UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

SECRETARIA DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

BACTERIEMIA POR STREPTOCOCCUS VIRIDANS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
2012-2015

TESIS PARA OBTENER EL TITULO

DE SUBESPECIALIDAD EN

INFECTOLOGÍA PEDIATRICA

PRESENTA

DRA. MARIA JOSE ORTIZ MORA

TUTOR DE TESIS

DR. FRANCISCO JAVIER OTERO MENDOZA

TUTOR METODOLOGICO

M. EN C. ANAHI ANZO

MÉXICO, D.F. 2016

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respectivo titular de los Derechos de Autor.
 AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios porque me permitió realizar este sueño, por su bondad infinita porque aun

pese a mí misma siempre me muestra el camino y guía mis pasos.

Gracias al motor de mi vida: mi familia, mis padres por su amor y su comprensión, mis

hermanos tanto de sangre como de vida por su apoyo y por siempre creer en mí, mis

sobrinas por alegrar mi vida con la suya.

Gracias a mis maestros por compartir su conocimiento y experiencia, por demostrar con su

ejemplo lo que es la excelencia; a mis compañeros mi nueva familia Infectológica por

caminar hasta el final conmigo y demostrar que el trabajo en equipo puede con todo, los

quiero.

Por último pero no menos importante a los niños del hospital por enseñarnos tanto por

regalarnos sus sonrisas y su amor.

2
RESUMEN ESTRUCTURADO

Durante mucho tiempo el Streptococcus del grupo viridans ha sido considerado

solamente como flora endógena normal e inclusive como microorganismo
contaminante de hemocultivos, sin embargo en el caso de bacteriemias en
pacientes con alteración de la inmunidad los cuadros clínicos suelen ser graves;
debido a que los pacientes inmunocomprometidos constituyen una población
importante atendida en este instituto surge la inquietud de desarrollar un estudio
acerca de la presentación clínica secundaria a la bacteriemia por S. viridans, dado
que recientemente éstos últimos se consideran patógenos emergentes en éste tipo
de pacientes y no se ha encontrado información suficiente disponible al respecto.

Objetivos: Describir las características clínicas y paraclínicas de pacientes

pediátricos inmunocomprometidos atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría.

Material y métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y

descriptivo en el cual se incluirán pacientes inmunocomprometidos; menores de 18
años con bacteriemia por S. viridans en el Instituto Nacional de Pediatría en el
período comprendido del primero de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2015.

Plan de análisis estadístico: Se reportarán las características demográficas

clínicas de los pacientes con bacteriemia por S. viridans (edad y estado de nutrición)
mediante frecuencias y proporciones, la edad y el peso se describirán mediante
medidas de tendencia central dependiente de la distribución de los datos. Además
se reportará la frecuencia del diagnóstico de base que condicionó la
inmunodeficiencia.

Por otro lado se describirá el perfil clínico al ingreso mediante los valores de la
biometría hemática (medidas de tendencia central y dispersión) y la severidad del
cuadro clínico (frecuencias y proporciones).

Finalmente se conocerá los tipos de aislamientos de S. viridans, reportándose

mediante proporciones de acuerdo al tipo de inmunodeficiencia del paciente.

3
ÍNDICE

ANTECEDENTES: ............................................................................................................. 6
Inmunodeficiencias primarias ......................................................................................... 7
Inmunodeficiencias secundarias..................................................................................... 8
Desnutrición................................................................................................................ 8
Enfermedades metabólicas ........................................................................................ 9
Enfermedades oncológicas ......................................................................................... 9
Etiología/Microbiología ................................................................................................. 10
Streptococcus viridans .............................................................................................. 11
Bacteriemia por S. viridans........................................................................................... 12
Resistencia microbiológica ........................................................................................... 14
Complicaciones ............................................................................................................ 14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 15
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................. 15
OBJETIVOS .................................................................................................................... 15
GENERAL .................................................................................................................... 15
ESPECÍFICOS ............................................................................................................. 16
DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................. 16
Tipo de Estudio ............................................................................................................ 16
Población objetivo: ....................................................................................................... 16
CRITERIOS DE SELECCIÓN .......................................................................................... 16
INCLUSIÓN.................................................................................................................. 16
EXCLUSIÓN ................................................................................................................ 16
ELIMINACIÓN .............................................................................................................. 16
TAMAÑO DE LA MUESTRA ............................................................................................ 17
DEFINICION OPERACIONAL DE LA PRINCIPALES VARIABLES ................................. 17
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................................ 19
PROCEDIMIENTO .......................................................................................................... 19
ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................................... 21
ANEXO 1- DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES ...................................... 22
ANEXO 2 - CRONOGRAMA ............................................................................................ 29
ANEXO 3- INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS ......................................... 30

4
RESULTADOS ................................................................................................................ 34
CONCLUSIONES: ........................................................................................................... 42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 44

5
ANTECEDENTES:
El termino inmunodeficiencia se refiere a una alteración en la capacidad del sistema
inmune para combatir las enfermedades infecciosas, este puede ser el resultado de
un defecto congénito de la inmunidad (inmunodeficiencia primaria o IDP) o pueden
ser secundarias a otros procesos como infecciones, enfermedades crónicas o
administración de fármacos (inmunodeficiencia secundaria o IDS). 1
La mayoría de las inmunodeficiencias primarias son el resultado de defectos
monogénicos que alteran los niveles o la función de proteínas implicadas en
procesos biológicos fundamentales para la respuesta inmune, tales como la
producción de inmunoglobulinas (Ig) o complemento, el desarrollo, vías de
señalización o funciones de los leucocitos, o la regulación inmunitaria, siguen
mayoritariamente una herencia mendeliana simple (autosómica dominante,
recesiva o ligada al cromosoma X). En cambio, las inmunodeficiencias secundarias
no se heredan, son de tipo adquirido y como ya se mencionó previamente
generalmente son causadas por un factor desencadenante como lo pueden ser
ciertas infecciones virales (Virus de Inmunodeficiencia Humana, Citomegalovirus,
Ebstein Barr, etc) o bacterianas, enfermedades crónicas (como insuficiencia renal o
diabetes), hipoproteinemía (por enteropatía o desnutrición), o tratamientos con
fármacos inmunosupresores (glucocorticoides de manera crónica, administración
de quimioterapia, anticuerpos monoclonales, etc). 2
Es importante mencionar que las inmunodeficiencias primarias suelen afectar a
todas las células relacionadas con el defecto genético, causando una abolición de
su función, mientras que el impacto de las inmunodeficiencias secundarias, por
ejemplo a los tratamientos inmunosupresores, es generalmente restringido a ciertas
células y tejidos y no suele abolir totalmente la función de la célula o molécula diana.
Por todo ello, el resultado y la expresión clínica de muchas inmunodeficiencias
primarias tiende a ser más grave que la observada en las inmunodeficiencias
secundarias. 3

6
Fisiopatología
El sistema inmunitario tiene como función principal reconocer y combatir los
diferentes patógenos a los cuales se encuentra expuesto, todo esto se debe de
llevar a cabo respetando los propios tejidos. El caso de los pacientes que cursan
con alguna inmunodeficiencia hace referencia a que tienen mayor susceptibilidad a
las infecciones. Los errores congénitos de la inmunidad que causan
inmunodeficiencia primaria se manifiestan desde etapas tempranas de la vida, en
cambio los pacientes con inmunodeficiencia secundaria suelen ser pacientes
mayores con un sistema inmunitario totalmente competente antes de exponerse a
la causa que motivo a la inmunodeficiencia. 4

Inmunodeficiencias primarias
La incidencia de las inmunodeficiencias primarias es muy variable: una de las
inmunodeficiencias primarias más frecuentes es el déficit selectivo de IgA, con una
incidencia estimada de 1/300. En el otro extremo, se estima que la incidencia de la
enfermedad granulomatosa crónica es alrededor de 1/200000.
Se agrupan aquí los defectos congénitos del sistema inmunitario, generalmente
asociados a infecciones frecuentes, graves o raras. Pueden afectar a la inmunidad
adaptativa humoral (anticuerpos) o celular (linfocitos), o a la inmunidad innata
humoral (complemento) o celular (fagocitos) o asociarse a síndromes más
complejos.
Existen varias clasificaciones de las inmunodeficiencias primarias, para fines
prácticos de este estudio se agruparan de acuerdo a su frecuencia y en parte a la
clasificación fenotípica (Tabla 1), de acuerdo a lo anterior, se distinguen
principalmente ocho tipos de inmunodeficiencia primaria que cubren casi el 95% de
los casos. 4

