ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Nombre: _________________________________________ Fecha: ____________________

Edad: _______ Fecha de nacimiento: ____________________ Sexo: F M

Lugar de nacimiento: _________________________________ Teléfono: ____________________

Residencia actual: ___________________________________ Estado civil: __________________

Ocupación: ____________________________ Escolaridad: _______________________

Religión: __________________ Fuente de referencia: ______________ Etnia: _________________

Fechas

Inicio de la evaluación: __________________ Término de la evaluación: ___________________

Devolución de resultados: __________________ Entrega del informe: _____________________

Motivo de la evaluación

¿Cuál es el motivo de la evaluación?: __________________________________________________

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¿Cuándo comenzó el problema?: _____________________________________________________

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¿Cada cuánto tiempo ocurre su problema?: ____________________________________________

¿A que le atribuye el problema?: _____________________________________________________

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¿De qué manera le ha afectado en su vida cotidiana?: ____________________________________

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¿De qué manera le hace sentir su problema?: ___________________________________________

¿Cómo ha intentado solucionarlo?: ___________________________________________________

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 III. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Quiénes integran su familia?: _______________________________________________________

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¿Personas que residen en su casa?: ___________________________________________________

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Tipo de familia: ________________________

Estado civil de sus padres: Casados Divorciados Unión libre Separados

Nunca vivieron juntos Otra situación

Nombre del padre: ______________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: _______________________________ Nivel académico: _________________________

Condiciones médicas y psicológicas: ___________________________________________________

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Nombre de la madre: ____________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: _______________________________ Nivel académico: _________________________

Condiciones médicas y psicológicas: ___________________________________________________

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¿Tiene hermanos?: _____ ¿Cuántos?: __________ Varones: ______ Mujeres: _______

Nombres y edades de sus hermanos: __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Condiciones médicas y psicológicas: ___________________________________________________

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¿Qué posición ocupa en el orden de nacimiento de su familia?: _____________________________

Familiograma

Historia familiar

Condiciones médicas y psicológicas padecidas del padre: _________________________________

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Condiciones médicas y psicológicas padecidas de la madre: ________________________________

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Condiciones médicas y psicológicas padecidas de sus hermanos: ____________________________

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Sucesos relevantes que hayan ocurrido dentro de la familia: _______________________________

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Dinámica familiar:

¿Qué rol ocupa en la familia?: _______________________________________________________

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¿Quién fue el encargado de su crianza?: _______________________________________________

¿Quién era el responsable de la disciplina?: _____________________________________________

¿Qué tipo de castigos recibía frecuentemente cuando era niño?: ___________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de relación que sostiene con su padre, descríbalo: ___________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de relación que sostiene con su madre, descríbalo: __________________________________

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¿Qué opinión tiene usted de su padre?: ________________________________________________

________________________________________________________________________________

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¿Qué opinión tiene usted de su madre?: _______________________________________________

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¿Con cuál de sus hermanos usted se lleva mejor?: ___________________ ¿Por qué?: ___________

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¿Cómo considera que es la relación con sus hermanos? Descríbala: _________________________

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¿Qué tipo de actividades sueles hacer con sus hermanos?: ________________________________

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¿Sus papás profesan alguna religión?: _______ ¿Cuál?: __________________________________

Su situación económica es: Muy buena Buena Regular Mala

Tipo de vivienda en que habita: Apartamento Casa unifamiliar otra

Propia Alquilada Prestada Precario

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes clínicos y psicológicos

¿Ha acudido a consulta psicológica alguna vez?: ______ ¿Por qué?: ________________________

________________________________________________________________________________

¿Ha acudido a consulta psiquiátrica alguna vez?: ______ ¿Por qué?: ________________________

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Enfermedades o lesiones graves que ha presentado a lo largo de su vida: ____________________

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¿Toma algún medicamento regularmente?: _______ ¿Para qué?: ___________________________

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¿Tiene usted alergias?: _____ ¿Cuáles?: _______________________________________________

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia?: _____________________________

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¿Sigue padeciendo alguna de estas enfermedades?: _____ ¿Cuáles?: _______________________

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¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?: ______ ¿Por qué?: ______________________

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¿Ha sido hospitalizado alguna vez?: ______ ¿Por qué?: ___________________________________

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¿Ha sido diagnosticado con algún trastorno psicológico alguna vez?: ______ ¿Cuál?: ___________

