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COMUNICACIONES BREVES 4536 (CL)

C O M U N I C AC I O N E S B R E V E S

Intoxicación grave por digoxina. Utilización exitosa

del tratamiento clásico
David López-Gómez, Pilar Valdovinos, Josep Comin-Colet, Francisco Esteve*,
Xavier Sabaté y Enric Esplugas

Unidad Coronaria. Servicios de Cardiología y *Medicina Intensiva. Ciutat Sanitària i Universitària

de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

En nuestro medio, el tratamiento de la intoxicación digi- Severe Digoxin Intoxication. Successful Use
tálica con anticuerpos Fab es frecuentemente difícil a of the Classic Treatment
causa de la baja disponibilidad de este fármaco en la ma-
yoría de centros. Presentamos una paciente que ingresó In our environment, the use of Fab antibodies for digo-
en nuestro hospital tras una ingesta masiva de digoxina y xin intoxication is often difficult due to the low availability
que fue tratada de forma exitosa con tratamiento conven- of this drug in most centers. We present a case of massi-
cional. Se discute posteriormente la necesidad de indivi- ve digoxin intoxication that was succesfully managed with
dualizar la opción terapéutica en este tipo de intoxicacio- the classic treatment. Later, we discuss the need to indivi-
nes con el objeto de reducir, en lo posible, el gasto dualize the management of this kind of intoxications in or-
sanitario. der to reduce, when possible, sanitary costs.

Palabras clave: Digoxina. Intoxicación. Tratamiento. Key words: Digoxin. Intoxication. Treatment.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 471-472) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 471-472)

INTRODUCCIÓN Tras 3 semanas de empeoramiento del estado de áni-

mo, la paciente tomó con intenciones autolíticas unos
En los últimos años, los anticuerpos Fab antidigoxi-
50 comprimidos de digoxina (12,5 mg de principio ac-
na se han convertido en el fármaco de elección en la in-
tivo). Fue traída a urgencias de nuestro centro por sus
toxicación digitálica grave en muchos países. Numero-
familiares al menos 3 h después de la ingestión.
sos estudios1-3 han demostrado una elevada eficacia con
A su llegada, la paciente presentaba presión arterial
escasos efectos secundarios en el uso de esta terapéuti-
de 160/80 mmHg, su nivel de conciencia era normal y
ca. No obstante, en nuestro medio no siempre es posi-
presentaba buen estado general. En la exploración se
ble su uso ya que su elevado coste hace que únicamen-
apreciaban tonos cardíacos arrítmicos sin soplos ni
te esté disponible en un número limitado de centros.
signos de insuficiencia cardíaca. El resto de aparatos
Por ello, el tratamiento clásico con estimulación cardía-
no presentaba ningún dato remarcable. El electrocar-
ca transitoria y tratamiento antiarrítmico con lidocaína
diograma demostraba en ese instante una fibrilación
o fenitoína sigue teniendo un papel importante.
auricular con frecuencia ventricular media de 60x’, sin
pausas y con extrasistolia ventricular aislada. El com-
CASO CLÍNICO plejo QRS era de características normales y existía al-
teración de la repolarización compatible con «cubeta
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión
digitálica». Se realizaron radiografías de tórax y analí-
arterial no tratada y fibrilación auricular crónica de
ticas estrictamente normales. El potasio era de 4,4
10 años de evolución, en tratamiento con 0,25 mg/día
mmol/l. Se iniciaron medidas encaminadas a disminuir
de digoxina, 5 días a la semana. Presentaba además un
la absorción del fármaco mediante lavado gástrico y
síndrome ansioso-depresivo de larga evolución contro-
administración de carbón activado. Se determinó digo-
lado en otro centro. Había realizado varios intentos de
xinemia por técnica de fluoroenzimoinmunoanálisis
autolisis en los años previos. No tenía otros anteceden-
que indicó valores de 33 µg/l (rango terapéutico, 0,5-
tes de interés.
2 µg/l). Se decidió monitorización e ingreso de la en-
ferma en unidad coronaria.
Correspondencia: Dr. Dr. D. López-Gómez.
Servei de Cardiologia. Ciutat Sanitària i Universitària Bellvitge.
Las horas que siguieron estuvieron marcadas por la
Feixa Llarga, s/n. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. disminución progresiva de la frecuencia ventricular me-
Recibido el 15 de marzo de 1999.
dia. A las 6 h de la ingestión, la paciente presentaba fibri-
Aceptado para su publicación el 8 de julio de 1999. lación auricular a 40x’ con pausas de hasta 3 s. Se decidió
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 471-472 David López-Gómez et al.– Tratamiento de la intoxicación por digoxina

colocación de electrocatéter transitorio programándose a La dosis de antídoto a administrar se calcularía sa-