7
 Grupos de inmunodeficiencias primarias %
IDP de anticuerpos 49
IDP combinadas (Cel T + Cel B) con 14
síndromes
IDP combinadas (Cel T + Cel B) 6
IDP de complemento 6
IDP de fagocitos 6
IDP de la inmunidad innata 6
Enfermedades por desregulación inmunitaria 6
Enfermedades autoinflamatorias 8
Tabla 1. Clasificación de IDP adaptada Bousfiha-2013/Modell 2014

Inmunodeficiencias secundarias
Edades extremas de la vida
Los prematuros constituyen un grupo especial de riesgo, esto se debe
fundamentalmente a que carecen por un lado de órganos linfoides secundarios
maduros, y por otro lado, dada su prematurez, no alcanzan a lograr un nivel
adecuado de IgG por traspaso materno antes de las 32 semanas de gestación.
También se han descrito múltiples defectos inmunológicos, como pobre respuesta
de memoria a las vacunas, función de neutrófilos disminuida, menor producción de
citoquinas y componentes del complemento, etc. En relación a las edades más
avanzadas, el compromiso inmunológico se relaciona más bien con el desarrollo de
oligoclonalidad de células T y una menor capacidad de producir células T de
memoria en respuesta a nuevos antígenos. 5

Desnutrición
La desnutrición calórico-proteica es la mayor causa a nivel mundial de
inmunodeficiencia, puede estar causada no sólo por la ingesta deficiente de
alimentos, sino también por la caquexia resultante de una enfermedad oncológica.
El defecto inmune mayormente involucrado es la menor producción de células T y
también una menor funcionalidad. El déficit de micronutrientes contribuye a la
alteración de las barreras mucosa, facilitando la entrada de diversos patógenos. Las

8
condiciones gastrointestinales y renales que llevan a pérdida de proteínas,
producen también efectos similares.6

Enfermedades metabólicas
La Diabetes mellitus y la uremia (de causa renal o hepática) alteran la inmunidad.
En la diabetes mellitus se altera frecuentemente la fagocitosis y la quimiotaxis como
también la respuesta linfoproliferativa. En los pacientes urémicos se ha demostrado
consistentemente alteración en la quimiotaxis y en la respuesta microbicida. La
respuesta a vacunas no persiste más allá de 6 meses, a pesar de vacunaciones
repetidas. 7

Enfermedades oncológicas
Las enfermedades oncológicas representan un importante problema de salud en
todo el mundo. Se estima que a nivel mundial existen 12 millones de personas
diagnosticadas con cáncer, de los cuales el 3% (360 000) son niños. En México
desde el año 2010 el cáncer infantil representa la segunda causa de mortalidad en
niños entre 4 y 15 años de edad. 8

Los nuevos tratamientos contra neoplasias en pediatría han supuesto un gran

avance en el abordaje de estas patologías. Sin embargo estas estrategias
terapéuticas tienen importantes efectos secundarios principalmente la supresión a
nivel de medula ósea la cual condiciona periodos intermitentes de neutropenia,
linfopenia y trombocitopenia; de diferente gravedad y duración. El desarrollo de
infecciones graves durante estos episodios ha incrementado, siendo la mayor causa
de morbi-mortalidad en pacientes con cáncer.
Se estima que hasta un 80% de los pacientes con neoplasias oncohematológicas
presentarán algún episodio de neutropenia febril en relación con alguno de los ciclos
de quimioterapia (aproximadamente 10% a 50% de los pacientes con tumores
sólidos y más del 80% de los pacientes con neoplasia hematológica) y hasta el 50%
de estos casos se deberán a un foco infeccioso oculto; el porcentaje de aislamientos

9
de algún microorganismo varía según los diversos autores aproximadamente entre
un 10 a 30%. 9

Etiología/Microbiología
La etiología de las infecciones en pacientes con inmunodeficiencias primarias
depende de la rama del sistema inmune que este afectada o deficiente, de forma
que el tipo de infección, con frecuencia, sugiere la clase de inmunodeficiencia
primaria subyacente; en los trastornos de la inmunidad humoral, las infecciones
están producidas por bacterias capsuladas como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae; menos frecuente Staphylococcus aureus y Pseudomonas
aeruginosa, Mycoplasma y enterovirus. En las inmunodeficiencias de tipo celular,
las principales infecciones están causadas por virus de la familia de los herpes, virus
respiratorios y papilomavirus, hongos oportunistas como Candida y Aspergillus,
Pneumocystis jirovecii y protozoos como Criptosporidium. Sin embargo dado que la
función de la célula B requiere de la cooperación de las células T CD4+, en todas
las inmunodeficiencias primarias graves de células T existe también
inmunodeficiencia humoral.

La enfermedad granulomatosa crónica, es una inmunodeficiencia que como ya se

menciono es muy rara en ella existe un trastorno de los fagocitos, que se caracteriza
por formación de abscesos tanto cutáneos como de tejidos profundos recurrentes,
que están causados por bacterias catalasa positivas y hongos; como S. aureus,
Serratia, Salmonella, Klebsiella, Pseudomonas, Burkholderia cepacea, Nocardia,
Candida, Aspergillus y algunas micobacterias del complejo tuberculosis así como
atípicas. 10

En cuanto a la etiología de las infecciones en inmunodeficiencias secundarias las

mayormente estudiadas son aquellas que se presentan en el paciente con cáncer;
durante los periodos de fiebre y neutropenia los agentes etiológicos mayormente
aislados se han relacionado a la flora endógena de los propios pacientes, dado que
durante la inmunodepresión secundaria a la quimioterapia se presentan cuadros

10
febriles secundarios a patógenos que colonizan su tracto respiratorio, digestivo, piel
etc. Cabe mencionar que estos agentes colonizantes varían también dependiendo
de la ubicación geográfica y de la flora endémica de las unidades hospitalarias en
las cuales se encuentran internados dichos niños. 11

Hasta el 90% de los microorganismos aislados en neutropenia y fiebre son de

etiología bacteriana, los microorganismos gram negativos generalmente provienen
de la flora gastrointestinal, mientras que la piel y flora respiratoria se relaciona a
infección por microorganismos gram positivos, estos últimos también juegan un
papel predominante en infecciones relacionadas con dispositivos intravenosos así
como en mucositis secundarias a quimioterapia agresiva. 11,12

Durante los últimos años, se ha experimentado cambios en la etiología de las

infecciones en los episodios de neutropenia febril; así mientras durante la década
de los 70´s y principios de los 80´s predominaban en los aislamientos de dichos
pacientes los bacilos gram negativos; hacia finales de los 80´s y principios de los
90´s los gérmenes gram positivos incrementaron marcadamente. La mayoría de las
series tanto europeas como anglosajonas reportan en la actualidad estos últimos
como los gérmenes predominantes en los eventos de fiebre y neutropenia. 13

Así, la literatura reporta entre los aislamientos más frecuentes a los saprofitos
cutáneos, principalmente los Streptococcus coagulasa negativos (S. epidermidis,
hominis, saprophyticus, etc); otro grupo emergente en cuanto a los organismos
gram positivos es el grupo de Streptococcus viridans siendo en los cuales se
centrara nuestro estudio 14,15

Streptococcus viridans
Los Streptococcus viridans pertenecen a la flora endógena de la cavidad oral,
gastrointestinal y del tracto genital femenino. Su virulencia en general es muy baja
y casi siempre causan enfermedad en pacientes con cierto grado de
inmunosupresión, usualmente es aislado en mayor frecuencia en niños que en
adultos. 16

11
El término de Streptococcus viridans hace referencia a cocos gram positivos en
disposición de cadenas, con la capacidad de realizar alfa-hemolisis (coloración
verde) a nivel de su medio de cultivo; existen diferentes clasificaciones sin embargo
la más reciente se engloba en cinco especies: S. mitis (S. mitis, S. sanguis, S.
parasanguis, S. gordonii, S. cristatus, S. infantis, S. oralis y S. peroris); S. mutans
(S. mutans y S. sobrinus); S. salivarius (S. salivarius, S. vestibularis y S.
thermophilus); S. bovis (S. equinus, S. gallolyticus, S. infantarius y S. alactolyticus),
y S. anginosus (S. anginosus, S. constellatus y S. intermedius).

