorción de los AL, nos den
cierta concentración plasmática que pueda ser o no manejable por los diferentes
tejidos.

 Velocidad de distribución del comportamiento vascular a los tejidos (mayor en pacientes


sanos). Se conoce como la vida media de eliminación – tiempo necesario para reducir el
50% en el nivel sanguíneo, la cantidad de medicamento que está circulando.

 Eliminación a través de las vías metabólicas o excreción.

VIDA MEDIA DE LOS AL

Vida Media
Fármaco
(horas)
Procaína 0,1
Cloroprocaína 0,1
Tetracaína 0,3
Cocaína 0,7
Lidocaína 1,6
Mepivacaína 1,9
Prilocaína 1,6
Articaína 0,5
Ropivacaína 1,9
Etidocaína 2,6
Bupivacaína 3,5

• Podemos ver la vida media plasmática de los AL.


o Todos los ésteres tienen una vida media muy corta.
o Las amidas tienen una vida media un poco más larga.

• Mientras más larga sea la vida media, más efectos sistémicos o tóxicos podemos tener con la
administración de este tipo de medicamentos.

• Todos los AL cruzan fácilmente la barrera Hematoencefálica.


o Pueden bañar sangre con AL, los tejidos nerviosos, especialmente corteza.
o Podemos tener una reacción de los AL en los centros de respiración.

• Todos los AL cruzan fácilmente la placenta y entran al sistema circulatorio fetal.


o Esto no es un gran problema para el feto, tener AL circulando porque el feto tiene
una gran capacidad de metabolismo y excreción superior al de la madre y también
ayudado por el metabolismo y excreción de la misma.
o El feto utiliza el sistema placentario a través de las venas y arterias umbilicales para
poder metabolizar y excretar ciertas sustancias.
o Y también utiliza el hígado y los riñones de la madre, para el mismo cometido.

METABOLISMO

• El metabolismo o biotransformación es importante pues la toxicidad depende del balance


entre la velocidad de absorción hacia la circulación en el sitio de inyección y la velocidad de
remoción del fármaco de la sangre a través de la captación de los tejidos y el metabolismo.
• Debemos sabes la categoría de riesgo o en la que está el anestésico local que vamos a
utilizar en una mujer embarazada para poder hacerlo muy cierto ustedes saben que una
categoría abc-x no cierto para poder utilizar cierto tipo de medicamentos
• Ahora Una vez que se ha producido ya el asunto de la distribución sí obviamente pasan a
metabolismo los anestésicos locales en el metabolismo o biotransformación si uno de los
pasos más importantes de los que se deriva o no los procesos de toxicidad que se puedan
producir en los pacientes y esto porque para que haya la toxicidad se va a depender de un
balance entre la velocidad de asos de absorción hacia el sitio de circulación desde donde se
inyectó el anestésico local y la velocidad con que la seva remover cierto se va a sacar de la
sangre el fármaco a través de la captación de los tejidos y el metabolismo secundario que se
va a producir
ESTERES
• Los ésteres como ya hemos hablado inicio del semestre estos hidrolizan fácilmente y es por
eso que apenas le entran a circulación se van a ir a estar en el plasma y esto lo hacen a
través de un cierto grupo décimas qué son las seudocolinesterasa
• Todos los ésteres van a hacer su metabolismo primario si en sangre a través de las
pseudocolinesterasa plasmáticas esa velocidad hidrólisis que van a tener los ésteres va a
tener un impacto sobre la toxicidad que puedan producir por ejemplo la cloroprocaína es la
que se hidroliza más rápidamente y es menos tóxica que la procaína que se demora un poco
más entonces ya
• El problema con los de ésteres como la procaína es que se van a hidrolizar iban a producir
elementos secundarios como el acido paraaminobenzoico y
• El problema con el ácido paraminobenzoico qué es el responsable de producir unos efectos
alérgicos en los pacientes entonces esta situación del ácido paraaminobenzoico la industria
alimenticia especialmente hasta hace algunos años se utilizaba masivamente como un
preservante conservador de los alimentos cierto entonces después de muchos estudios se
dieron cuenta que el ácido paraaminobenzoico es altamente alergizante entonces
comenzaron a dejarlo de lado y es por eso que también se dejó el uso de los ésteres como la
procaína se para utilizarlo en los servicios de salud justamente porque su metabolito final el
ácido paraaminobenzoico producía grandes cantidades de alergia
AMIDAS
• Tienen otro sitio de biotransformacion o de metabolismo que va a ser el hígado entonces
una vez que pasan a sangre y la lidocaína la mepivacaina la bupivacaína tienen que pasar la
circulación y obligatoriamente pasan por el hígado en donde se biotransforma se metaboliza
se parte en pedacitos no es cierto que pueden ser excretados en este caso por el riñón hay
excepciones como la prilocaína y la articaina si estás estas dos sustancias si estas dos
sustancias se van a metabolizar en otros dos sitios la prilocaína también se puede
transformar o metabolizar imparten el pulmón y también la articaína puede ser al tener un
cierto componente de ella

o Metabolizar en el pulmón y también la articaina puede ser a tener un cierto componente


de ester se puede biotransformar en la sangre por las pseudo colinesterasas plasmáticas
hay que tener cuidado con estos dos elementos
o Ahora todas las amidas tienen una velocidad de metabolismo similar o algo parecido y
siempre va a depender el metabolismo en el caso de las amidas de la función hepática y
de la perfusión hepática recuerden que cuando hablamos de perfusión estamos hablando
de la circulación y cantidad de sangre que puede circular a través del órgano.

o En quién debemos tener cuidado en pacientes que tienen una disfunción hepática
Recuerden que cerca del 70% de la dosis de amidas que pasan a través del hígado tiene
que ser Bio transformada en Ester un 30 no se transforma y es excretado como lidocaína
pura mepivacaina pura
o Entonces los pacientes que tienen hiperperfusión como pacientes hipotensión
insuficiencia cardíaca congestiva vamos a tener problemas en el metabolismo hepático
pacientes con función hepática dificiente quiere decir esto pacientes que tengan cirrosis
del tipo que sea de tipo bacteriano de origen viral como El hepatitis A, pacientes
alcohólicos pacientes con ciertos problemas de cáncer hepático ,van a tener un daño en
las células hepáticas que se engrasan ya no funciona y el metabolismo ya no se puede
realizar de una forma normal entonces cuidado con nuestros pacientes
o Entonces sino es metabolizado un anestésico local tipo amida éste se va acumular en
sangre porque al no poder metabolizar no puede excretarse adecuadamente y sigue
circulando Y entonces vamos a tener efectos de toxicidad.
o Una vez que sido metabolizados tanto en sangre los esteres como en el hígado las amidas
se producen metabolitos que tienen que ser excretado y ambas sustancias ésteres y amidas
son secretados por los riñones especialmente.
o El gran porcentaje de estas sustancias se secretan como metabolitos inactivos a través de
la orina y otra parte que es la parte minoritaria dependiendo del tipo de necesito local para
ser excretado como lidocaína pura mepivacaina pura etc. a través de la orina
o También se puede esperar que se excreta algo porcentajes insignificantes a través de la
respiración por los pulmones o a través de las heces fecales
o Entonces también hay pacientes que hay que tener cuidado los que tengan una disfunción
renal que estén dializados diabéticos ,pacientes con enfermedades inmunológicas
autoinmunes como el lupus eritematoso que suele daña los riñones.

o Derivada de todo esto que hemos hablado ahorita de la absorción y especialmente de la


distribución del metabolismo y la excreción vamos a tener los defectos sistémicos que
tienen los anestésicos locales
o Entonces los anestésicos locales como ya sabemos son sustancias químicas que van a
bloquear reversiblemente los potenciales de acción que se dan en las membranas
excitables del cuerpo no cierto obviamente nosotros los utilizamos para tratar el sistema
nervioso periférico
0:25:53/0:30:12
¿Cuándo vamos a tener efectos sistémicos?
• Cuando se absorba, se distribuya y llegue al sistema nervioso central y cardiovascular
que también tienen membranas excitables y que pueden ocasionar daños clínicamente
visibles en estos pacientes.
• Dentro de la distribución la mayoría de efectos sistémicos se relacionan directamente
con el nivel plasmático y la vida media plasmática que tienen los anestésicos.
EN LOS PROCESOS DE TOXICIDAD TENEMOS DOS FASES
“CARACTERÍSTICO: sabor metálico, estornudos o bostezos”
1. Estimulación

✓ Ansiedad
✓ Verborrea (hablar mucho)
✓ Vértigo (sensación de querer caerse)
✓ Fasciculaciones de los músculos faciales y dedos (se ven claramente las fibras de los
músculos de la cara)
✓ Parestesia perioral (adormecimiento de los labios)
✓ Náuseas
✓ Vómitos
✓ Cefaleas
✓ HTA (hipertensión arterial) en la primera fase de estimulación
✓ Taquicardia y temblor (sobreestimulación del sistema nervioso)
✓ Progresa a convulsiones tónico-clónicas. (proceso final de la estimulación)

2. Depresión

✓ Cese de convulsiones
✓ Somnolencia y pérdida de la conciencia (por el inicio de un shock)
✓ Coma y muerte cardiorrespiratoria por depresión del cerebro respiratorio (al
producirse una depresión del sistema nervioso central, vamos a tener depresión de
los centros respiratorios a nivel del bulbo raquídeo)
✓ Bloqueo de la conducción nerviosa en los músculos intercostales y diafragma (no
puede respirar el paciente)
Los pulmones por si solos no pueden respirar, yo puedo poner un par de pulmones en la
mesa y no van hacer nada. Los pulmones necesitan de la musculatura de la caja torácica
especialmente del músculo diafragma para poder funcionar. Necesitan de la acción del
sistema autónomo para provocar el movimiento de la caja torácica, que hace que entre y
salga aire de los pulmones.
TOXICIDAD – CARDIOVASCULAR
(se dá dentro de los procesos de los anestésicos locales)
• Los AL disminuyen la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardiaca (de las
fibras eléctricas del corazón).
• Terapéuticamente la lidocaína se utiliza para el tratamiento de las arritmias. Las
arritmias es un proceso distónico del corazón, donde se producen contracciones en
diferentes partes de la musculatura, haciendo que esta bomba cardiaca no funcione
adecuadamente.
• La lidocaína inhibe la excitabilidad que es propia de las arritmias, mejorando el
proceso de conducción intracardiaca.
• El corazón necesita un ritmo para poder tener una contracción que funcione para
bombear la sangre dentro de su proceso.
• En odontología: al meter anestésico local a la sangre vamos a tener una disminución de
la excitabilidad y la velocidad, provocando bradicardia, que es la disminución de las
contracciones del musculo cardiaco en un minuto, produciendo un bloqueo aurículo-
ventricular y por esta razón vamos a disminuir la contractibilidad, y vamos a disminuir
el gasto cardíaco del corazón (cantidad de sangre que bombea el corazón por un minuto,
4.5 Lt./min. en mujer y 5 Lt/min en un hombre).
• El gasto cardíaco garantiza que se va a tener la cantidad de sangre necesaria para
perfundir los tejidos y estos se mantengan con vida. Menorar la cantidad produce un
shock.
• Dentro de los anestésicos locales que mas afecta al corazón está la bupivacaína (unos de
los anestésicos más cardio tóxicos).
• Los más seguros son: lidocaína y la procaína.
• En el primer paso, que es la estimulación del sistema nervioso central, se podía
producir taquicardia, hipertensión arterial.
• En la segunda fase por la vasodilatación que producen los anestésicos locales,
hipotensión (baja la presión arterial por que los vasos sanguíneos se abren y vamos a
tener también una bradicardia.

REACCIONES ALÉRGICAS

• No es lo mismo una reacción alérgica que una toxicidad.


• Más comunes en los ésteres por la producción del ácido paraaminobenzoico, que puede
producir un Shock anafiláctico.
• En recciones alérgicas se administran antihistamínicos, corticoesteroides, adrenalina,
según el caso. Se administran por vía intravenosa.
• Las primeras características son: erupciones cutáneas, angioedema, rash, prurito,
inflamación de labios y párpados.
Efectos derivados de la acumulación de AL en sangre
• En la prilocacína y la articaína si se acumula va a producir o-toluidina, la cual produce
un efecto sobre los hematíes, y dentro de la hemoglobina, transformándole en
metahemoglobina (hemoglobina mal formada e incapaz de transportar oxígeno a los
tejidos, produciendo una anemia aguda).
EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO
Los pulmones, especialmente los bronquios son vasos sanguíneos modificados, entonces
tiene un efecto igual a los vasos sanguíneos del resto del cuerpo, por ende, existe una
dilatación.
• Los AL ejercen un efecto doble sobre la respiración.
• En dosis terapéuticas tienen una acción directa relajante sobre el músculo liso broquial,
es decir una broncodilatación.
• En sobredosis puede haber paro respiratorio como resultado de la presión generalizada
del SNC.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• La administración conjunta con depresores del SNC (opiodes (morfina, tramadol),
tranquilizantes y barbitúricos) potencializa la depresión.
• Los anestésicos éster y la succinilcolina requieren de seudocolinesterasa plasmática y el
uso conjunto puede causar apnea prolongada.
• Los fármacos que se metabolizan por enzimas microsómicas hepáticas (barbitúricos)
pueden alterar la velocidad de biotransformación de las amidas.
CLASE 8

Los anestésicos locales se usan para:


✓ Suprimir de forma selectiva la conducción de la sensibilidad dolorosa de las
fibras aferentes sin que se pierda la conciencia
✓ Reduce la actividad eferente simpática vasoconstrictora y también promueve la
vasodilatación

Estructura química:
✓ Tiene un anillo aromático lipofílico
✓ Una amina terciaria o secundaria hidrofílica capaz de ionizarse una base débil
✓ Cadena intermedia de 2 a 3 átomos que pueden ser un ester o una amida
Lugar y mecanismo de acción
Bloquean el inicio y la conducción del impulso, evitando que se genere el potencial de
acción en las fibras nerviosas, lo hacen bloquean los acanales de sodio en la membrana
citoplasmática de los axones, e impidiendo que el sodio ingrese al interior de la
membrana y lo despolarice.
La menos entrada de Na deprime:
✓ La excitabilidad
✓ La velocidad de despolarización
✓ Y la amplitud del potencial de acción

Factores que modifican el bloquea de los canales de Na.


✓ Ph: en medio ácido, las bases débiles tardan mas tiempo en hacer efecto o no
producirlo, pues disminuye la cantidad de base libre y su capacidad de cruzar la
membrana
✓ Frecuencia de la estimulación.

La sensibilidad de un anestésico local depende de:


✓ Diámetro de la fibra nerviosa, es mas fácil anestesiar una fibra delgada que una
gruesa o un tronco nervioso
✓ Frecuencia de disparo y duración del potencial de acción
✓ Disposición anatómica de las fibras nerviosas en un tronco nervioso, la tercera
rama del trigémino tiene una parte sensitiva y un motor, para llegar a anestesiar
el nervio tenemos que pasar a través de la motora para llegar a la sensitiva

LATENCIA
Capacidad que tiene un anestésico local de atravesar la membrana neuronal, mientras
mas básico sea el anestésico local la latencia va hacer mayor.

DURACIÓN
✓ Depende de la unión con los receptores que son proteínas específicas en la
membrana nerviosa. La mayor fijación tisular condiciona la potencia, la
duración del efecto y también son anestésicos mas tóxicos.
Mientras mas tiempo estén unidos a los receptores y mayor vida media plasmática
tienen mas tóxico el anestésico local como la bupivacaina
También va a depender de la liposolubilidad del anestésico local, a mayor liposubilidad
mayor será la dosis de anestésico que ingresa a la vaina nerviosa y permanece unido al
receptor.
Factores que afectan la profundidad y duración son:
1. Respuesta individual al fármaco. Cada persona reacciona de una manera
diferente.
2. Exactitud en la deposición del AL.
3. Estado del tejido en el sitio (vascularidad y pH). No debe estar inflamado el
tejido
4. Variación anatómica.
5. Tipo de inyección (supraperióstica o bloqueo)
6. Presencia o ausencia de vasoconstrictores.

Anestésicos de corta duración (30 min)


• Lidocaína 2%
• Mepivacaína 3%
• Prilocaína 4% (infiltración)

Anestésicos de acción intermedia (60 min)


• Articaína 4% c/epinefrina
• Lidocaína 2% c/epirefrina
• Mepivacaína 2 % c/epinefrina o levonordrefin
• Prilocaína 4% (bloqueo) o con felipresina.

Anestésicos de larga duración (+90 min)


• Bupivacaína 0.5 % de c/epirefrina.
Siempre es aconsejable usar la buícaína,articaína con epinefrina o
vasoconstrictor porque son anestésicos más tóxicos, especialmente la
bupivacaína cardiotóxica, entonces al usar vasoconstrictores garantizamos el
paso al torrente circulatorio controlado, y le de tiempo para metabolizar estos
anestésicos locales.
AGENTE ANESTÉSICO INFILTRACIÓN BLOQUEO

• Lidocaína 2% 5 a 10 min 10 a 20 min


s/VC
• Mepivacaína 3% 5 a 10 min 20 a 40 min
s/VC
• Prilocaína 4% 10 a 15 min 40 a 60 min
s/VC

ANESTÉSICOS LOCALES
CLASIFICACIÓN
ÉSTERES DEL ÁCIDO PARAAMINOBENZOICO

• Cocaína
• Benzocaína
• Procaína
• Tetracaina

AMIDAS
• Articaína3
• Bupivacaína3

• Dibucaína Acción corta y potencial baja 1


• Etidocaína3 Acción y potencia medias 2
• Lidocaína2 Acción larga y potencia elevada 3
• Mepivacína2
• Prilocaína2
• Ropivacaina.3
Min 00:08:36:13:20

La pregunta que les hice: PROCESO DE DISTRIBUCIÓN

Dentro del proceso de distribución la mas importante es:


- Vida media plasmatica o vida media de eliminacion

Es cuanto tiempo se demora en reducirse a la mitad la cantidad de anestesico administrada,


esto es importante porque esta en relación directa con los efectos de toxicidad

La toxicidad es un desequilibrio en el que el organismo no puede metabolizar, ni excretar la


cantidad suficiente de anestesicos locales para evitar que estos realicen cambios sistemicos

Recuerden que los anestesicos locales lo que hacen es impedir la despolarizacion de las
membranas excitables, no solo de los nervios que transmiten el dolor si no tambien del
sistema nervioso central, neurovegetativo y de las membranas que se encuentran en
organos diversos que funcionan con corrientes electricas especialmente el corazón

Luego de la distrucion tenemos el metabolismo y la excreción que es cuando ya ha salido


de estos compartimentos de intercambio rapido y lento en el proceso de distribucion, han
pasado a los organos que necesariamente tiene que utilizar para metabolizar como el
higado

Recuerden que:
- Amidas metabolizan en higado
- Esteres en sangre

Pacientes que tienen problemas renales o hepaticos pueden devolver a circulacion los
anestesicos locales y estos pueden tener efectos de toxicidad.

DOSIS MÁXIMAS DE AL
Todos los medicamentos tienen una dosis

- Son dosis que se consideran seguras para la poblacion y tienen efectos terapeuticos
- En la mayoria de presentaciones que tenemos en el mercado en este caso AL vienen
programados por mg/ kg ( es la forma es la forma que se calcula la dosis para los
pacientes)

Entonces necesitamos: datos para el cálculo que son estanderes en los mg


necesarios para administrar a los pacientes por kg de peso y peso del paciente
Es necesario que en las historias clinicas debemos registrar el peso de cada paciente,
tambien podemos encontrar para cálculo dependiendo de substancias que se vayan
a utilizar, unidades internacionales en el caso de las penicilinas, microgramos en el
caso de algunas hormonas
Siempre los valores que encontremos en los cálculos:
• Son valores estimados y referenciales depende de cada individuo tanto de su peso y
talla como también de su estado fisiológico y sistémico de cada paciente.
• Las dosis pueden variar también del autor.

Dosis máximas de los AL


- En la mayoría de los pacientes odontológicos es poco probable alcanzar las dosis
máximas
- Casos especiales: niños y los adultos debilitados o ancianos.
- La dosis máxima calculada SIEMPRE debe ser menor en pacientes medicamente
comprometidos, debilitados o ancianos.
Nosotros utilizamos cantidades pequeñas de anestésico local (Tenemos cartuchos de 1.8 ml
que tienen solución anestésica)
En la mayoría de los pacientes no podemos sobrepasar la máxima cantidad.
Las dosis calculadas máximas son valores referenciales y el uso de medicamentos siempre
será el menor posible especialmente en los pacientes que tenga una enfermedad como
diabetes, problemas cardiovasculares, etc. A nivel sistémico tanto a niños como ancianos.
Calculo en mg por cartucho
Anestésico local % mg/ml X 1.8
ml=mg/cartucho
Articaína 4 40 72
Bupivacaína 0.5 5 9
Lidocaína 2 20 36
Mepivacaína 2 20 36
3 30 54
Prilocaína 4 40 72

- Los anestésicos locales se transforman en sales solubles para utilizarse en el ser


humano es ahí donde encontramos los clorhidratos de Bupivacaina, Lidocaína, etc.
- Esta sal soluble que es el clorhidrato que es con los anestésicos locales se disuelve
en cierta cantidad.
Lidocaína: es el medicamento que por mucho se utiliza más dentro de la odontología.
Esta disuelta en un porcentaje del 2% (que quiere decir, que yo en 1 ml de solución voy a
tener 20 miligramos de lidocaína de solución)

CÁLCULO DE DOSIS
En 1 ml de solución vamos a tener 20 mg de lidocaína disuelta, la lidocaína al 2% quiere
decir que tengo 20 mg de lidocaína disueltos en 1ml de solución.
Generalmente la solución esta compuesta por preservantes y agua para solución, entonces en
un 1ml de esta agua para inyección tengo 20mg de lidocaína.
Los cartuchos que usamos en odontología o conocidos con el nombre de carpules estos, estos
cartuchos tienen 1,8ml de solución anestésica entonces si tenemos en lidocaína al 2% (20 mg
en 1ml de solución) ¿en 1,8 cuanto tendré? 36 mg en un cartucho.
Todos los anestésicos locales tienen que disolverse por eso están hechos de sales solubles de
clorhidratos o hidratos de cloro. Entonces la lidocaína que estamos tomando de ejemplo se
disuelve al 2% es decir vamos a tomar 20 mg de lidocaína y lo vamos a disolver en 1ml de
agua para inyección (eso significa el 2%) entonces los cartuchos que usamos están
compuestos por 1,8 ml de solución y lo que quiero saber es cuantos miligramos hay en
cartucho de 1,8.
Pero como conseguimos esto: Mediante una regla de 3

1 ml 20mg de lidocaína al 2%
1,8 ml x

Si en 1ml de solución tengo 20 mg de lidocaína ¿cuanto tendré en 1,8? Básicamente aquí


multiplicamos 1,8 ml del cartucho por 20mg de lidocaína lo cual resulta 36 mg/cartucho.

1 ml 20mg de lidocaína al 2%
1,8 ml x
X= 1.8ml * 20 mg = 36 mg/cartucho
1ml

- Mevipacaína al 2% con vasoconstrictor y al 3% sin vasoconstrictor (diferencia con


lidocaína)
- Lidocaína al 3%
o Si tenemos Mepivacaína al 3% quiere decir que tenemos 30 mg de lidocaína en
1ml de solución, si el cartucho es de 1,8 ml, multiplicamos 30 mg * 1,8 y
obtendremos que cada cartucho de mepivacaína tendremos 54 mg del
componente.
En este cuadro tenemos dosis según el fabricante y Malamed, los dos tienen diferencias, por
ejemplo, el fabricante nos da:
- Lidocaína con vasoconstrictor: dosis para calculo de 6.6 (según fabricante)
- Lidocaína con y sin vasoconstrictor: dosis para calculo 4.4. (según Malamed)
- Mevipacaína con y sin vasoconstrictor: dosis para calculo de 6.6 (según fabricante)
- Mevipacaína con y sin vasoconstrictor: dosis para calculo de 4.4. según Malamed)

Son las dos únicas diferencias que tenemos entre el fabricante y Malamed cuando escribe
su libro. Nosotros usamos la del fabricante.
El 6.6 se redondea a 7 según algunos fabricantes. Lidocaína con vasoconstrictor 6.6 esa
es la dosis que se utiliza con seguridad para el cálculo con el peso.

Ejercicios:
- Gabriela 70 kg utilizamos lidocaína con vasoconstrictor 6.6
6.6 x 70= 462 mg de lidocaína al 2%.
Esa es la dosis máxima que podemos usar en Gabriela.
Ventajosamente nosotros tenemos los cartuchos y tenemos que trasladar esta dosis de
miligramos a cartuchos
¿Cómo se puede hacer?
462 mg de lidocaína al 2% y se divide
462/36 mg = 12.8 cartuchos

Entonces todos los anestésicos locales tienen una dosis para el cálculo y una dosis máxima
recomendada o DMR que no debe sobrepasar los 500 mg, así el paciente pese 400 o 500
lb. porque el metabolismo del paciente no podría metabolizar o excretar y se va a tener
toxicidad.

- Cinthia 54kg
54 x 6.6 = 356.4 mg de lidocaína al 2%
= 10 cartuchos.

DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS

Da como resultado 356,4 mg de lidocaína al 2% (equivale a 9,9 aprox 10 cartuchos)


Paciente: 105kg
6.6 mg → 1kg
X mg → 105 kg
Total: 693 mg de lidocaína al 2% (Aclaración: por el peso el paciente puede recibir hasta
casi 700 mg de lidocaína pero, se estaría pasando casi por 200 mg de la Dosis máxima
recomendable que es 500 mg, es decir puede sufrir un evento de toxicidad, a pesar de que
por su altura, peso puede hacerlo, NO DEBE PASAR LA DMR)
✓ Midamos más o menos la capacidad de nuestros órganos es la misma, estándar, no
vamos a tener una diferencia metabólica o de excreción sustancial, por eso tenemos
una DMR.
Finalmente:
Los mg a cartuchos equivalen en este paciente a:
693mg / 36 mg (cantidad de lidocaína en un cartucho)
Total: 19, 25 cartuchos “podría recibir “(pero no debe por la DMR)
✓ No son tan ciertas las cifras del libro de Malamed porque estos autores son europeos,
americanos y hacen los estudios según su realidad, las áreas médicas en USA no mete
mano si no se han graduado ya.
✓ Siempre hay que conocer bien el tema, ser especialista para poder meter las manos a
hacer algún procedimiento.
✓ En extracción de terceros molares si es el profesional experimentado usara medio
cartucho por pieza (4 piezas = 2 cartuchos) o se puede usar 1 cartucho por pieza (4
piezas= 4 cartuchos)
✓ Mientras más experimentado es el profesional usa menos cartuchos ya que usa menos
tiempo para extraerlos.

Mientras mas experimentada la persona, necesita menos tiempo para realizar su trabajo y
menos anestésico.
4 cartuchos es racional, estándar para una persona de 50 kg, 40 kg.
¿Cuántos cartuchos equivalen 500 mg que es la DMR? = 13 CARTUCHOS, es como para un
paciente de 75 kg, es el promedio a nivel internacional como 185 lb.
Se debe medir y pesar bien a cada paciente, para la correcta dosis de cartuchos.
Siempre usar la de fabricante, no la de malamed. Siempre se usa la dosis mínima eficaz,
que, de efectos terapéuticos adecuados, si se calcula 6,7 cartuchos se colocará 6, nunca se
debe llegar a la colocación máxima de anestesia en los pacientes, porque estos cálculos se
relacionan con que son eficaces en el 50% de los pacientes y el restante pudieron haber
presentado efectos tóxicos o efectos terapéuticos bajos.
Por eso siempre usar la dosis mínima efectiva, eso nos garantiza que el organismo del
paciente tenga chance de tener efectos terapéuticos y que pueda distribuir adecuadamente
el medicamento, metabolizarlo y eliminarlo sin tener efectos secundarios o adversos, sin
que causen problemas.
Generalmente se hacen cálculos con un peso de 75 kl

Anestésico Dosis máxima Cartuchos


Lidocaína 2% sin vaso 4.4 mg/kg 8.3
Lidocaína 2% con vaso 7 mg/kg 13.6

Vamos a tomar en cuenta el peso del paciente, la dosis de cálculo y también los aspectos
globales del paciente como su edad, sexo, enfermedades sistémicas asociadas y
medicamentos que puede estar tomando.
¿Qué tiene que ver el sexo del paciente con el asunto de la dosis?
R: la cantidad de la sangre es una parte.
• El hombre tiene más sangre.
• La mujer bombea más sangre
• El hombre tiene mayor gasto cardiaco de 5 litros/minuto y la mujer de 4.5
litros/minuto.
No hay diferencias muy sustanciales en la cantidad de sangre que tiene el hombre y la
mujer, pero donde si hay una diferencia es en el gasto cardiaco. El corazón del hombre es
más grande, más potente por la cantidad de musculatura que hay que irrigar entonces hay
un gasto superior de 5 litros o 5000 ml/minuto y en la mujer 4.5 litros o 4500 ml/minuto.
Esto hace que ciertos órganos funcionen de una manera poco más rápida en el hombre, los
riñones y el hígado son más perfundidos en el hombre que en la mujer, entonces si hay una
diferencia relativa entre la velocidad metabólica y de excreción que tiene cada uno.
Entonces si hay diferencias por la talla, el peso y el gasto cardiaco que tiene cada uno.
Debemos ver:
• La edad
• El sexo del paciente
• Características cualitativas fisiológicas y patológicas
• Enfermedades sistémicas asociadas ya que no es lo mismo un paciente sano de un
paciente que se esté haciendo diálisis o un paciente sano que un paciente con
cirrosis alcohólica o un paciente sano que un paciente con hepatitis viral.
Todas estas características deben ser analizadas para una utilización terapéutica de cada
uno de los medicamentos que podemos tener a mano.
CLASE 10
ANESTÉSICO PARA INYECCIÓN
PREGUNTA

¿Cuál es la diferencia del evento toxico o toxicidad por anestésicos locales con la alergia?

En la alergia se presenta ronchas, pápulas y en la toxicidad no va a existir estos signos.

¿Una persona se puede morir por alergia?

Si es más probable que se muera por alergia que por toxicidad y depende del grado de reacción que
tenga por la alergia.

En la alergia es típico encontrar erupción cutánea (pápulas, maculas, eritemas) esto siempre
relacionado con prurito (picazón de las erupciones cutáneas), enrojecimiento de la piel que
normalmente comienzan en las zonas de la cara, cuello, pecho y la espalda siendo estas zonas
preferidas para iniciar las erupciones.

• La alergia puede ser leve solo con la aparición de las ronchas o de la picazón.
• Y puede ser tan grave con la aparición de un shock anafiláctico que es la presentación más
grave de una alergia.

En la presentación más grave de la alergia se presentan signos más complicados como el edema
angioneurotico.

¿Qué es el edema angioneurotico?

Es la hinchazón y esta puede ser tan grande que puede bloquear las vías aéreas. Las vías aéreas
superiores no las podemos ver, tal vez cierta parte por las fosas nasales.

Lo primero que se ve clínicamente en el paciente después de las ronchas y todos los signos de alergia
es el edema angioneurotico, es el edema localizado en los parpados, en los labios y en la lengua. Es
típico de los pacientes que van a tener una alergia más fuerte, se inflaman tanto los parpados que
se le cierran los ojos al paciente como si le hubieran pegado una paliza.

✓ Como si le hubieran pegado, asi se le cierran los ojos.


✓ Los labios también se engrosan muchísimo se duplican o triplican el tamaño de los
labios
✓ La lengua se hincha

Si yo veo esto en un paciente, los mas probable es que presenta esta misma reacción a nivel
de vías áreas superiores es decir nasofaringe, orofaringe, tranquea; en este punto ya la vida
del paciente está en riesgo; es una emergencia.
En cualquiera de las instancia de la alergia yo puedo tratar con:

✓ Antiinflamatorios sistémicos: antiinflamatorios esteroidales, los corticos esteroides


como dexametasona , betametasona por vía intravenosa
✓ Antiestaminico: poderoso como el benadryl
✓ A nivel intraospitalario: en algunos casos se puede utilizar adrenalina para abrir los
bronquios y subir la presión arterial de los pacientes

Ya que en shock se deprimen los signos vitales, si el paciente empieza a caer el shock se
requiere adrenalina para mantener la fuerza de contracción del corazón y mantener el gasto
cardiaco asi como el ritmo y la presión arterial, en la consulta no se puede administrar
adrenalina por que es un manejo netamente hospitalario

Los corticoesteroides y antiestaminicos si se pueden mantener en el consultorio en un


botiquín así como los medios de aplicación jeringuillas, equipos de venocrisis

Diferencia entre toxicidad y alergia

Toxicidad: me da un rango racional de manejo del paciente


Hay dos rangos de aparición de la toxicidad:

✓ Rango rápido: entre los 1 y 5 min, está relacionado con la inyección intravascular
de anestésico local
✓ Rango retardado: aparece más allá de los 5min , asociado a la aplicación de grandes
cantidades de anestesia en un periodo de tiempo

Alergia: no necesita cantidades grande de anestésico simplemente la presencia del


anestésico en el cuerpo del paciente.

En la gran mayoría de pacientes se requiere una sensibilización previa; es decir que antes
debió haber ya utilizado el medicamento para que el sistema inmunología lo reconozca y
después reaccione de una manera alterada

La alergia puede ser tan leve como una simple sarpullido o tan grave como un shock
anafiláctico
El shock anafiláctico puede matar al paciente en los 10 primeros minutos después de
producirse el evento.

Debemos tener:
• Buena técnica
• Buena anamnesis del paciente
• Corticoides
• Antiestamínicos
• Torniquetes
• Jeringuillas hipodérmicas
Pregunta: En la toxicidad y la alergia para poder diferenciarlas se dice que:
-En la toxicidad se necesita cantidad grande del anestésico mientras que pueda darse
-Mientras que en la alergia puede ser con una cantidad mínima que puede generar esta
reacción en el organismo?
• Exactamente es así, la toxicidad siempre necesita una cantidad mayor a la que se puede
metabolizar y excretar, esa es la teoría, es un desequilibrio
• La toxicidad es producida por un desequilibrio entre la cantidad del medicamento que el
cuerpo pueda metabolizar y excretar y lo que sigue circulando
Entonces yo puedo tener grandes cantidades en circulación por dos razones en toxicidad:
1. Inyección intravascular, si nosotros no controlamos que haya sangre en los tubos
2. Colocando grandes cantidades de anestésico local en un periodo de tiempo no tan
largo
Entonces yo puedo tener grandes cantidades en circulación por dos razones en alergia:
1. Solo necesito la presencia del medicamento para generar esa reacción y puede ser
con un par de gotas, un cartucho, es decir nada significativamente grande como para
que se produzca la reacción
Pruebas de alergia:
• Referir al alergólogo, uno como odontólogo NO puede hacerlas
• El paciente puede tener una reacción muy fuerte con una mínima cantidad de la
sustancia, y no solo para los anestésicos locales también para los antibióticos y
cualquier otro tipo de medicación, hay que tener cuidado.
Pregunta: ¿Se puede presentar alergia y toxicidad al mismo tiempo?

• Hay que ser salado para que la persona sufra de toxicidad y alergia al mismo tiempo. Sin embargo,
no es imposible.
• Es necesario hacer una historia clínica adecuada para evitar estos inconvenientes y mantener una
técnica adecuada.
• En el caso que se presenten las dos, hay que tener en cuenta el grado de alergia, tan simple como
un sarpullido y tan complicado como una reacción anafiláctica. Y así tomar la decisión y acción
adecuada.
• Si la toxicidad y la reacción alérgica es leve podemos controlarlo en el consultorio.
o Colocamos oxígeno, un antihistamínico y un corticoide.

• Si la toxicidad es leve y hay reacción anafiláctica. Puede haber cierre de vías aéreas.
o Hay que administrar gran cantidad de corticoide.
o Uso de antihistamínico.
o Y hay que llevarlo al hospital (puede necesitar una traqueotomía).

• Es importante mantener la calma.

Aflojarle ligaduras que se dicen en primero auxilios

Por ejemplo si tiene el pantalón apretado safar la correa del pantalón, etc

Para asi tener una facilidad de circulación y monitorear su oxigenación

El 99% de los casos de toxicidad en odontología se manejan de esa manera

ANESTESICO PARA INYECCION

Procaína

• Clasificación: ester
• Potencia: 1 (procaína = 1) gold estándar
• Toxicidad: 1
• Metabolismo: hidroliza rápidamente en el plasma por la seudocolinesterasa
• Excreción: mas del 2% sin cambio en la orina, 90% como acido paraminobenzoico y 8%
dietilaminoetanol (produce efectos alérgicos por eso también se dejo de lao este tipo de
medicamentos)
• Propiedades vasodilatadoras: produce la mayor VD de todos los anestésicos
• Ph: 9.1
• Ph en solución simple: 5.0 a 6.5
• Ph en solución con VC: 3.5 a 5.5
• Inicio de acción: 6 -10 minutos
• % efectivo (odontología): 2 -4 %
• Via media anestica: 0.1 h
• Acción topica: no en % clínica aceptable
Comentarios

• Fue el primer AL inyectable, conocido como Novocaina


• Alergia mayor que a las amidas
• Buena tolerancia de los tejidos
• Toxicidad relativamente reducida

Propoxicaina

• Clasificacion: ester
• Potencia: 7 a 8

PROPOXICAÍNA
• Clasificación: éster
• Potencia: 7 a 8
• Toxicidad: 7 a 8 (por esta razón este medicamento ya se dejó de lado)
• Metabolismo: hidrólisis en plasma e hígado
• Excreción: riñones casi completamente hidrolizada.
• Propiedades vasodilatadoras: si, pero no tan profundas como la procaína
• Pka: no disponible:
• Ph en solución simple: no disponible.
• Inicio de acción: rápido (2 a 3 minutos)
• Concentración dental efectiva: 0.4%
• Vida media anestésica: no disponible.
• Acción tópica: no en % clínico aceptable.

• Comentario: Se usó en combinación con la procaína (Estados Unidos) para tener un


inicio de acción más rápido y una anestesia más profunda y de mayor duración.
• No se encontraba disponible sola por su alta toxicidad.

LIDOCAINA HCI
• Clasificación: Amida
• Potencia: 2 (comparada con procaína)
• Toxicidad:2
• Metabolismo: en el hígado por oxidasas microsómicas se divide en monoetilgliceína
y xilidida, que son los metabolitos inactivos de la lidocaína.
• Excreción: <10% sin cambios (lidocaína pura), >80% en sus metabolitos por vía
renal (monoetilgliceína y xilidida)
• Propiedades vasodilatadoras: menores que la procaína, más que la prilocaina.
Anestésico pulpar de la lidocaína simple es de 5 minutos.

• pka: 7.9
• pH en solución simple: 6.5
• pH en solución con VC: 5.0 a 5.5
• Inicio de acción: rápido de 2 a 3 minutos.
• Concentración efectiva en Odontología: 2%
• Vida media anestésica: 1.6 h (90 minutos)
• Acción tópica: si en concentración al 5%
• Uso en embarazo: fármaco del grupo B

LIDOCAÍNA HCL

Dosis máxima recomendada

- Los fabricantes recomiendan la dosis de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100000 de


7.0mg/Kg. De peso corporal, sin exceder los 500 mg. La dosis con lidocaína simple es de
4.4mg/Kg, sin exceder los 300mg.
- Para niños recomiendan 4.4mg/Kg, con o sin vasoconstrictor.
- Disponibilidad: cartuchos dentales al 2% simple (sin VC), al 2% con epinefrina 1:10000, 2%
con epinefrina 1:50000.
Generalmente utilizamos la lidocaína en el Ecuador con más epinefrina

Siempre se debe comprar cartuchos de vidrio, ya que el plástico degrada a la


vasoconstrictores, dañan su función, se necesita más fuerza de aplicación, esto hace que la
inyección sea mas dolorosa.
MEPIVACAÍNA HCL
Clasificación: amida
Potencia: 2
Toxicidad: 1.5 a 2
Metabolismo: oxidadas microsómicas en el hígado por hidroxilación y N-
demetilación.
Excreción: renal, sin cambio del 1 al 16%
Propiedades vasodilatadoras: la duración de la anestesia pulpar de mepivacaína
simple es de 20-40 min.

Mepivacaína HCL
• La utilizan en el país al 3 % sin vaso constrictor por las propiedades vasodilatadoras
que tiene.
• pKa: 7.6 (similar a la lidocaína)
• Más acido que la lidocaína
• Inicio de acción es mas rápido de 1.5 a 2min
• Vida media más larga 1.9 h
• No hay concentraciones adecuadas para uso tópico
• Tiene un GRUPO C para uso en el embarazo

• Otras marcas como el Septodont, Scandonest una de las más conocidas,


mepivastesin 3m también se lo puede encontrar en genérico que funciona igual
Prilocaína HCL
• Clorhidrato de prilocaína
• Forma anestésica que tiene 2 componentes: una amida y una propitocaína: esto hace
que tenga diferentes características de metabolismo y excreción.
• Potencia 2
• Toxicidad 1 esto quieres decir que es 40 % menos toxica que la lidocaína.
• Se metaboliza por medio de hidrolización en el hígado y como producto final vamos
a tener ortotoluidina y N-propilalanina
• Se tiene CO2 dentro de su metabolismo como subproducto final.
• Lo mas importante: la ortotoluidina va a producir metahemoglobinemia en grandes
dosis; produce metahemoglobina una proteína de hemoglobina que funciona
adecuadamente.

• Los síntomas clínicos de la metahemoglobunemia son: cianosis de labios y lechos


ungueales
• El paciente se va a poner como azul, morado los labios, la punta de la lengua; esto es
por la hipoxia generada al tener una hemoglobina no funcional que es la
metahemoglobina.
• Puede revertirse el cuadro de metahemoglobunemia administrando azul de metileno
al 1% en dosis de 1 a 2 mg/kg de peso corporal. (servicio hospitalario)
• La biotransformación al ser un propitocaína también se puede dar un metabolismo
en riñones y pulmones
• Vía de excreción: Renal como todas las amidas.
• Es mas vasodilatadora que a mepivacaína, pero menos que la lidocaína.
• Sustancia acida como todos los anestésicos locales
• Para inyección: inicio de acción entre 2 a 4 min (algo similar a la lidocaína)
• Concentración dental efectiva del 4 %

• Vida media de 1.6 h (similar a la lidocaína)


• GRUPO B en el embarazo
• DMR es de 6 mg/kg
• Según estudios dicen que hay una diferencia en el tiempo de duración entre la
infiltración y el bloqueo regional, pero no es significativa.
• En quien está contraindicada la prilocaína:
➢ Pacientes con metahemoglobinemia idiopática
➢ Pacientes con hemoglobinopatías
➢ Anemia
➢ Insuficiencia cardiaca y respiratoria
➢ Pacientes que toman de manera exagerada acetaminofén

¿En quién está contraindicada la Prilocaína?


Pacientes que ya tienen hematoglobulina idiopática, pacientes con hemoglobupatias, anemias,
insuficiencia cardiaca o respiratoria y pacientes que toman crónicamente ACETAMINOFEM.
Porque la acetominofen después de metabolizarse en el hígado puede generar una hematoglubulina
mucho más rápido.

El anestésico CINTANEST FORTE: es muy bueno y menos toxico.


ARTICAÍNA
Es una amida también.
Es 1,5 más potente que la lidocaína. Y la toxicidad similar a la lidocaína.
Siendo la articaína un anestésico superior porque es más potente y menos toxico.
El metabolismo esta dado en dos partes: en el hígado y e el grupo tiofeno y también en el plasma
como los ésteres. Es un medicamento hibrido ya que tiene una parte amida y otro éster.
Propiedades vasodilatadoras: similares a la lidocaína. Solución acida,

Concentración dental efectiva: 4% y una vida media anestésica de 0.5 horas y el uso en embarazo
es desconocida porque aún no se hace pruebas para confirmar su seguridad o no.

No usar en mujeres embarazadas.


Clasificación amida
• Potencia: 4 veces la lidocaína, mepivacaína y prilocaína.
• Toxicidad: menos de 4 veces la lidocaína y mepivacaína.
• Metabolismo: Se metaboliza en el hígado por las amidasas hepáticas.
• Excreción: renal; 16 % sin cambio.
• Propiedades vasodilatadoras: mayores que lidocaína, prilocaína y
mepivacaína, menores que la procaína.(por eso siemore se la utiliza con la
epirnefrina)
• pka: 8.1, por eso tiene gran duración.
• pH en solución : 4.5 A 6.0
• pH en solución con VC: 3.0 A 4.5
• Inicio De Acción 6 a 10 minutos, se la inyecta generalmente en pacientes
ambulatorios en conjunto con la lidocaína para tener un rango de acción mucho
más rápido y poder operar, generalmente la bupivacaína se la utiliza en cirugías
prolongadas o cirugías con procesos dolorosos muy fuertes, es decir se utiliza
con como analgésico post operatorio.
• Concentración dental efectiva: 0.5 %
• Vida media anestésica 2.7 % (vida media más larga, lo que la hace más tóxica)
• Acción tópica. No en concentraciones clínicas aceptables.
• Uso en embarazo: grupo C
• Dosis máxima recomendada: el fabricante recomienda 1.3 mg/kg de peso
corporal sin exceder los 90 mg.
• Disponible en cartuchos al 0.5 % con epinefrina 1:200000 y están indicados en
odontología en 2 casos:
✓ Procedimientos largos que requieren anestesia pulpar por más de 90 min.
✓ Manejo del dolor postoperatorio.

No se recomienda en niños o pacientes que puedan lesionarse.


Para los niños suelen ponerle un adhesivo en el hombro, frente o en algún lugar visible no
solo con este medicamento sino con otros, donde dice look me (manteniendo alerta a sus
padres)

Agente % VC Duración Pulpar TB DMR mg/kg


Bupivacaína a 0.5 Epinefrina 90- 180 240- 540 1.3 (90mg)
HCI 1: 200000
KODAK- COOK WAITE
• La Marcaine es la que ocupamos a nivel
hospitalario, al 0.5 % con epinefrina una en 200.000
tenemos en concentraciones en hospitales.
• La Marcaine o la Bupivacaína se utiliaz en
procesos maxilofaciales, bajo anestesia general,
nos ayuda a mantener el campo operatorio limpio
por el uso de la epinefrina y nos da un poder
analgésico postoperatorio de 8 a 10 horas, por eso no se tiene que usar en estos
pacientes analgésicos de acción central que en el caso de la cirugía maxilofacial,
pueden deprimir los centros respiratorios, por lo general los pacientes que
requieren este tipo de cirugías son pacientes que han sufrido, trauma
craneocefálico, entonces puede ser contraindicado el uso de opioides entonces
aquí se usa estos analgésicos para controlar el dolor por un tiempo más
controlado.
• Los anestésicos tópicos convencionales son incapaces de penetrar la piel intacta pero
se difunden por la piel lesionada o cualquier membrana mucosa
• La concetracción en esta forma es mayor que la usada para inyección pues facilita su
difusión
• También se incrementa la toxicidad local y sistémica
• No se le agregan vasoconstricores, por lo que son inherentemente vasodilatores y su
absroción vascular es rápida
• Muchos anestésicos para inyección son eficaces topicamente por la concetración que
se requeriría (articaína,mepivacaína, prilocaína, procaína)

• Como regla, los anestésicos tópicos son efectivos solo en tejidos superificiales de
mucosa en nosotros ( 2 a 3 mm) , e smucho mas usado en niños
• Esto permite la penetración de la aguja a la membrana mucosa
• La lidocaína y benzocaína son insolubles en agua, solubles en alcohol, glicol
propileno, glicol polietileno y otros vinculos apropiados para la aplicación cutanea
• Algunos son presurizados en forma de spray, son dificiles de controlar la cantidad
aplicada

LA MAS UTILIZADA:

- BENZOCAÍNA

• Anestesico tipo éster


• Poca solubilidad en agua
• Pobre absorción al sistema cardiovascular
• Se desconocen reaccion por sobredosis
• Permanece en el sitio de aplicación mas tiempo, con duracion prolongada
• El uso repetitivo puede causar reacciones alérgicas locales (seria el problema, en
nuestro caso no se utiliza)
• La toxicidad y el poder analgesicos son 10 veces mayores, comparadas con los de la
procaína (procaina es gold estándar en comparacion con otras)
• Inhibe la accion antibacteriana de las sulfonamidas
• Disponible en aerosol, gel, ungüento y solucion
PRESENTACIÓN Y MARCA: ASTRA-ZENECA

• DENTSPLY: Gel de Benzocaína


• Benzocaína al 20%, sabores cereza y melón
• Duración: 12-15 min
- ZEYCO
• Topicaica (Benzocaina al 20%) frasco de 30 g
• Anestesico topico en gel para mucosa bucal
• Duracion: 5 a 10 min
• Sabores: menta, platano, tutti frutti, cereza, piña colada y fresa
• Su utilización está más direccionada hacia los pacientes pediátricos
• Tenemos otras presentaciones con los múltiples sabores que pueden encontrar
- TETRACAÍNA HCI

● La tetracaína es otro anestésico local que se puede encontrar en el mercado


● una larga duración
● es hidrosoluble
● puede tener hasta 45 minutos de efecto anestésico después de su aplicación
● se metaboliza en el plasma y una aparte en el hígado
● Las concentraciones tópicas van a ser al 2%
● Es bastante vasodilatador como todas las a los ésteres, así que se absorbe muy
rápidamente
● La dosis recomendada es hasta 20 mg

- LIDOCAÍNA

● La lidocaína, así como a nivel inyectable para el uso tópico también se utiliza
muchísimo igual que la benzocaína
● podemos encontrar al 5% en la base insoluble en agua
● también una base hidrosoluble como clorhidrato al 2% que se absorbe con mucha más
rapidez
● la dosis máxima 200 mg algo de tópico
● Tenemos aerosol, ungüento, parches y soluciones
● los parches es algo que nosotros utilizamos y las soluciones, pero se lo puede utilizar
en otro tipo de ámbitos médicos sobre todo para el control del dolor articular o
neurálgico.
● Hay presentaciones al 10%
● La marca zk-ina,
● Frascos de 115 ML
● Composición de lidocaína al 10%
● La acción de inicio es rápida entre 5 y 10 segundos en la mucosa oral
● La duración aproximada es de 5 y 10 minutos

En general cómo seleccionamos los otros anestésicos locales debemos tener varias
consideraciones:
1. La duración del control del dolor
● Cuánto necesito yo controlar el dolor de mi paciente
● Los anestésicos inyectables van a tener mayor duración y son los que nos permiten
a nosotros realizar acciones terapéuticas
● Hay que tener en cuenta cuánto me voy yo a demorar en hacer la extracción, en
hacer la restauración, la endodoncia, el implante, lo que se vaya a ser, entonces
eso va a permitirme a mi seleccionar el anestésico adecuado
2. La necesidad de control del dolor postoperatorio
● Especialmente si utilizamos bupivacaina,
● Generalmente lo utilizamos en procedimientos quirúrgicos en donde se realiza la
estancia local o anestesia general
● Puede controlar el dolor post operatorio en los pacientes hasta 8 o 10 horas
● Justamente por esta razón de la pérdida de sensibilidad prolongada tenemos que
ver la posibilidad de automutilación
3. La posibilidad de automutilación que tengan los pacientes
● Hemos visto que los niños y pacientes con necesidades especiales puede ser que
necesiten un control más estricto para que no se lesionen no se muerdan los
carrilos, o la lengua
4. La necesidad de hemostasia
● Justamente lo relacionado con los vasoconstrictores, si necesito o no necesito
vasoconstricción
● Siempre en los procedimientos quirúrgicos vamos utilizar vasoconstrictor para
tener un campo operatorio limpio y una pérdida de sangre muy baja.
5. Las contraindicaciones del anestésico que vamos al seleccionar

● Todas las sustancias básicas que tenemos a mano son vasodilatadores


● Está vasodilatación causa que en mayor o menor medida dependiendo del anestésico
local que vayamos a utilizar vamos a tener una velocidad de absorción
● Mientras mayor sea la absorción al sistema cardiovascular tenemos consecuencias
más graves que los efectos secundarios y la toxicidad
● La segunda es que no vamos a tener ni profundidad ni duración del anestésico
adecuado
● Utilizamos los vasoconstrictores justamente con este efecto vasodilatador, inherente
de los anestésicos locales vamos a tener la profundidad limitada del efecto anestésico,
también la duración va ser muy rápida y vamos a tener mayor sangrado en el sitio de
la operación.