frecuencia de estimulación de 70x’. A las 9,5 horas de la biendo que 80 mg de anticuerpos Fab fijarían 1 mg de
ingestión, la paciente inició salvas de taquicardia ventri- digoxina. En nuestro caso, la dosis óptima habría sido
cular no sostenida que degeneraron posteriormente en fi- de 1 g. El coste aproximado del tratamiento se aproxi-
brilación ventricular que requirió desfibrilación inmedia- maría a 6.000 dólares (alrededor de 900.000 pesetas).
ta a 350 J. Instantes después de la arritmia, presentó crisis Existen estudios5 que demuestran que el coste del
tonicoclónica que se controló con clonazepam intraveno- tratamiento con anticuerpos Fab no sería significativa-
so. No pudo evitarse que la paciente broncoaspirara car- mente mayor que el del tratamiento clásico, ya que
bón activado en cantidades indeterminadas. Se decidió éste último aumentaría el número de días de ingreso
intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se im- en unidad de cuidados intensivos. En nuestro caso
pregnó a la enferma con fenitoína intravenosa (1 g de fe- concreto creemos que la existencia concomitante de
nitoína disuelto en suero fisiológico a pasar en una hora). un cuadro de distrés respiratorio hacía que el tiempo
Se solicitaron Fab antidigoxina a los hospitales cercanos de estancia no dependiera tanto de la intoxicación en
al nuestro que disponían de ellos. Unas 12 h después de sí misma como del problema pulmonar.
la ingestión, disponíamos del antídoto en cantidad sufi- Nuestra paciente es un claro ejemplo de que la into-
ciente para ser empleado. xicación digitálica grave (33 µg/l es una de las mayo-
En ese instante la paciente estaba sedada, conectada a res digoxinemias reportadas en la bibliografía interna-
ventilador y hemodinámicamente estable. Presentaba cional) puede ser tratada de forma exitosa con
ritmo de marcapasos a 70x’ sin evidencia de extrasisto- tratamiento convencional: marcapasos temporal, feni-
lia ventricular o cualquier otra arritmia. Al desconectar toína intravenosa y monitorización estricta de constan-
momentáneamente el generador del marcapasos, se ob- tes vitales y concentraciones de potasio plasmático.
jetivó ausencia de ritmo propio. La analítica continuaba En nuestra opinión, dado que la eficacia de los anti-
siendo normal, con potasio de 5,3 mmol/l. Ante la esta- cuerpos Fab antidigoxina está fuera de toda duda, es
bilidad del cuadro, se decidió no administrar el antídoto importante disponer de ellos con la mayor brevedad
y continuar con el tratamiento instaurado hasta que apa- posible en caso de intoxicación digitálica grave. No
recieran arritmias ventriculares o hipercaliemia franca. obstante, por su elevado precio y baja disponibilidad
La evolución posterior fue satisfactoria. La digoxi- en España, su uso debe restringirse a los casos en que
nemia era de 14,3 µg/l a las 24 h de la ingestión, de existan arritmias malignas, inestabilidad hemodinámi-
3,9 µg/l a las 48 h, de 2,51 µg/l a las 72 h y finalmen- ca o hipercaliemia refractarias al tratamiento conven-
te, al cuarto día de la ingestión, alcanzaba niveles no cional. En el resto de casos, creemos que deben admi-
tóxicos. No aparecieron arritmias ventriculares. Desde nistrarse anticuerpos Fab cuando el resto de factores
las 60 h postingestión, la paciente presentaba ritmo permita anticipar un acortamiento de los días de estan-
propio en forma de fibrilación auricular a 35-40x’, no cia en cuidados intensivos si se administra el fármaco.
obstante se dejó en ritmo de marcapasos hasta alcanzar En los pacientes estables, sin arritmias malignas ni hi-
una frecuencia ventricular propia de 60x’ al quinto día percaliemia, en los que se prevea larga estancia en uni-
de la ingestión. La caliemia se mantuvo en todo mo- dad de cuidados intensivos independientemente de la
mento en rangos normales sin necesidad de aportes. Se digoxinemia en sangre, el tratamiento conservador de-
devolvieron los Fab a los centros de donde procedían. bería ser tenido en cuenta.
La paciente se mantuvo conectada a ventilación mecá-
nica durante 9 días a causa de distrés respiratorio gra-
ve secundario a broncoaspiración de carbón activado,
BIBLIOGRAFÍA
requiriendo inicialmente concentraciones altas de oxí-
geno. El cuadro se resolvió finalmente y la paciente 1. Smith TW, Butler VP Jr, Haber E, Fozzard H, Marcus FI, Bremner
pudo ser extubada sin problemas, siendo trasladada a WF et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with
la unidad de psiquiatría a los 12 días del ingreso. digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases.
N Engl J Med 1982; 307: 1357-1362.
2. Antman EM, Wenger TL, Butler VP, Haber E, Smith T. Treatment
DISCUSIÓN of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-
specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter
Desde su introducción en la década de los 801, los study. Circulation 1990; 81: 1744-1752.
anticuerpos Fab antidigoxina se han convertido en el 3. Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, Tilson HH, Hlatky MA,
Furberg CD. Digoxin immune Fab therapy in the management of
tratamiento de elección de la intoxicación digitálica digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observatio-
grave en muchos países. La efectividad y práctica au- nal surveillance study. J Am Coll Card 1991; 17: 590-598.
sencia de efectos secundarios en el uso de este fárma- 4. Gómez JJ, García JC, Turegano S, García JT, Trujillo F, Molano F.
co parecen bien demostrada2,3. No obstante, en el ám- Intoxicación severa por digoxina en una joven de 15 años tratada
con Fab antidigoxina. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 311-313.
bito de España, en la práctica médica diaria es 5. Mauskopf JA, Wenger TL. Cost-effectiveness analysis of the use
infrecuente disponer de él en cantidad suficiente para of digoxin immune Fab (ovine) for treatment of digoxin toxicity.
realizar un tratamiento completo4. Am J Cardiol 1991; 68: 1709-1714.

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