No se encuentran aún bien establecidos los factores de virulencia en relación a los

S. viridans, sin embargo algunos textos hacen referencia a una capsula de
polisacáridos y a la presencia de citolisinas, así como algunas proteínas
denominadas adhesinas implicadas en la capacidad de adhesión a válvulas
cardiacas en el caso de cuadros de endocarditis. 17

En cuanto a su microbiología los S. viridans forman colonias pequeñas,

transparentes y planas, con alfa-hemolisis, principalmente en agar sangre y
chocolate, en relación a sus pruebas bioquímicas son catalasa negativos resistentes
al disco de Optoquina (lo que los diferencia del Neumococo) y generalmente bilis
esculina negativo. 18

Bacteriemia por S. viridans

Es importante hacer énfasis en el término de bacteriemia y en este caso
específicamente hace referencia a la presencia de Streptococcus del grupo viridans
en sangre. Cabe mencionar que en el caso de los pacientes que no cuentan con un
diagnóstico de inmunosupresión de base el hecho de un solo hemocultivo con
aislamiento de S. viridans puede ser considerado como contaminación por ser un
patógeno que pudiese encontrarse a nivel cutáneo, sin embargo en el caso
particular de los pacientes inmunocomprometidos el aislamiento en sangre más la
clínica debe ser siempre considerado como el agente causal de la bacteriemia.

12
En los últimos años los Streptococcus del grupo viridans han tenido un incremento
en las bacteriemias en pacientes inmunocomprometidos, específicamente en
aquellos con patología hematoncológica. 19

En el caso de bacteriemias por S. viridans en pacientes con inmunodeficiencias

primarias y secundarias (diferentes a las producidas por quimioterapia), no existen
reportes, descripción de manifestaciones clínicas, ni estadísticas específicas
suficientes que nos permitan determinar factores de riesgo en este grupo de niños,
a diferencia de lo establecido en la literatura acerca de los pacientes hemato-
oncológicos.

En cuanto a la etapa neonatal existen algunos reportes de casos como lo refieren

Molinaro 20 y col quienes describen el aislamiento de S. salivarius en un recién
nacido de termino de un día de vida, así como Cheung y col con el caso de un
lactante de 1 mes de vida con reporte de meningitis por S. bovis, en ambos casos
la clínica fue insidiosa, inespecífica y variada principalmente con presencia de
rechazo a la alimentación, fiebre o hipotermia e irritabilidad. 21

Como ya mencionamos las bacteriemias en pacientes oncológicos recientemente

han sido objeto de múltiples publicaciones y de acuerdo a la literatura
específicamente en pacientes pediátricos con patología hematoncológica
representan el 11 al 29% de los aislamientos en eventos de neutropenia febril;
siendo el más frecuente hasta en 58% de los casos el grupo mittis, seguido del S.
oralis en un 21%. 22

Los principales factores de riesgo para desarrollo de bacteriemia descritos por la

literatura en este tipo de pacientes son: la pérdida de las barreras anatómicas a nivel
de cavidad oral (presencia de mucositis), que se reporta en cifras que oscilan desde
un 40 a un 66%, así como en infecciones asociadas a catéteres intravasculares;22
el uso de profilaxis antibiótica ( específicamente se ha asociado al uso de
quinolonas y recientemente descrito también al de betalactámicos) tanto en

13
pacientes con quimioterapia como en aquellos receptores de trasplante de células
hematopoyéticas, así como la administración de altas dosis de quimioterapia en
especial con Citarabina (ara-C), sintomatología . 24

Resistencia microbiológica
En cuanto a la resistencia de este tipo de gérmenes reportada en la edad pediátrica
en Estados Unidos hasta el 28.6% de los S. viridans se reportan como resistentes
a penicilina. Sin embargo se han documentado cifras mayores de resistencia a ésta
en pacientes oncológicos pediátricos donde oscilan de 21 a 37%, esto último se ha
visto asociado a mayor exposición antimicrobiana en especial con aquellos
pacientes los cuales han recibido antibióticos previos ya sea como tratamiento o
especialmente aquellos que han recibido profilaxis antimicrobiana.

El grupo de los S. mitis son los que de forma más frecuente presentan resistencia
a betalactámicos y macrólidos, se han reportado cifras de hasta el 56% de
resistencia; a diferencia de S. anginosus, S. sanguinis, S. salivarius y S. bovis que
continúan siendo relativamente sensibles a penicilina.

Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la presencia de bacteriemia por S. viridans se han
descrito entre 15 a 39%. Se han asociado a cuadros clínicos graves como sepsis y
endocarditis y se manifiestan como síndrome de distres respiratorio, meningitis e
inclusive la muerte.

Existen reportes que hasta un 18 a 25% de los casos puede manifestarse como
Síndrome de Choque Toxico por Streptococcus viridans, que se presenta con datos
de hipotensión y síndrome de distres respiratorio el cual se ha asociado más
frecuentemente a aislamientos por S. mittis. 22

14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a que los pacientes inmunocomprometidos constituyen una población
importante atendida en este instituto, surge la inquietud de desarrollar un estudio
acerca de la presentación clínica secundaria a la bacteriemia por Streptococcus del
grupo viridans ya que estos patógenos se consideran de tipo emergentes y se ha
incrementado su incidencia en este grupo de pacientes y al no contar con
información suficiente como para realizar la sospecha clínica la mayoría de las
veces pasan desapercibidas y por lo tanto existe un retraso en el tratamiento y por
lo tanto un incremento, en cuanto a las complicaciones y en la morbimortalidad de
estos niños.

JUSTIFICACIÓN
Al conocer las manifestaciones clínicas más frecuentemente asociadas a las
bacteriemias por S. viridans en pacientes inmunocomprometidos de nuestro hospital
se puede aportar información valiosa al clínico, primero para conocer el estado
actual de la problemática y posteriormente para poder realizar líneas de
investigación que incluyan identificación de factores de riesgo y así dar énfasis en
las medidas de prevención de este tipo de pacientes.

Además nos orientara a llevar a cabo la sospecha clínica temprana, el inicio de

tratamiento dirigido y con ello evitar el desarrollo de resistencias bacterianas; con
todo ello la institución podrá además optimizar recursos financieros y disminuir
costos en cuanto a terapia antimicrobiana y días de estancia intrahospitalaria.

OBJETIVOS

GENERAL
Describir las características clínicas y paraclínicas de pacientes pediátricos
inmunocomprometidos atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría.

15
ESPECÍFICOS
1. Conocer la frecuencia de los distintos diagnósticos de base que ocasionan el
inmunocompromiso (inmunodeficiencia primaria o secundaria).
2. Describir las principales características de la biometría hemática al momento del
ingreso.
3. Conocer la severidad del cuadro clínico al ingreso al hospital.
4. Describir que Streptococos viridans fueron aislados y los perfiles de sensibilidad
de los mismos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Tipo de Estudio: Observacional, retrospectivo, descriptivo, longitudinal

Población objetivo: Pacientes pediátricos con diagnóstico de inmunosupresión

Población elegible: Pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Pediatría de
enero 2012 a diciembre del 2015.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

INCLUSIÓN
 Pacientes con aislamiento por Streptococos viridans
 Cualquier sexo
 De 0 a 18 años

EXCLUSIÓN
Pacientes que cursen con algún proceso agudo que les condicione
inmunocompromiso, aquellos que estén cursando con un proceso infeccioso viral o
bacteriano o que estén ingiriendo algún fármaco inmunosupresor de manera
transitoria.

ELIMINACIÓN
Pacientes con expedientes incompletos, que no cuenten con al menos el 80% de la
información requerida en el formulario de recolección de datos.

16
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Al tratarse de un estudio descriptivo no requiere de tamaño de muestra y la
selección de los pacientes será a conveniencia del investigador.

