ANEXO E1

FICHA DE INSCRIPCIÓN (SICE)

Será descargada desde la plataforma del SICE

Datos de la Institución Educativa

DRE LAMBAYEQUE UGEL CHICLAYO
Nombre 11084 SAN JUAN BAUTISTA
Código Modular 1158898 Tipo de Gestión
Modalidad PRESENCIAL Teléfono
Dirección CALLE EL PALMO S/N
Región LAMBAYEQUE Provincia CHICLAYO
Distrito CAYALTI

Datos del concurso educativo

Informe del Proyecto
Puesto 1ER PUESTO Puntaje
Área
Enlace web de los
documentos del informe del
proyecto
Castellano o Lengua
originaria
Seudónimo

Datos del/la Estudiante

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del/de la Docente Asesor/a

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del padre, madre o Apoderada/o

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

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 ANEXO E2
DECLARACIÓN DE ÉTICA

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,

participación y exposición en Eureka 2023, declaro igualmente que el proyecto que se presenta
corresponde a la indagación o la solución tecnológica realizada por el grupo que represento y no
corresponde al proyecto realizado por otra persona. Además, los datos contenidos en el proyecto
no son falsos sino productos de la indagación o la solución tecnológica y no es copia de otras
que se hayan presentado en ediciones anteriores de la Feria Escolar Nacional de Ciencia y
Tecnología.

Huella índice
Firma docente asesor/a derecho
SE ADJUNTA
 Ficha de inscripción
 Un (1) informe del proyecto en versión digital
 Un (1) cuaderno de experiencia o de campo en versión digital
 Formulario de presentación del resumen del informe del proyecto (E3)
 Credencial (E10) solo para la etapa nacional
 Declaración Jurada del docente asesor (E11)
 Carta de compromiso de la madre y/o padre, tutor o apoderado (E12)
 Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad (E13)
en las etapas que correspondan
 Autorización para difundir los informes del proyecto (E14)
 Ficha estadística de participantes (solo para la etapa IE) (E15)
 03 fotografías del/los estudiante/s con su proyecto y 03 fotografías del
desarrollo mismo del proyecto.

FIRMA Y SELLO DEL/DE LA DIRECTOR/A DE LA II EE

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 ANEXO E3
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL INFORME DEL
PROYECTO

Título del informe del Proyecto:

Nombre del/la docente asesor/a

No debe exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos
futuros. El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a los
proyectos previos.

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación y/o solución tecnológica:

b) ¿En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

e) Conclusiones

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 ANEXO E4
f) Enlace del video: Colocar con letra imprenta o copiar directamente el enlace desde
la página de reproducción (Solo si la feria es de modalidad virtual)

g) En caso se requiera el enlace web de la versión traducida al castellano del

informe y cuaderno de campo en lengua originaria: Colocar con letra imprenta
el enlace web.

Firma del/de la docente asesor/a:

Fecha:

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 ANEXO E5
(Solo para la etapa
nacional) CREDENCIAL

Foto del
Estudiante (sellada)
El/la director/a de la Institución Educativa ………………………………………………
con código modular ………………………de la UGEL …………………………………
quien suscribe declara bajo juramento que:
………………………………………………..............................…………………………
Es estudiante regular de nuestra institución del …………………grado de secundaria, con
código de matrícula N°……………, DNI ……………. quien tiene como docente asesor/a:
………………………………………………………………………………………………….
Bajo la condición laboral de .............................................(indicando junto a la misma su
código modular, de corresponder) ………………………y
DNI
………………………………, en concordancia con lo señalado en las bases generales.
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa nacional de la
XXXIII Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología “EUREKA 2023”.

Director/a de la I.E.
Firma y Sello

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 ANEXO E6
DECLARACIÓN JURADA DEL/LA DOCENTE ASESOR/A

Yo, Angel Arnulfo Diaz Avendaño identificado(a) con DNI ( X), CE ( ),

Otros ( ) Nº 42887906, con domicilio en Pedro Garezon 148 Distrito
Cayalti Provincia Chiclayo Departamento
Lambayeque , declaro bajo juramento:
- No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el
concurso.

