TRABAJO PRÁCTICO

MEDIO INTERNO
Varón de 42 años, remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Na: 108 mmol/L).
El paciente no presentaba antecedentes de interés salvo alcoholismo crónico. No era alérgico a
fármacos ni tomaba habitualmente medicación alguna. Quince días antes había sido intervenido de
vólvulo intestinal perforado, sin complicaciones postoperatorias.
Cuatro días antes el paciente reingresó en el mismo centro hospitalario por cuadro de debilidad
muscular generalizada, así como dolor epigástrico, continuo, de intensidad moderada, no acompañado
de cambios en el ritmo intestinal.
La exploración física. al parecer no reveló alteraciones de interés.
Se ingresó al paciente con tratamiento que incluía polivitamínicos y 1.000 cc suero glucosado 5% /día.
El cuadro clínico de debilidad muscular no mejoró, apareciendo desorientación progresiva.
Ante el deterioro fue trasladado a nuestro centro. En urgencias estaba consciente, pero desorientado en
tiempo y espacio, verborrágico e impresionaba de gravedad. Peso estimado: 50 kg, TA: 70/40, Fe: 105
lpm Ta; 36.6.
Mal perfundido, presentaba livideces en nalgas y miembros inferiores.
Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. No existía ingurgitación yugular. Taquicardia sin
soplos.
Hipotonía muscular generalizada, con hiporreflexia.
Ingresó en UCI. Una primera analítica efectuada a su ingreso mostró:
Ph: 7,49 PC02: 26 mmHg HC03-: 18,4 mmol/L P02 68 mmHg
Na: 108 mEq/L K: 6.25 mEq/L Ca 9 mg/dl Urea 84 mg/dl
Glucemia 98 mg/dl Creatinina 1.9 mg/dl Amilasa 1905 UI/L
Proteínas 5.6 g/dl Cl 92 mM/L
Na urinario 77 mM/L K urinario 23.5 mM/L Cl urinario 70 mM/L
Un EKG no mostró signos de hiperkalemia tóxica.
Una ecografía abdominal no mostró líquido libre intraperironeal, no pudiéndose visualizar páncreas
por interferencia con gases intestinales. A las 8 horas del ingreso el paciente mantenía situación
hemodinárnica, con tendencia a hipotensión. Su diuresis era de 150 cc/hora. Un nuevo estudio analítico
reflejó:
PREGUNTAS
1) Calcule Osmolaridad y Tonicidad
2) Identifique el trastorno del medio interno,
3) ¿Cómo sería su abordaje?
4) ¿Qué trastorno del estado ácido base presenta?
5) Indique mecanismos de compensación.
Respuestas
Varón de 55 años que ingresó en el S. de Nefrología por hiponatremia sintomática.
El paciente había sido intervenido por ulcera duodenal hacía más de 20 años (Bilrroth II).
Diagnosticado de hipertensión arterial varios años antes, seguía tratamiento habitual con nifedipina y
furosemida, si bien esta última la suspendió un mes antes del ingreso. Era bebedor moderado (30
gramos/día) y fumador muy importante (40 cigarrillos/día), cumpliendo criterios clínicos de bronquitis
crónica. Su tratamiento habitual incluía nifedipina, allopurinol, metamizol e hidróxido de aluminio.
Varios meses antes de su ingreso el paciente refería dolor en columna dorsal, especialmente con la
deambulación, motivo por el que tornaba analgésicos (metamizol) de forma rutinaria.
En la última semana aumento de su expectoración habitual, de color blanquecino, disnea de pequeños
esfuerzos, con ortopnea y ocasionales crisis de disnea paroxística nocturna, así como deterioro discreto
del nivel de conciencia con bradipsiquia y somnolencia. La ingesta hídrica diaria había sido alrededor
de 2 litros de agua al día, con restricción salina. No fiebre ni otra clínica asociada. El paciente vivía
solo.