DEFINICION OPERACIONAL DE LA PRINCIPALES VARIABLES

El listado completo de variables y sus correspondientes definiciones operacionales
y escalas de medición se detallan en el ANEXO.

a. Tipo de inmunodeficiencia ya sea primaria o secundaria según sea el caso;

las de tipo primarias se consideran aquellas adquiridas de manera congénita
y las secundarias como su nombre lo menciona surgen como consecuencia
de algún factor extrínseco.
b. Desnutrición: Asimilación deficiente de nutrientes, la cual conduce a un
estado patológico de distintos grados de severidad y con diferentes
manifestaciones clínicas. Para fines de este estudio se utilizará la
clasificación de Gómez para niños mexicanos la cual se realiza en base al
déficit de peso en relación con el percentil 50 para su edad:
1. Leve: déficit de un 10 a 24%
2. Moderada: déficit de un 25 a 39%
3. Severa: déficit de más de 40%

c. Índice de masa corporal (IMC): es la relación entre la talla y el peso y

corresponde un parámetro indicador aproximado de la cantidad de grasa de
un individuo, la OMS clasifica los grados de nutrición en base a tablas de IMC
de acuerdo a edad y sexo de los pacientes; por lo cual constituye una variable
fundamental para evaluar grados de desnutrición. En base a los grados de
desnutrición se divide en lo siguiente:
1. Leve: IMC entre 17 a 18.45
2. Moderada: IMC entre 16 a 16.99
3. Severa: IMC menor a 16

17
d. Profilaxis antibiótica: administración de un fármaco antibiótico utilizado
para la prevención de infecciones.
e. Signos y síntomas para sospecha clínica: Signos y síntomas que llevaron
a sospechar que el paciente cursa con bacteriemia; signos vitales alterados
y síntomas tanto a nivel gastrointestinal como respiratorio.

f. Severidad del cuadro clínico: Se determinará la severidad del cuadro

clínico al momento del diagnóstico de acuerdo a clasificación estandarizada
mundialmente, teniendo en cuenta las definiciones de sepsis, sepsis severa,
choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.

1: Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia

de la infección presunta o comprobada.

2: Sepsis severa: cuando se asocia con disfunción cardiovascular,

síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), o disfunción en otros
dos o más sistemas.

3: Choque séptico: se refiere a sepsis con disfunción cardiovascular

(es decir, hipotensión, necesidad de aminas para mantener tensión
arterial normal, o dos de los siguientes: llenado capilar prolongado,
oliguria, acidosis metabólica, o lactato arterial elevado, que persiste a
pesar de la administración de ≥40 ml / kg de líquido isotónico en una
hora.

4. Síndrome de disfunción orgánica múltiple

g. Laboratorios al momento del diagnóstico: se tendrá en cuenta el recuento

total de leucocitos, neutrófilos y reactantes de fase aguda (PCR).

h. Aislamiento microbiológico: Mediante métodos manuales y automatizados

se determina el tipo de S. viridans aislado.

i. Perfil de sensibilidad: Determinar los antibióticos sensibles y resistentes

para los diversos tipos de S. viridans.

18
 j. Tratamiento empírico: Tratamiento indicado al ingreso del paciente en base
a la sintomatología clínica referida en la historia clínica.

k. Tratamiento etiológico: Tratamiento indicado una vez conocido el

aislamiento microbiológico y su patrón de sensibilidad.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se reportarán las características demográficas clínicas de los pacientes con
bacteriemia por S. viridans (edad y estado de nutrición) mediante frecuencias y
proporciones, la edad y el peso se describirán mediante medidas de tendencia
central dependiente de la distribución de los datos. Además se reportará la
frecuencia del diagnóstico de base que condicionó la inmunodeficiencia.

Por otro lado se describirá el perfil clínico al ingreso mediante los valores de la
biometría hemática (medidas de tendencia central y dispersión) y la severidad del
cuadro clínico (frecuencias y proporciones).

Finalmente se conocerá los tipos de aislamientos de S.viridans, reportándose

mediante proporciones de acuerdo al tipo de inmunodeficiencia del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Todo paciente en quien se documente la presencia de bacteriemia por S. viridans

ingresará al estudio.

2. Se buscará en el archivo clínico del Instituto Nacional de Pediatría los números

de expediente de pacientes los cuales fueron previamente identificados en la libreta
de aislamientos de hemocultivos de bacteriología, con aislamiento de Streptococcus
del grupo viridans durante el período de enero del 2012 a diciembre del 2015.

3. Se solicitará el expediente físico de donde se obtendrá nombre completo y datos

generales del paciente como edad y sexo lo cual se anotará en una lista en Word
para iniciar la base de datos de los mismos.

19
4. Una vez anotados los datos generales de los pacientes se dará paso a la
búsqueda de los datos específicos formulados en la hoja de recolección de
información, los cuales son los siguientes: el paciente cursa con desnutrición y el
grado de la misma si ésta se encuentra presente, el diagnóstico de base que
condiciona la inmunosupresión tanto primaria o secundaria, en caso de ser paciente
hematoncológico fase de tratamiento en la que se encuentra, tipo y fecha de la
última quimioterapia recibida (haciendo especial énfasis en administración de
Citarabina), si recibe algún tipo de inmunosupresor de manera crónica ya sea por la
misma patología o si cuenta con diagnóstico de EICH gastrointestinal en caso de
ser paciente postrasplantado, si cuenta con presencia de catéter venoso central, si
se encontraba recibiendo algún tipo de profilaxis antibiótica, cuadro clínico que
presento al momento de su ingreso incluyendo los signos vitales (los cuales se
obtendrán de las hojas de enfermería archivadas también en el expediente clínico)
correspondientes al momento de su ingreso al hospital, se buscara el reporte de la
citometría hemática y Proteína C reactiva (PCR) anotadas al ingreso directamente
de las notas realizadas el día del ingreso, así como el tratamiento empírico inicial y
si posteriormente se realizó cambio del mismo y por ultimo si se presentó alguna
complicación así como los desenlaces de cada pacientes.

4. En el caso específico de los aislamientos de Streptococcus del grupo viridans se

buscaran directamente en los expedientes la especie aislada y en caso de no
encontrarse el reporte de la sensibilidad en las notas del servicio de Infectología
pediátrica, se buscará directamente en el archivo correspondiente del laboratorio de
microbiología clínica del Instituto Nacional de Pediatría, previa autorización de las
autoridades encargadas del mismo.

5. Estos datos se anotarán en el formulario de recolección de datos de bacteriemias

por S. viridans en pacientes inmunocomprometidos del Instituto Nacional de
Pediatría.

5.- Finalmente los datos obtenidos serán ingresados al sistema estadístico SPSS
versión 22 para realizar los análisis estadísticos pertinentes

20
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se ajusta a las normas de éticas según la declaración de Helsinski
adoptadas por la 18ª Asamblea Médica Mundial, en Finlandia, junio 1964 y
enmendadas por la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013; será
sometido al comité de investigación del Instituto Nacional de Pediatría y llevado a
cabo sólo si es aprobado por él.

De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigación para la Salud en

su artículo 17, se realizara el estudio sin riesgo y sin causar ningún daño solo con
fines de investigación y siempre salvaguardando la confidencialidad de los
participantes, no se registraran nombres sino solamente los folios de los mismos y
solo tendrá acceso a la información el investigador principal.

Al final se difundirán los resultados para conocimiento de toda la comunidad médica

en beneficio de los pacientes que padecen esta enfermedad y de la institución en la
cual se llevó a cabo el estudio.

21
ANEXO 1- DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
VARIABLE Definición conceptual Definición operacional TIPO DE VARIABLE ESCALA DE MEDICION

Se obtendrá en base a la
Tiempo trascurrido a partir
Edad fecha de nacimiento y hasta el Cuantitativa Discreta Meses
del nacimiento
día de su ingreso.

Se obtendrá en base a lo
Condición orgánica que
referido en el expediente de
Sexo diferencia la hombre de la Dicotómica 1. Masculino
acuerdo al fenotipo de los 2. Femenino
mujer.
pacientes.

Es la fuerza que ejerce un Se obtendrá directamente de

Peso cuerpo sobre su punto de la hoja de ingreso en donde se Cuantitativa Continua Kilos
apoyo. estableció el peso al ingreso.

Se obtendrá directamente de
Relación entre peso y talla de la hoja de ingreso en donde se 1. Normal
IMC Cuantitativa Discreta 2. Desnutrición
un individuo. estableció el peso y la talla del
paciente al ingreso.