● Entonces los vasoconstrictores, van a contrarrestar el efecto vasodilatador que tienen


los anestésicos locales, y mediante esto reducir la concentración sanguínea del
anestésico local y por ende tendremos menor riesgo de toxicidad.
¿Cuales son lo vasoconstrictor mas usado en odontología?
- Adrenalina o epinefrina
- En menor cantidad: noradrenalina, fenilefrina, levonordefrina, octapresin.
¿Cuales son las ventas de usar vasoconstrictores para anestesia local (AL)?
1. Reducción de perfusión sanguínea en el sitio de la inyección, esto va disminuir
el sangrado.
2. La absorción del AL hacia el torrente circulatorio va ser mas lenta, lo cual va
disminuir los niveles plasmáticos del AL evitando los procesos de toxicidad.
3. Mayor cantidad del anestésico va estar en contacto con la fibra nerviosa, lo que
va dar de resultado una mayor profundidad del efecto anestésico, y un efecto
anestésico mas prolongado.
La mayoría de los vasoconstrictores especialmente la epinefrina son fármacos
simpaticomiméticos o adrenérgico, se los llama de esta manera porque tiene funciones y
características similares a los mediadores del sistema nervioso simpático.
Su clasificación esta dada por contener o no un grupo catecol y un grupo amina por eso se
les conoce como catecolaminas o no catecolaminas.
CLASIFICACIÓN CATECOLAMINAS Y NO CATECOLAMINAS.
CATECOLAMINAS NO CATECOLAMINAS
Epinefrina o adrenalina Anfetaminas
Norepinefrina Metanfetaminas
Levonordefrin Ededrina
Isoproterenol Mefenteramina
Dopamina Metaraminol
Metoxamina
Fenilefrina
Hidroxianfitamina
Estas son las dos clasificaciones mayoritarias acerca de los medicamentos
simpaticomiméticos, pero hay otro que se usa a nivel mundial que es la:
- Felipresina: muy usada para tratamiento medico general y es un análogo sintético
de la hormona vasopresina también se usa como vasoconstrictor y elevador de la
presión arterial en ciertos casos médicos.
MODO DE ACCIÓN DE LAS SUISTANCIAS SIMPATICOMIMÉTICOS
Existen 3 formas:
1. Acción directa sobre los receptores adrenérgicos.
2. Acción indirecta, es decir no actúan directamente sobre los receptores, primero van a
formar noradrenalina o norepinefrina para que actué.
3. Acción mixta tienen ambas acciones que las dos anteriores.
RECEPTORES ADRENERGICOS
Están distribuidos en todo el organismo, pero lo que mas nos preocupa a nosotros son los
receptores que están en el tejido vascular y tejido cardiaco. Existen 2 tipos:
- Alfa receptores y Beta receptores: la inhibición a excitación de cada uno de esos
receptores nos va dar alguna característica clínica asociada, especialmente cuando
hablamos del musculo liso.

a. Receptores alfa adrenérgicos: relacionadas con vasoconstricción periférica.


b. Receptores beta adrenérgicos: relacionados con vasodilatación profunda, bronco
dilatación, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la fuerza de contracción,
importante recordar que lo que no queremos es estimular nosotros es a los receptores
beta adrenérgicos.

Los vasoconstrictores también están disueltos igual que los anestésicos locales, pero aquí
vamos a ver que se disuelve una parte en tanto.
- Por eso se observa 1:X ¿Qué quiere decir? Que se va a disolver una parte del
vasoconstrictor en tantas partes de la solución para anestesia.
- Actualmente se prefiere en microgramos (ug) ya que las dosis tóxicas de los
vasoconstrictores se proporcionan en miligramos.

- Una solución que tiene 1:1000 significa que hay 1 gramo o 1000 mg de soluto
contenido en 1000 ml de solución.
- Una solución 1:1000 contiene 1000 mg en 1000 ml (1.0 mg/ml= 1000 ug/ml).
En los cartuchos dentales las concentraciones de vasoconstrictor son más diluidas,
dependiendo del tipo de sustancia.
- Para tener una dosis de 1:100000 (es lo que generalmente está en los anestésicos
locales)
- A la solución de 1:1000 se agregan 9 ml de solvente (agua estéril) = 1:10000, a la
que se le agregan 9 ml de solvente consiguiendo 1: 100000= 0.01 mg/ml = 10 ug/ml
- 10 ug/ml es una cantidad muy baja de vasoconstrictor
- Ej: lidocaína al 2% con epinefrina – 1: 100000 eso quiere decir que tenemos apenas
10 ug/ml de anestésico para solución.

- Hay otras diluciones que son más seguras como:


- La dilución 1: 200000 contiene 5 ug/ml tienen pocos efectos sistémicos y se usa en:
• articaína, lidocaína, prilocaína y bupivacaína.
EFECTOS ADVERSOS LOCALES

- Lesión tisular con necrosis en regiones inflamadas y tejidos que sufrieron daños con
anterioridad.
- Por la activación de los receptores beta adrenérgicos se puede llegar a tener:
- Taquicardia, arritmias y fibrilación auricular
- En el corazón hay trastornos de la conducción que pueden llegar a producir un paro
cardíaco.

- Sistema Nervioso Central: En dosis normales no van a producir efectos, sin


embargo, puede llegar a producir:
- Agitación, convulsiones y temblor.
- En estadios avanzados aparecen parálisis musculares, finalmente se produce el paro
respiratorio.
- Los vasoconstrictores están absolutamente contraindicados en pacientes con:
• Tirotoxicosis
• trastornos de la conducción cardiaca rápida
• pacientes muy ancianos.
Son comunes con este tipo de medicamentos vasoconstrictores y está relacionado con estos
medicamentos antidepresivos:
• IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa)
La MAO es una enzima que destruye intracelularmente varias aminas, incluyendo la
serotonina y las catecolaminas, adrenalina, noradrenalina.
• Antidepresivos tricíclicos
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
También antipsicóticos como:
• Clorpromazina y prometazina
Antihipertensivos
• La depresión es una enfermedad que está relacionada con niveles muy bajos de los
neurotransmisores relacionados con la alegría como la serotonina, dopamina,
noradrenalina, etc.
• Estas enzimas secretadas naturalmente secretadas en el sistema simpático y
parasimpático que es la monoaminoxidasa está relacionada directamente con el
metabolismo de los vasoconstrictores.
• Entonces si no hay monoaminoxidasa para metabolizar los vasoconstrictores (como
epinefrina, etc) va a haber consecuencias graves.
- ADRENALINA /EPINEFRINA

• Estructura: es una sal acida muy soluble en agua, justamente necesita de esta acidez
para protegerse del aire ya que el que sea ligeramente acido ayuda a mantenerlo
estable si se protegen del aire, y asi no oxidarse.
• Entonces una sal lábil que se deteriora facilmente con el aire y calor, con los metales
pesados, el plástico es por esto que le agregan bisulfito de sodio a las soluciones
anestésicas para mantener en condiciones funcionales al vasoconstrictor
• ADEMAS el bisulfito de sodio se le relaciona con procesos alérgicos, TOMAR EN
CUENTA
• La vida media de un cartucho dental con VC es de 18 meses y sin VC de 36 meses

• Nosotros tenemos la epinefrina en forma sintética y en forma natural que se obtiene de la medula
adrenal de animales que puede ser porcino o bovino.
• Tenemos dos formas químicas: la levorotatoria y dextrorotatoria. Levorotatoria: es 15 veces más
potente que la dextrarotatoria.
• Va a actuar lastimosamente tanto en los receptores alfa como beta adrenérgicos, es el gran
problema de la adrenalina. Por esa razón vamos a tener efectos sistémicos.
• A nivel del miocardio va a aumentar la fuerza y velocidad de contracción, va a elevar el gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca.
• Va a tener un efecto marcapasos porque aumenta la irritabilidad de los nodos eléctricos en el
corazón lo que va a provocar arritmias en pacientes que no necesitan este tipo de medicamento.
• A nivel de las arterias coronarias van a dilatar las arterias coronarias y aumentar el flujo sanguíneo
hacia el miocardio.

• Entonces sistémicamente tenemos una presión arterial que puede aumentar.


• Y dentro de la dinámica cardiovascular:
- Aumento de la presión sistólica y diastólica
- Aumento del gasto cardiaco
- Aumento del volumen sanguíneo
- Aumento de la frecuencia cardiaca
- Aumento de la fuerza de contracción
- Aumento del consumo de oxígeno en el miocardio
- Esto en pacientes que no requieren adrenalina o sea pacientes que pueden ser tratados
odontológicamente o cualquier otra especialidad médica pacientes sanos, si se utiliza en
grandes cantidades vamos a disminuir la eficiencia del corazón, es por eso que debemos
manejar dosis adecuadas de esos medicamentos y por eso les había dicho que nosotros no
tenemos la adrenalina como tal para el tratamiento de shock porque su uso es muy
delicado.
• A nivel de la vasculatura o sea donde nosotros inyectamos periféricamente nosotros vamos a tener
vasoconstricción
• Lo que va a causar una hemostasia por la vasoconstricción
• A nivel del sistema respiratorio vamos a tener una broncodilatacion porque los bronquios son
músculos lisos
• Como les había dicho en el snc las dosis terapéuticas no hay un evento estimulante

• A nivel del metabolismo habíamos


visto que hay un mayor consumo de oxigeno tanto en el hígado como en los músculos, se va a
producir a este nivel glucogenolisis lo que va a producir en pacientes que utilicen mucha
adrenalina hiperglucemia. ¿Entonces en que pacientes vamos a tener cuidado?
Respuesta: pacientes diabéticos
Doc: perfecto, entonces las aplicaciones de adrenalina pueden causar hiperglucemia, un aumento de la
azúcar en la sangre, los pacientes diabéticos pueden afectarse con este asunto. Entonces el metabolismo
si se ve afectado porque aumenta el consumo medio de oxigeno entonces también aumenta la
glucogenolisis en los pacientes que se administra epinefrina.
• La epinefrina termina su acción y se elimina por medio de la recaptacion en los nervios
adrenérgicos y esto esta mediado por enzimas como COMT Y MAO, por eso pacientes que están
tomando antidepresivos IMAO, triciclicos y recaptadores de la serotonina, especialmente los
IMAO vamos a tener efectos adversos medicamentosos. Los antidepresivos son medicamentos
muy utilizados….

Disolución de 1 en 100 mil en un paciente sano, si solo hablo de la epinefrina.


Ahora en un paciente con cardiopatía hasta 40 microgramos, cuantos cartuchos son? Si cada
cartucho tiene 18 microgramos puedo colocar 2 cartuchos , entonces un paciente cardiópata
que quiere decir? Un paciente hipertenso, con historial de ifarto agudo de miocardio, con
accidente cerebro vascular ya tratado puede recibir hasta 2 cartuchos con epinefrina con esta
concentración.

Esta es la más utilizada 1 en 100 mil


CARTUCHO
EPINEFRINA/ PACIENTE SANO PACIENTE CON CARDIOPATIA
CARTUCHO
1: 50000 5.5 1
1:100000 11 2
1: 200000 22 4

Resumen
• Vasoconstrictor más usado.
• La luz y los plásticos la oxidan.
• Localmente aumenta el consumo tisular de O2, que junto con la vasoconstricción
puede causar necrosis retardo en la cicatrización.
• Precaución en pacientes con cardiopatías isquémicas, HTA, EVC, arritmias, DM e
hipertiroidismo.
CLASE 12
Parte 1 ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

Grupo de medicamentos que nos ayudan mucho en la consulta debido a la ansiedad en los
pacientes, esto depende de la personalidad y de patologías psiquiátricas de base
PUNTOS DE PARTIDA I

• No son suficientes las estructuras clásicamente ligadas al miedo y el estrés


(amígdala, locus coeruleus, hipotálamo) para explicar la psicobiología de la
ansiedad.
• La participación del hipocampo (sistema septohipocampico) en la ansiedad normal
y patológica es fundamental.
Todo esto tiene puntos de partida diferentes, pero se debe tomar en cuenta que nosotros
como seres humanos tenemos órganos primitivos que controlan nuestro comportamiento.
Todo este asunto neuropsicológico o neuropsiquiátrico está conformado con algunas
estructuras que están ligadas directamente con los estados de miedo y el estrés que al final
son los que conducen al estado de ansiedad.
Uno de los elementos más importantes es la AMIGDALA, pero también están asociados
otras estructuras neuronales como el locus coeruleus y el hipotálamo que pueden en gran
parte explicar el comportamiento que puede tener una persona ligado a la ansiedad
PUNTOS DE PARTIDA II

• El hipocampo participa en otros procesos (memoria, análisis espacial) además de la


ansiedad.
El hipocampo es importante en la relación de la amígdala porque está ligada a procesos que
puede coadyuvar a los estados de miedo. Muchas personas que tiene ansiedad o que tiene
ataques de ansiedad, de miedo, de estrés puede relacionar ciertas situaciones con el
desencadenamiento de estas crisis.
Una de las situaciones que son muy palpables en el ámbito de la medicina es la
“HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA”.
¿Qué es la hipertensión de bata blanca?
R: Se alteran por el miedo por la ansiedad de ir al médico o al odontólogo subiendo por tal
motivo su estado de presión.
Resp del Doc: Es una elevación de la presión arterial que pueden tener los pacientes solo
con la visualización del profesional que le va a atender, con el hecho de llegar a un hospital.

• La ansiedad y especialmente los trastornos de ansiedad, dependen de otras


estructuras, además del hipocampo (cortezas orbitofrontales, parietal posterior).
La ansiedad a más de la amígdala está ligada a otras dependencias como la corteza
orbitofrontal o parietal posterior que están también involucradas en los procesos de
reconocimiento espacial, involucrados en la memoria y en la relación de eventos pasados
que el paciente puede conectar con la posibilidad de sufrirlo en un futuro.

• Una farmacoterapia racional debe tener en cuenta la compleja psicobiología de los


trastornos ansiosos.
Justamente para estos pacientes se desarrollaron fármacos que van a trata de manejar esta
situación neuropsicológica que presentan estos pacientes.

PUNTOS DE PARTIDA III

Los trastornos ansiosos tienen una fisiopatología compleja que incluye disfunciones en las
redes neuronales que sustentan, por lo menos, las siguientes funciones:

• Emoción
• Motivación
• Memoria
• Percepción del espacio exterior
• Funciones ejecutivas (funciones que hace que la persona pueda relacionarse con el
medio ambiente)
• Análisis prospectivo de la conducta
• Abstracciones cognitivas y lenguaje
• Integración (de la conciencia, identidad y la memoria)
• Motoras
La ansiedad tiene una presentación fisiopatológica compleja que no puede ser muy
definida, aunque tiene rasgos similares en la gran mayoría de los pacientes y esto se debe
por todas las redes neuronales que están involucradas en el proceso del estrés, del miedo
y la ansiedad.
Parte 2
Proceso de ansiedad con enfoque a las patologías psiquiátricas
• No pueden tener contacto con personas, se pierden esas capacidades ejecutivas de
interrelacionarse
• También hay un análisis prospectivo de la conducta, el paciente ansioso siempre
está pensando en el futuro y esto le puede causar abstracciones cognitivas de
lenguaje que se pueden ver alteradas.
• Al final sufre una integración entre la conciencia, integridad, memoria y pueden
inclusive tener reacciones motoras que se pueden ver de una forma patológica en
este tipo de personas.
• Esto es importante saberlo ya que con el manejo de pacientes en nuestro ámbito de
trabajo muchos de ellos tendrán miedo y ansiedad al odontólogo y algunos de ellos
no pueden controlar este cuadro, nosotros debemos controlarlo para ser atendido.

Red del miedo.

Está controlado por la amígdala

Es una interconexión de distintas estructuras que desempeñan un papel fundamental en la


patogénesis de los trastornos de ansiedad y del miedo.

Ansiedad.
Dentro del aspecto de ansiedad como patología, o como evento separado que se puede
producir por un desencadenante como la visita al odontólogo un proceso quirúrgico etc,
causa conflictos:

✓ Donde se va la necesidad de enfrentar y superar situaciones peligrosas o


amenazantes, el paciente que sufre de ansiedad se enfrenta a esto.
✓ Análisis de señales difusas, mira a las situaciones como mucho más grandes o
amenazantes de los que en realidad son, no pueden distinguir de manera correcta
cuales con las situaciones amenazantes de las que son del ámbito diario.
✓ Imposibilidad de controlar el futuro.
✓ Incertidumbre
✓ Impredictibilidad.

Respecto a la forma en como se va a presentar el futuro inmediato

Dentro de los cuadros de presentación de la ansiedad vamos a tener:


✓ Efectos no condicionados
✓ Activación a largo plazo

Ya que estas paciente siempre están pensando en el futuro en lo que va a pasar con ellos el
momento d hacer alguna actividad.

Todas estas situaciones de estrés van hacer que el paciente tenga:

✓ Respuestas comportamentales muy variadas, también diferentes niveles de


ansiedad que pueden presentar estos pacientes
✓ Va haber un componente cognitivo predominante como anticipación, preocupación

Siempre están anticipando que pasara y les preocupa causando la ansiedad y miedo.

Cuadro modificado de la anatomía de grey

Procesamiento, comportamiento y sustrato neuronal que se activa en los diferentes niveles.

Peligro cierto inmediato: ejemplo ser asaltado en la noche


Parte 3

Ese momento estoy yo teniendo el evento


Comportamiento:

• Lucha
• Huida
• Freezing (la persona que se congela, que simplemente no hace nada)
Sustrato neuronal:

• Sustrato periacueductual
• Hipotálamo medial
• Amígdala
PELIGRO CIERTO MEDIATO
Es cuando yo estoy caminando en la noche, pero yo veo en la esquina siguiente que están
en actitud sospechosa, allí yo tengo un peligro cierto mediato. No me está pasando en ese
momento, pero en un momento después si pueden llegar a asaltarme.
Comportamiento:

• Escape directo
• Sustrato neuronal
• Hipotálamo medial
• Amígdala
PELIGRO POTENCIAL (sin conflicto)
Quiere decir que puede haber un daño físico directo por la exposición a ese peligro
Comportamiento:

• Evitación activa (algo parecido al escape directo)


Sustrato neuronal:

• Amígdala
• Conexiones corticales
PELIGRO POTENCIAL (con conflicto)
Comportamiento:

• Evaluación del riesgo


• Inhibición conductual
Sustrato neuronal:

• Septum/hipocampo/centro papez
• Amígdala extendida
• Núcleo laminado de la estría terminal
• Núcleo accumbens (corona)
• Corteza prefrontal
En el cuadro tenemos la palabra
ANSIEDAD:

• Cuando nosotros tenemos un paciente con ansiedad patológica o algún evento


espontaneo, nosotros vamos a tener un nivel de procesamiento que puede ser
cualquiera de estos
• Pero el comportamiento del paciente con ansiedad igual puede estar enfocado en
cualquiera de estos eventos que hemos visto
• Y siempre va a estar involucrada la amígdala

ESQUEMA MODIFICADO DE DAVIES DE LAS EFERENCIAS DE LA AMÍGDALA


Vemos que la amígdala tiene conexión con un sin número de componentes neuronales a
nivel de todo el organismo
Entonces, por ejemplo:
Hipotálamo lateral: si la amígdala se activa al hipocampo lateral vamos a tener un
activación simpática lo que se traduce también en la activación de las glándulas
suprarrenales con la producción de adrenalina y lo que vamos a tener a la final es
taquicardia, hipertensión arterial, palidez, aumento de la contracción cardiaca,
aumento del consumo de oxigeno cardiaco, etc
Trigémino: lo que va a producir que se abra la boca y tengamos también expresiones
faciales de miedo, nosotros podemos ver cuando una persona tiene miedo porque
existe un cambio en su cara (los ojos se hacen grandes, las pupilas se dilatan, palidez
en el rostro, posición de la boca es diferente)

→ La amígdala tiene tantas eferentes, o sea que manda señales a tantos elementos
neuronales asociados al comportamiento y acciones motoras que nosotros podemos
identificar si es que un paciente esta con miedo
→ Inclusive hay pacientes que pueden tener ataques de ansiedad tan fuertes que
inclusive pierden la función de los esfínteres
Parte 4

• Hay pacientes que sufren ataques de ansiedad fuertes que inclusive pierden la función
de los esfínteres.
• La amígdala es el elemento más primitivo que tiene el ser humano en su sistema
nervioso central, encaminado a las reacciones más primitivas y básicas que el ser
humano puede tener para sobrevivir.
• Hay personas que no controlan de manera eficiente etas funciones básicas mandadas
por la amígdala y ceden ante esos impulsos neuronales tan fuertes. El éxito está en saber
controlar y canalizar el miedo en un comportamiento más racional.

• La Amígdala está interactuando con las Regiones Corticales y la Corteza Orbitofrontal.


• Habilita al individuo a indicar conductas adaptativas basada en la naturaleza de la
amenaza.

COMPLEJO NUCLEAR AMIGDALINO

• Parte del sistema límbico más relacionado con la coordinación entre las distintas áreas
encargadas de la expresión y experiencia emocional.

¿QUÉ SUCEDE EN LA ANSIEDAD?

• Hay un procesamiento patológico de datos sensoriales y la respuesta inadecuada de los


órganos Diana.
• Todas las respuestas sensoriales que recoge el individuo pasan por la corteza
orbitofrontal, va a la corteza parietal y occipital.
• Recorren el hipotálamo hacia la amígdala, y aquí comienzan a hacer eferencias hacia el
hipotálamo lateral, las cortezas, el trigémino, etc. Donde hay estas respuestas
inadecuadas de los órganos que reciben estas eferencias.
• Cambios en las facies, conductas emocionales no controladas, pérdida de control de los
esfínteres.
En estos pacientes hay una condición de los neurotransmisores que no se maneja de
manera adecuada, en especial lo relacionado con el GABA

RESPUESTA INADECUADA DE LA AMÍGDALA

• Una farmacoterapia racional debe tener en cuenta la compleja psicobiológica de los


Trastornos de Ansiedad.
• Todos los trastornos de la ansiedad son muy complejos de manejar, porque tienen una
psicobiología muy enredada en lo que respecta a la amígdala.

ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

• Antes de la aparición de las benzodiacepinas -alrededor de 1960- se utilizaron, para el


tratamiento del insomnio y la ansiedad, drogas como:
o Los bromuros.
o Paraldehído.
o El hidrato de cloral
o Los barbitúricos.

• Pero a partir de la introducción de las benzodiacepinas, el uso de los antiguos


compuestos fue disminuyendo.
Parte 5

Hoy en dia lo barbitúricos se siguen utilizando, pero como pero en situaciones muy
puntuales y no para el tratamiento de la ansiedad ya entonces hoy en día son las
benzodiacepinas los compuestos que se utilizan de forma primaria para tratar este tipo de
pacientes
Porque se llaman asi?

