TEMA N°18

GRUPO D -NEFROLOGÍA
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TRASPLANTE RENAL
El paciente renal
crónico necesita un
apoyo importante

1 de cada 10
necesitan tiene una
enfermedad renal en
algún estadio de la
vida
Si sumamos el grupo
de hipertensos 35% y
40 % de los diabéticos,
tenemos que el 75%
de pacientes que
entran a un programa
de sustitución de la
función renal

Hay muchas de
enfermedades renales
que son asintomáticas.
La detección es
sencilla, con un
examen de orina
vemos si hay algo de
proteína o albumina, ya
es suficiente dato para
saber si tomamos en
cuenta
Buscamos también la
creatinina

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PATOLOGÍA SEGÚN EDADES

SUSTITUCION DE LA FUNCION RENAL

Tenemos 3 métodos
1. Hemodiálisis: terapia sustitutiva renal,
a largo plazo
2. Diálisis peritoneal: introduciendo un
catéter por peritoneo y realizando
lavados, ya sea con soluciones en una
diálisis peritoneal continua, 4 veces al
día,
La misma hemodiálisis puede ser
domiciliaria, en un centro periférico o
en un centro hospitalario
3. Trasplante renal: en fosa iliaca derecha,
fosa iliaca izquierda, vasos iliacos; se
anastomosan el uréter a la vejiga, se
dejan intactos los dos riñones.

TRASPLANTE VERSUS DIALISIS

1. Mejor calidad de vida: el trasplante, no dependes de una máquina, ya que estará con un riñón
normofuncionante
2. Mejores índices salud psicofísica: el paciente no tiene la dependencia hospitalaria, y desde el punto de
vista psicológico se reintegra totalmente con el medio y su trabajo etc.
3. Mejor rehabilitación laboral: vuelve a su trabajo habitual, pero si debe cuidarse por la inmunosupresión
4. Costo a 12 meses igual que la hemodiálisis HD:
5. Costo posterior 35 a 65 % menor: a medida que pasan los años, porque la carga de inmunosupresores es
menor y el costo va estabilizándose
6. Costo de la falla del injerto 30% mayor: tenemos que ir modificando la inmunosupresión de acuerdo al
fallo que tiene y puede subir el costo, entonces se convence al paciente que el control debe ser para
toda la vida

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en España se tienen los mejores índices de

trasplante
todas las unidades de terapia intensiva, públicas y
privadas, cuando surge un paciente con muerte
cerebral, el intensivista llama al nefrólogo y en
conjunto hacen un seguimiento muy cercano de la
evolución del paciente
en muchos hospitales es el intensivista el que
programa el trasplante como procurador del
órgano
el paciente con muerte cerebral es un paciente
que no tiene actividad cerebral, lo sabemos,
clínicamente y exámenes complementarios
Clínicamente: signos neurológicos que nos dan datos de falla de actividad cerebral
- El oculomotor o la vista en ojos de muñeca, porque se mueve como las de la muñeca
- Terapia con atropina: respuesta a la atropina que no produce taquicardia, es que el centro está roto,
seccionado, lesionado permanentemente, porque cuando uno pone atropina a un paciente, la
respuesta normal es taquicardia
- Hiperoxigenación: porque los pacientes están intubados, los hiperoxigenamos y luego los
desconectamos, el paciente deja de respirar, se los desconecta de la intubación y se espera que baje
la saturación, nosotros sabemos que el reflejo que debería tener el paciente es una inspiración de
rescate, pero estos pacientes no tienen eso esos reflejos
Exámenes complementarios
o Electroencefalograma: son 6 horas de electroencefalograma, se ve que no hay actividad
eléctrica
o El potencial evocado en el examen neurológico por otra parte es negativo,
o Arteriografía cerebral y también no muestra una irrigación cerebral adecuada
o Doppler a través del ojo o la temporal para ver irrigación de estos 2 puntos que es clave para
ver una o irrigación cerebral
FLEXIBILIZACION SEGURA DE LOS CRITERIOS DE ACEPTACION DE ORGANOS: la edad de nuestros donantes es
cada vez más flexible, antes era 18-60, ahora los rangos se abrieron
INCORPORACION DE LA SANIDAD PRIVADA: las unidades de terapia intensiva privada entran dentro del sistema
de donación de órganos o de procuración de órganos
CONCLUSIONES
- La limitación del tratamiento de soporte vital, así como los cuidados paliativos forman parte de la asistencia
en UCI
- La consideración de la donación de órganos y tejidos tras el fallecimiento debe formar parte integral de los
cuidados al final de la vida en la UCI
- La decisión de limitación de tratamiento de soporte vital precede y es independiente de la posibilidad de
donación
- Se deben establecer protocolos y registros de limitación de tratamiento de soporte vital en cada UCI para
asegurar los mejores cuidados paliativos y detectar posibles donantes