Asimilación deficiente de
Se obtendrá del expediente el
nutrientes, la cual conduce a 1. Leve
peso, la edad y talla y en base
un estado patológico de
Desnutrición a ello se percentilará al Cuantitativa Discreta 2. Moderada
distintos grados de severidad
paciente de acuerdo a la 3. Severa
y diferentes manifestaciones
clasificación de Gómez. 4. Sin desnutrición
clínicas.

Se identificará el diagnostico
Patología que condiciona la
Diagnóstico de base que se estableció por el Cualitativa Nominal Nombre de la patología
inmunosupresión.
servicio tratante.

Se identificará en el
Fecha en la cual ingreso el expediente la fecha
Fecha de ingreso Cuantitativa Discreta Días
paciente al hospital. consignada la cual ingreso el
paciente.

22
 Se identificará en el
expediente la fecha
Fecha de ultima Tiempo transcurrido en días
consignada por el servicio Cuantitativa Discreta Días
quimioterapia desde la última QMT
tratante del último día de
QMT.

Agente farmacológico 1. Citarabina

Se identificará en el
utilizado para tratamiento de
Quimioterapia expediente el esquema de Cualitativa Nominal 2. Fludarabina
su patología
QMT utilizado en el paciente 3. Metrotexate
hemato/oncológica de base 4. Otros
Procedimiento mediante el
Se identificara del expediente
Trasplante de cual se destruye la medula
las notas por parte del servicio
células ósea de un paciente y se Dicotómica 1. SI
de trasplante y si este último
hematopoyéticas sustituye por precursores 2. NO
se llevó a cabo.
hematopoyéticos nuevos.

Complicación intestinal
posterior al trasplante, en Se identificará en el
Diagnóstico de EICH 1. SI
donde el material expediente si presenta esta Dicotómica
intestinal 2. NO
trasplantado reacciona frente complicación.
al paciente.

Se divide del I al IV
En caso de tener el
dependiendo del grado de
diagnostico se recabará el
afección a nivel de piel, 1. Grado I
Grado de EICH grado de la misma
intestino e hígado, el Cuantitativa Discreta 2. Grado II
intestinal preferentemente de la
diagnostico se realiza tanto 3. Grado III
valoración por parte de 4. Grado IV
clínico como por biopsia
gastroenterología.
intestinal.

Se considera diarrea a la
Presencia de diarrea Se recabará de la historia
presencia de 3 o más
7 días previos al clínica que presento el
evacuaciones liquidas o Dicotómica 1. SI
aislamiento de S. paciente al ingreso recaba en
disminuidas en consistencia 2. NO
viridans el expediente.
en las ultimas 24hrs.

23
 Se identificará en cada
Presencia de Catéter Presencia de un dispositivo
paciente el tipo de dispositivo
Venoso Central intravascular y puede ser Dicotómica 1. SI
que porta al momento del
(CVC) agudo o permanente. 2. NO
ingreso al estudio.

Se verificará en el expediente
Administración de un fármaco si el paciente se encontraba
Recibió profilaxis
antibiótico utilizado para la tomando algún tipo de Dicotómica 1. SI
antibiótica
prevención de infecciones. profilaxis durante el mes 2. NO
previo a su ingreso.

1. Quinolonas
2. Cefalosporinas
Tipo de antibiótico el cual se Se establecerá a que familia
Tipo de profilaxis 3. Antagonistas de los
administraba de manera pertenece el antibiótico que se Cualitativa Nominal
antibiótica folatos
profiláctica. utilizó como profilaxis.
4. Otros

Para fines de este estudio se

considera fiebre como una
Se verificará el expediente
sola temperatura de 38.3 ° C
Fiebre cínico para documentar la Dicotómica 1. SI
o mayor, o temperatura de
presencia de fiebre al ingreso. 2. NO
38 °C sostenida durante más
1 hora.

Se verificará el expediente
Se considerará a la
cínico para documentar la
Febrícula temperatura igual o mayor a Dicotómica 1. SI
presencia de febrícula al
37.6 ° y menor a 38.3°. 2. NO
ingreso.

Se verificará el expediente
Temperatura menor a 35 cínico para documentar la
Hipotermia Dicotómica 1. SI
grados. presencia de hipotermia al 2. NO
ingreso.

Frecuencia cardiaca mayor a

Taquicardia Se verificará el expediente Dicotómica 1. SI
la correspondiente de
cínico para documentar la 2. NO
acuerdo a lo establecido en

24
 las percentilas para la edad y presencia de taquicardia al
sexo del paciente. ingreso.

Tensión arterial menor a la

Se verificará el expediente
correspondiente de acuerdo a
cínico para documentar la 1. SI
Hipotensión lo establecido en las Dicotómica
presencia de hipotensión al 2. NO
percentilas para la edad y
ingreso.
sexo del paciente.

Síntomas para
Se verificará en el expediente
sospecha clínica Expulsión forzada del
la referencia o la
(gastrointestinales) contenido gástrico por la Dicotómica 1. SI
documentación de esta
boca. 2. NO
manifestación.
Vómitos

Se verificará en el expediente
Síntoma referido como
la referencia o la 1. SI
Dolor abdominal sensación desagradable a Dicotómica
documentación de esta
nivel abdominal. 2. NO
manifestación.

Síntomas para
Se verificará en el expediente
sospecha clínica Síntoma referido como
la referencia o la
(respiratorios) expulsión abundante de Dicotómica 1. SI
documentación de esta
secreción nasal. 2. NO
Rinorrea manifestación.

Se verificará en el expediente
Síntoma referido como Dicotómica
la referencia o la 1. SI
Odinofagía sensación desagradable a
documentación de esta
nivel faríngeo al deglutir. 2. NO
manifestación.

Reflejo producido por las vías Se verificará en el expediente

respiratorias para tratar de la referencia o la
Tos Dicotómica 1. SI
expulsar un cuerpo extraño o documentación de esta
2. NO
secreciones. manifestación.

25
Severidad del Se verificará en el expediente
Respuesta inflamatoria 1. SI
cuadro clínico la clasificación otorgada en
sistémica frente a un cuadro Dicotómica 2. NO
base a la gravedad con la que
infeccioso.
Sepsis ingreso el paciente.

Sepsis asociada con

Se verificará en el expediente
disfunción orgánica,
la clasificación otorgada en
Sepsis severa hipoperfusión o hipotensión Dicotómica 1. SI
base a la gravedad con la que
que responde a la 2. NO
ingreso el paciente.
administración de líquidos.

Sepsis con insuficiencia

circulatoria por hipotensión Se verificará en el expediente
arterial persistente pese a la clasificación otorgada en
Choque séptico Dicotómica 1. SI
administración de líquidos, la base a la gravedad con la que 2. NO
cual amerita administración ingreso el paciente.
de vasopresor.

Síndrome el cual Se verificará en el expediente

Disfunción orgánica compromete distintos la clasificación otorgada en 1. SI
Dicotómica
múltiple órganos en un paciente con base a la gravedad con la que
2. NO
choque séptico. ingreso el paciente.

Laboratorios al
Mediante métodos
momento del Recuento de leucocitos
automatizados se determina el
diagnóstico totales en sangre al Cuantitativa Continua Valor numérico
conteo de leucocitos por ml de
diagnóstico.
Leucocitos sangre.

Mediante métodos
Recuento de neutrófilos
automatizados se determina el
Neutrófilos totales en sangre al Cuantitativa Continua Valor numérico
conteo de neutrófilos por ml
diagnóstico.
de sangre.

Reactante de fase aguda

Mediante métodos
Proteína C reactiva usado como posible predictor
automatizados se determina Cuantitativa Continua Valor numérico
(PCR) de procesos inflamatorio
su valor por ml de sangre.
/infeccioso.

26
 Se buscará en el expediente
Fecha diagnóstica Fecha en la cual se reportó el
clínico las fechas de reporte Cuantitativa Discreta Días
de la bacteriemia aislamiento de Streptococcus
de aislamiento

Se identificará en el
Fecha de toma de Fecha en la cual se tomó la expediente la fecha
Cuantitativa Discreta Días
hemocultivo muestra de hemocultivo consignada de toma de
hemocultivo.

Mediante métodos manuales y

Aislamiento Tipo de Streptococcus
automatizados se determina el Cualitativa Nominal Tipo de S. viridans aislado
microbiológico identificado en el hemocultivo
agente bacteriano aislado

Determinar los antibióticos Mediante métodos manuales y

Perfil de sensibilidad sensibles y resistentes a los automatizados se determina la Cualitativa Nominal
S. viridans sensibilidad.