• Es porque tienen un núcleo núcleo benceno unido a un anillo diazepenico por eso
se llaman benzodiacepinas la primera sustancia que se comenzó a utilizar y que se
sintetizó
• Se llamaba clorodiaxeposido hasta ahora se lo utiliza pero ya menos de menos
cantidad porque se han ido desarrollando sustancias derivadas de las
benzodiacepinas mucho más eficaces y con menos efectos secundarios ya de todas
maneras todas las beso diazepinas tienen un perfil farmacológico similar
farmacocinética y farmacodinamia dependiendo de las dosis que se van a
administrar a los pacientes
• Entonces dependiendo de la cantidad de medicamento que se utilice estás
benzodiacepinas pueden tener un efecto ansiolítico un efecto sedante o un efecto
hipnótico además de esto tienen otras formas de trabajar dentro del organismo
humano y pueden llegar a ser relajantes musculares y por eso también puede ser
utilizadas como anticonvulsivantes
Como funcionan?

• Ahora cómo funcionan las benzodiacepinas benzodiacepinas sobre todo para


ejercer su efecto ansiolítico van a unirse a los receptores tipo a del ácido gamma-
aminobutírico ya y recuerden qué elga sido gama amino butírico es uno de los
principales neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central aquí
debemos hacernos acuerdo de algo nosotros dentro del sistema nervioso central
hablando de neurotransmisores tenemos
• Neurotransmisores excitatorios cierto que son los que promueven una acción qué
son los que van a frenar una transmisión neuronal o una opción en el sistema
nervioso estos siempre deben estar en equilibrio sino vamos a tener acciones o muy
depresoras o muy propiciadoras de los eventos en el sistema nervioso central
• Entonces cuando se pierden los equilibrios dentro de la conformación y función de
los neurotransmisores es que tenemos patologías ya entonces en este caso las
benzodiacepinas se van a anclar al canal de cloro y se va a formar un complejo que
se denomina gaba benzodiazepínico cierto gamaaminobutírico benzodiacepinas
• Este es un complejo que tiene cinco subunidades que se van a conformar alrededor
del canal de cloro central y el sistema nervioso central a nivel de las neuronas ahí es
donde van a actuar estás benzodiacepinas entonces dependiendo del sitio y
obviamente de la dosis que se administre a los pacientes nosotros vamos a tener
algunas acciones o efectos dentro de la fisiología humana
o Acción atiepileptica: tallo cerebrak y neuronas corticales
o Relajación muscular: medula espinal
o Efecto hipnotico: formación reticular
o Efectos adversos: amnesia – hipocampo y ataxia - cerebelo

Parte 6

Ataxia: es la dificultad que se tiene en la coordinación de movimientos por daños en el


cerebro

• Nosotros tenemos 2 partes que controlan el equilibrio y por ende la iniciación de los
movimientos.
• Uno esta en el cerebelo que es el principal maneja el equilibrio y la posición espacial
del ser humano en su ambiente.
• Y la otra es el oído medio e interno a través de todos los semicírculos y todo el líquido
linfático, pedriesilas, huesecillos que están en el oído medio nos ubican en el
espacio.
• Son 2 formas de mantenernos a nosotros ubicados en tres dimensiones para que no
nos caigamos e iniciar los movimientos.
• Ataxia: es la dificultad de iniciar un movimiento muscular, es muy común en
pacientes ancianos que tienen Parkinson, alzhéimer, y no pueden moverse
adecuadamente.
• Esto es algo que se puede provocar por las benzodiazepinas, obviamente de una
manera reversible en algunos pacientes.
• La ataxia es un efecto secundario del uso de las benzodiazepinas por un uso
prolongado.
• También tenemos la amnesia que puede ser un efecto secundario o benéfico.

Efecto secundario: cuando me olvido donde parqueo el carro, me olvido donde


deje la billetera, me olvide de recoger a alguien, olvide que tenía clases etc.
• En el ámbito quirúrgico las benzodiazepinas con este efecto amnésico pueden ser
muy útiles.
• Pero una vez que pierden el efecto de las benzodiazepinas no recuerdan nada de lo
que paso cuando están bajo el efecto.
• Por esta razón las benzodiazepinas especialmente un grupo especifico son utilizadas
como inductores de la anestesia general o son utilizadas también como

Efecto de amnesia: Las benzodiazepinas tienen un efecto de amnesia retrograda o


anterógrada, esto quiere decir que los pacientes sobre todo cuando están sometidos
a dosis un poco altas de benzodiazepinas, mientras están bajo estos efectos son
pacientes colaboradores, respiran adecuadamente, signos vitales en total control

coadyuvantes en los procesos quirúrgicos haciendo sedaciones consientes bajo el


efecto de benzodiazepinas.
Ejemplo:

• Si yo quiero operar unos terceros molares yo puedo hacer sedación consiente (con
un anestesiólogo) que induzca esta sedación en estado profundo con diazepam.
• Entonces estamos introduciendo diazepam intravenoso a nuestro paciente,
mientras yo estoy tratando estos terceros molares bajo anestesia local. Que este
sedado el paciente no significa que no le duela, por eso utilizo la anestesia local.
¿Qué es lo que va pasar?
✓ Este asunto de la sedación consiente quiere decir que mi paciente va ser muy
colaborador, va tener relajación muscular, va estar sumamente calmado, va
escuchar todo lo que uno le diga, obedecerá las órdenes. Pero cuando terminemos
o disminuya la cantidad de benzodiazepinas que estaba circulando en su cuerpo, el
paciente no va recordar nada del proceso quirúrgico.
✓ Esto es bueno porque no va recordar que le dolió, que realizamos movimientos
bruscos, que hablamos o comentamos, absolutamente nada. Y estos pacientes son
los más agradecidos porque ya tendrán sus terceros molares afuera y están en
condiciones perfectas.
✓ Siempre se realiza bajo la autorización de un anestesista.

Parte 7
FARMACOCINÉTICA
Vía oral (VO)
Los benzodiacepinas son moléculas muy liposolubles, que atraviesan con facilidad las
membranas biológicas, y por lo tanto tienen una buena absorción por VO cuando se la
administra con el estomago vacío (la presencia de alimentos retarda pero no disminuye la
absorción).
- Se debe prescribir una hora antes la alimentación, o dos horas después de ingerir
alimentos.

Vía Sublingual (VS)


Por ser moléculas pequeñas y muy liposolubles. Algunos benzodiacepinas (en nuestro país
el Lorazepam y el Alprazolam) se encuentran disponibles en comprimidos para la
administración SL.
Se utilizan por vía intravenosa en pacientes que sufren ataques de ansiedad, o que
necesitan una absorción más rápida del medicamento, sin la necesidad de utilizar vías
endovenosas.
Vía Intramuscular
En general los benzodiacepinas no tienen mejor biodisponibilidad cuando se las
administra por vía IM (en zona glútea) que, por VO, excepto el Lorazepam y el Midazolam.
Por este motivo, para la emergencia psiquiatría se utiliza el Lorazepam por vía IM (el
Midazol tiene T1/2 muy corta.
- Se utiliza en paciente epilépticos, o paciente que necesiten ayuda psiquiátrica-
- Los benzodiacepinicos se pueden utilizar por todas las vías de administración.
Estos benzodiacepinas, y quizás también el Diazepam, pueden tener buena disponibilidad
cuando la inyección se realiza en músculos más irrigados, como el deltoides.
- Normalmente utilizamos la vía del glúteo mayor, en cantidades pequeñas se puede
utilizar el musculo deltoides.

Vía Intravenosa (IV)


Esta vía se utiliza para la sedación prequirúrgica y para el tratamiento de las convulsiones,
y en psiquiatría solo en situaciones de extrema urgencia.
- La benzodiacpeinas intravenosas se utiliza como sedación consiente en pacientes
quirúrgicos.
- Tratamiento de convulsiones: pacientes que están bajo los efectos tóxicos de
anestésicos locales. Especialmente diazepam para controlar las convulsiones,
promoviendo la relajación muscular.
- Pacientes con trauma cráneo-cefálico severo. Si no se utiliza la dosis adecuada
puede deprimir los centros de respiración.
DISTRIBUCIÓN

• Los benzodiacepinas tienen una alta unión a proteínas plasmáticas especialmente


la albúmina (85 a 100%), lo cual dificulta su extracción por diálisis o diuresis
forzada en la intoxicación.
• En genera atraviesan rápidamente la Barrera Hemato Encefálica, y alcanzan en el
LCR una concentración mayor que en el plasma.
• Debido a su alta liposolubilidad se acumulan en tejido adiposo, pasan a la leche
materna y atraviesan la placenta (en el feto, la unión a proteínas es menor que en
la madre, por lo cual hay mayor concentración de droga libre). Su volumen de
distribución es alto.
METABOLISMO
Se da a nivel hepático por diferentes medios:

GRUPO DROGA VIA PRINCIPAL METABOLITOS T1/2


Diazepam
Clordiazepóxido
Ceto BZ Clorazetato Oxidación Activos Larga (>30 hs)
dipotásico
Flurazepam
Nitrazepam
Intermedia
Nitro BZ Flunitrazepam Reducción Activos
(15-30 hs)
Clonazepam
Lorazepam
Corta
Hidroxi BZ Oxazepam Conjugación Inactivos
(8-15 hs)
Bromazepam
Triazolo BZ Triazolam
Alprazolam Ultracorta
Oxidación Activos
(4-8 hs)
Imidazolo BZ Midazolam

Parte 8

44:11- 50:03
• Las Nitro BZ vida media entre 15 a 30 h
• Las Hidroxi BZ, Triazolo BZ, Imidazolo BZ: tienen una vida corta de 8 a 15 h y una
vida ultracorta de 4 a 6 h
• Dependiendo de las necesidades vamos a utilizar un benzodiacepina de cualquiera
de los grupos por su vida media, intermedia, larga, corta o ultracorta.

• La EXCRECIÓN de los benzodiacepinas es por via renal en su mayoría, algo se


puede excretar por heces fecales a través de la bilis.

COMIENZO DE ACCIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS


• inicio rápido: 0.5 a 1 h
• inicio intermedio: 1 a 3 h
• inicio lento: mayor a 3 h
Las que más utilizamos son:
• Alprazolam: inicio intermedio
• Diazepam: inicio rápido
• Lorazepam y Midazolam: inicio intermedio (promedio de 1 h)

DOSIS EQUIVALENTE DE LAS BENZODIACEPINAS

Los más usados:

• Alprazolam: 0,5 mg
• Clonazepam: 0,25 mg
• Diazepam:1 a 2 mg
• Lorazepam: 1 mg

EFECTOS ADVERSOS DE LAS BENZODIACEPINAS

• Sedación excesiva y alteración del rendimiento.


• Alteraciones de la memoria: por que actúa sobre el hipotálamo
• Reacciones paradojales: el paciente tiene la sensación de que se están repitiendo
alguna de las acciones que está realizando en el día
• Relajación muscular: efecto secundario
• Depresión respiratoria: molestia para pacientes de la tercera edad, niños
• Otros

CONTRAINDICACIONES

1. Absolutas: pacientes con miastenia gravis, apnea del sueño (espacio en el que no
se respira en la noche, se queda ahogados – muy relacionado con los infartos
agudos del miocardio) e hipersensibilidad (alergia a las benzodiacepinas)
2. Relativas: pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes
con antecedentes de usos de drogas y enfermedades hepáticas
Miastenia gravis: es la debilidad patológica o falta de respuesta patológica de los
músculos estriados o esquelético.

• Generalmente los pacientes tienen debilidad crónica muy fuerte, incapacidad para
movilizarse, pacientes que pueden tener paros respiratorios, por que los músculos
respiratorios especialmente el diafragma no trabaja adecuadamente
• Es una contraindicación absoluta
• Si un paciente tiene miastenia gravis y se le coloca benzodiacepina que van a
provocar relajación muscular y depresión de los sistemas
• Consultar miastenia gravis y cuáles son sus signos y síntomas

Parte 9
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
La Epoc (enfermedad pulmonar obstructiva crónica): es una enfermedad que está
relacionada con el daño de los alveolos pulmonares en los que esto se fibrosan y no tienen
la capacidad de meter aire, y de igual manera dependiendo del estadio de la enfermedad
los pulmones pueden llenarse de líquidos. Enfermedad característica de pacientes
fumadores crónicos.
FORMAS DE USO DE LAS BENZODIACEPINAS

• Haber realizado un diagnostico que avale la indicación de estas drogas.


• Utilizar, si está indicado, las terapias no farmacológicas adecuadas.
• Tener presentes las contraindicaciones y las interacciones.
• Advertir al paciente sobre la posible sedación inicial y el riesgo de conducir vehículos
o manejar maquinaria.
• Ingerir con el estómago vacío.
• Monitorear el abuso. (nosotros solo prescribimos para máximo 3 o 4 días o en un
postoperatorio).
• Luego de transcurrido el tiempo inicialmente planteado, intentar retirar muy
lentamente la droga para determinar si es necesario continuar.
USO HIPNOTICO DE LAS BENZODIACEPINAS
Se pueden hacer las siguientes consideraciones:
Todos los benzodiacepinas pueden tener efecto hipnótico si se las utiliza en las dosis
adecuadas, pero algunas de ellas se comercializan solo como hipnóticos.
Los benzodiacepinas hipnóticos más usadas:
- Midazolam
- Loprazolam
- Flunitrazepam
- Flurazepam
- Estalozam
Se utilizan en una posología que varía de acuerdo al paciente desde ¼ o ½ comprimido hasta
2 comprimidos por noche.
Tienen un tiempo de vida ultra corto, es de suma importancia por ejemplo un paciente que
se tome un diazepam (tiempo de vida media 30 horas) el paciente va a estar tres días con
sueño.
NOTA: Cuando se usan como hipnóticos tienen que ser benzodiacepinicos de vida ultra
corta, para que al dia siguiente el paciente este de pie y realice sus actividades
adecuadamente.
SITUACIONES ESPECIALES DE LAS BENZODIACEPINAS
- Embarazo y lactancia
- Ancianos
- Niños
- Enfermedad hepática
- Enfermedad renal (puede haber acumulación del medicamento si no tienen un buen
metabolismo y una excreción adecuada).
TOLERANCIA- DEPENDENCIA FISICA Y SX DE DISCONTINUACION
Como no recetamos por periodos largos de tiempo no tendremos pacientes que desarrollen
tolerancia o que tengan abusos.
ABSTINENCIA
DATO: los pacientes que hayan estado tomando benzodiacepinas y que se les corte de raíz
o de golpe pueden tener sindroma de abstinencia y estos son los signos y síntomas del
sindroma de abstinencia:
- Insomnio
- Ansiedad
- Irritabilidad
- Nauseas
- Cefaleas
- Alt. Cualitativas sensopercepciones (Sx cenestésicos, ópticos, acústicos, olfatorios).
- S. confucional
- Despersonalización
- Psicosis paranoide
- Convulsiones.
Parte 10

• El momento de aparición de los signos y síntomas del síndrome de abstinencia está en


relación con el tipo de BZD (benzodiacepina). Ej.: En el BZDT ½ corto 1 a 2 días y hasta
días con BZD T ½ largo. Desaparece a lo largo de 1 a 3 semanas.
• Se retira la dosis de benzodiazepina en un 25% cada semana durante 4 semanas., se
puede estirar el plazo a 6 u 8 semanas hasta retirarlas completamente.
• Cuando hay intoxicación aguda, especialmente con alcohol etílico (Peligroso en
combinación con Etanol) se usa el Flumazenil IV con antídoto, en forma intravenosa en
cantidades hasta que se excreten las benzodiacepinas
• La zopiclona , están en relación con la BZD, pero no tienen tantos efectos adversos, se
los utiliza para efectos hipnóticos, entre estos tenemos la ezopiclona, es una zopiclona
con efecto hipnótico, ansiolítico, sin tener efectos secundarios con la BZD, como la
tolerancia , dependencia, o síndrome de abstinencia si se corta abruptamente ,no tienen
efecto sedante profundo( no tienen efecto sedante profundo, usado en paciente con
cierta cantidad de ansiedad, que no han podido dormir, se utiliza 35mg a 7mg la noche
anterior o el día de los procesos quirúrgicos.

PREGUNTAS DE ESTUDIANTES:

• La benzodiazepina puede aumentar la enfermedad en pacientes con Parkinson?

Si porque producen efectos sobre amígdala y sustancia gris, en cierto paciente puede ser
que aumenten movimientos involuntarios en especial en estos pacientes.

• ¿La ezopiclona es un benzodiapínico? No pertenece directamente a estos., es una


molécula farmacológica con efectos similares, pero no es uno BZD como tal, pero se usa
terapéuticamente con efectos similares.
COMO RESUMEN:

Las benzodiacepinas son medicamentos que en el caso de la odontologia son adyuvantes


en los procesos terapeuticos, quirurgicos y con pacientes que sufren de ansiedad: que tiene
un motivo real y que no puede ser manejado de una manera froma adecuada, son pacientes
que pueden descontrolarse un poco, ( no la ansiedad patologica-psiquiatrica)

Las benzodiacepinas pueden ser utilizados como:


• Ansiolíticos (comunmente se le conoce como calmante)
• Hipnoticos: van a inducir al sueño, provocar sueño en pacientes en diferentes dosis
(se toma una hora antes)
• Sedante: va aproducri una disminucion de la capacidad sensorial del crebero,
produciendo relajacion rpofunda, se vuelven mas cooperativos, produce una
amnesia retrograda, los pacientes no van a recordar el proceso

Genermente los tratamientos que causan mas problemas son los tratamientos quirurgicos

En las benzodiacepinas tenemos diferentes tiempos de vida media y duracion:


• Larga duracion
• Duracion media
• Duracion corta
• Ultracorta

Nosotros preferimos tiempo de vida media ultracorta porque no utilizamos rango de


tiempo prolongado para el tratamiento max 2-3 dias

Las otra benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento de patalogias, y otras para el


control de convulsiones pero esto ya en estados muy profundos en pacientes que esten
hospitalizados
FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

Es importante en el ser humano y mas cuando realizamos procedimientos quirurgicos, en


los que hay ruptura de los vasos sanguineos, justamente es la funcion que evita la perdida
de sangre

La coagulacion esta dividia en dos partes:

• Coagulacion derivada de los factores intrisecos y extrinsecos de la coagulacion y


que esta en la parte liquida de la sangre que se conoce como plasma
• Derivada de los elementos figurados que son las plaquetas
Estas dos promueven el proceso de coagulacion y hemostasia que se produce cuando hay
daño tisular

Muy pocas cosas se han ido descubriendo hoy en día, justamente por la capacidad de
observación en el ser humano
En el siglo XVII:
● Malpighi descubre fibras dentro de los coágulos
● él dice que hay fibras y condiciones tubulares que están dentro de los coágulos de
sangre

En 1771:
● Walter Henson observa que las fibras que describió Malpighi venían de la parte
liquida de la sangre lo que nosotros conocemos como plasma

En el siglo XIX:
● se descubre la fibrina y su percusor que es la trombina.

Para inicios del siglo XX:


● ya se sabía cómo frenar la coagulación utilizando quelantes de calcio
● y como iniciarla, especialmente en las heridas traumáticas o quirúrgicas utilizando
tejido macerado

Inicios del siglo XX:


● Jay McLean descubre lo que hoy conocemos como la heparina y esto lo hace cuando
comenzó a mezclar extractos de hígado de animales con éter y alcohol.

En 1938:
● Se le da el primer uso médico a la heparina para tratamiento de la trombo embolia
pulmonar en pacientes, en los estados unidos

En 1921:
● Comienza una nueva época en relación a lo que son los medicamentos que conocemos
como anticoagulantes
● Nace a raíz de los reportes de muertes de ganado vacuno
● Morían por hemorragias muy severas y esto se relacionó con la siembra de trébol
dulce en la zona de Canadá en Alberta, en 1910.

En 1910:
● Relacionan la muerte de estos animales con este trébol que habían sembrado

En 1940:
● Por medio del investigador Paul Link se sabe que las muertes están relacionadas con
la colonización de hongos en el trébol dulce
● Puso el nombre de Dicumarol porque los hongos que poblaban el trébol dulce le
daban un sabor amargo a pesar de que olía dulce
● Como tenia esta dicotomía de olor y sabor le puso el nombre de Dicumarol.

En 1941:
● En la fundación Wisconsin Alumni Research foundation que estaba asociada a la
clínica Mayo y al hospital General de Winsconsin, se comienza a sintetizar, cristalizar
y producir el Dicumarol
● Se lo comienza a usar en la clínica Mayo y el hospital General de Winsconsin para
tratamiento de las enfermedades trombo embolicas

En 1945:
● A la fundación Wisconsin Alumni Research foundation se le ocurre utilizar la
dicumarina como veneno para ratas
● Sintetizan lo que hoy se conoce como warfarina justamente por el acrónimo
Wisconsin Alumni Research foundation (WARF)
● Lo que antes se conocía como veneno para ratas, hoy es el anticoagulante más
utilizado en la medicina

En 1922:
● Henrik Dam comienza analizar pollos que también tenían una enfermedad
hemorrágica
● Los pollos que vivían en cautiverio, dentro de un ambiente controlado, sometidos a
dietas, bajas cantidades de hojas verdes, presentaban enfermedades hemorrágicas, no
podían ser controladas con la ingesta de vitaminas suplementarias que les daban a los
animales y seguían muriéndose con esta enfermedad hemorrágica
● Dam al ver esto, realizo estudios y utilizo suplementos de alfalfa y espinacas en la
dieta de los pollos y se dio cuenta que esto comenzó a corregir la enfermedad
hemorrágica
● Haciendo análisis más profundos encontró una vitamina denominada vitamina K de
lo que el llamo Koagulation,
● De ahí viene lo que nosotros conocemos como vitamina K, que está directamente
relacionada con la formación y la creación de diversos factores de la coagulación y
de nivel hepático.
HEMOSTASIA

● La hemostasia es un mecanismo de defensa que protege al organismo de la pérdida


de sangre, tras las lesiones vasculares.
● En la hemostasia están implicadas las plaquetas, que van a seguir un proceso de
adhesión, reclutamiento, activación y agregación, lo que al final va a formar el
tampón hemostático.

…pérdida de sangre tras las lesiones vasculares. Antes se hablaba de 3 tipos de hemostasia:
- Primaria
- Secundaria
- Coagulación – hemostasia
Donde siempre estaban implícitas algunas cosas; como factores de coagulación, en la
hemostasia tenemos como implicados a las PLAQUETAS, las cuales van a seguir un proceso
desde:
1. Adhesión
2. Reclutamiento
3. Activación y agregación
Finalmente formando un TAPÓN HEMOSTÁTICO, el cual es un medio físico de
cohibición de salida de sangre.
Son básicamente sustancias proteicas enzimáticas que nos ayudan a promover los
procesos de coagulación, pero también tienen otras sustancias que son fibrinolíticos,
antifibrinolíticos y anticoagulantes. En el organismo siempre vamos a tener una sustancia
que promueve una acción y otras que la frenan o evitan que se produzca haciendo que
siempre haya un equilibrio, por eso tenemos factores procoagulatorios, factores
anticoagulantes, otros que promueven formación de fibrina y otros que la frenan
(antifibrinolíticos) también hay factores derivados de la vitamina K.
- VIA CLASICA
Es la que tiene: vía intrínseca y vía extrínseca, actualmente sabemos que es un solo proceso
de se divide en 2 partes, a la final estas dos vías intrínseca y extrínseca formarán el
COÁGULO FIBRINA que básicamente es una red que atrapa los elementos figurados
como: las plaquetas, glóbulos rojos, glóbulos blancos, células endoteliales que van a
promover cicatrización y curación de las heridas. Entonces aquí están involucrados todos los
factores procoagulatorios hasta la fibrina a partir de la formación del coágulo de fibrina
después viene la intervención de los fibrinolíticos y anticoagulantes que van a ayudar a
mantener la hemostasia disolviendo al coágulo cuando ya no es necesario.