A su llegada a Urgencias el paciente estaba bradipsíquico, bien hidratado y con buena coloración
cutáneo-mucosa. TA: 180/70 FC: 78 T": 36.2. Peso estimado 80 kg. No se palpaba bocio. Las venas
yugulares estaban ingurgitadas. La AC fue rítmica a 78 lpm, sin soplos. En la AP eran evidentes
roncus y sibilancias aisladas. El abdomen era blando, depresible, sin visceromegalias. No existían
edemas.
Las pruebas complementarias a su ingreso fueron las siguientes:
Hemograma: Hcto: 27, Hgb: 9.4, VCM: 89, HCM: 31, Leucos: 10.900 (85N, 7L, 7M, O.4E),
Plaquetas: 405.000.
Bioquírnica: Glucosa: 90 mg/dl, Urea: 56 mg/dl, Cr: 2.1 mg/dl., GOT: 56 UI/L, GPT: 24 UI/L
Na(s/o): 109/38 mmol/L, K(s/o): 4.1/26 mmol/L, CI(s/o): 77/47mmoI/L
Gasometría arterial: Ph: 7.49 mmHg, P02: 70 mmHg, pC02: 26 mmHg, Bic: 20 mmol/L.
EKG: sin alteraciones.
Preguntas
1) ¿Cuáles son las alteraciones de laboratorio más relevantes del paciente?
2) Calcule osmolaridad y tonicidad
3) Calcule osmolaridad urinaria
4) ¿Qué indica la osmolaridad urinaria?
5) ¿Cuáles el déficit de sodio/exceso de agua existente?
6) ¿Qué trastorno del estado ácido base tiene?
7) ¿Cómo está su mecanismo de compensación'?
8) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
9) ¿Cuál serla el tratamiento indicado?
Paciente de 32 años de edad sexo femenino, con antecedentes de Anorexia y Bulimia, ingresa a UTI
por deterioro del sensorio, taquicárdica, hipotensa, con livideces generalizadas, con mala mecánica
ventilatoria. Impresiona adelgazada, el familiar refiere que su peso actual es de 32 Kg, su talla es 1,65
mts.
Se indica realizar laboratorio de control
Ph.7,15 PC02 56 mmHg P02 68mmHg HC03 16 mM/L
Na 161 mEq/L Cl 91 mM/L K 2.7 mEq/L Glucemia 105 mg/dl
Creatinina 2.3 g/dl Urea 106 g/dl
Indicar
1) Osmolaridad y Tonicidad.
2) Trastorno del medio interno. ¿Causa?
3) Indique trastorno del estado ácido base.
4) ¿Cuál sería su manejo del medio interno y porque esos síntomas?
5) Indique las formulas usadas para el manejo de líquidos y del estado ácido base
Varón de 80 años con antecedentes personales de: adenocarcinoma de próstata con sonda vesical
permanente: ACV a repetición; hidrocefalia y síndrome convulsivo; cuadros de suboclusión intestinal
de repetición; estreñimiento habitual con despeñes diarreicos; demencia senil; artroplastia bilateral de
cadera.
En tratamiento con: difenilhidantoina.
Ingresó procedente de Urgencias con diagnóstico de fractura patológica de la zona de la prótesis de
cadera izquierda. Al ingreso el paciente impresionaba de desnutrido y deshidratado. En las pruebas
complementarias efectuadas entonces se hallaron los siguientes datos: Na 140; K 3.17; Cl 108; Urca
25; Cr 0.7; Ca 7.5, colesterol 139; triglicéridos 82 en mg/dl Proteínas totales 5.8 g/dl.
Se realizó tratamiento quirúrgico. Durante la intervención se le transfundió sangre.
Durante su estancia en la sala de Hospitalización el paciente presentó una situación de íleo paralítico
que requirió de sonda nasogástrica e hidratación intravenosa con glucosado al 5% 1000 cc/día y salino
0.9% 1000 cc/día. La diuresis fue de unos 3000 cc.
Se interna en UTI por presentar episodio de taquicardia ventricular.