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Si el paciente murió en zona publica, se

comienza con RCP, las UCI llegan a al lugar,
se lo conecta, al llegar al hospital se
comienza la perfusión, y se le informa a la
familia si el familiar será donante ya que
solo el corazón late al estar conectado
Solo con catéteres y perfusión continua se
llega a preservar el órgano,

La edad se flexibilizo para donar, la donante más longeva de España, se

hace una biopsia y el patólogo dirá que viabilidad tiene ese riñón y esos
glomérulos, si es buena se procede con el trasplante

hay 12 comunidades autónomas en

España
la tasa global es de 48 donantes por
millón de habitantes
cada día 14 trasplantes y hay 6 donantes
al día

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Vall d´Hebron primer hospital que

realizado un trasplante de neumonía por
COVID.

La ley de donación 1716 que se

promulgo en 1996.
Establece que con preferencia
se debe utilizar órganos
provenientes de cadáveres.

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En 2020 se vio que hay 55 mil donantes vivos en el país, pero se necesita más.
En la actualidad hay 4.500 personas que dependen de una máquina de hemodiálisis.
250 millones de Bs. Al año para mantenerlos con vida.
TIPOS DE DONACIÓN
a) Donación en vida, donadores de 18-80 años que sean compatibles con el que va a recibir la donación. Se
puede donar un riñón un segmento de hígado o medula ósea
b) Donación después de la muerte, donadores de 12-80 años que hayan perdido la vida por; paro cardiaco
o muerte encefálica
Tipos de donación en vivo:
Autólogo: cuando un riñón se
autotransplanta de su sitio habitual a
fosa iliaca derecha, ejemplo fibrosis
retroperitoneal donde los uréteres se
van estenosando por fibrosis y ese riñón
bueno se pone en otro lugar.
Trasplante emparentado: hermano,
padre o hijo al receptor.
No emparentado: la esposa, amigo que
decide donar órgano al paciente, estos
no emparentados son en el país poco
estudiados y se exige mucho el acto
médico a no ser que sean esposos.
Alogénico: de humano a humano
Xenotrasplante: de diferente especie, cerdos están siendo donantes desde hace tiempo de válvulas cardiacas
por ejemplo, también se trasplanto riñones pero breve por contaminación que tienen.

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Trasplante cruzado: hay un receptor en

una pareja y otro receptor en otra pareja.
El esposo en caso de que sea esposos,
esposo no compatible con donante pero
si con la receptora de la otra pareja, se
hace un intercambio de donante entre
parejas, la cirugía realizada es simultanea
para evitar posible arrepentimiento

ORGANOS Y TEJIDOS QUE SE PUEDEN DONAR

Tejidos que se pueden
trasplantar: córneas, huesos,
válvulas cardiacas, piel y vasos
sanguíneos
Órganos que se pueden
trasplantar: pulmón, corazón,
hígado, intestino, páncreas,
riñón.
2 receptores para 1 pulmón, 1
receptor de corazón, 1 hígado
a 2 receptores, 1 intestino a 1
receptor, 1 páncreas a 1
receptor a no ser que sea
renopancreático, 1 riñón para
2 receptores.
9 órganos de un solo donante.

SOBREVIDA RIÑÓN/RECEPTOR
¿Cuánto tiempo vive un riñón trasplantado?
1er año, hablamos de 2 sobrevidas, del riñón y del paciente trasplantado
Cuando la donación es de donante cadavérico, al primer año la sobrevida del trasplante es de 91% y del paciente
del 95 %, sobrevida del riñón va por una parte y del paciente por otra, se piensa mas en el paciente que en el
órgano.
Puede tener algún problema y de ser necesario quitar el riñón, el paciente debe sobrevivir para pensar en una
segunda oportunidad.