Búsqueda de otro
Se revisará en el expediente si
Hemocultivo de hemocultivo tomado entre las
cuenta con hemocultivo de Dicotómica 1. SI
control 48-72hrs posteriores al
control 2. NO
ingreso.

Reporte de
En caso de haberse realizado Mediante métodos manuales y
crecimiento en
el hemocultivo de control si automatizados se determina el Dicotómica 1. SI
hemocultivo de
desarrollo algún aislamiento agente bacteriano aislado 2. NO
control

Fecha de inicio de
Se revisará en el expediente
Fecha de inicio de tratamiento indicado con la
el día en el cual se inició el Cuantitativa Discreta Días
tratamiento empírico sospecha clínica inicial del
tratamiento empírico
cuadro clínico.

Tratamiento Se revisará si de acuerdo al

Tratamiento indicado una vez
adecuado para el tipo de asilamiento se definió
conocido el aislamiento Dicotómica 1. SI
patógeno aislado el manejo definitivo del 2. NO
microbiológico
(etiológico) paciente.

27
 Presencia de eventos Se evaluará en base a lo
Complicaciones adversos secundarios al referido en el expediente Dicotómica 1. SI
diagnóstico de bacteriemia clínico. 2. NO

Eventos indeseables Se evaluará en base a lo

Tipo de 1. Neumonía
secundarios a la bacteriemia referido en el expediente Cualitativa Nominal 2. SDRA
complicaciones
por S. viridans clínico. 3. Otras
Existió o no necesidad por la Se evaluará en base a lo
Requirió tratamiento 1. SI
condiciones clínicas de ser referido en el expediente Dicotómica
en UTIP 2. NO
trasladado a la UTIP clínico.

Por los datos de inestabilidad

Requirió tratamiento Se evaluará en base a lo
hemodinámica, fue necesario 1. SI
con aminas referido en el expediente Dicotómica
o no el uso de aminas
vasoactivas clínico. 2. NO
vasoactivas

En caso de muerte Si la muerte se derivo de

Se evaluará en base a lo
se consideró forma directa o indirecta del
referido en el expediente Dicotómica 1. SI
relacionada a la diagnóstico de bacteriemia
clínico. 2. NO
bacteriemia por S. viridans

28
ANEXO 2 - CRONOGRAMA

AÑO 2015-2016 A M J J A S O N D E F M A M J

Estructura del protocolo

Revisión bibliográfica

Ingreso a protocolo de
investigación

Aceptación
De protocolo
Recolección
de datos
Presentación
de Avances
Análisis
De datos
Presentación
De resultados

29
ANEXO 3- INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

BACTEREMIAS POR VIRIDANS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS DEL INP

2012-2015
DATOS DE INDENTIFICACIÓN Y GENERALES:
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________

1. Fecha del aislamiento: ___d___/__m__/__a__

2. Expediente: _______________
3. Sexo: (X): M______F______
4. Peso: _______________
5. IMC: _______________
6. Desnutrición (x): ___ SI ___NO
7. Grado (X): ___Leve ___ Moderada ___ Severa
8. Fecha de nacimiento: ___d___/__m__/__a__
9. Fecha de ingreso: ___d___/__m__/__a__
10. Diagnóstico principal de base: (X):
___ Leucemia linfoblástica aguda

___ Leucemia mieloide aguda

___ Linfoma

___ Tumor sólido Cual__________________

___ Inmuno. Primaria Cual______________

___ Insuf. Renal Crónica

___ Otros _________________________

11. Diagnóstico de ingreso al hospital: ________________________

12. Fecha de última QMT (si recibió): ________________________
13. Fase de la quimioterapia ________________________
a. Que QMT recibió (énfasis a Citarabina)
____________________________________________________

14. Recibió trasplante de células hematopoyéticas (X)

__ SI __ NO

30
 15. Fecha: : ___d___/__m__/__a___

16. Tiene diagnóstico de EICH gastrointestinal (X)

__ SI ___ NO

__ Grado I __ Grado II __ Grado III __ Grado IV

17. Tuvo diarrea > ó = 20ml/kg en 24hrs en los 7 días previos a aislamiento de S. viridans en
hemocultivo (X)
__ SI __ NO
18. Tiene catéter intravascular (CVC) (X)
__ SI __ NO

19. Recibía algún tipo de profilaxis antibiótica: (X)

__ SI __ NO

a. Cual: __________________________

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS AL INGRESO AL ESTUDIO:

Fecha de inicio de los síntomas: ___d___/__m__/__a__

20. Síntomas o signos en últimas 24 hrs al momento del ingreso (X)

REVISAR HOJAS DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES
a. Fiebre: __ SI __ NO
b. Febrícula: (37 a 38 grados) __ SI __ NO
c. Hipotermia: (<35) __ SI __ NO
d. Taquicardia: __ SI __ NO
e. Hipotensión: __ SI __ NO

f. Síntomas gastrointestinales:
Vómitos: __ SI __ NO
Diarrea: __ SI __ NO
Dolor abdominal: __ SI __ NO
Otro: ___________________________
g. Síntomas respiratorios: __ SI __ NO
Cual / cuales: ___________________________
h. Mucositis: __ SI __ NO

31
 __ Grado I __ Grado II __ Grado III __ Grado IV
Otros: ___________________________

Severidad del cuadro clínico: (Marque X)

__ Sepsis:
__ Sepsis severa:
__ Choque séptico:
__ Síndrome de disfunción Orgánica múltiple:
__ Ninguna de las anteriores:

CARACTERÍSTICAS PARACLÍNICAS AL INGRESO AL ESTUDIO:

21. Biometría hemática:
a. Recuento de leucocitos (Cel/mm3): _____________________________
b. Recuento de neutrófilos (Cel/mm3): _____________________________
c. Niveles de PCR: _____________________________

22. Datos microbiológicos:

a. Fecha del diagnóstico de bacteremia: ___d___/__m__/__a__
b. Fecha de toma del hemocultivo ___d___/__m__/__a__
c. Aislamiento microbiológico: _______________________________
d. Susceptibilidad antimicrobiana: (Sensible/S o Resistente/R)

Penicilina Cefotaxime Cefepime Eritromicina Clindamicina Vancomicina

S R S R S R S R S R S R
Linezolid Ciprofloxacino
S R S R S R S R S R S R

23. Hemocultivo de control:

a. Fecha del nuevo hemocultivo: ___d___/__m__/__a__
b. Se reporta crecimiento: SI/ NO: ___ SI ___ NO
c. Aislamiento microbiológico: ___________________________
24. Tratamiento empírico al momento de la sospecha diagnóstica:
a. Fecha en la que se inició: ___d___/__m__/__a__
b. Que antibiótico: _________________________
c. Tratamiento adecuado para patógeno aislado: (Si o No)
___ SI ___ NO

32
DESENLACE:
25. Tratamiento etiológico
a. Se realizó cambio de esquema antibiótico dirigido al patógeno aislado
___ SI ___ NO
26. Cual antibiótico: __________________________
27. Complicaciones :
___ SI ___ NO
a. Cual: (Ej. neumonía, SDRS, etc): ___________________________
28. Requirió tratamiento UCIP:
___ SI ___ NO
29. En caso de muerte, se considera relacionada a la bacteremia?
___ SI ___ NO

33
RESULTADOS

Del total de los 29 pacientes 31% (9) fueron catalogados con un diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria y el resto como inmunodeficiencias secundarias 69%
(20); estos últimos a su vez se subdividieron en oncológicos y no oncológicos,
siendo los de patología oncológica el grupo predominante con un total de 51.7%
(15) del total de toda la muestra.

El diagnóstico de base del total de los 29 pacientes estudiados fue muy variable
siendo la Leucemia Linfoblástica Aguda de Riesgo Alto (LLA RA) la patología más
frecuente presentada con un total de 20.7% (6 pacientes), seguida del Linfoma en
13.8% (4 pacientes).

