HOSPITAL DE LA DIVINA MISERICORDIA

Características de la institución:
Hospital público, de cuarto nivel de atención, sin ánimo de lucro, fundado el 1970 por el estado, cuenta
con 150 camas, debe autofinanciarse atendiendo principalmente a pacientes del régimen subsidiado, es
una empresa con muchas limitaciones económicas. Desde el año 2014 está en proceso de remodelación
en los servicios, tratando de dar cumplimiento a la normatividad vigente, dichas remodelaciones han
tomado tiempo ya que el hospital depende en este aspecto de la inversión del gobierno.
La institución cuenta con las siguientes especialidades: Cirugía general, medicina interna, ortopedia,
ginecología y obstetricia, pediatría, neurocirugía, neurología, cardiología y UCI.

Personal de la institución:
La institución cuenta con un Gerente, un Director administrativo, dos Directores médicos, este personal
usualmente cambia cada 4 años.
Funciones de los directores médicos:
 Director médico 1: Se encarga de coordinar médicos generales y especialistas, además es
encargado de la oficina de calidad.
 Director médico 2: Coordina personal de terapia física (4) y respiratoria (3), trabajo social (7),
nutrición (4), sicología (2), instrumentadoras (12) y al personal profesional de enfermería (26).
Personal médico: cirujanos generales (4), internistas (5), intensivistas (4) ortopedistas (3), ginecólogos
(5), pediatras (5), neurocirujanos (2), neurólogo (1) y cardiólogo (1), médicos generales (5).
Personal de enfermería: El personal profesional de enfermería debe encargarse de coordinar al personal
auxiliar de enfermería de su servicio, esto incluye hacer los cuadros de turno, cubrir vacaciones,
licencias e incapacidades, hacer evaluación de competencias, procesos disciplinarios, etc.
El hospital tiene una enfermera profesional en el área de calidad encargada del manejo de eventos
adversos y epidemiología, y otra enfermera en el área de Salud ocupacional.
La institución tiene una cercana relación con una facultad de enfermería de la ciudad, donde algunos de
sus profesionales son docentes, esta relación ha ayudado a documentar la mayoría de procedimientos,
sin embargo, estos documentos solo son conocidos por los profesionales y nunca se han socializado con
el personal auxiliar, los profesionales desde hace más o menos un año, no realizan funciones
asistenciales ni de capacitación, debido al incremento de la carga administrativa, lo cual, ha ocasionado
problemas en la realización de procedimientos que se han debido delegar.

Contratación y bienestar de los trabajadores:

El 50% del personal está vinculado a la institución bajo la modalidad de carrera administrativa, los
salarios de cada cargo tienen una remuneración superior a la ofertada por los hospitales privados y los
trabajadores cuentan con beneficios como subsidios para educación, vivienda, primas legales y
extralegales y hay un organizado sistema de sistema de bonificaciones. La alta gerencia se interesa y
promueva la permanente capacitación del talento humano.
El servicio de salud ocupacional en compañía de la Aseguradora de Riesgos Profesionales tiene
diferentes programas y actividades tendientes a proteger la salud del trabajador, lo que impacta
positivamente la actitud de los trabajadores.
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Problema actual:
Desde hace aproximadamente un año la institución afronta una importante crisis económica, debido al
incumplimiento del Estado que no ha cumplido con la ayuda económica que daba a la institución;
adicionalmente la Dirección Departamental de Salud le adeuda nueve mil millones de pesos. Hasta el
momento pese a la crisis, la gerencia ha procurado pagar cumplidamente los salarios de los
trabajadores, pero debido al retraso en el pago a proveedores algunos insumos faltan con regularidad,
se ha realizado recorte de personal, la capacitación continuada fue eliminada del presupuesto, y debido
al recorte de personal el personal de enfermería no tiene estabilidad en los servicios.

Tabla # 1 Distribución de camas, especialidades y personal asignado.