- No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido

sancionado.

- No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o

permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón o en el
Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR No
haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso
judicial penal.

- No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos

establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el
personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas implicado
en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código
Penal.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor no

recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.
Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma: ……………………………………………………………………..

(Idéntica al DNI)

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 ANEXO E12:
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE, TUTOR/A O
APODERADO/A

Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es)

ejerce(mos) la patria potestad o tutela del/la estudiante
……………………………………………………………………………………….. quien a la
fecha cuenta con....................años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad
de mi (nuestro) hijo/a o tutelado/a, participar libremente en la categoría de
……………………………………………….………de la XXXIII Feria Escolar Nacional de
Ciencia y Tecnología – Eureka 2023, que se realizará del …… al ……. de.............................de
2023 en ………………………………….., representando a la Institución Educativa
…………………………………………. UGEL……… DRE/GRE........................., para lo cual
autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaramos que se me han explicado oralmente o he leído completamente las bases
del presente concursos educativo y comprendemos las características del mismo, y asumiremos
la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo/a (tutelado) durante su
participación en la Eureka 2023.

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma
Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital

Firma

En la ciudad de , de de 2023
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria
potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.

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 ANEXO E8
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE
MENORES DE EDAD
Yo,
,
identificado (a) con DNI o pasaporte N.º , padre/madre o tutor/tutora o
apoderada/o del/de la estudiante ,
identificado con DNI N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU y a
CONCYTEC, para el uso o la reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de
voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde
se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del/la participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU y por el CONCYTEC.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU y por el CONCYTEC para
los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

Firma de la madre y/o padre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:

Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de , de de 2023

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.

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 ANEXO E9
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS PROYECTOS

Yo, ,
identificado(a) con DNI Nº , padre/madre o
tutor/tutora o apoderado/a del estudiante,

identificado(a) con DNI N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU y

CONCYTEC, para la publicación, edición, reproducción, traducción, difusión de los proyectos
elaborados para participar en la XXXIII Feria Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka” 2023,
por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de publicación de los resultados de la
premiación regional, sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de
que se mencione el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de los respectivos
proyectos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de los proyectos, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU y CONCYTEC. Asimismo,
se me ha informado que los proyectos serán recopilados en las actividades educativas realizadas
por el MINEDU y CONCYTEC.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

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 ANEXO E10
FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES
PARTICIPANTES (II.EE. / EBR)

ETAPA : Etapa 1 - IIEE

DRE :
UGEL :
IIEE :
GESTIÓN :

Total, de estudiantes dela Total, de estudiantes Porcentaje de

IIEE/EBR participantes participación

CATEGORÍAS Total, de estudiantes

participantes
CATEGORÍA A
CATEGORÍA B
Total, general

* Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBR, a su UGEL

respectiva.

Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBR

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 ACTA DE COMPROMISO DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A
DEL CONCURSO EDUCATIVO EUREKA 2023

Yo, Angel Arnulfo Díaz Avendaño identificado con el DNI N° 42887906, Docente
de la Institución Educativa 11084 San Juan Bautista UGEL Chiclayo Región
Lambayeque
Como docente asesor/a de la/del estudiante participante en el concurso
educativo Eureka 2023, me comprometo a:
f) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción
dela/del participante sea la correcta.
g) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la
actividadsegún las fechas de competencias, premiación entre otros; así
como garantizar la participación oportuna de la/del estudiante.
h) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación de
la/el estudiante.
i) Cumplir con las disposiciones establecidas en las bases de los concursos.
j) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de
Compromiso (Anexo E12) debidamente firmada por los padres, tutoras/es
o apoderadas/os de las/los estudiantes participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas

normas, la comisión organizadora nacional remite el informe respectivo a la
Dirección Regional de Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTES A MI CARGO:

1.- Héctor Anthony Pósito Mendoza

2.- Jerson Jean Pool Requejo Cortejana

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en las Bases

Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la presente acta.

FIRMA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

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