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auscultaban estertores crepitantes en el tercio inferior de am-

bos hemitórax y las yugulares estaban ingurgitadas.
El hemograma y la glucemia eran normales. La creatinina era
de 1,3 mg/dl; Na, 140 mEq/l, y K, 4,4 mEq/l. El electro-
cardiograma (ECG) mostró un ritmo nodal acelerado a 80 por
minuto. En la radiografía de tórax se observaba una cardio-
megalia y signos de redistribución vascular. Se solicitó la con-
centración de digoxina en suero que resultó ser de 6,75 ng/ml
(límite superior intervalo terapéutico: 2 ng/ml).
Con el diagnóstico de intoxicación digitálica, ingresó para ob-
servación, con monitorización ECG continua, suspendiéndose
el aporte de digoxina. A las 12 horas el paciente se encontra-
ba estable clínica y hemodinámicamente; una nueva digoxine-
mia fue de 7,1 ng/ml con magnesio de 1,7 mg/dl (valor
normal: 1,8-2,8), calcio de 6,7 mg/dl y calcio iónico 0,91
mmol/l (valor normal: 1,0-1,2). No se observaron cambios
en el ECG y se añadió al tratamiento sulfato de magnesio in-
travenoso 1,5 g/12 horas. A las 30 horas del ingreso pre-
sentó súbitamente una bradicardia extrema con asistolia, ini-
ciándose medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada
durante 60 minutos, durante los cuales se administran 480 mg
de anticuerpos antidigoxina, recuperando ritmo modal a
baja frecuencia con salvas de taquicardia ventricular, por lo
que se colocó un marcapasos externo, perfundiéndose feni-
toína como antiarrítmico y dopamina a dosis alfa por hipo-
tensión mantenida. El paciente fue trasladado a Cuidados In-
tensivos, donde persistió en situación de shock cardiogénico
refractario a la perfusión de dobutamina y norepinefrina,
por lo que a las 12 horas se administró una nueva dosis de
480 mg de anticuerpos antidigital, a pesar de lo cual pre-
sentó una parado cardíaca irreversible.
La intoxicación digitálica se define más por la presencia de
manifestaciones clínicas y/o electrocardiográficas compati-
bles que por la simple elevación de la concentración sérica
de digoxina. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las náuseas, vómitos, diarrea, astenia, mareo y confu-
sión, y las alteraciones electrocardiográficas más usuales son
Intoxicación digitálica mortal la bradicardia sinusal, diferentes grados de bloqueo AV, ta-
quicardia auricular con bloqueo y la extrasistolia ventricular.
Sr. Director: Lo toxicidad digitálica puede ocurrir por un exceso en la do-
La digoxina es un fármaco ampliamente utilizado en el trata- sis ingerida o, lo que es más frecuente, por una reducción de
miento de la insuficiencia cardíaca y en el control de la res- su excreción urinaria asociada a una insuficiencia renal cró-
puesta ventricular en determinadas arritmias supraventricu- nica. También pueden darse circunstancias en las que la sen-
lares 1; por sus características farmacológicas posee un sibilidad a la digoxina está aumentada y se genera toxicidad,
estrecho margen terapéutico y por ello son frecuentes las in- aun a pesar de concentraciones plasmáticas consideradas
toxicaciones digitálicas, estimándose que un 4% de los pa- como terapéuticas, como son la edad avanzada, las enfer-
cientes en tratamiento crónico con digoxina llegan a presen- medades cardíacas estructurales (miocardiopatías avanzadas,
tar manifestaciones de toxicidad 2. La intoxicación digitálica miocarditis, isquemia aguda, cor pulmonale) o los trastornos
es una entidad clínica potencialmente mortal, y aun a pesar metabólicos con hipokaliemia, hipomagnesemia, hipercalce-
de disponer de un amplio arsenal terapéutico ocasiona una mia o acidosis 4. Recientemente se ha descrito el papel que
mortalidad cercana al 6% 3. Se presenta un caso de intoxica- puede jugar una bacteria denominada Eubacterium lentum
ción crónica por digital con resultado de muerte, en cuya pa- en la biodisponibilidad de la digoxina, ya que esta bacteria
togenia pudo estar presente una interacción medicamentosa. convierte la digoxina en metabolitos inactivos, disminuyendo
su absorción hasta en un 50%; esta bacteria está presente
Un varón de 86 años con antecedentes de bronquitis cróni- hasta un 10% de la población general y su erradicación, a
ca, miocardiopatía dilatada, arritmia completa por fibrila- través de antibióticos macrólidos como la claritromicina, ge-
ción auricular y en tratamiento habitual con digoxina 0,125 neraría una mayor absorción de digoxina y un mayor riesgo
mg/día, furosemida 40 mg/día, ascorbato potásico 1 comp/ de toxicidad 5. Estudios recientes han demostrado la presencia
día y enalapril 5 mg/día, fue remitido a Urgencias por un de una glucoproteína P que actúa uniéndose a determinados
cuadro de náuseas, vómitos y epigastralgia de tres días de fármacos que posteriormente secreta hacia la luz intestinal, bi-
evolución, refiriendo también un cuadro catarral desde hacía liar y renal, función que puede ser inhibida por fármacos como
una semana, tratado con claritromicina 500 mg/12 horas el varapamilo, diltiazem, quinina, amiodarona o ciclosporina,
durante tres días. lo que puede comportar también una mayor biodisponibili-
A su ingreso el paciente estaba consciente y orientado y ofre- dad de digoxina 6.
cía un estado general conservado. La presión arterial era de Ante un paciente intoxicado crónicamente por digital debe
100/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 80 por minuto, la suspenderse el aporte de este fármaco y corregir los facto-
frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la temperatura res metabólicos que la potencian. Las bradiarritmias graves
o
axilar de 35,5 C. La auscultación cardíaca mostraba unos se tratarán con atropina o betaagonistas como el isoprote-
tonos rítmicos con un soplo sistólico III/VI en foco mitral. Se renol, aunque este último podría inducir arritmias; en oca-