La tensión arterial en decúbito era de 110/70 mmHg.
Entonces presentaba los siguientes valores analíticos en sangre: Na 141; Cl 108; K 1.9; todo en
mEq/L; C03H- 31 mM/L PC02 45 Ph 7.52
Urea 24; Cr 0.6; Ca 5.9; proteínas 4 g/día. PH de orina 6, nitritos+. Un electrocardiograma mostró
ritmo sinusal a 60 lpm, con ondas T aplanadas, QTc de 412 ms, onda U.
Luego mostró dos episodios más de taquicardia ventricular según refiere médico y enfermera que lo
asistieron a pesar del tratamiento con Lidocaína EV.
Preguntas:
1) ¿Qué trastorno hidroelectrolítico tiene?
2) Indicar tratamiento en lo agudo
3) ¿Qué trastorno del estado ácido base presenta?
4) Indique compensaciones
5) ¿Por qué persiste su TV a pesar del tratamiento indicado con lidocaína?
6) ¿Qué cree usted que podían haber sido esos eventos en relación a la depleción del K?
Varón de 73 años con HTA diagnosticada tres años antes del actual ingreso, en tratamiento con
nifedipina.
Episodio de hemorragia digestiva alta por ulcera duodenal 19 años antes del ingreso, sin hábitos
tóxicos.
Presenta antecedentes de osteomielitis desde hace 10 años, post operado de carcinoma prostático y
presenta metástasis tumoral ósea. Durante los últimos 2-3 meses había presentado deterioro progresivo
con anorexia, síndrome constitucional (perdida de 7-9 kg), alteraciones de la memoria e irritabilidad.
En la última semana presenta, astenia, anorexia, bradipsiquia, desconexión del medio, así como
estreñimiento.
Es llevado por la familia al hospital.
A su ingreso se encuentra normotenso, afebril, con bradipsiquia que alterna con periodos de agitación.
No se objetiva otra focalidad neurológica, con esfínteres conservados. Presenta desnutrición muy
importante, con deshidratación severa y el resto de exploración es normal.
La analítica de urgencia muestra: Hemograma: 40% Hematocrito, 15,5 g/dl Hemoglobina, 13.100
Leucocitos/mm3 (84% Neutrófilos, 8% Linfocitos, 6% Monocitos), 198.000 Plaquetas/mm3.
Bioquímica: Creatinina 1,5 y Urea 60 mg/dl, Sodio 140 y Potasio 3,5 mEq/l. Sedimento: bacteriuria,
piuria, resto normal.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, extrasístole supravenrricular ocasional, hipertrofia ventricular
izquierda, bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo y QT en el límite corto.
Radiografía de Tórax: ensanchamiento mediastínico.
Se ingresa para diagnóstico y se comienza con hidratación, Presenta un pico febril por lo que se realiza
punción lumbar (normal), hernocultivos y urocultivo y se inicia tratamiento empírico con cefotaxima.
Se traslada urgentemente a nuestro hospital, donde llega con importante agitación. Estaba afebril,
normotenso y llamaba la atención su desnutrición y deshidratación sin otros datos relevantes en la
exploración física. La analítica mostraba: Creatinina 2, 1, Urea 98, Ácido úrico 11, Calcio 22.5,
Fósforo 4.4 y Magnesio 1,37 mg/dl respectivamente. Fosfatasa Alcalina 172, GOT 52, GPT 53, GGT
22 todo en U/l, Bilirrubina total 3,l mg/dl, Proteínas totales 5,8 y Albúmina 3,2 g/dl
Sodio 147, Potasio 3,5 y Cloro 104 mEq/l, glucemia 96 g/dl. pH: 7,53, CO:ll-L27 mmol/l, PC02 29
Calcio Iónico 2,4 mmol/l.
Indicar
1) ¿Trastorno del Medio Interno?
2) Calcular Osmolaridad y Tonicidad
3) Causas del deterioro del medio interno
4) Tratamiento y manejo de líquidos y electrolitos
5) Indicar trastorno del estado ácido base ¿causa?
