Declaracion Jurada Salud - 2 - 171642554

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
ACTIVIDAD DE CIERRE DE AÑO DE UNDÉCIMO GRADO Clase presencial de arte y ed. física –
lunes 13 de diciembre de 2021
Nombres y apellidos del estudiante: Allison Ximena Meza Valencia

DNI/CE: 72414619
Sede: José Luis Bustamante y Rivero
Grado y Sección: Undecimo “A”
Este documento ha sido elaborado con el fin de descartar cualquier síntoma que presuma una posible
condición relacionada a la COVID-19, para proteger la salud de nuestra Comunidad Educativa.
En tal sentido, mediante el presente DECLARO lo siguiente:
1. Que el/la estudiante ni ningún integrante de nuestro grupo familiar conviviente ha

manifestado síntomas compatibles con la COVID-19, a saber: tos, fiebre, dolor de garganta,
dificultad respiratoria, falta de aire, ageusia (pérdida de la capacidad de apreciar sabores);
anosmia (pérdida del olfato), ni ningún otro síntoma relacionado a la COVID-19; en los
últimos catorce (14) días.
2. Que el/la estudiante no tiene alguna de estas dolencias, ni forma parte de la población
vulnerable:
● Hipertensión Arterial.
● Diabetes.
● Enfermedades Cardiovasculares graves.
● Enfermedad Pulmonar Crónica.
● Cáncer.
● Estados de Inmunosupresión.
● Obesidad con Índice de Masa Corporal > 40.
● Asma moderada o severa.
● Insuficiencia Renal Crónica.
3. Que el/la estudiante ni ningún integrante de nuestro grupo familiar conviviente ha tenido
contacto con persona/s con riesgo de contagio o contagiada/s con la COVID-19.
4. En caso no se cumpliese con lo declarado en los puntos precedentes, me comprometo a no

enviar a mi hijo/a al Colegio.
5. Para efectos de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa,

declaro conocer, al igual que el/la estudiante mencionado/a, todas las medidas de
seguridad, higiene y desinfección obligatorias establecidas en el Protocolo de Bioseguridad.
6. En caso de emergencia, detallo los datos de contacto para que den aviso:
Nombre y Apellidos: Jose Antonio Meza Benavente
Celular: 956227236 Teléfono
fijo:
7. En caso de emergencia, detallo los datos de contacto para que den aviso: Quien suscribe
esta Declaración Jurada, en mi calidad de padre / madre / apoderado del/la estudiante,
conoce el objetivo e importancia de este documento y declara bajo juramento que: ● Los
datos consignados en la presente declaración jurada son verídicos.
● Conozco, comprendo y acepto en su totalidad el protocolo implementado por el Colegio,
el cual se cumplirá de forma estricta.
● Me hago responsable respecto de la veracidad de lo declarado, conociendo las
penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de falsedad del presente
documento.
8. Los datos personales consignados en la presente declaración podrán ser recopilados o

transferidos en aplicación del artículo 14.1 de la Ley 29733, Ley de Protección de Datos
Personales.
Asimismo, quien suscribe este documento, es consciente de los riesgos a los cuales estamos
expuestos dada la situación actual y asume las responsabilidades correspondientes.
Apoderado
NOMBRE COMPLETO: Jose Antonio Meza Benavente
FIRMA:
DNI / CE: 29613166
FECHA:09/12/21
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
(Estudiantes que presentan condiciones de riesgo o que tienen familiares con condiciones de riesgo)
Apellidos y nombres: ……………………………………….. Teléfono

de contacto: ……………………………………… Domicilio:
…………………………………………………….
DNI o CE: ……………………………………………………
EDAD: ………………………………………………………..
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
servidores con riesgo vulnerable por tener:
Marque lo Observaciones: tratado y/o

correspondiente controlado
Aspecto a evaluar
SI NO
Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares graves
Diabetes melitus
Obesidad con IMC de 40 a más
Cáncer
Asma moderada grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con

hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Edad mayor de 65 años
Me encargo de cuidar a una persona con

factores de riesgo por el COVID-19
Gestación
Otros indicar
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la
responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.
Declaro que el estudiante asiste en forma voluntaria al colegio y asumo la responsabilidad de los
riesgos que esto implica dada su condición.
Arequipa, _____ de ______________ de 2021
______________________
Firma
HUELLA

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Nombres y apellidos del estudiante: Allison Ximena Meza Valencia

En tal sentido, mediante el presente DECLARO lo siguiente:

1. Que el/la estudiante ni ningún integrante de nuestro grupo familiar conviviente ha

4. En caso no se cumpliese con lo declarado en los puntos precedentes, me comprometo a no

5. Para efectos de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa,

8. Los datos personales consignados en la presente declaración podrán ser recopilados o

NOMBRE COMPLETO: Jose Antonio Meza Benavente

Apellidos y nombres: ……………………………………….. Teléfono

Marque lo Observaciones: tratado y/o

Hipertensión arterial refractaria

Enfermedades cardiovasculares graves

Obesidad con IMC de 40 a más

Asma moderada grave

Enfermedad pulmonar crónica

Insuficiencia renal crónica en tratamiento con

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Edad mayor de 65 años

Me encargo de cuidar a una persona con

Arequipa, _____ de ______________ de 2021

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