SERVICIO - CAMAS CARACTERÍSTICAS

ESPECIALIDAD
5 Las unidades de cuidado intensivo de adultos y niños se unieron en una
Cuidado gran sala que fue abierta al público en Enero del año 2010 gracias a
intensivo una inversión del estado, cuenta con la más moderna infraestructura y
pediátrico con equipos de última tecnología.
Se atienden pacientes de las siguientes especialidades: Cirugía general,
medicina interna, ortopedia, ginecología y obstetricia, pediatría,
15 neurocirugía, neurología y cardiología.
Cuidados En cada turno hay dos enfermeras profesionales, un intensivista y 15
Intensivos auxiliares de enfermería. El cuidado es proporcionado por las
Adultos auxiliares de enfermería y los profesionales de enfermería solo
cumplen funciones administrativas.
10 La institución cuenta con dos salas de cuidados intermedios de 20
camas cada una, llamadas sala de cuidados intermedios A y sala de
Cuidado
cuidados intermedios B, cada sala cuenta con 5 camas de cuidado
intermedio
intermedio pediátrico y 15 camas de cuidado adulto, el personal
infantil
atiende tanto niños como adultos.
Las dos salas fueron reestructuradas en el año 2000, en esa
30 reestructuración se procuró dar cumplimiento a las normas vigentes de
la época. Están ubicadas en el tercer piso, Cuidados intermedios A en
el ala derecha y Cuidados intermedios B en el ala izquierda. En el
interior son dos salas colectivas, en éstas, las camas están separadas
Cuidado por paredes de acrílico transparente, no tiene puertas frontales, se
intermedio utilizan cortinas.
adultos En cada turno se encuentran en el servicio un profesional de
enfermería, 6 auxiliares de enfermería y un intensivista que pasa ronda
en las dos unidades de cuidado intermedio.
En esta sala los profesionales de enfermería solo cumplen funciones
administrativas.

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 30 Esta sala fue remodelada en el año 2005, cuenta con 5 habitaciones
bipersonales, 4 habitaciones individuales, 4 habitaciones colectivas con
capacidad para 4 pacientes cada una, en esta sala se hospitalizan
pacientes de las siguientes especialidades: Medicina interna, pediatría,
neurología y cardiología.
Sala de Las 10 primeras camas están asignadas a niños.
hospitalización En cada tuno la sala cuenta con 4 auxiliares de enfermería y cada
general especialidad pasa ronda a sus pacientes, el médico general de urgencias
debe apoyar el servicio cuando los especialistas no se encuentren
disponibles.
Solo se dispone de un profesional de enfermería en el turno de 7 am a 7
pm. En la noche la enfermera de urgencias y la de cirugía deben apoyar
el servicio.
30 Esta sala fue remodelada en el año 2002, cuenta con 3 habitaciones
bipersonales, 6 habitaciones colectivas con capacidad para 4 pacientes
cada una, En esta sala se hospitalizan pacientes de las siguientes
especialidades: Cirugía general, ortopedia, pediatría, neurocirugía.
Sala de Las 10 primeras camas están asignadas a niños.
hospitalización En cada tuno la sala cuenta con 4 auxiliares de enfermería y cada
cirugía especialidad pasa ronda a sus pacientes, el médico general de urgencias
debe apoyar el servicio cuando los especialistas no se encuentren
disponibles. Solo se dispone de un profesional de enfermería en el
turno de 7 am a 7 pm. En la noche la enfermera de Cuidados especiales
y la de maternidad deben apoyar el servicio.
20 Esta sala fue construida en 1980 y desde esa fecha no ha sido
reestructurada, cuenta con tres habitaciones colectivas: con capacidad
para 2, 4, 8 y 6 camas, las dos primeras destinadas a maternas en el
postparto y la última para maternas en trabajo de parto, además cuenta
Sala de
con dos habitaciones individuales que se usan en pacientes pre y post
maternidad
parto, preferiblemente con requerimiento de aislamiento. En esta sala
se hospitalizan pacientes de ginecología y obstetricia. El servicio
cuenta para cada turno con 4 auxiliares de enfermería, un ginecólogo y
un profesional de enfermería.
Esta sala está ubicada junto al en el servicio de maternidad, fue
reestructurado el 1990, debido a un daño irreparable en el sistema de
ventilación, en esta se construyeron dos pequeños quirófanos usados
Sala de partos
exclusivamente para atención de partos. En esta sala permanece una
auxiliar de enfermería y el profesional de enfermería de la sala de
maternidad es el encargado de la sala.
Sala de urgencia 10 Este servicio fue remodelado en el año 2009, su ocupación diaria es del
150%, cubre las necesidades del departamento, la sala cuenta por turno
con 1 médico general, 2 auxiliares de enfermería y un profesional de
3
 enfermería, aunque solo se encuentran habilitadas 10 camas en este
servicio, se han adaptado hasta 40 camillas y los corredores en
ocasiones se ubican pacientes en sillas.
10 Los quirófanos, llamados también la sala de cirugía, fue remodelada en
el año 2013, cuenta con 10 modernos quirófanos, una sala de
recuperación con capacidad para 20 camillas, en el momento cuentan
con equipos de última tecnología que cubre las necesidades para dotar
completamente 5 quirófanos. Debido a esto, los restantes quirófanos se
encuentran cerrados.
Quirófanos
El servicio cuenta permanentemente para cada turno con 5 auxiliares
de enfermería (4 para quirófanos y 1 para recuperación), un profesional
de enfermería, 5 instrumentadoras y 5 anestesiólogos.
Debido al déficit del personal auxiliar, las cirugías no se pueden
montar en forma simultánea, lo que ocasiona retrasos en la
programación de las cirugías.