Mujer de 45 años, con DM tipo 1 de larga evolución como único antecedente de interés.
Tres días antes de su ingreso en urgencias comenzó con malestar general, dolor abdominal de
características cólicas, diarrea y vómitos.
Por no mejorar y por deterioro en su nivel de conciencia fue llevada a UTI. Al examen físico se trataba
de una señora de alrededor de 60 kg, obnubilada, con signos de deshidratación severa. La temperatura
fue de 36,8 la T A de 90/60 mm Hg. El resto del examen físico fue anodino excepto por respiración de
Kussmaul. No focalidad neurológica.
Los datos de laboratorio al ingreso fueron:
Glucemia. 750 mg/dl, Na: 141mmol/l. K 3,6 mmol/L, CI: 106 mmol/L
Bicarbonato: 1 mmol/L. pH: 6.96 mmol/L, pC02: 18 mm Hg.
Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética la paciente fue tratada durante las siguientes 6 horas con
insulina iv (dosis total administrada: 130 u), fluidoterapia: 3.000 cc, de suero salino isotónico,
bicarbonato sódico: (6 ampollas de 50 cc de bicarbonato al 7.5%. Cada ampolla tiene 50 mEq de
bicarbonato) y cloruro potásico (20 mEq en las 6 horas).
La paciente no mejoró ostensiblemente de su situación de obnubilación. Su TA era de 150/90 y la
T° 38,5°.
Una nueva analítica mostró:
Glucosa 380 mg/dl, Na: 154 mmol/l. K: 2.1 mmol/L CI: 116 mmol/L
Bicarbonato: 10 mmol/L, pH: 7.05, pC02:37 mm Hg
Preguntas:
1) A su llegada a Urgencias: ¿Cuál es el trastorno ácido-base de la paciente? ¿Es adecuada la
compensación? ¿Cuáles son las causas más probables?
2) Tras las 6 primeras horas de tratamiento: ¿Cuál es el diagnóstico ácido-base? ¿Cómo es de grave el
cuadro respecto al ingreso?
3) ¿Cuál es la causa de la hipernatremia? ¿Y de la hipokalemia? Cite al menos tres errores que se han
cometido en el tratamiento de este paciente.
4) ¿Cuál sería su actitud a seguir a partir de ahora?
Paciente de 27 años, con síndrome nefrótico por amiloidosis renal secundaria a Enfermedad de Crohn,
remitido a urgencias por malestar general, vómitos y diarrea de 10 días de evolución.
El paciente mantenía hasta este cuadro función renal estable con Cr: 2-2 5 mg/dl., y mantenía
tratamiento crónico con esteroides. 10 días antes de su ingreso el paciente comenzó con síndrome
febril y diarrea sanguinolenta (6-7 deposiciones/día), y vómitos ocasionales. A su llegada urgencias el
paciente estaba en muy mala situación clínica. Respiración de Kussmaul, mal perfundido y signos de
deshidratación. TA: 90/60. Frecuencia: 130 lpm. Intensa palidez cutáneo-mucosa. Hábito asténico. El
resto de la exploración física fue anodina
Las exploraciones complementarias reflejaron:
 Hcto: 16, Hg: 5.7, VCM: 87,
 Plaquetas: 599.000, Leucocitos: 43.600 (936N, 3L, 1M);
 Cr: 9 mg/dl., Urea: 246 mg/dl., Na: 151 mEq/L, K: 9 mEq/L, Cl: 120 mEq/L,
 Proteínas totales: 3.7 g/dl., Calcio: 7.2 mg/dl., Glucemia 61 g/dl
 pH: 7.13, pC02: 12, HC03: 4.1, p02: 92 mm Hg.
Preguntas:
1) ¿Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más
probables del cuadro? ¿Por qué el anión GAP es normal?
2) Calcule osmolaridad y tonicidad
3) ¿Cuáles serían las primeras medidas terapéuticas a adoptar?