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siones se requerirá la implantación de un marcapasos, sin BIBLIOGRAFÍA

olvidar sus posibles complicaciones 7. Las taquicardias ven- 1. Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. Managment: digoxin and other inotro-
triculares se manejarán con fenitoína y lidocaína como fár- pes, beta blockers, and antiarrhythmic and antithrombotic treatment. Br Med
macos de primera elección; también puede ser eficaz la ad- J 2000;320:495-8.
ministración de sulfato de magnesio en el tratamiento de 2. Willianson KM, Thrasher KA, Fulton KB, Lapointe NMA, Dunham GD,
Cooper AA, et al. Digoxin toxicity. An evaluation in current clinical practice.
arritmias ventriculares con hipomagnesemia o hipokaliemia Arch Intern Med 1998;158:2444-9.
concomitante; en cambio, en las taquicardias supraventricu- 3. Borron SW, Bismuth C, Muszynski J. Advances in the management of di-
lares se prefiere el verapamilo. goxin toxicity in the older patient. Drugs Aging 1997;10:18-33.
Desde hace unos 20 años se dispone de un tratamiento es- 4. Dick M, Curwin J, Tepper D. Digitalis intoxication: recognition and ma-
nagement. J Clin Pharmacol 1991;31:444.
pecífico muy eficaz en las intoxicaciones graves por digoxi- 5. Lindehbaum J, Rund DG, Butler VP, Tse-Eng D, Saha JR. Inactivation of
na, que son los anticuerpos específicos antidigoxina; éstos digoxin by the gut flora: reversal by antibiotic therapy. N Engl J Med 1981;
se unen a la digoxina libre formando un complejo que es rá- 305:789-94.
pidamente eliminada por la orina, lo que desplaza la digoxi- 6. Fromm MF, Kim RB, Stein CM, Wilkinson GR. Inhibition of P-glycopro-
tein-mediated drug transport. A unifying mechanism to explain the interac-
na tisular y permite suprimir las arritmias graves en menos tion between digoxin and quinidine. Circulation 1999;99:552-7.
de 60 minutos 8. Debido a su alto coste y escasa disponibili- 7. Taboulet P, Baud FJ, Bismuth C, Vicaut E. Acute digitalis intoxication: is
dad se utilizan sólo si se cumplen estos criterios: digoxine- pacing still appropiate? Clin Toxicol 1993;31:261-3.
mia > 6 ng/ml, potasemia > 6 mEq/l y arritmias cardíacas 8. Antman EM, Wenger TL, Butler VP, Haber E, Smith TW. Treatment of
150 cases of lifethreatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab an-
o trastornos de la conducción potencialmente mortales, exis- tibody fragments. Circulation 1990;81:1744-52.
tiendo una gran controversia sobre si la aplicación de este 9. González VL. Revisión sistemática sobre la efectividad e indicaciones de
antídoto en las citadas circunstancias ha de ser inmediato o los anticuerpos antidigoxina en la intoxicación digitálica. Rev Esp Cardiol
sólo ante la falta de respuesta al tratamiento convencional 9. 2000;53:49-58.
La presentación de este caso ilustra el riesgo de la intoxica- E. Salvadó Pérez, M. Pajarón Guerrero,
ción digitálica, la complejidad del manejo de esta intoxicación S. Nogué Xarau y E. Bragulat Bair
y la necesidad de vigilar las prescripciones de otros fárma- Área de Vigilancia Intensiva y Servicio de Urgencias.
cos que puedan afectar a su cinética. Hospital Clínic. Barcelona.

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