CUADRO No.1 DIAGNOSTICO DE BASE DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS CON

BACTERIEMIA POR S. VIRIDANS
DIAGNOSTICO PORCENTAJE %

LLA RH 3.4

LLA RA 20.7

Linfoma 13.8

Sarcoma 3.4

Rabdomiosarcoma 3.4

Leucemia Bilineal 3.4

Infección Crónica por VEB 3.4

Linfohistiocitosis 6.9

Insuficiencia Renal Crónica 3.4

Enfermedad Granulomatosa Crónica 3.4

Inmunodeficiencia Combinada Severa 3.4

Hiper IgE 3.4

Chediak Higashi 3.4

Acidosis Tubular Renal 3.4

Cardiopatía Congénita 6.9

Encefalitis anti DMA 3.4

34
En cuanto a las características sociodemográficas la mayoría de los pacientes
fueron del sexo femenino en un 51.7% (15), la mediana de edad fue de 7 años, ya
que no tiene una distribución normal (con un rango máximo de 16 años y mínimo de
1). La desnutrición se demostró en el 75.9% (22) de los pacientes y en cuanto al
grado de la misma predomino aquellos niños con desnutrición grado I en un 37.9%
(11), seguida de la grado III con un 27.6% (8) y por ultimo solo 10.3% (3) de los
pacientes presentaron desnutrición grado II.

Del total de los 29 pacientes que presentaron bacteriemia por S. viridans solo a
10.3% (3) se les realizo trasplante de células hematopoyéticas y solo el 3.4% (1) se
diagnosticó con Enfermedad injerto contra huésped a nivel gastrointestinal.

CUADRO 2. FACTORES DE RIESGO DESCRITOS ASOCIADOS A BACTERIEMIA

POR S. VIRIDANS

FACTOR DE RIESGO PORCENTAJE FRECUENCIA

Diarrea previa 6.9 % 2

Dispositivos intravasculares 69 % 20

Mucositis 13.8% 4

Profilaxis antimicrobiana 44.8% 13

La diarrea en los siete días previos al desarrollo de la bacteriemia solo se presentó

en un pequeño porcentaje de pacientes 6.9% (2), en el caso de los dispositivos
intravasculares el 69% (20) de los pacientes tenía algún tipo de éstos últimos
durante el diagnóstico de la bacteriemia; siendo los de tipo puerto y los de tipo
Hickman los más comunes con 24.1% respectivamente, seguidos de los catéteres
agudos colocados en un 17.2%.

La administración de quimioterapia específicamente Citarabina solo se documentó

en 24.1% (7) de los cuales solo el 6.9% (2) presento mucositis asociada a la misma.

35
Por otra parte la mucositis se reportó en un 13.8% (4) del total de nuestra población
y presento una diferencia estadística significativa en cuanto a que los pacientes
oncológicos tienen 1.3 veces más riesgo de presentarla en comparación de los
pacientes no oncológicos (IC 95%) 1.005-1.702.

En al uso de profilaxis antimicrobiana se encontró que el 44.8%(13) de los pacientes

recibía algún tipo de ésta en el caso del uso de quinolonas y de cefalosporinas de
tercera generación estas solo se usaron en el 6.9% (2) y en el 3.4% (1) de los
pacientes; siendo el Trimetoprim/sulfametoxazol el más utilizado en la mayoría de
los pacientes hasta en un 27.5% (8).

Los síntomas respiratorios predominaron en la sintomatología previa al diagnóstico

de la bacteriemia con un 37.9% (11), mientras que los gastrointestinales solo se
presentaron en un 24.1% (7)

En cuanto a la severidad del cuadro clínico la mayoría de los pacientes se presentó

solo con cuadro febril y datos de respuesta inflamatoria sistémica hasta en un 65.5%
(19), la fiebre se documentó como el signo predominante con un 75.9% (22),
seguido de febrícula y los datos de dificultad respiratoria con 10.3% (3) cada uno;
solo el 6.9% (2) se manifestó como choque séptico y tanto la sepsis como la sepsis
severa se presentó en un 6.9% (2) respectivamente.

Respecto a las características de la biometría hemática 58.6% (17) de los pacientes

se encontraban cursando con algún grado de neutropenia, la trombocitopenia se
presentó en un 48.3% (14) del total de los pacientes y la mediana de los niveles de
PCR se encontró en 3.8mg/dL con un rango máximo de 14.5 y uno mínimo
<0.34mg/dL).

36
 CUADRO 3. TIPO DE AISLAMIENTO DE S. VIRIDANS

ESPECIE PORCENTAJE FRECUENCIA

S. mitis 75.9 % 22

S. oralis 13.8 % 4

S. salivarius 3.4 % 1

S. sanguinis 3.4 % 1

s. constelatus 3.4 % 1

En cuanto a los perfiles de sensibilidad dependiendo del tipo de aislamiento de los

22 S. mitis que se documentaron 63.6% (14) se reportaron como sensibles a
penicilina, 81.8% (17) sensibles a cefalosporina de tercera generación, así 83.3%
(19) son sensibles a cefalosporina de cuarta generación y a Clindamicina
respectivamente y el 100% (22) fueron sensibles a glucopéptido.

Las resistencias en cuanto a los aislamientos de S. mitis frente a penicilina y a

cefalosporina de tercera generación se reportaron en un 18.2% (4) respectivamente,
en cuanto a cefalosporinas de cuarta generación se reporta en 13.6% (3), a
Clindamicina en un 9% (2) y en el caso de macrólido (específicamente Eritromicina)
se reportó elevada con un 45.5% (10).

Las complicaciones se presentaron en 20.7% (6) de los pacientes y fueron variadas

constituyendo 3.4% (1) cada una respectivamente con presentaciones como:
pancreatitis aguda, derrame pericárdico, SDRA, infección del sitio de catéter,
celulitis de tejidos blandos y la muerte de uno de los pacientes. Y solo 13.8% (4) de
los pacientes ameritaron manejo en Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.

37
DISCUSIÓN:

Las bacteriemias por S. viridans se han reportado recientemente como un fenómeno

emergente de predominio en pacientes con cierto grado de inmunosupresión en el
presente trabajo se documentó 29 casos tanto en pacientes con inmunodeficiencias
primarias como secundarias.

El 31% (9) padecían algún tipo de inmunodeficiencia primaria y el resto

inmunodeficiencias secundarias 69% (20); dentro de estos últimos predominaron
los pacientes con inmunodeficiencia secundaria a quimioterapia en 51.7% (15) del
total de toda la muestra. Este resultado principalmente debido a que la gran mayoría
de la población atendida en nuestra institución cursa con diagnóstico de patología
hemato-oncológica. Debemos recordar además que la literatura reciente hace
especial énfasis en este tipo de pacientes dado que es en los que más se ha
estudiado las bacteriemias secundarias a S. viridans, documentando además
cuadros severos con múltiples complicaciones principalmente las de tipo pulmonar
como SDRA.

La LLA de Riesgo Alto fue el diagnostico de base más frecuente en nuestra serie de
casos con un total de 20.7%, seguida del linfoma en un 13.8%. En el caso de las
inmunodeficiencias de tipo primarias se documentaron dos casos en pacientes con
Linfohistiocitosis lo cual constituye un 6.9% del total de la población. Predominó el
sexo femenino en un 51.7% y la mediana de edad fue de 7 años y la edad mínima
se presentó en un paciente de un año de edad y la máxima en uno de 16 años.

Dentro del estudio también se tomó en cuenta el grado de desnutrición de los

pacientes ya que como sabemos ésta podría ser la principal causa de disfunción del
sistema inmune en los niños a nivel mundial, se llevó a cabo la clasificación de
acuerdo al peso y a las gráficas correspondientes de OMS y de acuerdo a la
clasificación de Gómez; de acuerdo a lo anterior la desnutrición se presentó en la
mayoría de nuestra población con un 75.9% (22); siendo la desnutrición grado I la
predominante en un 37.9% (11), se esperaba que este resultado fuese diferente y
se encontraran pacientes con mayor grado de desnutrición principalmente por los

38
diagnósticos de base sin embargo se encontró como ya se mencionó en la mayoría
desnutrición leve y en segundo lugar la de grado III en un 27.5%.

Dentro de los factores de riesgo reportados en la literatura descritos principalmente

en pacientes oncológicos se encuentran algunos de los incluidos en el cuestionario
de este estudio dentro de los cuales destacan uso de quimioterapia (en especial
Citarabina) la cual condiciona perdida de las barreras anatómicas a nivel de cavidad
oral mejor conocida como mucositis, el uso de profilaxis antimicrobiana como
quinolonas y recientemente descrito también de cefalosporinas de tercera
generación, en infecciones asociadas a catéteres intravasculares y en pacientes
receptores de trasplante de células hematopoyéticas.