Aquí podemos ver las dos principales pruebas de laboratorio que van a evaluar tanto la vía
intrínseca (TTP) y extrínseca (TP).
- TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

El TP va a ver:
- Deficiencia o no de los factores K dependientes VII, V, X Y II.
- Niveles altos de heparina y anticoagulantes patológicos, cuando nos referimos a
anticoagulación patológicos estamos hablando de una anticoagulación que es
provocada por elementos químicos extraños a una formación terapéutica por
ejemplos: los pesticidas, hay personas que están por zonas de Cayambe, Tabacundo,
norte de Pichincha que pueden tener ciertos problemas de en discrasias sanguíneas y
problemas hemorrágicos por este pesticida.
- Estudio de coagulopatías y monitoreo anticoagulantes.
- Recalcifiación del plasma con adición de tromboplastina tisular.
- INR: International Normalised Ratio, es un índice internacional normalizado donde
se compara el TP del paciente con un TP del control que normalmente es
internacional, entoces aquí se van a encontrar valores que en condiciones normales
estamos en 1 es decir la sangre esta circulando con tranquilidad no hay
anticoagulación ni proceso coagulatorios, este INR es elevado en pacientes
anticoagulados puede estar entre 3 y 6 mientras más elevado es mayor anticoagulado
estará el paciente. Entonces el TP es el examen que mandamos a pacientes que estan
tomando anticoagulantes para monitorear su uso y saber que procedimiento seguir.
- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (TTPA)
Va a monitores a los factores de la via intrínseca como son:
- Proteina K
- K-APM
- Para realizar esta prueba se usa: plasma sin calcio y libre de plaquetas.
- Entonces se usa: Plasma + calcio + material eléctricamente negativo (caolín) que va
prodcuri la activacion del coágulo.
- TIEMPO DE TROMBINA
- Evalúa la cantidad y calidad del fibrinógeno que se está produciendo en el proceso de
coagulación y también va a detectar la presencia de heparina.
- SOLUBILIDAD DEL COÁGULO EN SOLUCIÓN DE ÚREA 5M
Es otro tipo de prueba que también podemos hacer esta prueba va a ver:
- Evalúa diferencia del factor XIII conocido tambien como intensidad del coágulo.
- DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRODOS DE LA COAGULACION
- Como la presencia de pesticidas.
- Detección de inhibidores adquiridos de la coagulación como los pesticidas.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
Síntesis disminuida de los factores VIT K dependientes
- Ingesta inadecuada, enfermedad hemorrágica del recién nacido.
- Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral
- Síndrome de malabsorción: pacientes que no pueden absorber nutrientes en el
intestino delgado.
- Obstrucción biliar: problemas hepáticos
- Anticoagulantes orales (uso terapéutico, pesticidas)

Enfermedades Hepáticas
- Aguda

Hepatitis A, Hepatitis medicamentosa


- Crónica
Alcohol, Enfermedades víricas tipo C y B
Consumo de Factores
- Fibrinólisis primaria (hiperplasminemia)
- Púrpura Trombocitopénica Trombótica

Pérdida de Factores
- Síndrome Nefrótico: Inflamación tubular distal, deficiencia en los procesos de
filtración, el plasma pierde factores de la coagulación, factores K dependientes, los
pacientes pueden tener hemorragias, patologías cardiacas.

Inhibidores Patológicos
- Anticuerpos contra factores
- Anticoagulante del Lupus
- Anticoagulante parenteral (Heparina)

Deficiencia de Factores
- Hemofilias: Falta el factor 8 anti hemofílico y FvW, la mujer es portadora y el
hombre la transmite
- Deficiencia del FvW: se presenta tanto en hombres como mujeres

FISIOLOGÍA DEL TROMBO

Los trombocitos o plaquetas son partes o fragmentos del megacariocito, son células
anucleadas pero tienen en su interior gránulos y ciertos componentes intra-citoplasmáticos
que producen energía.
- El ADP controla la agregación plaquetaria
- Es regulado por TXa2 y prostaciclinas (derivadas de la ciclo-oxigenasa 1 producida
fiológicamente)
- El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberación y por tanto la
agregación
- Las PGI2 sintetizadas en las células endoteliales disminuyen la agregación
- Iniciador: Txa2 ----- Inhibidor: PGI2

Por qué los inhibidores de la agregación plaquetaria se encuentra en las paredes


epiteliales
Dr: En condiciones normales, si en esta tubería que son las arterias que están tapizado de
interior de células endoteliales, que pasaría si tengo plaquetas que tenga esta capacidad de
adherencia y las células endoteliales no tuvieran prostaglandina E2 para que no se peguen
R: Quedarían pegados generando una obstrucción de la circulación
• En condiciones normales toda la pared endotelial interna esta tapizada por
prostaglandina E2 entonces las plaquetas no tienen posibilidad de adherirse (como
lubricar para que todo resbale y circule eso hace la prostaglandina E2)
• Pero cuando se corta un vaso se deja de producir prostaglandina E2 y en las células
endoteliales ahora se produce tromboxano que activa por medios químicos a las
plaquetas que empiezan a producir más tromboxano E2 y comienza la agregación
plaquetaria y ese coagulo debe pegarse a un lado no circula.
• Se pega hacia el lado de la lesión vascular ya que ahí se dejó de producir
prostaglandina E2 y se empezó a producir tromboxano y otras sustancias proteicas y
enzimáticas como las adhesinas que permiten que se pegue el trombo en la zona de
lesión vascular
• Sin esta sustancia lo que habría era una cantidad de trombos que nos mataría

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• En la imagen se ve el esquema de una plaqueta donde está la membrana, el citoplasma


en el interior tenemos los gránulos densos y gránulos alfa que son reservorios de
sustancias químicas que ayudan a las funciones plaquetarias
• En la membrana tenemos receptores y fábricas de energía como el ADP, el complejo
receptor GP IIB/ IIIA que es uno de los más importantes dentro de lo que es la
agregación plaquetaria
• Aquí tenemos un receptor de colágeno y de la trombina con el tromboxano A2 y este
receptor va a usar uno de los medicamentos más usados como antiagregante
plaquetario que es la aspirina (Ácido acetil salicílico)
• Y en los que van a inhibir la utilización de energía para la agregación plaquetaria
tenemos ticlopidina y clopidogrel que van a inhibir por un lado que inhibe la
recepción del ADP
• Por otro lado el que va a actuar sobre los receptores GP IIB/ IIIA que va a inhibir el
tromboxano A2 y la energía tenemos al otro grupo donde está el Tirofiban
especialmente
ACIDO ACETILSALICÍLICO: INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE TXA2
• Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 dias)
• A dosis elevada (1gr/ día) también inhibe la COX2 que incita la síntesis de
prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria)
• Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares
• Indicación para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares.

Explicación:
El ASA se sabe que es AINE el primero en usarse, es in inhibidor de la ciclooxigenasa A1,
se necesita grandes cantidades de ASA para que se inhiba la ciclooxigenasa A2
Lo que produce la aspirina es una acetilación irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria lo
que durara entre 7 y 10 días que es lo que dura la vida media de la plaqueta, es decir una
plaqueta que este en contacto con el ASA no va a poder agregarse adecuadamente hasta que
se muera
Hasta que se muera, hasta que ya no sirva; donde el ciclo esta entre 7 a 10 días.
El uso de la aspirina es muy extenso. Estudios plantean que las personas a partir de los 40
años ya deberían tomar ácido acetilsalicílico para disminuir accidentes cerebrovasculares y
cardiovasculares.
También disminuye un 25% el riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares en el
infarto agudo de miocardio.
Indicado para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares.
La dosis que se utiliza es de 75-325 mg diarios. La más famosa por el precio es la aspirina
de niño que tienen 100 mg. Cuesta 1 ctv según el doc :v
Hay otras marcas que cuestan 25 a 30 ctv cada tableta, donde la dosis es más precisa para el
proceso de anti agregación que esta entre 81 y 82 mg.
Efectos adversos:
• Gastrointestinales: Dispepsia, gastritis, ulcera
• Riesgo hemorrágico aumenta con la Warfarina
• Sobredosis es hepato y nefrotoxico.
Otros medicamentos que son utilizados como anti plaquetarios es la tienopiridinas, las
cuales son utilizados como antagonistas de los receptores de ADP.
El más utilizado es el clopidogrel y la hermana ticlopidina.
Son profarmacos, que necesitan entrar a circulación y recibir el metabolismo hepático para
actuar dentro de 8 a 11 días después de su administración, causando un bloqueo irreversible
del receptor P2Y12.
Por actuar sobre la membrana son mas efectivos que el acido acetilsalicílico en el proceso
antiagregante plaquetario, con riesgo cardiovascular pero mas costoso.
Combinar clopidogrel con ASA aumenta el riesgo de hemorragia a 2% al año.
La dosis de clopidogrel puede ser de 75 mm, que es más potente
En ciertas ocaciones se puede utilizar dosis de carga de 300 mg, especialmente en infarto
agudo de miocardio. Entonces siempre es recomendable al paciente administrarle
antiagregantes plaquetarios; esto le da al paciente hasta un 50% de vivir al infarto. SOLO
CON ESTA SIMPLE ACCION.
Entonces paciente que tiene los síntomas de infarto a miocardio, le dan 900 mg de
clopidogrel o dosis alta de aspirina y lo llevan al hospital.
Efectos adversos:
Digestivos y neutropenia.
Anticoagulantes parentales:
• Heparina no fraccionada
• Heparina de bajo peso molecular

Inhibidores parenterales de la trombina directa


Inhibidores orales:
• Warfarina

Entonces la heparina no fraccionada es una sustancia que se saca de una mezcla


heterogenea de polisacáridos sulfatados, se aisla de tejidos de mamíferos ricos en
mastocitos (grandes cantidades de heparina).
¿Entonces que hace la heparina fraccionada y la de bajo peso molecular?
Va a activar la antotrombina (ATIII), ESTO VA A AUMENTTAR SU ACTVIDIDAD
HASTA 2000 VECES. En el caso de la heparina no fraccionada inhibe el factor IIa
(trombina) y al Xa.
HEPARINA NO FRACCIONADA
• Es una mezcla heterogénea de polisacáridos sulfatados, se aísla de tejidos de
mamíferos ricos en mastocitos.
• Activa a la antitrombina ATIII, aumenta su actividad 2000 veces, inhibiendo el
facto IIa (Trombina) y al Xa o diez activado. Haciendo una inhibición del
fibrinógeno a fibrina.
• Peso molecular de la heparina no fraccionada es de 15000-30000 moles
• Su administración normalmente es por vía parenteral por via subcutánea o
intravenosa.
• Eliminación extrarrenal, supeditada a la dosis.
• Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras d heparina.

• Requiere vigilancia con l TTPa y posee propensión de unirse a proteínas y células


plasmáticas.
• No atraviesan la placenta por lo que es segura para mujeres embarazadas.
• La dosisi sucsual es de 5000 unidades de forma subcutánea 2 a 3 veces al día.

Efectos adversos:
• Hemorragia tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran
afinidad para desactivarla.
• Trombocitopenia mediada por Accs contra neoantigenos en PF4 cuando la heparina
se une esta 5 a 14 días.
• Oateroporosis :osteólisis
• Elevación transaminasas hepaticas
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
• La hermana menor de la heparina fraccionada es la heparina de bajo peso molecular.
• La más utilizada es la Enoxaparina.
• Viene de la despolarización química o enzimática controlada de la heparina no
fraccionada.
• Tiene un peso molecular que puede llegar hasta 5000 moles.
• Lo que hace es que activa la antitrombina ATIII y al Xa, pero No actúa con la
trombina.
• Esto hace que la heparina sea más segura en pacientes ambulatorios.
• Tiene mejor biodisponibilidad y mayor duración a la acción.
• No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta.
• Su dosis del preparado dependerá de las dosis que se vayan a administrar.

Efectos adversos:
• Hemorragia no le sirve el sulfato de protamina por eso se recomienda la la Heparina
No Fraccionada en pacientes con riesgo de hemorragia.
• Trombocitopenia 5 veces menor: No utilizara la trombocitopenia por HNF
• Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor.

• Es el anticoagulante oral más utilizado a nivel del mundo.


• La hidroxicumarina derivado del heno en mal estado cauda un efecto similar a
deficiencia de Vitamina K.
• La warfarina inhibe la Enzima regeneradora:2-3 epoxido reductasa inhibida por la
warfarina.
• Bloquea el proceso de carboxilación gamma por lo que los factores k dependientes
son parcialmente carboxilados y su actividad de deficiente o nula.
• El inicio de acción d la warfarina s retrasa hasta que se comiencen a sintetizar
nuevos factores.
• Se absorbe muy bien por vía oral
• Si atraviesa la placenta por lo que se utiliza con mucha precaución en mujeres
embarazadas.
• Se une prácticamente al 100% con las proteínas plasmáticas.
• Su metabolismo es hepático por medio del citocromo P450
• Inhiben la activación de los factores II Protrombina factor VII, IX y X uy pretinas
S,C y Z
• Se revierte el proceso de warfarina con la vitamina K, pero se necesita un espacio de
tiempo para que el hígado para comenzar a producir los factores y si es una
emergencia hay que administrarle al paciente plasma fresco.
• Se monitorea la warfarian por medio del TP(INR) 2-3 en válvulas cardiacas
mecánicas se establece un TP de 2,4- 3,5 en adelante.
• La Dosis inicial puede ser de 5 a 10mg y se mantiene dependiendo los controles de
INR

Efectos adversos:
• Hemorragias más o menos en pacientes que tienen un INR mayor a 4,9 y se pueda
utilizar vitamina K sublingual para mejorar estos factores.
• Puede producir hemorragias letales en pacientes que son anticoagulados con un INR
mayor a 9
• También puede provocar necrosis cutánea que es rara lo que se produce con
lesiones heritematosas como en nalgas, muslos.

Los anticuagulantes son sustancias mucho mas poderosas para el proceso hemostático, se
utiliza en pacientes que tienen patologías sistémicas de base especialmente pacientes que
han sufrido eventos cardiovasculares,o tromboembolico muy severos pacientes con sierto
tipo de patologías genéticas que pueden promover la formación de trombos, nostros los
vemos en la consulta, debemos saber reconocer que tipo de medicamento es para actuar de
manera segura.
Lo que mas utiliza la gente para anticuagulantes es la aspirina, después viene la warfarina,
y heparinas.

FIBRINOLITICOS
• Convierten plasminogeno en plasmina
• Estreptoquinasa
• Anistreplasa
• Urocinasa
• Alteplasa

ESTREPTOQUINASA
• Trombolitico. Activa el paso de plasminogeno a plasmina, que hidroliza las redes de
firbina.
• La estreptoquinasa es una proteína no enzimática producida porestreptocos beta-
hemoliticos del grupo c
• Se utiliza como agente trombolitico, activo por via parenteral en el tratamiento del
infarto de miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda cánulas
arteriovenosas ocluidas y trombosis y embolismo arterial.

Vitamina K
• Con el nombre de vitamina k se denomina un conjunto de varios derivados de la 2-
metil-naftoquinona que poseen propiedades coagulantes.
• Las menaquinonas son sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal quienes
aportan la mayor parte de la necesidades de esta vitamina que no puede ser
sintetizadas en el ser humano.
Vitamina K
• La vitamina K participa en la formación en el hígado de los siguientes factores
de coagulación:
• Factor II (protrombina)
• Factor VII (proconvertina)
• IX (componente de la tromboplastina plasmatica)
• Factor x (factor de stuart)
• Otros factores de coagulación que depende de la vitamina k son la proteína c, la
proteína s y la proteína Z
• Inicia su efecto en 1-2 horas

Vitamina K
• Fitomenadiona (acrilec generico)
• Solución inyectable 10mg/ml 0.10
• Fitomenadiona (arifama) Generico
• Solución inyectable 10mg/ml 0.89
• Vitamina K (shanty) Generico
• Comprimido 1000mcg 0.98
• Fitomenadiona (pharmabol)genérico
• Solución inyectable 10mg/ml 1.68 CNMB

Tiene una acción antiplasminica es decir actúa sobre el coágulo de fibrina estabilizando,
evitando que se rompa o diluya
Indicaciones terapéuticas
✓ Hemorragias asociadas a hiper fibrinólisis (Hay una activación de plasmina
disolviéndose el coágulo ni bien se forma) y profilaxis de hemorragias post
quirúrgicas en urología, ginecología, obstetricia, cirugía cardiaca, gastroenterología,
Odontoestomatología, otorrinolaringología Hemorragias intensas inducidas por un
trombolítico
✓ Hemorragias asociadas a procesos hematológicos
✓ Hematuria esencial de los hemofílicos y secundaria a otras enfermedades como:
menstruaciones profundas, menorragias, metropatias hemorrágicas, edema
angioneurótico, epistaxis, hemoptisis secundaria a tuberculosis o a cáncer pulmonar
✓ En ciertas patologías se puede utilizar el ácido Tranexámico, en el caso de
odontología las hemorragias más recurrentes son las derivadas de extracciones
dentales.
Posología:
• IV: 0,5g 2 o 3 veces al día, lentamente en tiempo no menor a 1ml por min. Por
ejemplo, si yo pongo 3ml de ácido tranexámico debo demorarme por lo menos 3 min
en inyectar esta solución, esto lo debemos hacer si es un paciente que ya tiene
historial, antes del procedimiento y después del procedimiento para que se mantenga
el coagulo de una forma natural.
• Oral: 1 a 1,5g 2 a 3 veces al día. También podemos hacer una aplicación tópica
haciendo enjuagues o embebiendo gasas y colocando en la zona donde está
produciéndose el proceso hemorrágico y esto va a estabilizar el coagulo. Una forma
más sutil de administrar el ácido tranexámico es dando por vía oral, aquí la dosis va
a ser superior a lo que es intravenosa porque hay un proceso de degradación del ácido
tranexámico, entonces para mantener circulación plasmática adecuada de este
medicamento debemos subir la dosis.

Pregunta:En caso de alegría a los antiagregantes ASA


Se debe dar Clopidogrel si tiene alegría a las 2 ya se debe buscar otro antiplaquetario
Aclaración: Nosotros no suspendemos medicación en estos pacientes siempre llevar a
interconsulta con el médico de cabecera del paciente informando y llevando registro del
tratamiento que se va a realizar al paciente y el médico de cabecera decidirá que exámenes
se enviaran y solo el podrá controlar los medicamentos si bajar la dosis en caso de nos ser así
debería realizarse en un centro hospitalario la cirugía para mantener un control en caso de
emergencia.
Medicamento antiinfecciosos, antibióticos, quimioterapéuticos, antimicrobianos. Tiene un sin
número de nombres que se utilizan a nivel mundial y en general son medicamentos que están
indicados para tratamientos de infecciones.

En los artículos espacialmente en los de resistencia bacteriana, hay múltiples formas por la que los
microorganismos pueden crear una resistencia a estos medicamentos haciendo que se vuelvan inútiles
siendo esto una situación clínicamente real, humanamente catastróficas porque se pierden vidas con
infecciones.

MICROORGANISMOS

Sabemos que hay una serie de microorganismos que pueden ser patógenos para el ser humano, dentro
de estos tenemos:

• Virus: con su gran variedad que justamente ahora se está viendo una pandemia a nivel mundial.
Hay virus que conviven con nosotros directamente y que estamos siendo vacunados desde
pequeños como el sarampión, virus que viven de una manera permanente en nuestro cuerpo como
en la boca el Herpes virus, que cuando proliferan causan enfermedades.

• Bacterias: son de las infecciones más comunes que podemos encontrar especialmente a nivel
odontológico y que se dividen en diferentes tipos de especies: por su metabolismo, por su forma,
por la manera de agruparse o no.

• Hongos: muy pocos conocidos en el ámbito odontológico, en los cuales están los diferentes tipos
de candidas como la candida albicans.
• Parásitos: gusanos redondos, gusanos planos, platelmintos, amebas. Las cuales patológicamente
pueden poblar al ser humano en diferentes partes del organismo inclusive a nivel periodontal hay
autores que nombran a ciertos parásitos en la boca.

CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS

➢ Según su morfología
• Cocos
• Bacilos
• Espiroquetas

➢ Según su afinidad tintorial

• Gram positivas
• Gram negativas
• Gram lábil
• BAAR (Bacilos Ácido Alcohol Resistentes).

Las Gram positivas se tiñen de un color lila al final

Las Gram negativas se tiñen de un color rojo o rosa.

Algo parecido hace el echericha coli en relación a las tetraciclinas, penicilinas donde crea bomba que
sacan las cantidades del medicamento y genera que non se encuentre en concentraciones adecuadas
dentro de la bacteria.

El origen de la resistencia a los fármacos puede ser de dos tipos

Hay diferentes orígenes en cuanto a la resistencia microbiana a los medicamentos, tenemos:

✓ Natural: cuando las bacterias intrínsecamente resistentes y esto es producido por la


selección natural
✓ Adquirida: es la que se ve hoy en día, más preocupante, se desarrolla por el uso de
antibióticos de una manera desmedida, irracional que hace que los organismos que algunas
ves fueron sensibles adquieran mecanismos de resistencia para estos fármacos.

Este adquirido no solo está dado por el contacto de la bacteria a los fármacos, sino que también las
bacterias que están en una misma colonización y son de diferente especie pueden pasar cierto material
genético a otras especies bacterianas con la información necesaria para crear las resistencias.

Resistencia adquirida

La resistencia adquirida se crea por:

✓ Recombinación cromosómica: dentro de la misma bacteria


✓ Recombinación genética y transferencia por medio de plásmidos, bacterias que están en
un mismo inoculo, en una misma conformación de biofilm pueden transmitir porciones
genéticas que por lo general se dan por plásmidos a otras especies bacterias que promueven
los cambios necesarios para favorecer la resistencia.
✓ Transferencia de bacterias mutadas entre individuos afectados, se hace sobre todo en las
comunidades bacterianas en enfermedades de transmisión crónica y que hacen mucho daño
como la tuberculosis, lepra. Ahí se transmiten entre individuos de una misma comunidad
especies que ya han mutado, y genera que sea una enfermedad mucho más delicada de tratar.

Resistencia cruzada

✓ Después de todo lo que hemos visto se produce una resistencia cruzada.


✓ Estos mecanismo de resistencia son los que afectan a todos los antibióticos de una misma
clase o una misma familia.
✓ Si se crea resistencia de una bacteria a un fármaco determinado, los fármacos de la misma
familia puedan ser que también sean ineficaces para el tratamiento de las infecciones por
estas bacterias.
✓ Ejemplo: penicilinas y cefalosporinas, las dos son consideradas betalactamicos tiene ciertas
características intrínsecas y diferenciales entre los dos grupos, sin embargo pertenecen a la
misma familia y tiene mecanismo de acción similares.
✓ Entonces bacterias que son resistentes a las penicilinas puede ser que también sean resistentes
a las cefalosporinas, no es mandatorio pero puede ocurrir.

Limitación de la resistencia a los fármacos

✓ Como limitamos la conformación de resistencias bacterianas a los fármacos?


✓ Primero manteniendo concentraciones de los fármacos en los tejidos que sean lo bastante
grandes para inhibir la población nativa y evitar sobretodo la formación de la primera primera
generaciónes mutantes. Esto quiere decir que nosotros debemos usar dosis adecuadas por
tiempos adecuados para que se pueda evitar la formación de dosis mutantes de bacterias
patógenas

Dentro de los bacilos ácidos alco-resistentes

Tenemos a patógenos de infección intracelular como:

MICOBACTERIAS (BAAR)

• Mycobacterium tuberculosos (tuberculosis)


• Mycobacterium avium intracelular (relacionada con infecciones oportunistas en pacientes
con sida)
• Mycobacterium leprae (lepra)
ESPIROQUETAS

• Treponema pallidum (sífilis)

ACTINOMICETOS

• Actinomyces israelii

MISCELANEAS

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia psttaci
• Chlamydia trachomatis
• Pneumocystis carinii

ANAEROBIOS

• Bacterioides fragilis
• Clostridium
• Streptococos anaerobios
• Prevotella (especialmente la prevotella intermedia que causa enfermedad periodontal)
• Porphyromonas (como las gingivalis que también provoca enfermedad gingival y necrosis
pulpares)

¿POR QUÉ TRATAR LAS INFECCIONES?

• Dentro del proceso salud-enfermedad sabemos que hay un desbalance, especialmente


inmunológico en el que pierde el organismo infectado, en este caso sería el paciente
• Puede que el sistema inmunológico este deprimido, por ejemplo en pacientes con sida donde el
sistema inmune esta patológicamente deprimido y una pequeña cantidad de microorganismos
que normalmente no producen alguna enfermedad terminan produciéndola (justamente por esta
deficiencia inmunológica)
• Otra forma de desequilibrio que básicamente es la más usual es cuando hay un inoculo
• Inoculo bacteriano: introducción de bacterias de alguna manera al organismo
• Entonces cuando un inoculo es muy grande, osea la cantidad de bacterias que han penetrado en
el organismo es muy grande
• En la mayoría de casos incuso un sistema inmunológico completamente competente no puede
combatir una gran cantidad de microrganismos

Explicación:

✓ Es lo más común debido a que la gran mayoría de personas poseemos un sistema inmunológico
que funciona bien. A nivel alimenticio se ha visto la existencia de mínimos de cierto tipo de
bacterias que se pueden encontrar en los productos alimenticios, que son permitidos y que no
producen enfermedades, cómo: la leche de vaca, en la cual existen coliformes como la
Escherichia coli.
✓ Los coliformes son pobladores naturales o normales del sistema gastrointestinal de los
mamíferos, que se encuentra en números reducidos. Si encontramos coliformes dentro de un
empaque de leche, quiere decir que se contaminó con heces fecales.
✓ A pesar de esta contaminación, en los procesos de pasterización se eliminan una gran cantidad de
microorganismos, pero puede quedar un número reducido de los mismos.
✓ Hay un número máximo de coliformes que pueden ser tolerados. Son tolerados porque no
producen una infección en las personas que la beban, además de que el sistema inmunológico
puede actuar contra estos coliformes.
✓ Esto se encuentra relacionado con el inóculo (cantidad de microorganismos que puedan
entrar en el cuerpo de los pacientes).

¿CÓMO CAMBIAR ESE BALANCE?

• Modificar la capacidad de defensa del organismo (vacunación, administración de sueros o sus


productos – Inmunoglobulinas, citoquinas -).
• Atacar al agente infeccioso con drogas; antisépticos, antibióticos.
• Recordar que a veces el daño se independiza de la presencia del agente infeccioso.