Tabla # 2. Descripción de los servicios: Infraestructura, equipos médicos e insumos.

SERVICIO
Sistema de  Unidad de cuidados intensivos: desde hace 6 meses el sistema de ventilación
ventilación central se dañó, su reparación requiere una gran inversión económica, la solicitud
de reparación se encuentra en evaluación por la secretaria de salud, quien no ha
definido fecha de reparación, por lo tanto en la unidad se registran temperaturas de
hasta 34°C en las horas de la tarde.
 Cuidados intermedios A y B, sala de hospitalización general, sala de
hospitalización cirugía, sala de maternidad: las salas no cuentan con sistema de
ventilación de aire acondicionado, cuentan con amplias ventanas en los corredores,
sin embargo, debido a una nueva política de seguridad, que busca evitar accidentes e
intentos de suicidio, la administración decidió clausurar todas las ventanas y ubicar en
las salas ventiladores.
Esta decisión se tomó debido a que las mallas de seguridad no tienen alta resistencia y
dotar las ventanas de rejas es costoso y altera la fachada de edificio.
 Sala de urgencias: tiene sistema de aire acondicionado, aunque en ocasiones
presenta fallas, se ha mantenido en funcionamiento.
 Salas de cirugía: durante 7 meses se presentaron múltiples problemas y fallas,
debido al mal funcionamiento de algunas piezas del sistema de ventilación, en ese
tiempo las temperaturas de los quirófanos superaban los 27°C en las horas de la
tarde y no habían recambios de aire, ni presión positiva en la sala.
Sin embargo, debido a que el sistema era nuevo y los trámites de reclamación se
realizaron con rapidez, la empresa responsable de la instalación, lo reparó y ha
funcionado sin fallas desde el mes pasado.
En el momento, se cuenta con sistema de ventilación con presión positiva y 30
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 recambios de aire por hora, se conserva la temperatura por debajo de los 21 grados en
todo momento.
 Sala de partos: cuenta con sistema de ventilación que presenta problemas debido a
su deterioro, usualmente el sistema funciona bien en las horas de la mañana pero al
llegar la tarde, los ductos se congelan y el sistema se apaga por lo menos tres horas, en
los registros de temperatura que lleva el persona de la sala, se identifica que desde hace
aproximadamente un año, las temperaturas del quirófano cuando el sistema está en
funcionamiento, no superan los 25°C y en las tardes cuando se apaga alcanzan
temperaturas de 30°C. El personal no insiste en la reparación del sistema, debido a que
consideran que en el momento de nacimiento del bebé, la hipotermia puede traer
complicaciones en el recién nacido.
 En las unidades de cuidados intensivos e intermedios cuentan con equipos de
monitoreo para cada paciente: Monitor de signos vitales, oxímetro (monitor de la
saturación de oxígeno) y glucómetro (medidor de glucosa en sangre). En estos
servicios solo se comparte el estetoscopio y el equipo de órganos, hay uno para cada
sala.
 En los servicios de hospitalización: se cuenta con 1 equipo de órganos, un
tensiómetro, dos estetoscopios; aunque, para la toma de signos vitales cada sala cuenta
con un monitor de presión arterial no invasivo (el personal suele llamarlo Dinamap)
Equipos que ayuda en la medición de presión sistólica, diastólica, presión media y presión de
médicos pulso; adicionalmente cuentan con un monitor de la saturación de oxígeno, por servicio
y un glucómetro.
 Todos los servicios: por el momento la institución no cuenta con ingenieros
biomédicos o tecnólogos, el servicio de mantenimiento preventivo y calibración es
contratado con una empresa privada, sin embargo, hace un año se debió recortar el
presupuesto y ningún equipo del hospital han recibido mantenimiento, solo se mandan
a reparación en casos de daño evidente.
 Todos los servicios: Debido a la falta de presupuesto algunos equipos que requieren
mantenimiento se han debido dejar temporalmente fuera de servicio.
Mobiliario: Todo el hospital cuenta el mobiliario básico requerido, el cual está un poco deteriorado
(Camas, y oxidado por el paso de los años.