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1er año con donante vivo la sobrevida del trasplante renal es de un 97% y del paciente de un 98%.
A los 5 años sobrevida del trasplante renal de donante cadavérico es de 70% y del paciente de 80%
A los 5 años de donante vivo la sobrevida es de 82% para el órgano y para el paciente de un 90%
A los 10 años del trasplante renal de donante cadavérico es de 45% y 60% del paciente
A los 10 años del trasplante renal de donante vivo la sobrevida es de un 55% y del paciente es de 75%
No olvidarse que aunque el riñón falle el paciente debe primar en todas la decisiones

ESTUDIO DEL TRASPLANTE

Selección del paciente, todo paciente puede ofrecerse a un trasplante a no ser que tenga un a contraindicación
absoluta.
Primer paso la educación para que el paciente que recibirá el riñón entienda la procuración del órgano,
preservación y trasplante, se realiza esfuerzo científico para dar un trasplante de buena calidad que el paciente
debe enterarse y entender ese esfuerzo cuando es cadavérico. Cuando es de paciente vivo el amor del donante
para donar un órgano al receptor.
Esta concientización es fundamental y el primer paso para que el receptor entienda.
Contraindicaciones
» Tumor maligno no controlado
» Infección no controlada
» Expectativa de vida del receptor sea <5 años
Contraindicaciones temporales
» Cirrosis, a no ser que sea combinado (hepático-renal)
» Oxalosis primaria, a no ser que sea combinado (hepático-renal)
» Drogadicción tomar palabra del psiquiatra, para valora si esta rehabilitado

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» Obesidad mórbida (cutt-off, 40 IMC a partir de eso es un problema)

» Infarto reciente, opinión del cardiólogo para ver condiciones
» Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%
¿Para qué se realiza el trabajo de búsqueda?
» Determinar el estado psicológico y físico del paciente
» Confirmar si quirúrgicamente se puede hacer un trasplante renal (espacio adecuado para el trasplante)
» Identificar potenciales impedimentos para el trasplante
Metas desde el punto de vista medico
» Consejo cardiovascular
» Asegurarse de las comorbilidades del paciente
» Revisión de las trombosis que pueda tener el paciente
» Asegurar el riesgo de infección
» Revisión de enfermedades malignas previas
» Revisión de enfermedades del riñón nativo
» Revisar si tiene estudio inmunológico previo
Metas del asesoramiento quirúrgico
» Que tenga un lecho vascular adecuado iliaco para el momento de trasplante
» Cirugías de hernias que dificulten la cirugía del trasplante
» Trasplante previo
» Función de la vejiga, cistoscopia para ver si vejiga es adecuada
Desde el punto de vista general
» Asegurarse del cumplimiento del paciente
» Asegurarse del estado mental (psiquiatra da informe del paciente que recibe y dona)
» Planes de embarazo de la receptora con un tiempo de espera adecuado (1-2 años)
» Factores sociales (trabajo, apoyo familiar) son fundamentales, ese paciente debe volver a trabajar
ESTUDIOS EN EL RECEPTOR
Inmunológico:
» Grupo sanguíneo
» HLA tipo
» Ac-anti HLA
Virológico:
» VIH
» Hepatitis B
» Hepatitis C
» EBV
» CMV
» VZV
» Toxoplasma
» Sífilis
» HTLV 1 y 2
Hematológicos:
» Hemograma
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» Función de coagulación
» Trombofilia
» Proteínas
» Electroforesis de proteínas
» Toda la carga de patología que puede surgir en un paciente
» Descartar LES, para ver el futuro en el tratamiento
Otros:
» EKG
» Ecocardiograma
» Ecografía abdominal
» Estudio de iliacas, arterias y venas para ver si son aptas para recibir la anastomosis
» Doppler carotideo para prever un ACV
» Eco de los riñones nativos
» Función vesical
» PSA en varones
» Mamografía y útero
» >60 años hacer estudio de tubo digestivo, para descartar neoplasias
» Función pulmonar
Desde el punto de vista cardiovascular:
» EKG justifica
» Eco de estrés
» Perfusión miocárdica, para ver función cardiaca
» Estrés de dobutamina, para ver si es un corazón permeable
» Estudio coronario
» CPET, búsqueda de alteraciones que sugieren neoplasias
Desde el punto de vista respiratorio:
» Placa simple
Desde el punto de vista digestivo:
» Búsqueda de patología
» Vesícula biliar y todo lo que pueda ser eliminable antes del trasplante
Hiperparatiroidismo
Tumores
Atención especial
» CA de útero in situ no necesita un
tiempo de espera si está curado
» Carcinoma de células basales si esta
curado no requiere tiempo de espera
» Carcinoma de células escamosas, si
esta curado no requiere tiempo de
espera
» Carcinoma de vejiga (2 años de
espera)
» Carcinoma de útero (2 años de
espera)
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» Carcinoma de células renales <5 cm (2 años de espera)