UTILIZAMOS MAS EN ODONTOLOGIA ES atacar al agente infeccioso con drogas:


antisepticos, antibióticos

AGENTES ANTI – INFECCIOSOS

• Desinfectantes (no aptos para el uso invivo ósea NO en pacientes)


• Antisépticos
• Quimioterápicos
o Antibióticos
o Otros quimioterapicos

La disticion entre antibióticos y otros quimioterápicos es hoy irrelevante desde el punto de vista
terapéutico

ANTIMICROBIANO

Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos, inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos


ANTIBIOTICOS

Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivo, principalmente hongos microscópicos


y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microrganismos. Según su
origen los antibióticos pueden ser:

• Biológicos (naturales): sintetizados por organismos vivos, ej. Penicilina, cloranfenicol


• Semisintéticos: obtenidos por modificación química de antibióticos naturales, ej
Ampicilina
• Sintéticos: generados mediante síntesis química, ej Sulfas
GENERALIDADES

Dentro de las formas que trabajan los antibióticos, vamos a tener a los ANTIMICROBIANOS

• Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento del microorganismo (no van a ser indicados en


pacientes INMUNODEPRIMIDOS porque su sistema inmunologico no va a tener la
capacidad de combatir los microorganismos que queden)
• Bactericidas: matan a los microorganismos

EVALUACION DE LA SUSCEPTIBILIDAD A UN ANTIBIOTICO

Primero vamos a identificar a la bacteria que se aisla del inoculo o del paciente o del órgano
infectado entonces en base a esto vamos a hacer la terapia antibiótica adecuada

Dependiendo de donde se recupero se hace el cultivo aerobio o anaerobio o los 2 al mismo tiempo

• Se puede hacer los dos tipos de cultivo al mismo tiempo, si no sabemos qué tipo de bacteria
esta poblando el proceso infeccioso.
• También hay diferentes sistemas de cultivo, los más comunes son los que contienen “agar” y
dentro de estas las diferentes variaciones, se puede hacer en el agar chocolate, agar – agar,
agar sangre. Para favorecer el crecimiento rápido de estas bacterias que están siendo
cultivadas y realizar los análisis de forma rápida.

Dentro de esto debemos tener en cuenta las definiciones básicas para el tratamiento con
este tipo de medicamentos:
1. Concentración Inhibidora Mínima (CIM)
✓ Corresponde a la menor concentración de antimicrobiano que inhibe el
crecimiento bacteriano luego de 18 a 24 horas de incubación.
✓ Cantidad mínima de medicamento que inhibe el crecimiento y replicación
de las bacterias
2. Concentración Bactericida Mínima (CBM)
✓ Corresponde a la menor concentración (medicamento) capaz de matar un
99,9% de la población bacteriana (en el cultivo)

¿Dónde los realizo?

• Una vez tomada la muestra del paciente infectado puede ser una muestra de sangre
(septicemia, bacteriemia), una muestra de hígado si esta infectado este, muestra de pus
(si hay colección de pus).
• Esta muestra es puesta en un medio de cultivo, para aislar el microorganismo y dejarlo
que crezca.
• Dependiendo del microrganismo y de la zona anatómica que está infectando son puestas
en diferentes tipos de agar (chocolate, sangre, agar- agar, agar albumina, otro tipo de
compuestos especiales) y se puede hacer en cultivo aerobios y campanas anaerobias
(dejar el crecimiento que se deba dar, dependiendo del metabolismo del
microorganismo)
• También se puede hacer frotis en placas para poder hacer las tinciones de gram.
• Lo importante es aislar el microorganismo patógeno y una vez que se ha hecho esto
(crecimiento bacteriano), se coloca dentro de las cajas Petri las sustancias antibióticas
para ver las “concentraciones inhibitorias mínimas y la concentración bactericida
mínima”

Antibiograma por dilución

- Resultado cuantitativo, que permite determinar CIM (Concentración inhibitoria Mínima)


- En medio líquido (dilución en caldo) o en medio sólido (dilución en agar).
- Método complejo y de alto costo.

Valoración de antibióticos

Antibiograma por difusión

- Es el método más usado.


- Práctico y sencillo de realizar.
- Permite analizar un gran número de antibióticos al mismo tiempo y bajo las mismas
condiciones. (impidiendo que exista un sesgo dentro del estudio).
- Resultado cualitativo (de calidad) premite ver si es :(bacteria sensible o resistente).
- Resistente a los medicamentos: No hay halo de inhibición.
- Sensible a los medicamentos: Presencia de halo de inhibición.
Halo: porción alrededor del círculo, donde no hay bacterias.

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Mientras más grande es el halo de inhibición, más efectivo es como bactericida, mayor eficacia del
medicamento.

• No porque podemos matar al paciente

• Este examen me da una luz de lo que debo hacer, pero no es mandatorio en mi


farmacoterapéutica por que tengo que valorar otras cosas.
• Entre ellas: Si el paciente tiene alergias, ancianos, niños, embarazadas, si tiene problemas
renales, si tiene problemas hepáticos, está tomando otro medicamento, entre otros.
• Esto es usado especialmente a nivel hospitalario
• A nivel odontológico en la practica privada no se realiza mucho el cultivo y antibiograma por
2 situaciones:
1. A nivel del consultorio es algo problemático tomar muestras por la zona muy
vascularizada, inervada, por el acceso que podemos tener más dificultades a nivel
de cavidad bucal y del macizo maxilo facial es un poco más complicado, esto
esta relacionado con el grado de preparación
2. Por el costo: para tomar la muestra debemos hacer punciones, mandar ala
laboratorio un cultivo y antibiograma que puede estar entre 80-250 dólares
dependiendo del cultivo que se quiere realizar. (Sale muy caro con todo)

• Es muy importante lo que vieron en farmacología general, la farmacocinética,


farmacodinamia, ya que son básicos para la interpretación de los estudios de sensibilidad o
antibiogramas.

FARMACOCINÉTICA

• Tomar en cuenta cuales son las concentraciones séricas máximas (Cmax)


• Tiempo requerido para alcanzar la concentración máxima (Tmax)
• Vida media plasmática
• Tasa de unión a proteínas
• Difusión a los diferentes tejidos e incluso difusión intracelular (hay bacterias
especialmente micobacterias que penetran e infectan las células, debemos ver qué
capacidad tiene el medicamento de penetrar a nivel intracelular para tener efectividad
• Reconocer las Barreras a la penetración de los antibióticos como liquido céfalo
raquídeo, a nivel de próstata, hay medicamentos que no pueden entra al humor vitreo
del ojo, hay medicamentos que entran o no a la leche materna, que atraviesan placenta o
no, etc.
• Todas están son condiciones farmacocinéticas que debemos tomar en cuenta para tener
un tratamiento antibiótico efectivo.
Condiciones farmacocinéticas que tenemos que tomar en cuenta para un tratamiento antibiótico
efectivo.

FARMACODINAMIA

• Interacción del antibiótico con el microorganismo que está causando la infección y con la
flora bacteriana normal que tiene el ser humano.

Nosotros somos entes poblados de bacterias tanto dentro por fuera, por fuera tenemos la piel y las
mucosas con bacterias que mantienen nuestro pH, que son parte del sistema inmunológico y de
protección del cuerpo. En nuestro interior tenemos bacterias en el estómago, especialmente en los
intestinos.

NOTA: en la coagulación tenemos bacterias gastrointestinales que promueven la producción de


vitaminas como la K, promueven la absorción del hierro, transformándolo de hierro férrico a ferroso
para poder ser absorbido.

• De acuerdo a la actividad y duración del efecto bactericida.

Tenemos antibióticos que son:

• Bactericidas tiempo – dependientes.

Necesitan estar en contacto por un tiempo prolongado con el microorganismo.

• Bactericidas con concentración dependientes.

Necesitan tener concentraciones adecuadas para causar su efecto. Y actúan mucho más rápido.

ATB Antibióticos Bactericidas tiempo – dependientes

- Beta lactámicos
- Macrólidos
- Clindamicina

✓ la línea punteada roja manifiesta la concentración inhibitoria mínima.


✓ Los dos corchetes { } significan dosis.
✓ En el grafico se compara la dosis con el tiempo.

ATB Antibióticos Bactericidas con concentración dependientes

- Aminoglucósidos
- Quinolonas
- Metronidazol

FARMACODINAMIA

EFECTO POSTANTIBIÓTICO

Persistencia del efecto lesivo sobre las bacterias a pesar de que la concentración del ATB en un
medio de cultivo es menor que su CIM concentración inhibitoria mínima.

El fármaco se concentra y permanece dentro del microorganismo por un tiempo mayor, esto lo
hace los:

- Aminoglucósidos (efecto postantibiótico de 8 horas).


- Efecto postantibiótico inexistente en los BETALACTÁMICOS. Como la ampicilina y
amoxicilina.

CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS

Tenemos varias formas en la que los medicamentos puedan funcionar y están relacionados con la
morfología y anatomía de los microorganismos:

• Inhibición de la síntesis de la pared celular.


• Inhibición de las funciones de la membrana celular.
• Inhibición de la síntesis de proteínas.
• Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.

NOTA: los ácidos nucleicos están involucrados dentro del ARN y ADN bacteriano.
Esquema de una bacteria con todos sus componentes mas importantes y donde van actuar los
diferentes tipos de medicamentos

Pregunta el doc:

Hablamos de un medicamento que eran las penicilinas o los betalactamicos donde actuan, donde
habian estos mecanismo de resistencia?

- En la pared bacteriana
El grupo de medicamentos que mas utilizados en odontoestomatologia, otorrinolaringologia son
medicamentos de amplio espectro que inhiben la formacion, conformacion, reparacion de la pared
celular bacteriana estos son los betalactamicos o derivados de la penicilina

Estos dañan la pared celular bacteriana dejando expuesta a la membrana y al interior celular lo que
causa un desequilibrio osmotico y que hay ciertos medicamentos dentro de la celula bacteriana que
lo destruye

Tenemos medicamentos que actuan sonre el ADN como las quinolonas, floroquinolonas

Tenemos medicamentos que van actuar sobre la membrana celular inhibiendo su funcion, formacion
como los medicamentos antimicoticos, antifungicos

ESPECTRO

A que grupos bacterianos puede matar o inhibir su crecimiento y replicacion estos farmacos

Cuando nosotros administramos antibioticos vamos a tener germenes susceptibles, esta


susceptibilidad nos da cierto tiempo de espectro

• Es la poblacion de germenes sensibles a un ATB


• Permite clasificar a los ATB en:
o Amplio espectro: gram (+), gram (-), espiroquetas, chlamydia, micoplasma,
algunos hongos y parasitos. Ejm: tetraciclinas, cloranfenicol
o Pequeño espectro: poblacion limitada. Ej: penicilina sobre gram (+), algunas gram
(-) y espiroquetas
o Espectro ampliado: modificacion quimica para aumentar su espectro. Ej:
amoxicilina
Clase 23

Resistencia a los
antimicrobianos
Falta de sensibilidad de un microorganismo frente a un fármaco utilizado para trar infecciones
producidas por bacterias.

Mecanismos para el desarrollo de resistencia

Hay cierta cantidad de resistencia innata de ciertos fármacos, por su pared celular, por esto
tenemos espectros cortos, medios, reducidos, amplio, es porque hay bacterias que tienen
resistencia natural a medicamentos por la conformación y producción. Sin embargo los más
importantes son los mecanismos adaptativos, por los cuales se generan resistencia de las
bacterias a los fármacos, de los comunes:

• ENZIMAS QUE DESTRUYEN AL FÁRMACO ACTIVO.

Ej. Betalactamasas(son muy importantes), son enzimas producidas por bacterias Gram
positivas, que destruyen al anillo betalactámico, por ejemplo las penicilinas, son una forma de
enzimas.

• CAMBIAN SU PERMEABILIDAD AL FÁRMACO (porinas)

Ej. Pseudomona a betalactámicos, evitan que el fármaco penetre a los sitios de acción, a sitios
receptores dentro de la bacteria para que no cumpla su fin(matar a la bacteria)

• ALTERAN ESTRUCTURALMENTE EL BLANCO (altera la estructura de receptores donde


se anclan químicos para empezar a funcionar)

Ej.mutación de la PBP del neumococo en el que cambia la forma de las proteínas

• DESARROLLAN UNA VÍA METABÓLICA DIFERENTE QUE PASA POR ALTO LA REACCIÓN
INHIBIDA POR EL FÁRMACO.
Clase 23

Ej. Aumento de la producción de PABA para sulfas.

• AUMENTO DE LA EXULSIÓN DEL FÁRMACO. (crean bombas, elemento eléctrico para


ayudar a desfogar o a subir cantidades de agua a otros lados,

Ej. E. Coli a tetraciclinas, crean bombas que sacan las cantidades de medicamento y
obviamente no se encuentran concentraciones adecuada en el interior de la bacteria.

El origen de la resistencia a los fármacos puede ser de dos tipos

• NATURAL: Cuando son las bacterias intrínsecamente resistentes y esto es producido


por la selección natural.
• ADQUIRIDO: el uso de antibióticos hace que organismos sensibles adquieran
mecanismos de resistencia para estos fármacos.

Adquieran mecanismos de resistencia para estos fármacos.

● Este adquirido no solo está dado por el contacto de la bacteria a los fármacos, sino
que también las bacterias que están en una misma colonización qué son de
diferentes especies pueden pasar cierto material genético a otras especies
bacterianas justamente con la información necesaria para crear las resistencias
RESISTENCIA ADQUIRIDA

Entonces cómo se crea la resistencia adquirida

1. Por recombinación cromosómica dentro de la misma bacteria


2. Recombinación genética y transferencia por medio de plásmidos no cierto es lo
que les acabo de decir bacterias que están en un mismo inoculo en un mismo la
misma conformación de Bio film pueden trasmitir porciones genéticas que por
lo general se da por plásmidos a otras especies bacterianas y van a promover los
cambios necesarios que van a favorecer la resistencia
3. también se puede hacer transferencia de bacterias mutadas a individuos
afectados sobre todas las comunidades se ha visto mucho especialmente en
Clase 23

enfermedades de transmisión crónica qué hace mucho daño como la tuberculosis


como la lepra se transmiten entre individuos de una misma comunidad especies
que ya mutado y obviamente es una enfermedad mucho más complicada de
tratar

RESISTENCIA CRUZADA

● Estos mecanismos de resistencia son los que afectan a antibióticos de una misma
clase o una misma familia
● Si se crea resistencia de una bacteria hacia un fármaco, los fármacos de la misma
familia pueden ser que también sean ineficaces para el tratamiento de las infecciones
por estas bacterias
o Por ejemplo, tenemos a las penicilinas y las cefalospotinas
o Las dos son consideradas betalactamicos, tiene ciertas características
intrínsecas y diferenciales entre los dos grupos sin embargo pertenecen a la
misma familia tienen mecanismos de acción similares
o entonces bacterias que son resistentes a las penicilinas puede ser que sean
también resistentes a las cefalosporinas

LIMITACIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS


Clase 23

Ahora como limitamos nosotros como profesionales la conformación de resistencias


bacterianas de los fármacos

1. manteniendo concentraciones de los fármacos, de los antibióticos en los tejidos que


sean grandes, que sean suficientes para inhibir la población y evitar sobre todo la
formación de primeras generaciones mutantes
● esto quiere decir que debemos de usar dosis adecuadas por tiempos adecuados
● para que se pueda evitar la formación de dosis mutantes de bacterias patógenas
que sobrevivan a un tratamiento antibiótico mal realizado cierto
2. También la administración simultánea de dos fármacos que no producen resistencia
Cruzada
● para que cada uno de estos fármacos al actuar de una manera diferente de una
manera distinta puedan retardar justamente crecimiento de cepas mutantes
3. Evitar la exposición de los microbios de las bacterias a fármacos particularmente
sensibles a otro tipo de bacterias
● esto es lo que se debe hacer justamente a nivel de los hospitales limitarlos
algunos fármacos solo para el uso de infecciones graves o de infecciones
severas
Explicación:

✓ Es lo más común debido a que la gran mayoría de personas poseemos un sistema


inmunológico que funciona bien. A nivel alimenticio se ha visto la existencia de mínimos
de cierto tipo de bacterias que se pueden encontrar en los productos alimenticios, que son
permitidos y que no producen enfermedades, cómo: la leche de vaca, en la cual existen
coliformes como la Escherichia coli.
✓ Los coliformes son pobladores naturales o normales del sistema gastrointestinal de los
mamíferos, que se encuentra en números reducidos. Si encontramos coliformes dentro de un
empaque de leche, quiere decir que se contaminó con heces fecales.
✓ A pesar de esta contaminación, en los procesos de pasterización se eliminan una gran
cantidad de microorganismos, pero puede quedar un número reducido de los mismos.
✓ Hay un número máximo de coliformes que pueden ser tolerados. Son tolerados porque no
producen una infección en las personas que la beban, además de que el sistema
inmunológico puede actuar contra estos coliformes.
Clase 23

✓ Esto se encuentra relacionado con el inóculo (cantidad de microorganismos que


puedan entrar en el cuerpo de los pacientes).

¿CÓMO CAMBIAR ESE BALANCE?

• Modificar la capacidad de defensa del organismo (vacunación, administración de sueros o


sus productos – Inmunoglobulinas, citoquinas -).
• Atacar al agente infeccioso con drogas; antisépticos, antibióticos.
• Recordar que a veces el daño se independiza de la presencia del agente infeccioso.

• Faringitis: Strep. Pyogenes


• Otidis/Sinusitis: S. pyogenes/Neumococo/ M. catbarralis/ H. ingluenzae
• Neumonía típica: S. aureus/ Neumococo/ PSA/ Kleb. Pneumoniae
• Neumonía atípica: Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydia pneumoniae
• Neumonía inmusup: Pneumocystis carinii
• Meningitis: Neumococo/ Meningococo/ H. Influenzae
• Celulitis: Stap. Aureus/ Strep. Pyogenes
• Osteomelitis: Stap. Aureus
• Infección urinaria: Enterococcus/ E. coli/ Proteus/ Enterobacter/ PSA
• Uretridis inespecífica: Ureoplasma irachomatis
• Infecciones genitales: Neisseria gonorrhoeae
• Colitis pseudomembranosa: Clostridium difficile
Clase 23

• Empírico: No se conoce el germen, se supone. En casos de infecciones graves. Se debe


abarcar el 90% de probabilidad de gérmes causantes de dicha infección.
• Definido: germen establecido, Con o sin antibiograma.

Peligros del uso indiscriminado

• Sensibilización de una población, que resulta en hipersensibilidad.


• Cambios en la flora normal del cuerpo y la subsecuente supe infección causada por el
excesivo desarrollo de microorganismos resistes a fármacos.
• Enmascaramiento de la infección grave sin erradicarla. Ej: absceso
• La toxicidad directa del fármaco
• Desarrollo de resistencia, por eliminación de microorganismos susceptibles al fármaco en
un ambiente saturado de antibióticos y su reemplazo por microorganismos resistentes.

Penicilinas con metronidazol, etc

• Otras de las razones por las que usamos combinaciones antibióticas es para: retardar el
surgimiento de mutantes resistentes a un fármaco en las infecciones crónicas, mediante
el empleo de 2 fármacos que no presenten reacción cruzada
• Para tratar infecciones mixtas. Cada fármaco se dirige contra un microrganismo
patógeno importante o el más importante que provoca la infección
• Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida, sobre los patógenos que
crean la infección
La principal es el primer ítem “Infecciones graves. Se consideran los 2 o 3 patógenos más
probables”

Combinación de Antimicrobiano
Clase 23

Indicaciones:

• Infecciones graves. Se consideran los 2 o 3 patógenos más problable


• Redactar el surgimiento de mutantes resistentes a un fármaco en las infecciones
crónicas, mediante el empleo de 2 fármacos que no presenten reacción cruzada.
• Tratar infecciones mixtas. Cada fármaco se dirige contra un microorgannismo patógeno
importante.
• Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA

• Se administra los antimicrobianos para prevenir la infección, pero se va a prevenir en


pacientes SUCEPTIBLES, si es antibióticos se debe usar cuando hay una infección, no
se usa “por si acaso”
• La utilidad se limita a la acción de un fármaco específico sobre un microrganismo
específico
• Debe ponderarse el riesgo de que el paciente contraiga una infección, contra la
toxicidad, el costo, los inconvenientes por usar antibióticos y la mayor posibilidad de
una infección agregada
En caso de terceros molares solo se debería enviar analgésicos, no se manda antibióticos por si
acaso, para eso me preparo, uso instrumental estéril, el campo operatorio está limpio, entonces
no hay razón para mandar antibióticos

Se manda antibióticos cuando:

• Hay una infección llamada pericoronaritis


• Caries en dientes adyacentes o en la misma pieza extraída
• Tuve una cirugía no tan limpia es decir corte mucho hueso, me demore mucho
Pero si se demoró poco tiempo, sutura adecuada, con analgésicos antiinflamatorios basta

CUANDO PODEMOS HACER QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA

Ejemplos:
Clase 23

• Cobertura de gérmenes de piel en cirugía de tejidos blandos que implican tratamiento de


epidermis
• Cobertura de gérmenes de colon en cirugía colonica (zonas contaminadas naturalmente
por gran cantidad de bacterias)
• Extracción dentaria en pacientes con valvulopatias (valvulopatias como pacientes con
deficiencia de válvula mitral, soplos, endocarditis bacteriana, que han tenido recambio
de válvulas por unas artificiales o injertos porcinos, requieren antibióticos previo a la
extracción de dientes)
• Fracturas expuestas
• Contacto con paciente con meningitis
• Contacto con tuberculosis

Paciente con Recambio de válvulas por válvulas artificiales o por injertos, son pacientes que
requieren antibióticos previo a la extracción de dientes

Paciente con fracturas expuestas por ejemplo motociclistas que van sin casco se fracturan y
exponen hueso por laceración grandes en los tejidos blandos, hay que dar antibiótico

Contacto con pacientes con meningitis

Contacto con pacientes con tuberculosis

En general en odontología necesitamos cobertura antibiótica profiláctica con pacientes con


problemas cardiacos muy extensos, para realizar extracciones, limpiezas dentales, extracciones
dentales, colocación de implantes dentales, todo lo que cruce con sangrado debe ser
controlado con una quimioprofilaxis antimicrobiana.

Generalmente nosotros utilizamos en pacientes no alérgicos a las penicilinas, utilizamos


amoxicilina 2g en una sola toma por lo menos 1h antes del procedimiento que vamos a
realizar.

Puede ser también en pacientes alérgicos a penicilinas podemos administras azitromicina 500
mg 1h antes, clindamicina 300 a 600 mg 1h antes del procedimiento; estas son las dosis
usuales y los medicamentos usuales como quimioprofilactico o como profilaxis antibiótica en
pacientes que lo requieren como pacientes con valvulopatias, pacientes con historial de
endocarditis bacteriana.

Que te parece si yo tengo un paciente valvulopatia y voy a colocar unos brackets tendré que
administrarle antibiótico?

- Si creo

Tú le darías antibiótico para ponerle los brackets?

- No, creo que depende del antibiótico

Por qué dices que depende del antibiótico?


Clase 23

- O sea depende de donde vaya a actuar el antibiótico, depende donde se sintetice o


también la vía de administración

Doc: Aclaremos esto, nosotros vamos a hacer extracciones dentales, en otras especialidades
pueden tratar la piel, un pie una fractura en la pierna, etc. pero el riesgo es este cuando
nostros actuamos en nuestros tratamientos.

Cuando nosotros actuamos en nuestros tratamientos odontológicos corremos el riesgo


de lesionar en los procedimientos tejidos blandos, en procedimientos que hay
sangrado, podemos lesionar vasos sanguíneos por los que atraviesan bacterias a los
mismos.

• Está justificado que procedimientos como extracciones dentales, profilaxis con


ultrasonido, con instrumental manual, procedimientos periodontales,
colocación de implantes pueden dar pasos a microorganismos para que
penetren a circulación y se produce una bacteriemia.

Diferencia entre bacteriemia y septicemia

• La septicemia nos quiere decir que hay un proceso séptico infeccioso en la


sangre es decir la sangre está infectada y se requiere gran cantidad de bacterias
en sangre para que se produzca esta infección.
• La bacteriemia en cambio es el paso de bacterias a sangre pero que no están
en cantidad suficiente para producir una infección, pero que estas bacterias no
están en la cantidad suficiente para producir una infección.
• La septicemia es el segundo paso si nosotros dejamos que bacterias que están
en la sangre sigan creciendo y sigan proliferando se bacteriemia pasa a
septicemia es decir hay una infección generalizada.
• Pero en un sistema inmunológico competente o morfológicamente saludable
estas bacterias son atacadas por los glóbulos blancos, el sistema inmunitario,
inmunoglobulinas por el complemento y son destruidas estas bacterias.
• El problema está en pacientes que son susceptibles en pacientes con
valvulopatias a nivel del corazón crean nichos alrededor de las válvulas donde
pueden albergar bacterias que después crecen y no pueden ser atacadas y ahí
generan en pacientes infecciones que pueden ser localizadas en el mejor de los
casos como endocarditis bacteriana que es la infección del endocardio y que
puede progresar a una septicemia
Clase 23

Entonces si yo estoy hablando de brackets hay sangrado en la colocación de brackets?