sillas, Además cada servicio cuenta con 1 carro de curaciones (mesa con ruedas donde se
mesas de almacena temporalmente los elementos necesarios para realizar las curaciones), un
comer, etc) carro de sangría (mesa con ruedas donde se transportan los materiales para sangrar los
pacientes).
Todos los servicios, excepto cuidado intensivo, tienen carros para almacenamiento y
administración de medicamentos con capacidad de 5 pacientes por carro.
 Cuidado intensivo: Las camas fueron compradas con una empresa extranjera el año
de inauguración de la sala, son camas eléctricas con controles de elevación, sin
embargo, todas las camas de adultos se dañaron a los pocos días de la apertura de la
unidad, y no es posible mantener la cabecera elevada. Desafortunadamente debido a
los trámites administrativos y la demora del proceso de reclamación, se perdió la
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 garantía, así que la institución no cuenta con los recursos para mandarlas a reparar, el
personal mandó diseñar unos tacos de madera que utiliza en ocasiones, para mantener
la cabecera elevada, pero esta medida es difícil de implementar y en ocasiones es
olvidada por el personal.
Los insumos para realizar procedimientos en ocasiones escasean, principalmente los
guantes estériles, los cuales, por el momento solo se están utilizando para:
Insumos
Procedimientos quirúrgicos, Invadir pacientes (paso de Catéteres venosos centrales),
curaciones “grandes” en pacientes quirúrgicos y paso de sondas vesicales.
Debido a las fallas en el sistema de ventilación, no se puede garantizar que las salas
cuenten con la temperatura y humedad requerida para que el material estéril se
conserve adecuadamente. Sin embargo, es necesario almacenar insumos y equipos.
 Debido a la constante escases de algunos insumos se debieron catalogar como
“Material controlado” estos son: Jeringas, agujas, gasas, vendajes, catéteres, sondas. El
almacenamiento de estos insumos se realiza en estantes que el personal de enfermería
debió adaptar, instalando puertas de madera con llave, la administración de los
insumos es realizada por el profesional de enfermería.
 Los medicamentos son almacenados en los cubículos de los pacientes (UCI) o en
Almacenam
carros de medicamentos (UCE, maternidad y hospitalización) y cada auxiliar debe
iento de
llevar un inventario de éstos diariamente.
insumos
 Material no controlado es almacenado en el cuarto limpio, el profesional de
enfermería debe llevar inventario de éste dos veces por día.
Sala de cirugía: Hace dos meses se dañó una tubería y se inundó el cuarto de
almacenamiento del instrumental estéril de cirugía general, debido a que la inundación
se presentó un domingo en la mañana, al siguiente día hábil se consultó con el director
administrativo y por orden de éste, se llevaron a la central a esterilizar, los equipos
que estaban evidentemente húmedos, sin embargo, por pasar más de 24 horas, el
personal no estaba seguro de que todos los equipos secos no se hubieran mojado en el
accidente, pero solo se recibieron en la central los equipos húmedos.
Cuartos de  Cuidado intensivo: La sala cuenta con 4 cuartos de aislamiento, con exclusa, en
aislamiento esta se encuentra el lavamanos y los estantes para guardar los equipos de protección
personal que se deben usar según el aislamiento instaurado. Sin embargo, por las
condiciones del sistema de ventilación, los cuartos de aislamiento no pueden garantizar
la correcta extracción y filtración del aire, sin embargo, ante la necesidad, éstos se
siguen utilizando con pacientes sintomáticos respiratorio y en ocasiones bacilíferos
 Cuidados intermedios A y B: Cada sala cuenta con dos cubículos ubicados cada
uno en los extremos, estos cubículos fueron adaptados y se les instalaron puertas. Sin
embargo, no cuentan con ventanas o sistemas de ventilación, los implementos de
protección personal indicados según el aislamiento, se deben ubicar en el corredor,
para que el personal los use antes de ingresar y los descarte allí al salir.
 Sala de hospitalización general: El servicio 2 de las habitaciones individuales que
fueron adaptadas para aislamientos.