La administración de Citarabina solo se documentó en el 24.1% (7) de nuestros

pacientes y de los cuales solo el 6.9% (2) curso con mucositis, con lo que no se
encontró una asociación estadísticamente significativa entre el uso de Citarabina y
el desarrollo de mucositis. La mucositis se reportó en un 13.8% de los pacientes con
bacteriemia por S. viridans a diferencia de lo reportado en la literatura con cifras
mucho más elevadas las cuales oscilan desde un 40 a un 66%, lo anterior pudiera
justificarse debido a que la muestra de pacientes en el presente estudio fue
pequeña; sin embargo si se encontró que los pacientes oncológicos tienen 1.3 veces
más riesgo de presentar mucositis en algún momento en comparación de los
pacientes no oncológicos (IC 95%) 1.005-1.702 esto asociado a otro tipo de
quimioterapias así como a la neutropenia profunda con la que cursan estos últimos
y favorece la translocación bacteriana de flora endógena.

La profilaxis antimicrobiana se administró en un 44.8% (13) de los pacientes de

nuestro estudio sin embargo es importante recalcar que la mayoría de la misma fue
a base de Trimetoprim/sulfametoxazol hasta en un 27.5%(8), lo cual no está descrito
como un factor de riesgo para predisposición a desarrollo de bacteriemia por S.
viridans a diferencia del uso de quinolonas y de cefalosporinas que recién han sido
ampliamente estudiadas y ha sido objetos de múltiples estudios en el caso de
pacientes con patología oncológica y postrasplante de células hematopoyéticas.

39
La severidad de la presentación del cuadro clínico es de suma importancia para este
estudio dado que la mayoría de los pacientes solo se presentaron con datos de
respuesta inflamatoria sistémica, en su mayoría con fiebre hasta en un 75.9% (22)
y los cuadros tanto de sepsis como de sepsis grave solo en un 13.4% (4)
respectivamente; por lo tanto los cuadros clínicos presentados por la mayoría de
nuestros pacientes fueron síntomas inespecíficos caracterizados principalmente por
cuadro febriles inespecíficos, cabe mencionar que los síntomas respiratorios
predominaron en el total en los pacientes hasta en un 37.9% (11), mientras que los
síntomas gastrointestinales se presentaron en un 24.1% (7).

En cuanto a las manifestaciones clínicas dependiendo del tipo de inmunosupresión

en los pacientes con inmunodepresión primaria el predominio de sintomatología
respiratoria fue marcada con un 55.5% (5/9) vs 11.1% (1/9) de síntomas
gastrointestinales y en el caso de pacientes con inmunosupresión secundaria tanto
síntomas respiratorios como gastrointestinales se reportaron a la par en el 30%
(6/20) del total.

Con respecto a la citometría hemática la mayoría de los pacientes, el 58.6% (17) se

encontraron con cierto grado de neutropenia la cual fue más evidente en pacientes
oncológicos, otro dato importante fue el resultado de la mediana de los niveles de
PCR la cual se reportó en 3.8mg/dL con un rango máximo de 14.5 y uno mínimo
<0.34mg/dL); estos niveles relativamente bajos se relacionan ampliamente con los
cuadros clínicos que como ya se mencionaron en su mayoría fueron cuadro febriles
insidiosos y de menor severidad.

En el caso de los aislamientos de S. viridans encontramos que el S. mitis fue el

predominante en un 75.9% (22), seguido del S. oralis en un 13.8% (4)

Resistencia de S. mitis a penicilina y a cefalosporinas de tercera generación fue de

18.2% (4) respectivamente y se encontró una resistencia a cefalosporina de cuarta
generación de 13.6% (3); esto se encuentra en niveles de resistencia más bajos de
acuerdo con lo reportado en la literatura dado que se ha visto que en pacientes
pediátricos y ésta suele elevarse hasta 28.6% inclusive en el caso de pacientes

40
oncológicos este porcentaje llega a elevarse hasta 37%, en nuestro hospital por
tanto encontramos que las resistencias se encuentran un 10% por debajo del
promedio reportado hasta el momento en los Estados Unidos.

La resistencia más elevada se reportó a macrólidos específicamente a Eritromicina

con 45.5% (10) también por debajo de lo reportado en literatura que llega a tener
cifras de resistencia de hasta 56% en edad pediátrica.

En lo referente a los otros tipos de S. viridans específicamente los S. oralis que se

aislaron se reportaron sensibles a penicilina en un 50%, con sensibilidad intermedia
del 25% y resistencia en un 25%, en el caso de S. sanguinis se reportó 100%
sensible a penicilina y S. salivarius 100% con sensibilidad intermedia; estos dos
últimos se encuentran reportados en la literatura como relativamente sensibles a
penicilina aun lo cual concuerda con nuestros resultados obtenidos.

Las complicaciones se presentaron en un 20.7% (6) de los pacientes lo cual se

correlaciona con lo reportado en la literatura en donde se reportan éstas entre un
15 a 39% y al igual que en lo cual se ha descrito se presentó un caso de SDRA, así
como la muerte de una paciente y en ambos casos se tuvo aislamiento de S. mitis
el cual se ha visto asociado a cuadros clínicos muchos más graves. Se reportó
también dentro de otras complicaciones pancreatitis y derrame pericárdico las
cuales no se han asociado a este tipo de aislamientos; además de infecciones en el
sitio de catéter y celulitis lo cuales si bien no son las complicaciones más comunes
en el caso de aislamientos con S. viridans si se cuenta con reportes de casos
aislados.

41
CONCLUSIONES:

1. El 31%/ (9) de los pacientes con bacteriemia por S. viridans cursaba con
inmunodeficiencia primaria de base y el 69% (20) con algún tipo de
inmunodeficiencia secundaria incluidos los pacientes oncológicos.

2. Los pacientes oncológicos predominaron hasta en un 51.7%(15) del total de

la población estudiada.

3. El diagnostico de base más frecuente fue la Leucemia Linfoblástica Aguda

de Riesgo Alto (LLA RA) hasta en un 20.7% (6).

4. La edad promedio al diagnóstico fue de 7 años.

5. De los 29 pacientes evaluados el 51.7 % (15) fue del género femenino y 48.3
% (14) del género masculino.

6. Hasta el 75.9% (22) de los pacientes se encontraba con desnutrición, de los

cuales predomino la desnutrición de grado I.

7. Dentro de los factores de riesgo descritos en la literatura los que se

presentaron con mayor frecuencia en los pacientes fueron: la presencia de
dispositivos intravasculares hasta en un 69% (20) y el uso de la profilaxis
antimicrobiana la cual se demostró en un 44.8% (13) siendo el
Trimetoprim/sulfametoxazol el antibiótico más utilizado y para el cual no se
ha demostrado relación en cuanto a mayor predisposición para desarrollo de
bacteriemia por S. viridans.

42
8. La fiebre se presentó como síntoma predominante dentro del cuadro clínico
en 75.9% (22) y con cuadros clínicos inespecíficos con predominio de la
sintomatología respiratoria hasta en un 37.9% (11).

9. Los cuadros graves tanto de sepsis como de sepsis grave solo se

presentaron en el 13.4% (4) de los pacientes respectivamente.

10. La neutropenia se presentó en el 58.6 % (17) de los pacientes y la mediana

de los valores de PCR en 3.8mg/dL.

11. El S. mitis fue el tipo predominante de S. viridans aislado hasta en un 75.9%

(22) de los casos.

12. La resistencia tanto a penicilina como a cefalosporinas de tercera generación

del S. mitis se reportó en 18.2% (4) de los aislamientos respectivamente;
rangos por debajo de lo reportado en la literatura anglosajona.

13. La resistencia más elevada se reportó a macrólidos (Eritromicina) con 45.5%

(10) también por debajo de lo reportado en literatura en la edad pediátrica.

14. Las complicaciones se presentaron en un 20.7% (6) de los pacientes lo cual

se encuentra dentro de parámetros también ya bien descritos y fueron desde
infecciones asociadas a catéteres, SDRA y el más grave que ocasionó la
muerte de un paciente.

43
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