No hay

Si es colocación de una corona protésica habrá sangrado?

Tampoco

Entonces todas las circunstanciadas donde no hay sangrado ni lesión de tejidos blandos,
quienes deben recibir profilaxis antibiótica? Pacientes susceptibles con enfermedades
previas, que vayan a ser sometidos a algún tratamiento con lesión tisular.

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR

Betalactamicos

• Penicilinas
• Cefalosporinas
• Carbapenemos
• Monobactamos
Glicopeptidos

• Vancomicina
• Teicoplanina
Clase 23

Fosfomicina (infecciones no específicas de vías urinarias, una sola dosis de 300 mg )

PEPTIDOGLICANO

BACTERIA GRAM + BACTERIA


GRAM –

Lactamasas en porción externa de la pared pared celular delgada y membrana


externa

• Membrana citoplasmática
• Pared celular
• Membrana externa
A la final no queremos que se formen los peptidoglicanos son los conformadores
estructurales mas importantes dentro de lo que es la pared celular de las bacterias, y de
alguna manera los diferentes grupos que hemos mencionado, van actuar sobre el
metabolismo de producción de peptidoglicanos, se anclan a estas proteínas pfdp inhiben
la formación de los peptidoglicanos

Pared celular de las bacterias aquí está toda la síntesis de los peptidoglicanos vemos los
diferentes puntos de los diferentes medicamentos que a la final van a actuar sobre el panto
prenol Qué es el potenciador final de la síntesis de peptidoglicanos dentro de la pared celular
Clase 23

Aquí tenemos los antibióticos betalactámicos los principales son las penicilinas tenemos otros
grupos como

• Los carbapenems
• Las cefalosporinas
• Las monobactamicos
cómo les había dicho nuevamente les repito las penicilinas son por mucho los antibióticos más
utilizados a nivel médico y especial en odontología

COMPOSICIÓN BÁSICA DE LA PENICILINA

está dada por esto que es el anillo betalactamico es lo que tiene en común con todos estos
medicamentos de los betalactámicos además tenemos un sitio dónde se pueden anclar otros
tipos de sustancias químicas para cambiar
de nombre y aquí tenemos el anillo
penicillium en el caso de las penicilinas
Clase 23

pregunta: es lo mismo decir que el paciente es resistente a la penicilina y decir es alérgico a la


penicilina

• no es lo mismo y está mal la alergia a la penicilina es una situación clínica que se puede
encontrar en nuestros pacientes ya que pueden desarrollar alérgica situaciones tan leves
como las que hayamos conocido desde Rayo urticaria erupción cutánea etcétera hasta
cosas más severas como son los shocks anafilácticos dónde ya tenemos edema de las
vías aéreas superiores y asfixia del paciente ahora hablando de la resistencia cuando
nosotros damos antibióticos nosotros queremos matar a la bacteria entonces quién es el
que crea la resistencia es la bacteria
• los pacientes no crean resistencia está mal dicho este terminó y es comúnmente
escuchado por algunos profesionales de la medicina y sobre todo por pacientes que dice
yo soy resistente a las penicilinas las bacterias son las que producen la resistencia el
medicamento porque las bacterias son el blanco de este fármaco no el paciente el
paciente simplemente es una tubería por dónde va a circular el medicamento pero el que
queremos nosotros realmente matar esa las bacterias para que el paciente obviamente se
cure entonces cuidado con esto los pacientes no tienen resistencia pero pueden tener
alergias no crean resistencia las bacterias y lo hacen
CLASE 16
PENICILINAS

Son inhibidores de la pared celular bacteriana, hay un daño sobre los procesos metabólicos, fisiológicos de las bacterias
evitando que se polimericen los peptidoglicanos.
Las bacterias al ser dañadas por el anillo Beta lactamico que es el principal mediador antibiótico deteriora las funciones de
la pared celular. Lo más significativo es mantener la homeostasis entre el medio interno y externo que le provee una
protección contra las presiones que hay en los líquidos donde se relacionan las bacterias con el organismo infectado.
Al haber partes no funcionales, rupturas de la pared celular habrá una presión muy grande que empezará a dañar los
mecanismos internos y la membrana en especial de la bacteria generando un desequilibrio osmótico lo que hace que la
bacteria se deteriore y muera.
En algunas bacterias también se producen ciertos mecanismos enzimáticos propias de las bacterias haciendo que ellas
mismas dañen su membrana celular y se autoelimen justamente por el producto del daño de la pared celular bacteriana.
Estas enzimas se las conoce como PERFORINAS.
ALGO DE HISTORIA SOBRE LAS PENICILINAS
Entonces estos son medicamentos muy útiles. Más o menos desde el año 1940 se comienza a implementar el uso sistémico
y generalizado del uso de las penicilinas. Fleming fue quien descubrió accidentalmente las penicilinas cuando ciertos
cultivos que estaba haciendo con Staphylococcus aureus se contaminaron con un hongo que había estado poblano su oficina,
entonces ahí vieron que las sustancias de este hongo dañaban las paredes celulares de las bacterias siendo el primer
antibiótico que se descubrió de esta manera.
Luego Fleming se trasladó a los EE. UU donde trabajo en grandes universidades junto a grandes especialistas en hospitales
muy reconocidos siendo ahí donde se empezó a utilizar la PENICILINA como tratamiento de las infecciones. Hoy en día
es el grupo de antibióticos más utilizados, aunque ya se ha generado grandes resistencias bacterianas por este medicamento.
Que hasta hora se mantiene.

Estos medicamentos derivados de los betalactamicos donde tenemos como principales exponentes a las penicilinas tanto
naturales como semisinteticas.
Las podemos dividir como:
✓ Penicilinas de espectro reducido: penicilina G, sódica, potásica, procainica, benzatinica
La penicilina G es el derivado directo de esta sustancias que ahora yo son industrializados del penicilim dotatum, que se le
ha ido agregando diferentes radicales, iones dentro de su composición para mejorar su biodisponiblidad, farmacocinética ,
fármaco dinamia; mejorar su espectro y tiempo de acción.
Penicilina sódica: iones de sodio
Penicilina potásica: iones de potasio
Penicilina procainica; que en un principio se le añadió a la penicilina G una parte de procaina para evitar el dolor en la
inyección, sin embargo se dieron cuenta que mejoraba el tiempo de vida media es decir la aumentaba y se podía hacer
aplicaiones una poco mas distantes de lo que necesitaban la sódica y la potásica que esta entre 4 y 6 horas dependiendo de
la enfermedad y ya se le puede poner 12 horas con la procainica.
Penicilina benzatinica: se le añadió una nillo de benzeno , y mejoro la distribución he hizo que se pueda hacer una
penicilina de deposito. El anillo de benzeno hace que la penicilina G se deposite en el musculo donde es aplicada y comience
a soltar el principio activo durante un periodo de tiempo prolongado.
En esta se tiene la dosis que se utilizaba antes para la fiebre reumática 1 ves al mes, por que esta penicilina benzatinica al
ser aplicada tiene dosis terapéuticas en plasma al tercer día de ser aplicada y esta dosis se mantiene durante 21 dias después.
Hay ciertas enfermedades como la faringo amigdalitis típicas que se puede tratar con una solo inyección de penicilina G
benzatinica y no se necesita otros medicamentos.
Hoy en día los streptococos especialmente el aureus, hechericha coli, fecalis producen betalactamasas que son enzimas que
destruyen el anillo betalactamico de estas penicilinas tienen una resistencia muy alta a las pencilinas.
✓ Penicilinas resistentes a betalactamasas
o Oxacilina
o Cloxacilina
o Dicloxacilina
o Flucloxacilina
PENICILINA
Dosis:
• Normalmente las dosis que se van a encontrar de las penicilinas naturales (sódica, postasica, procainica, benzatinica)
las encontramos en unidades internacionales
• La dosis usual que se utiliza de penicilina G esta entre 200 a 300.000 unidades por kilogramo de peso al día
Características:
• Esta penicilina G es un antibiótico betalactamico, bactericida, penicilina natural pero no actúa sobre los
microrganismos que producen betalactamasas
• Se puede asociar a la procaina, al benzeno para hacer las diferentes presentaciones, provocando que se mejore la
biodisponibilidad
Forma de elección (microrganismos):
• Se las puede considerar como de primera elección frente a los cocos gram positivos, tanto aerobios como en algunos
anaerobios.
• La excepción de estos son los estafilococos y algunos enterococos.
• Hay algunos gram negativos que eran hasta cierto punto muy sensibles a la penicilina como el meningococo y el
gonococo
• Gonococo: fue hace hasta algunas décadas extremadamente sensible a la penicilina G entonces solo se necesitaba una
dosis que puede haber sido procainica o benzatinica alrededor de un millón o un millón doscientas mil unidades
internacionales para un paciente adulto en inyección intramuscular para erradicar completamente la gonorrea del
cuerpo del paciente.
• Actualmente ya hay algunas cepas que han desarrollado resistencia a las penicilinas hablando justamente del
gonococo
• También es muy eficaz contra la sífilis, contra el ántrax
Vía de administración:
• Todas estas penicilinas naturales tienen que administrarse por vía parenteral, especialmente por vía intramuscular,
esto es porque las penicilinas no resisten la presencia de un medio acido, se degradan, se dañan las penicilinas
naturales (entonces no se puede hacer presentaciones para vía oral)
• Una década después de hacer el uso clínico de las penicilinas se desarrolló un tipo de penicilina que era más resistente
a los medios ácidos, esta es la:
PENICILINA V
La Penicilina B

• Es la Fenoximetilpenicilina.
• Es una penicinlina con algo más de resistencia para los ácidos, por lo que también puede ser administrada por vía oral.
• Tiene espectro reducido.
• Utilizado por pacientes que no pueden ser inyectados por ninguna razón más relacionada con el acceso a los medios de
salud, que por una dificultad con las penicilinas inyectables.

Dosis de las Penicilinas

• Al ver un VADMQ, se verá un sinnúmero de dosis de penicilinas, dependiendo el tipo de enfermedad que se vaya a
tratar, como por ejemplo para sífilis, para gonorrea, para neumococo, etc.
• Sin embargo hay que tener en cuenta dosis más estandarizadas.
• Dosis de las Penicilinas G, Sódica y Potásica → 1 000 000 y 4 000 000 de unidades internacionales (entre un millón
a cuatro millones promedio). Cada 4 o 6 horas.
• Dosis de la Penicilina G Procaínica → Utilizada en dosis de 1200000 o 1400000 de unidades internacionales, cada 12
o 24 horas.
• Dosis de la Penicilina G Benzatínica → Inyectada entre 1200000 y 2400000 unidades internacionales. Cada 21 días
y 1 vez al mes, en el caso de la fiebre reumática. De la Penicilina G Benzatínica, podemos encontrar Benzetacil,
comienza a tener dosis terapéuticas plasmáticas al 3er día de la inyección.
• Entonces generalmente se pueden manejar esquemas terapéuticos de uso.
o El 1er día penicilina G procaaínica, inyección intramuscular profunda, manejando 1200000 UI. En el otro lado
se pone una Penicilina G Benzatínica de 1200000 UI.
o El 2do día, solo la Penicilina G procaínica, de la marca comercial Megacilina.
o El 3er día, una Megacilina para no dejar una ventana en ninguno de los días hasta que comience a actuar la
Penicilina G Benzatínica.

De todos modos la penicilina naturales esta dejandose de lado por 2 situaciones:


• La creación de resistencias microbianas a este tipo de medicamentos
• Complicaciones que pueden surgir tanto por la imposibilidad de encontrar personas que inyecten los
medicamentos a los pacientes como problemas relacionados con la inyección
Las inyecciones de Penicilinas naturales son muy dolorosas por lo que debe ser una persona con experiencia, por lo que
se van a encontrar en compuestos diofilizados pulverizados que tienen que mezclarse con agua para la inyección
Estos una ves construidos suelen tapar las agujas, entonces a pesar de la experiencia del operador puede suceder esto
Las penicilinas tienen una alta tasa de producción de alergias
PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO
Ampicilina y amoxicilina son las que mas utilizamos, la Amoxicilina es el medicamento mas utilizado en odontología
1) Sin actividad sobre Pseudomonas Aeruginosa
• Ampicilina
o Es la primera medicina semisintética, este tiene una característica que no tiene las penicilinas que
es muy resistente a los medios acidos entonces se la puede administrar tranquilamente por
medio oral,
o Tiene un amplio espectro es decir que vamos a pegar a gram + y gram – y algunos anaerobios,
o Sin actividad sobre pseudomonas aeruginosa,
o Administración venosa e intramuscular
o Se tiene que tomar 1h antes de ingerir alimentos o 2h después de la alimentación
desventajas:
▪ tiempo de vida corta, administración cada 6h dosis general es de 500mg a 1g
▪ no es bien absorbida cuando se muestra conjuntamente con los alimentos
• Amoxicilina
AMOXICILINA
• Es prácticamente lo mismo que la ampicilina, pero con la ventaja que tiene una vida media más extensa.
• Se la administra cada 8 horas.
• Dosis usual: 500 mg c/8h
• No tiene problemas con su absorción, aun cuando el paciente este su estómago con alimentos.
• Se desarrollo después por lo que se pudieron hacer cambios en su molécula, que permite una mejor absorción, con
un mejor tiempo de vida media y funcionan adecuadamente.
• Tanto las penicilinas naturales como las penicilinas semisintéticas “amoxicilina y ampicilina” tiene un metabolismo
hepático y una excreción renal casi al 100%. Una parte sobre todo de la amoxicilina puede ser excretada a través
de las heces fecales.
Aquí tenemos otros medicamentos más de uso intrahospitalario que si tienen efecto sobre la pseudomona aeruginosa
como:
• Carbenicilina DOSIS USUAL:
• Ticarcilina
• Ureidopenicilinas: De un adulto promedio de 70kg
• Azlocilina
• AMPICILINA
• Mezlocilina
• Piperacilina 1gr cada 6 horas

• AMOXICILINA
500 mg cada 8 horas

Compuestos betalactámicos:

CEFALOSPORINAS
• Diferencia entre la “Penicilina y Cefalosporina”
✓ PENICILINA: Tiene el anillo 5 amino penicilanico unido al anillo betalactámico
✓ CEFALOSPORINA: Tiene el anillo 7amino cefalosporínico (7 componentes con esta doble paralela)
• Son bactericidas de amplio espectro.
• Se clasifican por generaciones: primera, segunda, tercer y cuarta generación.
• Estas son un aliado dentro de lo que son las infecciones de origen odontogénico y del macizo maxilofacial,
especialmente las de primera generación tiene un parecido muy grande con las penicilinas semisintéticas como la
amoxicilina.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION


• Presentan buena acción sobre estafilococos aureus, especialmente el productor de betalactamasas donde no
pueden actuar las penicilinas y sobre especies de la familia Enterobacteriaceae
• No tienen acción sobre P. aeurginosa, Serratia, Haemophilus, influenzae, Bacteroides fragilis (igual que las
penicilinas naturales)
Vienen en dos presentaciones:
1. Vía Parenteral (INTRAHOSPITALARIO)
Cefalotina
Cefaloridina
Cefalozina
Cefradina
2. Vía oral
Cefaloglicina
Cefalexina
Cefadroxilo: Es una de las primeras cefalosporinas que se desarrollo y tiene un espectro similar al de la
amoxicilina (gran positivos aerobios)
Cefradina
PRIMERA GENERACIÓN
La cefalexina:
- Es una de las primeras cefalosporinas desarrollada de primr generación, que tiene un espectro similar a la
amoxicilina, pero más favorable hacia los espectro de los gram + anaerobios.
- Se prescribe en dosis de 500mlg a 1g cada 6 horas
El Cefadroxilo:
- Tiene una mejor farmacocinética, tiene una vida media más prolongada, mejor penetración hacia los tejidos,
especialmente al tejido óseo
- Se prescribe en dosis de 500mlg cada 12 horas o 1g cada 24 horas
SEGUNDA GENERACIÓN
Tiene la misma acción que la de primera, pero amplían su espectro de acción sobre bacterias Gram-, que generalmente no
atacan a los tejidos de la cavidad oral.
• Tienen acción sobre: Haemophilus influenzae, Bacteroides fragilis. (encontrados en infecciones de origen
periodontal).
• No tiene acción sobre: Pseudomonas aeruginosa
Parenteral Oral
Cefamandol Cefaclor
Cefoxitina Axetil – Cefuroxina
Cefuroxina Cefprozil
Cefotetan Loracarbef

Los más utilizados es el: Cefaclor y Cefprozil, NO ES USUAL SU UTILIZACIÓN.


TERCERA GENERACIÓN
• Tiene menor acción: sobre gram+ comparado con la primera.
• Tienen excelente acción: sobre H.influenzae, P.aeruginosa, y otras bacterias gram-.
• Disminuye su acción: sobre B.fragilis.
Parenteral Oral
Cefotaxina Ceftizoxima
Moxalactam Ceftriaxona
Cefoperazona Ceftazidima
Cefsulodina
Cefixima
• La más utilizada es la Ceftriaxona
CUARTA GENERACIÓN
Presentan un espectro semejante a las de tercera generación, pero una mayor estabilidad a la hidrólisis por
betalactamasas.
• No tiene acción sobre:
• S.aureus resistente a betalactamasas.
• Bacteroides fragilis.
• Enterococcus resistente a penicilina.
• CEFEPIME
• CEFPIROME
- Son de administración parenteral
• Infecciones del sistema renal, infecciones de vías biliares, pancreatitis, etc.
• Los de cuarta generación son medicamentos extremadamente caros.
• Hay cefalosporinas que hay entre 100 a 400 dólares la dosis.
CARBAPEMEM
• Inhibidores de la pared celular bacteriana
• Dentro de estos tenemos:
o IMIPENEM: Uno de los mas conocidos
o ERTAPENEM
• Estos también son medicamentos de utilización mas hospitalaria en infecciones muy resistentes a varios antibióticos
en infecciones nosocomiales.

• Estos medicamentos como el Ertapenem, carbapemen, son buenos medicamentos donde hay bacterias
productoras de BETALACTAMASAS y son resistentes a otro tipo de medicamentos.
MONOLACTAMICOS
• Son de uso hospitalario
• ASTREONAM:
➢ Medicina que tiene un espectro reducido sobre bacterias gramnegativas aerobias facultativas
➢ Actúa sobre la formación de peptidoglicán, por ende, es un inhibidor de la pared celular bacteriana.
➢ No tiene efecto sobre bacterias grampositivas y anaerobios estrictos (no se lo puede prescribir para ese tipo
de infecciones)
➢ Para tratamiento de vías urinarias intra (se usan más) y extrahospitalarias.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS


• Sean utilizados para infecciones con microrganismos que son productoras de betalactamasa
• Los conocidos IBL o inhibidores de betalactamasa
• Los más conocidos:
➢ ACIDO CLAVULANICO, SULBACTAM (pacientes ambulatorios)
➢ TAZOBACTAM: se asocia con otras sustancias para uso hospitalario
¿cómo se utilizan?
➢ Al formarse complejos mas estables con medicamentos se van a unir a las betalactamasas haciendo este complejo
(B- lactamasa- Inhibidor-de- B- lactamasa) para que se destruya la molécula, por eso se los conoce como
INHIBIDORES SUICIDAS
➢ Estos inhibidores de Betalactamasa se unen a estas betalactamasas que son enzimas y se destruyen conjuntamente,
permitiendo que el medicamento al que estaba unida actúe de manera adecuada.
➢ En la imagen ven compuestos que pueden tener cierta similitud en la conformación química respecto a las
penicilinas con un anillo similar al betalactámico, sin que tengan un efecto antibiótico adecuado.
➢ Es nulo el efecto antibiótico que tiene estos medicamentos
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
Se manifiesta a través de la formación de un complejo estable, irreversible (b- lactamasa-inhibidor de b-lactamasa), siendo
posteriormente destruida la molécula, por esta razón se denominan inhibidores suicidas.
Las combinaciones que más utilizamos de inhibidores de las Betalactamasas con penicilinas, es con las penicilinas semi
sintéticas como la amoxicilina y la ampicilina.
• Amoxicilina 500 mg + ácido clavulánico 125 mg. = 625mg
• Ampicilina 250 mg + sulbactam 125 mg = 375 mg dosis para vía oral.
(Toma otro nombre el cual es: SULTAMICILINA que es ¿Qué es y para qué sirve la sultamicilina?
Está indicada en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes sensibles y que se encuentran localizadas e
nivel de tracto respiratorio).
Es el compuesto para vía oral que tiene ampicilina + sulbactam.

 Cambia la dosis, la forma y esto hace que mejore la biodisponibilidad de la medicación, entonces esa dosis de 365
mg, se puede prescribir cada 12 horas.
 La ampicilina se suministraba 1 gr cada 6 horas. Ampicilina más sulbactam, para administración oral que se
transforma en sultamicilina, tiene mejor vida media, más prolongada, mejor disponibilidad, mejor utilidad sobre
anaerobios, estos hace que se la puede prescribir cada 12 horas, entonces podemos prescribir sultamicilina, una de
las marcas más conocidas es el unasyn, esta se puede prescribir 375 mg cada 12 horas, y las dosis para infecciones
más severas se puede prescribir 750 mg cada 12 horas. Se puede usar en pacientes que han tomado medicación y
no han mejorado, o han tenido un historial de varios años y que se han curado pero han vuelto a agudizarse, puedo
pensar que hay bacterias resistentes a los antibióticos entonces aquí puedo usar la sultamicilina y el ácido
clabulánico más amoxicilina.
INHIBICIÓN DE LAS FUNCIONES DE LA MEMBRANA CELULAR
Son antifúngicos.
 Polimixina
 Anfotericina B.
 Azoles

Dentro de estos medicamentos antifúngicos tenemos a la nistatina, usado para la candidiasis oral, pacientes ancianos que
usan prótesis que no son bien higienizadas, muy usual en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes con
sida y algunos niños. La dosis recomendada en adultos para la candidiasis oral está en 2.5 a 5 ml de solución
reconstituida, que tiene entre 250.000 y 500.00 unidades internacionales (u.i.), esto se da cada 6 horas los de 250mil u.i. y
cada 12 horas los de 500 mil u.i. pero también se usan en candidiasis intestinales, esofágicas, estomacales. Para los niños
se recomienda 100 mil u. internacionales
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RESUMEN
Inhibidores de la pared celular bacteriana

La pared celular es una estructura vital para las bacterias, eso quiere decir que el momento
que se daña muere por distintas formas

En el caso de los medicamentos hablando de la penicilinas o betalactamicos como tal, son


medicamentos que van a dañar la funcion de la formacion de la pared celular, esto hace
que no se polimerice los proteoglicanos por diferentes formas y puntos en el proceso de
formacion

En general las penicilinas como ya les eh dicho van a dañar el proceso interfiriendo con el
bactoprenol

El bactoprenol es una enzima que va ayudar a la polimerizacion y transpectidacion de los


proteoglicanos al no formarse una capa adecuada de proteoglucanos, obviamente la pared
celular pierde la continuidad estructural, se daña y la celula muere, por dos formas:
• Diferencia osmotica que hay con el interior y exterior de la bacteria
• La propia bacteria crea enzimas (perforinas) que van a dañar la membrana celular,
es como un metodo de suicidio viendo que la pared celular se daño

El espectro de las penicilinas es diferente dependiendo su conformacion quimica


Las dos basicas son:

• Naturales: se denominan penicilina g y dentro de estas tenemos cristalinicas (aquí


tenemos las potasicas y sodicas) , protainicas, benzatinicas,
• semisenteticas

La unica variacion que vamos a tener acá en estas naturales es el tiempo de vida media que
tienen

• las penicilinas cristalinicas tanto potasicas y sodicas: tienen un tiempo de vida corto
tienen que usarse varias veces en el dia, actuan muy rapidamente y se pueden
utilizar por via endovenosa en infusion continua para no estar inyectandole al
paciente continuamente

• Las procainicas y benzatinicas: ya tienen otra composicion, la primera tiene un anillo


de procaina y la segunda una de benceno

Las dos tienen mejor tiempo de vida media se prolonga mas, tanto es asi que la
procainica se puede utilizar cada 6/12/24 horas dependiendo de la dosis
La benzatinica se puede utilizar diaramente o cada 21 dias porque se vuelve de
deposito

• Las aminopenicilinas, penicilinas sinteticas o penicilinas de espectro ampliado; son


las mismas penicilinas naturales pero que han sufrido variaciones quimicas
destinadas por el ser humano, le hemos cambio ciertas cosas especialmente el
grupo amino por eso se llaman aminopenicilinas
Estas son penicilinas que tienen un espectro mas grande que lo que tenian las
naturales (estan estaban direccionadas hacia cocos grampositivos, uno que otro
bacilo grampnegativo), en cambio estos actuan sobre cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos y anaerobios

• Ampicilina: la primera que se desarrolló, se prescribe cada 6 horas 500 mg cada 6


horas porque tiene un tiempo de vida media corta, resiste mas a los acidos por eso
se puede administrar por via oral
El problema que tiene es que no se absorbe bien por via oral si el paciente esta con
el estomago lleno por lo tanto se debe administrar una hora antes o dos horas
despues de la ingesta de alimentos

• La amoxicilina en cambio supera estos problemas, tiene una absorcion amplia cerca
del 100 de la amoxicilina se absorbe bien por vial oral inclusive con alimentos, tiene
un tiempo de vida mayor por eso se puede administrar cada 8 horas

Todos estos antibioticos que estamos mencionando inhibidores de la pared celular


bacteriana en su mayoría tiene un metabolismo hepático y una excreción renal.
- Dentro de las aminopenicilina estas pueden ser mezcladas con inhibidores
betalactamasas como el acido clavulánico, sulbactam estos se utilizan a nivel
ambulatorio.
- Podemos tener una mezcla de amoxicilina 500 mg + ácido clavulánico 125 mg= 625
mg, para utilizarlo cada 8h.
- Hay otra presentación mas potente donde tenemos 875 mg + ácido clavulánico 125
mg = 1g que suele usarse cada 12h.
En el caso de la ampicilina usualmente se la mezcla con sulbactam:
- Cuando se le va a utilizar por vía parenteral: ampicilina + sulbactam
- Vía oral: Toma otra estructura llamada sultamicilina cambia la molécula y esta a su
vez se preescribe cada 12h o 24 h, mejora la biodisponibilidad, las dosis leves es de
375mg en una infección leve cada 12h.
Al tener un espectro mas penetrante dentro de las bacterias las cefalosporinas también pueden
ser que destruyan mas la flora innata gastrointestinal especialmente los pacientes sufran de
diarrea, náuseas, vómitos
INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

AMINOGLUCÓSIDOS

Mecanismo de acción
- Bactericidas rápidos con efecto post-antibiotico
- Actúan sobre la síntesis de proteínas (30s)
- Atraviesan la membrana por trabajo activo
- Condiciones que limitan el ingreso de aminoglucósidos a la bacteria, disminuye la
acción bactericida
- La acción bactericida no se explica solo por la alteración en la síntesis proteica.
- Es más usada por especialidades como: gastroenterología, urología y ginecología, en
conclusión, este medicamento se usa en patologías que están involucradas del
diafragma para abajo.
- Son bactericidas tienen efecto post-antibiótico muy marcado.
- Actúan sobre la síntesis de proteínas 30s.
- Evita que le ARNm (mensajero) cambie sus codificaciones enzimáticas hacia el
ARNt(transferencia) para producir las proteínas.
- Se unen en los ribosomas alterando los puntos de unión ribosomales.
- Evita la entrada de las sustancias al interior de la célula, puede inactiva el
aminoglucócido dentro del citoplasma, creando resistencia bacteriana.