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Hábitos de sueño

¿A qué hora se acuesta a dormir normalmente?: __________________________

¿A qué hora suele dormir normalmente?: _______________________________

¿Presenta o ha presentado dificultades constantes para conciliar el sueño?: ______

¿A qué cree que se debe su dificultad?: ________________________________________________

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¿Desde cuándo?: _________________ ¿Con qué frecuencia?: _____________________________

¿Acostumbra a dormir durante el día?: ______ ¿Desde cuándo?: ___________________________

¿Con qué frecuencia?: ______________________ ¿Cuánto tiempo?: _______________________

Hábitos de salud y dieta

¿Practica algún ejercicio?: ______ ¿Cuál?: _____________________________________________

¿Con qué frecuencia?: ____________________________________

Cuando lo practica ¿Cuánto tiempo le dedica a hacer ejercicio?: ____________________________

¿Cuántas veces suele comer al día?: _____________________

¿A qué horas del día acostumbra a consumir sus alimentos?: ______________________________

¿Dónde suele comer?: _____________________________________________________________

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ______ ¿Por qué?: ________________________________

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¿Por cuánto tiempo dejó de alimentarse?: _____________________________________________

¿Qué alimentos suele consumir con mayor frecuencia en su vida cotidiana: ___________________

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Desarrollo

Edad de la madre durante el embarazo: ___________ Dificultades prenatales: _______________

_________________________ Dificultades durante el parto: ______________________________

Tipo de parto: Vaginal Cesárea Peso al nacer: __________ Talla al nacer: _____________

Lactancia materna hasta los: _________________ meses, con biberón hasta: _________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________

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Edad de gateo: _______________ Edad al caminar: __________________

¿A qué edad empezó a hablar?: ______________________________________________________

Dificultades que haya presentado durante su infancia y niñez: ______________________________

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Edad de menarquía: _____________ ¿A qué edad le cambió la voz?: __________________

¿Ha presentado problemas o anormalidades en alguna etapa de su desarrollo?: ______ ¿Cuáles?:

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IV. ANTECEDENTES DE RELACIONES INTERPERSONALES

Aspectos de socialización

¿Cuáles son sus pasatiempos?: _______________________________________________________

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¿Cuántos amigos tiene?: ______ ¿Sale con ellos?: _____________

¿Con qué frecuencia?: _______________________________________________________

¿Cómo es su relación con sus amigos? Especifique: ______________________________________

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¿Pone en práctica los principios de su religión?: _________________________________________

¿A qué edad tuvo su primer noviazgo?: _______ ¿Cuántas parejas ha tenido?: ______

¿Tiene pareja actualmente?: _____

¿Cómo considera que es su relación con su pareja actual?: ________________________________

________________________________________________________________________________

¿Ha tenido problemas en sus noviazgos anteriores? Especifique: ___________________________

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Aceptación familiar o restricción familiar durante el noviazgo: ______________________________

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¿A qué edad comenzó su vida sexual?: ______ ¿Ha sido sexualmente activo desde entonces?: ____

¿En la actualidad es activo sexualmente?: ________

¿Cómo considera que es su vida sexual? Especifique: _____________________________________

________________________________________________________________________________

¿Ha pasado dificultades con la ley? Especifique: _________________________________________

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Aspectos de afectividad

¿Hace amigos con facilidad?: ________________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Qué lo entristece?: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Qué lo enoja?: ___________________________________________________________________

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¿Cuál es una de las cosas más difíciles que le ha tocado hacer o vivir en su vida?: ______________

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¿Cuáles son sus metas a largo plazo?: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Experimenta alguna emoción negativa con frecuencia?: ______ ¿Cuál?:_____________________

________________________________________________________________________________

¿Por qué?: _______________________________________________________________________

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 V. ANTECEDENTES ESCOLARES

¿Fue al jardín de niños?: _____ ¿A qué edad?: ________ ¿En qué grado comenzó?: ____________

¿Hubo alguna interrupción?: ________________________

¿Cuántos años tenía cuando entró a la primaria? ______ ¿En cuánto tiempo la cursó?:__________

¿Qué promedio obtuvo?: _____________ ¿Hubo alguna interrupción?: ______________________

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¿Cuántos años tenía cuando entró a la secundaria?: ______ ¿Qué promedio obtuvo?: __________

¿En cuánto tiempo la cursó?:_________ ¿Hubo alguna interrupción?: _______________________