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  Sala de hospitalización cirugía: No cuenta con habitación para aislamientos.
 Sala de maternidad: El servicio 2 de las habitaciones individuales que fueron
adaptadas para aislamientos.
 Sala de urgencias: No tiene habitación de aislamientos.
 Cuidado intensivo: La sala cuenta con un lavamanos en la entrada, dos en los
corredores y uno en cada habitación.
 Cuidados intermedios A y B: La sala cuenta dos lavamanos en los extremos de la
sala y un lavamanos en el cuarto limpio.
 Sala de hospitalización general: Cuentan con un lavamanos a la entrada de la sala y
uno en el cuarto limpio, usualmente éste último se encuentra inhabilitado, debido a que
Lavamanos: en este cuarto se almacena el material médico quirúrgico, medicamentos y los equipos
y se pueden presentar robos.
 Sala de cirugía: Cuenta con una zona de lavado quirúrgico de manos con 5
lavamanos.
 Sala de maternidad: Solo cuenta con un lavamanos en el cuarto limpio, el
personal utiliza los lavamanos de los baños de los pacientes.
 Sala de partos: Una zona de lavado quirúrgico de manos con 2 lavamanos.

Política de higiene de manos

Luego de analizar los problemas relacionados con la escasez de guantes tanto estériles como no
estériles, se definió la siguiente medida: los guantes “no estériles” solo se deben cambiar en caso de
estar evidentemente rotos, de lo contrario, el personal podrá realizar higiene de manos sobre los
guantes. Sin embargo, el personal debe cumplir con los “5 momentos” para la higiene de manos
que recomienda la organización mundial de la salud. No se cuenta con toallas de papel, así que el
personal de aseo es el encargado de suministrar toallas de tela que son cambiadas tres veces al día. Se
cuenta con jabón yodado, clorhexidina y alcohol glicerinado, el personal puede escoger libremente que
producto utilizar según su preferencia.
La última medición de adherencia a la higiene de manos reveló una adherencia del 35%. Se identificó
también que para la higiene de manos el 75% del personal observado utilizó agua y jabón y el 25%
alcohol glicerinado. La distribución de adherencia a la higiene de manos por momento fue: Antes del
contacto con el paciente: 15%, Antes de realizar una tarea aséptica: 20%, Después del riesgo de
exposición a líquidos corporales: 35%, Después del contacto con el paciente: 20%, Después del
contacto con el entorno del paciente: 10%.

Política de aislamientos hospitalarios

En la institución los aislamientos hospitalarios son manejados por el personal de enfermería, ellos
instauran el aislamiento y lo retiran en conjunto con el personal médico. Se evidencian problemas para
acceder a los implementos de protección personal: las batas para aislamiento de contacto deben ser
reutilizadas por el personal, solo se puede dar una mascarilla de alta eficiencia por persona y
debe durar un mes y las cascarillas de control fluidos deben ser compradas por el personal.

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Adherencia a la profilaxis antibiótica pre quirúrgica:
En las cirugías realizados en el último año la adherencia al protocolo de profilaxis antibiótica por
especialidad fue: Cirugía general: 30%, Ortopedia: 20%, neurocirugía: 10%, Ginecología y obstetricia:
0%
Al analizar el problema se encontró que: La institución cuenta con guía de profilaxis antibiótica, esta es
conocida por el personal pero los especialistas olvidan ordenar la profilaxis antes de la cirugía.
Administrativamente los medicamentos ordenados en el quirófano, hacen parte de los costos de
la cirugía, por lo tanto la aseguradora no los paga, así que la dirección administrativa sugirió no
ordenar antibióticos en el quirófano. Por lo tanto los especialistas no la están ordenando y no se
aplican.
Adicionalmente, en obstetricia la profilaxis debe aplicarse posterior al pinzamiento del cordón
umbilical, sin embargo, no se aplica el antibiótico, porque el médico en el momento está
atendiendo el alumbramiento de la placenta y olvida ordenar a enfermería que lo inicie.

Higiene de superficies
El personal del aseo es sindicalizado y tiene muchas restricciones laborales, por lo tanto, el
personal solo limpia el piso, desocupan y lava las canecas de la basura, limpia paredes y ventanas,
limpia los cafetines, corredores y áreas de descanso. El personal auxiliar limpia el mobiliario, los
equipos médicos e instrumental. No existe una política clara de higiene de superficies, los
procedimientos no están estandarizados. Como desinfectante se utiliza en todos los casos
hipoclorito, pero el personal no tiene clara la forma de preparación del producto. Por este motivo
llegan con frecuencia a salud ocupacional auxiliares intoxicados por inhalación de vapores
tóxicos. En este aspecto se debe recatar el compromiso del personal de enfermería, el cual trata
de realizar una adecuada limpieza, aunque en ocasiones es difícil por el resto de asignaciones.