» Carcinoma de células renales >5 cm (2-5 años de espera)
» Carcinoma de mama (2-5 años de espera)
» Linfoma (2-5 años de espera)
» Carcinoma colorrectal (2-5 años de espera)
» Carcinoma cervical (2-5 años de espera)
CUADRO DE COMPATIBILIDADES

COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

CONCEPTO: Es un conjunto de genes (locus genético) dispuestos dentro de una tira continua larga de ADN en el
brazo corto del cromosoma 6 en humanos y 17 en ratones.
Las moléculas del CMH se denominan así porque es el sistema genético con mayor responsabilidad en el rechazo
o compatibilidad de los injertos.
Se hace un estudio de histocompatibilidad que se hace en sangre, sencillo porque el laboratorio es capaz de
detectar antígenos del donante y receptores del receptor. De todo el estudio la mitad de la madre y la mitad del
padre, cada combinación da un haplotipo (cada combinación particular de esos genes presentes en un
cromosoma. Hay dos haplotipos en los px y se comparte al menos uno con los progenitores.
Los genes de la región del CMH están muy próximos entre sí, lo que implica que los alelos que codifican para
cada una de las variantes se van a transmitir ligados. A cada combinación particular de alelos de esos genes
presentes en un cromosoma individual se conoce como haplotipo (ejemplo HLA-DP1-DQ2-DR7-B44-CW7-A1).
ANTICUERPOS- HLA

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En el momento del trasplante no es suficiente tener un HLA determinado ¿cuál es el HLA? (observar imagen)
tenemos de tres clases I, II, III.
El HLA de clase I es A, B, C. El de clase II es DP, DQ, DR y se denominan con números. Esto es importante porque
cada uno tiene un número de antígenos que detecta el CMH, cuanto mayor número de antígenos comparte
entre donante y receptor es mejor su histocompatibilidad y asegura una mejor sobrevida del trasplante.
También hay que buscar los antígenos anti HLA que pueden estar antes del trasplante y se denominan antígenos
donante donador específicos DSA, se le da un porcentaje.
Los pacientes sensibilizados con anti HLA hay maneras de atenuar la respuesta inmunológica.
¿Qué es lo que contribuye a una disfunción del trasplante? CONTRIBUYENTES A LA DISFUNCIÓN CRÓNICA DEL
INJERTO
CONTRIBUYENTES A LA DISFUNCIÓN CRÓNICA DEL INJERTO
Aloantígeno-dependiente Aloantígeno- independiente
1. Rechazo crónicos - Toxicidad de los anticalcineurinicos
2. Rechazos agudos - Función tardía del trasplante
3. HLA mismatches (cuantos no comparten entre - Isquemia fría prolongada (momento que se clampa
donante y receptor) arteria y vena y se saca del donante el riñón,
4. Anticuerpo donante específico inmediatamente se comienza la perfusión , a ese
5. Inadecuada inmunosupresión tiempo se le considera isquemia fría porque está en
6. Proteinuria (glomerulopatía trasplante) un recipiente con hielo estéril, dura hasta que se
vuelve a anastomosar arteria y vena. Desde que se
clampa hasta que se vuelve a colocar y anastomosar,
si se tarda más el pronóstico va peor)
- Número reducido de nefronas (px añoso que dona,
donante cadavérico)
- Enfermedad que puede recidivar en el trasplante
- Factores que se reciben (diabetes, diabetes, CV
enfermedad)
- BK virus nephropathy
- Proteinuria

¿Hasta qué edad puede donar?