________________________________________________________________________________

¿Cuántos años tenía cuando entró a la preparatoria?: ______ ¿Qué promedio obtuvo?: ________

¿En cuánto tiempo la cursó?:_________ ¿Hubo alguna interrupción?: _______________________

________________________________________________________________________________

¿Cuántos años tenía cuando entró a la universidad?: ______ ¿Qué promedio obtuvo?: __________

¿En cuánto tiempo la cursó?:_________ ¿Hubo alguna interrupción?: _______________________

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Nivel escolar actual: _________________

¿Cómo fue su adaptación en cada uno de los niveles educativos: ___________________________

________________________________________________________________________________

Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar: _________________________________

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¿Cómo era su relación con sus maestros? Especifique: ____________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cómo era su relación con sus compañeros? Especifique: _________________________________

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Materia que favorita: ______________ Materia que le desagradaba: ________________________

Materia que se le facilita más: ______________________

Materia que se le dificulta más: _____________________

¿Repitió algún año en su vida escolar? Especifique: ______________________________________

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¿Cuáles eran sus mayores habilidades en el ámbito escolar?: ______________________________

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¿Cómo aprende más fácilmente?: ____________________________________________________

¿Dedica tiempo a hacer tarea y estudiar? ¿Cuánto?: _____________________________________

¿Qué hace en su tiempo libre?: ______________________________________________________

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¿Ha llegado a asistir al orientador educativo? Explique: ___________________________________

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VI. ANTECEDENTES LABORALES

¿En qué consiste su empleo actual? Especifique: ________________________________________

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¿Cuántos trabajos ha tenido?: _______ ¿Cuáles?: ________________________________________

________________________________________________________________________________

En qué consistían sus trabajos anteriores: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

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¿Por qué dejó sus trabajos anteriores? Especifique: ______________________________________

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Jornada laboral (horario): _______________

¿Cómo considera que es su ambiente laboral? Especifique: ________________________________

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¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo y jefes? Especifique: ____________________

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¿Cómo son sus sentimientos con respecto a su trabajo actual?: _____________________________

________________________________________________________________________________

¿Ha tenido algún problema en su trabajo actual o anteriores? Especifique: ___________________

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VII. DESARROLLO PSICOSEXUAL

Control de esfínter: ________________________________________________________________

Control vesical diurno: _____________________________________________________________

Control vesical nocturno: ___________________________________________________________

¿Se succionaba el dedo de pequeño?: ________

¿Qué solía jugar usted durante su infancia?: ____________________________________________

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¿Alguna vez en su infancia practicó juegos de roles? Especifique: ___________________________

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¿A qué edad comenzó a preguntar acerca de las funciones de las diversas partes de su cuerpo?:
_______________________________________

¿A qué edad empezó a conocer sobre la diferenciación de los cuerpos de hombres y mujeres?:

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¿Cómo aprendió al respecto?: _______________________________________________________

¿Qué sabe sobre la concepción?: _____________________________________________________

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¿Cuándo y cómo aprendió sobre la concepción?: ________________________________________

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¿Quién le enseñó al respecto?: ____________________

¿Qué sabe sobre el embarazo?: ______________________________________________________

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¿Cuándo y cómo aprendió sobre el embarazo?: _________________________________________

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¿Quién le enseñó al respecto?: ____________________

¿Qué sabe sobre las ITS: ____________________________________________________________

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¿Cuándo y cómo aprendió al respecto?: _______________________________________________

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¿Quién le enseñó al respecto?: ____________________

¿Qué sabe sobre los métodos anticonceptivos?: _________________________________________

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¿Cuándo y cómo aprendió al respecto?: _______________________________________________

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¿Quién le enseñó al respecto?: ____________________

¿Cómo vivió la pubertad?: __________________________________________________________

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¿Tuvo alguna experiencia relevante durante la pubertad? Especifique: _______________________

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¿Recibió información sobre la menstruación previa a la menarquía? ¿Cuál?: __________________

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¿Quién le enseñó al respecto?: ___________________

¿Cuál fue el rol de sus padres durante esta etapa?: _______________________________________

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¿Qué conocimientos tiene sobre la diversidad sexual? (orientación e identidad de sexo y género):

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¿Cuándo y cómo aprendió sobre la diversidad sexual: ____________________________________

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¿Tiene alguna opinión con respecto a la diversidad sexual? Especifique:

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