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    Declaracion Jurada Visitantes Familiares

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    Eduardo Ibarra
    Este documento es una declaración jurada dirigida a familiares y allegados de personas que ingresan a establecimientos de salud para disminuir el riesgo de contagio de Covid-19, que solicita información personal y de contactos, antecedentes de salud y síntomas, y advierte sobre las consecuencias penales de proporcionar información falsa.

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    Declaracion Jurada Visitantes Familiares

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    Eduardo Ibarra
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    Este documento es una declaración jurada dirigida a familiares y allegados de personas que ingresan a establecimientos de salud para disminuir el riesgo de contagio de Covid-19, que solicita información personal y de contactos, antecedentes de salud y síntomas, y advierte sobre las consecuencias penales de proporcionar información falsa.

    Título original

    declaracion_jurada_visitantes_familiares

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    La siguiente declaración jurada está dirigida a familiares y allegados de las personas afiliadas que

    ingresen a establecimientos de permanencia prolongada o temporal con el objetivo de disminuir el


    riesgo de contagio de coronavirus (Covid-19).

    1) INFORMACIÓN PERSONAL

    a) APELLIDO:

    b) NOMBRE:

    c) DNI N° o DOCUMENTO QUE ACREDITE IDENTIDAD:

    d) CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO:

    e) ¿ES PERSONA AFILIADA? Si/No:

    f) MOTIVO DE INGRESO:

    2) ANTECEDENTES DE SALUD
    (Para familiares/responsables o personas en general que concurran de visita o bien para personas
    afiliadas que participen en actividades ambulatorias).

    a) Tuvo contacto con alguna persona enferma de CORONAVIRUS (Covid-19) SI NO

    b) Actualmente, ¿usted presenta alguno de estos síntomas?


    (Marque con una cruz)
    FIEBRE
    ASTENIA (malestar general)
    TOS
    DIFICULTAD RESPIRATORIA
    DOLOR DE GARGANTA
    SECRECIONES NASALES
    DOLOR MUSCULAR
    DOLOR DE CABEZA
    DOLOR ARTICULAR
    MANCHAS EN LA PIEL
    NAÚSEAS/VÓMITOS
    Yo declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verídicos y que al momento de suscribir
    la presente NO manifesté síntomas de CORONAVIRUS (COVID -19), ni tuve contacto con ningún
    nexo epidemiológico.

    Es dable destacar que el Artículo 205 del Código Penal de la Nación fija pena de prisión de seis meses a dos años
    “al que viole las medidas adoptadas por las autoridades competentes para impedir la introducción o propagación de
    una epidemia”. Asimismo, el Artículo 239 reprime “con pena de prisión de 15 días a un año al que resiste o
    desobedece a un funcionario público en el ejercicio legítimo de sus funciones o a la persona que le preste
    asistencia o requerimiento en virtud de una obligación legal”.
    En tal sentido, este Instituto a través de sus autoridades, así como los prestadores por sí mismos, tienen la
    obligación de poner en conocimiento a las Fuerzas de Seguridad y/o a la Fiscalía de turno de su jurisdicción de
    cualquier hecho, acción u omisión que encuadre en los tipos penales mencionados en el párrafo precedente.

    A los días del mes de 2020

    FIRMA:

    ACLARACIÓN:

    DNI:

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