Si hay un 100% de función renal en un paciente de 10 años, a los 80 años hay un envejecimiento renal que
disminuye la función renal. Es seguro hasta los 50 porque hay suficientes nefronas funcionantes.

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Las cosas que pueden surgir después de un trasplante son muchas, depende de la enfermedad de base, de la
isquemia fría. Puede haber rechazos agudos o hiperagudos (es el rechazo en cuando uno ve el desclampaje,
zonas violáceas, el riñón se pone feo).
Subclínico cuando está relacionado con una mala inmunosupresión, enfermedad previa. Por otra parte la
toxicidad de los anticalcineurinicos CNI, polymavirus nephritis, recurrencia de la enfermedad de base.

La inmunosupresión se refiere a la
incompatibilidad ABO.

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La célula presentadora del riñón hace que el receptor actúe de diferente manera de tal forma que nosotros
actuamos contra la respuesta de este paciente para evitar este rechazo mediante; LOS ANTICALCINEURINICOS,
ANTI CD3, LOS MEDICAMENTOS IMNUNOGLOBULINAS IgG (que se pueden administrar pre-trasplante o
momentos donde se actúa a distinto nivel JACK3, interleuquinas)
¿qué se hace en caso de incompatibilidad ABO?
- 30 días antes RITUXIMAB
- 14 DÍAS ANTES TACROLIMUS,
MICROFENOLADO MMF/M,
PREDNISONA. Esta
medicación es de base y
mantenimiento
- Plasmaféresis varias veces
hasta obtener títulos menores
1/8
- Trasplante el día cero se
administra BASILIXIMAB,
TIMOGLOBULINA.

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Conocer la anatomía, la patología y los vasos donde se va a

realizar el trasplante.
- El riñón va trasplantado a los vasos iliacos y los uréteres
van a los uréteres, se preserva la grasita perirrenal porque
ahí están los vasos pequeños que irrigan a los mismos
vasos.

En el acto quirúrgico últimamente se hace una

nefrectomía por vía laparoscópica ( en el pasado
se sacaba la última costilla para sacar al riñón).
En el momento de extracción se hace una gran incisión para que no sufra el manoseo. Urólogo que
anastomosa, el cirujano vascular que anastomosa arteria y vena es una cirugía de conjunto donde no
existen estrellas.
Se extrae el riñón y se lo coloca en una riñonera donde hay hielo esterial, se va perfundiendo la solución
especial a través de la arteria.

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Este es un Punch el aparato, de acuerdo al calibre

de la arteria que se va a anastomosar se hace un
agujero en la arteria del receptor para que el
orificio sea limpio donde se va a trasplantar.

En la imagen de la derecha todavía se aprecia una

isquemia fría antes de que se introduzca en el
receptor, se agarra con cintas para evitar el
manipuleo del riñón, ese manipuleo dificulta, los
glomérulos se afectan.

Riñón de un niño que se anastomosa e iliaca y

vena renal.

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Evaluación que se realiza a los pacientes va desde la historia clínica, exámenes complementarios, de
sangre, electroforesis, glucosa pre y en ayunas, estimar filtrado glomerular del donante, placa de tórax,
CMV, EBV, VIH, sífilis, HTLV-1 Y 2, según la edad buscar tumores malignos en el donante. Evaluación
psicológica en donante y receptor, que se entienda que el donante tiene que entender lo que está
haciendo y no se arrepienta, que la anatomía del donante sea adecuadamente estudiada mediante
ultrasonografía, gammagrafía para ver la función renal individual y si ambos tienen la misma
funcionalidad renal.

POTENCIALES CONTRAINDICACIONES
 Menor de 18 años
 Límite máximo no hay (añade el
Dr.)
 Presión adecuado
 IMC adecuado
 Enfermedad cardiovascular
 Que no tenga otras
enfermedades respiratorias
 Enfermedades neoplásicas (el
donante no debe tener una
enfermedad neoplásica a no ser
que estén controladas)
 Infecciones del tracto, tratar la
estructura anatomía adecuada
 Que no tenga litiasis
 Buscar enfermedad glomerular
buscando proteinuria, hematuria
 Enfermedad tromboembólica
 Enfermedades infecciosas TB,
HBV, HCV, HIV
 Drogadicción
 Enfermedad mental

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