- Los aminoglucósidos en general tienen mala absorción por vía oral, por eso en lo que
mas se usa es en vía parenteral tanto, M, IV y tópico, especialmente en ungüentos y
colirios.
- Tiene baja unión a las proteínas plasmáticas a excepción de estreptomicina y
generalmente se encuentran en otros fluidos niveles de aminoglucósido mas bajo que
el plasmático, especialmente en el liquido cefalorraquídeo.
- Son metabolizado en el higo y se excretan por la orina, casi inalterados.
- Se debe tomar en cuenta el ajuste de dosis en pacientes con problemas de insuficiencia
renal.

- Ototoxicidad.-cerca del 0.5-5% de pacientes tienen riesgo a sufrir ototoxicidad, y esto


está dado por que aminoglucósidos como la gentamicina se acumulan mucho en la
peri linfa del oído interno y van a dañar la cóclea y especialmente el primer órgano
de corti, y esto que es lo que causa la sintomatología de tinitus.
- Estos efectos están asociados a la cantidad de medicamento y el tiempo por el cual se
usa.
- En pacientes renales existe contraindicación de usar este medicamento y es porque
los aminoglucósidos son nefrotóxicos. Hasta el 20% de los pacientes pueden tener
nefrotoxicidad, la ventaja es que la mayoría de ellos es reversible ajustando la dosis,
es decir bajamos la cantidad del medicamento y disminuimos el tiempo de uso o en
algunos casos se debe suspender, porque si no se hace eso puede dañar la porción
proximal de los túbulos renales.

- Se puede administrar por vía parenteral y tópico.


- Acción bactericida concentración dependiente
- En odontología se usa únicamente como coadyuvante unido a otro medicamento que
puede ser la penicilina o como tratamiento en la profilaxis de la endocarditis
bacteriana, también n el caso de que el paciente sea alérgico a la penicilina y no
tengamos otro medicamento tendremos que emplear gentamicina para profilaxis
antibiótica.
- Dosis única: 160mg/3mm

Es otro inhibidor de las proteínas, es uno de los medicamentos imperecederos dentro de la


medicina aun que tiene grandes resistencias y se usa en ciertos casos.
Se desarrollo a finales de la década de los 40, derivado de otras formas bacterianas.

- Actúan sobre la unidad 30s bloqueando la fijación de la ARNt hacia el ARNm, evita
que el de ARN de transferencia pase su información para la conformación de las
proteínas.
- Problema: forman quelatos, es decir forman complejos con: calcio, magnesio
impidiendo la unión a lo ribosomas.
- Inhiben sistemas enzimáticos de fosforilación oxidativa, y esto los hace
medicamentos bacteriostáticos.
- Las tetraciclinas a diferencia de los aminoglucócidos son bacteriostáticas.
(Solo pasó la imagen)

Aquí podemos ver algunos gérmenes sensibles. (solo pasó)


Las tetraciclinas son de amplio aspectro, Gram (+), Gram (-), Anaerobios, es un
medicamento extremadamente bueno, su uso indiscriminado hace que se presenten
muchas cepas, dentro de los estudios se habla de las 80 cepas cultivadas de los pacientes
con infección y tienen resistencia a las tetraciclinas.
Ya no se puede utilizar a las tetraciclinas de manera empírica, siempre bajo cultivo y
antibiograma. Tienen reacciones adversas muy grandes.

En el aparato digestivo como todos los antibióticos pueden producir:


• Diarrea
• Náuseas
• Vómito
• Ardor epigástrico
• Alteración en la mucosa oral y coloración negra de la lengua por superinfección
micótica
Riñón y medio interno
• Mecanismo de acción: equilibrio nitrogenado negativo (catabólico)
• Uso de tetraciclinas fuera de fecha provoca síndrome de Lignac-De Toni-Fanconi:
- Poliuria, polidipsia, glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfatutia, hipercalciuria,
hipopotasemia y acidosis.

Huesos y dientes
• Se deposita en H y D en desarrollo
• Interfieren con la osteogénesis
Piel y mucosas
• Fotosensibilidad, cursa con eritema y edema
• Onicólisis y decoloración ungueal
Normalmente esto sucede en pacientes jóvenes que están tomando tetraciclina para el
tratamiento del acné.

En mujeres embarazadas puede provocar una pigmentación en los dientes de leche de los
niños o se pueden teñir también los dientes definitivos cuando se da en la primera infancia,
con coloraciones marrón, amarillo hasta tonos morados, lilas, estas tinciones por
tetraciclina son similares a la fluorosis.

INTERACCIONES
• Antagoniza efecto de bactericidas
• Absorción disminuye con alimentos
• Con antiácidos forma complejos
• Con inductores enzimáticos
• Metoxifluorano – (+) nefrotoxicidad
• Aumenta efecto de anticoagulantes
En periodoncia especialmente en pacientes muy infectados o que se van hacer injertos se
puede hacer una mezcla con suero fisiológico de algunas tabletas de tetraciclina para irrigar
las zonas infectadas.
Las tetraciclinas tienen un efecto local muy bueno, sistémicamente tiene muchas
resistencias, pero cuando se lo utiliza de forma local la concentración tan alta del
medicamento antibacteriano.
También tiene un efecto sobre los fibroblastos y osteoblastos ayudan y estimulan a estas
dos células a producir matriz colágena tanto para el tejido conectivo como para el tejido
óseo en mejor calidad y en mayor cantidad y provee un efecto quimiotáctico en células
blancas entonces es beneficioso para la cicatrización usando tópicamente.

MACROLIDOS

Son un grupo de inhibidores de las proteínas.

Estos también se descubrieron por la década del 50 y 60 del siglo anterior, el primero que
se descubrió fue la eritromicina, que se extraía del Streptomyces Erythreus obtenido del
suelo de un archipiélago de Filipinas´

MECANISMO DE ACCION
¿Cómo funcionan?
• A diferencia de los aminoglucósidos y de las tetraciclinas que funcionan sobre la
subunidad C30S
• Los macrolidos actúan Inhiben la síntesis de proteínas por unirse al sitio P en la
subunidad 50 S del ribosoma
• El grupo de la eritromicina bloquea el proceso de translocación del peptidil-ARNt
en el ribosoma, mientras que el grupo de la espiramicina inhiben la formación del
enlace peptídico previo al proceso de translocación
Esto hace las eritromicinas que es lo que más se usa hoy en día. Entonces evita la
glucosidacion para formar la proteína

Estos son bacteriostáticos en general y bactericidas en dependencia de la concentración y


tiempo también de la especie bacteriana, del tamaño del inoculo, de la fase de crecimiento
de la bacteria y la concentración en el lugar de infección.

RESISTENCIA BACTERIANA

• Obviamente puede tener resistencia bacteriana y esta mediado por enzimas como
las esterasas y forforilasas bacterianas
• Las bacterias gran negativas son resistentes naturalmente a los macrolidos, es decir
que el espectro de acción de los macrolidos como la azitromicina, eritromicina,
claritromicina, está dado a gérmenes gran positivos.
¿Cómo más pueden resistir las bacterias?

• Generando mutaciones en los sitios de fijación , demostrado en bacillus subtilis ,


streptococcus pyogenes, E.coli, staphylococcus aureus
• Alterando el ARN ribosómico por transferencia de plásmidos y está demostrado
totalmente que son resistentes el Staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes,
enterococcus faecalis
• El E. faecalis es uno de los microrganismos responsables y prevalentes de las
infecciones y reagudizaciones endodónticos sobre todo en las reagudizaciones en lo
que los endodoncistas le conocen como absceso fénix, que nace de la cenizas
Entonces el E.faecalis es resistente a los macrolidos como la azitromicina

REACCIONES ADVERSAS

• Gastrointestinales (aumentan el tránsito o sea diarrea)


• Eritromicina IV (intravenosa) provoca tromboflebitis
• Reacciones alérgica
• Colestasis hepática esto hace que se incrementen las enzimas hepáticas en los
exámenes de laboratorio
• Puede producir sobreinfecciones como todos los antibióticos

(ese cuadro no vamos a ver)


APLICACIONES TERAPEUTICAS
• Alternativa en pacientes alérgicos a las penicilinas
• De primera elección en escasas infecciones (atípicos)en medicina, NO SON DE
PRIMERA ELECCION EN ODONTOLOGIA, la azitromicina, claritromicina, o
eritromicina no son de primera elección, se vuelven de primera elección en
pacientes alérgicos a la penicilina y en infecciones leves de origen odontogénico
• Existen diferencias de acuerdo a su espectro antibacteriano
Es un solo caso en el que los macrolidos como la azitromicina se pueda usar en odontología
(no son de uso común)
También se puede usar los macrolidos en pacientes alérgicos a las penicilinas en la
profilaxis antimicrobiana, se puede usar azitromicina 500 mg 1 hora antes del
procedimiento a efectuar

- Se pueden usar los Macrólidos en los pacientes alérgicos a las Penicilinas.


- Se puede usar Azitromicina de 500mg una hora antes de los procedimientos a realizar.

En esta tabla se observa las dosis que más utilizamos.


Azitromicina: Dosis usual 500mg cada 24 horas por 3 – 5 días dependiendo el grado
de infección.
Claritromicina: 500mg cada 12 horas por 7-10 días dependiendo el tipo de infección.
Eritromicina: 500mg – 1g cada 6 horas por 7 – 10 días.
La diferencia es que la Azitromicina al tener una conformación química especial con mayor
número de átomos, tiene mayor tiempo de vida media por lo que su duración en el cuerpo es
prolongada que hasta incluso tomando durante 3 días, se pueden tener efectos terapéuticos
hasta 10 días después de la administración.
Cuando recién se sacó la Azitromicina a mediados de la década del 80 o 90, se necesitaba
apenas una tableta de 500 mg de Azitromicina, pero hemos ido deteriorando a este tipo de
medicamentos con resistencia justamente por el uso indiscriminado.

EL ODONTÓLOGO NO DEBE RECETAR AZITROMICINA A MENOS QUE EL


PACIENTE SEA ALÉRGICO A LAS PENICILINAS Y CON INFECCIÓN LEVE DE
ORIGEN ODONTOGÉNICO.

LINCOMISIDAS:

- Son también inhibidores de la formación de proteínas.


Comprenden dos:
1) Lincomicina
2) Clindamicina

- Estos son derivados y producidos a través del Streptomyces Lindolnensis.

CLINDAMICINA:
- Es la que nosotros más utilizamos ya que tiene mayor actividad antibacteriana y se
absorbe mejor por vía gastrointestinal.
- Esta va a utilizar la subunidad 50S ribosomal para actuar dentro de la formación de
las proteínas, es decir, utiliza los mismos receptores que la Eritromicina o los
Macrólidos y también del Coranfenicol.
- No atraviesa la barrera hematoencefálica.
- Está indicada en el tratamiento de los estafilococos productores de enzimas.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LA CLIMDAMICINA:

REACCIONES ADVERSAS DE LA CLIMDAMICINA:

La Climdamicina tiene un espectro similar al que tienen las Aminopenicilas con un mejor
efecto sobre anaerobios y sobre bacterias resistentes a las Penicilas por lo que sería ideal usar
la Climdamicina, sin embargo, el problema con ella son sus reacciones adversas:

- Dolor en el sitio de inyección.


- La inyección intravenosa rápida puede matar al paciente, por lo que debe
administrarse en infusión de 20 – 60 min.
- Puede tener reacciones alérgicas que pueden comprender erupción cutánea, urticaria,
fiebre, prurito, etc.
- Alteraciones hematológicas (discrasias sanguíneas, neutropenia, trombocitopenia y
agranulocitosis).
- Alteración de las enzimas hepáticas, puede aumentar la GOT o la GTP.
- Problemas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal o epigástrico, náuseas,
vómitos).
- La Climdamicina es el primer productor de la COLITIS
SEUDOMEMBRANOSA.

Si el paciente por mala suerte tuvo una sepa resistente a la Climdamicina de


Clostridium Difficile, el paciente va a desarrollar una colitis seudomembranosa la
cual en caso de ser adulto sano irá a hospital, pero en caso de niños o ancianos
podrían morir por causa de la deshidratación profunda que causa la colitis
seudomembranosa
DOSIS DE LA por Clostridium Difficile.
CLIMDAMICINA:
300 – 600 mg cada 6 horas por vía oral.

DOSIS DE LA CLIMDAMICINA:
300 – 600 mg cada 6 horas por vía oral.
¿Cuándo de utiliza la clindamicina?
• En pacientes alérgicos a las penicilinas que estén cursando un cuadro de moderado
a severo de infección de origen ontogénico.
• La clindamicina también puede hacer algo que no se debe hacer con la
Azitromicina, se puede juntar con las penicilinas, con una ampicilina, con una
amoxicilina más ácido clavulanico para ejercer sinergia en los procesos infecciosos.
• Entonces yo le puedo preecribir a mi paciente Amoxicilina 500mg cada 8h mas
clindamicina 300mg cada 6h es una dosis sinérgica para infecciones graves.
Cuando son graves cunado son de origen endodontico y de origen periodontal que
tienen características sistémicas, malestar general, fiebre, inflamación, edemas
etc.
Si no funciona la amoxicilina es porque hay bacterias que son resistentes o hay
bacterias que la amoxicilina no está atacando porque está fuera de su espectro,
entonces normalmente no se suspende esta amoxicilina si no que incluimos
clindamicina en el tratamiento.

• Hay que tomar en cuenta que nosotros arreglamos, tratamos cerca del 70% de
las infecciones con aminopenicilinas: Amoxicilina, amoxicilina más ácida
clavulanico y sultamicilina.
• El otro 30% restante se utiliza otro tipo de medicamento solo o como
coadyuvante. de las penicilinas
• No mezclamos macrolidos como la azitromicina con bactericidas como la
clindamicina, penicilinas etc. No se debe mezclar bacteriostáticos con
bactericidas.

INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DEL ACIDO NUCLEICO


Todo lo que se requiere para formar el material genético se requiere el ácido fólico, por
eso se manda a las madres en el primer trimestre de embarazo ácido fólico.

Las quinolonas son inhibidores de los acidos nucleicos a nivel bacteriano.

Clasificación General

Tenemos dos clasificaciones quinolonas fluoradas y no fluoradas.

NO FLUORADAS FLUORADAS
• AC. NALIDIXICO • PEFLOXACINA
• AC. OXOLINICO • ENOXACINA
• CINOXACINA • OFLOXACINA
• AC.PIPEMIDICO • CIPROFLOXACINA
• AC.PIROMIDICO • NORFLOXACINA
• MOXIFLOXACINA
• LEVOFLOXACINA
MECANISMO DE ACCION
• Son inhibidores de la DNA-girasa
• No afecta la estructura de cromosomas humanos
• Tiene un efecto bactericida bifásico

• Interfiere la síntesis de ADN (bloquea la reacción de superenrollamiento)


dependiente de ATP y catalizada por la girasa.
• Puede inhibir la topoisomerasa II (enzima que presenta homología con la
girasa)
• En bacterias g(+) actúan sobre topoisomerasa IV
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Fluorquinolonas tine un espectro mas amplio:
Pseudomona aeruginosa, heamophilus influenzae, neisseria, varios staphylococcus
(incluyendo cepas productoras de b.lactamasas), Streptococcus, acinetobacter jejuni.

RESISTENCIA BACTERIANA

• Modificación de genes qe codifican las topoisomerasas


• Menor en la permeabilidad bacteriana.
-F en el caso de Klebsiella, enterobacter, serratia y pseudomonas.,
-E. Coli actualmente tiene resistencia en incremento.
• Sistemas de extracción activa de la droga fuera de la bacteria.
REACCIONES ADVERSAS
Nauseas, vomitos, diarrea, dispesia o dolor abdominal.
Hematológicas mas frecuentes son leucopenia, eorinofilia o trombocitopenia.
En pacientes con déficit glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (g-6-pd) pueden producir
hemolisis y anemia.
Incrementa las cifras de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
Renal pueden= aumento de la creatina sérica
Fluorquinolonas = cristaluria
Neurológicas= mareos, cefalea, alucinaciones, convulsiones, ansiedad, reacciones maniacas
o psicóticas, insomnio y parestesias.

Acido nalidixico = hipertensión intracreaneal en niños pequeños.


Reacciones alérgicas (prurit urticaria y fotosensibilidad))
Alteraciones visuales (visión borrosa, diplopoa y fotosensibilidad)
CONTRAINDICACIONES
Niños y adolescentes por encontrarse en periodo de crecimiento, en el embarazo
(principalmente, durante el primer trimestre y ultimo mes)
Insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave, ancianos y pacientes con lesiones en
el SNC (por estar mas predispuestos a presentar alteraciones neurológicas )

CONTRAINDICACIONES
• En niños y adolescentes que pueden encontrarse en periodo de crecimiento se
acumulen el cartílago de crecimiento y puede dañarlo en el embarazo durante el
primer y último mes
• No se los utiliza puede causar insuficiencia hepática grave y se lo encontré indica
insuficiencia renal creencia nos pacientes con lesiones en el sistema nervioso no
deben utilizar ciprofloxacina porque aumenta la presión intracraneal y esto puede
causar alteraciones neurológicas una maravilla las quinolonas y la Ciprofloxacina

Puede tener relación con los coagulantes incrementando mayor cantidad de warfarina
libre hemorragias también no debe utilizarse con antiácidos porque disminuye la
absorción
APLICACIONES TERAPÉUTICAS :de las quinolonas son ciprofloxacino especialmente las
fluoradas en
• Infecciones del tracto urinario ,gastrointestinales ,respiratorias, osteoarticulares
,piel y tejidos blandos ,ginecológicas y profilaxis
• En odontología es de última elección solo la utilizamos en casos especiales como
en la osteomielitis de los maxilares con secuestros por el gran efecto que tiene
sobre cualquier cosa que está pegada al cuerpo
• Típicamente las quinolonas fluoradas son utilizadas para el tratamiento de
pacientes quemados pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales,
gastrotomía pacientes que han tenido fracturas expuestas pacientes que han
sido amputados etcétera
• En odontología son la tercera o cuarta opción dentro de nuestros tratamientos
mucho cuidado con estos medicamentos
• Por favor ya les acabo de mencionar la mayoría de los efectos adversos y si
ustedes se pueden a comparar y ponderamos el riesgo-beneficio músculos
antibiótico siempre van a seguir ganando las penicilinas las aminopenicilinas
son medicamentos que tienen un uso muy seguro en todos los tipos de pacientes
incluso en embarazadas cosa que no se puede hacer con los macrólidos
• Los macrólidos por ejemplo la azitromicina está contraindicada en pacientes
embarazadas las quinolonas como la ciprofloxacina negada en pacientes
embarazadas se puede utilizar con cierta seguridad la clindamicina en pacientes
alérgicas que están embarazadas
deber nombres comerciales y dosificación de todos los medicamentos que hemos
visto

✓ RESUMEN: De primera elección para odontología penicilina especialmente


aminopenicilinas amoxicilina sola
✓ La ampicilina ya no la usamos tanto por la resistencia que tiene pero amoxicilina
sola se puede seguir usando
✓ Amoxicilina más ácido clavulánico en caso de infecciones más severas en
pacientes no alérgicos estás que acabo de mencionar se pueden MEZCLAR CON
CLINDAMICINA en el caso de que necesitemos aumentar el espectro de acción que
queramos pegarle un poquito más hacia anaerobios podemos sumar clindamicina
cualquiera de las aminopenicilinas que Les acabo de mencionar
✓ En pacientes alérgicos a la penicilina podemos utilizar en infecciones leves
azitromicina 500 mg una tableta cada 24 horas de 3 a 5 días
✓ En infecciones graves podemos usar solo clindamicina 300 a 600 mg cada 6 horas
recordando que los dos tienen efectos adversos los clindamicina más que la
azitromicina
✓ La azitromicina puede alargar el segmento en el electrocardiograma es típico de
esto también puede elevar la presión arterial por un antagonismo con los
medicamentos antihipertensivos la azitromicina
✓ La clindamicina tiene esta serie de riesgos Ya vimos que puede presentar como los
aminoglucósidos pueden tener ototoxicidad nefrotoxicidad pueden desarrollar
colitis pseudomembranosa por desarrollo de clostridium difficile

• Indicaciones en mujeres embarazadas: Mujeres embarazadas alérgicas a la


penicilina se le da clindamicina.
• Contraindicado en mujeres embarazadas: aminoglucocido, metronidazol,
macrólidos y quinolonas.
METRONIDAZOL
Nosotros en la boca tenemos anaerobios facultativos y anaerobios estrictos.

• Los anaerobios facultativos los que pueden tener un metabolismo basado en el


oxígeno o en el CO2 y en la energía.
• Los anaerobios estrictos: solo viven en bajas tensiones de oxígeno.
Algunos medicamentos como la sultamicilina, el ácido clavulánico, la clindamicina que son
los que más tenemos a la mano tienen un efecto sobre anaerobios tanto estrictos como
facultativos especialmente la clindamicina.

Pero también podemos hacer uso de otro medicamento que es el metronidazol, este es
derivado de un grupo de medicamentos conocidos como nitroimidazólicos de donde se
desprende el secnidazol, el metronidazol y otros tipos de medicamentos que nosotros lo
asociamos con antiparasitarios.

Típico cuando el hermano esta con amebas y le meten metronidazol o secnidazol, por eso
una de las presentaciones más comunes del metronidazol se llama ameban justamente por
esta relación.
El metronidazol tiene un efecto muy bueno para anaerobios estrictos y esto hace que sean
muy eficientes para el tratamiento de infecciones moderadas y severas mediadas por gram
negativa anaerobios estrictos especialmente los que están involucrando orígenes
PERIODONTALES. Entonces estas infecciones periodontales pueden ser tratadas con
metronidazol, pero siempre asociado a una aminopenicilina como la amoxicilina.

Las infecciones de la cavidad oral pueden ser polimicrobianas, esto quiere decir que hay
múltiples microorganismos involucrados y puede ser que uno sea el que cause más cambios
clínicos. Entonces siempre mezclamos amoxicilina más metronidazol.

• Dosis para un adulto: Amoxicilina 500 mg más metronidazol 500 mg cada 8 horas.

o Si el paciente es alérgico a la penicilina no se le da metronidazol, se le dará clindamicina


de una.
o Los efectos adversos nos deben hacer pensar dos veces antes de mandar un
medicamento muy fuerte.
Si el paciente está tomando amoxicilina y no tiene una mejoría adecuada se le puede meter
otro medicamento que puede ser el metronidazol o la clindamicina según la clínica que se
vea en ese paciente, el origen de la infección y la zona de la infección. Entonces debemos
coadyuvar no retirar el medicamento. Pero las mayorías de las infecciones ceden con el
medicamento único como la amoxicilina, amoxicilina clavulamico, sulamicilina.

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